DINAS KESEHATAN KABUPATEN SU

REKAPITULASI KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (

JUMLAH KECAMATAN :
JUMLAH PUSKEMAS : 30 Pusk. Lapor : 15 Puskesmas 50 %
JUMLAH DESA :
JUMLAH JIWA :
PERIODE LAPORAN : Bulan

I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS P

Jenis Lahir Penemuan Kasus Diagnosis Medis Gangguan Jiwa

No. PUSKESMAS/ Kelamin Alamat Umur/ Kepemilikan
Nama Pasien Tahun JKN F.00# F.10 F.20 F.23 F.30 F.31 F.32 F.40 F.42
Tempat Tgl Bln Tahun Tgl Bln Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3 PUSKESMAS LEGUNG 16 15 0 0 0 0 13 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 1 Sukamto 1 Legung barat 51 Sumenep 7 1 1966 2017 1
### 2 Maswan 1 Legung barat 27 Sumenep 8 5 1990 2017 1
### 3 Masruni 1 Legung barat 53 Sumenep 1 7 1964 2017 1
### 4 Masliya 1 Legung barat 52 Sumenep 19 2 1965 2017
### 5 Murahwi 1 Dapenda 42 Sumenep 15 2 1975 2017 1
### 6 Burahwi 1 Dapenda 62 Sumenep 30 4 1955 2017
### 7 Sahweni 1 Legung timur 62 Sumenep 9 2 1955 2017 1
### 8 Masredu 1 Legung timur 47 Sumenep 4 2 1970 2017 1
### 9 Holifa 1 Legung timur 34 Sumenep 7 1 1983 2017 1
### 10 Sumarno 1 Legung timur 45 Sumenep 28 6 1972 2017 1
### 11 Saprawi 1 Legung timur 57 Sumenep 27 12 1960 2017 1
### 12 Sujibno 1 Lombang 41 Sumenep 7 7 1976 2017 1
### 13 Asy'ari 1 Legung timur 45 Sumenep 4 1 1972 2017 1
### 14 Pusahwe 1 Legung timur 66 Sumenep 7 1 1951 2017
### 15 Purahmah 1 Legung barat 66 Sumenep 7 1 1951 2017 1
### 16 Madruki 1 Legung timur 40 Sumenep 18 8 1977 2017 1
### 17 Rosida 1 Legung timur 23 Sumenep 2 5 1994 2017 1
### 18 Masriyanto 1 Legung timur 35 Sumenep 13 3 1982 2017 1
### 19 Islamiyah 1 Jangkong 16 Sumenep 7 1 2001 2017 1
### 20 Ejju 1 Legung timur 42 Sumenep 7 1 1975 2017 1
### 21 Hamid 1 Jangkong 50 Sumenep 7 12 1967 2017 1
### 22 Rofika 1 Dapenda 19 Sumenep 3 11 1998 2017 1
### 23 Sujima 1 Dapenda 38 Sumenep 20 8 1979 2017
### 24 Masriyani 1 Legung timur 40 Sumenep 21 7 1977 2017 1
### 25 Hosni 1 Legung barat 45 Sumenep 6 10 1972 2017
### 26 Masbiya 1 Legung barat 41 Sumenep 4 12 1976 2017 1
### 27 Hanafi 1 Legung timur 49 Sumenep 26 3 1968 2017 1
### 28 Mareya 1 Legung timur 60 Sumenep 6 4 1957 2017 1
### 29 Mosehna 1 Legung barat 60 Sumenep 30 6 1957 2017 1
### 30 Sumoto 1 Legung timur 45 Sumenep 21 12 1972 2017
### 31 Sumerrek 1 Legung barat 53 Sumenep 5 7 1964 2017 1
###
 I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS P

Jenis Lahir Penemuan Kasus Diagnosis Medis Gangguan Jiwa

No. PUSKESMAS/ Kelamin Alamat Umur/ Kepemilikan
Nama Pasien Tahun JKN F.00# F.10 F.20 F.23 F.30 F.31 F.32 F.40 F.42
Tempat Tgl Bln Tahun Tgl Bln Thn
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

