FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

PERIODE 06 NOVEMBER 2017 – 09 DESEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : Panti Sosial Bina Laras Sentosa 3

Nama : Septian Dwi Chandra Tanda Tangan :

NIM : 11.2016.024
Dr. Pembimbing : dr. Elly Ingkiriwang, Sp.KJ ..………………
NOMOR REKAM MEDIS :-
Nama WBS : Tn. K
Masuk RS pada tanggal :-
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh petugas
Riwayat perawatan :-

I IDENTITAS WBS:
Nama (inisial) : Tn. K
Tanggal lahir/ Umur : 17 November 2002 (15 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Serpong

II RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Senin, 27 November 2017, pukul 09.30 WIB di halaman Panti Sosial
Bina Laras Sentosa 3

1
 A. KELUHAN UTAMA
WBS mendengar suara bisikan dan sering berbicara sendiri.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengatakan datang ke panti dibawa oleh petugas satpol PP saat sedang berjalan di
serpong, WBS mengatakan sering tidur di jalan. Selain itu WBS juga mengaku sering mendengar
suara-suara bisikan. Awalnya pasien dibawa ke Panti Bina Laras Sentosa 1 selama 2 tahun dan baru
sekitar 1 tahun yang lalu pindah ke Panti Bina Laras Sentosa 3. WBS mengatakan sering mendengar
suara bisikan-bisikan seperti sedang berkelahi. Suaranya terdengar kadang suara perempuan kadang
suara laki-laki tapi WBS tidak mengetahui suara siapa. (Halusinsi Auditorik)
Suara tersebut muncul tiba-tiba tanpa disertai waktu yang jelas, terutama saat malam hari
menjelang tidur sehingga membuat WBS sulit tidur (insomia), suara - suara tersebut tidak jelas
bicara apa hanya seperti orang yang sedang berkelahi. Suaranya kadang terdengar hanya sebentar
kira-kira 5 – 10 menit kemudian suara tersebut menghilang. Suara-suara tersebut sudah terdengar
kurang lebih sejak lama, namun WBS tidak mengetahui sudah berapa tahun mendengarnya.
WBS mengatakan sebelumnya bekerja sebagai buruh bangunan di daerah serpong, dan
bekerja kurang lebih selama 1 tahun kemudian di tangkap Satpol PP. WBS mengatakan belum
menikah dan dulunya mempunyai 4 orang pacar (waham kebesaran). WBS tidak bisa menjawab
dengan baik ketika ditanyan dua pertanyaan seperti ya dan tidak, WBS selalu menjawab pilihan
terakhir yang diberikan (Ecolali). WBS juga menunjukan ekspresi senang yang berlebihan dan sering
tersenyum dan tertawa sendiri.
WBS mengatakan pada saat sekolah dasar sering mengkonsumsi pil kecil berwarna kuning
karena di ajak teman-temannya, setelah mengkonsumsi pil tersebut WBS merasa perasaanya menjadi
lebih santai dan senang. Selain itu WBS juga pernah minum minuman keras, namun tidak terlalu
sering.
WBS tidak pernah marah-marah atau mengamuk, tidak pernah melihat bayang-bayangan
aneh, tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, dan tidak mengkonsumsi NAPZA. Selama
di panti WBS masih mendengar suara-suara tersebut.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat gangguan psikiatrik
WBS pernah dirawat selama 2 tahun yang lalu di panti bina laras sentosa 1

2
 2. Riwayat gangguan medik
WBS tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, maupun penurunan kesadaran.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada
4. Riwayat gangguan sebelumnya
2016

Tingkat
Keparahan
2015
Gangguan

2017

Waktu

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. WBS tidak mengetahui riwayat
kelahirannya. Tidak pernah mengalami trauma berat dan tidak mengalami keterlambatan
perkembangan fisik.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
Perkembangan sesuai usia. Pasien merupakan anak yang aktif punya banyak teman
dan sering bergaul dengan tetangga sekitar.
b. Masa Remaja:
Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki pergaulan yang baik dengan teman-teman
di sekolahnya.
c. Masa Dewasa:
WBS merupakan orang yang suka bercerita dengan banyak orang.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir WBS adalah SMP

3
 4. Riwayat pekerjaan
WBS bekerja sebagai buruh bangunan selama 1 tahun
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam dan jarang beribadah
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS mengatakan menikahi Zamli, yaitu suami yang dia ciptakan dari jempol kanan kakinya.

E. RIWAYAT KELUARGA
/p;ol;
Keterangan :
: Laki-laki

: perempuan

: WBS

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Hubungan WBS dengan keluarga tidak baik, WBS merasa tidak di sukai oleh keluarganya.
Hubungan WBS terhadapa teman-teman di panti cukup baik. WBS mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan yang diadakan di panti.

III STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang laki-laki 15 tahun, berpakaian seragam panti, berpenampilan fisik sesuai
usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam sedikit
beruban, dipotong pendek terawat, kuku pendek tampak bersih, gigi tampak menguning.
Kontak visual dan verbal baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

4
 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : WBS tampak mengikuti aktivitas di panti
 Selama wawancara : WBS duduk tenang di hadapan pemeriksa, menjawab setiap
pertanyaan yang diajukan, kooperatif.
 Setelah wawancara : WBS tenang dan kembali melakukan aktivitas
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, jelas, lancar dan volume sedang.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak
i. Empati : belum dapat di tentukan

