REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES
- Temperatura Oral: ______
- Frecuencia Cardiaca:______ Latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria:______ Respiraciones por minuto
- Pulso Arterial Radial:______ Pulsaciones por minuto
- Presión Arterial:_________ mmHg (milímetros de mercurio)

2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de

hidratación, fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva; actitud erguida y cómoda;
marcha rectilínea, lenta, coordinada y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos; habito
corporal __________, buen estado nutricional; peso _____.

3. PIEL Y ANEXOS: Piel morena, lisa, brillante, húmeda, hidratada, panículo adiposo moderado,
sin presencia de lesiones; normotermica, suave, elástica, turgente, móvil, blanda, no dolorosa
a la palpación. Pelo color negro, abundante, brillante, ginecoide, normoimplantado, grasoso,
no quebradizo, grueso, ulotrico, sin presencia de alopecia. Uñas presentes, rosadas,
ovaladas, gruesas, duras, simétricas, higiénicas, llenado capilar menor de 2 segundos, sin
presencia de lesiones en el lecho ungueal.

4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos

involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco nacarado,
móvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la
palpación. Pelo negro, abundante, brillante, ginecoide, normoimplantado, grasoso, no
quebradizo, grueso, ulotrico, resistente, sin presencia de alopecia.

5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas presentes,

simétricas, arqueadas, negras, extensión normal, sin presencia de descamación. Parpados
simétricos, isocromicos con respecto al color de la cara, movimientos de cierre y apertura
parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de edema, entropión, ectropión y
lesiones. Pestañas en una sola hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores
curvas hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones.
Conjuntivas claras, transparentes, lisas, húmedas y sin exudados. Escleróticas blancas
nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones. Corneas transparentes, lisas, convexas, con
bordes delineados, sin presencia de lesiones. Iris color marrón, tamaño normal, simétricos y
sin presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas, simétricas, bordes bien
definidos, normoreactivas. Aparato lagrimal tamaño normal, consistencia suave, no doloroso
a la palpación.

6. OIDOS: Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano,

consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de
lesiones, no doloroso a la palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la
palpación. Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos
extraños. Membrana timpánica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava,
parte flácida y tensa indemnes, cono luminoso presente entre horas 5 y 7. sin presencia de
lesiones, abombamiento, retracciones y opacidad.

7. NARIZ: pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin

secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones.
Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado,
húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados,
húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni
aumentos de volumen, no dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva.
8. BOCA: Labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos,
sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna sonrosada,
húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías sonrosadas,
húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de sangrado, sin
lesiones. Dientes higiénicos, blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias completas,
sin dolor a la percusión. Lengua rojo pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin
presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Piso de la boca color violáceo, húmedo,
sin presencia de lesiones. Paladar duro rojo pálido, húmedo, sin presencia de lesiones.
Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe
con pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin
lesiones. Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.

9. CUELLO: Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, posee 16 cm de longitud, es de
forma cilíndrica, central, simétrico. Pulso arterial visible y palpable, el pulso venoso se hace
visible mas no palpable, asincrónico con el pulso arterial, desaparece con el cambio de
posición, aumenta al hacer presión en el hipocondrio derecho, movimientos activos, pasivos
y contrarresistentes (flexión, extensión, lateralización, inclinación y rotación) presente y
conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Cartílago
cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Traquea central y móvil. Glándulas
tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfáticos no visibles, no palpables.

10. TORAX RESPIRATORIO:

INSPECCION ESTATICA: torax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo, simetrico,
cilindrico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones.perimetro torácico: 85 cm
INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto, amplitud
respiratoria conservada, respiracion toracica, simetrica, relacion inspiracion/espiracion de 5/6

PALPACION
Estado de la pared costal: no dolorosa a la palpacion
Perimetro toracico: 85 cm
Expansibilidad respiratoria:
Exploracion de los vertices: normoexpansibles, presenta desplazamiento de los pulgares de
3 cms simetricamente.
Exploracion de las bases: normoexpansible, presenta desplazamiento de los pulgares de 3
cm simetricamente en cara posterior y anterior.
Elasticidad toracica: presente y conservada
Vibraciones vocales o fremito vocal: normoresonante en ambos hemitorax
Movilidad Diafragmatica:
- por palpacion: 3 cm
- por percusion: 3,5 cm
Movilidad respiratoria: 2,5 cm
PERCUSION
presenta sonidos sonoros en ambos hemitorax (Campos de kroing, torax anterior, posterior y
lateral)
AUSCULTACION: murmullo vesicular, laringo-traqueal y bronco-vesicular, audibles en ambos
hemitorax, sin presencia de ruidos agregados.

