Laporan kasus poli tumbuh kembang dan pediatri sosial

SEORANG ANAK PEREMPUAN 2 TAHUN 1 BULAN DENGAN

CEREBRAL PALSY

Oleh :

Sylvi Anitasari
Agnes Retno Wijayanti
Arif Faiza

Pembimbing:
dr. Hendriani Selina, SpA(K), MARS
dr. Fitri Hartanto, SpA(K)
dr. Farid Agung Rahmadi, MSiMed, SpA

PPDS I DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2014

1
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA
• Nama : An. U. F. A.
• Usia / tanggal lahir : 2 tahun 11 bulan (9 September 2012)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Bukit Beringin Blok IV RT 2 / 10 Monosari, Ngaliyan,
Semarang
• No. CM : C501175 / 7813087
• Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2014

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. Imam Rasyid Nama ibu : Ny. Laily
Umur : 34 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Serabutan Pekerjaan : buruh pabrik

B. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari ibu penderita dilakukan di poliklinik Tumbuh Kembang RSUP
Dr. Kariadi pada tanggal 11 Oktober 2014 pukul 08.30 WIB.
Keluhan Utama : perkembangan terlambat

Riwayat Penyakit Sekarang:

Saat ini anak usia 2 tahun 1 bulan, usia koreksi 1 tahun 11 bulan, dikeluhkan terlambat
bicara, hanya bisa bilang ‘ayah’ (semua orang dipanggil ayah), ‘buk’, ‘hak-mam’ bila ada
yang membawa makanan, ‘yuk’ bila diajak bermain, mengoceh aa-aa, berteriak (+),
belum bisa menunjuk yang diinginkan, menangis bila sekitar tidak memahami
kenginannya.

2
Anak baru bisa tengkurap dan membalik sendiri, mengangkat dada, bergeser ke depan
dengan kekuatan tangan, belum dapat mengangkat pantat, belum dapat duduk sendiri,
belum bisa didudukkan tanpa sandaran.
Anak bisa meraih mainan namun kemudian dijatuhkan lagi, belum bisa menggenggam,
tangan dan kaki kaku.
Ibu kemudian membawa anak periksa ke klinik tumbuh kembang RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat kejang tanpa demam: disangkal

 Riwayat kejang dengan demam: disangkal

 Anak sering batuk pilek

 Riwayat dirawat di PBRT selama 12 hari karena gangguan napas

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keterlambatan dalam keluarga: disangkal

 Pedigree
I

II

III

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja serabutan. Ibu bekerja sebagai buruh pabrik. Penghasilan per bulan ±
Rp1.000.000,-. Keduanya menanggung 2orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS PBI kelas 3. Keluarga ini termasuk dalam keluarga
tidak miskin menurut kriteria BPS (skor 5 )
Kesan : sosial ekonomi kurang.

3
 Lingkungan :
Anak tinggal bersama kedua orangtua dan kakakdalam satu rumah, ukuran ± 82 m2,
bangunan berdinding tembok sudah diplester. Lantai keramik, Terdapat 2 kamar tidur
disertai jendela.. Atap berupa genting.Sumber listrik dari PLN sebesar 450 watt.
Sumber air bersih dari PDAM. Dapur terletak di belakang rumah disertai cerobong
asap, kamar mandi 2 di dalam rumah. Air buangan dialirkan melalui pipa. Sampah
dibuang di tempat pembuangan sampah di depan rumah dan diambil oleh tukang
sampah setiap 3 hari sekali.
Rumah dihuni 4 orang. Jarak rumah penderita dan tetangga berhimpitan. Jarak ke
Puskesmas 2 Km. Jarak ke RS 3 Km.

Riwayat Kelahiran

 Antenatal: Usia ibu saat hamil 29 tahun (G3P1A1), usia kehamilan 7 bulan, ANC di
bidan dilakukan sebulan sekali selama masa kehamilan dan sekali di dokter spesialis
kebidanan, riwayat penyakit kehamilan (+) yaitu sering flek dan nyeri perut bagian
bawah, dikatakan kelelahan dan diberi obat penguat kehamilan. Flek terjadi pada usia
kehamilan 2 bulan, 5 bulan, dan 7 bulan. Riwayat minum obat-obatan selain yang
dianjurkan dokter/bidan dan jamu-jamuan selama hamil disangkal, trauma disangkal,
ibu penderita hanya mengkonsumsi obat berupa vitamin dan tablet tambah darah yang
didapatkan dari bidan saat kontrol ANC, dan obat penguat kehamilan yang didapat
setelah keluhan perdarahan.

 Natal: Anak lahir spontan di rumah sakit, ditolong dokter, Berat lahir 1900 gram,
panjang lahir ibu lupa, lahir menangis sebentar, lalu dirawat di incubator selama 12
hari, kuning (+), anak pulang perbaikan, dapat menyusu namun tidak begitu kuat.

