1

Penelitian Infus S-Ketamin Dosis Rendah SebagaiTerapi Nyeri Preventif Untuk Sectio Sesaria
denganAnestesi Spinal: Manfaat Dan Efek SampingA Study of Low-dose S-Ketamine Infusion
as“Preventive” Pain Treatment for Cesarean Section withSpinal Anesthesia: Benefits and Side
EffectsLatar belakang : Penurunan pada pusat sensitasi dengan obat NMDA-active seperti
S-Ketamine memiliki peran dalam meredakan nyeri post operasi dan pencegahan
nyerineuropatic. Namun, selama operasi sectio cesarean dengan neuraxial block,
S-Ketaminemungkin mempunyai efek merugikan untuk ibu dan anak, termasuk
menyusui.Metode : Wanita yang dilakukan operasi sectio cesaren dengan anestesi
subarachnoid(hyperbaric bupivacain 8-10 mg dan sulfentanil 5 g) penelitian dilakukan dengan
metodedouble-blind, dan diacak. Kelompok pasien S-Ketamine (N=28) medapat midazolam i.v
0.02mg/kg dan S-Ketamine i.m 0.5 mg/kg bolus 10 menit setelah bayi lahir diikuti
dengan2g/kg/menit i.v dilanjutkan infus selama 12 jam. Kelompok kontrol (N=28) dengan
placebo.Parecetamol dan pasien yang dikontrol dengan analgesik dengan morfin intravena
diberikansetelah operasi. Filamen Von Frey digunakan untuk menilai ambang batas nyeri pada
lenganbagian dalam dan dermatom T10-T11 (area hyperalgesi).Hasil : S-Ketamine mengurangi
konsumsi morfin pada jam ke 4-8, 8-12, dan 12-24 setelahpembedahan (total 31%),
bahkan setelah efeknya terhenti, menunjukan reaksi anti-hyperalgesic. Efek samping
ringan diamati pada kelompok S-Ketemine 1 jam setelah bayilahir. Semua efek samping yang
dinilai tidak ada efek samping yang serius. Ambang batasnyeri menunjukkan perbedaan
yang tidak signifikan antar kelompok. Pasien denganpemberian S-Ketamine
menunjukkan berkurangnya sensitivitas nyeri pada dermatom T10,yang dicetuskan oleh
kerusakan bedah. Setelah tiga tahun, pasien melaporkan tidak ada sisanyeri, gejala
dysesthetic, atau lama menyusui.Kesimpulan : pencegahan dengan S-Ketemine infus 12 jam
aman dan mempunyai efek anti-hyperalgesic setelah sectio cesarean.Key words : Ketamine -
Sectio cesarean - Anesthesia, Nyeri spinal, Post operasiHyperalgesia.Nyeri persisten
setelah operasi diakui menjadi masalah kesehatan umum dengankejadian berkisar antara
10% sampai 80% tergantung pada prosedur bedah, dan antara 5,9%dan 18% setelah operasi
caesar, yang merupakan salah satu prosedur bedah yang palingumum di dunia.
