Anda di halaman 1dari 5

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN .................
NOMOR : .......................(2)

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan : (5)
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN bulan.................dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......................, .......................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai
6000
.............................................. (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan
1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan
2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak
3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai
5) Diisi dengan nama jabatan penandatangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
6) Diisi dengan tempat dan tanggal
7) Diisi sama dengan nomor (3)
8) Diisi sama dengan nomor (4)
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor :....................................

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : ..................................
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan (Fraud) RS
Nama RS : RS ..................................

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan ..... Tahun ......
yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Manado telah mendapat pemeriksaan dari Tim
Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS................. yang dibentuk berdasarkan SK Nomor
...............................

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
Pihak manapun.

................,.................
Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RS...........

(........................................................................)
SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan..............2017,
yaitu sebagai berikut :
Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Keterangan
Pelayanan ∑ Kasus ∑ Biaya ∑ Kasus ∑ Biaya
Rawat Jalan

Rawat Inap

Jumlah

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Manado sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat Pengajuan klaim ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang mengajukan Berkas,


Direktur Rumah
Sakit................

(...........................................)
NIP/NRP/.........................

*kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan distempel instansi


*lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal
CEK LIST KLAIM RS...................
BULAN PELAYANAN..........................

Rawat Inap
Rawat Jalan
Keterangan
Berkas BPJSKes
Tgl
Tgl Berkas BPJSKes Kls 1 Kls II Kls III Jml Kls 1 Kls II Kls III Jml
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
Manado, ..............
Direktur/Kepala RS,

(............................................)
NIP/NRP/.............
KOMITMEN RUMAH SAKIT VEDIKA
Nomor :................

Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Nama Rumah Sakit : .........................................
Alamat : .........................................

Dengan ini menyatakan bersedian sebagai Rumah Sakit yang melaksanakan Program Vedika.
Demikian komitmen ini saya buat dengan sadar dengan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Manado, ...................................

Yang membuat Pernytaan,


Direktur Rumah Sakit ..............

Materai
6000

(......................................................
.)