ManualSGOBdigital11102017 PDF

Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília
Manual de Ginecologia
da Sociedade de Ginecologia
e Obstetrícia de Brasília
Edição
Walquíria Quida Salles Pereira Primo

Frederico José Silva Corrêa
Jean Pierre Barguil Brasileiro
Organizadores
1
2
(Organizadores)
Manual de Ginecologia
da Sociedade de Ginecologia
e Obstetrícia de Brasília
2ª Edição
Copyright© 2017 por Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília

(Organizadores)
2a Edição
1ª Tiragem – junho de 2017 – 1.000 exemplares
Coordenação Editorial: Luan Comunicação

Diagramação: Matheus Gomes
Revisão: Geísa Mello
Capa: Marlon Amaral
ISBN – 978-85-93940-00-2
Ficha catalográfica elaborada pela Luan Comunicação
Primo Walquíria Quida Salles Pereira, Corrêa Frederico

José Silva e Brasileiro Jean Pierre Barguil
Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e

Obstetrícia de Brasília
Brasília: Editora Luan Comunicação , 2017.

704 p,; 14,8x21cm
ISBN – 978-85-93940-00-2
índice para catálogo sistemático

1. Medicina 2. Ginecologia 3. Câncer
Todos os direitos desta edição reservados a
SCN Quadra 02 Bloco D Torre A Sala 626

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CEP: 70.712.903 - Brasília-DF
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www.luancomunicacao.com.br
EDITORES
Professora da Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília (UnB).

Doutorado e Mestrado na UnB. Membro da Comissão Nacional de Ginecologia
Oncológica da Febrasgo. Membro da Diretoria da Associação Brasileira de
Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Tesoureira da Sociedade de
Ginecologia e Obstetrícia de Brasília (SGOB). Presidente da Associação Brasileira
de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia – Capítulo Brasília. TEGO.
Presidente da SGOB 2010-2011. Presidente da Comissão Nacional de Patologia do
Trato Genital Inferior da FEBRASGO 2013-2016.
Professor da Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília. Mestrado

pela Universidade Católica de Brasília. Professor do Curso de Medicina da
Universidade Católica de Brasília. Supervisor da Residência em Endoscopia
Ginecológica do Setor de RH - HMIB-DF. Membro da Comissão Nacional
de Endometriose da FEBRASGO. Título de Habilitação em Laparoscopia -
FEBRASGO. Título de Habilitação em HIsteroscopia - FEBRASGO. Título de
Habilitação em Laparoscopia – SOBRACIL. Diretor científico do Centro de
Reprodução Humana FertilCare.
Presidente da SGOB - Associação de Ginecologia e Obstetrícia do DF.

Membro da comissão Nacional de Endoscopia Ginecológica da Febrasgo.
Preceptor da residência médica do HMIB. Diretor Clínico do Instituto
VERHUM - Vídeo Endoscopia e Reprodução Humana. Título de
Especialista em Laparoscopia e Histeroscopia pela FEBRASGO. Título de
Especialista em Reprodução Humana pela FEBRASGO.
Diretoria SGOB 2ª edição
Biênio 2016/2017
Presidente: Jean Pierre Barguil Brasileiro
Vice-presidente: David Barreira Gomes Sobrinho

Secretário Geral: Evaldo Trajano de Souza Silva Filho
Diretor Científico: Vinicius Medina Lopes
Tesoureiro Geral: Walquiria Quida Salles Pereira Primo
Diretor de Comunicação e Divulgação: Alysson Zanatta
Diretora de Defesa Profissional e Honorários Médicos: Cinara Costa Gusmão
Diretora de Eventos: Lucila Nagata
Diretora de Informática: Mariana Fonseca Roller
Diretora de Ações Sociais: Natália Ivet Zavattiero Tierno
Diretor de Cultura: José Domingues dos Santos Júnior
Conselho Fiscal:
Adalberto Xavier Ferro Filho
Adelino Amaral Silva
Adriana Gualda Garrido
Suplentes do conselho fiscal:

Antônio César Paes Barbosa
Leonardo Martins Campbell
Rosaly Rulli consta
Conselho Consultivo:
Carlos Portocarrero Sanchez
Alberto Carlos Moreno Zaconeta
Walquiria Quida Salles Pereira Primo
Frederico José Silva Correa
Evaldo Trajano de Souza Silva Filho
Diretoria SGOB 1ª edição
Biênio 2010/2011
Presidente: Dra. Walquiria Quida Salles Pereira Primo
Vice-Presidente: Dr. Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Secretário Geral: Dr. Jean Pierre Barguil Brasileiro
Tesoureiro: Dra. Carla Maria Martins da Silva
Diretor Científico: Carlos Portocarrero Sanchez
Diretor de Comunicação: Dra. Adriana Gualda Garrido
Diretor de Defesa Profissional: Dr. Vinícius Medina Lopes
Diretor de Eventos: Dr. David Barreira Gomes Sobrinho
Diretor de Ações Sociais: Dr. Jose Domingues dos Santos Junior
Diretor de Honorários Médicos: Dr. Adalberto Xavier Ferro Filho
Diretor de Informática: Dra. Cinara Costa de Gusmão
Conselho Fiscal:
Dr. Adelino Amaral Silva
Dr. Etelvino de Souza Trindade
Dra. Rosaly Rulli Costa
Suplentes do Conselho Fiscal:

Dra. Hitomi Miura Nakagava
Dra. Josenice de Araujo Silva Gomes
Dra. Lizandra Moura Paravidine Sasaki
Conselho Consultivo:
Dr. Frederico José Silva Corrêa
Dr. Evaldo Trajano de Souza Silva Filho
Dr. Antonio César Paes Barbosa
Dra. Lucila Nagata
Dr. José Ferreira Nobre Formiga Filho
Diretoria SGOB
Biênio: 2008/2009
Presidente: Dr. Frederico José Silva Corrêa
Vice-Presidente: Dr. Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Secretário Geral: Dr. Carlos Portocarrero Sanchez
Tesoureiro: Dr. Vinícius Medina Lopes
Diretor Científico: Dra. Walquiria Quida Salles Pereira Primo
Diretor de Comunicação: Dr. Jean Pierre Barguil Brasileiro
Diretor de Defesa Profissional: Dra. Lucila Nagata
Diretor de Eventos: Dr. José Domingues dos Santos Júnior
Conselho Fiscal: Dr. Adalberto Xavier F. Filho

Dr. Adelino Amaral Silva
Dra. Hitomi Miura Nakagava
Suplentes do Conselho Fiscal:

Dra. Carla Maria Martins da Silva
Dr. Etelvino de Sousa Trindade
Dra. Rosaly Rulli Costa
AUTORES

Bacharel em Medicina pela UnB em 1987. Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia no HRAS/SES-DF em 1989. Título de Especialista em Ginecologia e
Obstetrícia pela AMB em 1991. Título de Qualificação em PTGI e Colposcopia pela
ABPTGIC em 1995. Médico da Unidade de Ginecologia do Hospital de Base do DF –
Ginecologia Oncológica. Corpo Clínico do Instituto de Colposcopia e Prevenção de
Câncer Ginecológico de Brasília.

Médico Fundador e Diretor do Centro de Assistência em Reprodução Humana -
GENESIS, Brasília, Distrito Federal. Formação em Medicina da Reprodução pelo
Instituto Universitário Dexeus – Barcelona – Espanha, Especialista em Ginecolo-
gia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obs-
tetrícia (FEBRASGO). Presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida
2009-2013. Diretor Brasil da Rede Latino Americana de Reprodução Assistida.
Adilson Cunha Ferreira
Mestrado e Doutorado pela Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto – USP. Prof. do Núcleo de Ultrassonografia, Tele-ecografia e Diag-
nóstico pré-natal do NERDI - Núcleo de Ensino em Radiologia e Diagnóstico por
Imagem de Ribeirão Preto – SP. PhD pela University of Melbourne.

Titulo de Habilitação em Ultrassonografia FEBRASGO/AMB. Membro da Comissão
de Ultrassonografia da FEBRASGO. Membro da SBUS. Médica ultrassonografista
da clínica Imagem e Vida. Médica ultrassonografista da clinica CDUS.
Adriano Bueno Tavares

Mestre e Doutor em Ginecologia e Obstetrícia – Universidade de São Paulo. Pós-
-Doutorado em Ciências Reprodutivas – Universidade de Utah (EUA). Professor
de Medicina – Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/Governo do Distrito
Federal. Consultor do Departamento de Reprodução Humana e Pesquisa da Orga-
nização Mundial de Saúde – OMS.
Antônio Carlos Rodrigues da Cunha

Titulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia-TEGO. Mestre e Doutor em ci-
ências da saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Professor do programa de
pós graduação-Ciências da Saúde-UnB.

Médico Ginecologista e Obstetra. Título de Especialista em Ginecologia e Obste-
trícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FE-
BRASGO). Qualificação em Vídeoendoscopia Ginecológica pela FEBRASGO. Fellow
em Reprodução Assistida pelo Instituto Dexeus – Barcelona, Espanha. Certifica-
ção em Reprodução Assistida pela Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida.
Membro da Comissão de Residência Médica da FEBRASGO. Docente da Faculdade
de Medicina do Uniceub – Brasília, DF. Diretor da Clínica Genesis – Centro de As-
sistência em Reprodução Humana – Brasília, DF.
Alysson Zanatta
Doutor em Medicina – Universidade de São Paulo. Ex-professor adjunto de Gine-
cologia na Universidade de Brasília.
Bruno Ramalho de Carvalho

Médico, Diretor Cientifico da BONVENA – Medicina Reprodutiva e Diretor Admi-
nistrativo da Clínica Saúde da Mulher, Brasília/DF. Especialista em Ginecologia e
Obstetrícia pela FEBRASGO. Mestre em Ciências Médicas pela FMRP/USP. Certifi-
cado de Atuação em Reprodução Assistida pela FEBRASGO/AMB.
Carla Fabbrini Marsiglio

Médica especialista em Clínica Médica pelo Hospital Governador Israel Pinheiro/
Ipsemg, Belo Horizonte – MG. Pós-graduada em Medicina Paliativa pela Casa do
Cuidar. São Paulo – SP.
Carla Maria Martins da Silva

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Federação de Brasileira das Socie-
dades de Ginecologia e Obstetrícia - AMB/FEBRASGO - TEGO 098/2001. Forma-
ção em Reprodução Humana pelo Serviço de Reprodução Humana do Hospital
Materno Infantil de Brasília – HMIB. Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hos-
pital Materno Infantil de Brasília – HMIB. Coordenadora do Programa de Assistên-
cia Integral à Saúde da Mulher da Região Centro Sul do Distrito Federal – PAISM.
Diretora da Fertil Care – Centro de Reprodução Humana, Brasília –DF.
Carlos Portocarrero Sánchez

Médico, Diretor da BONVENA – Medicina Reprodutiva, Brasília/DF. Especialista
em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO. Certificado de Atuação em Lapa-
roscopia e Histeroscopia pela FEBRASGO/AMB, Ultrassonografia pelo CBR/AMB e
Capacitação em Reprodução em Reprodução Assistida pela SBRA. Máster em Re-
produção Humana pelo Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI-Madrid). Mestre
em Ginecologia e Obstetrícia pela FMB/UNESP. Professor de Ginecologia das Fa-
culdades Integradas da União Educacional do Planalto Central (FACIPLAC).
Carolina de Miranda Henriques Fuschino

Mastologista da Unidade de Mastologia do HBDF. Ex-preceptora do Programa de
Residência Medica em Mastologia do HBDF. Presidente da Sociedade Brasileira
de Mastologia – Regional DF-2014-2016.
Ceres Nunes de Resende Oyama

Mestrado e Doutorado em Ciências da Saúde – UnB. Professora adjunta da Fa-
culdade de Medicina – UnB. Coordenadora da Unidade de Saúde da Mulher e do
Ambulatório de PTGI do Hospital Universitário de Brasília –HUB/EBSERH/UnB.
TEGO, Habilitação em Genitoscopia pela Associação Brasileira de PTGI e Colpos-
copia e Habilitação em Endoscopia Ginecológica pela FEBRASGO.
Charbele Diniz
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno Infantil de Bra-
sília – HMIB. Sub-Especialista em Reprodução Assistida pelo Hospital Materno In-
fantil de Brasília – HMIB. TEGO 069/2014 . Título de Especialista em Endoscopia
Ginecológica - AMB/Febrasgo. Membro da Sociedade Brasileira de Reprodução
Humana – SBRH. Membro da Sociedade Brasileira de Videocirurgia – SOBRACIL.
Membro da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília - SGOB
Cinara Costa de Gusmão

Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista
em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Gineco-
logia e Obstetrícia (FEBRASGO) e em Reprodução Assistida pela Rede Latino-Ame-
ricana de Reprodução Assistida (RED LARA). Mestre pelo Programa de Pós-Gradu-
ação em Saúde da Mulher da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saú-
de - DF (FEPECS-DF). Médica Assistente do Centro de Assistência em Reprodução
Humana (GENESIS) Brasília - DF.
David Barreira Gomes Sobrinho

Diretor administrativo da BONVENA – Medicina Reprodutiva, Brasília/DF. Espe-
cialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO. Certificado de Capacitação
em Reprodução Assistida pela SBRA e Atuação em Ultrassonografia pelo CBR/
AMB. Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela FMB/UNESP.
Demétrio Antonio Gonçalves da Silva Gomes

Ginecologista do Hospital Regional de Samambaia (SES DF). Mestre em En-
velhecimento pela Universidade Católica de Brasília. Doutor em Ginecolo-
gia pela USP de Ribeirão Preto. Professor. Doutor de Ginecologia da Univer-
sidade Católica de Brasília. Pesquisador da Universidade Católica de Brasília.
Érika Vieira de Souza Jordão

Especialista em ginecologia e obstetrícia pela AMB (TEGO), médica do corpo clíni-
co e preceptora do programa de residência médica em ginecologia e obstetrícia
do Hospital das Forças Armadas em Brasília (HFA). Médica assistente do centro de
assistência em reprodução humana Genesis, em Brasília e do instituto de cirurgia
minimamente invasiva de Brasília (InVideo).
Etelvino de Souza Trindade

Ex-presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrí-
cia – FEBRASGO (2011-2015). Ex-professor da Escola Superior de Ciências da Saú-
de – ESCS – do Distrito Federal. Membro do Conselho Consultivo da FEBRASGO.
Membro do Comitê de Educação Continuada da International Society of Cervical
Pathology and Colposcopy. Membro da Academia de Medicina de Brasília. Gineco-
logista oncológico no Instituto Verhum, em Brasília.

Titulo de Habilitação em Ultrassonografia e Medicina Fetal FEBRASGO/AMB.
Membro da comissão de Perinatologia da FEBRASGO. Presidente da SBUS - regio-
nal DF. Médico ultrassonografista da clínica Imagem e Vida. Médico ultrassono-
grafista da clinica CDUS.
Fernando Antonio de Miranda Henriques
Fundador da SBM - Capítulo de Brasília e especialista em mastologia pela SBM.
Ex-Presidente da SBM-DF. Ex-Professor Assistente da Faculdade de Ciências da
Saúde - UnB. Membro Titular Fundador da Sociedade Latino-Americana de Mas-
tologia. Membro da Câmara Técnica do CRM-DF. Consultor ad hoc da FAP-DF.

Professor da Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília. Mestrado pela
Universidade Católica de Brasília. Professor do Curso de Medicina da Universi-
dade Católica de Brasília. Supervisor da Residência em Endoscopia Ginecológica
do Setor de RH - HMIB-DF. Membro da Comissão Nacional de Endometriose da
FEBRASGO. Título de Habilitação em Laparoscopia - FEBRASGO. Título de Habili-
tação em HIsteroscopia - FEBRASGO. Título de Habilitação em Laparoscopia – SO-
BRACIL. Diretor científico do Centro de Reprodução Humana FertilCare.
Guttenberg Rodrigues Pereira Primo

Ginecologista e Obstetra da Secretaria de Saúde do Distrito Federal no Hospital
Regional da Asa Norte. Pós-graduado em Bioética pela Cátedra UNESCO de Bioéti-
ca na Universidade de Brasília. Pós-graduado em Saúde Pública pelo Ceub. TEGO.
Qualificação em Colposcopia pela Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Ge-
nital Inferior. Título de Habilitação em Ultrassonografia pela FEBRASGO. Fellow
em mastologia na SES/DF.
Hitomi Miura Nakagava

Médica Fundadora e Diretora Técnico-científica do Centro de Assistência em Re-
produção Humana - GENESIS, Brasília, Distrito Federal. Especialista em Gine-
cologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (FEBRASGO). Fellow pela Tohoku University School of Medicine,
Sendai - Japão. Presidente da Associação de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília
(1998/1999). Vice-presidente da Região Centro-Oeste da FEBRASGO (2009/2011).
Presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (2016/2017).
Isa Maria de Mello

Médica ginecologista titulada pela FEBRASGO (TEGO 101/1977) qualificada pela
ABPTGIC. Presidente da Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital In-
ferior e Colposcopia no triênio 2003 – 2005. Presidente do Comitê Científico da
Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC) no período
2009 a 2011.
Isabella Paolilo Calazans Corrêa

Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do Hospital Materno Infantil de Brasí-
lia (HMIB). Título de qualificação em Patologia do Trato Genital Inferior e Colpos-
copia pela ABPTGIC (1998). Vice-presidente do Capítulo DF da ABPTGIC. Diretora
do Centro de Colposcopia do Distrito Federal (CCDF). Diretora da Clínica de Col-
poscopia e Patologia Cervical (Colpos).
Jânio Serafim de Sousa
Diretor da Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica; médico efetivo da Uni-
dade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF);
Estádio em Endourologia e Urologia Laparoscópica pela University of California,
Irvine – EUA. Especialização em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal pela Escola
Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Presidente da SGOB - Associação de Ginecologia e Obstetrícia do DF. Membro da
Comissão Nacional de Endoscopia Ginecológica da Febrasgo. Preceptor da resi-
dência médica do HMIB. Diretor Clínico do Instituto VERHUM - Vídeo Endoscopia
e Reprodução Humana. Título de Especialista em Laparoscopia e Histeroscopia
pela FEBRASGO. Título de Especialista em Reprodução Humana pela FEBRASGO.
João Serafim da Cruz Neto

Médico Efetivo da Unidade de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Regional da
Ceilândia (HRC); Estádio em Endourologia e Urologia Laparoscópica pela Univer-
sity of California, Irvine – EUA; Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia
pela Pontíficia Universidade Católica de Goiás (PUC/GO).
Joaquim Roberto Costa Lopes

Diretor clínico do Cenafert - Centro de Medicina Reprodutiva, Salvador, e Cena-
fert, Feira de Santana. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Hu-
mana (SBRH).
José Domingues dos Santos Júnior

Médico ginecologista do Adolescentro da Secretaria Estadual de Saúde do Distrito
Federal. Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/DF. Mestre em
Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. De-
legado do Distrito Federal da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia da
infância e da adolescência (SOGIA).
José Marsiglio Neto

Médico ginecologista, participante da implantação do programa de Atendimento
às vítimas de Violência Sexual, em todos os hospitais da rede de atendimento,
da Secretaria de Saúde do DF. Ex-colaborador junto ao Ministério da Saúde, para
assessoria em Violência Sexual Ex-membro da Comissão de Violência Sexual e
Interrupção da Gestação Prevista por Lei - FEBRASGO - Região Centro-Oeste.
Josenice de Araújo Silva Gomes

Preceptora da Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do HMIB (Hospital
Materno-Infantil). Diretora Clínica do Fertil Care. Título da FEBRASGO de atuação
na área de Histeroscopia e Laparoscopia. TEGO 2000. Pós-graduação em Endosco-
pia Ginecológica do Instituto CRISPI. Pós-graduação em Reprodução Assistida do
Hospital Sírio Libanês.
Larissa Maciel Ribeiro
Médica ginecologista/Reprodução Humana do HMIB/ GENESIS. Mestranda da Es-
cola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/DF. Preceptora da Residência Médica
de Ginecologia/Obstetrícia do HMIB. Título de Especialista em Ginecologia e Obs-
tetrícia e Título em Videoendoscopia Ginecológica pela Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
Leilane Noleto
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI) em 2009. Resi-
dência médica em Ginecologia e Obstetrícia, no Hospital Materno Infantil de Bra-
sília (HMIB), 2010-2013. Residência médica em Reprodução Humana e Endoscopia
Ginecológica no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), 2013- 2014. Fellow em
Reprodução Humana e Endoscopia Ginecológica no Instituto VERHUM em 2014.
TEGO e título de especialista em endoscopia ginecológica pela FEBRASGO. Compõe
o corpo clínico do Instituto VERHUM e do setor de reprodução humana do HMIB.

