PENDAHULUAN
sehingga empedu tidak dapat mengalir ke dalam usus untuk dikeluarkan untuk
empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat pus di dalam saluran empedu
dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa.
Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu
sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada
akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Ikterus obstruktif
yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan
seluruh dunia, dan mayoritas kasus yang disebabkan cholelithiasis (batu empedu).
Di Amerika Serikat, 20% dari orang yang lebih tua dari 65 tahun memiliki batu
empedu dan 1 juta kasus baru didiagnosis batu empedu dilaporkan setiap tahun.1
pada wanita sebesar 76% dan pada laki-laki 36% dengan usia lebih dari 40 tahun.
Untuk lebih memahami gangguan ini, diskusi singkat dari struktur normal
dan fungsi saluran bilier diperlukan. Empedu adalah sekresi eksokrin hati dan
1
diproduksi terus menerus oleh hepatosit. Ini mengandung kolesterol dan limbah
produk, seperti bilirubin dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan
lemak. Setengah empedu yang dihasilkan berjalan langsung dari hati ke usus dua
belas jari melalui sistem saluran, akhirnya mengalir ke saluran empedu umum.
empedu ini dilepaskan dari kantong empedu melalui duktus sistikus, yang
bergabung dengan saluran hepatik dari hati untuk membentuk saluran empedu
umum.1,2
batu atau reseksi tumor. Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
empedu dari liver menuju kandung empedu atau dari kandung empedu menuju
usus kecil. Sumbatan ini bisa terjadi pada semua bagian sistem biliaris.1
2.2 Etiologi
Sumbatan aliran empedu bisa terjadi karena faktor mekanis atau faktor
metabolik di sel hepar. Penyebab metabolik pada hambatan aliran empedu sangat
komplek, dan patogenesisnya saat ini belum bisa dijelaskan dengan jelas.
ekstrahepatik.1
hepatitis), Kolestasis karena obat, sirosis biliaris, dan penyakit hepar karena
mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak
dalam lumen saluran empedu. Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah
batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga
3
sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak
pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin,
stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingter papilla vater.1,2 Sumbatan
ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu yang menekan
Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor
kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum
hepatoduodenale.
obstruksi terbanyak adalah 70% oleh karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8%
batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma kandung empedu sedangkan
Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh
2.3 Epidemiologi
5 kasus per 1000 orang dan batu empedu merupakan penyebab paling umum
obstruksi bilier.1
Berdasarkan ras, orang Hispanik dan Eropa utara memiliki risiko lebih
tinggi batu empedu dibanding orang Asia dan Afrika. Sedangkan jika dilihat
menderita batu empedu dimana pada usia dekade 6 didapatkan 25% wanita
4
Amerika memiliki batu empedu dan 50% wanita berusia 75 tahun memiliki batu
empedu. Sedangkan hanya 20% pria berusia 75 tahun memiliki batu empedu.1,4 Di
Indonesia, dilaporkan angka insidensi gangguan pada saluran empedu terjadi pada
wanita sebesar 76% dan pada laki-laki 36% dengan usia lebih dari 40 tahun.
panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas
anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Bagian ekstrahepatik dari kandung
Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit
memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung
empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak
antara korpus dan daerah duktus sistikus. Infundibulum, yang juga dikenal sebagai
5
kantong Hartmann, adalah bulbus divertikulum kecil yang terletak pada
permukaan inferior dari kandung empedu, yang secara klinis bermakna karena
koledokus. Katup spiral dari Heister terletak di dalam duktus sistikus; mereka
khas merupakan cabang dari arteri hepatika kanan, tetapi aal dari ateri kistika
bervariasi. Segitiga Calot dibentuk oleh arteri kistika, duktus koledokus, dan
dalam cabang kanan dari vena porta. Aliran limfe masuk secara langsung ke
dalam hati dan juga ke nodus-nodus di sepanjang permukaan vena potrta. Saraf
muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatika. Sensasi nyeri
intrahepatik kecil. Duktus hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung
terhadap bifurkasio vena porta dan proksimal dekat dengan arteri hepatika kanan.
Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih panjang. Duktus hepatikus
komunis membangun batas kiri dari segitiga Calot dan berlanjut dengan duktus
6
panjangnya sekitar 8 cm dan terletak antara ligamentum hepatoduodenalis, ke
kanan dari arteri hepatika dan anterior terhadap vena porta. Segmen distal dari
kelilingi oleh muskulus dari sfingter Oddi. Secara khas, ada saluran bersama dari
absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang
kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik sampai 5-10 kali dan mengurangi
7
pengarbsorpsi, terjadi sekresi mukus selama keadaan patologis seperti misalnya
kistikus.1,2,5
aliran empedu terjadi dalam bentuk yang kontinu, dengan pengosongan kandung
kandung empedu; lemak merupakan stimulus yang lebih kuat. Reseptor CCK
telah dikenal terletak dalam otot polos dari dinding kandung empedu.
mempunyai pengaruh yang berbeda pada proses kontraksi. Faktor neural yang
empedu terjadi saat tekanan dalam duktus biliaris (berkaitan dengan aliran dan
Sejumlah peptida usus, telah terlibat sebagai faktor endogen yang dapat
8
2.5.3 Aktivitas motoris traktus biliaris dan sfingter Oddi
dilepaskannya CCK, sehingga mengurangi fase aktivitas dari sfingter Oddi yang
Empedu secara primer terdiri dari air, lemak organik, dan elektrolit, yang
dengan cairan ekstraseluler. Kandungan protein relatif rendah. Zat terlarut organik
yang predominan adalah garam empedu, kolesterol dan fosfolipid. Asam empedu
primer, asam xenodeoksikolat dan asam kolat, disintesis dalam hati dari
kolesterol. Konjugasi dengan taurin atau glisis terjadi di dalam hati. Kebanyakan
kolesterol yang ditemukan dalam empedu disintesis de novo dalam hati. Asam
Lebih dari 80% asam empedu terkonjugasi secara aktif diabsorpsi dalam
ileum terminalis. Akhirnya, kurang lebih separuh dari semua asam empedu yang
diabsorpsi dalam usus dibawa kembali melalui sirkulasi porta ke hati. Sistem ini
9
ulang 6-12 kali perhari dengan hanya sedikit yang hilang selama tiap perjalanan.
2.6 Patogenesis
dalam serum berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini
konyugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5
mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila
sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak
kasus bedah.
2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut
10
Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada
albumin. Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka
menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang
(pruritus).2,4,6
2.6.1 Klasifikasi2,3,4
yaitu :
khas serta dapat disertai atau tidak dengan serangan ikterus secara
11
3. Tipe III : Obstruksi inkomplit kronis.
patologi pada duktus bilier atau hepar. Obstruksi ini dapat disebabkan
diskinesia.
Obstruksi ini terjadi bila satu atau lebih segmen anatomis cabang
2.7.1 Anamnesis
Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh,
badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau
12
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.
tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus
makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti
air teh.
Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris /
afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut
kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif,
obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan. Ditemukan “Courvoisier
a. Pemeriksaan rutin
1. Darah
13
Infeksi.
2. Urine
3. Feses
kolesterol meninggi.
14
empedu menunjukan ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian proksimal
pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada
tumor akan terlihat massa padat pada ujung saluran empedu dengan
15
Gambar 4. Dilatasi dari duktus pankreaticus pada pasien dengan tumor kaput pankreas.
hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat
16
2.7.6 PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)
Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk
tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor akan tampak pelebaran
saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian
karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang
ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji /
duri mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas
melihat :
17
2.7.9 ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography )
empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau
peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu
intra hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada
proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC,
18
sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu
dari sistem duktus bilier dan pankreas. Pemeriksaan ini terutama digunakan pada
19
Gambar 6. Gambaran MRCP.
2.8 Penatalaksanaan
2.8.1. Medis1,2
diagnosis belum jelas, karena itu dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk
1. Pada kasus batu empedu dimana pasien menolak operasi dan pembedahan
non kalsifikasi bisa dicoba dengan pemberian garam empedu per oral
selama 2 tahun.
