Anda di halaman 1dari 8

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................

DAFTAR ISI...............................................................................

BAB I

Latar belakang............................................................................

Tujuan .........................................................................................

BAB II

Contoh Model Dokumentasi Keperawatan

a) Model Dokumentasi Keperawatan POR……………


b) Contoh format model dokumentasi keperawatan POR.
c) Keuntungan dan Kerugian model dokumentasi POR.

BAB III

A. Kesimpulan
B. Saran
BAB II
ISI

A. Model Dokumentasi Keperawatan POR

Model dokumentasi keperawatan POR diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Weed dari


Amerika Serikat pada tahun 1969. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.Dalam format
aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasikan
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Ada empat komponen dasar model dokumentasi keperawatan POR, yaitu :

1. Data Dasar
Data Dasar merupakan alat untuk mengumpulkan data sesaat pasien masuk.Data dasar ini
meliputi data subjektif dan data objektif.Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien
meliputi identitas,keluhan utama,riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya,riwayat penyakit
keluarga.Sedangkan data objektif meliputi data hasil pemerisaan fisik,pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan
perbandingan dalam menilai kondisi pasien.Data dasar akan membantu dokter,perawat,bidan
untuk menentukan prioritas dan membuat rencana asuhan yang tepat.

2. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas.Untuk mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik.Daftar
masalah ini dapat mencerminkan keadaan pasien,masalah-masalah ini diberi nomor sehingga
akan memudahkan bila perlu dirujuk kemasalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.Bila
masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah teratasi dan
petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.Dengan
demikian,daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

a. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar,kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
b. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien
atau orang yang diberi tanggung jawab
c. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisologis, psikologis, sosiokultural ,spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan
d. Daftar masalah berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.

3. Daftar Rencana Awal

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk
masalah yang telah teridentifikasi.Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk
memperoleh data tambahan,untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.Setiap
Masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan,dilaksanakan oleh siapa,frekuensi
pelaksanaan dan hasil yang diharapkan,tujuan jangka pendek dan jangka panjang.Batas waktu
ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap
pencapaian tujuan.
a. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter menulis
instruksinya,sedangkan perawat atau bidan menulis instruksi rencana asuhan.
b. Rencana awal terdiri dari 3(tiga) bagian,yaitu :
 Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian yang perlu dilakukan terlebih
dahulu.Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan
pemenuhan kebutuhan klien.Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangatlah
penting.
 Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.Termasuk
pengobatan,kegiatan yang tidak boleh dilakukan,diit,penanganan secara khusus,observasi
yang dilakukan.Jika masalah awal diagnosa keperawatan ,perawat dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan keperawatan.
 Pendidikan Klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.Tim kesehatan
mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang ada.
 Catatan Perkembangan
Catatan Perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien
yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.Revisi atau pembaharuan
rencana dantindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.Catatan perkembangan ini
berisi perkemangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.

Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :


1. SOAP,yaitu subjective (data subjektif),objective (data objective)
,analisist (analisa), planning (perencanaan)
2. SOAPIER , yaitu Subjective (data subjektif),Objective (data objectif),Analisist
(analisa), Planning (Perencanaan),Implementation (Implementasi atau
tindakan),Evaluation (evaluasi)dan Reassessment (Penafsiran atau peninjauan
kembali atau pengkajian ulang)
3. PIE ,yaitu Problem (masalah), intervention(rencana tindakan),Evaluation (evaluasi).
Contoh format model dokumentasi keperawatan POR

Data Dasar Daftar Rencana intervensi Catatan


masalah Perkembangan

DS : klien Kerusakan -Mempromosi kan S :


mengeluhkan ras nyeri integritas olahraga
pada luka operasi kulit bd  Klien
faktor kepada klien seperti mengatakan
DO: pada abdomen mekanik melakukan olahraga tidak bisa
klien tampak luka post (immobilitas ringan (meregangkan beraktivitas
operasi dengan fisik)  Klien
badan di pagi hari atau
panjang ± 15cm mengatakan
melakukan pemanasan jika
ventrikel
Td : 130/90 mmhg ringan untuk beraktivitas
N : 80 x/i meregangkan otot- di bantu.
P : 20x/i otot). (independent)  Klien
mngeluh
kakinya di
-Perawatan istrahat pasang traksi.
O:
Melakukan tindakan
keperawatan istrahat  Klien tampak
kepada klien demi meringis
 TD pasien
mengatasi kerusakan
130/80
integritas kulit mmHg
berdasarkan faktor A:
mekanik. (Independent)
 Masalah
belum
-perawatan kaki teratasi
P:
Melakukan perawatan
kaki seperti  Intervensi
pemimjatan ringan dilanjutkan
Melakukan
untuk membantu
pemberian
kesembuhan pasien
obat

-Pendarahan
pengurangan

Melakukan tindakan
dengan memberikan
obat atau menutupi
sumber dimana darah
itu keluar untuk
mengatasi kerusakan
integritas kulit
berdasarkan faktor
mekanik.

DS : Hambatan Program latihan S : klien


mobilitas mengatakan dan
Klien fisik  Tentukan mengeluhkan
mengeluh tingkat aktifitasnya dibantu,
mengalami motivasi mengeluhkan
fraktur pasien untuk kakinya dipasang
menjaga atau traksi
Klien
mengembalika
mengeluh n gerakan O: pasien tampak
aktifitas nya di sendi. tidak bisa
bantu.  Jelaskan melakukan apa-
Klien kepada apa,beraktifitas
mengeluh pasien/keluarg dibantu oleh
a dan tujuan keluarga
kakinya di
dan rencana
pasang traksi. A: masalah muncul
latihan
gabungan.
P: intervensi lanjut
 Lokasi
DO :
memantau dan
sifat ketidak
 Ekstremitas
dektra pasien nyamanan atau
terpasang nyeri selama
traksi seberat 7 gerakan
kg. /aktifitas.
 Fraktur tibia  Melakukan
terbuka di tindakan
daerah dextra. pengendalian
nyeri sebelum
memulai
excerise
bersama.
 Gaun pasien
dalam pakaian
nonrestrictive
 Melindungi
pasien dari
trauma selama
latihan.
 Membantu
pasien untuk
posisi tubuh
yang optimal
untuk
pergerakan
sendi aktif
pasif.
 Encaurge aktif
rentang –of-
gerak ( ROM)
latihan .
menurut
jadwal yang
direncakan
biasa.
Keuntungan dan Kerugian model dokumentasi POR :
A. Keuntungan model dokumentasi POR

1. Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan kebidanan
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas,susunan data mencerminkan masalah khusus.Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik.Keduanya ini memperliatkan penggunaan logika untuk
pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4. Daftar masalah,setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk diagosa
kebidanan dan untuk masalah klien.Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus.
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencaharian data
dalam proses asuhan .
6. Masalah yang membutuhkan intervensi(yang teridentifikasi dalam data dasar )
dibicarakan dalam rencana asuhan.

B. Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah,penyakit ketidakmampuan dan


ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang
negative.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus-menerus
diperbaharui dan consensus mengenai masalah belum disetujui,atau tidak ada batas
waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungab jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering adanya target
evaluasi dan tuuan perkembangan klien lambat.
6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia,
7. P(dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,kejadian yang
tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,ketidakpuasan mungkin tidak lengkap
pencatatannya.Dalam praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis ,bila tidak
hubungannya dengan pencatatan sebelumnya.
9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow
up.
BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.
B. SARAN
Agar mahasiswa keperawatan dapat memahami bagaimana contoh format tabel POR

Anda mungkin juga menyukai