Anda di halaman 1dari 12

Artikel Penelitian

Penyembuhan Varikokel (VR) dan Kaitannya dalam Meningkatkan


Perbaikan Histologi Testis pada Pria dengan Azoospermia Tanpa Gejala
Obstruktif
Murat Ustuner,1 Hasan Yilmaz,1 Ufuk Yavuz,1 Seyfettin Ciftci,1 Ali Saribacak,2 Bahri Serkan
Aynur,1 Hikmet Yasar,3 andMustafa Melih Culha1
1
Departemen Urologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Kocaeli, 41380 Kocaeli, Turki
2
Departmen Urologi, Rumah sakit VM Medical Park, Kocaeli, Turki
3
Departmen Urologi, Rumah Sakit Darica Farabi, Kocaeli, Turki

Korespondensi ditujukan kepada Murat Ustuner; muratustuner@gmail.com

Diterima 8 Mei 2015; Direvisi 30 Agustus 2015; Disahkan 8 Oktober 2015

Editor Akademik: Gianpiero Palermo

Hak Cipta © 2015 Murat Ustuner dkk. Ini adalah artikel yang dapat diakses secara terbuka yang
didistribusikan di bawah Lisensi Atribusi Creative Commons,yang mengizinkan penggunaan,
distribusi, dan penggandaan yang tidak terbatas dalam media apapun, asalkan karya aslinya dikutip
dengan benar.

Tujuan.Untuk mengetahui perbedaan histopatologis setelah penyembuhan


varikokel pada jaringan testis pada pria denganazoospermia nonobstruktif.
Metode. Antara tahun 2009 dan 2014, 45 pria dengan azoospermia komplit dan
varikokel yang teraba, dengan infertilitas primer minimal 1 tahun, menjalani
perbaikan varikokel pada institusi kami dan kemudian dipilih untuk objek
penelitian ini. Biopsi testicular6-core Tru-Cut dilakukan selama perbaikan
varikokel. Biopsi lain diperoleh dari setiap testis pada seluruh pasien pada saat
prosedur ekstraksi sperma secara mikroskopik.Hasil. 19 pasien telah dipilih untuk
penelitian ini. Spesimen biopsi testis diklasifikasikan sebagai sel Sertoli hanya
pada analisis histopatologis pra operasi pada 14 pasien. Setelah perbaikan
varikokel, spermatogenesis fokal (𝑛 = 3) dan maturasi akhir (𝑛 = 2) ditemukan
pada pasien ini. Skor rata-rata Johnsen meningkat secara signifikan setelah
varikokelektomi (𝑃 = 0,003).Sperma motil ditemukan pada 1 pasien dengan
analisis semen pasca operasi dan pada 10 pasien dalam prosedur ekstraksi sperma
mikroskopik. Hormon perangsang folikel/FSH serum preoperatif yang tinggi dan
refluks vena secara signifikan dan berkorelasi negatif dengan peningkatan skor
Johnsen rata-rata (𝑃<0,05).Kesimpulan.Temuan kami menunjukkan perbaikan
yang signifikan pada histologi testis setelah perbaikan varikokel.
1. Pendahuluan

Tidak ada pengobatan standar untuk infertilitas pada pria. Varicocele adalah
penyebab paling umum infertilitas pria dan umumnya dapat dikoreksi atau
setidaknya dapat diperbaiki dengan berbagai teknik bedah dan radiologi.
Diperkirakan bahwa 5-10% pria infertil dengan azoospermia memiliki diagnosis
klinis varikokel [1, 2]. Pedoman Urologi merekomendasikan perbaikan varikokel
(VR) pada pasien infertil dengan abnormalitas semen dan teraba varikokel [3].
Manfaat VR untuk konsentrasi sperma, motilitas, dan morfologi tidak dapat
dipungkiri pada pria oligozoospermia [4], namun kemanjuran VR pada perubahan
histologi testis pada kasus azoospermia nonobstruktif (NOA) belum diperiksa.