L/P Riwayat Persalinan Keadaan saat ini Keterangan

No (berat/keadaan lahir/penolong) (sehat/sakit/mening
gal)

4
 1 L 9 bulan, aterm, spontan, langsung Sehat 10 tahun
menangis, lahir ditolong dokter,
berat badan 3000 gram, panjang
badan lupa
7 bulan, preterm, spontan, , lahir
2 P Sakit 2 tahun 1
ditolong dokter, berat badan 1900
bulan
gram, panjang badan lupa

Riwayat pemeliharaan postnatal

 Pemeriksaan postnatal dilakukan di bidan.

Riwayat Imunisasi

 BCG : 1x, usia 1,5 bulan, scar (+)

 DPT : 3x, (2,3,4 bulan)

 Polio : 4x, (0,2,3,4 bulan)

 Hepatitis B : 4x, (0,2,3,4 bulan)

 Campak : 11 bulan

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat makan dan minum :

 Usia 0 – 5 bulan : ASI ad libitum, susu formula untuk bayi prematur

 Usia 5 bulan – 1 tahun: susu formula biasa

 Usia 1 – 1,5 tahun : susu formula Bebelac

 Usia 1,5 tahun – sekarang : susu SGM III 8 – 12 kali sehari @ 120 cc sering tidak
habis, ditambah roti biskuat atau roti basah, nasi ulek dengan sayur bening, wortel, 2
– 5 kali sehari @ 2 – 3 suap.

 Kesan : ASI tidak eksklusif, dengan pola makan kesan kualitas dan kuantitas kurang

5
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak :
Pertumbuhan :

 Berat badan lahir 1900 gram, panjang badan lahir lupa dan lingkar kepala waktu
lahir lupa.

 Berat badan bulan lalu 8900 gram

 Berat badan sekarang: 8300 gram, panjang badan 82 cm, lingkar kepala 44 cm,
LILA 13 cm
Kesan
Longitudinal: loss of growth
Cross sectional:
WAZ : -2,59 SD

HAZ : -1,12 SD

6
WHZ : -2,78 SD

7
 HC : -2,18 SD

Perkembangan

 Gerak kasar
o Senyum : 3 bulan
o Miring : 7 bulan
o Tengkurap : 9 bulan
o Duduk : belum bisa
o Merangkak : belum bisa
o Berdiri berpegangan : belum bisa
o Berjalan : belum bisa

 Bahasa
o Tertawa : 4 bulan
o Mengoceh : 4 bulan

8
 o Satu suku kata : 12 bulan
o Mama papa non spesifik (‘ayah’) : 16 bulan
o Bicara 2 kata : belum bisa

 Personal sosial
o Tersenyum responsif : 3 bulan
o Memasukkan makanan ke mulut : belum bisa
o Bermain cilukba : belum bisa
o Melepas baju sendiri : belum bisa
o Memakai kaus sendiri : belum bisa

 Gerak halus
o Meraih mainan : 18 bulan
o Memegang benda di kedua tangan : belum bisa
Kesan : suspek keterlambatan di empat sektor perkembangan

C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 Mei 2015 pk. 09.00 WIB di poliklinik Tumbuh
Kembang Anak RSUP Dr. Kariadi)
Anak perempuan, 5 tahun 10 bulan, BB = 8,7 kg, PB = 81 cm, LK = 41 cm, Lingkar
Lengan atas = 11 cm
Keadaan umum : sadar, spastik, kurang aktif
Denyut jantung : 100 x/menit
Nadi : reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 36,9oC
Kepala : makrosefal, deformitas, benjolan di frontoparietal kanan sebesar bola
tenis, ukuran 5x6x3cm,perabaan keras, terfiksir, warna seperti kulit
sekitar, pulsasi(-) , fontanel ukuran 5x5cm
Mata : konjungtiva anemis (tidak bisa dinilai/-), sklera ikterik (tidak bisa
dinilai/-), anophtalmia (+/-)
Inercantal: 4,2cm; outercantal: 7,6cm; interpupil tidak bisa dinilai
Telinga : discharge (-/-), ear length: 5,2cm; ear width:2,5cm
9
Hidung : asimetris, tampak tertarik ke superior-lateral kanan, nasal tip (-),
septum nasi(-)
Mulut : bibir bagian atas tampak tertarik ke supero-lateral kanan, sianosis
perioral (-)
Leher : pembesaran kelenjar limfonodi (-/-), spastis(+)
Dada

 Paru
o Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
o Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+;
suara tambahan: hantaran +/+, wheezing -/-, ronkhi (-/-).
Paru depan Paru belakang

vesikuler, vesikuler, vesikuler,

Hantaran +/+ Hantaran +/+, Hantaran +/+

 Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba di sela iga V di garis medioklavicularis
sinistra, iktus kordis tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)
o Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-), bising
(-)
Abdomen
o Inspeksi : datar, venektasi (-), tampak jaringan parut di abdomen tengah
dan kiri, hernia umbilicalis (+)
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
10
 o Palpasi : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar lien tidak
teraba
Tulang belakang : kifosis (+)
Regio lumbal : macula hipopigmentasi, berbatas tegas, ukuran 5x5cm
Inguinal : pembesaran kelenjar limfe (-)
Genital : perempuan, OUE hiperemis (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Sianosis - - - -

