Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Kecamatan Tulang Bawang Tengah Kode Pos 34594

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800 / / BOK.KBJ/ II.02 / TUBABA / 2017

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Nomor : 1.02.01.16.37.5.2


Kegiatan Pengelolaan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Dengan ini memerintahkan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :


PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN

1. dr. Natasya Beggi Candesa PTT Dokter Puskesmas Kibang Budi Jaya
Nrptt. 08.1.315005

2. Nurhasanah.Amd.KG. Penata Muda Tk I, III/b Perawat Gigi Puskesmas Kibang Budi Jaya
NIP.198009122006042007

Untuk Melakukan : 1) Perjalanan dinas dalam rangka Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut ke SD 1
Kibang Tri Jaya
2) Surat perintah ini berlaku mulai tanggal 18 Mei 2017
3) Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankan pada anggaran Dinas
Kesehatan
4) Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang
Barat

Dikeluarkan di : Panaragan
Tanggal : 17 Mei 2017

An. KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
KEPALA SEKSI PEMBIAYAAN KESEHATAN

WININGSIH,S.ST.,M.Kes
NIP. 19780515 200501 2 010
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG Kode No :
BARAT Nomor : 090 / /BOK.KBJ/II.02/TUBABA/2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800 / / BOK.KBJ/ II.02 / TUBABA / 2017 Tanggal, 17 Mei 2017.
1. Pejabat Pengguna Anggaran Ahmad Jauhari, SKM
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas dr. Natasya Beggi Candesa
Nrptt. 08.1.315005
3. a. Pangkat dan Golongan a. PTT
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Puskesmas Kibang Budi Jaya
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud perjalanan Dinas Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
dan Mulut
5. Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kibang Budi Jaya
b. Tempat Tujuan b. SD 1 Kibang Tri Jaya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 18 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali / Tiba ditempat baru *) c. 18 Mei 2017
8. Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
Nurhasanah.Amd.KG. 12-09-1980 Perawat Gigi Puskesmas
NIP.19800912 200604 2 007
Kibang Budi Jaya
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
b. Nomor DPA b. 1.02.01.16.37.5.2
c. Nomor Rekening c. 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Panaragan
Tanggal : 18 Mei 2017

Kuasa Pengguna Anggaran

Ahmad Jauhari, SKM


NIP. 19710530 199503 1 003
I. Berangkat dari : Puskesmas Kibang Budi Jaya
(Tempat Kedudukan)
Ke : SD 1 Kibang Tri Jaya
Pada Tanggal : 18 Mei 2017
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
KEPALA SEKSI PEMBIAYAAN KESEHATAN

WININGSIH,S.ST.,M.Kes
NIP. 19780515 200501 2 010

II. Tiba di : SD 1 Kibang Tri Jaya Berangkat dari : SD 1 Kibang Tri Jaya
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 18 Mei 2017 Ke : Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kepala Sekolah SD 1 Kibang Tri Jaya Pada Tanggal : 18 Mei 2017
Kepala Sekolah SD1 Kibang Tri Jaya

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kibang Budi Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanantersebut atas perintahnya dan semata - mata
Pada Tanggal 18 Mei 2017 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Ahmad Jauhari, SKM Ahmad Jauhari, SKM


NIP. 19710530 199503 1 003 NIP. 19710530 199503 1 003
VI. Catatan Lain-Lain
VII. Perhatian :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaanya.
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 090 / /BOK.KBJ/II.02/TUBABA/2017


Tanggal : 18 Mei 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1. Uang Harian
Rp. 75.000,- x 2 orang x 1 hari Rp. 150.000,- SD 1 Kibang Tri Jaya
-
Total Rp. 150.000,-
Terbilang Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Panaragan, 2017
Telah dibayar sejumlah uang sebesar Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp . 150.000,- Rp . 150.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

NOVIANA EKA INDRAWATI dr. Natasya Beggi Candesa


NIP. 19791119 200701 2 002 Nrptt. 08.1.315005

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG


Ditetapkan sejumlah : Rp. .....................
Yang telah dibayar semula : Rp. 150.000,-
Sisa kurang/ Lebih : Rp. .....................

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

LASMA RIZAL, A.Md.KL


NIP. 196501281988011 001
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Kecamatan Tulang Bawang Tengah Kode Pos 34594

LAPORAN

1. Dasar : SPT No. 800/ /BOK.KBJ.II.02/TUBABA/2017


2. Tujuan Perjalanan : SD 1 Kibang Tri Jaya
3. Tanggal Perjalanan : 18 Mei 2017
4. Maksud Perjalanan :Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pejabat Yang Ditemui :Kepala Sekolah SD 1 Kibang Tri Jaya
6. Hasil Kunjungan/ Rapat :

…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............

Kibang Budi Jaya, 2017


Pelapor

Nurhasanah.Amd.KG.
NIP.198009122006042007