11. TORAX CARDIACO

Inspección: latido de punta visible a nivel del 5° E.I.I. en la L.M.C.I., no se observan
deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
Palpación: latido de la punta palpable en el 5° E.I.I. en L.M.C.I. extensión de 2 cm, rítmico,
frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto y movilidad de 3 cm en posición de pachón.
Percusión: área cardiaca percutible dentro de los límites normales.
Auscultación: frecuencia cardiaca 72 latidos por minuto, ruidos cardiacos presentes en
focos auscultados (aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral y aórtico accesorio),
normofoneticos, rítmicos, buen tono e intensidad, si presencia de soplos.
12. ABDOMEN:
Inspección: plano, isocromico con respecto a la piel del cuerpo, sin redes colaterales, sin
edema ni pulsaciones visibles. Ombligo centrado, isocromico, bordes regulares, cóncavo sin
signos de flogosis, lesiones, ni secreciones. Abdomen sin presencia de inflamación o
retracción, ascitis, peristaltismo, ni masas.

Auscultación: ruidos hidroaereos audibles y normales en todos los cuadrantes, con una
frecuencia de 8 en un minuto, sin presencia de ruidos vasculares.

Percusión: presenta sonoridad timpánica en toda la región del abdomen a excepción de la

región posterior y vísceras solidas (hígado y bazo), en el que se aprecia sonido mate. Sin
presencia de líquidos, tumores o masas, sin presencia de aire en la cavidad abdominal.

Palpación superficial: no dolorosa, normotermica, normotonico, sin presencia de tumores,

agrandamiento de órganos, depresiones o prominencias. Sin presencia de aumento o
disminución de la pared.

Palpación profunda: depresible, no doloroso, sin presencia de masas palpables.

Exploración de hígado: abdomen blando, hígado no palpable, percutible en la L.P.E.D. (5
cm). Maniobra de Chauffard, enganche de Mathieux , Glenard y Gilbert, negativos.
Exploración de vesícula biliar: abdomen blando, vesicula biliar no palpable. Signos de
Murphy y Courvossier Terrier negativos.
Exploración de bazo: abdomen blando, bazo no palpable en posición decúbito dorsal,
posición de Schuster, posición de Naegueli, Merlo, Midleton negativas.
Exploración de colon: abdomen blando, colon no palpable. Ciego técnica de Sigaut negativo
y colon sigmoide método deslizante monomanual negativa.
Exploración de estomago: abdomen blando, estomago no palpable. Técnica de
desplazamiento y chapoteo o bazuqueo gástrico de Chonel negativos.
Exploración de riñón y vías urinarias: abdomen blando, riñones no palpables. Método de
Guyon, Israel, Montenegro, Glenard, Goelet, Petit, negativo. Puñopercusion negativa

13. OSTEOARTICULAR
Articulación Temporomandibular: contorno anatómico adecuado, móvil, musculos maseteros
simetricos, normotroficos, normotonicos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos,
pasivos y de contrarresistencia: apertura de la boca 5 cms, cerrar la boca, lateralización (1
cm), protrusión (1 cm) y retracción (0,5 cm), presentes y conservados, sin crujidos ni
crepitantes.

Articulación del Hombro: contorno anatómico adecuado, musuclos normotroficos,

normotonicos, simetricos, no doloroso a la palpación. Movimientos activos, pasivos y
contrarreistencia: ascenso, descenso, flexion, hiperextension, abducción, aducción, rotación
interna y externa, retracción, protrusión y circunduccion, presentes y conservados. Maniobra
de Yegarson, Jobe, Speed, Dawborn y signo de Bretman negativos.