15 PUSKESMAS LEGUNG 20 14 0 0 0 0 17 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
### 1 SUKAMTO 1 LEGUNG BARAT 51 Sumenep 7 1 1966 2017 1
### 2 MASWAN 1 LEGUNG BARAT 27 Sumenep 8 5 1990 2017 1
### 3 MASRUNI 1 LEGUNG BARAT 53 Sumenep 1 7 1964 2017 1
### 4 MURAHWI 1 DAPENDA 42 Sumenep 15 2 1975 2017 1
### 5 BURAHWI 1 DAPENDA 62 Sumenep 30 4 1955 2017
### 6 SAHWENI 1 LEGUNG TIMUR 62 Sumenep 9 2 1955 2017 1
### 7 MASREDU 1 LEGUNG TIMUR 47 Sumenep 4 2 1970 2017 1
### 8 HOLIFA 1 LEGUNG TIMUR 34 Sumenep 7 1 1983 2017 1
### 9 SUMARNO 1 LEGUNG TIMUR 45 Sumenep 28 6 1972 2017 1
### 10 SAPRAWI 1 LEGUNG TIMUR 57 Sumenep 27 12 1960 2017 1
### 11 SUJIBNO 1 LOMBANG 41 Sumenep 7 7 1976 2017 1
### 12 ASY'ARI 1 LEGUNG TIMUR 45 Sumenep 4 1 1972 2017 1
### 13 P.SAHWE 1 LEGUNG TIMUR 66 Sumenep 7 1 1951 2017
### 14 PURAHMAH 1 LEGUNG BARAT 66 Sumenep 7 1 1951 2017 1
### 15 MADRUKI 1 LEGUNG TIMUR 40 Sumenep 18 8 1977 2017 1
### 16 ROSIDA 1 LRGUNG TIMUR 23 Sumenep 2 5 1994 2017 1
### 17 MASRIYANTO 1 LEGUNG TIMUR 35 Sumenep 13 3 1982 2017 1
### 18 ISLAMIYAH 1 JANGKONG 16 Sumenep 7 1 2001 2017 1
### 19 EJJU 1 LEGUNG TIMUR 42 Sumenep 7 1 1975 2017 1
### 20 HAMID 1 JANGKONG 50 Sumenep 7 12 1967 2017 1
### 21 SITI ROFIK 1 DAPENDA 19 Sumenep 3 11 1998 2017 1
### 22 SUJIMA 1 DAPENDA 38 Sumenep 20 8 1979 2017
### 23 MASRIYANI 1 LEGUNG TIMUR 40 Sumenep 21 7 1977 2017 1
### 24 HOSNI 1 LEGUNG BARAT 45 Sumenep 6 10 1972 2017
### 25 MASBIYA 1 LEGUNG BARAT 41 Sumenep 4 12 1976 2017 1
### 26 HANAFI 1 LEGUNG TIMUR 49 Sumenep 26 3 1968 2017 1
### 27 MAREYA 1 LEGUNG TIMUR 69 Sumenep 6 4 1948 2017 1
### 28 MOSEHNA 1 LEGUNG BARAT 60 Sumenep 30 6 1957 2017 1
### 29 SUMOTO 1 LEGUNG TIMUR 45 Sumenep 21 12 1972 2017
### 30 SUMERREK 1 LEGUNG BARAT 53 Sumenep 5 7 1964 2017 1
### 31 ATRO 1 LEGUNG TIMUR 18 Sumenep 4 4 1999 2017 1
### 32 HENDRA S 1 NYABAKAN BARAT 25 Sumenep 18 4 1992 2017 1
### 33 MASRU'I 1 LEGUNG BARAT 45 Sumenep 31 12 1972 2017 1
### 34 SAHRAWI 1 LEGUNG TIMUR 50 Sumenep 7 1 1967 2017 1
###
###