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : WBS mengatakan sering mendengar suara-suara yang berupa
perempuan dan laki laki, namun WBS tidak mengetahui suara siapa itu. Suara tersebut
muncul tiba-tiba tanpa disertai waktu yang jelas, terutama saat malam hari sehingga
membuat WBS sulit tidur (Halusinasi Auditorik).
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : Baik (ketika ditanya mengenai pengetahuan umum, WBS
dapat menyebut dengan benar)
3. Kecerdasan : Kurang (Ketika ditanyakan perhitungan, WBS sering tidak
mampu menjawabnya dengan benar).
4. Konsentrasi : kurang (Ketika disuruh mengulang kata-kata yang sudah
diucapkan, WBS kadang tidak mampu mengucapkan ulangnya)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (ketika ditanya hari,tanggal,bulan dan tahun WBS
dapat menyebutkan dengan benar)
b. Tempat : Baik (WBS tahu tempat sekarang dimana ia berada)
c. Orang : Baik (WBS mengetahui ketika ditanya sedang diwawancarai
oleh siapa, mengenal teman satu kamarnya, dan mengenal perawat maupun dokter
yang merawatnya).
d. Situasi : Baik (WBS mengetahui keadaan lingkungan di
sekitarnya).
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS dapat menceritakan riwayat dahulu)
 Jangka pendek :Baik (WBS dapat menu makanan sebelumnya, dapat
menceritakan kegiatannya dari bangun pagi hingga sebelum diwawancara)
 Segera : kurang (WBS tidak dapat menyebutkan 3 buah benda
yang disebut pemeriksa,)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : normal
8. Visuospatial : WBS tidak mau melakukan
9. Bakat kreatif : Tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (WBS mau makan, mandi, dan
berpakaian sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Asosiasi longgar (+), Irelevansi (+)

6
  Kontinuitas : Kurang baik
 Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Ada (WBS ingin pulang)
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik (bisa mengontrol emosinya).

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Baik

H. TILIKAN : Derajat 1 (pasien menyangkal dirinya sakit)

I. RELIABILITAS:
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
4. Nadi : 82 x/menit
5. Suhu badan : 36,50 c
6. Frekuensi pernapasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh : Atletikus
7
 8. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan
9. Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan
10. Sistem gastro-intestinal : Tidak ada kelainan
11. Sistem musculo-skeletal : Tidak ada kelainan
12. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal: (-) negatif
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Baik
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, berusia 15 tahun mengaku sering mendengar suara-suara bisikan.
Awalnya pasien dibawa ke Panti Bina Laras Sentosa 1 selama 2 tahun dan baru sekitar 1
tahun yang lalu pindah ke Panti Bina Laras Sentosa 3. WBS mengatakan sering mendengar
suara bisikan-bisikan seperti sedang berkelahi. Suaranya terdengar kadang suara perempuan
kadang suara laki-laki tapi WBS tidak mengetahui suara siapa. (Halusinsi Auditorik). WBS
sudah mendengar selama bertahun-tahun tapi tidak tau sudah berapa tahun.

8
 Suara tersebut muncul tiba-tiba tanpa disertai waktu yang jelas, terutama saat malam
hari menjelang tidur sehingga membuat WBS sulit tidur (insomia). WBS mengatakan
sebelumnya bekerja sebagai buruh bangunan di daerah serpong. WBS belum menikah dan
dulunya mempunyai 4 orang pacar (waham kebesaran). WBS tidak bisa menjawab dengan
baik ketika ditanyan dua pertanyaan seperti ya dan tidak, WBS selalu menjawab pilihan
terakhir yang diberikan (Ecolali). WBS juga menunjukan ekspresi senang yang berlebihan
dan sering tersenyum dan tertawa sendiri.
Saat sekolah dasar sering mengkonsumsi pil kecil berwarna kuning karena di ajak
teman-temannya, WBS juga pernah minum minuman keras, namun tidak terlalu sering.
WBS tidak pernah marah-marah atau mengamuk, tidak pernah melihat bayang-
bayangan aneh, tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, dan tidak mengkonsumsi
NAPZA. Selama di panti WBS masih mendengar suara-suara tersebut.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa
karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : halusinasi dan asosiasi longgar
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya:
- Gangguan kesadaran (WBS compos mentis)
- Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Gangguan daya ingat
- Kelainan faktor organik spesifik
3. Gangguan ini merupakan gangguan psikotik karena ditemukan adanya inkoherensi dan
waham
4. Gangguan ini merupakan skizofrenia karena terdapat
- Kesan onset penyakit lebih dari 3 tahun
- Tidak ada gejala afektif
5. Gangguan ini termasuk skizofrenia tipe:
Working Diagnosis :
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik
- Inkoherensi merupakan gejala yang paling menonjol

9
 - Sering cekikikan (giggling)
- Halusiansi Auditorik
6. Selain itu, gangguan ini dapat dicurigai pula sebagai:
Differential Diagnosis :
F20.0 Skizofrenia Paranoid
- Ditemukan adanya halusinasi
- Disingkirkan karena: gejala inkoherensi lebih menonjol dibandingkan wahamnya

 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental

 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : masalah keluarga
 Aksis V : Skala GAF 60 – 51 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis 1 : WD: F. 20.1: Skizofrenia Hebefrenik, DD: F20.0: Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : Masalah keluarga
 Aksis V : GAF scale 60-51

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, asosiasi longgar dan inkoherensi
3. Sosial/keluarga : Stressor sosial ataupun stressor dalam keluarga belum diketahui

10
XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Clozapine tab 25 mg No. XXX

S 1 dd tab 1

---------------------------- (sign)

R/ Haloperidol tab 5 mg No. LX

S 2 dd tab 1
------------------------------(sign)

Pro : Tn. K
Umur : 15 tahun

2. Psikoterapi
 Memberikan dukungan WBS untuk bersosialisasi dengan warga panti lainnya
 Memastikan bahwa WBS mengetahui penyakitnya dan berusaha memulihkannya

3. Tindak lanjut
 Minum obat teratur

11