Anda di halaman 1dari 33

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. DS


DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE II
DI RUANG RAWAT INAP I RSU BINTANG
TANGGAL 06-07 JANUARI 2017

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 06 Januari 2017 pukul 08.00 wita di
Ruang Rawat Inap I dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik
dan catatan medis pasien.
Pengumpulan Data
1. Identitas pasien
1) Nama Pasien Penanggung
2) Umur : DS KO
3) Jenis Kelamin
4) Status Perkawinan : 30 tahun 24 tahun
5) Suku bangsa : Laki-laki Perempuan
6) Agama
7) Pendidikan : Sudah Menikah Sudah menikah
8) Pekerjaan : WNI WNI
9) Alamat
10) Alamat Terdekat : Hindu Hindu
11) Nomor Telepon : SMA SMA
12) Nomor Reg
13) Tanggal MRS : Pegawai -
: Banjar tojan, Klungkung Banjar tojan, Klungkung Banjar

2. Riwayat Kesehatan : Banjar tojan, Klungkung tojan, Klungkung


:-
1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit -
Pasien mengatakan nafsu makan menurun, badan lemas
: 121314
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan mual: 06
danJanuari
muntah.2017
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nafsu makannya menurun sejak seminggu yang lalu, badan
lemas disertai diare. Pasien mengatakan ujung jari kaki kanannya luka.
Sebelum dibawa ke rumah sakit , pasien sempat berobat ke puskesmas namun
pasien lupa obat yang diberikan. Karena pasien mengatakan tidak ada
perkembangan,maka pasien memutuskan untuk berobat ke UGD RSU Bintang
tanggal 06 Januari 2017 pada pukul 08.00 wita. Di UGD pasien diobsevasi TD
= 140/100 mmHg, S= 370C, N= 90x permenit, dan RR= 20xpermenit. Pasien

1
terlihat pucat. Terlihat ada luka pada ujung jari kaki kanan pasien. Dari UGD
pasien dibawa ke ruang RI I pada pukul. 09.00 Wita diobservasi TD : 140/100
mmHg, S= 370C, N= 80x permenit, dan RR= 20xpermenit, pasien terlihat
kurus, pasien mengatakan BB turun dari 55 kg menjadi 50 kg.
4) Riwayat Penyakit Sebelumnya.
Pasien mengatakan menderita penyakit diabetes melitus sejak 3 tahun yang
lalu. Sudah pernah dirawat inap sebanyak 2x.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit Diabetes Melitus

3. Pola Kebiasaan Pasien


1) Bernafas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
bernafas
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kesulitan
untuk bernafas.
2) Makan dan Minum
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan nasi
3x sehari dan minum ±1500 ml sehari, dengan
minum kopi setiap pagi.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan semenjak sakit nafsu makan
menurun. Pasien hanya makan bubur 2x sehari
habis ½ porsi ( 5 sendok makan) dari porsi biasa.
Dan minum air putih ± 3000ml . Pasien mengatakan
dirinya terus merasakan haus.
3) Eliminasi
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit biasa BAB rutin
1x sehari dengan konsistensi padat tanpa darah dan
lendir. BAK sebanyak 7x dengan ± 120 cc sekali
BAK
Saat pengkajian : Pasien mengatakan BAB dari pagi sebanyak 2x dari
pagi dengan konsistensi encer,tidak ada darah dan
BAK 5x dari pagi dengan jumlah ± 150cc setiap satu
kali BAK
4) Gerak dan Aktivitas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit sehari-hari biasa
pergi ke kantor

2
Saat pengkajian : Pasien mengeluh badannya terasa sangat lemas dan
tidak bisa mengerjakan apa-apa hanya terbaring
lemah di tempat tidur. Untuk Makan dan minum di
bantu oleh keluarga.
5) Istirahat dan Tidur
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur
malam biasanya ± 8 jam serta tidur siang selama ± 1
jam
Saat pengkajian : Pasien mengeluh selama sakit sulit tidur dan sering
terbangun pada malam hari. Tidur pasien tidak
nyenyak. Pasien hanya tidur
6) Kebersihan Diri
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan
kegiatan perawatan mandi sendiri. Mandi 2x sehari
dengan sabun, mencuci rambut 2 hari sekali,
menggosok gigi 2x sehari serta mengganti pakaian
setiap kali sesudah mandi.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan semenjak sakit untuk melakukan
perawatan diri harus dibantu keluarga, pasien tidak
bisa mandi hanya mengelap tubuh dengan air
hangat.
7) Pengaturan Suhu Tubuh
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan panas pada
badannya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan badannya tidak panas
8) Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sebelum sakit merasakan
nyaman pada dirinya.
Saat pengkajian : Pasien mengeluh tidak merasa nyaman karena
badan terasa lemas yang dirasakan selama sakit
9) Rasa Aman
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sangat cemas dengan
penyakitnya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan sudah merasa lega karena
penyakitnya sudah ditangani tenaga medis
10) Data Sosial

3
Hubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, pasien terlihat
ditemani keluarganya. Begitu juga hubungan pasien dengan perawat dan
pasien lainnya terlihat harmonis
11) Prestasi dan Produktivitas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan dapat melakukan perintah dari
atasannya dengan baik
Saat pengkajian : Pasien mengatakan semenjak sakit dia tidak dapat
bekerja lagi.
12) Rekreasi
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan sering mengunjungi tempat
wisata untuk menghilangkan kejenuhannya.
Saat pengkajian : Pasien tidak bisa bepergian lagi semenjak sakit

