LAPORAN KETIDAKSESUAIAN DAN PENYELESAIANNYA (LKP)

Masalah Internal Audit Internal Lain-lain No. LKP

Keluhan Pelanggan Audit eksternal Tanggal
LKP ditujukan kepada : Koord. Poli Gigi Unit Layanan
Ketidaksesuaian

Tidak ditemukan SK penganggung jawab program dan pelaksana kegiatan di puskesmas ......

Dibuat oleh

Pertama kali Nama

√ Berulang ke __ kali Auditor/ Originator
Kronologis (jika diperlukan)

Analisa Penyebab Rekomendasi Kapus (jika perlu

Akan disosialisasikan saat Rakor bulanan
Petugas kurang memahami kebutuhan dari SK

Paraf

Auditee/PJ
Rencana Perbaikan/ Pencegahan

No Rencana Perbaikan Penanggung Jawab

Ka Tu
Akan di buat SK dan didistribusikan kepada orang yang berkepentingan

Rencana Pencegahan
Verifikasi Catatan :
Dibuatkan SK dan telah didistribuikan kepada yang berkepentingan

Tgl Verifikasi : 25 Juni 2016______________ Diverifikasi oleh

Diterbitkan LKP baru

Ditutup Tgl. _______ 2016_
MR/ Lead Auditor
Isi tanda √ sesuai dengan keperluan
PKM-ABC/FM-MR-14
A (LKP)
: 038/LKP-16/XI/08
: 20 Juni r 2016
........

..

Mengetahui

Nama
Auditee/ PJ

Paraf Auditee/PJ

endasi Kapus (jika perlu)

an saat Rakor bulanan

Paraf

Ka. Puskesmas

Target
Mulai Selesai

20-Jun-16 22-Jun-16
Rev. 00
 31 030/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Koord. Radiologi 24-Nov-08 CLOSED
32 031/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Koord. Radiologi 24-Nov-08 CLOSED
33 032/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Koord. Radiologi 29-Nov-08 CLOSED
34 033/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Tata Usaha 7-Des-08 CLOSED
35 034/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Tata Usaha 7-Des-08 CLOSED

36 035/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Tata Usaha 7-Des-08 CLOSED

37 036/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Tata Usaha 7-Des-08 CLOSED

38 037/LKP/XI/08 24-Nov-2008 Koord. Klinik Sanitasi 6-Dec-08 OPEN

39 038/LKP/XI/08 25-Nov-2008 Koord. Poli Gigi 27-Nov-08 OPEN

Dibuat oleh, Disetujui oleh

Egol Subandi dr. Lia Fatmarita

DC MR
PKM-ABC/FM-MR.15 Rev. 00