Articulación del Codo: contorno anatómico adecuado, musculos simetricos, normotroficos,

normotonicos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia:
flexion, extensión, pronación y supinación, presentes y conservados. Maniobra de codo de
tenis y codo de golf negativas.

Articulación de la Muñeca: contorno anatómico adecuado, musuculos normotroficos,

simetricos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia:
flexión, extensión, abducción, aducción pronación, supinación, circunduccion, presentes y
conservados sin crujidos ni crepitantes. Maniobra de Tinnel, Phalen, manos en plegaria y
Finkelstein negativos.
Articulación de Manos y dedos: contorno anatómico adecuado, simétrico. Región palmar
sonrosada, sin lesiones; región dorsal: piel isocromica, normotermica, no dolorosa a la
palpación. Musculos normotroficos, simetricos, no dolorosos a la palpación. Movimientos
activos, pasivos y de contrarresistencia: flexión, extensión, abducción, aducción y
lateralización, presentes y conservados. Sin crujidos ni crepitantes.

General de la Columna: piel isocromica, columna recta en sentido frontal con curvaturas
conservadas en sentido sagital, cabeza alineada, apófisis espinosa C7 y D1 visibles,
hombros y escapulas simétricas. Espinas iliacas anterosuperiores no visibles, pliegue
intergluteo simétrico. Rodillas y pies alineados con el tronco. Músculos paravertebrales,
esternocleidomastoideos y trapecios, normotroficos, normotonicos y simétricos. Columna no
dolorosa a la palpación.

Columna Cervical: contorno anatómico adecuado, ergida, centrada, movimientos activos,

pasivos y contrarresistencia: flexión, extensión, hiperextension, flexión lateral, rotación,
circunduccion, presentes y conservados. No dolorosa a la palpación. Prueba de compresión,
maniobra de Adson, Spurling, Nobercourt, Lasegue de brazo y cuello, Bikelas, Naff-Zyguer-
Jonas y Jostes negativo.

Columna Dorsal: contorno anatómico adecuado, convexa hacia atrás, centrada, no dolorosa
a la palpación. Maniobra de determinación de triangulo de Talle, prueba de los tres puntos en
contacto contra la pared (flecha cervical 5 cm, flecha dorsal 4 cm) y Forestiers negativos.

Columna lumbar: contorno anatómico adecuado, cóncava hacia atrás, centrada. Movimientos
activos, pasivos y contrarresistencia: flexion, extensión, hiperextension, lateralización y
rotación, presentes y conservados. Maniobra de Shober, Neri, Bertolotti, Lasegue, Bragard
negativos.

Columna Sacroliaca: simetrica, centrada. Miembros inferiore s 78 cms de longitud. Maniobras

de Volkman, Erichsen, Lasegue, Fabere, Gaenslen, Leri, Ely y Lewin negativos.

Articulación de Cadera:
Inspección: marcha simétrica, pausada, regular y rítmica, piel isocromica respecto al cuerpo,
sin lesiones ni cicatrices. Relieves óseos visibles y simétricos (crestas iliacas, E.I.A.S
E.I.P.S), pliegues anatómicos visbles, simétricos y sin alteraciones (intergluteo e inguinal).
Movimientos activos flexion, extencion, abducción, aducción, rotación interna y externa)
presentes y conservados. Músculos normotroficos y simétricos.

Palpación: relieves de crestas iliacas, pubis y región inguinal palpables, si dolor a la

palpación,. Triangulo de Scarpa con buen tono muscular, sin dolor a la palpación. Maniobra
de Thomas, Fabere y Trendelemburg negativas.

Articulación de la Rodilla: contorno anatómico adecuado, simétrico. Musculos normotroficos,

normotonicos, simétricos, sin dolor a la palpación. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: flexión, extensión, presentes y conservados. Maniobra de Mc Murray,
Apley, Signo de bombeo, bamboleo negativos. Maniobras para ligamentos cruzados
anteriores (prueba de cajón) cruzados posteriores (prueba de gaveta) negativos, ligamentos
medial interno y lateral externo (signo del bostezo negativos).

