Anda di halaman 1dari 3

Form model D.

K
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 – 4233347
BAND UNG

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMKN 1 KARANGTENGAH


ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. JANGARI KM. 13 CIANJUR
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DANI PERMADI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : AGUS JUMKARMANTO
2. N I P *)2 : 198609262009021002
3. Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 26-09-1986
4. Pangkat/Golongan/Ruang : PENATA MUDA TK. I Gol.III/B
5. Jabatan : Guru Pertama
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : BUPATI/01-04-2013/823/15/IV/BKPPD/2013
- terhitung mulai *)3 : 01-04-2013
7. Jenis Kelamin : Laki_laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan. Kp. Cisaat
RT/RW. 03/09
Desa(Kelurahan ). Sabandar
Kecamatan. Karangtengah
Kabupaten/Kota. Kab.Cianjur
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNS/PNSP. dpb.I/PNSP dpb II/PNSP. dpk. I/PNSP
dpk.I / PNSP dpk.II/ PNSD.I /PNSD.I dpp.II/PNSD. I
dpk.II/PNSD.II/PNS. Dpb.Inst. lain (Swasta)/PNS. Dpk.Inst. lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD. dpk. Pusat. **)
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/Cuti
luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah)/Peg. Sementara
( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk
Jabatan semula )
12. Digaji menurut PP. 22 Tahun 2013 :
- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : Kepala Sekolah/01-02-2015/900/147/SMKN1Krt/K-2015
- Gaji Pokok : Rp. 2.810.200
- Terhitung mulai berlaku : 01-02-2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.247.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :1
16. Masa Kerja Golongan : 03 Thn 01 Bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 07 Thn 03 Bln

KETERANGAN

*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang )
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN GAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN SUAMI / ISTRI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
KE ISTERI/SUAMI
1 RESTY PEBRIANI Cianjur, 07 Februari 1993 IRT - 12-10-2014 SATU Rp. -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)


Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
1 - - - - - - -
2 - - - - - - -

C. S P E S I M E N - P E G A W A I

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Cianjur, 06 Juni 2016
Mengetahui/Mengesahkan
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan
SMKN 1 Karangtengah

Drs. CHOLID ROSYADI AGUS JUMKARMANTO.


NIP. 198609262009021002 NIP. 198609262009021002