SURAT KETERANGAN DOMISILI / TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ..........................................................................

Suku : ..........................................................................

Agama : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah berdomisili/bertempat tinggal di wilayah

desa yang saya tinggali selama lebih dari 2 (dua) tahun tanpa putus sampai dengan
sekarang.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk
memenuhi persyaratan menjadi anggota Polri.

Mengetahui ....................., ................................ 2018

Lurah / Kepala Desa Yang Menyatakan

Mengetahui

Kapolsek ...................
 SURAT PERNYATAAN SANKSI ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Ujian : ..........................................................................

Seleksi yang diikuti : ..........................................................................

Nama : ..........................................................................

Tempat / tanggal lahir : ..........................................................................

Alamat : ..........................................................................

..........................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya siap untuk dikenakan sanksi administrasi berupa
pemberhentian dari proses seleksi penerimaan anggota Polri T.A. 2018 dan dinyatakan gugur
apabila terbukti melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan dan perundangan yang berlaku.

Mengetahui

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan

Materai
6000