Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :

TTL :

NIK :

Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I selaku Pemberi Kuasa

Nama : WAWAN

TTL : BOYOLALI, 28 OKTOBER 1985

NIK : 3309122810859005

Alamat : SEMPOL RT : 05/02, POTRONAYAN, NOGOSARI, BOYOLALI

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II selaku Penerima Kuasa

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak I selaku Pemberi Kuasa memberikan mandat kepada
Pihak II selaku Penerima Kuasa untuk mengurus IMB rumah tinggal yang beralamat
di : ................................................................................................................................................
.......

SHM No. : ............................

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Karanganyar, ................................

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

( .............................)
(Wawan)