PEMERINTAHKABUPATENPANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
UPTPUSKESMASPICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping Km.15Picung 4277

LembarKe :I
Kode Nomor : 900/ -PKM/III/2018
Nomor : /PKM/III/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

Pejabat yang memberiperintah KepalaPuskesmasKecamatanPicung

1.

2. NamaPegawai yang diperintah Agus Hariana, Amd.

NIP. 19780416 201406 1 001

a. Pangkatdanpegawaimenurut PP Pengatur, II/c

No.6 tahun 1997
3. b. Jabatan Pembantu Bendahara Penerimaan
c. Tingkat
MenurutPeraturanPerjalanan.
Mengantarkan Laporan Penerimaan Retrebusi Bulan
4. MaksudPerjalananDinas
Pebruari 2018

5. Alatangkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempatberangkat Puskesmas Picung
b. Tempattujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
7. a. LamanyaPerjalananDinas 1 (Satu) hari
b. Tanggalberangkat
01/03/2018
c. Tanggalharuskembali 01/03/2018
8. Pengikut
PembebananAnggaran
Dana APBD II (OPS 2018)
9. a. Instansi
PuskesmasPicung
b. Mata Anggaran
5.2.2.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Picung
Padatanggal, 01/03/2018
Penanggung Jawab KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI, Amd.Kep
Penata TK.I/111D
NIP. 19630705 1985011001
 Lembarke :2
Nomor : 900/ /PKM/II/2018
Tanggal : 01/03/2018

I. Berangkatdari : PuskesmasPicung
( tempatkedudukan)
Padatanggal : 01/03/2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

II. Tiba di : Dinkes Pandeglang Berangkat dari : Dinkes Pandeglang

Ke : Puskesmas Picung :
Pada tanggal : 01/03/2018 Pada tanggal : 01/03/2018

III. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ………………………..

Pada tanggal : …………………… Ke : ………………………..
Pada tanggal : ………………………..

IV. Tiba di : ……………………….. Berangkat dari : ………………………..

Pada tanggal : Ke : ………………………..
: ……………………….. Pada tanggal : ………………………..

V. Tiba kembali di : Puskesmas Picung

(tempat kedudukan) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Padatanggal : 01/03/2018 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dan waktu yang sesingkat-singkatnya.

KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI Amd. Kep

NIP. 19630705 1985011001

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas parapejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Perintah-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAHKABUPATENPANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
UPTPUSKESMASPICUNG
Jl. Raya Saketi- Malingping Km.15 Picung 42775

LembarKe :I
Nomor : 900/… /PKM/XI/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

Pejabat yang memberiperintah KepalaPuskesmasKecamatanPicung

1.

2. NamaPegawai yang diperintah Helawati, Amd.Keb

NIP. TKS

d. Pangkatdanpegawaimenurut PP
No.6 tahun 1997
3. e. Jabatan Bidan Pelaksana
f. Tingkat
MenurutPeraturanPerjalanan.

4. MaksudPerjalananDinas Mengantar / Merujuk Pasien

5. Alatangkut yang dipergunakan KendaraanRodaEmpat

6. c. Tempatberangkat PuskesmasPicung
d. Tempattujuan RSUD Pandeglang
7. d. LamanyaPerjalananDinas 1 (Satu) hari
e. Tanggalberangkat
28/11/2017
f. Tanggalharuskembali 28/11/2017
8. Pengikut Irfan Faturohman (Supir Ambulance)
PembebananAnggaran
Dana Operasional Non Kapitasi
9. c. Instansi
PuskesmasPicung
d. Mata Anggaran
5.22.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Picung
Padatanggal28/11/2017
KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI, Amd.Kep
NIP. 19630705 1985011001
 Lembarke :2
Nomor : 900/ /PKM/VI/2017
Tanggal : 16/06/2017

I. Berangkatdari: PuskesmasPicung
( tempatkedudukan)
Padatanggal : 16/06/2017
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

II. Tiba di : Dinkes Pandeglang Berangkatdari : Dinkes Pandeglang

Ke : PuskesmasPicung16/06/2017
Padatanggal : 16/06/2017 Padatanggal :

III. Tiba di : ……………………….. Berangkatdari : ………………………..

Padatanggal : …………………… Ke : ………………………..
Padatanggal : ………………………..

IV. Tiba di : ……………………….. Berangkatdari : ………………………..

Padatanggal : Ke : ………………………..
: ……………………….. Padatanggal : ………………………..

V. Tibakembali di : PuskesmasPicung
(tempatkedudukan) Telahdiperiksa,
Padatanggal : 16/06/2017 denganketeranganbahwaperjalanantersebutdiatasbenardilakuka
matauntukkepentinganjabatandanwaktu yang sesingkat-singkat

KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI Amd. Kep

NIP. 19630705 1985011001

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenangmemberikan SPPD, pegawaiyang melakukanperjalanandinasparapejabat
yangmengesahkantanggalberangkat/tibasertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanPerintah-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan,
kelalaiandankealpaannya.
 PEMERINTAHKABUPATENPANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
UPTPUSKESMASPICUNG
Jl. Raya Saketi- Malingping Km.15 Picung 42775

LembarKe :I
Nomor : 900/… /PKM/VII/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

Pejabat yang memberiperintah KepalaPuskesmasKecamatanPicung

1.

