Ny. Rubiah/28th/1374636/MKB tgl. 23-12-2017 pkl. 22.

00 WITA
Subyektif :
Pasien dirujuk BPM dengan G3P1A1 H38 minggu inpartu kala 1 aktif + JTHIU + Preskep.
Pasien mengeluh kencang-kencang (+) disertai Lendir darah (+) sejak pkl 19.00, Keluar air2 (-),
Riwayat coitus (+), Gerak janin (+).
RPD: HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi(-)
RPK: HT (- ), DM (-), Asma(-)
R/ANC: 10x PKM  normal, 2x USG di SPOG normal
HPHT : 17-03-2017 UG 39/40 mgg
TP : 24-12-2017
Riwayat Persalinan :
1. 2008/3bln/Abortus komplit/bidan
2. 2009/9bln/Bdn/Sptbk/Pr/2600/H8th
3. Hamil ini
Menikah : 1x, lamanya 12 tahun
Riwayat KB : pil stop 1 tahun lalu

Objektif
Status Umum
GCS 456 CM A(-) I (-) C (-) D (-)
TD : 120/70 HR : 84 RR: 20 Trec : 37
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
BB: 58 TB : 150 BMI : 25,7 (overweight)
Status Obstetri
LI : TFU = 26 cm Djj: 144x/m
LII : Pu-Ki His: 3x/10`/30”
LIII : Kepala TBJ: 2600 g
LIV : sudah masuk PAP 4/5
VT : ø8cm/75%/ket (+)/kep/UUKkidep/H2
CTG
Baseline : 140 dpm
Variabilitas : 5-20 dpm
Akselerasi : (-)
Deselerasi : (-)
Gerak Janin : (+)
His : (+) 3x/10’/30”
Kesimpulan : Kategori I
Darah rutin
Hb 13.2
WBC 7800
PLT 227000
HCT 37.2
HbsAg nonreaktif

Diagnosis
G3P1A1 H 39/40 mgg JTHIU + preskep + Inpartu kala 1 fase aktif + TBJ 2600 g

Tatalaksana
Obs CHPB
Pro evaluasi 2 jam Pro SptBk
Lapor DPJP dr. Renny, SpOG → disetujui

Objektif Kamar Bersalin Tgl. 23-12-2017 Pkl. 22.50 WITA

S : Ibu ingin mengejan, keluar air-air
O : Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 110/80 N : 70 RR : 20 Tax : 36.6 C
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
His : 4x/10’/40’’ DJJ : 144x/m
VT : Ølengkap/ket(-),jernih,/kep(+)/UUK dep/H3
A : G3P1A1 H 39/40 mgg + JTHIU + letkep + Inpartu kala I fase aktif + TBJ 2600 g
P : Ibu dipimpin mengejan

Tgl. 23-12-2017 Pkl. 23.00 WITA

Lahir bayi SptBK
PR/2700g/48cm/7-8-9
BS : 38-40 LS : p50
Plasenta lahir lengkap dengan MAK III
Episiotomi  Perineorafi

Tgl. 24-12-2017 Pkl. 01.00 WITA

S : keluhan (-) 2 jam postpartum
O : Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 110/80 N : 70 RR : 20 Tax : 36.6 C
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
Kontraksi (+) baik
TFU 2 jrbpst
V/v Flx (-)
A : P2A0 post partum Spt BK 2 jam dengan HD baik
P : Pindah ruangan

Tgl. 24-12-2017 Pkl. 01.00 WITA

S : keluhan (-)
O : Status umum
GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 110/80 N : 70 RR : 20 Tax : 36.6 C
Cor : S1 S2 tunggal, M (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Status Obstetri
Kontraksi (+) baik
TFU 2 jrbpst
V/v Flx (-)
A : P2A0 post partum Spt BK H1
P : Boleh pulang
Kontrol luka perineum 3 hari