resusitasi cairan, obat vasoaktif adalah alat vital dalam mencapai resusitasi hemodinamik
target yang ditujukan untuk:
- Meningkatkan penyaluran oksigen melalui optimalisasi curah jantung, aliran darah
organ dan tekanan perfusi organ
- Memperbesar tindakan katekolamin, baik secara langsung dengan berinteraksi dengan
reseptor yang ditemukan sepanjang sistem kardiovaskular atau dengan menghambat
metabolisme katekolamin.
Secara umum:
Neurotransmiter
Acetylcholine adalah mediator utama dari keduanya yang simpatik (pre-ganglionik) dan
parasimpatis (pra-dan pasca-ganglionik) sistem saraf.
Sel saraf post-ganglionik simpatis melepaskan norepinephrine, kecuali kelenjar keringat,
dimana neurotransmitter primer adalah asetilkolin.
Epinephrine (adrenalin) diproduksi di medula adrenal, sistem saraf pusat dan tubuh para-
aorta.
Fisiologi reseptor
Adrenoreseptor
Reseptor adrenergik (adrenoreceptors) merupakan bagian integral dari saraf simpatik
sistem. Mereka responsif terhadap katekolamin norkinefrin endogen (noradrenalin)
dan epinefrin.
Ada dua kelas utama reseptor adrenergik, α dan β, yang memiliki beberapa subtipe.
Reseptor alfa
Reseptor α1 ditemukan terutama di pembuluh darah. Aktivasi reseptor ini mengarah ke
kontraksi otot polos vaskular yang mengakibatkan vasokonstriksi. Reseptor α2 terletak pada
terminal saraf presinaptik, dan memediasi umpan balik penghambatan
pelepasannorepinephrine pasca-sinaptik dengan menghambat pelepasan sebelum sinaptik dari
asetilkolin Aktivasi reseptor α2 post-synaptic peripheral dapat menyebabkan vasokonstriksi.
Reseptor beta
- Reseptor _ β1 terletak di jantung dan otot polos usus. Stimulasi ini reseptor
menghasilkan inotropi dan chronotropi positif. Tindakan lainnya termasuk rangsangan
pelepasan renin dari alat juxtaglomerular ginjal.
- Reseptor _ β2 ditemukan pada otot polos bronki, uterus, intestinal dan vaskular, dan
Rangsangan menghasilkan relaksasi otot, menyebabkan bronkodilatasi, relaksasi otot
polos usus dan vasodilatasi.
- Hati normal mengandung reseptor β1 dan β2 pada rasio 3: 1. Rasio ini bisa jadi
diubah (3: 2) pada gagal jantung berat akibat downregulasireseptor β1.
Aktivitas reseptor
Efek pada adrenoreseptor dimediasi melalui sistem messenger kedua yang melibatkan G-
Hasil akhirnya adalah fosforilasi protein intraselular yang menyebar dan menguatkan
respon terhadap stimulasi.
Reseptor Dopaminergik
Ada dua subtipe reseptor dopaminergik - D1 dan D2. Keduanya hadir di
sistem saraf pusat (SSP) dan di lokasi perifer:
- Reseptor _ D1 ditemukan pada lead stimulasi otot vaskular dan mesenterikauntuk
relaksasi dan vasodilatasi selanjutnya.
- Stimulasi reseptor dopaminergik yang ditemukan di tempat tidur ginjal dan splanchnic
menghasilkanPeningkatan aliran darah ginjal dan splanchnic, menyebabkan diuresis
dan natriuresis.
Metabolisme katekolamin
Sintesis katekolamin terjadi pada plasma darah melalui empat enzim [1].
1. Tyrosine hydroxylase mengubah tirosin menjadi DOPA (dihydroxyphenylalanine),
yaitu langkah membatasi laju sintesis katekolamin. Stimulasi simpatis berakselerasi
Proses ini, sedangkan kelebihan katekolamin menghambatnya.
2. DOPA dekarboksilase coverts DOPA menjadi dopamin.
3. Dopamin-β-hidroksilase mengubah dopamin menjadi norepinephrine.
4. Phenylethanolamine N-methyltransferase mengubah norepinephrine menjadi
epinefrin.
Setelah dilepaskan, katekolamin dikenai reuptake ke neuron pasca-sinaptik atau Mereka
dimetabolisme oleh monoamine oxygenase (MAO) atau catechol-O-methyltransferase
(COM-T).
Vasopressor
Efek utama vasopressor adalah meningkatkan ketahanan vaskular sistemik (SVR) dan berarti
tekanan arteri (MAP). Mereka juga mempromosikan vasokonstriksi pada pembuluh
kapasitansi, meningkatkan kembalinya vena dan curah jantung.