JUMLAH 34 29 0 0 0 0 30 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
63 0 0 54 0 0 0 0 0 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP.
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) NON PASUNG PUSKESMAS

II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN IV. STATUS PERAWATAN PASIEN

Diagnosis Medis Gangguan Jiwa Putus Rumah Sakit Jiwa Praktek RS Lain- Partial Mandiri KETERANGAN
Rutin Alasan Putus Obat PKM RSU Total Care dan
Obat Dokter Swasta Lain* Care Produktif
F.45 F.50 F.51 F.70 F.80-90 G.40 Lain Lain Jumlah Kasus Menur Lawang
L P L P L P L P L P L P L P L P
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

0 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 15 0

1
 II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN IV. STATUS PERAWATAN PASIEN

Diagnosis Medis Gangguan Jiwa Putus Rumah Sakit Jiwa Praktek RS Lain- Partial Mandiri KETERANGAN
Rutin Alasan Putus Obat PKM RSU Total Care dan
Obat Dokter Swasta Lain* Care Produktif
F.45 F.50 F.51 F.70 F.80-90 G.40 Lain Lain Jumlah Kasus Menur Lawang
L P L P L P L P L P L P L P L P
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 14

0 0 6 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 11 0 0 0 0 0 65
65
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ....................
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG PUSKESMAS
KECAMATAN :
PUSKEMAS :
JUMLAH DESA :
JUMLAH JIWA :
PERIODE LAPORAN :

I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS ODGJ PASUNG III. RUJUKAN PASIEN ODGJ PASUNG IV. PASCA RUJUKAN

Jenis
Kelamin Penemuan Kasus Pasung Pasca Pasung/Pembebasan Repasung Rumah Sakit
Mandiri
Kepemilikan Nomor Identitas Lain- Alasan Repasung Pasca Partial
No. Nama Pasien Alamat Tempat/Tanggal Lahir Tgl/Bln/ThnP Mandiri Liponsos Alasan Dirujuk Repasung dan
JKN Kependudukan NIK Tgl/Bln/Thn Perawatan Total Partial RSJ RSJ Lain* Rujuk care Produktif
L P elepasan/ dan Tgl/Bln/Thn Alasan Repasung RSU
ditemukan Bertahap Care Care Menur Lawang
Pembebasan Produktif

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

i
(12)

a n (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 Pedi Haryanto 1 Dsn. Brangkal RT/RW03/01 Ds. Brangkal Kec. Bandar Kedungmulyo Jombang, 31/12/1961 1 3517181001061903 4/20/2016 0 8/20/2016 0

g is as
1 0

e n sm
h P ske
nto Pu
Co ntuk
U
jumlah 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA ....................
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) NON PASUNG
KECAMATAN :
PUSKEMAS :
JUMLAH DESA :
JUMLAH JIWA :
PERIODE LAPORAN :

I. DATA IDENTITAS PASIEN II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN IV. STATUS PERAWATAN PASIEN

Jenis Diagnosis
Kelamin Tgl/Bln/Thn Rumah Sakit Jiwa Mandiri KETERANGAN
No. Nama Pasien Alamat Tempat/Tanggal Lahir Kepemilikan Penemuan Medis Rutin Putus Alasan Putus Obat PKM RSU Praktek RS Lain- Total Care Partial dan
JKN Kasus Gangguan Obat Dokter Swasta Lain* Care Produktif
L P Jiwa Menur Lawang

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

1 St maimuna 1 Dsn. Pinggir papas Rt/Rw.01/02/Ds. Papas

i
Sumenep, 5/12/1987

an 1 1/2/2018 F.20 1 1 1

s s
2 Dwi Surya 1 Dsn. Kalianget barat Rt/Rw/02/03/Ds. Kalianget Sumenep, 5/06/1976 0 1/9/2018 F.10 1 Tdk memiliki biaya 1 1

gi a
e n sm
P k e
toh Pus
o n k
C ntu
U

JUMLAH 1 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0