No.

Jenis Pemeriksaan/Tindakan Tarif

1 Angkat Jahitan per simpul Rp 10.000
2 Cateter urin Rp 70.000
3 Corpus Alienum selain THT, Mata Rp 50.000
4 Corpus Alienum Konjungtiva Rp 100.000
5 Corpus Alienum THT Rp 95.000
6 Drain Rp 25.000
7 Eksisi dengan anastesi Rp 150.000
8 Ekstraksi Kuku Rp 150.000
9 Ekstraksi Serumen Rp 55.000
10 Hecting per simpul Rp 15.000
11 Homecare Rp 200.000
12 Injeksi IV, IM, Supp Rp 15.000
13 Insisi Abses tanpa Drain Rp 100.000
14 Lepas kateter urin Rp 50.000
15 Luka Bakar <10% Rp 157.500
16 Multiple Insisi Rp 100.000
17 Nebulizer/Kali Rp 25.000
18 Necrotomi Besar Rp 150.000
19 Necrotomi Kecil Rp 75.000
20 Necrotomi Sedang Rp 125.000
21 O2 dari 1-3 L/Jam Rp 45.000
22 O2 dari 4-6 L/Jam Rp 55.000
23 O2 dari 6-8 L/Jam Rp 95.000
24 O2 dari 8-10 L/Jam Rp 110.000
25 O2 lebih dari 10 L Rp 128.000
26 Observasi 1 jam (maksimal 2 jam) Rp 75.000
27 Observasi ketat oleh perawat Rp 50.000
28 Pasang Bidai Besar Rp 120.000
29 Pasang Bidai Kecil Rp 100.000
30 Pasang dan lepas NGT/OGT dengan penyulit Rp 95.000
31 Pasang dan lepas NGT/OGT tanpa penyulit Rp 55.000
32 Pasang Infus Anak Rp 60.000
33 Pasang Infus Dewasa Rp 50.000
34 Pasang Tampon Hidung Rp 65.000
35 Pemeriksaan Dokter Rp 30.000
36 Pengambilan darah Vena Anak Rp 29.000
37 Pengambilan darah Vena Dewasa Rp 25.000
38 Perawatan Luka Rp 55.000
39 Rectal Tusse Rp 50.000
40 Rehidrasi berat Rp 30.000
41 RJP anak Rp 170.000
42 RJP Dewasa Rp 200.000
43 Surat Kematian Rp 20.000
44 Surat Keterangan Buta Warna Rp 30.000
45 Surat Keterangan Kesehatan / Sakit Rp 25.000