- Data terbaru juga menunjukkan bahwa vasopressor mungkin memiliki peran dalam
kejutan kardiogenikmemperbaiki tekanan perfusi koroner [2].
- Mereka juga dapat dipertimbangkan dalam syok hipovolemik atau obstruktif sebagai
jembatan untuk mengobati penyebabnya.
Rincian tentang dosis dan efek klinis dari agen ini dirangkum dalam Tabel 15.1.
Norepinefrin
Norepinephrine endogen (NE) disimpan di vesikel neuronal [1].
- NE sebagian besar digunakan untuk efek potensinya pada reseptor α1, yang
menyebabkannya vasokonstriksi dan peningkatan MAP.
- Ini juga memiliki aktivitas pada reseptor β1, meski kurang dari epinefrin, mengarah
ke netral efek pada curah jantung, volume stroke dan tekanan pengisian jantung.
- Bradikardia refleks dalam menanggapi stimulasi baroreseptor karoten mengatasi efek
chronotropik dari agen ini.
- NE memiliki rentang dosis yang lebar, yang mencerminkan downregulation reseptor α
dengan penggunaan jangka panjang
- NE direkomendasikan sebagai vasopressor lini pertama dalam syok septik setelah
cairan awal tantangan [3].
Sebuah penelitian terbaru yang membandingkan norepinephrine terhadap dopamin
menunjukkan peningkatan mortalitasbila digunakan sebagai agen vasopressor awal dalam
syok kardiogenik [2].
Phenylephrine
Phenylephrine adalah agonis α1 sintetik kuat, dengan hampir tidak ada aktivitas pada reseptor
β. Ini digunakan terutama untuk memperbaiki vasodilatasi pada pasien dengan volume penuh
yang tidak responsif terhadap norepinephrine.
Vasopressin
Vasopressin adalah senyawa alami yang disintesis dalam hipotalamus dan dilepaskan dari
kelenjar pituitari posterior. Ini memiliki aktivitas vasopressor dan antidiuretik,dimediasi
melalui reseptor vasopressin (V1 dan V2).
Komplikasi vasopressor
Vasopresor dosis sedang sampai tinggi dapat memiliki beberapa efek samping, termasuk:
- Takikardia pada pasien dengan volume yang tidak cukup resusitasi.
- Penyempitan arteri koroner yang memicu iskemia dan infark.
- Peningkatan afterload yang menyebabkan disfungsi miokard, penurunan volume
stroke dan curah jantung
- Iskemia dan nekrosis
- Penurunan aliran darah splanchnic, menyebabkan ulserasi, ileus, malabsorpsi dan
infark usus [8,9].
Namun, beberapa temuan baru-baru ini dapat mengurangi kekhawatiran ini:
- Pada sepsis parah penggunaan norepinephrine meningkatkan aliran darah splanchnic,
oksigen pengiriman dan penyerapan oksigen [9].
- Dalam sirkulasi mamalia normal, infus norepinephrine telah ditunjukkan
memperbaiki aliran darah ginjal dan koroner [10].
- Penambahan norepinefrin ke pasien yang tidak responsif terhadap dobutamin terbukti
meningkatkan curah jantung [11].
Dobutamin
Dobutamin adalah katekolamin sintetis dan agonis β1 kuat dan agonis β2 lemah. Ini adalah
sebuahCampuran dua isomer yang secara struktural mirip dengan epinefrin.
_ D-isomer adalah agonis β1 dan β2 yang kuat; Namun, ia juga memiliki efek antagonis α1.
_ L-isomer terutama memiliki aktivitas β1, meskipun memiliki aktivitas agonis α1.
Efek utama dobutamin adalah melalui agonis β1 reseptor, yang menyebabkan peningkatan
jantung output dengan menambahkan kontraktilitas dan volume stroke, yang mungkin
sebagian disebabkan oleh kepatuhan ventrikel membaik [11,12]. Stimulasi reseptor β2
mengarah ke perifer vasodilatasi
- Peningkatan dosis curah jantung tergantung dengan dobutamin sering disertai dengan
penurunan SVR yang proporsional, mengakibatkan penurunan tekanan darah.
Merugikan Efek pada tekanan darah lebih mungkin terjadi pada pasien dengan
intravaskular yang tidak adekuat volume.
- Dobutamin meningkatkan beban kerja jantung dan konsumsi O2 miokard, yang bisa
Tekanan miokardium yang sudah tertekan [13]. Melalui peningkatan curah jantung,
dobutamine dapat memberikan efek yang menguntungkan pada fungsi ginjal [14].