Articulación del Tobillo: contorno anatómico adecuado, simétrico. Movimientos activos,

pasivos y contrarresistencia: dorsiflexion, flexión plantar, inversión, eversión, abducción,
aducción, presentes y conservados. No doloroso a la palpación. Signo de Bostezo y Gaveta
y síndrome del túnel tarsiano negativo.

Articulación del Pie: simétricos, punto de apoyo presente. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia presentes y conservados: (flexión plantar, dorsiflexion, flexión y extensión
de los dedos). Sin crujidos ni crepitantes, no doloroso a la palpación.
 14. NEUROLOGICO
Funciones Superiores generales.
Paciente conciente, alerta, vigil, atento, orientado en tiempo, espacio y persona. Con
capacidad intelectual y de cálculo, memoria inmediata, reciente y remota conservada.
Pensamientos cuerdos, juicio social y moral conservado, alegre, dinámico y actitud natural.
Funciones cerebrales especificas.
Lenguaje con capacidad de conversación fluida y bien articulada,
Gnosia paciente capaz de reconocer objetos por medio de los 5 sentidos sin dificultad
alguna.
Praxia sin alteraciones, el paciente es capaz de realizar tareas sencillas ejemplo tomar un
vaso de agua.

Exploración Motora:
Trofismo: normotrofico
Tono Muscular: normotonico. Signo de Kernig y Brudzinski negativos

Fuerza Muscular y motilidad voluntaria: movimientos activos y de contrarresistencia:

abducción, aducción, rotación del hombro, flexores y extensores del codo, la muñeca y los
dedos, flexores y extensores del codo y dedos, flexores y extensores del pie y dedos,
presentes y conservados. Pruebas de Mingazzini y Barre negativas.

Reflejos:
Osteotendinosos o profundos: nasopalpebral, bicipital, tricipital, estiloradial, cubital, patelar,
aquiliano y medio plantar normorreflexicos.

Superficiales o Cutáneos: abdominales, cremasterino, perianal y cutáneo plantar,

normorreflexicos.

Postura y marcha: paciente erguido, marcha simétrica, suave, regular y rítmica

Exploración Sensitiva:
Tacto fino o epicritico: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en ambos lados del cuerpo,
arriba y abajo, utilizando una torunda de algodón.

Dolor: paciente presenta sensibilidad al dolor en ambos lados del cuerpo, arriba y abajo
utilizando una aguja.

Temperatura: paciente capaz de percibir temperatura fría y caliente.

Batiestesia: paciente capaz de reconocer y realizar el movimiento que se le ha realizado en

el miembro superior (flexión del antebrazo). Paciente capaz de realizar movimientos pasivos.

Palestesia: paciente capaz de percibir sensaciones vibratorias en maléolo interno derecho e

izquierdo y extremidad distal del radio derecho e izquierdo.

Barognosia: paciente capaz de discriminar objetos pesados y livianos tales como plancha en
mano derecha y lápiz en mano izquierda.

Barestesia: paciente capaz de sentir presión en ambos tendones de Aquiles

Sensibilidad frente al dolor profundo: paciente presenta sensibilidad al dolor profundo.

Estereognosia: paciente capaz de discriminar objetos de superficie rugosa, tamaño mediano

y capaz de identificarlos: limon en mano derecha y roca en mano izquierda.
 Discriminación de dos puntos: paciente capaz de discriminar dos puntos en el pulpejo de la
mano derecha e izquierda a una distancia de 5 mm y en la planta del pie derecho e izquierdo
a una distancia de 5 cm.

Fenómeno de extinción: paciente capaz de percibir y discriminar estímulos simultáneos en

miembros superiores (muñecas y hombros) y miembros inferiores (tobillos y rodillas).

Grafiestesia: paciente capaz de reconocer números 8,5,4, en mano izquierda y 9,6,3, en

mano derecha.

Topognosia: paciente capaz de reconocer con el dedo índice de mano derecha, el hombro
derecho e izquierdo y rodilla derecha e izquierda.

Taxia y Praxia:
Taxia estática: prueba de Romberg negativa, paciente capaz de mantenerse firme, sin
temblor y conservar el equilibrio.

