TELAH BERADA DI DALAM

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN HAR'TA TAMBAHAN YANG

KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN
WII*qYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak : ALLEN SANTOSO

NPIWP : 05.367.819.9-656.OOO
Alamat : Kp. TIMUR RT. 001/005, TRIGONCO, SITUBONDO

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/wakil dari (hanya diisi dalam hal
wqiib Pajak Badan):

NamaWajib Pqiak : ALLEN SANTOSO

NPWP : 0s.367.819.9-656.000
Alamat : KP. TIMUR RT. 0011005, TRIGONCO, SITUBONDO

Dengan ini menYatakan bahwa:

Pajak sesuai
1. Adalah benar saya telah mengajukan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan
tentang Pengampunan
dengan ketentuan yang ada pada Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016
Pajak.
2. Sebagai tindak 1anjut untuk memenuhi ketentuan yang ada
pada Undang-Undang tersebut, saya
menyatakan kesanggupan untuk tidak mengalihkan harta yang telah berada di dalam negeri ke
luar negeri sebesar Rp 2.300.o00.000,- dengan rincian sebagai berikut :

Nilai (Dalam
No.
Kode Nama Harta Mata Uang Nilai (Rp)
Harta Asine)
o62
1 RUKO
Rp 400.000.000

2 061 RUMAH
Rp 450.000.000

3 061 TANAH
Rp 700.000.000

4 062 RUKO
Rp 400.000.000

5 043 HONDA ACCORD

Rp 100.000.000

6 043 SUBARU FORESTER

Rp 150.000.000

7 a12 TABUNGAN
Rp 50.000.000

8 ot2 TABUNGAN
Rp 50.000.000

TOTAL Rp 2.300.000'000

a (tiga) tahun sejak menerima Surat Keterangan'

laksanakan
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benafirya dan akan saya
Situbondo, 29 SePtember 2016

ALLEN SANTOSO
NPWP. 05.367.8 19.9-656.000