jam. Infus kontinu tidak diizinkan. PCA dilanjutkan selama 24 jam setelah operasi. Setelahini,
parasetamol oral 4 g / hari dan Ketorolac 30-90 mg / hari diberikan untuk nyeri sesuaidengan
kebutuhan pasien.Pengukuran dan penilaian nyeriKarakteristik demografi pasien (usia, berat
badan, tinggi badan, usia kehamilan), durasioperasi, tekanan darah (BP) dan denyut jantung
(HR) selama operasi pada interval berikutdicatat (waktu basal, sayatan bedah, 20 menit setelah
sayatan, akhir prosedur). Waktu untukpemberian analgesia pertama dicatat. Pada 4, 8, 12, dan
24 jam dari operasi parameter berikutdikumpulkan:-Nyeri saat istirahat dan selama batuk
menggunakan skala analog visual untuk nyeri100-mm (VAS) (0 = tidak ada rasa sakit untuk 10
= nyeri terburuk);-Efek samping yang merugikan termasuk mengantuk, diplopia, nistagmus,
pusing,pusing ringan, bermimpi, halusinasi, disforia negatif dan positif, mual,
muntah,pruritus (dinilai oleh pasien 0-3: 0 = tidak ada, 1 = ringan, 2 = sedang, 3 =
berat);-Sedasi menggunakan Skala Ramsay Sedasi;-Konsumsi morfin kumulatif;-Terjadinya
peristiwa serius yang merugikan, seperti yang didefinisikan: kegagalanrespirator
membutuhkan pemberian oksigen atau ventilator, ketidakstabilanhemodinamik berat (TD
<80 mmHg, HR <45 kali/min atau henti jantung), gangguanneurologis berat (kejang,
koma).Kriteria Von Frey digunakan untuk menilai ambang batas rasa sakit untuk
rangsanganstatis mekanik. Dua tempat yang dianalisis: area 2 cm2 pada lengan bagian dalam
(tempat FA:C6-C7 dermatom, ada seharusnya daerah hiperalgesik), dan area 2 cm2 pada baris
umbilikal -garis pubis, 5 cm di bawah umbilikus (situs T10: T10 dermatom -T11, yang
seharusnyadaerah hyperalgesic). Kriteria yang diterapkan pada daerah yang dipilih untuk
sekitar 1 s,diterapkan hanya dengan stimulus tekanan tanpa menggosok kulit.Kriteria Von Frey
yang diterapkan dari tipis ke tebal (0,057-0,178 g / mm2), masing-masing untuk tiga kali, yang
dipisahkan oleh 30 detik untuk mengurangi kemungkinan responantisipatif. Pasien
diinstruksikan untuk menggambarkan setiap sensasi dengan cara berikut:tidak ada sentuhan
(skor 1), sentuhan ringan (skor 2), sentuhan kuat (skor 3), sentuhan tajamdengan tidak ada
rasa sakit (skor 4), tusukan ringan (skor 5), tusukan kuat (skor 6). Rata-ratadari tiga kali
penentuan kemudian dihitung. Kekuatan pertama (g/mm2) yang cukup untukmemperoleh rasa
sakit (berarti skor 5) adalah nyeri taktil .
Pengukuran dilakukan sebelum operasi (waktu basal) dan pada 4, 12, dan 24 jam
setelahoperasi. Untuk mengurangi pengaruh variabilitas intra-individu dan antar-individu
dalampersepsi rasa sakit dan memaksimalkan sensitivitas studi, metodologi berikut diadopsi.
Padasetiap waktu, ambang batas rasa sakit di FA dan T10 dibandingkan pada setiap pasien
danperubahannya mereka disebut FA-T10. Dalam setiap pasien, FA-T10 diperoleh pada 4,
12,dan 24 jam setelah operasi dibandingkan dengan FA-T10 pada saat basal. Perbedaan
masing-masing disebut Δ4, Δ12, dan Δ24 (yaitu Δ4 = [FA-T10] 4h- [FA-T10] basal). Nilai Δ
positifmenunjukkan peningkatan relatif dalam sensitivitas nyeri di tempat T10 masing masing
keFA. Nilai Δ negatif menunjukkan penurunan relatif dalam sensitivitas nyeri pada T10
masingmasing ke FA. Nilai Δ dibandingkan antara pasien yang diobati Ketamine dan
kontrol.Insiden nyeri sisa pasca operasi dievaluasi pada bulan ke 6 dan 36 setelah
operasimenggunakan pertanyaan-pertanyaan berikut:1)Apakah Anda merasa sakit di daerah
bekas luka? Apakah Anda minum obat untukmengurangi itu? Apakah Anda memiliki
sensasi dari daerah bekas luka (gatal,terbakar, sensitivitas, dll)?2)Apakah Anda merasa
sakit di tempat lain? Jika ya: di mana? Apakah Anda menerimaanalgesik?3)Manifestasi lain
yang tidak menyenangkan yang anda alami sejak operasi Anda? 4)Berapa lama Anda
menyusui anak Anda?5)Berapa lama Anda menyusui setelah operasi caesar sebelumnya? Apa
jenis anestesiyang Anda terima saat itu?Pertanyaan ini diberikan oleh peneliti melalui telepon
dan dipastikan melalui surat.