13) Belajar
Pasien mengatakan belum mengerti tentang penyakitnya dan pasien sangat
ingin tahu tentang penyakitnya.
14) Ibadah
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang setiap hari
di rumah
Saat pengkajian : pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah
sendiri,hanya diwakilkan oleh keluarga.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
a) Kesadaran : CM
b) Bangun Tubuh : Sedang
c) Postur Tubuh : Tegak
d) Cara berjalan : Tidak terkoordinir
e) Gerak Motorik : Terganggu
f) Keadaan Kulit
 Warna kulit : sawo matang.
 Turgor kulit : elastis
 Kebersihan : Bersih
 Luka : terdapat luka pada ujung jari kaki kanan.
 CR : lebih dari 3 detik
g) Gejala Kardinal
 TD = 140/100 mmHg
 S= 370C
 N= 80x permenit
 RR= 20x permenit
h) Ukuran Lain
 TB : 165 cm
 BB : 50 kg

4
b. Kepala
Kulit kepala bersih, rambut hitam tanpa ada uban, distribusi rambut
merata, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada luka pada kepala.
c. Mata
Konjungtiva pada kedua mata anemis, sklera mata kanan dan kiri putih,
tidak ada edema pada kedua kelopak mata, ada lingkar hitam di bawah
kedua mata, reflek pupil kiri dan kanan baik, pupil kanan dan kiri isokor.
d. Hidung
Hidung kanan dan kiri bersih tidak terdapat sekret dan darah pada kedua
hidung. Tidak ada nyeri tekan pada kedua hidung, penciuman pada kedua
hidung baik.
e. Telinga
Telinga kanan dan kiri bersih tidak ada sekret dan darah pada kedua
telinga, kedua telinga simetris, pendengaran pada kedua telinga baik.
f. Mulut
Bibir pucat, mukosa mulut kering, tidak terjadi pendarah pada gusi, lidah
kotor, tidak terjadi pembesaran tonsil, faring tidak meradang.
g. Leher
Tidak ada distensi vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak terjadi
pembesaran pada kelenjar limfe dan parotis, tidak ada tumor
h. Thorax
Bentuk dada simetris, pergerakan dada sama, tactile fremitus dada kanan
dan kiri sama,impuls apikal teraba,tidak ada pembesaran jantung paru,
nafas tidak ada suara mengi, suara jantung s1s2 tunggal reguler, suara paru
vesikuler +/+
i. Abdomen
Tidak terdapat luka,warna kulit sawo matang,bersih, nyeri tekan pada
epigastrik (-), suara abdomen hipertympani, peristaltis 15x permenit.
j. Genetalia
Tidak terkaji
k. Anus
Tidak terkaji
l. Ekstremitas
Atas : tidak ada luka dan edema, tidak ada sianosis, terpasang infus RL
500 cc dengan 20 tetes permenit di tangan kiri
Bawah : tidak ada edema, tidak ada sianosis,terdapat luka pada ujung jari
kaki kanan dengan panjang 2cm,terdapat pus dan darah
333 333
333 333

5
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3 Januari 2017 pukul 10.00 wita
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Laboratorium
1 GDS 273 mm/dl 110-125 mm/dl
2 HGB 11 g/dl 12-16 g/dl
3 HBA1C 7% 4%-6%

6. Data Fokus
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Pasien mengatakan nafsu makan 1. Gerak motorik pasien terganggu
2. Tekanan darah pasien 140/100
menurun
2. Pasien mengeluh badannya terasa mmHg
3. Terlihat lingkar hitam di bawah
lemas tidak bisa melakukan aktifitas.
3. Pasien mengatakan BAB 2x dari pagi kedua mata pasien
4. Bibir pasien terlihat pucat
dengan kapasitas encer
5. Mukosa mulut pasien kering
4. Pasien mengeluh sulit tidur
6. Peristaltik 15x permenit
5. Pasien mengeluh tidurnya tidak
7. Suara abdomen Hipertympani
nyenyak 8. Terpasang infus ditangan kiri
6. Pasien mengeluh sering terbangun
pasien
pada malam hari 9. Konjungtiva pada kedua mata
7. Pasien mengatakan untuk perawatan
pasien anemis
diri dibantu oleh keluarga 10. Pasien hanya makan ½ porsi 5
8. Pasien mengeluh tidak merasa
sendok makan) dari 1 porsi yang
nyaman
disediakan
9. Pasien mengatakan sangat cemas
11. Kulit pasien terlihat kering
10. Pasien mengatakan tidak dapat
12. Turgor kulit pasien tidak elastic
melakukan ibadah sendiri 13. Untuk Makan dan minum pasien
11. Pasien mengeluh mual
tampak di bantu oleh keluarga.
12. Pasien mengatakan muntah 2 x sejak
14. Terlihat ada luka pada ujung jari
tadi pagi, muntahan berupa cairan
kaki kanan
bercampur makanan. 15. Terdapat pus dan darah
13. Pasien mengatakan ujung jari kaki 16. Pasien terlihat kurus
17. Kekuatan otot pasien
kanannya luka
333 333
14. Pasien mengatakan berat badan
333 333
menurun dari 55 kg menjadi 50 kg 18. Hasil pemeriksaan laboratorium
pasien :
GDS = 273 mg/dl
HGB = 11 g/dl

