RM.

07a

RUMAH SAKIT BINA SEHAT

DATA PASIEN
Nama Pasien :
Ruang/ Poli :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Jenis Kelamin :
(Bila perempuan : Hamil/ Tidak Hamil/ Tidak Menyusui/ Kontrasepsi/ Tidak Tahu*)
*Coret yang Tidak Perlu
Alamat :
No. Telp/ HP :
Diagnosa :
DPJP :
Riwayat penyakit lain yang menyertai (Beri tanda X)
Gangguan ginjal (…………………………………………………………)
Gangguan hati (…………………………………………………………)
Alergi (…………………………………………………………)
Kondisi medis lainnya (…………………………………………………………)
Faktor industri, pertanian, kimia, dll (…………………………………………………………)
EFEK SAMPING OBAT
Manifestasi ESO yang Waktu kejadian Kesudahan ESO
terjadi (tgl/ Jam) Tanggal/ Jam ………………../……..
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Riwayat alergi yang pernah dimiliki :

OBAT* (yang digunakan sebelum terjadi reaksi)

Nama Obat Pemberian
Bentuk
Nama Dagang/ Pabrik* Cara Dosis/ Waktu Tgl Mula Tgl Akhir Indikasi
1 ……………………………..
2 ……………………………..
3 ……………………………..
4 ……………………………..
5 ……………………………..
6 ……………………………..
7 ……………………………..
8 ……………………………..
9 ……………………………..
10 ……………………………
*Beri tanda (√) pada obat yang dicurigai menyebabkan ESO
Keterangan : (misal kec p tan timbul ESO, reaksi Data laboraturium & tgl pemeriksaan (Bila ada)
set lah obat dihentikan, dll)
Jember, ……………………….
Pelapor

(…………………………….)

Form-RM.doc
Form-RM.doc