Especialista em ginecologia e obstetrícia e em endoscopia ginecológica pela AMB
(TEGO e Endoscopia ginecológica). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade
de Ensino Superior em Ciências da Saúde do Distrito Federal (FEPECS), portador
do título de qualificação em Colposcopia e PTGI da ABPTGIC, diretor do Instituto
de Cirurgia Minimamente Invasiva de Brasília (InVideo), e do Instituto de Colpos-
copia de Brasília (ICB). Membro das sociedades internacional, europeia e ameri-
cana de Ginecologia Oncológica (IGCS, ESGO e SGO), membro da Sociedade Euro-
peia de Endoscopia Ginecológica.
Lívia Custódio Pereira

Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade de Brasília (UnB). Pre-
ceptora do Ambulatório de Moléstias Infecciosas em Ginecologia e Obstetrícia do
Hospital Universitário de Brasília, da UnB. TEGO e Qualificação em Colposcopia
pela Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior.
Lizandra Moura Paravidine Sasaki

Médica ginecologista e obstetra. Título de especialista em Ginecologia e Obste-
trícia e Qualificação em Videoendoscopia Ginecológica pela Federação Brasilei-
ra das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Chefe da Unidade
Materno-Infantil do Hospital Universitário de Brasília – Universidade de Brasília.
Mestrado pela Pós-graduação de Ciências Médicas da Universidade de Brasília.
Luciana F. Potiguara A. de Sousa

Residência médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Materno-Infantil
de Brasília. Residência em Reprodução Assistida pelo Hospital Materno-Infantil
de Brasília. Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia - AMB/FEBRAS-
GO - TEGO 0404/2003. Título de especialista em Endoscopia Ginecológica- AMB/
FEBRASGO. Membro da Sociedade Brasileira de Videocirurgia. Membro da Socie-
dade Brasileira de Reprodução Assistida. Membro da Sociedade de Ginecologia
e Obstetrícia de Brasília. Membro da FEBRASGO. Diretora Clínica da Fertilcare -
Centro de Reprodução Humana.
Lucília Domingues Casulari da Motta
Ex-professora associada, Área de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade de Bra-
sília. Doutora em Endocrinologia e Metabologia, Università degli Studi di Milano,
Itália. Ex-Editora Adjunta da Brasília Médica.
Luiz Augusto Casulari

Mestre em Clínica Médica, Universidade de Brasília. Doutorado em Endocrinolo-
gia e Metabologia, Università degli Studi di Milano, Itália. Orientador do Progra-
ma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília e do Mes-
trado Profissional da ESCS- SES-DF. Ex-Editor Geral da Brasília Médica.
Maria Aparecida de Queiroz Freitas Pereira

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Título de Especialista em Mas-
tologia. Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília – UnB.
Maria Auxiliadora Madeiro Leite

Diretora do Centro de Colposcopia do Distrito Federal (CCDF). Diretora do Labora-
tório Citolab. Título de qualificação em Patologia do Trato Genital Inferior e Col-
poscopia pela ABPTGIC (1994).
Mariana Fonseca Roller Barcelos

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia e Título em Videoendoscopia
Ginecológica pela FEBRASGO. Diretora de Informática da Sociedade de Ginecolo-
gia e Obstetrícia de Brasília (SGOB). Médica do Hospital Materno Infantil de Bra-
sília (HMIB) e do Instituto VERHUM - Video Endoscopia e Reprodução Humana.
Marina Wanderley Paes Barbosa

Médica Assistente do Centro de Assistência em Reprodução Humana - GENESIS,
Brasília, Distrito Federal. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Fede-
ração Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Es-
pecialização em Reprodução Humana no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (HC-FMRP-USP). Mestranda em Tocoginecologia pela
FMRP-USP.
Miriam da Silva Wanderley

Profa. Adjunta de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de Brasília. Mestre e Doutora em Tocoginecologia pela Faculdade de Me-
dicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Membro da Comissão de
Ensino e Avaliação da FEBRASGO.
Natalia Ivet Zavattiero Tierno

Diretora de Ações Sociais da SBOG - Associação de Ginecologia e Obstetrícia do
DF. Preceptora do programa de Reprodução Humana do HMIB – Hospital Mater-
no Infantil de Brasília. Delegada da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana
(SBRH). Médica do Insituto VERHUM - Video Endoscopia e Reprodução Humana.
Natália Paes Barbosa Valadares
Médica Ginecologista e Obstetra. Título de Especialista em Ginecologia e Obste-
trícia pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FE-
BRASGO).
Patrícia da Cunha Cavalcanti Alarcão

Residente R3 de Ginecologia Obstetricia da SES-DF (HRAN).
Paulo Arlindo Polcheira

Diretor da Pelvi Uroginecologia e Cirurgia Ginecológica; Chefe da Unidade de Gi-
necologia Oncológica do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) no período
de 2009 a 2013; Especialização em Uroginecologia pelo Departamento de Urolo-
gia do Lahey Hospital and Medical Center, Burlington – EUA.
Paulo Roberto da Cunha Cavalcanti

Doutorando em Psicologia do comportamento da UnB. Psicólogo, Especialista em
Terapia Sexual, professor de Processos Cognitivos do CEUB.
Priscila Morais Galvão Souza

Graduada pela Universidade de Brasília. Residência médica em Ginecologia e
Obstetrícia pelo Hospital Universitário de Brasília. Título de especialista em Gi-
necologia e Obstetrícia pela FEBRASGO. Médica assistente da Unidade de Gineco-
logia e Obstetrícia do Hospital Regional de Ceilândia. Médica assistente do Centro
de Reprodução Humana FertilCare.
Rafaela Ferreira Miziara

Médica graduada pela Escola Superior de Ciências da Saúde (2012). Residência
Médica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Materno-Infantil de Brasília. Tí-
tulo de qualificação em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia pela
ABPTGIC (2015). Médica Assistente no Centro de Colposcopia do Distrito Federal
(CCDF). Médica Assistente na Clínica de Colposcopia e Patologia Cervical (Colpos).
Renata Carlos Ferreira

Especialista em ginecologia e obstetrícia pela AMB (TEGO), membro do serviço
de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Regional de Taguatinga (HRT), Distrito
Federal; portadora do título de qualificação em Colposcopia e PTGI da ABPTGIC;
estádio em patologia do trato genital inferior pela UNIFESP, diretora do Instituto
de Colposcopia de Brasília (ICB).
Ricardo Barbosa Alves

Médico responsável pelo Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital
Materno-Infantil de Brasília (HMIB). Uroginecologista da Pelvi Uroginecologia e
Cirurgia Ginecológica; Especialização em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal no
Hospital Pérola Byington em São Paulo – SP. Título de Urodinâmica e Uretrocis-
toscopia em Ginecologia – FEBRASGO.
Rosaly Rulli Costa
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO. Especialização em Fer-
tilização Assistida pela Universidade de Milão, Itália. Coordenadora do Serviço de
Reprodução Humana do Hospital Materno Infantil de Brasília – HMIB, Brasília,
DF. Diretora do Centro de Ensino e Pesquisa em Reprodução Assistida - CEPRA/
HMIB.
Rubens Ricardo Brito Coimbra

Ginecologista e Obstetra, com Especialização em Reprodução Humana, TEGO
2000, Título da FEBRASGO de atuação na área de Laparoscopia, Mestre em Ci-
ências da Saúde pela Universidade de Brasília. Coordenador de Saúde da Presi-
dência da República. Médico Ginecologista e Obstetra da Secretaria de Estado de
Saúde do Distrito Federal - Hospital Regional de Planaltina. Membro da Academia
Brasileira de Medicina Militar.
Selma Silva Araújo

Médica, formada pela Universidade Federal de Juiz de Fora - MG. Título de Espe-
cialista em Ginecologia e Obstetrícia. Título de Especialista em Mastologia. Traba-
lhou na Unidade de Mastologia do Hospital de Base do Distrito Federal até novem-
bro de 2010. Atualmente trabalha em clínica privada.
Sônia Maria Ferri Gallina

Coordenadora de Ações Programáticas do Câncer Ginecológico da Secretaria de
Saúde do DF. Médica ginecologista da Oncologia do Grupo do Hospital Santa Lú-
cia. Ginecologista oncológica do Hospital de Base do DF.
Sylvia Maria Oliveira da Cunha Cavalcanti

Ginecologista, Mestre em Saúde Materno-infantil, Professora da Faculdade de
Medicina do CEUB. Ex-secretária Geral da Federação Latino Americanos de Se-
xologia e Educação Sexual. Presidente da Comissão Nacional de Sexologia da FE-
BRASGO.
Valéria Leal Mathias

Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) em
1997. Residência médica em ginecologia e obstetrícia, no Hospital Materno Infan-
til de Brasília (HMIB), 1998- 2000. Residência médica em Mastologia, no Hospital
de Base do Distrito Federal (HBDF), 2000-2001. Residência médica em reprodução
humana, no Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), 2001- 2002. TEGO em
2002, Febrasgo e certificado de atuação na área de endoscopia ginecológica, con-
ferido em 2003 pela Febrasgo. Médica do Instituto Verhum. Preceptora do progra-
ma de residência médica do Hospital Materno-Infantil.
Victor Edgard Tavares Sousa

Mestre em Biologia Molecular pela Universidade de Brasília. Especialista em Saú-
de. Biólogo da Secretaria de Saúde do DF. Embriologista do CEPRA/HMIB.
Vinícius Medina Lopes
Diretor clínico do Instituto VERHUM - Videoendoscopia e Reprodução Humana.
Diretor científico da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília (SGOB).
Presidente dos delegados da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH).
Mestrado pela Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.

Professora da Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília (UnB). Douto-
rado e Mestrado na UnB. Membro da Comissão Nacional de Ginecologia Oncoló-
gica da FEBRASGO. Membro da Diretoria da Associação Brasileira de Patologia
do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Tesoureira da Sociedade de Ginecologia
e Obstetrícia de Brasília (SGOB). Presidente da Associação Brasileira de Patologia
do Trato Genital Inferior e Colposcopia – Capítulo Brasília. TEGO. Título de Ha-
bilitação em Laparoscopia - FEBRASGO. Título de Habilitação em Histeroscopia
- FEBRASGO. Presidente da SGOB 2010-2011. Presidente da Comissão Nacional de
Patologia do Trato Genital Inferior da FEBRASGO 2013-2016.
PREFÁCIO
O Manual de Ginecologia da Associação de Ginecologia e Obstetrícia de Bra-

sília – SGOB – começou como um projeto da Diretoria, capitaneado pelo Dr. Frede-
rico José da Silva Correa e pela Dra. Walquíria Quida Salles Pereira Primo, e foi dis-
ponibilizado aos médicos no ano de 2011. Com o sucesso e o rápido esgotamento do
livro, e após cinco anos, eis aqui a segunda edição atualizada e com novos capítulos.
A definição pela elaboração desta edição foi discutida pelo grupo que
participa das reuniões da atual Diretoria da SGOB, e teve como motivação duas
constatações: a primeira foi a grande aceitação da primeira edição e a segunda,
a percepção de que o avanço dos conhecimentos, o aperfeiçoamento e a introdu-
ção de novas tecnologias impunha a atualização. Ambos os aspectos se alinham às
finalidades estatutárias da SGOB, no que tange à reciclagem e à transmissão de
conhecimentos aos associados, derivando para todos os tocoginecologistas.
A segunda edição do Manual segue a mesma lógica da primeira edição,
com estruturação similar dos conteúdos. O objetivo é a exposição dos temas de
forma resumida, privilegiando a clareza e priorizando os grandes temas relacio-
nados ao exercício da ginecologia; tudo contido em 48 capítulos.
Muitos autores que colaboraram na primeira edição continuaram res-
ponsáveis pela atualização dos mesmos capítulos que haviam escrito anterior-
mente. Mas outros temas e também outros autores foram incluídos. Na leitura
dos capítulos ficam claros o compromisso, a dedicação e o empenho de todos os
colaboradores para a construção do novo Manual. A redação é aprimorada e re-
sulta em um trabalho de excelência, trazendo para os leitores o que existe de mais
recente nas fronteiras das pesquisas e do conhecimento.
Ao ser convidado para prefaciar esta segunda edição do Manual de Gineco-
logia da SGOB, declaro que me senti muito honrado com o prestígio delegado pelos
editores, Dr. Frederico, Dr. Jean Pierre e Dra. Walquíria. Ao mesmo tempo manifes-
to meu orgulho por estar por tanto tempo na SGOB; por participar da convivência
sadia, voltada para o bem comum da Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal;
e por ter tido a oportunidade de conviver com grandes mestres da tocoginecologia
do Distrito Federal que me ensinaram e com quem colaborei. Com todos aprendi
a ciência e a vida. A todos declaro meu preito de gratidão e respeito. Aos que já se
foram, acrescento minha saudade.
A publicação deste Manual refaz marcos da SGOB. A generosidade e o
comprometimento associativo para a causa maior que motiva a todos nós, que é
a saúde da mulher, permite-nos usufruir a gratidão prazerosa; guia-nos no exer-
cício da profissão; e nos mantém e fortalece como inspiração para continuar na
mesma trilha que realizou a história e rege a grandeza da medicina: cuidar, ali-
viar sofrimentos, abrir perspectivas de esperança e, se possível, curar.
Por fim, o objetivo deste livro é oferecer apoio na assistência à paciente e
ser fonte de consulta rápida para todos os ginecologistas e obstetras.

APRESENTAÇÃO
É com imensa satisfação que apresentamos 2ª edição do Manual de Gine-

cologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília - SGOB. O fruto de
um projeto idealizado inicialmente há cerca de 8 anos pela diretoria da sociedade
e acaba de chegar em nossas mãos. Como toda criação, foi preciso passar pelo
processo de germinação, desenvolvimento e amadurecimento até ser colhido e
desfrutado. Felizmente este momento chegou.
A ideia do Manual de Ginecologia surgiu da vocação principal da nossa
sociedade - a de fornecer fontes de atualização e educação médica continuada
aos ginecologistas do nosso país. Com esse objetivo em mente e com o apoio de
toda a diretoria da SGOB, colocamos em frente nossa missão. Escolhemos os prin-
cipais temas da especialidade, que foram divididos em 48 capítulos. Convidamos
cuidadosamente os mais destacados profissionais da ginecologia do Distrito Fe-
deral para escrevê-los, com a certeza de que produziríamos um belo livro.
O resultado não poderia ter sido diferente. Os autores convidados acei-
taram com entusiasmo a empreitada de atualizar seus capítulos e, com certeza,
dedicaram-se a trazer o que há de mais atual e de forma didática em cada tema
abordado. Cada um se responsabilizou pela elaboração do conteúdo do capítulo,
de forma a facilitar o trabalho dos editores.
Agradecemos a todos que compartilharam deste projeto e que de alguma
forma contribuíram para sua concretização. Em especial, agradecemos aos auto-
res dos capítulos que receberam a ideia de braços abertos e a toda a diretoria da
SGOB, sem a qual não poderíamos concretizar este projeto.
O passo foi dado. O segundo Manual de Ginecologia da SGOB está pronto
para ser apreciado por todos. Temos a certeza do dever cumprido. Esperamos que
todos gostem e aproveitem ao máximo as informações valiosas contidas no livro.
Um grande abraço,

Sumário
Pág. Pág.
25 Amenorreia 137 Contracepção em

situações especiais
Miriam da Silva Wanderley Carla Maria Martins da Silva
37 Síndrome dos ovários

policísticos 155 Dismenorreia
primária
David Barreira Gomes Sobrinho Cinara Costa de Gusmão
169 Dor pélvica crônica

53 Hiperprolactinemias
183 Doença
Lucilia Domingues Casulari da Motta
inflamatória pélvica
71
Hiperandrogenismo Bruno Ramalho de Carvalho
195 Mioma uterino

79 Síndrome pré-menstrual
e transtorno disfórico Jean Pierre Barguil Brasileiro
pré-menstrual
219
Larissa Maciel Ribeiro Adenomiose
91
Hitomi Miura Nakagawa
Falência ovariana Bruno Ramalho de Carvalho
precoce
Charbele Diniz
233 Endometriose
109 Climatério
Demétrio Antonio G. da S. Gomes
Pág. Pág.
257 Pólipos endometrial

e cervical 357 Distopia genital
Antônio César Paes Barbosa Jânio Serafim de Sousa
Lizandra Moura Paravidine Sasaki Ricardo Barbosa Alves
Natália Paes Barbosa Valadares Paulo Arlindo Polcheira
269 Avaliação básica

do casal infértil
369 Vulvovaginites
Leonardo Matins Campbell
Josenice de Araújo da Silva Gomes
387 Infecções sexualmente
279 Aconselhamento
reprodutivo
transmissíveis
Hitomi Miura Nakagawa Lívia Custódio Pereira
Marina Wanderley Paes Barbosa Rubens Ricardo Brito Coimbra
295 Indução da ovulação 417 Papiloma vírus

humano (HPV)
Vinícius Medina Lopes Walquíria Quida Salles Pereira Primo
Natália Ivet Zavatiero Tierno Isa Maria de Mello
317 Técnicas de baixa 427 Neoplasia

intraepitelial vulvar
complexidade
Rosaly Rulli Costa
437 Câncer de vulva

327 Técnicas de reprodução
assistida de alta Walquíria Quida Salles Pereira Primo
complexidade Leonardo Martins Campbell
449
Neoplasia intraepitelial
345
de vagina
Incontinência urinária
Pág. Pág.
455 Câncer de vagina 539 Câncer de ovário

Walquíria Quida Salles Pereira Primo Walquíria Quida Salles Pereira Primo
Sonia Maria Ferri Gallina Guttenberg Rodrigues Pereira Primo
461 Neoplasia intraepitelial

do colo do útero 549 Tumores benignos
das mamas
Isabella Paolilo Calazans Corrêa Maria Aparecida de Queiroz F. Pereira
Maria Auxiliadora Madeiro Leite Selma Silva Araújo
563 Lesões malignas

479 Câncer do
colo do útero
da mama
Carolina de M. H. Fuschino
Adalberto Xavier Ferro Filho Fernando A. de M. Henriques
493 Hiperplasia endometrial 579

Atendimento às mulheres
e adolescentes em
situação de violência
sexual
Jose Marsiglio Neto
501 Câncer do endométrio Carla Fabbrini Marsiglio
601 Disfunções sexuais
519 Sarcomas uterinos

Sylvia Maria Oliveira da C. Cavalcanti
Paulo Roberto da Cunha Cavalcanti
527 Neoplasia 615 Sangramento

uterino anormal
benigna de ovário Valéria Leal Mathias
Frederico José Silva Corrêa Jean Pierre Barguil Brasileiro
Leilane Noleto
635
Características da
consulta ginecológica na
recém-nascida, na infância
e na adolescência
José Domingues dos Santos Junior
Pág.
643 Puberdade precoce:

o papel do ginecologista
649 Puberdade tardia

657 Cirurgia ginecológica

laparoscópica
Alysson Zanatta
669 Videolaparoscopia em
ginecologia oncológica
Sonia Maria Ferri Gallina
677
Abortamento
espontâneo recorrente
Natalia Ivet Zavatiero Tierno
687 Ultrassonografia
em ginecologia
01 AMENORREIA
Ausência transitória ou
permanente dos ciclos
menstruais. Entre as diversas
causas que devem ser
adequadamente investigadas,
não se pode esquecer as
fisiológicas
25
01 Amenorreia
CONCEITO Estenose cervical iatrogênica

Poderá ser causada por procedi-
É a ausência ou cessação mento instrumentalizado no colo
anormal das menstruações no período do útero tal como dilatação, cure-
reprodutivo. tagem, cauterização e biópsias ou
radioterapia local.
Observação: uma vez que o ciclo
menstrual é suscetível a influências - Infecção endometrial
externas, a ausência de um ciclo de Exemplo: tuberculose
forma esporádica dificilmente traduz- - Sinéquia uterina ou Síndrome
-se em alguma condição clínica pato- de Asherman
lógica. No entanto, deverá ser avaliada
caso a caso. Geralmente é secundária à infecção
endometrial ou à hemorragia pós-par-
Classificação: to ou pós-aborto, seguido por dilata-
A amenorreia poderá ser transitória, ção e curetagem vigorosa.
intermitente ou permanente, e é clas-
sificada como primária ou secundária. - Causas Ovarianas
Falência ovariana prematura
Observação: a gestação e o período
de lactação são considerados como Ocorre quando há depleção
amenorreia fisiológica. dos oócitos antes dos 40 anos de ida-
de. Pode ser autoimune, associada a
AMENORREIA SECUNDÁRIA anormalidades cromossômicas como
perda de uma pequena porção do cro-
Definição: mossomo X ou portadora da pré-muta-
É a ausência de menstruação por mais ção do X frágil, translocação autossô-
de 3 (três) ciclos naquelas pacientes mica do cromossomo X e variantes da
que anteriormente ciclavam de forma Síndrome de Turner como mosaicos
regular e por mais de 6 (seis) meses na- 45,X/46,XX, secundária à quimiote-
quelas cujos ciclos eram irregulares1. rapia ou radioterapia, ou mesmo idio-
pática. A Síndrome de Down também
Etiologia: parece estar associada à falência ova-
Inicialmente a gravidez deverá ser ex- riana prematura2 (vide capítulo especí-
cluída; após o que se procederá a ava- fico).
liação dos níveis de controle do ciclo
menstrual, a saber, útero, ovário, hipó- Além disso, não se pode es-
fise e hipotálamo. quecer a Síndrome dos Ovários Resis-
tentes ou Síndrome de Savage como
- Causas Uterinas causa de amenorreia.
26
A ausência de feedback nega- pico de LH e de desenvolvimento

tivo do estradiol e das inibinas A e B folicular adequado, com consequente
sobre a hipófise e o hipotálamo leva deficiência estrogênica. Também pode
a um aumento das concentrações de ser observado aumento da atividade
FSH, o que a distingue da amenorreia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e
hipotalâmica, onde as concentrações diminuição da atividade do eixo hipo-
deste hormônio são normais ou baixas. tálamo-hipófise-tireoide3.
Tumores ovarianos Tumores.

Exemplos: craniofaringioma,
- Causas Hipofisárias germinoma, hamartoma, tumor
Tumores funcionantes (secre- do seio endodérmico, carcinoma
tores de ACTH, GH, TSH, FSH, metastático.
LH, prolactina) e não funcionantes Traumatismo
Mutações no receptor para FSH Irradiação
e/ou LH Infecção
Carcinoma metastático Exemplos: tuberculose, sarcoi-
Lesões expansivas intrasselares dose, sífilis, meningite/encefalite
e parasselares. Exemplos: Sín-
drome da Sela Vazia; aneurisma - Outras
arterial Síndrome dos Ovários Policísti-
Doenças inflamatórias infiltra- cos (vide capítulo específico)
tivas. Exemplo: sarcoidose; he- Alterações adrenais
mocromatose Hiperplasia adrenal congênita
Traumatismo de início tardio
Irradiação
Necrose. Exemplo: Síndrome É uma das mais comuns de-
de Sheehan; panhipopituitarismo. sordens autossômicas recessivas,
ocorrendo aproximadamente em um a
- Causas Hipotalâmicas cada 100 indivíduos. Há uma grande
Funcional variabilidade fenotípica, dependendo
da severidade da mutação, sendo que
É conhecida clinicamente a mais comumente observada é a defi-
pelo nome genérico de Amenorreia hi- ciência da enzima 21-hidroxilase4.
potalâmica. No entanto, muitos fatores
podem contribuir para o seu apareci- Síndrome de Cushing
mento, tais como a anorexia nervosa,
bulimia, atividades físicas exageradas, Alterações tireoidianas
estresse, subnutrição, perda de peso Hipotireoidismo
acentuada, dietas restritivas. Hipertireoidismo
Nesses casos há liberação Hiperprolactinemia (Vide capí-
anormal de GnRH hipotalâmico, le- tulo específico)
vando à diminuição da secreção pul-
sátil de gonadotrofinas, ausência do Os níveis de prolactina podem
27
estar elevados secundariamente ao uso de virilização;

de medicações, presença de micro ou
macroadenomas hipofisários, hipoti- ● uso de drogas ilícitas;
reoidismo ou tumoração que compro-
meta a inibição hipotalâmica normal1. ● uso de medicações – Exemplo: me-
toclopramida, antipsicóticos, opióides,
Doenças crônicas debilitantes antidepressivos, anti-histamínicos, an-
Exemplos: renal, hepática, pul- ti-hipertensivos;
monar, cardíaca, infecciosa.
● uso de medicações e fórmulas ditas
Observações: A pseudociese também “naturais”, que muitas vezes apresen-
deverá ser lembrada como possível tam em sua formulação diuréticos, la-
causa de amenorreia. xantes, hormônios, ansiolíticos, anfe-
- Aproximadamente 40% das pacien- taminas etc;
tes com doença celíaca não tratada
apresentam alterações menstruais, in- ● uso de medicação hormonal – Veri-
cluindo a amenorreia, além de outros ficar início ou interrupção recente de
problemas reprodutivos como inferti- anticoncepcionais, drogas androgêni-
lidade, perdas fetais e complicações na cas como danazol, altas doses de pro-
gravidez5. gestogênios como acetato de medroxi-
progesterona injetável etc;
Diagnóstico
- Anamnese ● cefaleia, distúrbios de campo visual;
Entre outros, deverá ser pesquisada
história de: ● galactorreia;
●padrão da ciclicidade menstrual;
● sintomas de deficiência estrogênica
Observação: Embora seja normal que como fogachos, secura vaginal, altera-
as primeiras menstruações após a me- ções no sono e libido etc;
narca sejam irregulares, o intervalo
entre elas não costuma encontrar os Observação: Apesar de as pacientes
critérios diagnósticos de amenorreia com amenorreia hipotalâmica apre-
secundária. sentarem redução nas concentrações
de estrogênio, semelhantes, às vezes,
● atividade sexual sem uso de contra- às daquelas com falência ovariana pre-
ceptivos; matura, aquelas usualmente não apre-
sentam estes sintomas acima.
● estresse severo recente, mudança
rápida de peso, dietas, exercícios físi- ● sangramento profuso pós-parto ou
cos, doenças sistêmicas crônicas, alte- pós-aborto, transfusão de sangue ou
rações comportamentais; quaisquer outras intercorrências obs-
tétricas graves, ausência de lactação;
● excesso de androgênios, como acne,
hirsutismo, alopécia e/ou outros sinais ● dilatação e curetagem uterina;
28
● endometrite ou outra infecção genital; ● A investigação inicial mínima deve

contar com dosagem de prolactina,
● antecedentes de traumas, infecções, TSH e FSH para descartar hiperprolac-
cirurgias, quimioterapia ou radioterapia; tinemia, doença tireoidiana e falência
ovariana prematura, respectivamente.
● história familiar de falência ovaria-
na prematura, retardo mental, consan- Observação: Os níveis de gonadotro-
guinidade; finas podem flutuar bastante até que
ocorra a depleção total dos ovócitos.
- Exame físico Dessa forma, tendo em vista essa gran-
de flutuação, uma única dosagem de
● avaliar peso, altura e Índice de Mas- FSH tem baixa acurácia para diagnos-
sa Corporal (IMC); ticar a falência ovariana definitiva7.
Observação: Índice de Massa Corpo- ● Se houver sinais de hiperandroge-

ral abaixo ou acima da normalidade nismo, dosagens de T (testosterona) e
costumam cursar com algum tipo de SDHEA (sulfato de dehidroepiandros-
distúrbio menstrual, podendo chegar terona) também deverão ser solicitados.
até a amenorreia.
● Solicitar dosagem de 17-hidro-
● avaliar a presença de galactorreia, xi-progesterona para confirmar o
acne, acantose nigricans, hirsutismo diagnóstico de hiperplasia adrenal
(classificar de acordo com os critérios congênita de início tardio. Nos casos
de Ferriman e Gallwey)6; duvidosos, solicitar o Teste do ACTH.
● observar possíveis sinais de virilização; ● Quando for observado FSH eleva-

do, pesquisa de doenças autoimunes
● exame físico geral, incluindo palpa- e avaliação de autoanticorpos pode-
ção de tireoide, e ginecológico com- rão ser solicitadas. Em pacientes com
pleto, além de direcionado conforme a menos de 30 anos é recomendável ca-
hipótese diagnóstica. riótipo, a fim de descartar alterações
cromossômicas ou a presença de um
● procurar por hipertensão arterial, cromossomo Y oculto, que está asso-
estrias vinhosas, obesidade central, ciado com elevado risco de tumores
excesso de gordura entre os ombros e gonadais7.
acima das clavículas e fraqueza mus-
cular proximal, entre outras alterações, Observações: Embora a amenorreia
na suspeita de Síndrome de Cushing. hipotalâmica indique que os níveis de
estradiol plasmático deveriam estar
- Exames complementares baixos, isso nem sempre ocorre, e as
Exames laboratoriais suas concentrações tendem a flutuar
bastante. Dessa forma, a duração da
●Deve-se descartar gravidez, e um β amenorreia e o quadro clínico obser-
HCG poderá ser solicitado. vado são mais importantes que a do-
29
sagem do esteroide em questão, que subjacente, além de prevenir possí-

na maioria das vezes não auxilia na veis complicações como por exemplo
distinção entre as diversas possíveis hiperplasia endometrial nos casos de
causas de amenorreia secundária7. síndrome dos ovários policísticos, ou
osteoporose no hipoestrogenismo, e
- Não há consenso sobre a realização auxiliar a paciente a obter uma gravi-
do teste da progesterona, que teorica- dez, se este for o seu desejo.
mente poderia caracterizar uma produ-
ção estrogênica endógena adequada, - Estenose iatrogênica do colo do
uma vez que ele cursa com até 20% útero
de resultados falso-positivos e até Proceder à dilatação
40% de falso-negativos7. E tem sido
observado que o sangramento por de- - Síndrome de Asherman
privação apresenta baixa sensibilidade Histeroscopia para lise das ade-
e especificidade em predizer a função rências, seguida pela colocação de
ovariana (baixa correlação com o sta- DIU. Posteriormente avaliar a ne-
tus estrogênico endógeno)1,7. cessidade de administração de es-
trogênio e progesterona.
- Exames de imagem
- Hiperprolactinemia, síndrome dos
● Ultrassom transvaginal ou pélvico, ovários policísticos, falência ovaria-
conforme vida sexual ativa ou não, na prematura (Vide capítulos espe-
auxilia no diagnóstico de síndrome cíficos)
dos ovários policísticos e síndrome de
Asherman, entre outras patologias. - Tumores e doenças inflamatórias/
infiltrativas do SNC
● A continuação da investigação diag-
nóstica dependerá dos resultados ini- Tratamentos específicos. Importante
ciais, podendo ser necessária a reali- o acompanhamento multiprofissional
zação de ressonância magnética para dessas pacientes.
caracterizar tumores ovarianos, adre-
nais ou do sistema nervoso central. A - Síndrome de Sheehan e Panhipo-
realização de exames de imagem tam- pituitarismo
bém poderá ser necessária nos casos Reposição de todos os déficits hor-
de hipogonadismo hipogonadotrófico monais.
sem causa clínica definida, ou de sin-
tomas tais como alteração de campo - Doenças crônicas debilitantes, al-
visual e cefaleia e exames laborato- terações tireoidianas e adrenais
riais normais. Tratamentos específicos. Segui-
mento clínico concomitante pelo
Tratamento ginecologista e especialista da área
em questão.
Deverá, sempre que possível,
ser dirigido à correção da patologia - Amenorreia hipotalâmica
30
O seu tratamento pode envolver re- dem ser responsáveis pela amenorreia
abilitação nutricional, com ganho primária.
de peso adequado, diminuição na - Anormalidades anatômicas (cana-
intensidade dos exercícios, reso- liculares)
lução do estresse emocional e/ou Hímen imperfurado
condição física que induziram a Pode estar associada a dor pélvica
amenorreia. cíclica, inicialmente, e massa pe-
rirretal (hematocolpo), podendo
É recomendável o acom- chegar até hematométrio e hema-
panhamento multidisciplinar destas tossalpinge em casos mais pro-
pacientes, incluindo educação nutri- longados e severos.
cional e tratamento psicológico. A ne-
cessidade de reposição hormonal com Septo vaginal transverso
estrogênio e progesterona cíclicas ou A presença de um ou mais septos
anticoncepção hormonal combinada transversais, em qualquer ponto
deverá ser avaliada caso a caso. da vagina (do anel himenal até a
cérvice) pode levar a um quadro
AMENORREIA PRIMÁRIA semelhante ao do hímen imperfu-
rado.
Definição:
É a ausência de menstruação aos 15 Estenose congênita do colo de
anos de idade com desenvolvimento útero
normal dos caracteres sexuais secundá- Agenesia isolada do colo de útero
rios; ou ausência de desenvolvimento Hipoplasia ou aplasia congênita
dos caracteres sexuais secundários e de do endométrio
menstruação até os 13 anos de idade.
Observação: Também tem sido con- Agenesia vaginal, também co-
siderada naqueles casos em que, cinco nhecida como agenesia mülleria-
anos após o início do desenvolvimen- na ou Síndrome de Mayer-Roki-
to mamário, que começou antes dos tansky-Küster-Hauser
10 anos de idade, a menarca ainda não
ocorreu7. A alteração, cuja etiologia ainda
não é conhecida, ocorre devido a agene-
Etiologia: sia ou hipoplasia dos ductos de Müller.
Em aproximadamente mais da metade Pode haver ausência congênita
dos casos, a amenorreia primária ge- da vagina e do útero, ou agenesia vagi-
ralmente é causada por anormalidades nal com graus variáveis de desenvolvi-
anatômicas ou genéticas, como a dis- mento uterino, podendo ser observado,
genesia gonadal, por exemplo8. Além inclusive, útero rudimentar com endo-
disso, também se podem apontar as métrio funcionante. As pacientes apre-
causas hipotalâmicas e hipofisárias. sentam cariótipo XX e perfil hormonal
Observação: Não se pode esquecer normal.
que praticamente todas as causas de Os principais diagnósticos di-
amenorreia secundária também po- ferenciais são: septo vaginal transverso
31
baixo, hímen imperfurado, agenesia receptorial, que se traduzirão em dis-

isolada do colo ou da vagina, insensi- tintas apresentações clínicas.
bilidade androgênica e deficiência da
17-hidroxilase9. Deficiência da enzima 5 α redu-
tase
Observação: Deve-se lem-
brar de que a agenesia mülleriana está Ao nascimento, estes indivídu-
geralmente associada a malformações os 46 XY podem apresentar genitália
urogenitais, tais como agenesia renal ambígua ou feminina. Na puberdade,
unilateral, rim pélvico, rim em ferradu- como não há conversão adequada de
ra, hidronefrose e duplicação ureteral. testosterona em DHT (dihidrotestoste-
rona), não haverá adequada masculini-
Deficiências enzimáticas ou alte- zação. No entanto, ocorrerão normal-
rações nos receptores hormonais mente as modificações que dependem
Insensibilidade androgênica com- da testosterona, tais como aumento da
pleta massa muscular, engrossamento da voz
e distribuição e aumento dos pelos.
É uma alteração cromossômi-
ca recessiva ligada ao cromossomo X, Deficiência da 17 α hidroxilase
onde indivíduos XY são resistentes à (CYP 17)
testosterona devido a um defeito no
receptor androgênico. Dessa forma, Trata-se de uma disfunção rara,
não desenvolvem os caracteres sexu- que pode afetar tanto indivíduos 46 XX
ais masculinos que dependem da atu- como 46 XY. Esta enzima tem atividade
ação deste hormônio, e a genitália ex- tanto da 17-hidroxilase como da 17,20
terna é feminina. Os testículos podem liase. Dessa forma, há alterações na
estar intra-abdominais ou ser palpados produção de esteroides sexuais adrenais
na região de grandes lábios ou ingui- e gonadais, e os indivíduos apresentam
nal, e como produzem o MIF (fator fenótipo feminino e hipertensão, devi-
inibidor mülleriano), haverá regressão do ao excesso de mineralocorticoides,
das trompas, útero e terço superior da ausência de desenvolvimento puberal
vagina. Na puberdade ocorre o desen- e genitália externa feminina (se for 46
volvimento mamário, mas os pelos XX) ou com desenvolvimento incom-
pubianos e axilares são escassos ou pleto (se for 46 XY)9.
ausentes9.
A diferenciação da Síndrome - Ausência do fator determinante
de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser do testículo ou Síndrome de Ull-
se dá pela concentração elevada de rich-Turner.
testosterona sérica e pelo cariótipo
XY, que é encontrado na insensibilida- Há deleção ou mutação no
de androgênica9. gene do fator determinante do testícu-
lo, localizado no braço curto do cro-
Observação: Podem ocorrer graus va- mossomo Y. Assim, esses indivíduos
riáveis de sensibilização androgênica 46 XY, como não desenvolvem o testí-
32
culo e, por conseguinte, não produzem chamada de Síndrome de Kallmann

testosterona, nem o MIF, apresentarão quando o hipogonadismo hipogona-
feminização da genitália externa e in- dotrófico é associado à anosmia. Estas
terna e falência gonadal primária10. mulheres apresentam concentrações
pré puberais de gonadotrofinas devido
- Causas Ovarianas a ausência de GnRH hipotalâmico.
Disgenesia gonadal
Outras causas hipotalâmicas
Pode ocorrer quando de ca- Tumores, traumatismo, irradiação
riótipos normais (46, XX ou 46, XY) e infecção.
ou em uma variedade de cariótipos
anormais, sendo o mais comum 45, X0 - Outras
(Síndrome de Turner). Mesmas relacionadas à amenorreia
secundária.
Agenesia gonadal
Deficiência enzimática Diagnóstico
Deficiência da 17 α hidroxilase - Anamnese
Deficiência da 17, 20 liase
Deficiência da aromatase Deve-se pesquisar:
Falência ovariana prematura • época do desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundários;
Observação: A falência ovariana pre- • estirão do crescimento;
matura pode ocorrer em qualquer ida- • história familiar de puberdade
de, mesmo intraútero, quando resulta tardia ou mesmo ausente;
em agenesia ou disgenesia gonadal. • baixa estatura familiar;
• virilização;
- Causas Hipofisárias • história de estresse recente,
Mesmas relacionadas à amenorreia dietas, exercícios físicos, alte-
secundária. rações no peso corporal, altera-
- Causas Hipotalâmicas ções comportamentais, doenças
Puberdade tardia constitucional sistêmicas;
Funcional • uso de drogas ilícitas;
• uso de medicações, como por
Anteriormente observada prin- exemplo metoclopramida e an-
cipalmente em mulheres jovens, tem tipsicóticos que podem aumen-
sido descrita em faixas etárias cada vez tar as concentrações séricas de
menores devido a modificações com- prolactina;
portamentais e pressões sociais que in- • presença de cefaleia, distúrbios
dicam um padrão físico de beleza a ser do campo visual, fadiga etc;
seguido nas sociedades ocidentais. • sensibilidade a odores, como
perfumes e café;
Deficiência congênita de GnRH • galactorreia;
• dor pélvica/abdominal, cíclica
É rara e congênita, sendo ou não;
33
• história familiar de anomalias • presença ou não de útero

genéticas; • concentração de FSH
• consanguinidade; - Ausência de desenvolvimento
• antecedentes de trauma, infec- mamário e FSH elevado
ções, cirurgias, quimioterapia Provável disgenesia gonadal. O
ou radioterapia; cariótipo deverá ser solicitado. Impor-
• possíveis condições clínicas tante investigar possíveis malformações
diagnosticadas no período neo- (exemplo: do trato urinário, cardíacas),
natal e infância. além de possíveis doenças associadas
como hipotireoidismo e diabetes.
- Exame físico
• avaliação do desenvolvimento - Útero ausente e FSH normal
das mamas e pelos pubianos pe-
los critérios de Marshall e Tan- Diagnósticos prováveis: in-
ner11; sensibilidade androgênica ou agenesia
• avaliação cuidadosa da genitá- mülleriana. Deve-se solicitar cariótipo
lia externa - observar possíveis e dosagem de testosterona sérica para
sinais de virilização; diferenciação diagnóstica.
• avaliar se hímen e vagina pér- A concentração de testostero-
vios, comprimento da vagina, na está elevada na insensibilidade an-
presença de hérnia inguinal ou drogência e normal na agenesia mülle-
massas anexiais palpáveis; riana.
• um dos passos mais importan-
tes é avaliar a presença de colo, -Estruturas müllerianas normais
útero e ovários pelo exame físi- e ausência de alterações canali-
co e ultrassonografia; culares
• presença de hirsutismo, acne, - com FSH elevado
mudança de voz, aumento de
massa muscular; Indica falência ovariana pri-
• fenótipo de Turner tais como mária (disgenesia gonadal). Solicitar
baixa estatura, pescoço alado, cariótipo, avaliar doenças autoimunes.
implantação baixa de cabelos
etc; - com FSH normal ou baixo e
• avaliar peso, altura, índice de desenvolvimento mamário
massa corporal e envergadura;
Sugere amenorreia hipotalâmi-
- Exames complementares ca funcional, tumores, trauma, irradiação
Três são os aspectos que auxi- ou infecção no SNC, hiperprolactinemia.
liarão de forma mais eficiente na defi-
nição dos exames a serem solicitados Deve-se solicitar prolactina,
e no estabelecimento do diagnóstico TSH, ressonância magnética de crânio
etiológico da amenorreia primária: e/ou de sela túrcica.
• presença ou não de desenvolvi- Observação: se houver sinais de hipe-
mento mamário randrogenismo, devem ser solicitados
34
testosterona e SDHEA. ovários policísticos (vide capítulos

específicos).
- com FSH baixo e ausência de
caracteres sexuais secundários - Síndrome de Kallmann
Pode indicar deficiência congêni- Deverá ser levado em consi-
ta de GnRH, alterações no recep- deração o desejo ou não de gravidez.
tor para FSH e/ou LH hipofisário. Caso seja esta a situação, deverá ser
realizada a reposição com estrogênio e
Tratamento progesterona. Sempre deverão ser dis-
Será direcionado à correção da causa cutidos claramente com a paciente os
específica, sempre que possível, e à riscos e benefícios desta terapia à luz
prevenção de possíveis sequelas. dos mais recentes estudos.
Para aquelas que desejam ges-
- Hímen imperfurado tar, atualmente estão disponíveis vários
Incisão na membrana himenal a fim esquemas para indução de ovulação e
de possibilitar a drenagem do san- possíveis técnicas de reprodução assis-
gue menstrual retido. tida (vide capítulos específicos).
- Septo vaginal transverso. Ressec- - Disgenesia gonadal

ção cirúrgica.
Deverá haver acompanha-
- Estenose congênita do colo do mento multidisciplinar.
útero. Dilatação. A gonadectomia está indicada
quando houver a presença do cromosso-
- Agenesia mülleriana mo Y, devido ao risco de malignização.
No caso de disgenesia gonadal com cari-
Coitos regulares ou o uso de ótipo 46,XX não é necessária a remoção
dilatadores podem promover a forma- cirúrgica das gônadas, a não ser nos ca-
ção de um canal vaginal, dispensando a sos em que houver sinais de virilização
necessidade de cirurgia. Deverá sempre O tratamento hormonal com
haver uma discussão esclarecedora com estrogênio e progesterona está indica-
a paciente e/ou casal, uma vez que o do tanto para a promoção, desenvol-
processo é lento e requer paciência. vimento e manutenção dos caracteres
Deve-se considerar também a sexuais secundários, como para a pre-
realização de neovaginoplastia após o venção de alterações clínicas (exem-
início da atividade sexual, ou imediata- plo: osteoporose).
mente antes.
- Outras causas, já discutidas na
- Hiperprolactinemia, síndrome dos amenorreia secundária.
35
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Uptodate [internet] 2016 [acesso 28 jul 2016]. Disponível em: www.uptodate.com.
36
SÍNDROME DOS
02 OVÁRIOS POLICÍSTICOS
Tratamento destaca cuidados

com o controle do peso
corporal da paciente. Caberá
a ela, como corresponsável,
adotar as medidas específicas
para corrigir as alterações
identificadas
37
Síndrome dos
02 ovários policísticos
INTRODUÇÃO ETIOPATOGENIA
A síndrome dos ovários po- A etiopatogenia da SOP é pou-

licísticos (SOP), anovulação crônica co conhecida, mas a base fisiopato-
hiperandrogênica ou policistose ova- lógica está no hiperandrogenismo, de
riana, é um distúrbio endócrino hete- origem ovariana, adrenal ou periférica7
rogêneo e complexo, caracterizado por e a interação entre fatores genéticos e
disfunção ovulatória, hiperandrogenis- ambientais parece exercer papel funda-
mo e ovários morfologicamente poli- mental para o surgimento da síndrome8.
císticos1. Embora tenha sido descrita Entre as teorias etiopatogênicas mais di-
em meados do século XIX por Chereau fundidas, associa-se a SOP ao aumento
e Rokitansky, os conhecimentos acerca da frequência e amplitude dos pulsos de
da síndrome foram aprofundados a par- LH9, a distúrbios da resposta das células
tir dos estudos de Irving Stein e Micha- tecais ao LH10, à resistência à insulina
el Leventhal, cerca de 90 anos depois2. e aos fatores de crescimento similares
à insulina11. Recentemente, aventou-se
EPIDEMIOLOGIA a possibilidade de a hipersensibilidade
das células tecais à ação da insulina na
A SOP está presente em 5% ausência de resistência insulínica, por
a 12% das mulheres em idade re- defeito intrínseco e não decorrente do
produtiva, a depender dos critérios estímulo crônico pelo LH12.
diagnósticos utilizados1, e represen- São múltiplos os mecanismos
ta a principal causa de hiperandroge- de interferência dos androgênios cir-
nismo e anovulação nesse grupo de culantes em excesso sobre a dinâmica
pacientes. ovulatória (Figura 1). Há influência ne-
Comumente associada a obe- gativa sobre o funcionamento do eixo
sidade (50%) e resistência insulínica hipotálamo-hipófise-ovários-adrenais
(RI) (50% a 90%), a SOP aumenta partir do aumento da produção perifé-
significativamente os riscos de diabe- rica de estrona, que leva à inibição da
tes melito (DM), hipertensão arterial ação hipotalâmica da dopamina e, as-
sistêmica (HAS), síndrome metabóli- sim, aumenta os pulsos do hormônio
ca e dislipidemia3,4,5,6. liberador de gonadotrofinas (GnRH)
Dessa forma, essa condição e a secreção do hormônio luteinizante
não pode ser avaliada apenas como (LH), culminando com a hiperestimu-
distúrbio ginecológico, mas merece lação das células tecais ovarianas e a
abordagem minuciosa e sistemática produção de mais androgênios. A re-
para uma doença sistêmica, principal- dução da dopamina hipotalâmica pode
mente em mulheres obesas6. levar, ainda, a aumento na secreção de
38
prolactina, com estímulo à produção de atrésicos (microcistos) que, produtores

androgênios pelas glândulas adrenais. de inibina, aumentam o retro-controle
Também ocorrem alterações do micro- negativo sobre a secreção hipofisá-
ambiente ovariano, com interferência ria do hormônio folículo-estimulante
negativa dos androgênios em excesso (FSH), levando ao aumento na relação
sobre o desenvolvimento folicular, o LH/FSH, comum entre as portadoras
que acarreta o acúmulo de folículos da SOP7.
Pulsatilidade do Dopamina Secreção hipofisária

GnRH hipotalâmica de Prolactina
Secreção do Produção periférica de

LH ESTRONA
HIPERANDROGENISMO
Hiperestímulo das Secreção adrenal
Insulina (origem ovariana, adrenal
células da TECA de SDHEA
e/ou periférica)
MICROCISTOS
Produção hepática de Desenvolvimento produtores de inibina
SHBG FOLICULAR (aspecto ecográfico)
ANDROGÊNIOS ESTROGÊNIO
livres circulantes FSH
S livres circulantes
(sinais clínicos)
Figura 1. Mecanismos etiopatogênicos sugeridos para a Síndrome dos Ovários Policísticos.
DIAGNÓSTICO exclusão de doenças que pudessem le-

var a quadros semelhantes, como alte-
Os achados e manifestações rações da tireoide, hiperprolactinemia,
clínicas são variados, destacando-se síndrome de Cushing, hiperplasia con-
hirsutismo, distúrbios menstruais, acne, gênita de suprarrenal de início tardio
obesidade, alopecia androgenética, in- e tumores produtores de androgênios
fertilidade e acantose nigricans13,14. de origem ovariana ou suprarrenal13. A
Os primeiros critérios diagnós- inclusão da morfologia ovariana à ul-
ticos da SOP baseavam-se na presença trassonografia como um dos critérios
do hiperandrogenismo clínico e/ou bio- diagnósticos ocorreu apenas após o
químico e da anovulação crônica, após consenso de Rotterdam, realizado pela
39
European Society for Human Repro- mente seguido e seus critérios adota-
duction and Embriology (ESHRE) e dos em todo o mundo para diagnóstico
a American Society for Reproductive de SOP, fenótipos controversos (SOP
Medicine (ASRM)14. Ficou estabele- na ausência de hiperandrogenismo)
cido que, para realizar o diagnóstico produziram questionamentos ainda
de SOP, são necessários dois dos três pouco resolvidos. Considerando a
critérios a seguir: história de anovula- definição de Rotterdam prematura e
ção crônica (amenorreia e/ou oligome- assumindo intuito de reverter contro-
norreia), hiperandrogenismo clínico vérsias diagnósticas, a Androgen Ex-
(hirsutismo, acne, alopecia temporal, cess Society (AES) emitiu documento
clitoromegalia, oleosidade da pele e de consenso em que considera a SOP
do couro cabeludo) e/ou laboratorial como uma síndrome essencialmente
(aumento dos níveis sanguíneos de tes- hiperandrogênica16,17; assim, julgaram
tosterona livre ou total, ou sulfato de fundamentais para o diagnóstico o
dehidroepiandrosterona) e ovários poli- hiperandrogenismo clínico e/ou bio-
císticos (OP) à ultrassonografia (US)15 químico, e a disfunção ovariana carac-
com exclusão de outras condições clí- terizadas por oligo/anovulação e/ou
nicas que cursam com anovulação crô- ovários policísticos à ultrassonografia,
nica e/ou hiperandrogenismo14. desde que excluídas outras possíveis
Embora o consenso de Rot- causas de excesso de androgênios
terdam seja o documento mais ampla- (Quadro 1).
Quadro 1: Quadro comparativo entre os critérios adotados para

o diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos
NIH, 1992 Rotterdam, 2003 AES, 2006

(ambos os critérios) (2 dos 3 critérios) (ambos os critérios)
Anovulação crônica Oligo ou anovulação Hiperandrogenismo clínico

Hiperandrogenismo clínico hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico
e/ou bioquímico e/ou bioquímico Oligo ou anovulação e/ou
Ovários policísticos à US ovários policísticos à US
ADOLESCÊNCIA
consenso de Rotterdam e persistência
Definir síndrome dos ovários da irregularidade menstrual após dois
policísticos na adolescência tem sido anos da menarca18.
um desafio. Diante desse desafio e
com intuito de elucidar outros questio- OLIGO/AMENORREIA
namentos, um grupo de especialistas
reuniu-se em Amsterdam. A recomen- Avaliação de história mens-
dação consensual foi restringir o diag- trual, buscando sinais de irregularida-
nóstico de SOP em adolescentes ape- de menstrual do tipo oligomenorreia
nas quando houver os três critérios do (intervalo entre as menstruações maior
40
que 36 e inferior a 90 dias) e amenor- mo14. Para avaliação clínica de hirsu-

reia (intervalo entre as menstruações tismo, recomendamos o índice de Fer-
superior a 90 dias)14,19. riman-Gallwey (Figura 2), que avalia
a presença de pelos terminais em nove
HIPERANDROGENISMO CLÍNICO áreas do corpo, com variação de 0 (au-
sência de pelos terminais) a 4 (grande
O hiperandrogenismo clínico número), em que a paciente é consi-
é considerado na presença de acne de derada hirsuta quando o somatório das
qualquer grau, alopecia e/ou hirsutis- áreas for maior ou igual a 820.
Figura 2. Escore semiquatitativo de Ferriman-

Gallwey modificado (Reproduzido de: Yildiz BO.
Assessment, diagnosis and treatment of a patient
with hirsutism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab.
2008;4(5):294-300).
HIPERANDROGENISMO ● Proteína carreadora dos esteróides

LABORATORIAL sexuais (SHBG), cujo é VR = 18-114
nmol/L, para cálculo do Índice de Tes-
Dosar os androgênios para avaliar a tosterona Livre14:
possibilidade de hiperandrogenismo la-
boratorial14,21: 100 x Testosterona Total (ng/dL) x 3,47 ≤ 3,9 (VR)
SHBG (nmol/L)
● Testosterona Total (VR = 15-80ng/dL
em mulheres) tem baixa sensibilidade, Testosterona livre e androstenedio-
mas é o androgênio para investigação de na não devem ser dosadas em ensaios
hiperandrogenismo de primeira linha21; habituais, em razão da baixa acurácia
41
diagnóstica (a androstenediona deve características citadas anteriormen-

estar mais associada a quadros de hipe- te, não servem para o diagnóstico de
randrogenismo de origem adrenal que OP15.
aos de origem ovariana)14,21. Além disso, essa definição
não se aplica em mulheres em uso de
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA anticoncepcionais orais. Mulheres que
estejam menstruando regularmente
Para que ultrassonografia seja deverão ser submetidas à avaliação
compatível com ovários policísticos US na fase folicular precoce (3-5º dia
(OP) é necessário ter pelo menos um do ciclo). Mulheres com oligo/ame-
dos seguintes itens em pelo menos um norreia poderão ser submetidas à US
dos ovários15: ao acaso ou do 3º-5º do fluxo mens-
trual após sangramento induzido por
● Presença de 12 ou mais folículos em progestogênios15.
cada ovário com medida entre 2-9 mm
de diâmetro; OU EXAMES COMPLEMENTARES PARA
● Aumento de volume ovariano DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(> 10cm³).
Alguns exames laboratoriais
são importantes para excluir outras
causas de hiperandrogenismo e ano-
vulação, que podem simular SOP14:
● Testosterona total (se > 200 ng/dL

suspeitar de tumor de ovário produtor
de androgênio);
● Sulfato de deidroepiandrosterona
(S-DHEA) (se > 700 ng/dL, suspeitar
de tumor de supra-renal produtor de
androgênio);
Figura 3. Aspecto ultrassonográfico dos ovários
● B-hCG (afastar gravidez);
policísticos, identificando 12 ou mais folículos de
● Hormônio folículo-estimulante (FSH)
2-9 mm de diâmetro.
(para diagnóstico diferencial com FOP
em casos de alterações menstruais);
Quando há evidência de do- ● 17-hidroxiprogesterona, que é o
minância folicular (folículo com di- principal marcador da hiperplasia
âmetro médio maior que 10 mm) ou adrenal congênita (deficiência da
de ovulação recente (corpo lúteo), a 21-hidroxilase), sendo principal diag-
ultrassonografia deverá ser repetida nóstico diferencial da SOP;
no próximo ciclo e a conclusão diag- ● Hormônio tireo-estimulante (TSH)
nóstica, postergada. É importante sa- (suspeita de distúrbio tireóideo);
lientar que a distribuição periférica e ● Teste ACTH na suspeita de síndro-
o aumento da ecogenicidade ovariana me de Cushing (estrias violáceas, face
podem ser omitidos, já que, sem as de lua cheia etc.);
42
Prolactina, para exclusão de hiperpro- mmHg, circunferência da cintura (CC),

lactinemia (embora possa estar eleva- cujo valor anormal é maior que 88 cm,
da em casos de SOP). índice de massa corporal (IMC), consi-
derando pré-obesas de 25 a 29,9 Kg/m²
AVALIAÇÃO DA SÍNDROME e obesas ≥ 30 Kg/m² 18,22.
METABÓLICA Esses parâmetros poderão le-
var a uma suspeita de síndrome meta-
No exame clínico recomenda- bólica (Quadro 2), que é um importan-
-se avaliação da pressão arterial (PA), te preditor de risco futuro para doença
considerando-se normal < 130x85 cardiovascular23,24.
Quadro 2: Critérios diagnósticos para síndrome metabólica

(3 de 5 critérios fazem o diagnóstico)23
Fator de Risco Valor de corte
Circunferência abdominal (cm) > 88

Triglicerídeos (TAG) (mg/dL) ≥150*
HDL (mg/dL) <50*
Pressão arterial (mmHg) Sistólica ≥ 130 ou diastólica ≥ 85*
Glicemia de jejum (mg/dL) ≥100
*Também é considerado um critério se o indivíduo estiver fazendo uso de

medicações para tratamento dessas alterações
Em mulheres com sobrepeso ou obe- TRATAMENTO

sas (IMC ≥ 25 Kg/m²)14,22, com acan-
thosis nigricans22,23 ou com obesidade Com os novos conhecimentos
central (CC > 88 cm)22: sobre a fisiopatologia da SOP, a filo-
sofia de tratamento da SOP é direcio-
● Teste de tolerância oral a glicose nada à sua natureza plurimetabólica e
(TTOG 75g) para rastreamento de in- consequências em longo prazo.
tolerância à glicose ou DM tipo 2; Como se trata de uma doen-
● Perfil lipídico para rastreamento de ça de etiologia ainda desconhecida,
síndrome metabólica; a abordagem é restrita à redução de
● Glicemia (G) e insulina (I) de jejum sintomas e sinais indesejáveis, e à
para rastreamento de resistência insu- diminuição dos riscos associados às
línica, podendo-se utilizar os seguin- alterações metabólicas. Devem ser
tes índices: abordados itens como modificações
● HOMA (Homeostasis Model As- do estilo de vida, tratamento do fe-
sesment for Insulin Resistance): nótipo (irregularidade menstrual e
HOMA-IR = G (mg/dL) x I (mUI/mL) hiperandrogenismo), correção dos
405 distúrbios metabólicos e desejo de
(Normal < 2,71)25 concepção.
43
ESTILO DE VIDA com RI, obesas ou com intolerância a

glicose, associada às mudanças de esti-
Há evidências crescentes de lo de vida19,21,26,28. A metformina leva a
que mulheres com SOP podem ter melhores resultados nas taxas de ovu-
benefício pela adoção de dietas com lação quando comparados ao placebo
restrição glicêmica, com alívio da hi- em mulheres com SOP e sua manuten-
perinsulinemia e suas consequências ção na gravidez parece ser benéfica na
metabólicas. Aceita-se que também prevenção de aborto no primeiro tri-
a perda ponderal de 5% a 7%, asso- mestre19,26. É uma droga da categoria B
ciada a exercícios físicos, amenize as do FDA, o que significa que não exis-
manifestações de hiperandrogenis- tem estudos suficientes em humanos;
mo, reduza a hiperinsulinemia e fa- todavia, não foram demonstrados efei-
voreça o retorno de ciclos ovulatórios tos teratogênicos em animais19. A dose
em 75% dos casos, com ocorrência recomendada é de 850 mg a 2.500mg/
de gravidez espontânea em algumas dia (dividida em duas a três vezes),
pacientes19,26. Por isso, modificações sendo habitualmente iniciada em doses
dos hábitos alimentares e redução do menores, que podem ser aumentadas
peso corporal são consideradas medi- de acordo com acompanhamento clí-
das de primeira linha para tratamento nico7,19,24. Apresenta efeitos colaterais
de pacientes com SOP, principalmen- indesejados, como náuseas, dor abdo-
te as obesas19,24,26. minal, diarreia e anorexia, que são sen-
sivelmente reduzidos nas formulações
TRATAMENTO DOS de liberação lenta e podem ser usadas
DISTÚRBIOS METABÓLICOS em dose única19,24.
As estatinas têm recebido
Em pacientes com SOP com apoio emergente na literatura para um
alterações metabólicas, como resistên- benefício cardiovascular e endócrino
cia insulínica e dislipidemia, pode-se em mulheres com SOP, mas seus efei-
iniciar terapêutica específica para cor- tos em longo prazo na prevenção de
reção dos distúrbios e esperada melho- doenças cardiovasculares em mulhe-
ra do hirsutismo, retorno dos ciclos dos res jovens ainda são incertos19, assim
ovulatórios, e perda ponderal19,26,27. como o são as consequências do uso
A resistência à insulina é con- durante a gestação.
siderada o principal ou um dos princi- Recentemente, alguns estudos
pais mecanismos envolvidos na etio- sugerem que a suplementação com
patogenia da SOP. Assim, sua correção inositol oral, melhora a resistência à in-
assume grande importância na aborda- sulina, hiperandrogenismo, regularida-
gem terapêutica do problema. de dos ciclos menstruais e qualidade de
A metformina é um hipogli- oócito em ciclos de fertilização in vitro
cemiante da classe das biguanidas de (FIV) em pacientes com SOP. Entre-
segunda geração, que atua primaria- tanto, estudos prospectivos com base
mente na supressão da gliconeogênese em grandes coortes devem ser feitos,
hepática21 e na recaptação periférica da a fim de esclarecer o papel central das
glicose7. Pode ser usada em mulheres isoformas de inositol no tratamento29.
44
A cirurgia bariátrica também contenham ciproterona e drospireno-

pode trazer benefícios em mulheres na7, embora por embasamento apenas
com SOP e IMC superior a 35 Kg/m², teórico, visto que ainda não há dados
melhorando irregularidade menstrual que sustentem essa hipótese31,32.
e hirsutismo, entre outras manifesta-
ções da SOP30. Espironolactona:
Tem ação antiandrogênica
TRATAMENTO ANTIANDROGÊNICO causada pelo aumento do clearance
dos androgênios (inibição da síntese
O tratamento clínico objetiva de aldosterona), inibição da atividade
a supressão da produção ovariana ou da 5a-redutase e da síntese de andro-
adrenal de androgênios, ou o bloqueio gênios ovarianos e adrenais, elevação
de sua ação na pele31. A resposta tera- da SHBG e pelo bloqueio receptores
pêutica costuma ser lenta, devendo o androgênicos específicos da pele19,31.
tratamento ser feito por um período É considerado como primeira
mínimo de seis a nove meses no caso linha para pacientes obesas19 e segun-
do hirsutismo, e cerca de três meses da linha para aquelas com hirsutismo
nos de acne, observando-se recorrên- moderado a severo31. A dose inicial
cia caso o tratamento seja interrompi- é 100mg/dia, mas pacientes obesas
do19. Somente tratamentos de remoção usualmente requerem 200-300/dia19,31.
de pelo de longa duração, como ele- Geralmente, há necessidade de asso-
trólise e remoção a laser podem ser re- ciá-la aos ACO na presença de irre-
comendadas para um melhor resultado gularidade menstrual e não costuma
estético31. melhorar a acne isoladamente31,33; a
gestação não deve ocorrer durante o
Anticoncepcionais combinados (ACO): uso da espironolactona7,32.
Promovem a supressão do
hormônio luteinizante (LH), resul- Acetato de Ciproterona:
tando em inibição da biossíntese de É um antiandrogênico potente,
androgênios, estimulação da SHBG que também age sobre a 5a-redutase,
(que leva à diminuição dos androgê- evitando a conversão de testosterona
nios livres, que são biologicamente em diidrotestosterona31.
ativos) e moderada redução na síntese É considerado como primeira
androgênios adrenais. Os anticoncep- linha para tratamento de hirsutismo mo-
cionais combinados de estrogênio e derado a severo. A dose padrão 50mg/
progestágeno são a primeira linha de dia – começando com 12,5mg/dia e au-
tratamento de hirsutismo moderado e mentada progressivamente - durante 20
acne19,31. Os derivados progestínicos dias por mês, associado com estrogênio
com menor atividade androgênica em baixas doses, que nestes casos me-
(gestodeno, desogestrel) ou maior ati- lhora sensivelmente a acne31,34.
vidade anti-androgênica (ciproterona, Pode ser utilizado com ACO,
drospirenona) têm um perfil metabó- mesmo que este já contenha ciprotero-
lico e biológico mais favorável31, dan- na. A gestação não deve ocorrer duran-
do-se preferência às combinações que te o uso da ciproterona7,32.
45
Finasterida: TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

É um potente inibidor da iso-
enzima tipo 2 da 5a-redutase; a dose Caso as medidas para perda
recomendada é de 2,5 a 7,5 mg/dia, ponderal e a terapêutica para correção
mas seu uso deve ser restrito a casos dos distúrbios metabólicos não te-
selecionados, pelo risco de teratoge- nham sucesso na correção do distúrbio
nicidade, hepatotoxidade e pelo efei- ovulatório, ou a mulher com SOP não
tos colaterais19,31. A gestação não deve tenha aderido ao tratamento e esteja
ocorrer durante o uso da finasterida. com IMC abaixo de 30 Kg/m², reco-
menda-se terapêutica farmacológica26.
Flutamida:
É um antiandrogênio puro ●Citrato de Clomifeno (CC). O CC
não-esteroide que age bloqueando o é um modulador seletivo de receptor
receptor de androgênio; a dose preco- de estrogênio (SERM) e exibe ativi-
nizada é de 250 a 500 mg/dia, mas seu dade estrogênica (agonista) e anties-
uso deve ser restrito a casos selecio- trogênica (antagonista)26. É a primeira
nados, pelo risco de teratogenicidade, opção terapêutica para mulheres com
hepatotoxidade e pelo efeitos colate- infertilidade por SOP19,26. Procura-se
rais19,31. A gestação não deve ocorrer utilizar a menor dose possível a fim
durante o uso da flutamida. de evitar o efeito antiestrogênico so-
bre o endométrio, administrando-se
de 50-150mg/dia durante cinco dias,
TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS iniciando-se do 3º-5º dia de fluxo
MENSTRUAIS menstrual19,26. Aproximadamente 80%
das pacientes ovulam após uso do CC,
A correção do distúrbio mens- mas a gravidez acontece em apenas
trual primário pode ser feita com uso 20-40% dos casos e a gravidez múl-
de ACO. Recomenda-se ACO com tipla menor que 10%19,26. De maneira
baixa dosagem de etinilestradiol (20 geral, o tratamento é limitado a seis ci-
ou 30 mg)19. Não há evidências sufi- clos, com taxa cumulativa de nascido
cientes para determinar a combinação vivo de 50-60%26.
de ACO mais eficaz no controle de O acompanhamento ultrasso-
distúrbios menstruais em mulheres nográfico não é mandatório para o su-
com SOP19. cesso do tratamento, mas considera-se
O progestogênio oral isolado adequada a prática de monitorar os ci-
ou o sistema intrauterino contendo levo- clos estimulados, para ajuste da dose,
nogestrel (SIU-LNG) também podem prevenção de hiperestímulo ovariano26
ser utilizados, porém estão associados e confirmação da resposta ovariana a
com sangramento uterino anormal em cada evento.
50 a 89% das usuárias19. A prevenção A adição de metformina em
de câncer endometrial em mulheres pacientes com SOP melhora as taxas
com SOP através do uso em regime cí- de gravidez e nascidos vivos35. Ob-
clico de progestágenos orais ou de SIU- servaram-se também resultados supe-
-LNG ainda é desconhecida19. riores naquelas clomifeno-resistentes,
46
mas não foi possível identificar quanto ou injeção intracitoplasmática de es-

tempo de uso de metformina antes do permatozoides (ICSI) – quando ocorre
uso do CC seria necessário para me- falha na tentativa de gravidez com a
lhorar essa resposta35. indução da ovulação para coito progra-
A adição de dexametasona mado ou inseminação intrauterina, ou
ao CC parece promissora, mas ainda quando o casal tem outra causa de in-
necessita de estudos controlados36. fertilidade associada, como fator tubo
Trata-se de uma medicação efetiva e peritoneal (obstrução tubária, endo-
caracterizada por baixo custo, poucos metriose moderada e grave) e/ou fator
efeitos colaterais e simplicidade de ad- masculino19,26. Atualmente, prefere-se
ministração. utilizar protocolo antagonista, fazer a
maturação oocitária com agonista do
●Inibidores da aromatase. O mais uti- GnRH e vitrificar óvulos ou embriões,
lizado é o letrozole, que se apresenta para programar transferência em outro
como alternativa na indução de ovu- momento, diminuindo assim o risco
lação em pacientes que tem o endo- de SHO. Alguns autores recomendam
métrio comprometido quando usado o uso de metformina concomitante37.
o CC37. A dose inicial é de 2,5 mg/ A transferência de um menor número
dia por 5 dias, podendo aumentar até de embriões também está associada a
7,5 mg dia, se não houver ovulação, menores riscos de gestação múltipla26.
iniciando do terceiro ao quinto dia do
ciclo ou após sangramento provocado ●Coagulação Laparoscópica Ovaria-
com progesterona38. na (CLO). A CLO ou drilling ovaria-
no, que consiste em realizar pequenas
●Gonadotrofinas. Nos casos em que perfurações nos ovários através de
não se consegue resposta terapêutica eletrodo pontiagudo monopolar, bi-
com o uso do CC, no intuito de pro- polar ou laser, é uma alternativa tera-
mover a indução da ovulação para as pêutica à indução com gonadotrofinas
mulheres com SOP, torna-se imperio- para mulheres com SOP, resistente ao
so o uso de gonadotrofinas para essas citrato de clomifeno19,26. É considerada
mulheres – segunda linha19,26. A dose terapia de segunda linha para anovula-
inicial recomendada de gonadotro- doras com SOP19,26. Este tipo de proce-
finas é de 37,5 a 50,0 UI/dia26. É ne- dimento é efetivo em menos de metade
cessário o monitoramento ovariano das mulheres e a indução com gonado-
para reduzir as complicações, como trofinas pode ser requerida. A indução
a síndrome de hiperestímulo ovariano da ovulação pós-cirurgia ovariana, em
ou gestação múltipla26. Recomenda-se geral, está associada a altas taxas de
que o tratamento não exceda a seis ci- ovulação e o baixo risco de gravidez
clos ovulatórios26. múltipla são seus pontos positivos19,26.
Devemos ter cautela na indicação des-
●Técnica de Reprodução Assistida te tipo de cirurgia, principalmente no
(TRA). Mulheres com SOP podem ser que diz respeito aos riscos de destrui-
tratadas com técnicas de reprodução ção de tecido ovariano e formação de
assistida – fertilização in vitro (FIV) aderências, com possíveis sequelas
47
sobre a reserva ovariana e fertilidade lação dos fenótipos da SOP ao genótipo

destas mulheres, embora não haja nú- através da identificação de polimorfis-
mero de estudos suficientes para uma mos funcionais nos genes que regulam
conclusão definitiva26,37. o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano,
responsáveis pela função ovulatória,
CONCLUSÃO que podem corresponder a fenótipos
mais graves da SOP, como hiperandro-
Os fenótipos heterogêneos e a genismo intenso ou amenorreia39.
complexa rede de mecanismos propos- Mesmo diante de tantas incer-
tos para a etiopatogenia da SOP geram tezas o tratamento da SOP apresenta-se
controvérsias que repercutem, princi- de alguma forma eficaz em quase todas
palmente, no estabelecimento consen- as suas manifestações, com destaque
sual de critérios diagnósticos. para cuidados com o controle do peso
Embora dúvidas existam, re- corporal, avaliação clínica cuidado-
comenda-se o uso dos critérios de Rot- sa dos fatores de risco para síndrome
terdam, atualizados e reforçados na metabólica e adoção de medidas es-
reunião de consenso em Amsterdam, pecíficas para correção das alterações
na prática clínica18. identificadas, tendo a paciente como
Como perspectiva futura, a corresponsável e procurando acompa-
pesquisa molecular caminha para corre- nhamento multidisciplinar19.
48
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52
03 HIPERPROL ACTINEMIAS
Lucilia Domingues Casulari de Motta
Presença de concentrações
sanguíneas de prolactina acima
dos limites ocasiona a inibição
hipotalâmica da secreção
do hormônio liberador das
gonadotrofinas. Excesso também
tem ação direta nos ovários
53
03 Hiperprolactinemias
Lucilia Domingues Casulari de Motta
INTRODUÇÃO A hiperprolactinemia é a pre-

sença de concentrações sanguíneas de
A prolactina é hormônio prolactina acima dos limites da nor-
produzido pela adenohipófise e o malidade para o método laboratorial,
controle da sua secreção é exercido ou seja, dosagens maiores do que 17
pela ação inibitória da dopamina e ng/mL no homem e de 27 ng/mL na
por ação estimulatória da serotonina, mulher, de modo geral.7
hormônio liberador da tireotrofina O aumento da prolactina de
(TRH), estrogênio e sistema opioi- qualquer causa, ocasiona a inibição hi-
dérgico.1 potalâmica da secreção do hormônio li-
São três as formas principais berador das gonadotrofinas (GnRH) e,
circulantes da prolactina: uma mono- em consequência, diminuições das se-
mérica, que representa 80% a 90% da creções hipofisárias dos hormônios lu-
prolactina total circulante, um dímero teinizante (LH) e folículo estimulante
e uma forma de alto peso molecular, (FSH) e diminuição da função ovaria-
conhecida como macroprolactina. Esta na ou testicular. A ação sobre o GnRH
última, em geral, consiste em comple- ocorre por diminuir a produção da
xo antígeno-anticorpo de prolactina kisspeptina pelos núcleos arqueados e
monomérica e imunoglobulina.2 paraventriculares do hipotálamo. O ex-
A prolactina exerce sua ação cesso da prolactina também tem ação
ligando-se aos receptores transmem- direta nos ovários. A prolactina em ex-
brana que envolvem o sistema JAK (do cesso bloqueia a formação da progeste-
inglês, Janus Family of tyrosine kinase) rona, mas suas concentrações normais
e STAT (do inglês, Signal transducers são necessárias para a produção normal
and activation of transcription).1 desse hormônio. Para referências e dis-
Além da sua ação clássica na cussão detalhada, consultar.8
produção do leite, ela tem papel no Neste capítulo, abordam-se os
sistema imunológico,3 no metabolis- seguintes aspectos da hiperprolactine-
mo da glicose e dos lipídeos,4,5 além mia: causas, sinais e sintomas, diag-
de interferir nos ossos.6 nóstico e tratamento.
54
ETIOLOGIA
Quadro: Causas de hiperprolactinemia (modificado de Vilar 20161)
Fisiológicas
Gravidez, amamentação, manipulação da mama, exercício

físico, intercurso sexual, sono
Farmacológicas
Antidepressivos e ansiolíticos, neurolépticos, anticonvulsivantes,

antagonistas do receptor H2, procinéticos, anti-hipertensivos,
narcóticos, estrogenioterapia, drogas ilícitas
Doenças hipotalâmicas
Tumores, doenças infiltrativas, radioterapia
Doenças hipofisárias
Adenomas, metástases, síndrome da sela vazia, hipofisite
Doenças sistêmicas
Hipotireoidismo primário, doença de Addison, cirrose hepática,

insuficiência renal crônica, lupus eritematoso sistêmico, pseudociese
Lesões irritativas de nervos periféricos
Herpes zoster, piercing de mamilo, prótese mamária
Produção ectópica de prolactina por tumores
Macroprolactinemia
Conforme apresentado no As de origem não fisiológica

quadro, existem causas fisiológicas são várias, e muitas delas podem ser
e não fisiológicas de hiperprolactine- diagnosticadas na anamnese, como o
mia. As fisiológicas ocorrem nas situ- uso de medicamentos, causa frequente
ações em que o seu aumento está rede hiperprolactinemia.1,7 Porém, o uso
lacionado com fenômenos normais da de drogas ilícitas nem sempre é repor-
vida das pessoas. Os estresses físico e tado. Doenças psiquiátricas crônicas
psicológico aumentam agudamente a não estão relacionadas com hiperpro-
secreção de prolactina, mas por pou- lactinemia crônica.1
cos minutos.1,7 No Estudo Multicêntrico Bra-
55
sileiro sobre Hiperprolactinemia en- policísticos (SOP) com hiperprolacti-

controu-se que o adenoma hipofisário nemia merecem discussão mais deta-
secretor de prolactina ou prolactinoma lhada. É de consenso que esta síndro-
foi a principal causa, com prevalência me, com frequência, ocasiona imagem
de 56,2% dos casos.9 Outros tumores ultrassonográfica de ovários policís-
hipofisários podem ter produção mista ticos. Entretanto, em várias situações
de prolactina associada a outro hormô- nas quais a concentração de prolactina
nio, como com o hormônio de cresci- está elevada, estas mesmas alterações
mento na acromegalia.10 Outras causas nos ovários podem estar presentes.13,14
de hiperprolactinemia se devem ao Anteriormente, existia o dog-
comprometimento do aporte de dopa- ma de que a hiperprolactinemia fazia
mina para a hipófise pela presença de parte da SOP e que não se deveria
tumores na região hipotálamo-hipófi- investigar outras causas que justifi-
se, tais como tumor não funcionante cassem o seu aumento.15-17 Entretan-
da hipófise, craniofaringioma, menin- to, Barboza Filho e colaboradores18
gioma e metástases, além de doenças mostraram resultados interessantes em
infiltrativas, radioterapia craniana e estudo realizado em 82 mulheres com
traumatismo craniano.1,7 diagnóstico da síndrome dos ovários
O hipotireoidismo primário policísticos de acordo com as reco-
pode associar-se com aumento da pro- mendações da Febrasgo.19 A dosagem
lactina, que raramente ultrapassa a 80 de prolactina no sangue mostrou au-
ng/mL, e sua melhora ocorre com a mento em 13 delas (15%) e as causas
reposição de hormônio tireoidiano.9,11 foram: tumor de hipófise em nove de-
Outras causas de hiperprolactinemia las (69%) com extremos de prolactina
são a cirrose hepática, a insuficiência entre 28,6 e 538 ng/mL) e que melho-
renal crônica e lesões irritativas da pa- raram com o uso de cabergolina; uso
rede torácica.1,7 de anticoncepcional hormonal em
A macroprolactinemia ocor- duas (prolactina de 46 ng/mL e 55 ng/
reu em 16,9% entre 115 doentes com mL); e uso de buspirona e tianeptina
hiperprolactinemia.12 Existe um dog- (prolactina 37,1 ng/mL), na qual a sus-
ma de que a macroprolactinemia não pensão dos medicamentos provocou a
causaria sinais e sintomas e, por isso, normalização da prolactina. A restan-
não necessitaria receber tratamento. te tinha macroprolactina (prolactina
Contudo, observou-se associação com 34,4 ng/mL). As 69 mulheres restan-
os seguintes sinais e sintomas: somen- tes tinham concentrações normais do
te oligomenorreia ou amenorreia em hormônio (12,1 ± 5,5 ng/mL), valores
24,1% dos casos; somente galactorreia semelhantes àqueles observados no
em 12,9%; e, galactorreia com oligo- grupo de controle de mulheres com re-
menorreia ou amenorreia em 1,8%. sistência à insulina, mas sem a síndro-
Também notou-se que os pacientes me em questão.18 Esse resultado está
têm certa resistência ao tratamento em acordo com outros estudos que ob-
com a cabergolina.12 servaram concentrações de prolactina
As antigas descrições de as- semelhantes em mulheres com e sem a
sociação da síndrome dos ovários SOP.20,21 Podemos então concluir que
56
a prolactina elevada não faz parte do DIAGNÓSTICO

quadro laboratorial da SOP e que justi-
fica investigar a sua causa quando essa Clínico
associação estiver presente.14,18
Conforme apresentado na in-
EPIDEMIOLOGIA trodução, o aumento da prolactina atua
diminuindo o FSH e LH e, por isso, os
Em estudo epidemiológico sinais e sintomas relacionados são a oli-
recente, na Escócia, a prevalência de go ou amenorreia, impotência, redução
hiperprolactinemia na população foi da libido, infertilidade, osteoporose e
de 0,23% no ano 2013. Isso represen- puberdade retardada em adolescen-
ta uma incidência de 13,8 casos em tes.1,5,26 A galactorreia é a outra manifes-
100.000 pessoas por ano. tação devido à ação direta nas mamas.
A sua frequência foi 3,5 ve- Portanto, mulheres com alteração
zes maior nas mulheres e, nessas, a menstrual, com ou sem galactorreia,
maioria pertencia à faixa etária de 25 deverão ter a concentração de prolacti-
a 44 anos. na avaliada no sangue.1,7 A amenorreia
As causas mais frequentes de primária raramente é observada. Os
hiperprolactinemia nesta população sintomas relacionados ao hipoestroge-
foram: induzida por droga em 45,9% nismo, como a secura vaginal e a perda
dos casos; doença hipofisária em da libido, podem estar presentes.1,7,27,28
25,6%; macroprolactina em 7,5%; hi- A galactorreia pode preceder
potireoidismo em 6,1%; e idiopática, as alterações menstruais. Geralmente,
em 15,8%.22 não é espontânea, pode ser intermi-
A prevalência estimada de tente e, por isso, não é percebida pela
prolactinoma situa-se entre 6 e 10 por paciente. Devido a isso, deve-se fazer
100.000 a aproximadamente 50 por exame das mamas como rotina. Por
100.000.23,24 outro lado, naquelas com deficiência
No Estudo Multicêntrico importante de estrogênio pode-se não
Brasileiro sobre Hiperprolactinemia observar a galactorreia.1,7,27,28
encontraram-se as seguintes preva- Mulheres após a menopau-
lências: prolactinoma 56,2%, agentes sa não apresentam esses sinais clí-
farmacológicos 14,6%, macroprolac- nicos clássicos e, frequentemente, o
tinemia 9,3%, adenomas não funcio- diagnóstico é tardio, o que favorece
nantes 6,6%, hipotireoidismo 6,6%, a detecção de tumores volumosos e
hipeprolactinemia idiopática 3,6% e sintomas de compressão de estruturas
acromegalia 3,2%.9 vizinhas. Interessante é que a reposi-
Ocorre predomínio do sexo ção hormonal pode iniciar a galactor-
feminino (8:1) em relação ao mascu- reia.26 A presença de galactorreia no
lino. O prolactinoma é esperado en- homem é rara e, quase sempre, é asso-
contrar em cada 1.200 mulheres e em ciada ao prolactinoma.
500 mulheres na idade reprodutiva. A Os sinais e sintomas nos ho-
idade média no diagnóstico é de 30 mens são relacionados à diminuição da
anos.25 testosterona, como impotência, redu-
57
ção da libido e disfunção erétil.1,7,26-28 normais para o método, mas abaixo

A presença de tumores comprimindo de 100 ng/mL, pode ocorrer mais difi-
estruturas vizinhas pode provocar ce- culdade no diagnóstico. A maioria das
faleia, defeitos nos campos visuais e causas de hiperprolactinemia é dessa
acuidade visual, paralisias de nervos forma, incluindo os microadenomas.9
cranianos, comprometimento do hipo- Um fator que pode confundir
tálamo, déficit hormonais e hidrocefa- o diagnóstico do prolactinoma é a si-
lia.1,7,26-28 tuação em que um grande tumor se-
cretor de prolactina apresenta-se com
Laboratorial concentrações baixas do hormônio.
Isso se deve ao efeito gancho que ocor-
A dosagem de prolactina pode re nos imunoensaios de dois locais de
ser feita em qualquer horário do dia e ligação.1,7,29 Nesse caso, deve-se fazer
não há a necessidade de repouso como nova dosagem de prolactina com a di-
era preconizada anteriormente. Isso luição do soro de 1:100, quando, então,
porque mostrou-se que essa condição se observará a concentração correta-
não interfere de maneira significativa mente alta em relação ao tamanho do
na sua quantificação. tumor. Recomendamos que todos os
As concentrações de prolacti- macroadenomas devam ser rotineira-
na têm valor na avaliação diagnóstica. mente investigados com essa estratégia
Geralmente, valores acima de 100 ng/ quando as concentrações de prolactina
mL são indicativos de prolactinomas forem menores do que 100 ng/mL.
e aqueles maiores de 250 ng/mL são Uma situação especial diz res-
altamente sugestivos dessa enfermida- peito aos que fazem uso de medicamen-
de.1,9 Contudo, em estudo brasileiro de tos para doenças psiquiátricas, cujas
1.234 portadores de hiperprolactine- gravidades impedem a sua suspensão
mia,9 observou-se que, eventualmente, para a definição da causa do aumento
pode ocorrer concentração de prolacti- da prolactina. Nesses casos, deve-se fa-
na de 250 ng/mL pelo uso de fármacos zer o exame de ressonância magnética
e pela presença de macroprolactina.9 da região da sela turca com contraste
De um modo geral, as con- para rastrear a presença de tumor.
centrações de prolactina guardam A pesquisa de macroprolacti-
relação com o tamanho do tumor: na como rotina tem sido preconizada
quanto maior a massa tumoral, maior porque não é possível diferenciá-la da
é a hiperprolactinemia. Assim, os ma- hiperprolactinemia monomérica pe-
croadenomas, definidos como aqueles los sinais e sintomas.12,30 Além disso,
com mais de 10 mm, são associados é importante a sua identificação para
frequentemente com concentrações reduzir o diagnóstico errôneo e a in-
mais elevadas de prolactina. Entretan- vestigação e o tratamento desnecessá-
to, algumas vezes identificam-se con- rios.31 Considera-se a presença de ma-
centrações muito elevadas de prolacti- croprolactinemia quando o índice de
na em microadenoma.9 recuperação da prolactina encontra-se
Nos doentes com concentra- abaixo de 30%.2
ções de prolactina acima dos valores A dosagem de hormônio esti-
58
mulador da tireoide (TSH) deve fazer que provoca o aumento da prolactina,

parte da rotina nesses doentes. O seu ou a reposição do hormônio tiroidiano
aumento pode nos fornecer o diagnós- em caso de hipotireoidismo, possibili-
tico de hipotireoidismo primário, mui- tará o retorno do hormônio ao normal.
tas das vezes, subclínico.9 A hiperprolactinemia devido ao uso
Deve-se complementar a inde drogas para o tratamento de doen-
vestigação com as dosagens de ureia, ças psiquiátricas pode causar muitas
creatinina, TGO, TGP, gama-GT, teste das manifestações deletérias descritas
de gravidez, hormônio de crescimento no prolactinoma. Assim, caso não seja
(GH), fator de crescimento semelhan- possível retirar o medicamento, deve-se
te à insulina (IGF-1), cortisol, FSH, considerar o uso de reposição de estro-
LH, testosterona ou estradiol.9,26 gênio e progesterona no caso das mu-
lheres, e de testosterona nos homens,
Imagem para prevenir os sinais e sintomas de
hipogonadismo. Além disso, o uso de
Se a investigação inicial não antipsicóticos também está associado a
mostrar a causa de qualquer aumento ganho de peso e alterações na glicose,
da prolactina, deve-se realizar o estudo insulina, triglicérides e colesterol total.
por imagem da sela turca com a resso- É descrito que o emprego de metformi-
nância magnética com contraste.3 Esse na com essas drogas pode prevenir ou
exame é capaz de mostrar tumores na melhorar essas alterações.32,33
hipófise com mais de 3 mm. Contudo,
deve-se recomendar ao radiologista Tratamento clínico da hiperprolac-
que faça o estudo dinâmico de clarea- tinemia tumoral
mento do contraste para detectar tumo-
res muito pequenos. Os objetivos do tratamento
A tomografia computadoriza- dos prolactinomas são:3,34,35
da da sela turca com contraste só de- - diminuir a secreção da prolactina
verá ser feita quando não se dispões da - restaurar as suas consequências clíni-
ressonância magnética. cas, tais como a infertilidade, disfunção
É importante ressaltar que sexual, osteoporose, síndrome metabó-
10% da população poderão ter micro- lica, resistência à insulina, entre outras
adenoma hipofisário sem significado - diminuir a massa tumoral com alivio
patológico.1 das compressões em nervos, principal-
mente o nervo óptico
TRATAMENTO - preservar a função hipofisária e
- prevenir a recidiva ou a progressão
Tratamento clínico da hiperprolac- da doença.
tinemia não tumoral
Agonistas da dopamina
O diagnóstico correto da causa
da hiperprolactinemia tem importância Os prolactinomas são tratados
maior na escolha do modo de tratamen- com agonistas da dopamina por terem
to. Assim, a retirada do medicamento resultados superiores à cirurgia, mes-
59
mo em serviços de neurocirurgia com o desaparecimento da imagem tumoral

vasta experiência.1,3,34,35 Os agonistas na ressonância magnética ocorreu em
da dopamina atuam diretamente sobre 26% a 57% dos casos.35
os receptores D2 nas células lactotro- A cabergolina tem melhor tole-
fas normais e adenomatosas. Com isso, rabilidade e maior eficácia em normali-
inibem a síntese e a secreção da prolac- zar a prolactina em comparação à bro-
tina e diminuem a síntese de DNA ce- mocriptina. No Estudo Multicêntrico
lular e o crescimento tumoral.3,28,34,36,37 Brasileiro,9 a cabergolina normalizou a
A cabergolina é o agonista mais utili- prolactina em 87% dos doentes, sendo
zado, mas temos ainda disponível a 85% dos casos de microprolactinomas e
bromocriptina.3,27,28,34,36,37 77,7% de macroprolactinomas. Nos do-
A cabergolina está disponível entes com resistência à bromocriptina, a
em comprimido de 0,5 mg, tem dura- cabergolina normalizou a prolactina em
ção de ação de até 21 dias após dose 55% dos casos.9 Nesse estudo, somente
oral única de 0,3 a 1,0 mg.38 Por isso, 67% dos que usaram a bromocriptina
pode ser administrada uma a duas vezes tiveram normalização da prolactina.
por semana ou, ocasionalmente, a cada Além disso, as frequências de redução
quinze dias.36,38 O tratamento deve ser tumoral acima de 50% ou o completo
iniciado com 0,25 ou 0,5 mg, uma vez desaparecimento tumoral foram signifi-
por semana, com ajustes semanais da cativamente maiores com a cabergolina
dose, até atingir 1 mg semanal (0,5 mg do que com a bromocriptina.9
duas vezes por semana). Esse aumento Existia a recomendação de que
progressivo é para evitar efeitos cola- os microprolactinomas deveriam ser
terais. Na maioria dos doentes ocorre tratados somente quando estivessem
normalização da prolactina com esse associados à amenorreia, galactorreia
esquema.3,27,35,36,38 De maneira geral, incômoda, disfunção sexual, redução
os maiores tumores requerem maior da libido e infertilidade.3,28,34,36,37 Mais
quantidade de cabergolina, sendo a recentemente, várias observações indi-
dose máxima de 3,5 mg por semana.3 cam que a hiperprolactinemia crônica
A cabergolina tem boa efi- pode estar associada a outros efeitos
cácia. Revisão da literatura e da pró- deletérios, além dos descritos acima.
pria casuística de Tirosh & Shimoni,39 Assim, os autores deste capítulo reco-
mostrou a eficácia da cabergolina em nhecem essas evidências e passaram a
normalizar a prolactina em microade- tratar todos os casos de hiperprolacti-
nomas em 80% a 100% dos casos. Já nemia tumoral.
nos macroadenomas, a normalização Estudos mostram o envolvi-
ocorreu em 75% a 95% dos pacientes. mento da prolactina na gênese de tumor
Quanto à diminuição do tumor, nos em humanos, especialmente câncer de
microadenomas foi descrito esse efeito mama e próstata,40-42 ou na resistência
em 70% a 100% dos casos; já nos ma- à quimioterapia do câncer de mama.42
croadenomas, variou de 61% a 100%. E associação da hiperprolactinemia
Em compilação de casuísticas, a redu- com câncer de mama mesmo naquelas
ção tumoral significativa ocorreu de associadas a medicamentos para trata-
38% a 92% dos macroprolactinomas, e mento de doenças psiquiátricas.43 Isso
60
leva-nos a admitir que todos pacientes alternativa viável para evitar os efeitos
com microprolactinoma devam ser tra- colaterais frequentes do medicamento.
tados para diminuir as concentrações A absorção pela mucosa vaginal é lenta
de prolactina. e evita que atinja altas concentrações
Além disso, estudos recentes sanguíneas rapidamente, que estão
mostram outros efeitos benéficos da associadas aos seus efeitos colaterais.
cabergolina além daqueles descritos em Também, não ocorre a primeira passa-
prolactinomas, o que reforça a necessi- gem pelo fígado, onde grande parte é
dade do tratamento desses tumores. degradada, e a dose total é menor do
A hiperprolactinemia pode que a por via oral.
estar envolvida na obesidade e na Todos os pacientes com ma-
síndrome metabólica observadas em croprolactinomas devem ser tratados,
pacientes com prolactinoma. Isto é seja pelo risco de crescimento do tu-
sugerido porque o tratamento desses mor, quanto pela necessidade em res-
pacientes com a cabergolina reduziu taurar a secreção normal hormonal
a prevalência da síndrome metabólica, como descrito acima para o micropro-
melhorou o perfil lipídico, a insulina, o lactinoma.3,28,34-37
HOMA-IR e a adiposidade visceral.4 O Ainda não há consenso, mas
tratamento com cabergolina diminuiu considera-se que o prolactinoma tenha
as concentrações de colesterol total e resistência à cabergolina quando não
LDL, mas não aquelas de HDL, glice- ocorre a normalização da prolactina e
mia e hemoglobina glicada.5 diminuição de mais de 50% do volu-
A hiperprolactinemia está as- me inicial do tumor, com a dose de 1,5
sociada à osteopenia e à osteoporose, mg a 2,0 mg por semana, por três me-
tanto nas mulheres, quanto nos ho- ses.44 Contudo, em uma série de casos
mens. Isso estaria ligado à diminuição de portadores de prolactinima resis-
dos hormônios sexuais. Contudo, re- tente à bromocriptina e à cabergolina,
centemente, descreveu-se que os riscos a manutenção da cabergolina em altas
de fraturas vertebrais são maiores nas doses, por muitos anos, ocasionou de-
mulheres e homens com prolactinomas generação cística dos tumores, mas as
não tratados com cabergolina, em rela- concentrações de prolactina raramente
ção àqueles que foram tratados, inde- normalizaram.45
pendentemente da deficiência gonadal:
46% mulheres sem tratamento tiveram Efeitos colaterais dos agonistas
fraturas, enquanto aquelas com o tratada dopamina
mento foram 20%; fraturas ocorreram
em 67% dos homens sem tratamento e Os efeitos adversos da caber-
em 26% dos tratados.6 A bromocripti- golina e da bromocriptina são seme-
na é iniciada com dose diária de 1,25 lhantes, mas com frequência e intensi-
mg, com aumento gradual para evitar dade muito menor com a cabergolina.
efeitos colaterais. A dose máxima é de Enquanto quase 80% dos indivíduos
2,5 mg, três vezes ao dia. Na experi- relatam efeito indesejável com a bro-
ência dos autores deste capítulo, o uso mocriptina, somente 3% a 8% o fazem
da bromocriptina intravaginal é uma com a cabergolina.35 Entre as manifes-
61
tações mais comuns provocadas pelas tamento com doses maiores de 3 mg

duas drogas temos náusea, cefaleia, por semana; e, em pacientes que man-
tontura e fadiga. Raramente pode haver têm o tratamento após os 50 anos de
reações psicóticas e congestão nasal. idade.
Uma complicação pouco fre-
quente, mas que pode ser devastadora Suspensão do tratamento com os
para o paciente é a apoplexia hipofi- agonistas da dopamina
sária.46 Pode ocorrer no início do uso
do agonista da dopamina ou após a sua A suspensão do tratamen-
suspensão.39 Caracteriza por hemorra- to do prolactinoma com agonista da
gia ou infarto da hipófise associado a dopamina ainda não tem regras cla-
cefaleia intensa e súbita. Pode ocorrer, ras. Isso porque, quando se suspende
também, ptose palpebral e queixa de o tratamento há alta taxa de recidiva
diplopia. A apoplexia necessita de trada hiperprolactinemia que, geralmen-
tamento de urgência com o uso de 16 te, associa-se com reexpansão tumo-
mg de dexametasona. Caso não ocorra ral.3,37,50 A Pituitary Society recomen-
melhora dos sintomas nos primeiros da a suspensão do medicamento sob
sete dias, indica-se a cirurgia transes- observação após dois anos de trata-
fenoidal.46 mento, quando houver normalização
Um efeito colateral impor- da prolactina e diminuição de 50% ou
tante dos agonistas da dopamina, e mais no volume do tumor.51 Para ou-
em particular da cabergolina, é o de- tros, deve-se considerar a suspensão
senvolvimento de regurgitação nas do agonista a cada dois anos, quando
valvas mitral e tricúspide. Esse efei- se obtiver normalização da prolactina
to deve-se à ligação do medicamento e quando a ressonância magnética não
aos receptores 2B da hidroxitritamina revelar anormalidades.3
nas válvulas cardíacas. A cabergolina Colao e colaboradores52 ava-
é agonista total, enquanto a bromo- liaram o efeito da retirada da caber-
criptina é parcial. Devido a esse efeito golina em 200 doentes: 25 com hiper-
colateral, a Food and Drugs Adminis- prolactinemia não tumoral, 105 com
tration (FDA) preconiza exame anual microprolactinomas e 70 com macro-
de ecocardiografia em pacientes trata- prolactinomas. Os critérios para sus-
dos com a cabergolina. Contudo, em pensão foram: prolactina normal, de-
revisão recente mostrou que somente saparecimento ou redução de 50% ou
2 (0,11%) de 1.811 pacientes tinham mais do tumor e uma distância mínima
valvulopatia relacionada com o uso de 5 mm do quiasma óptico. Foram
da cabergolina.47 Esses resultados são avaliados de 24 a 96 meses após a re-
corroborados por outros autores.48,49 A tirada da cabergolina. A recidiva da
probabilidade de clinicamente signifi- hiperprolactinemia foi observada em
cativa lesão valvular é baixa na ausên- 25,9% dos casos de hiperprolactinemia
cia de sopro cardíaco audível. Assim, idiopática, 33,9% dos microprolactino-
Caputo e colaboradores47 preconizam mas e 53,1% dos macroprolactinomas.
fazer ecocardiografia em pacientes Em revisão da literatura,50
com: sopro audível; cinco anos de tra- foi encontrado que a manutenção de
62
concentrações normais de prolacti- um fenômeno importante para o bom

na após a suspensão do agonista so- termo da gravidez. Contudo, esse es-
mente ocorreu em 21% dos casos. A tímulo do estrogênio pode também ser
maior proporção foi com a hiperpro- exercido no prolactinoma em mulhe-
lactinemia idiopática (32%), seguido res que engravidaram. Além disso, a
pelo microprolactinoma (21%) e a suspensão do agonista da dopamina
macroprolactinoma (16%). O tempo recomendado no início da gravidez é
de tratamento com a cabergolina é o outro fator a contribuir para o aumento
fator mais importante para a retirada do prolactinoma.25
do agonista. Contudo, quando esses Existem três situações que de-
autores retiraram os resultados de Co- vem ser analisadas em mulheres com
lao e colaboradores52 descritos acima, prolactinoma que engravidaram:8,25
a persistência de prolactina normal 1) os efeitos dos agonistas dopami-
foi muito inferior: hiperprolactinemia nérgicos no desenvolvimento inicial
idiopática (17%), seguido pelo micro- do feto; 2) os efeitos da prolactina
prolactinoma (19%) e macroprolacti- aumentada durante a gestação para o
noma (12%). bom desenvolvimento do feto; e 3) o
A recorrência da hiperprolac- efeito das altas concentrações de es-
tinemia após a suspensão do agonista trogênio no crescimento tumoral.
é mais frequentemente observada nos A maior experiência com o uso
primeiros seis meses a um ano da reti- da bromocriptina em relação à caber-
rada do medicamento.34 golina em gestantes é um argumento
É opinião dos autores deste para a sua utilização em mulheres que
capitulo que os pacientes com micro desejam engravidar.27,28,36 Contudo, em
ou macroprolactinoma em que houve levantamento da literatura,8 mostrou
suspensão do tratamento com a ca- que não há diferença significativa com
bergolina, devem ser acompanhados o uso da bromocriptina ou cabergolina
por toda a vida. Isso porque a recidiva na ocasião da concepção das mulheres
pode ocorrer muitos anos após a sus- com prolactinoma comparadas àque-
pensão do medicamento. As dosagens las normais quanto a: gravidez a ter-
de prolactina devem ser usadas como mo; interrupção da gravidez; abortos
diretriz para investigar com imagem o espontâneos; gestação ectópica; mola
retorno do tumor. hidatiforme; parto antes de 37 sema-
nas ou depois de 37 semanas; gestação
Prolactinoma na gravidez única ou múltipla; recém-nascido nor-
mal ou com malformação. Esses resul-
O tratamento do prolactinoma tados foram semelhantes aos de outros
com agonistas da dopamina restaura a autores em acompanhamentos de até
fertilidade em mais de 90% dos casos.8,25 12 anos após a exposição à cabergoli-
O estrogênio produzido pela na na gravidez.25,53
placenta provoca hipertrofia de lacto- Após a concepção, o agonista
trofos e estímulo na produção de pro- deve ser suspenso durante toda a ges-
lactina. Assim, a hipófise aumenta em tação e até o final da amamentação.
um terço durante a gravidez. Esse é Isso porque o aumento fisiológico da
63
prolactina na gestação tem valor no tratamento com a cabergolina.25

preparo da mama para a produção do A cirurgia transesfenoidal
leite e na fisiologia normal do feto, já deve ser evitada porque aumenta o ris-
que é descrita a sua importância na co de perda fetal de 3 a 5 vezes, no
neurogênese fetal em animais experi- segundo semestre da gravidez.25 Con-
mentais.40,54,55 tudo, o tratamento cirúrgico de gran-
Devido à presença de altas des tumores antes da gravidez pode
concentrações de estrogênio duran- melhorar a ação dos agonistas da do-
te a gravidez, há o risco potencial de pamina e, também, prevenir o aumen-
ocorrer aumento do tumor. Em revisão to tumoral durante a gravidez.8,25
de 16 estudos,56 foi constatado que Não há necessidade de dosar
1,6% dos microadenomas manifesta- prolactina durante a gravidez porque o
vam sintomas de aumento do tumor seu aumento fisiológico confunde com
(cefaleia e alterações da visão, ou am- aquele do tumor.25
bos) e em 4,7% ocorreu crescimento Cerca de 40% das mulheres
assintomático do tumor. Contudo, os com micro ou macroprolactinoma de
macroadenomas tiveram aumento do tamanho moderado, podem ter remissão
tumor com sintomas compressivos em do tumor após uma ou mais gestações.25
15,5% dos casos e, assintomático, em Recomenda-se a dosagem da
8,5%. Em outro estudo, constatou-se prolactina três meses após o parto e a
que o crescimento do microadenoma ressonância magnética da região da sela
situa-se entre 2% e 3% dos casos, e dois meses após o fim da lactação.25
aquele dos macroadenomas entre 20%
e 30%.25 Uso de estrogênio nas mulheres com
Caso ocorram sinais de com- prolactinoma
pressão de áreas nobres, como alte-
ração visual e cefaleia, deve-se então O uso de pílulas anticoncep-
instituir o tratamento com a cabergoli- cionais ou reposição hormonal na
na porque essa tem efeito mais efetivo pós-menopausa merece comentário
sobre o tumor do que a bromocripti- porque o estrogênio possui efeito esti-
na.25,53 Mas assim que ocorra o parto mulatório nas células hipofisárias pro-
necessita-se suspender o tratamento, dutoras de prolactina.57
porque não ocorre crescimento tu- Esses usos devem ser analisa-
moral pela diminuição do estrogênio. dos de formas diferentes se a mulher
Além disso, há a necessidade da ama- tem microprolactinoma ou macropro-
mentação do recém-nascido. O es- lactinoma. Em relação ao micropro-
tímulo das mamas não é fator para o lactinoma, a pesquisa clássica de Clo-
crescimento do tumor.4,25,53 renblum e Donovan (1993)58 mostrou
Sugere-se que nos macro- que o uso de estrogênio e progestínico
prolactinomas seja feita ressonância é seguro tanto na reposição hormonal
magnética da região da sela turca, sem quanto na contracepção. Existe a re-
contraste, entre a 28ª e a 32ª semana comendação da Pituitary Society, em
para avaliar o crescimento tumoral e 2006, do uso de pílula anticoncepcio-
decidir se há a necessidade de instituir nal em mulheres com microprolacti-
64
noma que não desejavam engravidar, bergolina pode diminuir o tamanho do

em vez do uso de agonistas da dopa- tumor o suficiente para não ser neces-
mina.51 Em artigo de revisão, é suge- sária a cirurgia.
rido que doses de 30 mcg ou menos Deve-se ter preferência pela
de etinilestradiol podem ser usadas em via transefenoidal. Em serviços com
portadoras de microprolactinoma com boa experiência, os resultados são
segurança.57 Contudo, desde que a muito bons para microadenomas; mas,
manutenção da prolactina alta acarreta para os macroprolactinomas, a possibi-
vários problemas na saúde, como resu- lidade de retirada total do adenoma não
mido acima, aconselhamos associar ao é muito frequente.3,39
estrogênio o agonista. Em interessante avaliação do
Nas mulheres com macropro- custo-benefício do tratamento, observou-
lactinoma deve-se ter mais cautela por- -se que a cirurgia transesfenoidal é me-
que existe o potencial de o estrogênio lhor em relação ao uso crônico por 5 a 10
exercer ação de estímulo sobre as célu- anos de cabergolina ou bromocriptina.59
las tumorais. A decisão para o uso do
estrogênio em situações de reposição Tratamento radioterápico do pro-
hormonal e de contracepção deve ser lactinoma
analisada caso a caso. Contudo, o seu
uso deve ser monitorado com resso- A radioterapia não é boa op-
nância magnética da região selar para ção para o tratamento do prolactinoma.
monitoramento do tamanho do tumor. Geralmente, ocasiona a parada de cres-
cimento do tumor, mas não normaliza
Tratamento cirúrgico do prolactinoma a prolactina.3,39
Pode estar associada a aumen-
As indicações de cirurgia são: to de risco de acidente vascular cere-
resistência ou intolerância ao agonista; bral, hipopituitarismo, lesões de quias-
doenças psiquiátricas que contraindi- ma óptico e tumor cerebral secundário.
cam o tratamento com o agonista da No caso de não haver outra alternativa
dopamina; e apoplexia hipofisária.3,39 de tratamento, deve-se dar preferência
Alguns preconizam também em tumo- às técnicas de radioterapia mais mo-
res que comprimem o quiasma óptico, dernas, como a gamma-knife, ou a ra-
mas na maioria das vezes o uso da ca- dioterapia fracionada.3,34,39
65
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69
70
04 HIPERANDROGENISMO
Problema clínico relevante nos

consultórios de ginecologia,
o excesso de hormônios
androgênicos na circulação
sanguínea tem em sua origem,
entre outras situações clínicas,
a síndrome dos ovários
policísticos
71
04 Hiperandrogenismo
INTRODUÇÃO eles codificadas. Assim, pela maior

ou menor produção dessas proteínas,
Hiperandrogenismo constitui ocorrem os efeitos dos hormônios an-
um termo para descrever as reper- drogênicos.
cussões clínicas que a mulher expe- Os compostos com ativida-
rimenta em virtude de um excesso de de antiandrogênica também se ligam
hormônios androgênicos na circulação aos receptores androgênicos, porém
sanguínea. Os androgênios são hor- impedindo que essa regulação dos ge-
mônios esteroides que fazem parte nes sobre influência dos androgênios
da fisiologia normal da mulher, tendo ocorra. Na pele, inibidores da enzima
responsabilidade sobre a trofia muscu- 5α-reductase também ocasionam re-
lar, a libido e o padrão de crescimento dução da atividade androgênica.
de pelos corporais. Os androgênios circulam na
A testosterona é o principal corrente sanguínea ligados à globuli-
androgênio circulante, tendo papel ati- na carreadora de hormônios sexuais
vo nas ações sobre o cérebro e os mús- (SHBG), sendo que apenas 1% a 2%
culos, enquanto que para atuar na pele, da sua forma circulante encontram-se
sobretudo sobre a glândula sebácea e na forma livre no plasma. A testoste-
o folículo piloso, necessita de conver- rona não ligada à SHBG constitui a
são à diidro-testosterona (DHT) por forma biologicamente ativa deste hor-
meio da ação da enzima 5α-reducta- mônio, sendo a regulação da produção
se. Considerando a interação desses da SHBG pelo fígado um importante
dois hormônios sobre os receptores de mecanismo no desencadeamento de
androgênios, a DHT possui uma inte- alguns tipos de hiperandrogenismo.
ração mais estável e potente sobre os Neste sentido, os androgênios
referidos receptores. e a hiperinsulinemia têm ação inibi-
A androstenediona, a diidro tória sobre o fígado na produção de
epiandrostenediona (DHEA) e sua SHBG, resultando numa maior fração
forma sulfatada (DHEAS) são, na ver- de androgênios biologicamente ativos
dade, formas precursoras de androgê- circulantes no plasma, como pode ser
nios, necessitando de conversão numa evidenciado na síndrome dos ovários
série de tecidos, como fígado, pele e policísticos (SOP). Em mulheres obe-
tecido adiposo, para desencadearem sas, a hiperinsulinemia parece também
atividade androgênica. ter um papel importante quanto ao sur-
Os androgênios realizam suas gimento de hiperandrogenismo.
ações por meio de receptores do tipo Em contrapartida, os estróge-
nucleares, assim como os demais nos exógenos, como aqueles presentes
hormônios esteroides, a partir do que na composição dos anticoncepcionais
interferem na expressão de genes e, orais, estimulam a produção hepática
consequentemente, das proteínas por de SHBG, podendo ocasionar melhora
72
dos sinais de hiperandrogenismo. minam a produção de androgênios são

a 3β-hidróxi-esteróide desidrogenase
PRODUÇÃO ANDROGÊNICA (3βHSD) e 17-20 desmolase.
A produção androgênica está
As glândulas adrenais e os aumentada em muitas mulheres hirsu-
ovários são os principais responsá- tas ovulatórias e anovulatórias, o que
veis pela produção de hormônios an- pode ocorrer devido a deficiências le-
drogênicos por meio da secreção di- ves da 21-hidroxilase, ou mais, rara-
reta destes hormônios na circulação mente da (3βHSD) ou 11-hidroxilase.
sanguínea. Na mulher, em condições Alternativamente, a hiperprolactine-
normais, 30% a 50% da testosterona mia pode ser causa de hiperandroge-
circulante advêm desta secreção dire- nismo adrenal.
ta, sendo ovários e glândulas adrenais Testosterona e androstenedio-
responsáveis por igual parte desta se- na são ambas secretadas pelos ovários.
creção. A outra metade da quantidade Esses androgênios são produzidos a
de testosterona plasmática é oriunda partir de células do estroma ovariano
da conversão de precursores androgê- sob a dependência da ação do hormô-
nicos em tecidos periféricos, principal- nio luteinizante (LH). A produção de
mente o tecido adiposo. No hiperan- testosterona continua após a meno-
drogenismo observado em mulheres pausa, embora não aumente. Acredita-
com SOP, quanto maior o nível de tes- -se que o hiperandrogenismo ovariano
tosterona circulante, maior parece ser ocorra, pelo menos em parte, de um
a contribuição ovariana, embora uma relativo aumento do LH.
pequena parcela destas mulheres possa A síntese androgênica na pele
também ter uma secreção androgênica é um importante aspecto da síndrome
de origem adrenal aumentada. De um hiperandrogênica, tendo em vista, que
modo geral, os ovários e as glândulas os sinais clínicos cutâneos deste pro-
adrenais contribuem para a produção blema dependem da conversão da tes-
androgênica tanto em mulheres nor- tosterona em DHT pela 5α-reductase.
mais como hiperandrogênicas. Assim, numa situação de hiperandro-
Pode-se dizer que, em verda- genemia, ocorre aumento da atividade
de, os androgênios são produtos inter- dessa enzima.
mediários da produção do cortisol nas
glândulas adrenais, e, do estrogênio, CAUSAS DE
nos ovários. Nas adrenais, o principal HIPERANDROGENISMO
passo para a produção da androstene-
diona é por meio da DHEA, embora a Conforme já visto, a produção
17 hidróxi-progesterona (17-OH PG) androgênica deve-se basicamente à se-
possa constituir um importante precur- creção direta destes hormônios pelas
sor desse hormônio, sobretudo quando glândulas adrenais e ovários. Assim,
da deficiência da enzima 21-hidroxila- podemos separar as causas de hiperan-
se, a forma mais comum de hiperpla- drogenismo entre aquelas de origem
sia adrenal congênita (HAC). Outras adrenal e as de gênese ovariana.
duas importantes enzimas que deter- Entre as causas adrenais, a
73
principal situação é a deficiência con- androgênica, anovulação crônica, que

gênita da 21-hidroxilase, que constitui pode resultar em irregularidade mens-
uma doença autossômica recessiva, trual ou amenorreia, bem como infer-
podendo ocorrer sob duas formas clíni- tilidade por fator ovulatório. Em casos
cas: a clássica e a não clássica. A forma mais extremos, pode ocorrer também
clássica geralmente é diagnosticada no hipertrofia muscular, hipertrofia clito-
período neonatal e está associada à riana, alteração no timbre vocal, que
ocorrência de genitália ambígua. Aco- pode paulatinamente tornar-se mais
mete, em geral, um em cada 10.000 grave. Esses são sinais característicos
nascidos vivos. Já o tipo não clássico de grande excesso androgênico ou vi-
pode levar mais tempo para ser diag- rilização, casos em devemos suspeitar
nosticado, podendo ocasionalmente de condição neoplásica. Acantose ni-
surgir na puberdade como um caso gricans é um sinal de resistência insu-
de hiperandrogenismo. Essa forma línica que frequentemente acompanha
da HAC tem prevalência de 0,2% na o hiperandrogenismo em mulheres
população geral. Dentre outras causas com SOP.
de hiperandrogenismo podemos citar
a síndrome de Cushing, tumores adre- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
nais virilizantes e ectópicos produtores
de corticotrofina (ACTH). Na avaliação laboratorial do
Considerando o hiperandro- hiperandrogenismo faz parte a dosa-
genismo de origem ovariana, a SOP gem dos seguintes hormônios:
constitui disparadamente a causa mais
frequente. A prevalência da SOP pode - Testosterona sérica – níveis inferio-
atingir até 10% das mulheres em idade res a 170ng/dl tornam improvável a
reprodutiva. Alternativamente, deve-se presença de um tumor secretor de an-
pensar em resistência insulínica severa drogênio, embora se deva recorrer a
e tumores ovarianos virilizantes. exames por imagens para que a exclu-
são seja feita em definitivo. Os níveis
QUADRO CLÍNICO de testosterona nas mulheres com SOP
podem variar entre estar no limite su-
O quadro clínico do hiperan- perior da normalidade, podendo atingir
drogenismo pode variar amplamente níveis de até 300ng/dl.
de espectro em decorrência da pro-
dução endógena de androgênios, da - 17 Hidróxi-Progesterona sérica – de-
biodisponibilidade destes e de sua me- vido à possibilidade da ocorrência de
tabolização pelo organismo. Ademais, HAC de início tardio e sendo a defici-
observa-se também ampla variabili- ência da enzima 21-hidroxilase a causa
dade individual, de mulher para mu- mais comum desse problema, faz-se
lher, quanto da resposta dos receptores necessária a dosagem deste subpro-
à ação dos androgênios. O espectro duto da esteroidogênese androgêni-
clínico do hiperandrogenismo pode ca. A dosagem deve ocorrer entre 7 e
incluir hirsutismo, produção sebácea 9 horas da manhã. Valores abaixo de
aumentada e acne, calvície de padrão 200µg/dl revelam normalidade, acima
74
de 1.500µg/dl geralmente ocorrem nos mesmo situações de intolerância a gli-

casos de homozigose para a deficiên- cose ou ainda de diabetes melito. Algu-
cia, enquanto valores intermediários mas vezes a glicemia de jejum não se
entre 200 e 1.500µg/dl, podem corres- mostra alterada, mas em alguns casos
ponder a casos de heterozigose, deven- o teste de tolerância com sobrecarga de
do ser adicionalmente submetidos ao glicose revela casos não identificados
teste de estímulo à cortrosina. de alteração do metabolismo glicídico.
Essas são situações comuns em mulhe-
- Prolactina sérica – é importante res- res com SOP, tendo em vista a partici-
saltar que um certo número de casos de pação da resistência insulínica na pato-
mulheres com SOP pode apresentar hi- gênese desta endocrinopatia.
perprolactinemia como consequência
deste problema, embora em níveis não - Exame de imagem – no intuito de
muito elevados. A hiperprolactinemia excluir tumores secretores de andro-
secundária aos prolactinomas deve ser gênios, a investigação das adrenais por
investigada como causa de hiperandro- imagem deve ser realizada por meio de
genismo. tomografia computadorizada ou resso-
nância nuclear magnética. Já em rela-
- DHEAS – sua dosagem é importante ção aos ovários, pode-se lançar mão da
nos casos de tumor adrenal secretor de ecografia pélvica transvaginal ou ainda
androgênio. os exames anteriormente mencionados
para as adrenais.
- FSH e LH séricos – a dosagem do
FSH justifica-se, pois alguns casos de TRATAMENTO
hiperandrogenismo estão ligados à fa-
lência ovariana prematura, enquanto O tratamento do hiperandro-
níveis relativamente aumentados de genismo deve ser particularizado a
LH em relação ao FSH são comuns nos cada mulher considerando-se as diver-
casos de SOP. sas opções terapêuticas. Em relação ao
hirsutismo, é possível lançar mão de
- TSH sérico – os casos de hipertireoi- tratamentos que objetivam a redução
dismo ou hipotireoidismo geralmente dos pelos. Esse tipo de tratamento,
devem ser acompanhados de alterações todavia, não altera o curso da doença,
clínicas. Em todo caso, a dosagem de ocasionado apenas alívio estético para
TSH sérico sozinha é suficiente como a mulher. Neste sentido, é possível fa-
rastreamento destas doenças em situa- zer uso de métodos de depilação por
ções de hiperandrogenismo. raspagem, química (ceras) e por ele-
trólise, destacando-se que apenas esta
- Rastreamento para resistência insu- última modalidade leva a uma redução
línica e diabetes melito – a dosagem definitiva de pelos. Outro recurso para
de insulina sérica bem como a glice- a melhora do aspecto estético é o clare-
mia são importantes nos casos de hi- amento dos pelos.
perandrogenismo, no intuito de avaliar Do ponto de vista comporta-
a presença de resistência insulínica ou mental, algumas mudanças no estilo de
75
vida podem contribuir para melhorar o de cada mulher. Considerando a afini-

quadro de hiperandrogenismo, sobre- dade de cada um deles com o receptor
tudo medidas que levem à redução do androgênico, observa-se vantagem em
peso corporal em mulheres com sobre- relação à espironalactona, com uma
peso ou obesas, como a atividade física afinidade de 67% quando comparada à
regular e a reeducação dietética. Apoio DHT (base de 100%). Ela pode ser ad-
psicológico também deve ser conside- ministrada isoladamente, mas acarreta
rado para algumas mulheres com esse efeitos adversos como irregularidade
problema, de modo a ajudá-las em re- menstrual, sendo mais eficiente em uso
lação à autoimagem, podendo auxiliar conjunto com contraceptivos orais.
na redução de peso corporal. Outra possibilidade terapêutica
Dentre os tratamentos far- é o uso de finasterida, um medicamento
macológicos, podemos citar o uso de inibidor da 5α-reductase, podendo ser
contraceptivos orais, de agonistas de uma opção terapêutica importante nas
GnRH, da supressão adrenal com cor- repercussões do hiperandrogenismo so-
ticóide e o uso de antiandrogênios. A bre a pele.
indicação de opções farmacológicas
deverá ser individualizada com base CONCLUSÃO
no problema de base causador do hipe-
randrogenismo. O hiperandrogenismo consti-
Os contraceptivos hormonais tui um problema clínico relevante nos
de ação anovulatória levam a uma dimi- consultórios de ginecologia. Deve ser
nuição da produção androgênica ova- abordado com cuidado devido a sua
riana por inibição da secreção de LH, importância epidemiológica e a suas
por uma relativa diminuição da secre- repercussões a curto e longo prazo.
ção androgênica adrenal e por aumento Embora outras situações clínicas pos-
da SHBG. sam aparecer como causa do proble-
Dentre os antiandrogênios, a ma, devemos lembrar a relevância da
espironalactona, a ciproterona e a flu- SOP na gênese desta condição clínica,
tamida são igualmente efetivos, em- situação bastante comum no dia a dia
bora dependam da resposta individual ginecologista.
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77
78
SÍNDROME PRÉ - MENSTRUAL
05 E TRANSTORNO DISFÓRICO
PRÉ - MENSTRUAL
Estratégia de tratamento sugere

intervenções pscicossociais
não farmacológicas em
casos de falhas, efeitos
colaterais importantes ou
contraindicações ao uso de
determinados medicamentos
79
Síndrome pré-menstrual e
05 transtorno disfórico pré-menstrual
INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA
Um conjunto de sintomas físi- A SPM atinge aproximada-

cos e psicológicos que ocorre na fase mente 50% a 80% das mulheres em
lútea do ciclo menstrual, mais pre- idade reprodutiva, sendo que cerca de
cisamente na semana que antecede a 3% a 8% são acometidas pela forma
menstruação, e cessa logo após o tér- mais severa - TDPM.8
mino do período menstrual, caracteri- Entre as mulheres brasileiras
za a síndrome pré-menstrual (SPM) ou residentes em áreas urbanas, estudo
tensão pré-menstrual (TPM)1-3. apontou incidência dos sintomas pré-
Embora os mais de 150 sinais -menstruais em 87,5% das mulheres
e sintomas possíveis da SPM ocorram entrevistadas9.
de forma idiossincrásica e variável en-
tre ciclos, o quadro pode ser suficiente- ETIOLOGIA
mente intenso para interferir de forma
negativa sobre a qualidade de vida de A etiologia da SPM é uma
suas portadoras, provocando prejuízos área ativa de investigação. A associa-
à convivência social e à produtividade ção entre o aparecimento dos sintomas
no trabalho, assim como desinteresse e a fase final do ciclo menstrual assim
por atividades normalmente agradá- como a ausência dos sintomas em ci-
veis.4, 5. clos anovulatórios, gestação e meno-
Em casos mais severos, os pausa sugerem que a flutuação hormo-
sentimentos de tristeza e ansiedade nal cíclica é um componente chave na
durante a SPM podem resultar até em patogênese da SPM 7, 8.
tentativas de suicídio 6. Distúrbios hormonais envol-
Sintomas psicológicos pré- vendo esteroides sexuais e prolactina,
-menstruais mais intensos caracteri- variações da resposta fisiológica ao óxi-
zam, por sua vez, o transtorno disfóri- do nítrico (NO), prostaglandinas, além
co pré-menstrual (TDPM), transtorno de alterações na atividade de substân-
este considerado uma desordem dis- cias reguladoras da retenção ou elimi-
tinta da SPM segundo o 5 º Manual nação de sal e água no organismo, como
Diagnóstico e Estatístico de Transtor- a renina e a aldosterona, hipoglicemia
nos Mentais (DSM-5), publicado pela e deficiências de vitaminas e minerais
Sociedade Americana de Psiquiatria também são associados à SPM.10, 11.
com o intuito de alertar ginecologistas Alterações na função do eixo
e psiquiatras sobre envolvimento crí- hipotálamo-hipófise-adrenal, incluin-
tico do ciclo menstrual nas desordens do níveis basais de cortisol mais eleva-
psiquiátricas.7 dos. assim como a redução dos níveis
80
de endorfinas e alterações significati- truais podem aparecer desde as primei-

vas das vias neuronais de importantes ras menstruações, sendo que aproxima-
neurotransmissores, como serotonina damente 95% das pacientes apresentam
e dopamina durante a fase lútea, tam- associação de mais de um sinal e/ou
bém associam-se à SPM, segundo al- sintoma em cada ciclo menstrual.13
guns estudos.6, 7 Ansiedade, irritabilidade,
Contudo, ainda não se pode fadiga, mudança de humor, cefa-
determinar em que extensão os trans- leia, câimbras, dor mamária e dores
tornos pré-menstruais são resultantes musculares/articulares associadas ao
dessas alterações orgânicas ou de fa- edema secundário à retenção hídrica,
tores ambientais, domésticos e socio- compõem o grupo de sinais e sintomas
culturais, acreditando-se que sejam pré-menstruais mais frequentes entre
resultantes de disfunção neuropsico- as mulheres.
endócrina multifatorial, não lhes ca- Em razão da grande variedade
bendo explicação etiopatogênica por de sinais e sintomas descritos, o diag-
um único mecanismo12-14 nóstico da SPM deve ser estabelecido
por criteriosa anamnese e após a ex-
DIAGNÓSTICO clusão de outras doenças que possam
cursar com quadros clínicos seme-
Os sinais e sintomas pré-mens- lhantes15 (Tabela 1).
Tabela 1 – Diagnóstico diferencial da SPM
Desordens psiquiátricas Desordens clínicas

Depressão maior Endometriose
Distimia (depressão crônica leve) Hipotireoidismo
Transtorno bipolar Epilepsia
Ansiedade generalizada Doenças autoimunes
Pânico Dismenorreia
Perimenopausa
Alergias
CLASSIFICAÇÃO (C) quando predominam a cefaleia; a

fadiga, palpitações cardíacas e tremo-
Em razão da grande variedade res11
clínica, a SPM pode ser classificada (D) quando predomina o humor de-
em quatro grandes grupos de acordo pressivo, associado a insônia, labilida-
com os sintomas predominantes11: de emocional, déficit de memória e de
orientação 11
(A) quando predominam ansiedade,
irritabilidade e tensão nervosa11 De acordo com a severidade
(B) quando predominam sinais de re- dos sintomas pré-menstruais, existe ain-
tenção hídrica, como edema, dores da uma diferenciação/classificação entre
abdominais, mastodinia e ganho pon- síndrome pré-menstrual (SPM) e trans-
deral 11 torno disfórico pré-menstrual (TDPM).
81
TDPM – Transtorno isolada ou combinada de mudanças

Disfórico Pré-Mentrual dietéticas, exercícios físicos e fisio-
terapia, psicoterapia e medicamentos
De acordo com a Associação diversos.
Americana de Psiquiatria, deve-se Sugere-se que as mulheres
suspeitar desta condição quando se com síndrome pré-menstrual documen-
manifestam cinco ou mais sinais ou tem seus sintomas em detalhes, por pelo
sintomas dentre os onze abaixo rela- menos dois ciclos, a fim de melhorar o
cionados (Quadro 2) no período pré- tratamento e permitir que as terapias
-menstrual em dois ciclos menstruais sejam direcionadas especificamente
distintos, com ao menos um deles as- para cada subgrupo de pacientes.7
sociado ao humor (humor depressivo, As medidas não farmacoló-
ansiedade/tensão, labilidade emocio- gicas devem ser preferenciais ao uso
nal, irritabilidade persistentes) e com de medicamentos, principalmente na
prejuízos significativos da convivên- abordagem inicial das pacientes com
cia social, familiar e profissional, ex- SPM.
cluindo-se outras desordens físicas ou
emocionais 7, 15. Mudança em hábitos de vida
Quadro 2: Sinais ou sintomas da TDPM

Além do alívio de sintomas
Humor depressivo comuns como estresse, irritabilidade e
Ansiedade/tensão
Mudanças de humor/labilidade emocional
sono inadequado, os exercícios físicos
Irritabilidade promovem melhorias da capacidade
Diminuição de interesse em atividades usuais cardiorrespiratória e do tônus muscu-
Dificuldade de concentração
Fadiga/letargia
lar, com repercussões positivas sobre
Mudança de apetite/fome exacerbada a postura e a consciência corporal, ele-
Insônia/sonolência mento fundamental para a manutenção
Sentimentos fora de controle da boa qualidade de vida.
Sintomas físicos
Embora ainda existam contro-
vérsias quanto à eficácia da atividade
TRATAMENTO física no tratamento da SPM3,16, acre-
dita-se que a liberação de endorfinas
É importante considerar que e a alteração no nível dos hormônios
nenhum tratamento alivia todos os esteroides circulantes decorrentes do
sintomas de forma igual, portanto a exercício possam estar envolvidas na
abordagem individualizada e multi- obtenção de melhorias das queixas
disciplinar faz-se comumente funda- pré-menstruais.17
mental. As estratégias terapêuticas Alimentação adequada tam-
elaboradas por profissionais de diver- bém é recomendável nesses casos,
sas áreas não devem buscar fórmula devendo-se fracionar a dieta, reduzir a
terapêutica exata, mas adotar esque- ingestão de alimentos ricos em cafe-
mas alinhados à realidade socioeco- ína, açúcar e álcool e dar preferência
nômica e às características de cada a carboidratos complexos e alimentos
paciente, trabalhando com a adoção com baixo teor de gordura e açúcar 6.
82
Acupuntura modificação comportamental e rees-

truturação cognitiva, além de estraté-
Dados de revisão sistemática gias para controle de dor, ansiedade e
com estudos clínicos randomizados e depressão19.
controlados publicada em 2015 sobre Em casos menos severos de
o uso da acupuntura no tratamento da síndrome pré-menstrual (SPM), mui-
síndrome pré-menstrual evidenciaram tas vezes a psicoterapia é suficiente e,
que houve redução dos sintomas em ainda que o tratamento farmacológi-
comparação ao estádio inicial18. Duas a co seja indicado como primeira linha
quatro sessões já mostraram redução de de abordagem terapêutica para o tra-
77,8% dos sintomas e, como 30 ou mais tamento no transtorno disfórico pré-
sessões não promoveram melhora pro- -menstrual de acordo com o Colégio
gressiva dos sintomas, a frequência do Americano de Ginecologia e Obstetrí-
tratamento não parece afetar o resultado cia (ACOG), a abordagem psicoterá-
final. Em adição, parece não haver dife- pica é também essencial na TDPM.25
rença entre a realização do tratamento
na fase lútea ou na fase folicular, não Tratamento medicamentoso
sendo necessária a restrição da inter-
venção somente à fase lútea do ciclo. 18 O tratamento medicamentoso
deve ser preconizado para os casos re-
Psicoterapia fratários às medidas não farmacológi-
cas de SPM e aos que caracterizam o
Para o tratamento da síndro- TDPM.
me pré-menstrual e do transtorno dis- Vitaminas e minerais, diuréti-
fórico pré-menstrual ou em casos de cos, combinações hormonais, fitoterá-
falhas, efeitos colaterais importantes picos e antidepressivos estão entre os
ou contraindicações aos tratamentos mais utilizados.
medicamentosos, intervenções psicos-
sociais não farmacológicas são sugeri- ●Reposição de vitaminas e minerais
das para mulheres com qualquer tipo e uso de placebo
de alteração psíquica perimenstrual19.
Estratégias de mudança com- Vários estudos vêm sendo pu-
portamental e cognitiva utilizando blicados sobre a eficácia da reposição
técnicas que tratam ou modificam de vitaminas e minerais no tratamento
pensamentos problemáticos, emoções dos sintomas da SPM. O uso de car-
e comportamentos são indicadas para bonato de cálcio (1200 mg/dia), mag-
o manejo adequado dos transtornos nésio (250 mg/dia) e vitamina E (80
psicológicos presentes na síndrome a 100 mg/dia) demonstrou ser mais
pré-menstrual 19. efetivo que o placebo em alguns estu-
Intervenções comportamen- dos6, 20-22. Doses maiores de piridoxina
tais comuns incluem estratégias de (>300 mg) podem, porém, estar asso-
relaxamento, técnicas de exposição, ciadas a desordens em nervos perifé-
treinamento de habilidades sociais, es- ricos.21. São necessários mais estudos
tratégias para resolução de problemas, clínicos bem desenhados (controlados,
83
randomizados, duplo-cego) sobre este sistente resultados favoráveis, pois

tema, entretanto, a fim de amparar es- possibilita a diminuição dos sintomas
tes resultados.6 fisiológicos e emocionais da TPM de-
Vale ressaltar que estudos devido à manutenção do estado hormonal
monstraram efeito significativo na mais estável e à minimização dos efei-
melhora dos sintomas da síndrome tos colaterais do sangramento de priva-
pré-menstrual com uso de placebo.23, ção.8
24
Parece que receber atenção pode po- A escolha do componente
sitivamente afetar o status mental das progestagênico parece influenciar no
participantes e, por consequência, o tra- controle dos sintomas da TPM. Uma
tamento da síndrome pré-menstrual. 22 variedade de derivados da progeste-
rona associados ao estrogênio como
●Diuréticos acetato de medroxiprogesterona, no-
restisterona e levonorgestrel tem sido
O uso de diuréticos por curtos estudada, sendo que os contraceptivos
períodos e em doses baixas durante orais contendo a drospirenona como
a fase lútea pode ser de utilizado no progestágeno provaram ser superiores
tratamento de pacientes com queixas ao placebo em estudos clínicos rando-
pré-menstruais de edema ou retenção mizados 28-31
hídrica, incontroláveis por medidas O regime de pausa de uso do
dietéticas25. Estudos bem desenhados contraceptivo hormonal parece tam-
têm demonstrado redução do volume bém influenciar no controle de sin-
abdominal e do ganho de peso com tomas fisiológicos e emocionais da
uso da espironolactona (antagonista da TPM. Sugere-se que há maior benefí-
aldosterona) em dose diária de 25 a 50 cio no regime de pausa de 4 dias em
mg26, 27. Entretanto, o uso contínuo de relação à pausa de 7 dias.8 O uso de
diurético pode ativar o sistema renina- contraceptivos hormonais combinados
-angiotensina-aldostertona, resultando sem pausas também tem sido indicado
em efeito rebote e acúmulo rápido de no tratamento da SPM.8
fluido assim que o diurético é descon- Revisão da Cochrane não de-
tinuado.28 monstrou que a progesterona isolada é
um tratamento efetivo para a SPM, po-
●Contraceptivos hormonais rém não demonstrou não ser. Mais es-
tudos sobre este tema são necessários
A observação de que mulhe- para avaliar efetividade e dose adequa-
res anovulatórias não apresentam flu- da da progesterona a ser utilizada.32
tuações hormonais e, portanto, não
têm SPM/ TDPM, sugere que agentes/ ●Análogos do hormônio liberador
técnicas de supressão da ovulação são de gonadotrofina
realmente eficazes no tratamento da
SPM. A menopausa química pode
Estudos têm demonstrado que ser realizada utilizando-se o agonista
o uso de contraceptivos orais combi- do hormônio regulador da gonadotrofi-
nados (COC) fornece de forma con- na (GnRH) com melhora dos sintomas
84
disfóricos pré-menstruais7. Entretanto, chinesa), Ginkgo biloba L, Xiao yao

seu uso para o tratamento da SPM não san (ou Dan Zhi Xiao yao san), Hype-
é rotineiramente indicado, pois pode ricum perforatum, Crocus sativus,
induzir a hipoestrogenismo prolonga- Elsholtzia splendens, Cirsium japoni-
do, desmineralização óssea e aumento cum e Vitex Agnus castus18, 25.
do risco cardiovascular, além de ser de Em revisão sistemática de 19
alto custo. Essa estratégia somente é estudos clínicos controlados e rando-
recomendada se houve falha do trata- mizados publicada sobre o tema em
mento com uso de todas as outras tera- 2015, a intervenção com uso de fito-
pias existentes e não deve ser utilizada terápicos demonstrou melhora de 50%
por um período superior a seis meses.7 ou mais dos sintomas da SPM frente
Embora a adição de terapia de ao grupo controle.18 Entretanto, estu-
reposição hormonal à base de estro- dos clínicos mais bem desenhados em
gênio/progesterona possa ser utilizada larga escala, multicêntrico randomiza-
juntamente com o agonista de GnRH do, duplo-cego e placebo-controlado
para diminuir os riscos do estado hi- são necessários para apoiar estes re-
poestrogênico induzido, pode também sultados, uma vez que algumas inter-
potencialmente resultar em recorrência venções com os fitoterápicos tiveram
dos sintomas pré-menstruais, sendo tal somente um estudo para análise nesta
recorrência menor se associado o uso revisão (18). Outros estudos ainda de-
da tibolona – medicamento hormonal monstram pouca ou nenhuma superio-
sem efeitos progesterona-símile29. ridade em relação aos placebos33-35.
Ressalta-se que, embora não
●Androgênios haja regulamentação destes medica-
mentos fitoterápicos pela Food and
Outra terapia de supressão Drug Administration (FDA), não se
ovulatória inclui o danazol (um sinté- podendo garantir, por este órgão fis-
tico androgênio com efeito antiestro- calizador, eficácia, efetividade ou se-
gênico). Entretanto, o uso prolongado gurança, não houve nenhum caso de
de danazol deve ser limitado devido a evento adverso grave em revisão sis-
seus efeitos adversos, que incluem: au- temática descrita acima 18, 25.
mento do risco cardiovascular, hiper-
plasia endometrial e aumento do risco ●Psicoterápicos
de câncer estrogênio-dependente29.
Embora drogas antidepressi-
●Fitoterápicos vas nem sempre estejam associadas
ao alívio total das queixas pré-mens-
O alívio dos sintomas pré- truais, os inibidores de recaptação da
menstruais tem sido alcançado em serotonina (ISRS) são considerados o
muitas pacientes com o uso de fitote- tratamento padrão ouro para os casos
rápicos, como a folha de framboesa, o mais severos de SPM e os casos de
gengibre, o óleo de prímula, a Cimi- TDPM 7, 36.
cifuga racemosa, o black cohosh, o O tratamento com esta classe
casco da videira, o Jingqianping (erva de medicamentos (ISRS) pode limitar-
85
-se à fase lútea, porém pode também o alprazolam, podem potencialmen-

ser utilizado de forma contínua. A te ser úteis para alguns pacientes com
interrupção abrupta do tratamento no SPM/TDPM. Entretanto existem con-
final de cada ciclo não aumenta o ris- siderações sobre o potencial desen-
co de sintomas rebotes e não há clara volvimento de dependência e do efei-
evidência de diferença na efetividade to sedativo de tais agentes, não sendo
do tratamento entre estes dois modos usualmente recomendado como terapia
de administração. 37, 38 de primeira linha6.
Dentre os ISRS, tanto a fluo- Estudos com o ansiolítico ago-
xetina (dose diária de 10 a 20 mg), nista parcial de receptor serotoninérgi-
como a paroxetina (dose diária de 10 a co 5-HT1a - buspirone - têm sugerido
30 mg), a sertralina (dose diária de 50 bons resultados, especialmente em ca-
a 150 mg) e o citalopram (dose diária sos com alteração de libido.29
de 20 a 40 mg) foram igualmente efi-
cazes em estudos realizados39. Outros CONCLUSÃO
inibidores da recaptação serotonina/
noradrenalina, como a venlafaxina e Considerando a alta prevalên-
o serotoninérgico clomipramina tam- cia e o impacto negativo da síndrome
bém parecem ser efetivos no tratamen- pré-menstrual na qualidade de vida
to da SPM/TDPM 6. das mulheres, profissionais de saúde
Efeitos colaterais possíveis devem priorizar o diagnóstico e tra-
destes medicamentos são: náusea, as- tamento da SPM em sua abordagem à
tenia, insônia ou sonolência, fadiga, paciente.
disfunções sexuais e diminuição de Entretanto, a fim de estabe-
libido, irritabilidade, cefaleia e tre- lecer conclusões definitivas sobre
mores, entre outros, sendo tais efeitos etiologia e tratamentos possíveis, há
dose-dependentes. 37, 38 necessidade de estudos futuros com
Agentes GABAérgicos, como rigorosos critérios metodológicos.
86
.
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89
90
FALÊNCIA
06 OVARIANA PRECOCE
Charbele Diniz
Pesquisas avançam a partir

de células tronco, com boas
perspectivas para transpor a
barreira da infertilidade, mas
ainda não há tratamento de
cura do ovário que entrou
em processo de insuficiência
prematura
91
Falência ovariana
06 precoce
Charbele Diniz
Algumas vezes o ginecolo- ETIOLOGIA

gista geral depara-se com pacientes
jovens apresentando alterações mens- A etiologia ainda é desconhe-
truais e até sintomas vasomotores. cida na maioria dos casos, sendo esse
Estes sintomas, embora co- grupo classificado nas causas idiopáti-
muns no período climatérico, são in- cas. No entanto, existe um amplo es-
compatíveis com pacientes em idade pectro de mecanismos patogênicos que
reprodutiva, sendo necessário que a podem conduzir o seu desenvolvimen-
situação seja diagnosticada, tratada e to, como as causas cromossômicas,
discutida com a paciente e seus fami- genéticas, autoimunes, metabólicas,
liares. infecciosas, exposição a radioterapia/
A abordagem da falência ova- quimioterapia e iatrogênicas.
riana precoce (FOP) pressupõe conhe- Do ponto de vista etiológico,
cimento amplo da patologia, uma vez a FOP pode ser classificada em duas
que o diagnóstico etiológico é pouco categorias, depleção e disfunção foli-
definido e implica questões sobre a cular, conforme o quadro abaixo:
fertilidade de pacientes jovens e mui-
tas vezes sem prole. 1. DEPLEÇÃO FOLICULAR
1.1 Número folicular inicial deficiente
IDIOPÁTICA
1.2 Atresia folicular acelerada
CAUSAS GENÉTICAS
DEFINIÇÃO Anormalidades do cromossomo X
Síndrome de Turner
X Frágil
Doenças autossômicas
A falência ovariana precoce Blefarofimose
Galactosemia
(FOP) é uma síndrome clínica defi- APECD- Poliendocrinopatia autoimune-candidíase-
distrofia ectodérmica,
nida pela perda de atividade ovariana CDG1- glicoproteína carboidrato tipo 1,

Relacionada a genes de hormônios/receptores hormonais
antes dos 40 anos. FSHR - receptor do FSH

LHR - receptor do LH
É caracterizada por distúrbio

Inibina
ASSOCIADA A DOENÇAS AUTOIMUNES
Doença de Addison
menstrual (amenorreia ou oligome- Miastenia gravis
Tireoidite de Hashimoto
norreia) com gonadotrofinas elevadas Vitiligo
Artrite reumatoide
e estradiol baixo (hipogonadismo hi- Lúpus eritematoso sistêmico
Hipoparatirioidismo
pergonadotrófico). Diabetes Mellitus
Púrpura Trombocitopênica Idiopática
O termo “insuficiência ova- Alopécia

Anemia perniciosa
riana prematura” também pode ser Síndrome de Sjogren

Anemia hemolítica autoimune
usado e é recomendado pela European Doença de Chron

CAUSAS IATROGÊNICAS
Cirurgia/ irradiação pélvica
Society of Human Reproduction and Quimioterapia
ASSOCIADA A TOXINAS E AGENTES VIRAIS
Embryology (ESHRE) para descrever 2. DISFUNÇÃO FOLICULAR
esta condição em investigação e na 2.1. Idiopática
2.2 Deficiência enzimática
prática clínica. 17 α Hidroxilase
17-20 Desmolase
Colesterol-desmolase
inin Vilodre,
Vilodre, LC,LC, Moretto
Moretto M,MBF,
M, Kohek Kohek MBF,
Spritzer PM,Spritzer PM, Falência
Falência ovariana prematura:ovariana
Aspectos atuais. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007. Modificado)
prematura: Aspectos atuais. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2007. (Modificado)
92
DEPLEÇÃO FOLICULAR candidatos cuja mutações resultariam

no fracasso ovariano. Tais mutações
Número folicular inicial foram identificadas em 10% de casos
deficiente de FOP, mas as funções de muitos des-
No embrião, as células germi- tes genes ainda não são conhecidas.
nativas iniciam sua migração durante Sendo assim, nenhum é aceito como
a 6ª semana de gestação para a ponte um marcador genético para FOP.
gonadal, atingindo o número máximo Cerca de 10-12% das mulhe-
de oogônios na 20ª semana, ocasião res diagnosticadas com FOP têm anor-
em que estão presentes 6 a 7 milhões malidades cromossômicas. A incidên-
de oogônios no ovário. A maioria des- cia de um cariótipo anormal é maior
tes sofre apoptose, restando aproxi- em mulheres com amenorreia primária
madamente 1x06 folículos primordiais (21%) do que naquelas que apresen-
na hora de nascimento. Este número tam amenorreia secundária (11%).
diminui inexoravelmente ao longo da A diferenciação ovariana ne-
vida, como resultado da atresia e do cessita da presença de apenas um cro-
recrutamento para ovulação. Menos mossomo X, embora seja imprescindí-
que 500 dos 7x106 (0.007%) oócitos vel a presença dos genes do segundo X
originais são destinados a ovular no para a manutenção da função ovariana.
período de vida reprodutiva da mulher. Os dois X devem estar intactos para o
Na FOP idiopática parece ha- desenvolvimento normal do folículo.
ver envolvimento dos dois mecanis- Anormalidades familiares e
mos que, embora ainda desconhecidos, não familiares do cromossomo X fo-
levam a um número reduzido de folí- ram descritas e variam desde um defei-
culos nos ovários ao nascimento com to numérico com ausência completa de
atresia acelerada por apoptose além de um X, trissomia do cromossomo X, até
um fracasso da maturação folicular. defeitos parciais em forma de deleções,
isocromossomias e translocações.
Atresia folicular acelerada A monossomia do cromos-
Causas genéticas somo X, conhecida como Síndrome
de Turner, é a mais frequentemente
Muitos genes têm sido impli- diagnosticada com uma incidência de
cados como fatores causadores na fa- 1:2500 nascidos vivos do sexo femini-
lência ovariana precoce. No entanto, no. Caracteriza-se por disgenesia ova-
com base nas provas existentes, o ras- riana, levando a amenorreia primária,
treio de rotina de mutações genéticas estatura curta e alterações fenotípicas
autossômica em pacientes ainda não peculiares.
pode ser recomendado. Na presença de só um cro-
Parece improvável que um mossomo X os folículos ovarianos se
único gene seja responsável pelo de- degeneram já no nascimento, caracte-
senvolvimento dos ovários e/ou oo- rizando uma atresia folicular fetal. O
gênese. Investigações moleculares mosaicismo mais frequente é 46 XX /
em mulheres com FOP conduziram à 45 X sendo que em 80% dos casos o X
identificação de um número de genes perdido é de origem paterna.
93
Afetando em torno de 1:1000 Todas as mulheres com ma-