6
HBA1C = 7%

7. Analisa Data
Analisa Data Pasien Tn. DS Dengan Diabetes Mellitus Tipe II
Di Ruang Rawat Inap I RSU Bintang
Tanggal 06-07 Januari 2017
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF MASALAH
1. Pasien mengatakan 1. Bibir pasien terlihat Gangguan pemenuhan
nafsu makan
pucat kebutuhan Nutrisi kurang
2. mukosa mulut pasien
menurun dari kebutuhan.
2. Pasien mengatakan terlihat kering
mual muntah 3. Lidah pasien terlihat
3. Badan lemas
kotor
4. Pasien mengatakan
4. Pasien hanya
berat badannya
mengahabiskan ½
menurun dari 55 kg
porsi (5 sendok
menjadi 50 kg
makan) dari 1 porsi
yang disediakan
5. Pasien terlihat kurus
6. Hgb pasien 11gr/dl
1. Pasien mengeluh 1. Terdapat luka pada Kerusakan Integritas
tidak merasa nyaman ujung jari kaki kanan Kulit
2. Pasien mengatakan 2. Panjang luka pasien 2
ujung jari kaki cm
3. Kulit pasien terlihat
kanannya luka
kering
4. Turgor kulit tidak
elastis
1. Pasien mengeluh 1. Pasien terlihat Gangguan pola tidur
selama sakit sulit terdapat lingkar hitam
tidur di bawah kedua mata
2. Pasien mengatakan 2. Konjungtiva pada
sering terbangun kedua mata pasien
pada malam hari anemis
3. Pasien mengatakan 3. Pasien terlihat lemas

7
tidurnya tidak
nyenyak
1. Pasien mengeluh 1. Gerak motorik pasien Intoleransi aktiviatas
badannya lemas tidak terganggu
2. Kekuatan otot pasien
bisa melakukan
333 333
aktivitas 333 333
2. Pasien mengatakan 3. Untuk Makan dan
untuk melakukan minum pasien tampak
perawatan diri di bantu oleh
dibantu oleh keluarga keluarga.
3. Pasien mengatakan
tidak bisa melakukan
ibadah sendiri

8. Rumusan Masalah Keperawatan


a. Gangguan Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
b. Kerusakan Integritas Kulit
c. Gangguan Pola tidur
d. Intoleransi Aktifitas

9. Analisa Masalah
a. P : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
E : Anoreksia, mual muntah
S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun, pasien mengatakan
mual muntah, pasien mengatakan berat badan pasien menurun dari
55 kg menjadi 50 kg. Pasien terlihat kurus, bibir pasien terlihat
pucat, mukosa mulut pasien terlihat kering, Pasien hanya
menghabiskan ½ porsi ( 5 sendok makan) dari 1 porsi yang
disediakan dan Hgb pasien 11gr/dl.
Proses terjadinya : Karena adanya distensi usus akan menyebabkan
berkembangnya bakteri protozoa sehingga akan mengaktifkan asam
lambung dan mengiritasi dinding lambung akibatnya pasien merasa
kurang nyaman, salah satunya akan menyebabkan keinginan untuk
makan pasien menjadi hilang karena perut kembung, nafsu makan

8
menurun akibatnya intake makanan menjadi berkurang sehingga
untuk beraktifitas tubuh akan menggunakan cadangan makanan
yang terdapat dalam tubuh untuk memperoleh energi.
Akibat jika tidak di tanggulangi : jika tidak di tanggulangi pasien akan
lemas, berat badan pasien semakin menurun, dan bisa
mengakibatkan malnutrisi

P : Kerusakan integritas kulit


E : adanya luka pada ektremitas
S : Pasien mengeluh tidak merasa nyaman, Pasien mengatakan ujung
jari kaki kanannya luka, Terdapat luka pada ujung jari kaki kanan,
Panjang luka pasien 2 cm, Kulit pasien terlihat kering, Turgor kulit
tidak elastis.
Proses terjadinya : adanya luka terbuka pada kulit menyebabkan
terputusnya kontinuitas jarigan kulit. Sehingga menimbulkan luka
gangreng pada kulit.
Akibat jika tidak ditanggulangi : luka akan semakain parah dan terjadi
infeksi dan luka gangreng.

c. P : Gangguan pola tidur


E : Pemantauan GDS dan pemeriksaan laboratorium
S : Pasien mengeluh selama sakit sulit tidur, Pasien mengatakan
sering terbangun pada malam hari, Pasien mengatakan tidurnya
tidak nyenyak, terdapat lingkar hitam di bawah kedua mata pasien,
Konjungtiva pada kedua mata pasien anemis.
Proses terjadinya : selama pemeriksaan serta pemantauan GDS, terjadi
peningkatan penggunaan daya pikir sehingga berdampak pada
kondisi kognitif, kejiwaan, dan emosional seseorang yang dapat
menimbulkan gangguan dalam pola tidur.
Akibat jika tidak di tanggulangi : Insomnia

d. P : Intoleransi aktifitas
E : penurunan o2 ke jaringan
S : Pasien mengeluh badannya lemas tidak bisa melakukan aktivitas,
Pasien mengatakan untuk melakukan perawatan diri dibantu oleh

