SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum Soegeng
menerapkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum
Soegeng, tempat tinggal terakhir di Jl. Hamid Rusdi Timur V RT.04 RW.015 Kelurahan
BunulRejo kecamatan Blimbing kota Malang, meninggal dunia pada tanggal 4 November
2015 Jl.Hamid Rusdi Timur Kelurahan BunulRejo Kecamatan Blimbing kota Malang, dari
perkawinan Almarhum Soegeng dengan istrinya yaitu Misriah yang kini masih hidup
mempunyai anak yaitu :

1. Yuni Kristiyanti, Umur 47 tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Alamat Hamid Rusdi
Timur V RT.04 RW.015 Kelurahan BunulRejo Kecamatan Blimbing Kota Malang.

2. Deni Sugiarsih, Umur 44 tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Alamat Bogor.

Demikian kami adalah waris dari Almarhum Soegeng dan kami menerapkan dengan
sungguh-sungguh, bilamana keterangan kami tidak benar maka kami sanggup dituntut secara
hukum sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, adapun pihak-pihak yang
mengesahkan surat ini kami nyatakan bebas dari segala tuntutan hukum.

Malang, 19 November 2015

Ahli Waris dari Almarhum Soegeng

Saksi – Saksi :
1. Hendrik Gofar Isliko ........................... 1. Misriah 1. .....................

2. Mujiati .............................. 2. Yuni Kristiyanti 2. ....................