- Dobutamin dapat menyebabkan takiaritmia dosis-membatasi dan ektopi ventrikel.
Dobutamin adalah agen lini pertama dalam pengelolaan syok kardiogenik, dan
Disfungsi miokard dalam setting syok septik.
- Sebagai agen tunggal, obat ini paling baik digunakan untuk pasien tanpa hipotensi
berat.
- Pada pasien hipotensi, dobutamin dapat digunakan dalam kombinasi dengan
vasopressor, seperti norepinephrine, yang dapat memperbaiki tekanan perfusi koroner
[2,15].
Milrinone
Milrinone adalah inhibitor phosphodiesterase-3 sintetis, yang berfungsi untuk meningkatkan
intraselular cAMP, menghasilkan inotropi yang bebas dari reseptor adrenergik β.
- Milrinone juga meningkatkan relaksasi ventrikel (lusitropi), yang dapat menyebabkan
peningkatan perfusi koroner.
- Milrinone tidak melaporkan efek pada konsumsi O2 miokard [13].
- Milrinone juga meningkatkan cAMP pada otot polos vaskular, meningkatkan
vasodilatasi, yang dapat menyebabkan hipotensi, lebih pada pasien dengan
intravaskular yang tidak adekuat volume [13].
- Milrinone memiliki umur paruh yang jauh lebih lama dibandingkan dengan
katekolamin, yaitu selanjutnya berkepanjangan dalam pengaturan disfungsi ginjal.
- Milrinone digunakan terutama pada syok kardiogenik, terutama bila agen lain, dan
Tindakan konservatif (diuresis, nitrat) telah gagal.
- Pemakaian milrinone yang berkepanjangan membutuhkan kehati-hatian, seperti yang
ditunjukkan oleh penelitian terdahulu peningkatan hipotensi dan peningkatan angka
kematian yang tidak signifikan pada pasien yang menerima lebih dari 48 jam
milrinone, temuan yang mungkin lebih buruk pada pasien dengan iskemik
kardiomiopati [16].
- Penghambat phospodiesterase lainnya telah digunakan di Eropa, misalnya enoximone.
Efeknya mirip dengan milrinone.
Isoproterenol
Isoproterenol (Isoprel) terutama merupakan agen inotropik dan chronotropik.
- Serupa dengan dobutamine, ia bekerja pada reseptor adrenergik β1 dan β2; Namun,
tidak seperti itu dobutamin memiliki efek chronotropik yang lebih kuat dan afinitas
yang lebih tinggi untuk reseptor β2, menyebabkan hipotensi yang jelas.
- Hal ini terutama digunakan pada pasien dengan hipotensi yang berhubungan dengan
bradikardia.
Agen campuran
Agen campuran memiliki karakteristik vasopressor dan inotropes. Agen utama
Di kelas ini termasuk epinefrin dan dopamin (Tabel 15.1).
Epinephrine
Epinephrine adalah agen simpatomimetik endogen utama. Ini disintesis, disimpan
dan dilepaskan dari sel chromaffin medulla adrenal.
Ini aktif pada semua adrenoreseptor dan infus yang menghasilkan peningkatan curah
jantung dan tekanan darah dengan takikardia yang menyertainya.
Penggunaan epinefrin sebagai agen tunggal sangat menarik; Namun, ada potensi
serius efek samping yang terkait dengan penggunaannya:
- Efek ini memiliki efek disritmogenik yang manjur.
- Hal ini meningkatkan beban kerja jantung, yang dapat menyebabkan iskemia
miokard.
- Meskipun penggunaan epinephrine telah terbukti mengurangi aliran darah splanchnic
[8,17], Tidak ada bukti klinis bahwa penggunaan epinefrin menyebabkan penyakit
yang merugikan hasil [15,18,19].
- Pemberian epinefrin dapat menyebabkan asidosis laktik pada pasien dengan sepsis
berat, yang dapat berakibat dari berkurangnya aliran darah hepar atau stimulasi
langsung dari rangka otot β2 reseptor adrenergik [20].
- Gangguan metabolik seperti hiperglikemia dan hipokalemia dapat terjadi.
Pada iterasi terbaru dari pedoman sepsis yang masih ada, direkomendasikan epinefrin
sebagai agen lini kedua untuk pengobatan hipotensi sepsis yang tidak responsif terhadap
resusitasi cairan dan norepinephrine [3].