Menjadi ayah (memiliki anak) untuk pria dengan NOA secara langsung
dikaitkan dengan mendapatkan spermatozoa dengan ekstraksi sperma testis
mikroskopik (mikro-TESE) dan keberhasilan injeksi sperma intracytoplasmic
(ICSI). ICSI adalah satu-satunya cara bagi pria dengan NOA untuk memiliki
anak.Namun, ICSI sukses menghasilkan kehamilan hanya dengan persentase kecil
pada pria dengan NOA. Kehamilan dan kelahiran dicapai pada 30-50% pasangan
dimana prianya memiliki NOA, ketika spermatozoa telah ditemukan pada biopsi
testis [3]. Tingkat pemulihan sperma untuk pengobatan ICSI berbeda-beda antara
30 dan 70% dalam berbagai penelitian [5]. Konsekuensinya, terapi tambahan
diperlukan untuk memperbaiki pemulihan jaringan testis, kualitas spermatozoa,
dan kemungkinan mendapatkan spermatozoa.

Tulloch pertama kali menerapkan VR pada satu pasien NOA dengan


varicocele bilateral pada tahun 1952 dan diperoleh kehamilan secara spontan [6].
Setelah itu, juga penelitian lain dipublikasikan mengenai VR pada pasien NO [1, 2,
7]. Selanjutnya, sejumlah penelitian dilakukan untuk mengetahui patofisiologi
varikokel dan peran VR dalam pemulihan kesuburan.Kami memeriksa perbedaan
histopatologis yang terkait dengan VR pada jaringan testis. Parameter prediksi
perbaikan postoperatif pada pria dengan NOA juga ditentukan dalam penelitian ini.
2. Bahan dan metode

Studi ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan telah disetujui oleh
komite etika kelembagaan kami dengan nomor IAEK 7 / 3-2009 / 54. Antara tahun
2009 dan 2014, pria dengan pelet (-) azoospermia dan teraba varikokel unilateral
atau bilateral, yang mengalami infertilitas primer paling sedikit 1 tahun, dipilih
untuk penelitian ini. Semua subjek menjalani evaluasi dasar diagnostik standar
infertilitas. Riwayat medis rinci diperoleh, dan pemeriksaan fisik untuk evaluasi
infertilitas lengkap dilakukan. Varicoceles diidentifikasi pada pemeriksaan
skrotum dan diklasifikasikan seperti yang dijelaskan sebelumnya [3].
Ultrasonografi skrotum dengan pencitraan Doppler dengan real-time color
digunakan untuk mengkonfirmasi adanya varikokel. Sedikitnya tiga sampel semen
pra operasi diperoleh dari semua pasien dengan cara masturbasi setelah 4-5 hari
abstinensia. Semua analisis dilakukan di laboratorium andrologi yang sama (Pusat
Infertilitas Universitas Kocaeli).

Semua pasien memiliki kariotipe normal 46XY dan tidak memiliki


mikrodelesi Y. Pasien dengan azoospermia obstruktif, ejakulasi retrograde, riwayat
penyakit sistemik dan / atau pembedahan yang dapat mempengaruhi histologi
testis, dan kadar testosteron serum rendah diekslusi. Usia pasien, hormon
perangsang folikel (FSH) serum sebelum operasi, grade dan lateralitas varicocele,
interval waktu antara varikokelektomi dan mikro-TESE, diameter maksimum
varises, dan adanya aliran retrograde (refluks vena) diperoleh.

Informed consent diperoleh dari semua peserta. Sebanyak 45 pasien


menjalani pembedahan kecil VRdengan pendekatan subinguinal. Setelah VR, insisi
5 mm garis tengah dermal dan subdermal skrotum dilakukan, dan biopsi standar
sistematik testicular6-core Tru-Cut(dari masing-masing kutub dan garis tengah
pada testis kanan dan kiri) dengan jarum ukuran 20 mm 18- gauge dilakukan.
Biopsi diletakkan terpisah di atas kertas penyerap dan dimasukkan ke dalam
tabung Eppendorf yang diisi dengan larutan Bouin dan dipindahkan ke
laboratorium patologi. Jaringan tersebut ditanam di blok parafin setelah diolah dan
dipotong menjadi beberapa bagian setebal 5 μm, yang diberi deparaffinasi dan
diwarnai dengan hematoxylin dan eosin. Semua analisis patologis dilakukan oleh
ahli uropatologi (KY) (histopatologi pra operasi). Setiap jaringan yang diperoleh
dari biopsi tidak diberi kriopreservasi.