Taxia dinámica: paciente capaz de realizar la prueba dedo índice-nariz , índice-indice, índice
de Barany, con los ojos abiertos y cerrados. Paciente capaz de tocar con el talón la rodilla y
desplazarlos sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del pie en ambas extremidades
inferiores. Marcha Tandem, equilibrada sin tambaleos ni temblores.
Diadococinesia: paciente capaz de realizar movimientos de rotación simultáneos y rápidos de
las muñecas con los ojos abiertos y cerrados.

Praxia: paciente capaz de realizar las acciones ordenadas por el examinador tales como:
abrir y cerrar la boca, ojos, levantar los miembros superiores, escribir, peinarse.

Lenguaje: paciente capaz de mantener una conversación fluida, coherente y bien articulada
con el uso de frases completas de tono agudo y volumen moderado sin ningún tipo de
alteraciones.

15. EXPLORACION DE PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe olores de (---, ---, ---)
por ambas fosas nasales.

NERVIO OPTICO. II PAR:

- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.
- Agudeza Visual cercana: presente y conservado.
- Campo Visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e inferior, presentes
y conservados.
- Visión Cromática para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada.

Fondo do ojo: reflejo rojo presente, papila óptica, macula densa, arterias y venas presentes.

MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simétricos, no se evidencia ptosis
parpebral. Movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo en abducción) presentes y
conservados. Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de acomodación, presentes y
conservados.

PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simétricos, parpados simétricos, movimientos oculares:

hacia abajo y derecha, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones ni desviaciones.

TRIGEMINO. V PAR:
 Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas (oftálmica,
maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodón, alfiler y mango del
martillo.
Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.
Reflejo Mentoniano: presente y conservado.

Rama Motora: Músculos de las masticación y maseteros simétricos y normo tróficos.

Movimientos de abrir y cerrar la boca, lateralización mandibular, contraresistencia, presentes y
conservados.

MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simétricos. Movimientos oculares

laterales o externos presentes y conservados.

FACIAL. VII PAR:

Rama Motora: parpadeo y cierre ocular, simétricos sin presencia de tics o espasmos,
movimientos espontáneos de la cara: elevar las cejas, arrugar la frente, soplar los carrillos,
mostrar los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Músculos faciales
simétricos y normotroficos.
Rama sensorial: paciente percibe sabores dulce, salado y acido en los 2 tercios anteriores de la
lengua en forma simétrica.
Rama sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en la región del pabellón auricular y
entrada del conducto auditivo externo, utilizando torunda de algodón, alfiler y mango del martillo.

NERVIO AUDITIVO. VIII PAR

RAMA COCLEAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Conducción Aérea: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del
50% de las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de ____.

- Prueba de Conducción Ósea:

- Prueba de Weber: no lateralizado
- Prueba de Rinne: percibe sonido por conducción ósea durante 14 segundos y aérea durante
28 segundos.
- Prueba de Swabach: paciente capaz de percibir sonidos durante 16 segundos.

RAMA VESTIBULAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Romberg: negativo
- Prueba de Romberg sensibilizado: negativo
- Marcha: rectilínea, pausada, coordinada, rítmica y simétrica en cuanto a la longitud de los
pasos.
- Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Faringe centrada, reflejo nauseoso presente y

conservado. Paciente percibe sabor amargo en el tercio posterior de la lengua.

NERVIO VAGO. X PAR: paladar y faringe sensibles a la palpación, reflejo nauseoso presente y
conservado, velo palatino elevado, úvula centrada, capacidad para deglutir presente y conservada.
Voz clara y sin dificultad para emitir sonidos.

NERVIO ESPINAL. XI PAR. Músculos trapecios y esternocleidomastoideos, simétricos,

normotroficos, movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexión, extensión, rotación y
lateralización del cuello, así como ascenso, descenso del hombro, presentes y conservados.

NERVIO HIPOGLOSO: lengua simétrica, normotrofica, firme, papiliforme, movimientos activos,

pasivos y contraresistencia: protrusion, retracción, lateralización, hacia arriba, abajo presentes y
conservados. Sin dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.