No.

Jenis Pemeriksaan/Tindakan Tarif

1 Angkat Jahitan per simpul Rp10,000
2 Cateter urin Rp70,000
3 Corpus Aleinum selain THT, Mata Rp50,000
4 Corpus Alienum Konjungtiva Rp100,000
5 Corpus Alienum THT Rp95,000
6 Drain Rp25,000
7 Eksisi dengan anastesi Rp150,000
8 Ekstraksi Kuku Rp150,000
9 Ekstraksi Serumen Rp55,000
10 Hecting per simpul Rp15,000
11 Homecare Rp200,000
12 Injeksi IV, IM, Supp Rp15,000
13 Insisi Abses tanpa Drain Rp100,000
14 Lepas kateter urin Rp50,000
15 Luka Bakar <10% Rp157,500
16 Multiple Insisi Rp100,000
17 Nebulizer/Kali Rp25,000
18 Necrotomi Besar Rp150,000
19 Necrotomi Kecil Rp75,000
20 Necrotomi Sedang Rp125,000
21 O2 dari 1-3 L/Jam Rp45,000
22 O2 dari 4-6 L/Jam Rp55,000
23 O2 dari 6-8 L/Jam Rp95,000
24 O2 dari 8-10 L/Jam Rp110,000
25 O2 lebih dari 10 L Rp128,000
26 Observasi 1 jam (maksimal 2 jam) Rp75,000
27 Observasi ketat oleh perawat Rp50,000
28 Pasang Bidai Besar Rp120,000
29 Pasang Bidai Kecil Rp100,000
30 Pasang dan lepas NGT/OGT dengan penyulit Rp95,000
31 Pasang dan lepas NGT/OGT tanpa penyulit Rp55,000
32 Pasang Infus Anak Rp60,000
33 Pasang Infus Dewasa Rp50,000
34 Pasang Tampon Hidung Rp65,000
35 Pemeriksaan Dokter Rp30,000
36 Pengambilan darah Vena Anak Rp29,000
37 Pengambilan darah Vena Dewasa Rp25,000
38 Perawatan Luka Rp55,000
39 Rectal Tusse Rp50,000
40 Rehidrasi berat Rp30,000
41 RJP anak Rp170,000
42 RJP Dewasa Rp200,000
43 Surat Kematian Rp20,000
44 Surat Keterangan Buta Warna Rp30,000
45 Surat Keterangan Kesehatan Rp25,000
46 Surat Keterangan Sakit Rp25,000