Lebih dari satu sampel semen diperoleh dari setiap pasien yang memulai
tiga peningkatan setelah operasi. Setelah evaluasi ginekologis lengkap terhadap
pasangan mereka, semua pasien dipresentasikan ke Pusat Pengobatan Reproduksi
Perbantuan Kocaeli University. Delapan belas pasien tidak terlibat dalam terapi
reproduksi karena alasan keuangan. Selama evaluasi, beberapa biopsi dari enam
pasien, ahli uropatologi tidak dapat menemukan jaringan testis apapun, mungkin
karena beberapa masalah teknik. Jadi, enam dan dua pasien dengan
spermatogenesis yang normal dalam biopsi pra operatif tidak disertakan.Micro-
TESE dan ICSI dilakukan untuk 19 subyek lainnya.

Prosedur Micro-TESE: Micro-TESE dilakukan menggunakan anestesi lokal


dengan membuang jaringan testis melalui sayatan longitudinal tunika albuginea.
Pulpa testis dilonjak di bawah mikroskop operatif untuk dilatasi dan pembesaran
tubulus yang cenderung mengandung sel benih (germ cell). Jaringan testis
diperoleh dari berbagai bagian dan tingkatan.

Terlepas dari keberhasilan prosedur mikro-TESE, semua jaringan testis


yang diekstraksi dikirim ke laboratorium patologi untuk evaluasi histopatologis.
Sampel dimasukkan ke dalam tabung yang diisi dengan larutan Bouin dan
dipindahkan ke laboratorium patologi untuk evaluasi histologis (histopatologi
pasca operasi).

Histologi dianalisis dengan skoring pada tubulus seminiferus pada


perbesaran 400x dengan menggunakan skor Johnsen (JS) (10) sesuai dengan
adanya sel germinal. Semua evaluasi histopatologis (biopsi Tru-Cut dan bahan
mikro-TESE) dilakukan dengan menggunakan JS. Setiap bagian tubular diberi skor
dari 10 sampai 1 sesuai dengan ada atau tidak adanya jenis sel utama yang disusun
sesuai urutan kematangan: skor 10, 9, atau 8, adanya spermatozoa; 7 atau 6,
spermatid (dan tidak lebih jauh); 5 atau 4, spermatosit (dan tidak lebih jauh); 3,
hanya spermatogonia; 2, hanya sel Sertoli; dan 1, tidak ada sel. Epitel germinal
minimal 10, maksimum 20,tubulus dinilai untuk setiap testis, dan skor Johnsen
rata-rata dihitung untuk setiap pasien.Spesimen biopsi testis diklasifikasikan
berdasarkan kriteria histopatologis sebagai berikut: spermatogenesis normal (NS),
hipospermatogenesis (HS), late maturration arrest (LMA), early maturation
arrest(EMA), sel Sertoli hanya dengan spermatogenesis fokal (SCOFS), hanya sel
Sertoli (SCO), dan hialinisasi tubulus (HT).

2.1 Analisis statistik. Tingkat FSH pra operasi (di atas nilai referensi), adanya
refluks vena dan varikokel bilateral, dan adanya peningkatan rata-rata JS pada
histopatologi pasca operasi dimodelkan sebagai variabel dikotomis (ya / tidak).
Bila varikokel bilateral ditentukan, tingkatan yang lebih tinggi digunakan pada
analisisnya. Semua data dianalisis dengan menggunakan SPSS. Uji Wilcoxon
berpasanganyang ditandai dengan peringkat digunakan untuk analisis
nonparametrik. Analisis regresi logistik univariat (LSD) dilakukan dan adanya
peningkatan rata-rata JS digunakan sebagai variabel dependen. Dalam semua
analisis, 𝑃<0,05 diambil untuk menunjukkan signifikansi statistik.