9
keluarga, Pasien mengatakan tidak bisa melakukan ibadah sendiri,
Gerak motorik pasien terganggu, Kekuatan otot pasien
333 333
333 333
Proses terjadinya : akibat dari pola tidur yang terganggu mengakibatkan
suplai oksigen ke dalam darah dan otak terhambat, sehingga
mengakibatkan lemah pada otot
Akibat jika tidak ditanggulangi : kelumpuhan pada ekstremitas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksia, mula muntah ditandai dengan pasien
mengatakan nafsu makan menurun, pasien mengatakan mual muntah,
Bibir pasien terlihat pucat, mukosa mulut pasien terlihat kering, Lidah
pasien terlihat kotor, Pasien hanya mengahabiskan ½ porsi dari 1 porsi
yang disediakan dan Hgb pasien 11gr/dl.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
ekstremitas ditandai dengan Pasien mengeluh tidak merasa nyaman,
Pasien mengatakan ujung jari kaki kanannya luka, Terdapat luka pada
ujung jari kaki kanan, Panjang luka pasien 2 cm, Kulit pasien terlihat
kering, Turgor kulit tidak elastis.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pemantauan GDS dan
pemeriksaan laboratorium ditandai dengan pasien mengeluh selama sakit
sulit tidur, Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari, Pasien
mengatakan tidurnya tidak nyenyak, terdapat lingkar hitam di bawah
kedua mata pasien, Konjungtiva pada kedua mata pasien anemis.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Pasien mengeluh badannya lemas
tidak bisa melakukan aktivitas, Pasien mengatakan untuk melakukan
perawatan diri dibantu oleh keluarga, Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan ibadah sendiri, Gerak motorik pasien terganggu, untuk Makan
dan minum pasien tampak di bantu oleh keluarga, kekuatan otot pasien
333 333
333 333

10
11
C. Perencanaan
1. Prioritas Masalah (Berdasarkan Mashlow)
a. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
b. Kerusakan integritas kulit
c. Gangguan Pola tidur

2. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn. DS dengan Diabetes Milletus Tipe II
Di Ruang Rawat Inap I RSU Bintang
Tanggal 06-07 Januari 2017
Diagnosa Rencana Tujuan & Kriteria
NO. Hari/Tgl/Jam Rencana Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan Hasil
1. Jumat, tgl 06 1. Gangguan Setelah diberikan asuhan Mandiri
1. Mengkaji status kebutuhan 1. Mengetahui status
Januari 2017 pemenuhan keperawatan selama 2x24
nutrisi pasien nutrisi pasien
Pukul 09.00 kebutuhan nutrisi jam diharapkan gangguan
2. Observasi keadaan umum 2. Mengetahui keadaan
wita kurang dari pemenuhan kebutuhan
dan tanda-tanda vital pasien umum pasien
kebutuhan nutrisi kurang dari
tiap 6 jam
3. Untuk mengetahui
berhubungan kebutuhan dapat teratasi 3. Auskultasi bising usus
peristaltik usus
dengan anoreksia, dengan kriteria hasil: pasien
4. Agar pemenuhan akan
4. Berikan pasien minum
mual muntah 1. Pasien tidak mual dan
kebutuhan cairan
sebanyak + 500 cc
ditandai dengan muntah
dapat terpenuhi dan
2. Nafsu makan pasien
pasien
dehidrasi dapat
kembali normal dan
mengatakan nafsu
5. Timbang berat badan pasien terhindari
menghabiskan 1 porsi
makan menurun, 5. Untuk mengetahui
setiap hari
12
pasien dewasa yg diberikan peningkatan asupan
3. Bibir pasien tidak pucat 6. Berikan HE pada pasien
mengatakan mual nutrisi pasien
4. Membran mukosa
dan keluarga mengenai 6. Agar pasien dan
muntah, bibir
kembali lembab
pentingnya pemenuhan keluarga mengetahui
pasien terlihat 5. Turgor kulit pasien
nutrisi yang cukup dan memahami
pucat, mukosa kembali elastis dan tidak
mengenai pentingnya
mulut pasien kering
6. TTV dalam status : Kolaborasi pemenuhan nutrisi
terlihat kering,
TD : 120-80/90-60 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
yang cukup bagi tubuh
Pasien
mmHg dalam pemberian asupan
mengatakan BAB S : 36,8°C-37,4°C 7. Bermanfaat dalam
nutrisi yang cukup sesuai
N : 60-100x/menit
sebanyak 2x dan pemenuhan nutrisi dan
RR : 12-20x/menit kebutuhan
encer sejak tadi 7. Auskultasi bising usus 8. Delegatif dalam pemberian pengaturan pola makan
pagi, pasien kembali normal 4- antasida 3x1 tablet
8. Antasida ntuk
terlihat kurus, 12x/menit
mengurangi mual dan
8. Berat badan pasien
pasien hanya 9. Kolaborasi dengan tenaga
muntah yang di
meningkat
mengahabiskan ½ laboratorium mengenai
9. Hasil pemeriksaan rasakan pasien
porsi (5 sendok) pemeriksaan HBA1C, GDS, 9. Mengetahui keadaan
laboratorium :
dari 1 porsi bubur dan HGB pasien
HBA1C 4%-6%
yang disediakan
GDS = 110-125 mg/dl
dan Hgb pasien HGB = 12-16 gr/dl
11gr/dl.
2. Jumat, tgl 06 2. Kerusakan Setelah diberikan asuhan Mandiri
1. Kaji kedaan luka 1. Untuk mengetahui
Januari 2017 integritas kulit keperawatan selama 2x24
kondisi
Pukul 09.00 berhubungan jam diharapkan kerusakan
2. Observasi tanda-tanda perkembangan luka
wita dengan adanya integritas kulit dapat
13
luka pada teratasi dengan kriteria infeksi 2. Untuk mencegah
ekstremitas hasil: terjadi kemungkinan
ditandai dengan 1. Pasien merasa nyaman 3. Lakukan perawatan luka infeksi pada jaringan
2. Luka pasien pada ujung
Pasien mengeluh dengan teknik aseptik kulit yang lain
kaki kanan cepat kering 3. Menjaga luka agar
tidak merasa (dengan NaCl)
3. CR < 2 detik
4. Berikan HE kepada pasien tetap bersih
nyaman, Pasien 4. Kulit bersih dan
dan keluarga tentang
mengatakan ujung kelembaban cukup 4. Agar pasien dan
5. Turgor kulit kembali perawatan luka dengan
jari kaki kanannya keluarga dapat
elastic teknik aseptic
luka, Terdapat luka menjaga luka untuk
pada ujung jari tetap bersih dan
kaki kanan, mempercepat proses
Panjang luka Kolaborasi penyembuhan
5. Delegatif dalam pemberian
pasien 2 cm,
antibiotic cefotaxim IV
CFR>3 detik,
5. Untuk mencegah
Kulit pasien
resistensi penyebaran
terlihat kering,
bakteri dan
Turgor kulit tidak
terjadinya infeksi
elastis.
3. Jumat, tgl 06 3. Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan Mandiri
januari 2017 keperawatan selama 2x24 1. Observasi keadaan umum 1. Mengetahui kedaan
tidur berhubungan
Pukul 09.00 dengan jam di harapkan gangguan dan tanda-tanda vital umum pasien

