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Localidad y Fecha
Carácter (Adjudicatario):
Apellido:
Nombre:
Documento:
CUIT/CUIL/CDI:
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Estado Civil y/o Estado de Familia:
Grado de Nupcias:
Apellido y Nombre Cónyuge:
(para el caso del soltero)
Apellido y nombre de los padres:
Domicilio Fiscal:
Domicilio Real:
Parte indivisa en números fraccionarios:
Carácter ( Adjudicatario):
Apellido:
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Documento:
CUIT/CUIL/CDI:
Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Estado Civil y/o Estado de Familia:
Grado de Nupcias:
Apellido y Nombre Cónyuge:
(para el caso del soltero)
Apellido y nombre de los padres:
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Parte indivisa en números fraccionarios:
Carácter ( Adjudicatario):
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Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Estado Civil y/o Estado de Familia:
Grado de Nupcias:
Apellido y Nombre Cónyuge:
(para el caso del soltero)
Apellido y nombre de los padres:
Domicilio Fiscal:
Domicilio Real:
Parte indivisa en números fraccionarios:
Observaciones:
Los autorizados para el diligenciamiento son:
El presente se encuentra vinculado al folio de seguridad:
Domicilio electrónico: