POLITEKNIK KESEHATAN

POLTEKKES
“ BHAKTI MULIA “
Sekretariat : Jl. Raya Solo – Sukoharjo Km. 09 Sukoharjo Telp / Fax. ( 0271 ) 592577

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL - BEDAH

I. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian :
a. Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Register :
Dx. Medis :
Tanggal masuk RS : Pukul :
Tanggal Pengkajian :
b. Identitas Penanggungjawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :

2. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama :

2) Riwayat kesehatan sekarang :

 3) Riwayat kesehatan dahulu :

4) Riwayat penyakit keluarga :

3. Pengkajian Pola Fungsional (isi/tulis yang mengalami

gangguan/masalah dan terkait dengan penegakan diagnosis keperawatan)
1) Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.

2) Pola nutrisi dan metabolisme :

a) Asupan Makanan :

b) Asupan Cairan :

3) Pola eliminasi :
a) BAB :

b) BAK :

c) Sumber lain kaluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis,

perdarahan dll

d) Balance cairan

4) Pola aktifitas dan latihan :

a) Mobilisasi :
 b) Posisi :

c) Ambulasi :

5) Pola persepsi - kognitif

a) Persepsi kognitif

b) Stimulasi

c) Fungsi kognitif :

d) Observasi tingkat nyeri ( PQRST )

6) Pola Persepsi diri dan Konsep diri

a) Gambaran diri

b) Identitas diri

c) Peran diri

d) Ideal diri

e) Harga diri.

7) Pola istirahat dan tidur :

a) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur

b) Faktor yang mempengaruhi tidur :

 8) Pola psikososial / hubungan dan peran :
a) Persepsi individu pada peran dan tanggungjawabnya dalam
keluarga, pekerjaan dan kehidupan sosialnya.

b) Struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan

linggungannya dan hubungan pasien dengan keluarga selama dirawat di RS.

9) Pola reproduksi dan seksual :

a) Riwayat perkawinan :

b) Riwayat reproduksi :

c) Riwayat kehamilan :

d) Pola sexual :

10) Pola koping dan toleransi terhadap stress :

a) Kaji factor yang menimbulkan stress

b) Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif.

c) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan

11) Pola keyakinan dan nilai :

4. Pemeriksaan fisik (isi/tulis yang mengakami

gangguan/masalah)
b. Keadaan umum :
 c. Kesadaran :

d. TTV : TD : ….. mmHg, R : … x/menit, N : …. x/menit, S : …. 0 C.

e. Kulit :
.

f. Kepala :

g. Mata :

h. Telinga :

i. Hidung :

j. Mulut dan Tenggorokan :

k. Leher :

l. Dada ( anterior/posterior ) :

m. Payudara

n. Jantung :

o. Abdoment :

p. Genetalia

q. Ekstremitas
5. Data Penunjang (tulis jika pasien mendapatkan terapi dan terdapat
pemeriksaan penunjang lainnya)
a. Terapi yang diberikan

b. Pemeriksaan penunjang

6. Data Fokus
 7. Analisa data (tulis satu saja yang diangkat sesuai judul)
Etiologi Problem
No Tgl / Jam Data
( penyebab ) ( Masalah )
II. DIAGNOSIS KEPERAWAN (tulis satu diagnosis sesuai dengan judul)
No. DIAGNOSIS Tanggal Tanggal Tanda
Dx Ditemukan Teratasi Tangan

III. PERENCANAAN (tulis rencana tindakan sesuai dengan judul)

DIAGNOSIS PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN / KH TINDAKAN
 (dituiiskan beberapa (tulis satu rencana
item tujuan dan kriteria tindakan untuk
hasil yang diharapkan mengatasi masalah
peneliti setelah keperawatan disertai
dilakukan tindakan dengan prosedur
keperawatan untuk tindakan, alat dan bahan,
mengatasi masalah frekuensi dan intensitas
keperawatan) dilakukan tindakan dll.)

IV. PELAKSANAAN
NO TANGGAL TINDAKAN RESPON TANDA
 DX WAKTU KEPERAWATAN TINDAKAN TANGAN

V. EVALUASI
NO TANGGAL Evaluasi TANDA
DX WAKTU TANGAN
(dibuat perhari, evaluasi dibuat berdasarkan KH yang telah
ditetapkan)