wita pemantauan GDS pola tidur dapat teratasi pasien 2. Memberi kenyamanan
2. Atur posisi tidur pasien
dan pemeriksaan dengan kriteria hasil: pada pasien
laboratorium 1. Pasien dapat 3. Beri HE kepada pasien 3. Untuk mempercepat
14
ditandai dengan kembali tidur dan keluarga mengenai proses pemulihan
pasien mengeluh nyenyak pentingnya pola tidur yang pasien
2. Tidak ada lingkar
selama sakit sulit cukup
hitam di bawah
tidur, Pasien Kolaborasi
4. Codein memberi
mengatakan sering
mata pasien 4. Delegatif dalam
3. Konjungtiva ke dua ketenangan pada
terbangun pada pemberian codein 1x1
mata pasien pasien sehinnga
malam hari, Pasien tablet
berwarna merah tidur pasien
mengatakan
muda.
tidurnya tidak 4. Pemeriksaan GDS
nyenyak.
5. Kolaborasi dengan tenaga
5. Pemeriksaan GDS
nyenyak, terdapat kembali normal laboratorium mengenai
untuk mengetahui
lingkar hitam di (110-125 mg/dl) pemeriksaan GDS
kadar glukosa darah
bawah kedua mata
pasien,
Konjungtiva pada
kedua mata pasien
anemis.

15
D. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn.DS Dengan Diabetes Mellitus Tipe II
Di Ruang Rawat Inap I RSU Bintang
Tanggal 06-07 Januari 2017

No. Dx
No Hari/tgl/jam keperawa Tindakan keperawatan Evaluasi respon Paraf
tan
1. Jumat, tgl 06 1 1. Mengkaji status kebutuhan nutrisi - Pasien mengatakan nafsu makannya menurun
Januari 2017 pasien karena mual
Pukul 10.00 - Pasien mengatakan makannya habis ½ porsi dari
wita satu porsi, Pasien mengatakan tadi pagi muntah 2
kali, berupa cairan bercampur makanan
2. Mengobservasi keadaan umum & - Pasien terlihat kurus dan terlihat kurang bertenaga
tanda-tanda vital pasien , meliputi :
- Mengukur suhu tubuh
Pukul 10.30 1,3 - Pasien mengatakan tidak bertenaga
- Mengukur tekanan darah
wita - Menghitung nadi - Pasien terlihat lemas
- Menghitung pernafasan
- Konjungtiva pucat
- Mukosa bibir pasien terlihat kering
16
- Pemeriksaan TTV dengan
Hasil pemeriksaan
3. Menimbang BB pasien - S = 370C
- N=80x/menit
- RR=20x/menit
4. Mengauskultasi bising usus pasien
- TD=140/100mmHg

Pukul 10.55 1 - Pasien mengatakan BB-nya turun 5 kg semenjak


wita sakit, dari 55 kg menjadi 50 kg.
5. Memberikan pasien minum
- BB pasien 50 kg
sebanyak + 500 cc

Pukul 11.10 1 - Pasien mengatakan BAB 2 kali dari tadi pagi


wita dengan konsistensi encer dengan warna kuning
6. Delegatif dalam pemberian
feses tanpa darah.
antasida 3x1 tablet
- Hasil pemeriksaan bising usus pasien 15 kali per
menit
7. Melakukan kolaborasi dengan ahli
Pukul 11.50 1 gizi dalam pemberian asupan - Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan
wita nutrisi yang cukup sesuai air putih sebanyak 1 gelas
kebutuhan - Pasien terlihat menghabiskan air putih sebanyak +
250 cc
8. Melakukan kolaborasi dengan

