Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek

Kepada Yth:
Kepala Dinas Keehatan
Kabupaten Garut
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Yang betandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
Tempat Praktik :
Nomor rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat yang ke ( ) alamat

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :


a. STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI.
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek.
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar latar merah.
e. Foto copy ijazah
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas
g. Foto copy KTP
h. Hari praktek
i. Jam praktek
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Garut, 2017
Pemohon

( )