3. Hasil

Hanya pasien yang memiliki evaluasi histopatologis pra operasi dan


postoperatif yang disertakan dalam analisis. Dengan demikian, kami menganalisis
data pada 19 pasien. Semua pasien memiliki diagnosis pellet (-) NOA dan
memiliki varikokel yang teraba. Karakteristik pasien pra operasi ditunjukkan pada
Tabel 1. Tingkat serum FSH tinggi pada 12 pasien. Diameter varises vena
maksimum> 3mm ditemukan pada semua pasien.
Tabel 1. Karakteristik pasien

Gambar 1: (a) histopatologi testis yang menunjukkan SCO. (b) Histopatologi testis
menunjukkan pola SCO dengan spermatogenesis fokal pada pasien yang sama
setelah VR.

Tabel 2: Persentase temuan histopatologis berdasarkan biopsi testis pra operasi dan
pasca operasi.
Median dari rata-rata JS sebelum dan sesudah VR adalah 2,00 (kisaran
interkuartil (IQR) 2,00-2,40) dan 3,30 (IQR 2,00-5,10). Rata-rata JS meningkat
secara signifikan setelah VR (𝑃 = 0,003). Persentase temuan histopatologis
berdasarkan biopsi testis pra operasi dan pasca operasi ditunjukkan pada Tabel 2.
SCO pra operasi didapatkan pada 14 pasien, spermatogenesis fokal pada dua
pasien, hypospermatogenesis pada dua pasien, dan EMA pada satu pasien. Setelah
VR, spermatogenesis fokal ditentukan pada tiga dan LMA pada dua pasien dengan
SCO (Gambar 1). Sperma motil ditemukan pada 1 pasien pada analisis semen
pasca operasi dan pada 8 pasien lainnya dengan prosedur mikro-TESE. Rata-rata
JS meningkat pada 10 subjek dan tidak berubah pada 9 subjek (pasien dengan
SCO).

Analisis regresi logistik univariat dilakukan untuk menilai faktor-faktor


yang berhubungan dengan peningkatan rata-rata JS (Tabel 3). Tingkat FSH serum
preoperatif serum dan refluks vena berkorelasi signifikan dengan kegagalan untuk
meningkatkan rata-rata JS (𝑃<0,05).

4. Diskusi

Peran varikokelektomi pada pasien azoospermia pertama kali dipelajari pada tahun
1976 oleh Mehan [8]. Dia menerapkan ligasi vaskular spermatik pada 10 pasien
NOA (2 di antaranya memiliki varikokel) dan mengkonfirmasi dua kehamilan
spontan. Banyak penelitian selanjutnya telah mengevaluasi masalah ini [1, 2, 7, 9-
12]. Weedin dkk. melakukan meta-analisis untuk mengevaluasi studi VR pada
pasien dengan NOA yang dilakukan selama 20 tahun sebelumnya [13]. Mereka
menganalisis 11 publikasi dan total 233 pasien. Sperma motil ditemukan pada
analisis semen pasca operasi pada 91 dari 233 (39,1%) pasien, menghasilkan 14
(6%) kehamilan spontan [13]. Inci dkk. dan Haydardedeoglu dkk. Mengevaluasi
pasien NOA secara retrospektif dengan atau tanpa VR dalam dua penelitian
terpisah. Mereka membandingkan adanya atau tidaknya sperma motil dalam
prosedur TESE dan menemukan tingkat sperma motil yang secara signifikan lebih
tinggi pada pasien dengan varicocelectomy [14, 15].
Tabel 3: Faktor prediktif untuk meningkatkan rata-rata JS dalam analisis regresi
logistik univariat