1 tenaga laboratorium mengenai


Pukul 12.20 - Pasien mengatakan sudah meminum tablet
pemeriksaan HBA1C, GDS, dan

17
wita HGB antasida yang diberikan sesuai dosis,yaitu 3x1
- Pasien terlihat tidak ada reaksi alergi dengan obat
9. Memberikan HE pada pasien dan
1 yang diberikan 3 x1 tablet
keluarga mengenai pentingnya
pemenuhan nutrisi yang cukup
Pukul 12.30 - Pasien mengatakan mau mengikuti diet nutrisi
wita yang dianjurkan
1,3
- Pasien dan keluarga pasien kooperatif
10. Mengobservasi keadaan umum &
tanda-tanda vital pasien, meliputi:
- Mengukur suhu tubuh
1
Pukul 13.30 - Mengukur tekanan darah - Hasil pemeriksaan laboratorium :
- Menghitung nadi
wita GDS = 273 mm/dl
- Menghitung pernafasan
HBA1C = 7%
HGB = 11 g/dl

1,3
Pukul 14.00 - Pasien kooperatif
11. Mengkaji keadaan luka
wita - Pasien mengatakan mau mengikuti anjuran diet
yang diberikan oleh ahli gizi
- Diet DM yang diberikan tidak melarang pasien
untuk mengkonsumsi berbagai makanan, namun
12. Mengobservasi tanda-tanda infeksi hanya dibatasi porsinya.

2
Pukul 16.30 - Pasien mengatakan tidak bertenaga
wita - Pasien terlihat lemas

18
13. Melakukan perawatan luka dengan - Konjungtiva pucat
teknik aseptic sesuai program - Mukosa bibir pasien terlihat kering
2 - Pemeriksaan TTV dengan
Hasil pemeriksaan
14. Memberi HE tentang perawatan
- S = 370C
luka pada pasien dan keluarga
- N=80x/menit
pasien dengan teknik aseptic
2 - RR=20x/menit
- TD=140/100mmHg

15. Delegatif dalam pemberian


- Pasien mengatakan terdapat luka pada ujung kaki
antibiotic cefotaxim IV
2 kanannya
- Luka pasien terletak pada bagian ujung jari kaki
14. Mengobservasi TTV yang meliputi:
- Menghitung denyut nadi kanan.
- Menghitung pernapasan
- Luka pasien terlihat kurang bersih karena
Khususnya:
- Mengukur TD mengeluarkan pus dan darah.
- Mengukur suhu

2 16. Mengkaji keadaan tidur pasien - Pasien mengatakan lukanya merasa sedikit gatal.
- Pasien terlihat meringis.
- Pada luka pasien terlihat tanda-tanda infeksi
ditandai dengan luka pasien terlihat sedikit
1,3 melebar, mengeluarkan pus dan darah.
17. Memberi HE kepada pasien dan
keluarga mengenai pentingnya pola
Pukul 17. 10 - Pasien mengatakan merasa lukanya lebih baik
tidur yang cukup.
19
wita setelah dilakukan perawatan.
18. Mengatur posisi tidur pasien
- Pasien terlihat lebih nyaman setelah dilakukan
perawatan luka dengan menggunakan NaCl

Pukul 17.30 2 - Pasien kooperatif


wita - Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
19. Mengobservasi keadaan umum &
diberikan
tanda-tanda vital pasien, meliputi:
- Mengukur suhu tubuh - Pasien terlihat antusias dengan informasi yang
- Mengukur tekanan darah
diberikan
- Menghitung nadi
- Menghitung pernafasan
Pukul 20.00 - Pasien mengatakan sudah meminum antibiotik
wita 3 yang diberikan sesuai dosis
- Pasien tidak ada alergi dengan obat yang diberikan

20. Delegatif dalam pemberian


Pukul 20.30 - Hasil pemeriksaan TTV pasien :
antasida 3x1 tablet
wita 3 S = 370C,
TD = 140/100mmHG
N=80x/menit,
21. Menimbang BB pasien
RR=20x/menit

22. Mengauskultasi bising usus pasien


Pukul 20.40 1,3 - Pasien mengatakan dari kemarin tidurnya
wita terganggu.

20
- Pasien terlihat lemas Pasien dan keluarga pasien
kooperatif dengan informasi yang diberikan
23. Memberikan pasien minum
- Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran yang
sebanyak + 500 cc
diberikan.

Pukul 20.50 24. Mengobservasi keadaan umum & - Pasien dan keluarga terlihat antusias menyimak HE
wita tanda-tanda vital pasien, meliputi: yang diberikan.
- Mengukur suhu tubuh
- Mengukur tekanan darah
- Menghitung nadi
Pukul 21.10 - Menghitung pernafasan - Pasien mengatakan lebih nyaman setelah posisi
wita 1 tidur diatur.
- Pasien terlihat lebih nyaman dengan posisinya
sekarang.
- Pasien terlihat lebih tenang
25. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic sesuai program
Sabtu, 7 1 - Pasien mengatakan sudah lebih baik dari pada
Januari 2017 kemarinnya
07.15 wita - Pasien terlihat lebih segar
26. Delegatif dalam pemberian - Konjungtiva sudah tidak pucat
1 antibiotic chlorafenikol 2x500 mg - Mukosa bibir pasien terlihat sudah tidak kering lagi
27. Mengatur posisi tidur pasien - Pemeriksaan TTV dengan
2. Hasil pemeriksaan
- S = 370C