2. NamaPegawai yang diperintah Agus Hariana, Amd.

NIP. 19780416 201406 1 001

g. Pangkatdanpegawaimenurut PP Pengatur, II/c

No.6 tahun 1997
3. h. Jabatan Bendahara Non Kapitasi
i. Tingkat
MenurutPeraturanPerjalanan.
Mengantarkan Laporan
4. MaksudPerjalananDinas
Non Kapitasi

5. Alatangkut yang dipergunakan KendaraanRodaEmpat

6. e. Tempatberangkat PuskesmasPicung
f. Tempattujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
7. g. LamanyaPerjalananDinas 1 (Satu) hari
h. Tanggalberangkat
14/08/2017
i. Tanggalharuskembali 14/08/2017
8. Pengikut
PembebananAnggaran
Dana APBD II
9. e. Instansi
PuskesmasPicung
f. Mata Anggaran
5.22.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Picung
Padatanggal 14/08/2017
KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI, Amd.Kep
NIP. 19630705 1985011001
 Lembarke :2
Nomor : 900/ /PKM/VIII/2017
Tanggal : 14/08/2017

I. Berangkatdari: PuskesmasPicung
( tempatkedudukan)
Padatanggal : 14/08/2017
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

II. Tiba di : Dinkes Pandeglang Berangkatdari : Dinkes Pandeglang

Ke : PuskesmasPicung14/08/2017
Padatanggal : 14/08/2017 Padatanggal :

III. Tiba di : ……………………….. Berangkatdari : ………………………..

Padatanggal : …………………… Ke : ………………………..
Padatanggal : ………………………..

IV. Tiba di : ……………………….. Berangkatdari : ………………………..

Padatanggal : Ke : ………………………..
: ……………………….. Padatanggal : ………………………..

V. Tibakembali di : PuskesmasPicung
(tempatkedudukan) Telahdiperiksa,
Padatanggal : 10/07/2017 denganketeranganbahwaperjalanantersebutdiatasbenardilakuka
matauntukkepentinganjabatandanwaktu yang sesingkat-singkat

KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI Amd. Kep

NIP. 19630705 1985011001

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenangmemberikan SPPD, pegawaiyang melakukanperjalanandinasparapejabat
yangmengesahkantanggalberangkat/tibasertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanPerintah-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan,
kelalaiandankealpaannya.
 PEMERINTAHKABUPATENPANDEGLANG
D I N A S K E S E H A T A N
UPTPUSKESMASPICUNG
Jl. Raya Saketi- Malingping Km.15 Picung 42775

LembarKe :I
Nomor : 900/… /PKM/IX/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

Pejabat yang memberiperintah KepalaPuskesmasKecamatanPicung

1.

2. NamaPegawai yang diperintah Dr. Anik Sutari.MM.KES

NIP. 19780416 201406 1 001

a. Pangkatdanpegawaimenurut IV/A
PP No.6 tahun 1997
3. b. Jabatan Dokter Umum
c. Tingkat
MenurutPeraturanPerjalanan.

4. MaksudPerjalananDinas PertemuanOptimalisasidalamrangkapelayanantingkatpertama

5. Alatangkut yang dipergunakan KendaraanRodaEmpat

6. a. Tempatberangkat PuskesmasPicung
b. Tempattujuan Hotel Sofyanin
7. a. LamanyaPerjalananDinas 1 (Satu) hari
b. Tanggalberangkat
19/09/2017
c. Tanggalharuskembali 19/09/2017
8. Pengikut
PembebananAnggaran
Dana APBD II
9. a. Instansi
PuskesmasPicung
b. Mata Anggaran
5.22.15.001
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di Picung
Padatanggal 19/09/2017
KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI, Amd.Kep
NIP. 19630705 1985011001
 Lembarke :2
Nomor : 900/ /PKM/IX/2017
Tanggal : 19/09/2017

I. Berangkatdari: PuskesmasPicung
( tempatkedudukan)
Padatanggal : 19/09/2017
Ke : Hotel Sofyan In

II. Tiba di : Hotel Sofyan In Berangkatdari : Hotel Sofyan In

Ke : PuskesmasPicung19/09/2017
Padatanggal : 19/09/2017 Padatanggal :

III. Tiba di : ……………………….. Berangkatdari : ………………………..

Padatanggal : …………………… Ke : ………………………..
Padatanggal : ………………………..

IV. Tiba di : ……………………….. Berangkatdari : ………………………..

Padatanggal : Ke : ………………………..
: ……………………….. Padatanggal : ………………………..

V. Tibakembali di : PuskesmasPicung
(tempatkedudukan) Telahdiperiksa,
Padatanggal : 19/09/2017 denganketeranganbahwaperjalanantersebutdiatasbenardilakuka
matauntukkepentinganjabatandanwaktu yang sesingkat-singkat

KepalaPuskesmas
KecamatanPicung

SUFYANSORI Amd. Kep

NIP. 19630705 1985011001

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenangmemberikan SPPD, pegawaiyang melakukanperjalanandinasparapejabat
yangmengesahkantanggalberangkat/tibasertabendaharawanbertanggungjawabberdasarkanPerintah-
peraturanKeuangan Negara apabila Negara menderitarugiakibatkesalahan,
kelalaiandankealpaannya.