Analisis StatistikUji T untuk data kontinu dengan metode Satterthwaite untuk kesetaraan
variansdiaplikasikan untuk membandingkan kelompok untuk konsumsi morfin pada 24 jam
pertamadan di 12 jam kedua dan untuk durasi menyusui. Kelompok dibandingkan dengan uji T
untukvariabel demografis, waktu untuk permintaan morfin bolus pertama, basal FA-T10, Δ4,
Δ12,dan Δ24. Uji chi square digunakan untuk analisis efek samping.Pengukuran beruulang juga
digunakan untuk menggambarkan konsumsi morfin dalamkaitannya dengan waktu dan
diameter Von Frey, menggunakan model MANOVA denganempat indeks klasik (Wilks, Pillai,
Hotelling, dan Roy) untuk menghitung F dengan Fischeruntuk digunakan sebagai evaluasi.
Sebuah analisis logistik digunakan untuk membandingkankelompok untuk data tindak
lanjut.HasilTidak ada perbedaan dalam kelompok demografi pasien (usia, berat badan,
jumlahkehamilan, dan jumlah bagian sesar sebelumnya) (Tabel I). Kebetulan, kami
menemukansedikit perbedaan signifikan di usia kehamilan (P = 0,004). Tidak ada
perbedaanhemodinamik antara kelompok setelah diamati keseluruhan prosedur. Skor VAS saat
istirahatdan selama batuk secara statistik tidak berbeda di kelompok pasien S-ketamin dan
kontrolpada interval apapun. Tidak ada perbedaan antara kelompok-kelompok yang
berkaitandengan penggunaan obat lain (ondansetron, parasetamol, ketorolac).
Konsumsi morfinberkurang secara signifikan pada kelompok S-Ketamine di 4-8, 8-12, dan
12-24 jam setelah
operasi (Gambar 1). Selain itu, pasien yang diobati S-Ketamine menunjukkan penurunansekitar
31% total konsumsi morfin (P = 0,0005) (Tabel II).Analisis MANOVA menegaskan bahwa
peningkatan konsumsi morfin dikaitkan baikke waktu (nilai P <0,001) dan tidak adanya paparan
S-Ketamine (nilai P = 0,019). Selain itu,waktu untuk pemberian bolus morfin pertama secara
signifikan lebih lama pada pasiendiobati S-Ketamine (190 menit ± 81,48 SD vs 268 menit ± 158
SD, P = 0,013). Beberapaefek samping yang diamati pada kelompok S-Ketamine dan tidak di
kontrol: mengantuk,diplopia, nistagmus, pusing, pusing ringan, dysphoria positif, dan
muntah. (P <0,05);bermimpi, dysphoria negatif, halusinasi (P = NS) (Tabel III). Tak satu pun
dari tersebut yangdianggap buruk (Peringkat 1). Semua efek samping berjangka waktu pendek
dan wakturesolusi kurang dari 1 jam setelah akhir operasi. Pengecualian adalah: 1 pasien
dengandiplopia berlangsung 8 jam, 1 pasien dengan pusing yang berlangsung 4 jam, dan 1
pasiendengan muntah 4 jam setelah operasi.Mual dan pruritus diamati pada kedua kelompok
tanpa perbedaan yang signifikan(Tael III). Tidak ada efek samping serius yang diamati. Pada 3
tahun follow-up, 13 wanita perkelompok (46%) menyelesaikan survei melalui telepon. Kelompok
ini tidak menunjukkanperbedaan yang signifikan dalam hal residu nyeri dan gejala disesthetic
lainnya (pruritus,ketegangan, hypoesthesia, lainnya), sindrom nyeri lainnya, memori nyeri pasca
operasi yangdirasakan sehubungan dengan operasi caesar lain, atau durasi menyusui (Tabel
IV).Pasien yang diobati S-Ketamine menunjukkan nilai Δ negatif dan kelompok
kontrolmenunjukkan nilai Δ positif pada setiap interval (Gambar 2). Δ4, Δ12, dan Δ24 tidak
berbedasignifikan antara kelompok.
DiskusiHasil utama dari penelitian ini adalah bahwa dosis rendah untuk nyeri preventif
S-ketamin 12 jam infus mengurangi total konsumsi morfin sekitar 31% dan
memperpanjanglama waktu untuk permintaan pertama analgesia tanpa efek samping yang
berbahaya ataupengaruh terhadap menyusui pada pasien obstetrik yang menjalani operasi
caesar dengananestesi subarachnoid.
Dalam penelitian sebelumnya, Ketamine setelah operasi caesar memberi
analgesiaberkepanjangan dan mengurangi konsumsi analgesik bila diberikan secara intravena
segerasetelah memulai anestesi spinal dan bukan ketika diberikan secara intravena tetapi
dalamhubungan dengan anestesi umum atau intratekal. Jalur sistemik menjadi yang paling
efektifuntuk pemberian S-Ketamine sebagai adjuvan terapi analgesia perioperatif dan
penurunanhyperalgesia. Hal ini bisa disebabkan oleh efek perifer dan supraspinal
predominan.Juga, kejadian nyeri terus-menerus setelah operasi caesar ditemukan lebih
tinggidengan anestesi umum daripada dengan anestesi spinal dan pada pasien dengan periode
rasasakit yang parah pasca operasi harus segera dipertimbangkan bahwa sesar dengan
anestesiumum dilakukan untuk kondisi mendesak dan ini dapat dikaitkan dengan skor nyeri
yangtinggi, dapat dikatakan bahwa kombinasi dari blok regional dan obat
anti-hyperalgesicsistemik (Ketamine) memungkinkan analgesia yang lebih baik dan mengurangi
terjadinyarasa sakit terus-menerus, yang bekerja di tingkat perifer dan sentral. Bahkan, jika
inputberbahaya dihilangkan, mungkin mengaktifkan penundaan dan aktivasi berulang dari
neuropertama dan kedua(oleh kerusakan jaringan dan infammation), yang dapat
menggambarkanpatofisiologi dasar untuk perubahan rangsangan berbahaya dari sensitisasi
perifer dan sentral,masing-masing.Berbeda dari penelitian sebelumnya, di mana ketamin
diberikan sebagai dosis tunggal,kita mengadopsi pemberian perioperatif dari S-ketamin dalam
rangka untuk lebih mencegahsensitisasi terhadap rasa sakit. Bahkan, baik waktu dan durasi
pengobatan analgesik dapat
menjadi penting dalam modulasi ini. Sebagai hipersensitivitas nyeri awalnya dipicu
olehmekanisme neurofisiologis karena jejas pada insisi tapi didukung oleh fenomena
infammasi,pengobatan ditujukan untuk mencegah sensitisasi tidak hanya mulai
sebelum operasi(perawatan pre operatif) tetapi harus mencakup seluruh periode perioperatif
(pengobatanpencegahan). Dalam penelitian kami rangsangan nosiseptif yang disebabkan oleh
traumabedah awalnya diblok oleh anestesi spinal. Selain itu, pemberian S-Ketamine
sistemikdilakukan untuk mengambil keuntungan dari efek NMDA dan non-NMDA di tempat
tempatsupraspinal dan perifer. Pemberian S-Ketamine bolus ditunda dahulu setelah
melahirkanuntuk menghindari paparan janin terhadap obat aktif di sistem saraf
pusat.Pengurangan konsumsi morfin menegaskan opioid ini hemat efek ketamin,
ekspresiaktivitas analgesik. Efect ini bertahan bahkan setelah S-Ketamine infus telah berhenti
danaksinya dapat dianggap berhenti yaitu, dalam periode 12 jam kedua setelah operasi
(Gambar1). Sebagai S-Ketamine konteks-sensitif dengan waktu paruh kurang dari 2 jam, hal
inimungkin konsisten dengan sifat anti-hyperalgesic obat, bukan efek analgesik aditif
sederhana.Dalam rangka untuk mencari S-Ketamine utilitas anti-hyperalgesic, evaluasi ambang
nyerineurofisiologis subjektif dilakukan dengan kriteria Von Frey. Dengan teknik ini, tidak
adaperubahannya statistik signifikan antara kelompok yang ditemukan. Namun,
