FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP I

TINGKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO

OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT)

BIDANG YANG DIPILIH: KIMIA

1. Nama Lengkap Ahmad Fauzan

2. NIM 21030117130116
3. Jenis Kelamin Laki-laki
4. Tempat & tanggal lahir Kab. Tangerang Banten, 26-10-1999

Jln. Tembalang Baru 1 No.87 Semarang

5. Alamat lengkap
Telp./Faks -/-
HP 083897155086
Email ahmadfauzan.zan1369@gmail.com
Univ/Inst/ST Universitas Diponegoro
Fakultas Teknik
6. Asal Perguruan Tinggi
Jurusan Teknik Kimia
Program Studi Teknik Kimia
7. Semester 2
8. IP Kumulatif 3
*) Dengan ini saya menyatakan akan mengikuti seleksi ON-MIPA-PT sebagaimana jadwal yang telah
ditentukan.

Semarang, 14-02-2018
Calon Peserta,

(Ahmad Fauzan)
NIM. 21030117130116