21
- N=79x/menit
- RR=20x/menit
- TD=120/80mmHg
1
- Pasien mengatakan sudah meminum tablet
antasida yang diberikan sesuai dosis,yaitu 3x1
- Pasien terlihat tidak ada reaksi alergi dengan obat
yang diberikan 3 x1 tablet
1,3
Pukul 08.30 - Pasien mengatakan nafsu makannya sudah lebih
baik
- BB pasien 50 kg

Pukul 08.40 - Pasien mengatakan BAB 1 kali dari tadi pagi


wita dengan konsistensi padat dengan warna kuning
feses tanpa darah.
- Hasil pemeriksaan bising usus pasien 8 kali per
menit

Pukul 08.50 2 - Pasien mengatakan mampu menghabiskan air


wita putih sebanyak + 500 cc
- Pasien terlihat menghabiskan air putih sebanyak +

22
500 cc

Pukul 14.00 - Pasien mengatakan sudah lebih baik dari pada


wita 2 kemarinnya
- Pasien terlihat lebih segar
- Konjungtiva sudah tidak pucat
3 - Mukosa bibir pasien terlihat sudah tidak kering lagi
- Pemeriksaan TTV dengan
Hasil pemeriksaan
S = 370C
N=79x/menit
RR=20x/menit
TD=120/80 mmHg

Pukul 17.00 - Pasien mengatakan merasa lukanya lebih baik


wita setelah dilakukan perawatan.
- Pasien terlihat lebih nyaman setelah dilakukan
perawatan luka dengan menggunakan NaCl

- Pasien mengatakan sudah meminum antibiotik


yang diberikan sesuai dosis
- Pasien tidak ada alergi dengan obat yang diberikan

23
Pukul 20.30 - Pasien mengatakan lebih nyaman setelah posisi
wita tidur diatur.
- Pasien terlihat lebih nyaman dengan posisinya
sekarang.
- Pasien terlihat lebih tenang

E. Evaluasi
1. Catatan Perkembangan

Catatan Perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn.DS dengan Diabetes Mellitus Tipe II
Diruang Rawat Inap I RSU Bintang
Tanggal 06 Januari 2017
Shift Pagi :
No Hari/Tgl/Jam No. Diagnosa Evaluasi Paraf

24
Keperawatan

1. Jumat, tgl 06 1. S : “Nafsu makan saya menurun karena mual, makan saja cuma
Januari 2017 habis ½ porsi dari satu porsi dan tadi pagi saya muntah 2
Pukul 13.45 wita kali, berupa makanan yang encer.”
“Pasien mengatakan BAB 2 kali dari tadi pagi dengan encer
warnanya kuning encer tapi tanpa darah ”
“ Saya hanya mampu menghabiskan air putih sebanyak 1
gelas”
“ Berat badan saya turun 5 kg semenjak sakit, dari 55 kg
menjadi 50 kg.“

O : Konjungtiva pucat, Mukosa bibir pasien kering, BB pasien 50


kg. Pemeriksaan TTV dengan Hasil pemeriksaan S = 370C
N=80x/menit, RR=20x/menit, dan TD=140/100mmHg, Hasil
pemeriksaan bising usus pasien 15 kali per menit. Pasien
menghabiskan air putih sebanyak + 250 cc, tidak ada reaksi
alergi dengan obat yang diberikan 3 x1 tablet, Pasien dan
keluarga pasien kooperatif, Hasil pemeriksaan laboratorium :
GDS = 273 mm/dl, HBA1C = 7%, dan HGB = 11 g/dl
A : Tujuan 1,2,3,4,5,6,7,8 dan 9 belum tercapai. Masalah
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1,2,3,4,5,6,7,8 dan 9

1. Jumat, tgl 06 3. S: “Saya merasa tidak bertenaga.”


Januari 2017
Pukul 13.45 wita O: Pasien terlihat lemas, konjungtiva pucat,
Hasil pemeriksaan laboratorium yaitu GDS = 273 mm/dl

A: Tujuan 1,2,3,dan 4 belum tercapai. Masalah Gangguan pola


25
tidur belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi keperawatan no.1,2,3,4, dan 5

Shift Siang :

No. Diagnosa
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

2. Jumat, tgl 06 2 S: “Luka saya jadi lebih baik setelah dilakukan perawatan.”
Januari 2017
Pukul 21.00 wita O: Pasien terlihat lemas dan terlihat lebih nyaman setelah
dilakukan perawatan luka.