Edema - - - -

Akral dingin - - - -

Capillary refill < 2” < 2”

Muscle wasting - - + +

Spastik + + + +

Refleks fisiologis + meningkat + meningkat

Refleks patologis Babinsky(+), Babinsky(+),

chadock(+) chadock(+)

Kekuatan Kesan >3 Kesan >3 Kesan 3 Kesan 3

Gerakan Asimetris asimetris

Tonus Spastic Spastic

Klonus + +

Deformitas Digiti IV Syndactily CTEV CTEV,

manus 2 manus kontraktur
ruas genu

Pemeriksaan nervi craniales

N. I : penciuman sulit dinilai
N. II : Refleks cahaya mata kanan(+),
N. III, IV, VI : sulit dinilai

11
N. V : refleks kornea mata kanan(+)
N. VII : lipatan nasolabialis sulit dinilai
N. VIII : pendengaran sulit dinilai
N. IX, X : menelan (+)
N. XI : menoleh sulit dinilai
N. XII : deviasi lidah (-)

D. SKRINING PERKEMBANGAN
Pemeriksaan Denver II:
Personal sosial ~ 6 bulan
Motorik halus ~ 3 bulan
Bahasa ~ 8 bulan
Motorik kasar ~ 4 bulan

Pemeriksaan Capute Scales:

DQ CLAMS : 28,7
DQ CAT : 27,8
FSDQ : 28,25

Pemeriksaan ELMS:
Auditory ekspresif ~ 3,0 bulan
Auditory reseptif ~ 10,0 bulan
Visual ~ 6,0 bulan
Global Language ~ 5,5 bulan

E. ASSESMENT
Diagnosis utama : Cerebral palsy tipe spastik quadriplegi (G80.0)
Diagnosis komorbid : - Observasi mikrosefal (Q02)
- Suspek hipotiroid congenital (E03.1)
12
 - Suspek gangguan pendengaran (H91.9)
Diagnosis komplikasi : Rinofaringitis akut (J00)
Diagnosis gizi : BB kurang, perawakan normal, gizi kurang (E44.0)
mikrosefal (Q02)
Diagnosis pertumbuhan : Loss of growth
Diagnosis perkembangan : global developmental delayed (F.83)
Diagnosis imunisasi : imunisasi dasar lengkap tidak sesuai usia
Diagnosis sosial ekonomi : kesan kurang

F. PROGRAM

 Komunikasi, Intervensi, Edukasi

o Melakukan edukasi kepada orang tua terkait dengan faktor risiko cerebral
palsy pada anak, kemungkinan dapat disebabkan oleh riwayat kelahiran
premature dan riwayat gangguan napas sedang yang menyebabkan anak
dirawat di PBRT. Anak dengan cerebral palsy berisiko untuk terjadi
gangguan perkembangan, hipersekresi, dan gangguan pertumbuhan.
o Adanya keterlambatan bicara pada pasien tersebut harus kita konfirmasi
lebih lanjut apakah ada keterlibatan dari tidak normalnya fungsi
pendengaran anak tersebut. Untuk itu kami menyarankan untuk dilakukan
konsultasi ke bagian THT-KL untuk men-screening fungsi pendengaran
anak tersebut menggunakan tes OAE-BERA
o Adanya kelemahan anggota gerak masih mungkin dikarenakan gangguan
fungsi tiroid sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hormone tiroid (free
T4 dan TSHs). Apabila terdapat abnormalitas kadar hormone tiroid, maka
pasien dikonsulkan ke bagian endokrinologi anak untuk tatalaksana lebih
lanjut.
o Adanya keterlambatan pada keempat sector perkembangan diperlukan
adanya latihan teratur dengan fisioterapi, terapi wicara, dan terapi
okupasi. Adanya problem sosial ekonomi dapat dibantu oleh social
worker.

13
 o Problem hipersekresi pada anak dapat dibantu dengan chest
physiotherapy.
o Status gizi anak ini terletak pada gizi kurang, perawakan normal,
mikrosefal sehingga diperlukan tatalaksana gizi yang adekuat untuk
memperbaiki status gizi.

 Periksa darah rutin, hitung jenis, Free T4, TSHs

 OAE, BERA

 Konsul mata, neurologi anak, nutrisi dan penyakit metabolik, rehabilitasi medik

Angka kecukupan cairan dan nutrisi

Kebutuhan 24 jam Cairan Kalori Protein

1000 cc 1000 kkal 28gr

3 x ½ porsi nasi 150 1100 36

6 x 150 cc susu SGM III 900

Total 1530 1181,6 36

% AKG 153 % 118 % 128 %

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

H. CATATAN PENTING LAIN

14