Epinephrine tetap menjadi agen pilihan dalam situasi serangan jantung dan di dalam
pengobatan anafilaksis
Dopamin
Dopamin bekerja pada reseptor α, β dan dopaminergik, dengan aktivitas reseptor spesifik
bervariasi tergantung dosisnya.
- Pengajaran tradisional adalah bahwa pada dosis rendah (<5μg / kg / min) efek
dopaminergik mendominasi, menyebabkan peningkatan aliran darah ginjal. Efek β
dan α, terlihat pada konsentrasi 5-10 μg / kg / menit dan> 10 μg / kg / menit, masing-
masing memungkinkan obat menjadi digunakan sebagai inotrope dan vasopressor.
- Variasi individu tidak sering memungkinkan prediksi efek pada dosis tertentu. Di
Selain itu, pembersihan dopamin berkurang pada pasien yang sakit kritis, lebih lanjut
mengurangi ketepatan penargetan dosis tertentu untuk efek [21] dan hanya berfungsi
meningkatkan risiko efek samping.
- Sebuah percobaan baru-baru ini membandingkan dopamin dengan norepinephrine
pada pasien dengan syok menunjukkan peningkatan jumlah kejadian buruk bagi
pasien yang menerima dopamin. Pada subset pasien dengan syok kardiogenik,
dopamin dikaitkan dengan peningkatan angka kematian yang signifikan [2].
- Dua meta analisis terbaru yang meneliti penggunaan dopamin dalam syok septik
ditunjukka bahwa penggunaan dopamin dikaitkan dengan peningkatan risiko
kematian dan risiko yang lebih tinggi Aritmia jantung bila dibandingkan dengan
norepinephrine [22,23].
Berdasarkan informasi ini, hampir tidak ada pembenaran untuk menggunakan dopamin
secara kritis populasi pasien [24]. Namun, dopamin terus digunakan secara luas, dengan
banyakmenganggapnya sebagai relatif aman [25].
Dopexamine
Dopexamine adalah obat yang relatif baru dengan aktivitas agonist β2. Ini adalah sintetis
analog dopamin dan juga menunjukkan agonisme pada reseptor dopaminergik.
- Dopexamine terutama telah diuji coba dalam percobaan klinis optimasi perioperatif,
Dengan demikian ada sedikit bukti untuk mendukung penggunaannya sebagai
alternatif untuk saat ini tersedia agen [32 34].
- Sebuah studi hewan baru-baru ini menunjukkan bahwa dopexamine dapat
menyebabkan anti-inflamasi efek dan memberikan perlindungan terhadap kegagalan
multiorgan terkait endotoxemia,terlepas dari perubahan hemodinamik apapun [35].
- Mekanisme yang disarankan untuk efek semacam itu adalah efek adrenoseptor yang
berbeda stimulasi pada respon inflamasi, stimulasi β1 menjadi proinflammatory,
sementara Rangsangan β2 dan α1 bersifat antiinflamasi [36]. Ini menambahkan
dimensi baru ke perdebatan tentang pilihan obat inotropik! Studi menunjukkan efek
signifikan pada klinis Hasilnya, bagaimanapun, kurang.
Agen hipotensi
Ada beberapa situasi klinis di mana pasien akan memerlukan penurunan akut pada mereka
tekanan darah:
- Pasien obstetris dengan hipertensi gestasional berat (pre-eklampsia).
- Hipertensi ganas / hipertensi darurat.
- Perdarahan intrakranial membutuhkan kontrol tekanan darah yang tepat.
Terapi diarahkan dengan cepat menurunkan tekanan darah untuk meminimalkan kerusakan
organ akhir. Agen yang biasa digunakan dijelaskan di bawah ini.
Hydralazine
Arteriodilator langsung Dapat diberikan secara oral atau diberikan IV sebagai bolus (10-20
mg setiap1-2 jam) atau infus. Andalan dalam pengobatan hipertensi akibat kehamilan,
meskipun berlaku untuk banyak skenario klinis.
Sodium nitroprusside
Arterio- dan venodilator yang bekerja dengan menstabilkan membran otot polos. Infus
mengarah untuk takikardia kompensasi, serta memperburuk ketidaksesuaian V / Q karena
intrapulmoner shunting, menghasilkan desaturasi oksigen.
Perhatian dengan penggunaan yang lama kembali: toksisitas sianida.
Esmolol
Cepat bertindak, selektif β1 blocker. Kehidupannya yang sangat singkat (9 menit)
membuatnya sangat nyata cocok untuk infus infus.
Phentolamine
Competitive α blocker digunakan dalam pengobatan hipertensi yang berhubungan dengan
pheochromocytoma.