A: Tujuan 1 tercapai, tujuan 2,3,4 belum tercapai Masalah


kerusakan integritas kulit teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1,2, 3,4, dan 5

2. Jumat, tgl 06 3 S: “Saya merasa tidak bertenaga”


Januari 2017
Pukul 21.00 wita O: Pasien lemas, Konjungtiva pucat, Mukosa bibir pasien kering

A: Tujuan 1,2,3, dan 4 belum tercapai. Masalah gangguan pola


tidur belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1,2, 3, 4 dan 5

Shift Malam :

26
No. Diagnosa
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

3 Sabtu, tgl 07 1 S : Pasien mengatakan sudah lebih baik dari pada kemarinnya
Januari 2017
Pukul 7.50 wita O: Pasien terlihat segar, Konjungtiva tidak pucat, Mukosa bibir
pasien lembab, Pemeriksaan TTV dengan Hasil pemeriksaan S
= 370C, N=79x/menit, RR=20x/menit, dan TD=120/80mmHg

A: Tujuan 3, 4, dan 6 sudah tercapai 1, 2, 5, 7, 8, dan 9 belum


tercapai. Masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, dan 9

3 3 S: Saya merasa lebih segar setelah posisi tidur saya diatur. Saya
Sabtu, tgl 07 merasa sudah lebih baik dari pada kemarinnya”
Januari 2017
Pukul 7.50 wita O: Pasien lebih nyaman dengan posisinya sekarang dan lebih
tenang dan segar. Konjungtiva tidak pucat, mukosa bibir pasien
tidak kering.

A: Tujuan 1, 2, dan 3 tercapai, Tujuan 4 belum tercapai. Masalah


ganguan pola tidur teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi keperawatan no. 5

Shift Pagi :

27
No. Diagnosa
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

4. Sabtu, tgl 07 1 S : “Nafsu makan saya sudah lebih baik. Saya BAB 1 kali dari
Januari 2017 tadi pagi warnanya kuning padat dan tanpa darah.”, “Saya
Pukul 14.20 wita mampu menghabiskan air putih sebanyak 2 Gelas”

O: BB pasien 50 kg, pasien terlihat menghabiskan air putih


sebanyak + 500 cc, hasil pemeriksaan bising usus pasien 8 kali
per menit ,Pasien terlihat segar, Konjungtiva tidak pucat,
Mukosa bibir pasien lembab. Pemeriksaan TTV dengan hasil
pemeriksaan S = 370C, N=79x/menit, RR=20x/menit, dan
TD=120/80 mmHg

A: Tujuan 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 tercapai, tujuan 8, dan 9 belum


tercapai. Masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no. 1, 4, 5, 7, dan 9

4. Sabtu, tgl 07 3 S : “Saya sudah lebih baik dari pada kemarinnya


Januari 2017
Pukul 14.20 wita O: Pasien terlihat lebih segar, Konjungtiva tidak pucat, dan
Mukosa bibir pasien lembab.”

A: Tujuan 1, 2, 3 tercapai, tujuan 4 belum tercapai. Masalah


gangguan kerusakan intergritas kulit teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no. 5

28
Shift Siang :

No. Diagnosa
No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Keperawatan

5. Sabtu tgl 07 2 S : “Saya merasa luka saya lebih baik setelah dilakukan
Januari 2017 perawatan.”
Pukul 20.45 wita
O: Pasien terlihat lebih nyaman setelah dilakukan perawatan luka.

A: Tujuan 1 tercapai, tujuan 2, 3, dan 4 belum tercapai. Masalah


kerusakan intergritas kulit teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no.1, 2, 3, 4, dan 5


5. Sabtu tgl 07 3 S: “Saya sudah lebih baik dari pada kemarinnya dan saya lebih
Januari 2017 nyaman, setelah posisi tidur diatur.”
Pukul 20.45 wita
O: Pasien lebih nyaman dengan posisinya dan pasien lebih
tenang. Konjungtiva tidak pucat.

A: Tujuan 1, 2, dan 3 tercapai, tujuan 4 belum tercapai. Masalah


gangguan pola tidur teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi keperawatan no. 5

29
2. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn.DS dengan Diabetes Mellitus Tipe II


Diruang Rawat Inap I RSU Bintang
Tanggal 06 Januari 2017

NO Hari / Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf


30
Tanggal

11Jumat, tgl 07 1. Gangguan Pemenuhan S : “Nafsu makan saya sudah lebih baik. Saya BAB 1 kali dari tadi pagi
Januari 2017 kebutuhan nutrisi warnanya kuning padat tapi tanpa darah.”, “Saya mampu menghabiskan air
kurang dari kebutuhan putih sebanyak 2 Gelas”

O : BB pasien 50 kg, pasien terlihat menghabiskan air putih sebanyak + 500 cc,
hasil pemeriksaan bising usus pasien 8 kali per menit ,Pasien terlihat segar,
Konjungtiva tidak pucat, Mukosa bibir pasien lembab. Pemeriksaan TTV
dengan hasil pemeriksaan S = 370C, N=79x/menit, RR=20x/menit, dan
TD=120/80 mmHg

A : Tujuan 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 tercapai, tujuan 8, dan 9 belum tercapai.


Masalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no.1, 4, 5, 7, dan 9


2. Kerusakan integritas
kulit
S : “Saya merasa luka saya lebih baik setelah dilakukan perawatan.”

O: Pasien terlihat lebih nyaman setelah dilakukan perawatan luka.

A: Tujuan 1 tercapai, tujuan 2, 3, dan 4 belum tercapai. Masalah kerusakan


3. Gangguan Pola tidur intergritas kulit teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi keperawatan no.1, 2, 3, 4, dan 5

S: “Saya sudah lebih baik dari pada kemarinnya dan saya lebih nyaman, setelah
31
posisi tidur diatur.”

O: Pasien lebih nyaman dengan posisinya dan pasien lebih tenang.


Konjungtiva tidak pucat.

A: Tujuan 1, 2, dan 3 tercapai, tujuan 4 belum tercapai. Masalah gangguan pola


tidur teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi keperawatan no. 5

32
33