dibandingkandengan kontrol, pasien yang diobati S-Ketamine menunjukkan tren penurunan
relatif dalamsensitivitas nyeri pada dermatom T10, yang terlibat oleh kerusakan bedah (Gambar
2).Evaluasi nyeri ambang mudah didapatkan dengan kriteria Von Frey yang subjektif,
tetapimetode yang lebih baru, evaluasi ambang pasif dingin-panas seperti, membangkitkan
potensilaser, atau membangkitkan potensi dingin-panas (CHEPS) kurang tergantung
operator-danbisa memberikan sensitivitas yang lebih besar dalam menunjukkan variasi
fenomena biologis,yang sulit untuk merealisasikan.Pemberian S-Ketamine terjaga ibu bisa
meningkatkan kekhawatiran keamanan. Efeksamping ringan neurologis yang berhubungan
dengan S-Ketamine, sementaraketidaknyamanan akibat mual, pruritus, halusinasi, atau
dysphoria negatif tidak lebih seringpada kelompok studi daripada kelompok kontrol. Kami
menyimpulkan bahwa tidak ada yangserius (atau sangat tidak nyaman mengancam jiwa) efek
samping diamati pada ibu dan bayibaru lahir dengan dosis yang digunakan dalam penelitian
ini.Nyeri berikut operasi caesar memiliki beberapa keanehan. Pertama, sebagai operasicaesar
adalah salah satu prosedur bedah yang paling umum dilakukan, pengembangan nyeripersisten
setelah operasi caesar mungkin mewakili problem. Oleh karena itu, pencegahanyang bisa ktia
lakukan adalah perbaikan kesehatan perempuan secara signifikan. Beberapa
penelitian yang dilakukan nyeri setelah seksio sesaria ditemukan merupakan masalah
sehari-hari dan berpengaruh signifikan 5,9% dari semua wanita yang menjalani
bedah caesarsection. Skor nyeri tinggi setelah operasi telah terbukti menjadi faktor risiko
independen.Dalam penelitian ini, tindak lanjut evaluasi setelah 36 bulan tidak
menunjukkanperubahannya sangat signifikan sakit atau gejala sisa dysesthetic antara pasien
kelompokketamine dan kelompok kontrol. Hal ini sulit untuk menarik kesimpulan karena hanya
46%dari populasi penelitian menjawab kuesioner. Kebergaman kelompok dihitung untuk
hasilakhir primer konsumsi morfin yang lebih besar, studi yang tepat terutama dilakukan
untukevaluasi nyeri kronis. Juga, infus ketamine Syang lebih lama (yaitu, 12 sampai 24 atau 48
jampasca operasi) bisa lebih efektif tetapi dihindari dalam populasi obstetri kami, di
manamobilisasi dini lebih dianjurkan.Aspek paling aneh kedua dari pasien obstetri bahwa
paparan dari bayi yang baru lahiruntuk obat analgesik terbatas pada fungsional ibu terkait
dengan ketidaknyamanan pascaoperasi dan rasa sakit atau pengobatannya dapat
mengganggu hubungan anak ibu danmenyusui. S-Ketamine yang diinduksi memberikan
efek samping kecil tetapi tidak pernahmenghasilkan risiko yang signifikan untuk keselamatan
pasien atau untuk pemulihan pascaoperasi (makan, kesejahteraan global) (Tabel III)
juga tidak efek yang dianggap tidakmenyenangkan. Paparan S-Ketamine tidak
mengurangi kemampuan wanita untuk menyusuiatau durasi menyusui, yang sangat penting
bagi kesehatan anak dan perkembangannya.KesimpulanPemberian S-Ketamine sebagai
preventif, melalui bolus i.m. dan i.v. berkelanjutan melaluiinfus, meningkatkan efek analgesik
morfin bahkan setelah efek Ketamine telah berhenti, danmenunjukkan efek anti hyperalgesic
dari obat. Pemberian S-Ketamine pada pasien obstetrisetelah operasi caesar aman dan tidak
mempengaruhi ASI. Manfaat dari S-Ketamine padapencegahan hiperalgesia pasca operasi
masih harus dibuktikan, mungkin melalui studi padapopulasi yang lebih besar dengan metode
penilaian nyeri dan hiperalgesia.