Lima pasien kami dengan diagnosis preoperatif SCO memiliki


spermatogenesis fokus (fokal spermatogenesis (FS) dan LMA pada evaluasi
histopatologis spesimen mikroskopis TESE setelah VR. Ada beberapa laporan
mengenai sperma motil yang diperoleh pada pasien SCO. Pasqualotto dkk. [16]
menemukan sperma motil pada 4 dari 10 pasien SCO dan Lee et al. [17]
menemukan sperma motil dalam 1 dari 10 pasien SCO, dalam penelitian mereka.
Namun, Kim et al. melaporkan bahwa tiga pasien dengan pola SCO dan tiga
dengan EMA tidak menunjukkan perbaikan setelah varikokelektomi, sementara 5
dari 10 (50%) dengan LMA dan 10 dari 18 (56%) dengan HS menunjukkan
perbaikan. Demikian pula, Kadioglu et al. dan Cakan andAltug tidak memperoleh
sperma motil setelah VR pada pasien SCO [7, 18]. Weedin dkk. melaporkan
sperma motil pada 5 dari total 44 pasien SCO, sedangkan sperma motil terdeteksi
pada 30 dari 55 HS dan 24 dari 57 pasien maturation arrest dalam meta-analisis
mereka [13].

Ada dua penjelasan yang mungkin untuk mendeteksi sperma motil pada
pasien SCO. Pertama, jaringan testis nonproduktif akan pulih setelah VR dan sel
germinal yang inaktif akan diaktifkan; pengamatan spermatogenesis fokal setelah
VR pada tiga pasien komplit SCO preoperatif dapat mendukung hipotesis ini.
Kedua, spermatogenesis yang ada mungkin belum terdeteksi selama biopsi testis
dan perbaikan histopatologi mungkin menjadi alasan analisis jaringan yang lebih
luas pada saat prosedur micro-TESE. Tidak bisa dipungkiri bahwa
spermatogenesis dapat bervariasi dalam testis yang kompromis. Oleh karena itu,
biopsi testis mungkin tidak selalu mewakili gambaran histologis di dalam testis.
Namun, kami melakukan biopsi testis secara sistematis di kedua testis pada6
sampel dalam desain penelitian prospektif kami, bukan hanya mendapatkan satu
biopsi dari testis manapun. Hal ini diharapkan dapat menghasilkan temuan yang
lebih representatif daripada biopsi testis konvensional. Meskipun demikian,
walaupun kemungkinan kecil, biopsi pra operasi mungkin tidak dapat mendeteksi
adanya spermatogenesis pada jaringan testis.

Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama yang membandingkan


temuan histopatologis sebelum dan sesudah VR. Meskipun dua pertiga pasien kami
memiliki SCO pra operasi, kami menemukan peningkatan yang signifikan
dalamrata-rata JS. Tidak ada pasien yang menunjukkan penurunan rata-rata JS.
Sebagai kesimpulan, temuan kami menunjukkan bukti yang jelas bahwa VR secara
positif mempengaruhi histologi testis. Perubahan histologis hanya ditentukan pada
kelompok SCO dalam penelitian kami. Namun, sebagian besar pasien dalam
penelitian kami memiliki histologi ini. Kami berharap bahwa kelompok studi yang
lebih besar dengan histologi yang berbeda mungkin mewakili perbaikan pada
semua pasien.

Kami mengevaluasi faktor prediktif berdasarkan perbaikan histopatologis,


tidak seperti penelitian lainnya, dan hasil kami berbeda dari yang dilaporkan
sebelumnya. Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa tingkat FSH serum
preoperatif yang tinggi dan adanya refluks vena dalam pencitraan Doppler warna
secara negatif mempengaruhi perbaikan histopatologis testis. Demikian pula,
Kadioglu dkk. menunjukkan bahwa pasien dengan tingkat FSH normal memiliki
tingkat perbaikan yang lebih tinggi dalam analisis semen [7]. Namun, beberapa
penelitian melaporkan bahwa tingkat FSH yang tinggi tidak berhubungan dengan
diperolehnya sperma motil setelah VR pada pasien NOA [1, 2, 18-20]. Tidak ada
penelitian sebelumnya yang mengevaluasi apakah diameter varises dan adanya
refluks vena mempengaruhi keberhasilan VR pada pasien NOA. Namun, pada
pasien dengan varicocele dan oligoasthenospermia, diameter vena testis >2,5mm
dan adanya refluks vena pada ultrasound Doppler warna preoperatif berkaitan
dengan perbaikan parameter sperma yang signifikan setelah VR [21, 22].