20
Ursodeoxycholic acid (10 mg/kg/d) dapat menurunkan sekresi
untuk penelitian
dilarutkan dalam air atau jus 3 kali sehari mungkin bisa diminum untuk
K bisa terjadi bila terdapat keluhan steatorrhea, dan bisa diperberat dengan
hari karena juga terdapat efek sedative. Opioid endogen diduga dapat
21
4. Rifampin diketahui dapat digunakan sebagai terapi tambahan pengobatan
intra operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu.
Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.
antara lain :
a. Kolesistektomi
“skoop”, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran
empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau
ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu
rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara
b. Sfingterotomi / papilotomi
22
Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat
Treatment “ (SET).
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran
empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan
yaitu :
sfingterotomi.
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu
apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi. Bila tindakan bedah tidak
23
Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar
tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus
Burchart pada tahun 1978, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi
digunakan.
2.9 Komplikasi1,2
bilier berat menyebabkan kerusakan sel setelah kira-kira 1 bulan dan jika tidak
CBD. Empedu normalnya steril, jika terdapat obstruksi, menyebabkan stasis dan
syok septik dan kematian. Untuk alasan ini, pengobatan medis antibiotika segera
24
Pasien dengan obstruksi bilier yang akan operasi traktus biliaris akan
Kolik bilier yang terjadi lagi setelah kolesistektomu perlu dievaluasi lagi
2.10 Prognosis
1. Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil
“by-pass”.
akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran empedu dengan tekanan
tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis supuratifa. Kematian terjadi
akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ. Selain itu sebagai akibat
25
obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarut-larut pada akhirnya akan
Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif
akan timbul sirosis biliaris. Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai
c. “Renal failure”.
26
BAB III
LAPORAN KASUS
A. Kasus
1. Identitas pasien
Nama : Tn. R
Umur : 36 tahun
Alamat : Tomini
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
2. Anamnesis
a. Keluhan utama:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan kuning pada seluruh badan
disertai pada kedua mata sejak 3 bulan yang lalu. keluhan ini muncul
27
kebelakang. Nyeri perut dirasakan kadang-kadang dan hilang timbul.
Pasien juga merasa demam, lemas dan gatal. Nafsu makan sangat
merasa mual dan muntah lebih dari 5 kali. Feses pasien berkonsistensi
padat berwarna abu-abu dan buang air kecil lancar seperti biasa serta
e. Riwayat Pengobatan:
sama.
f. Riwayat Kebiasaan:
Minum alkohol dan merokok sejak SMP tapi sudah berhenti sejak 1
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum:
BB : 57 kg
28
TB : 166 cm
b. Vital Sign:
Pernapasan : 18 kali/menit
c. Pemeriksaan Kulit
d. Pemeriksaan Kepala
Mata
29
Mulut
Hidung
Telinga
e. Pemeriksaan leher
f. Pemeriksaan thorax
- Inspeksi
30
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
g. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
31
h. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
costa
- Palpasi
4. Resume
ikterik pada seluruh badan disertai kedua sclera 3 bulan yang lalu. Nyeri
defekasi, feses berwarna abu-abu dan riwayat miksi, urin berwarna teh
32
tua. Riwayat komsumsi alkohol sejak SMP dan riwayat merokok. Pasien
5. Diagnosis kerja
Susp. Cholelitiasis
6. Penatalaksanaan
a. Non medikamentosa
b. Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ondancentron 4 mg
7. Anjuran
a. Pemeriksaan Laboratorium
33
- Darah
- Urinalisis
b. Pemeriksaan Radiologi
- USG Abdomen
- CT scan Abdomen
8. Prognosis
Dubia ad bonam
34
DAFTAR PUSTAKA
2010. p. 837-842
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi VI. Jakarta: Pusat
Hati dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2008. h. 560-593
35
8. Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris,
9. Iqbal, J.; Khan, Z.; Afridi F. G.; Alam, A. W. J.; Alam, M.; Zarin, M.;
10. Magalhaes, S.; Ferreira I.; Ramos A. B.; Reis F.; Ribeiro, M.; Porto;
2012. p. 78-102
36