Penelitian ini memiliki sejumlah keterbatasan. Tidak ada kelompok kontrol


dalam penelitian kami. Tetapi tidak mudah untuk menghasilkan kelompok kontrol
yang nyata karena terbatasnya jumlah pasien dan sebagian besar pasien di klinik
kami dengan varikokel teraba dan NOA tidak menerima untuk menjalani biopsi
testis dan VR sebelum prosedur mikro-TESE. Namun beberapa pasien yang
memiliki prosedur ICSI negatif diyakinkan untuk melakukan VR setelah terapi
yang yang dilakukan tidak berhasil. Pasien ini dapat digunakan sebagai kelompok
kontrol dalam penelitian lain dan histologi testis dapat dibandingkan sebelum dan
sesudah VR di masa depan. Di sisi lain, tidak bisa dipungkiri bahwa
spermatogenesis dapat bervariasi dalam testis yang kompromis. Meskipun kami
melakukan biopsi testis sistematis, itu tidak akan mewakili keseluruhan jaringan
testis. Selain itu, interval waktu antara VR dan mikro-TESE tergolong panjang.

5. Kesimpulan
Sepengetahuan kami, laporan ini merupakan laporan pertama yang
membandingkan temuan histopatologis sebelum dan sesudah VR pada pria dengan
NOA. Temuan kami menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam histologi
testis mengenai rata-rata JS setelah VR. Selain itu, tingkat FSH preoperatif yang
tinggi dan adanya refluks vena berkorelasi negatif dengan perbaikan ini.

Konflik kepentingan

Tak satu pun dari penulis menyatakan kepentingan persaingan finansial.


Referensi

[1] E. D. Kim, B. B. Leibman, D. M. Grinblat, and L. I. Lipshultz, “Varicocele repair improves


semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure,” The Journal of Urology, vol.
162, no. 3, part 1, pp. 737–740, 1999.
[2] G. J. Matthews, E. D. Matthews, and M. Goldstein, “Induction of spermatogenesis and
achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe
oligoasthenospermia,” Fertility and Sterility, vol. 70, no. 1, pp. 71–75, 1998.
[3] A. Jungwirth, A. Giwercman, H. Tournaye et al., “European association of urology guidelines
on male infertility: the 2012 update,” European Urology, vol. 62, no. 2, pp. 324–332, 2012.
[4] I. Madgar, R. Weissenberg, B. Lunenfeld, A. Karasik, and B. Goldwasser, “Controlled trial of
high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men,” Fertility and Sterility, vol. 63, no. 1,
pp. 120–124, 1995.
[5] S. Tavukcuoglu, T. AL-Azawi, S. AL-Hasani, A. A. Khaki, A. Khaki, and S. Tasdemir, “Using
fresh and frozen testicular sperm samples in couples undergoing ICSI-MicroTESE treatment,”
Journal of Reproduction & Infertility, vol. 14, no. 2, pp. 79–84, 2013.
[6] W. Tulloch, “Consideration of sterility; subfertilityin the male,” Edinburgh Medical Journal,
vol. 59, pp. 29–34, 1952.
[7] A. Kadio˘glu, A. Tefekli, S. Cayan, E. Kandirali, F. Erdemir, and S. Tellalo˘glu, “Microsurgical
inguinal varicocele repair in azoospermic men,” Urology, vol. 57, no. 2, pp. 328–333, 2001.
[8] D. J.Mehan, “Results of ligation of internal spermatic vein in the treatment of infertility in
azoospermic patients,” Fertility and Sterility, vol. 27, no. 1, pp. 110–114, 1976.
[9] M. Czaplicki, L. Bablok, and Z. Janczewski, “Varicocelectomy in patients with azoospermia,”
Archives of Andrology, vol. 3, no. 1, pp. 51–55, 1979.
[10] F. F. Pasqualotto, A. M. Lucon, J. Hallak, P. M. G´oes, L. B. Saldanha, and S. Arap,
“Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair,” Human Reproduction,
vol. 18, no. 1, pp. 108–112, 2003.
[11] P.N. Schlegel and J.Kaufmann, “Role of varicocelectomy in men with nonobstructive
azoospermia,” Fertility and Sterility, vol. 81, no. 6, pp. 1585–1588, 2004.
[12] M.-C. Tung, W. J. Huang, and K.-K. Chen, “Modified subinguinal varicocelectomy for painful
varicocele and varicoceleassociated infertility,” Journal of the ChineseMedicalAssociation,
vol. 67, no. 6, pp. 296–300, 2004.
[13] J. W. Weedin, M. Khera, and L. I. Lipshultz, “Varicocele repair in patients with nonobstructive
azoospermia: a meta-analysis,” Journal of Urology, vol. 183, no. 6, pp. 2309–2315, 2010.
[14] K. Inci,M. Hascicek, O. Kara, A. V. Dikmen, T. G¨urgan, and A. Ergen, “Sperm retrieval and
intracytoplasmic sperm injection in men with nonobstructive azoospermia, and treated and
untreated varicocele,” The Journal of Urology, vol. 182, no. 4, pp. 1500–1505, 2009.
[15] B. Haydardedeoglu, T. Turunc, E. B. Kilicdag, U. Gul, and T. Bagis, “The effect of prior
varicocelectomy in patients with nonobstructive azoospermia on intracytoplasmic sperm injection
outcomes: a retrospective pilot study,” Urology, vol. 75, no. 1, pp. 83–86, 2010.
[16] F. F. Pasqualotto, B. P. Sobreiro, J. Hallak, E. B. Pasqualotto, and A. M. Lucon, “Induction of
spermatogenesis in azoospermic men after varicocelectomy repair: an update,” Fertility and
Sterility, vol. 85, no. 3, pp. 635–639, 2006.
[17] J. S. Lee, H. J. Park, and J. T. Seo, “What is the indication of varicocelectomy in men with
nonobstructive azoospermia?” Urology, vol. 69, no. 2, pp. 352–355, 2007.
[18] M. C¸akan and U. Altu˘g, “Induction of spermatogenesis by inguinal varicocele repair in
azoospermic men,” Archives ofAndrology, vol. 50, no. 3, pp. 145–150, 2004.
[19] S. C. Esteves and S. Glina, “Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal
varicocele repair in azoospermic men based on testicular histology,” International Braz J Urol, vol.
31, no. 6, pp. 541–548, 2005.
[20] V. Poulakis, N. Ferakis, R. de Vries, U. Witzsch, and E. Becht, “Induction of spermatogenesis
inmen with azoospermia or severe oligoteratoasthenospermia after antegrade internal spermatic
vein sclerotherapy for the treatment of varicocele,” Asian Journal of Andrology, vol. 8, no. 5, pp.
613–619, 2006.
[21] A. F. Hussein, “The role of color Doppler ultrasound in prediction of the outcome of
microsurgical subinguinal varicocelectomy,” The Journal of Urology, vol. 176, no. 5, pp. 2141–
2145, 2006.
[22] D. Mehraban, M. Taghdiri, S. Nategh, A. Ahmadzadeh, N. Ranjbarnovin, andA. P.Hashemi
Taheri, “Ultrasonic predictors of improved seminal parameters after bilateral laparoscopic
varicocelectomy,” International Urology and Nephrology, vol. 44, no. 4, pp. 1121–1125, 2012.