mulheres, a trissomia do X evolui com terial cromossômico Y detectável
sinais clínicos de FOP em menos de devem ser aconselhadas sobre risco
10% dos casos, sendo então associada elevado de desenvolver a neoplasia
de forma esporádica. gonadal (45%) e a gonadectomia deve
Deleções do cromossomo ser recomendada.
X relacionadas com a FOP são mais A Síndrome X Frágil (FRA-
comuns que translocações. Compro- XA) é a causa mais comum de retardo
metem com mais frequência o braço mental herdado. É causada pela ex-
curto do cromossomo X, em especial pansão das repetições CGC na região
a região Xq13–25, levando à perda de 5 do gene FMR1 no braço longo do
pareamento e atresia dos oócitos. Por cromossomo X (Xq27.3). O número
outro lado, a região de maior impor- de repetições CGC é altamente variá-
tância para o funcionamento ovariano vel na população normal, mas consi-
normal tem sido considerada a Xq13– deram-se como pré-mutação entre 60
q26, e as translocações nesta região e 200 repetições porque alelos permu-
também levam à apoptose oocitária tados são suscetíveis à expansão quan-
com perda da função ovariana. do passam de uma geração a outra.
Dois segmentos fora desta A mutação completa (> 200
região são definidos como conten- repetições de CGG) pode resultar no
do o lócus para a falência ovariana: fenótipo de retardo mental, mais fre-
FOP1 (falência ovariana prematu- quente em homens. As mulheres que
ra 1), que compreende Xq26-qter, e carregam o pré-mutação (55-200 re-
FOP2 (falência ovariana prematura petições) não têm um risco aumen-
2), Xq13.3-Xq22. Evidências sugerem tado de deficiência intelectual mas
que translocações distais que afetem possuem risco ao redor de 15% para
o segmento cromossômico FOP1 re- desenvolvimento de FOP o que apoia
sultam em falência ovariana entre 24 a importância do cromossomo X na
e 29 anos, enquanto que mutações em patogênese da doença.
FOP2 causam disfunção ovariana mais Assim, a investigação genéti-
precocemente, entre 16 e 21 anos. ca na FOP familiar para a pré-mutação
Considerando a prevalência do gene FMR1 está indicada, visando
significativa de anomalias cromos- o aconselhamento genético. Neste sen-
sômicas em mulheres com FOP e as tido, a identificação de uma paciente
implicações dos mesmos, análise cro- como carreadora de pré-mutação para
mossômica é recomendada e deve ser FRAXA deve levar ao rastreamento de
realizada em todas as mulheres com irmãs e primas que são ainda férteis,
FOP não iatrogênica. Na síndrome de além de excluir eventual ocorrência fa-
Turner, o cariótipo é o padrão ouro. miliar, uma vez que essas mulheres não
Além disso, pacientes com síndrome podem ser doadoras de oócitos, e ser
de Turner deve ser encaminhada a um discutida a possibilidade e implicações
geneticista para discutir, no caso de da detecção de uma mutação para os
apresentar um mosaicismo, o risco de pacientes e suas famílias, avaliação de
aneuploidia na prole. opções de acompanhamento no caso de
94
uma mutação ser encontrada e discus- A síndrome caracterizada por

são de reações emocionais esperadas. poliendocrinopatia autoimune-can-
Embora defeitos genéticos en- didíase-distrofia ectodérmica (APE-
volvam principalmente o cromossomo CED) é doença autossômica recessiva
X, um certo número de genes autos- rara que se manifesta pela destruição
sômicos tem sido sugerido como fator dos tecidos endócrinos imunodepen-
causador de FOP. dentes, sendo seu diagnóstico firma-
A síndrome blefarofimose- do quando duas das seguintes ma-
-ptose-epicanto inversa (BPES) é do- nifestações clínicas estão presentes:
ença autossômica dominante causa- candidíase, hipoparatireoidismo e in-
da por mutações no gene do fator de suficiência adrenal primária. O gene
transcrição FOXL2 e caracteriza-se AIRE está localizado no cromossomo
pela presença de malformação das pál- 21q22.3 e observa-se associação com
pebras, entre outras alterações faciais FOP em aproximadamente 60% dos
associadas à FOP. casos com mutação.
O mapeamento de casos fa- A síndrome da deficiência
miliais levou à identificação de um da glicoproteína carboidrato tipo 1
locus no braço longo do cromossomo (CDG1) é doença autossômica reces-
3 (3q23) e mutações pontuais no gene siva rara. Caracteriza-se por alterações
FOXL2. A BPES manifesta-se de duas na glicosilação causadas pela defi-
formas: tipo I e tipo II, sendo que ape- ciência da enzima fosfomanomutase
nas o primeiro tipo está associado à (PMM), levando a alterações neuro-
FOP herdada como uma característica lógicas importantes com letalidade de
autossômica sexo-limitada dominante até 20% no primeiro ano de vida. O
nestas famílias. gene PMM1 está localizado no cro-
A galactosemia é um erro mossomo 22q13 e o PMM2, no cro-
inato do metabolismo por uma alte- mossomo 16p13. Mutações deste gene
ração autossômica recessiva e se ca- foram já identificadas em pacientes
racteriza por uma incapacidade em com FOP.
converter galactose em glicose decor-
rente de uma deficiência das enzimas Causas autoimunes
galactoquinase, galactose-1-P-uridil
transferase e uridina-difosfogalactose Doenças autoimunes são mais
epimerase. O acúmulo de metabólitos frequentes em pacientes com FOP do
da galactose (galactitol e galactonato) que na população em geral e aproxi-
compromete vários órgãos, entre eles madamente 25% dos indivíduos com
os ovários, levando à diminuição do FOP espontâneas e isoladas são positi-
número de oogônias com dano foli- vas para marcadores autoimunes
cular e resultando em falência ovaria- A associação mais clinica-
na em até 60–70% dos casos. Os três mente importante é a doença autoimu-
genes GALT responsáveis por estas ne de Addison, no contexto da Síndro-
alterações enzimáticas estão localiza- me Poliglandular Autoimune (APS),
dos, respectivamente: GALT–9p13, observada em 60% a 80% dos pacien-
GALK-17q24 e GALE-1p36. tes com FOP autoimune.
95
APS-1 é uma doença rara re- dade de desenvolvimento de anemia

cessiva autossômica causada por uma perniciosa ou doença celíaca.
mutação no gene AIRE, apresentando- Nas mulheres com FOP apresen-
-se principalmente em crianças com tando testes de auto anticorpos negativos,
candidíase, hipoparatireoidismo e do- na ausência de sinais clínicos e sintomas
ença de Addison. A insuficiência ová- de doenças endócrinas, o acompanha-
rica ocorre em 15% dos casos. mento deve ser aplicado como para a po-
APS-2 é provavelmente po- pulação geral de mulheres.
ligênica com um padrão autossômico
dominante de herança com a asso- Causas infecciosas
ciação HLA. A condição compreende
a doença de Addison, doenças da ti- Relatos de casos indicaram
reoide autoimunes e/ou diabetes tipo I que infecções virais podem ser se-
com uma variedade de órgãos menos guidas por falência ovariana e apenas
comum e condições autoimunes es- a ooforite por caxumba explica 3% a
pecíficas (por exemplo, doença celía- 7% dos casos.
ca). A insuficiência ovárica ocorre em Foi relatada após várias in-
aproximadamente 10% dos casos. fecções, incluindo HIV, herpes zoster,
Também pode ser associada citomegalovírus, tuberculose, malária,
com doenças da tireoide, hipoparati- varicela e shigella. No entanto, ne-
reoidismo, hipofisite, diabetes mellitus nhum destes foi capaz de estabelecer
e doenças autoimunes não endócrinas, uma relação de causa e efeito entre a
incluindo lúpus eritematoso sistêmico infecção e o diagnóstico de FOP, não
(LES), síndrome de Sjögren, artrite havendo nenhuma indicação para o
reumatoide, púrpura trombocitopêni- rastreio da infecção.
ca idiopática, anemia hemolítica au-
toimune, anemia perniciosa, vitiligo, Causas iatrogênicas
alopécia areata, doença celíaca, doen-
ças inflamatórias do intestino, cirrose A radioterapia e a quimioterapia
biliar primária, glomerulonefrites, es- usadas para o tratamento de doenças ma-
clerose múltipla e miastenia grave. lignas ou benignas podem levar à FOP.
Nas mulheres com FOP, O risco de desenvolver FOP
quer com anticorpos adrenocorticais após a radioterapia é dependente do
(ACA) ou anti-TPO positivos devem campo da terapia de radiação (radia-
ser acompanhadas por um endocrino- ção pélvica abdominal, a irradiação
logista que deve considerar medição total do corpo), da dose e da idade. Da
da autoimunidade adrenal, hormônio mesma forma, o efeito gonadotóxico
adrenocorticotrófico (ACTH), ativida quimioterapia é dose dependente
dade de renina plasmática e realizando e relacionado, em grande parte, com
um teste de estimulação do ACTH em idade e a droga utilizada.
intervalos de cinco anos. No entanto, o prognóstico
Avaliações do TSH, vitamina para o retorno da função ovariana após
B12, folato e ferritina podem ser in- terapias contra o câncer pode ter sido
cluídos para explicar a rara possibili- subestimado. Há altas taxas de con-
96
cepções espontâneas em mulheres que cia normal que, embora sejam sub-
se submeteram a ooforectomia uni- metidos a concentrações circulantes
lateral para criopreservação antes da adequadas de gonadotrofinas, falham
quimioterapia e/ou radioterapia. na indução da síntese de estrogênios,
Não foram encontrados estudos resultando em amenorreia hipergona-
demonstrando uma relação causal entre dotrófica.
a histerectomia ou laqueadura tubária e Embora muitas dessas pa-
FOP. No entanto, existem estudos que cientes apresentem uma disfunção
indicam uma relação entre uma meno- ovariana folicular idiopática, também
pausa precoce em mulheres que se sub- denominada síndrome dos ovários re-
meteram a uma histerectomia e em mu- sistentes, algumas causas específicas
lheres que se submeteram a laqueadura e raras devem ser consideradas, entre
tubária, em comparação com as mulhe- elas a deficiência em enzimas rela-
res sem cirurgia. cionadas com a síntese de estradiol.
Tanto a cirurgia ovariana para A redução estrogênica por deficiên-
endometrioma e para endometriose cia enzimática causa retardo puberal,
parecem influenciar a idade da meno- amenorreia primária e níveis aumen-
pausa e o risco de FOP. tados de gonadotrofinas, apesar da
A possibilidade de a FOP ser presença de folículos primordiais no
consequência de uma intervenção mé- ovário.
dica ou cirúrgica deve ser discutida
amplamente com as mulheres a serem QUADRO CLÍNICO
submetidas a algum desses tratamen-
tos, como parte do processo de con- Apesar de a FOP ter sido pri-
sentimento. meiramente definida como uma con-
dição que leva a amenorreia, infer-
Causas ambientais tilidade, hipogonadismo com níveis
elevados de gonodatrofinas em mu-
Fumo, álcool e nutrição po- lheres abaixo de 40 anos, foram pu-
dem influenciar a idade da menopau- blicados relatos de mulheres com esse
sa, mas não são facilmente diagnosti- diagnóstico que voltavam a menstruar
cáveis como causas
de FOP. espontaneamente e de casos em que
Embora nenhuma relação cau- houve gestação, chamando a atenção
sal tenha sido provada entre tabagismo para o caráter eventualmente intermi-
e FOP, há uma relação com menopau- tente da evolução clínica.
sa precoce. Assim, as mulheres que Os sintomas podem ser tran-
são propensas devem ser aconselhadas sitórios ou intermitentes, e pode ser
a parar de fumar. variável em termos de gravidade, re-
fletindo as flutuações da atividade
DISFUNÇÃO OVARIANA ovariana que ocorrem durante o início
FOLICULAR espontâneo da FOP. Porém, as mulhe-
res que experimentam a menopausa
Algumas pacientes com FOP cirúrgica geralmente apresentam sin-
podem apresentar folículos de aparên- tomas graves e persistentes.
97
Quando a falência ovariana XX) gira em torno de 1:1000 antes dos

precoce se apresenta como um quadro 30 anos; 1:250 em torno dos 35 anos e
de amenorreia secundária e hipogona- de 1:100 com menos de 40 anos.
dismo, geralmente é precedida em me- A prevalência de FOP em pa-
ses ou anos por períodos de irregulari- cientes com amenorreia secundária é de
dade menstrual. Apresentam menarca 4 a 18% e com amenorreia primária é
na idade habitual, ciclos inicialmente de 10%–28% estando associada à alte-
regulares e que, a partir de um deter- ração de cariótipo em aproximadamen-
minado período, tornam-se irregulares te 50% dos casos.
variando de oligomenorreia a períodos A incidência de FOP espontâ-
de amenorreia, até a cessação comple- neo em uma população adolescente é
ta das menstruações. menos claramente definida, pois mui-
Nas mulheres não tratadas, os tas séries incluem jovem mulheres que
sintomas muitas vezes podem se re- sofreram quimioterapia e/ou radiote-
solver gradualmente, mas o curso do rapia ou têm anormalidades cromos-
tempo é variável e imprevisível. sômicas como a síndrome de Turner.
Mulheres com FOP podem A incidência de casos fami-
apresentar sintomas típicos da defi- liares entre mulheres com FOP varia,
ciência de estrogênio. Inicialmente, mas são calculados entre 7% e 30%.
e dependendo do grau de compro-
metimento ovariano, podem ser mais DIAGNÓSTICO
evidentes os sintomas vasomotores,
como fogachos e sudorese, alteração O diagnóstico de insuficiência
de humor e insônia, evoluindo mais ovariana precoce baseia-se na presen-
tardiamente para a atrofia do trato uro- ça de distúrbios menstruais e confir-
genital, com maior propensão para va- mação bioquímica do aumento das
ginites, cistites e dispareunia. gonadotrofinas e a queda do estradiol.
Os sintomas podem desapa- É normalmente confirmado
recer de forma intermitente devido às em mulheres abaixo dos 40 anos por
flutuações da função ovariana. Isto, no uma combinação de 4-6 meses de
entanto, não exclui um diagnóstico. amenorreia ou oligomenorreia e duas
Algumas mulheres podem não sentir medidas seriadas de FSH superior 25
quaisquer sintomas e outras podem UI/L em duas ocasiões com intervalo
experimentar sintomas graves subita- de 4 semanas.
mente após a cessação da pílula anti- Em mulheres com FOP, os
concepcional. Os sintomas são menos níveis de FSH basais e níveis de FSH
prováveis em mulheres jovens com dentro dos valores da menopausa não
amenorreia primária. são sinônimo de depleção folicular
ovariana com cessação irreversível e
INCIDÊNCIA permanente de função ovariana. Não
obstante, níveis mais baixos de FSH
A condição afeta aproximada- podem estar associados com ciclos
mente 1% das mulheres. A incidência ovulatórios, pendentes da atividade fo-
em pacientes com cariótipo normal (46 licular subjacente e relacionados à se-
98
creção de inibina. A variabilidade por dos, dependendo de cada caso, na tenta-

ciclo de FSH ou níveis de estradiol não tiva de elucidar a etiologia ou monitorar
tão reduzidos podem indicar uma fun- complicações.
ção ovariana intermitente. A ultrassonografia pélvica, ou
Embora haja falta de precisão, preferencialmente transvaginal, pode
o diagnóstico adequado na FOP pode ser identificar a presença e determinar o
estabelecido por oligo/amenorreia por volume de folículos ovarianos em cer-
pelo menos 4 meses. Foi demonstrado ca de 25% a 40% das pacientes. Ape-
que 50% das mulheres com esse diag- sar de não ter valor preditivo poderia
nóstico apresentavam função folicular identificar candidatas para preservação
ovariana quando níveis séricos de estra- ou maturação de oócitos no futuro pois
diol foram maiores do que 50 pg/ml, e a função ovariana pode flutuar e ativi-
aproximadamente 20% delas ovulavam, dade folicular pode ser vista.
se considerados níveis de progesterona O papel da biópsia ovariana
iguais ou superiores a 3 ng/ml. no diagnóstico e prognóstico da FOP,
Os níveis do hormônio folí- é controverso e há relatos de gestações
culo estimulante (FSH), são utilizados ocorridas em pacientes com biópsia
como padrão ouro para estabelecer o negativa, pois a ausência de folículos
diagnóstico de FOP, porém não há evi- pode refletir apenas uma amostra ina-
dências de alta qualidade suficientes dequada de tecido, assim como a pre-
para determinar o seu ponto de corte. sença deles não implica uma resposta
Em mulheres com amenorreia positiva ao tratamento. Acrescenta pou-
secundária não foram encontrados foco ao processo investigativo porque as
lículos ovarianos quando o FSH era amostras pequenas obtidas não são pre-
maior que 40 mIU/ml e os níveis do ditivas da história natural da condição.
hormônio anti mülleriano (HAM) po- Resultados histológicos mostraram
dem se tornar indetectáveis cerca de atresia frequentemente acompanhada
cinco anos antes da menopausa. Deve- por hipertrofia tecal ou, menos fre-
-se enfatizar que mulheres com níveis quentemente, luteinização prematura
baixos de HAM que apresentam ciclos de granulosa e células da teca.
menstruais regulares não devem ser Pelo custo alto e efetividade
diagnosticadas com FOP. muito baixa, na prática são solicitados
A dosagem do estradiol pode apenas de rotina o cariótipo e pré-mu-
ser realizada para confirmar o hipogo- tação de FRAXA do X frágil quando
nadismo, sendo dispensável diante de considerados a história familiar ou o
sintomas vasomotores ou outros sinais início precoce.
de deficiência estrogênica. Autoimunidade pode ser inves-
Uma história familiar adequa- tigada com a pesquisa para anticorpos
da pode distinguir entre FOP familiar antinucleares, ovarianos, adrenais e an-
ou esporádica e identificar outros fa- titireoide.
miliares afetados, para que possa ser Associação entre FOP e mu-
oferecido aconselhamento genético. lheres nulíparas que continuam mens-
Uma vez feito o diagnóstico, truando irregularmente não é rara e as
exames mais específicos serão solicita- chances de conceber espontaneamente
99
dependem da etiologia, idade e do de- de o momento do diagnóstico, a abor-

sejo de engravidar. dagem da infertilidade, o tratamento
Parentes das mulheres com in- hormonal e a prevenção/tratamento de
suficiência ovariana prematura não ia- doenças associadas (autoimunes) ou
trogênica que estão preocupados com decorrentes do próprio hipoestroge-
o risco de desenvolver FOP devem ser nismo.
informados de que atualmente não há A terapêutica precoce visa
nenhum teste preditivo comprovado principalmente a manutenção da qua-
para identificar as mulheres que irão lidade de vida e proteção óssea ofere-
desenvolver a falência, a menos que cida pela terapia hormonal.
tenha sido detectada uma mutação co- A perda precoce da função
nhecida por estar relacionada e o risco ovariana tem sequela psicossocial sig-
potencial da menopausa precoce deve nificante e principalmente implicações
ser levado em conta ao planejar uma na saúde da paciente, com aumento de
família. quase 2 vezes na taxa de mortalidade
As características clínicas de específica com impacto sobre a saúde
pacientes com FOP influenciam no óssea, a saúde cardiovascular e a fun-
prognóstico da função ovariana, ape- ção neurológica, e esses efeitos podem
sar de ser clinicamente uma condição ser associados a taxas de mortalidade
heterogênea caracterizada por qual- mais elevadas.
quer amenorreia primária com início Além disso, a FOP pode ser
pré-puberal (com 50% destes casos associada com um número relevante de
devido a disgenesia ovariana) ou ame- doenças autoimunes, ou pode ser causa-
norreia secundária, associado com da por meio de tratamento para o câncer
prematura depleção folicular ou um ou pela ooforectomia profilática.
bloqueio da foliculogênese. A falência ovariana precoce
A amenorreia primária pare- não tratada está associada a expectativa
ce ser o pior fator preditivo de função de vida reduzida, em grande parte de-
ovariana intermitente. Segundo a ex- vido à doença cardiovascular. E as mu-
periência, a maioria das gestações de lheres devem ser aconselhadas sobre
pacientes com FOP idiopática envolve a forma de reduzir os fatores de risco
pacientes com amenorreia secundária. como não fumar, fazer exercícios regu-
Além disso, uma curta dura- larmente e manter um peso saudável.
ção de amenorreia parece ter maior A demora no tratamento pode
valor em predizer uma ovulação, po- apresentar consequências importantes
rém, não há nenhum dado relativo ao no desenvolvimento físico e emocio-
impacto deste parâmetro clínico no nal, por isso a necessidade de apoio
começo da gravidez. pessoal e psicológico.
Apesar da falta de dados sobre
TRATAMENTO os resultados longitudinais, terapia de
reposição hormonal com início preco-
O manejo clínico da paciente ce é fortemente recomendada em FOP
com FOP é abrangente, multidiscipli- para controlar o risco futuro de doen-
nar e envolve suporte emocional des- ças cardiovasculares e deve ser man-
100
tida pelo menos até a idade média da diovascular mais favorável além de,
menopausa natural. possivelmente, um risco reduzido de
Estrogênios sistêmicos e lo- câncer da mama. Mulheres com FOP
cais são eficazes no tratamento de sin- e útero ausente não precisam de suple-
tomas vasomotores e genitourinários, mentação de progestogênio.
sendo também recomendados para A extrapolação de evidências
manter a saúde dos ossos e prevenir o a respeito das terapias de reposição
risco de fraturas. hormonal, sendo elas combinadas
A escolha adequada do estro- contínuas ou combinadas cíclicas,
gênio é considerada como ponto de leva à recomendação de que a última
partida para normalizar a função sexu- seja preferível para a maioria das mu-
al e o uso de estrogênio local pode ser lheres com FOP. O comprimento exato
necessário para tratar a dispareunia. do ciclo pode ser individualizado, mas
A reposição de estrogênio para provavelmente não deve ser superior
reduzir o possível risco de comprometi- a 12 semanas para proteger o endo-
mento cognitivo deve ser considerada, métrio de hiperplasia e transformação
e as mulheres com FOP devem ser in- maligna.
formadas de que a TRH não aumenta o A via transdérmica para a te-
risco de câncer de mama antes da idade rapia estrogênica pode ser a via pre-
da menopausa natural. ferida de administração com um perfil
Têm havido muito poucos mais baixo de efeitos secundários.
estudos que comparam diferentes ti- Nenhuma evidência direta-
pos de reposição de estrogênio para mente aplicável às mulheres com FOP
mulheres com FOP. A pouca evidên- foi identificada a respeito das vias de
cia existente sugere que regimes de administração do progestogênio sinté-
substituição de esteroides podem ser tico, mas não há nenhuma razão para
mais benéficos do que o contraceptivo acreditar que ele deve ser diferente do
oral combinado (COC) e que os riscos que em relação às mulheres na pós-
podem ser menores. Além disso, os -menopausa. Há evidências de que o
riscos do uso do COC na população endométrio não responde a progeste-
feminina em geral, embora pequenos, rona natural vaginal. Contudo, os da-
estão bem documentados e não são dos não são definitivos e a preferência
dependentes da presença de ovários do paciente deve ser levada em consi-
em funcionamento. No entanto, esta é deração quando se prescreve.
uma alternativa razoável se é necessá- A preferência do paciente para
ria a contracepção. O 17β-estradiol é o a via e modo de administração de cada
preferível em relação ao etinilestradiol componente da TRH deve ser conside-
ou estrogênios equinos conjugados rado quando se prescreve, bem como a
por ser mais fisiológico. necessidade de contracepção.
Progestogênio deve ser admi- Uma vez estabelecida a te-
nistrado em combinação com a terapia rapia, as mulheres com FOP usando
estrogênica para proteção endometrial TRH devem ter uma avaliação clínica
em mulheres com útero e a progeste- anual, mas não há provas de que exa-
rona natural pode ter um perfil car- mes de rotina são necessários, poden-
101
do ser solicitados em caso de sintomas meses.

ou preocupações específicas. No caso Mulheres com FOP devem ser
de meninas e mulheres com FOP de- aconselhadas sobre os fatores de ris-
vido a Síndrome de Turner deve ser co que podem ser modificados através
oferecida TRH durante toda a vida reda mudança de comportamento (por
produtiva normal. exemplo, parar de fumar, exercício
Para as mulheres com endo- físico regular, peso saudável) e ser
metriose que necessitaram de oofo- informadas de que, para tratamentos
rectomia, terapia combinada pode ser mais alternativos e complementares,
eficaz para o tratamento de sintomas evidências sobre a eficácia são limita-
vasomotores e pode reduzir o risco de das e faltam dados de segurança.
reativação da doença.
Enxaqueca não deve ser vista TERAPÊUTICAS PARA
como uma contraindicação ao uso de MELHORAR A FERTILIDADE
TRH por mulheres com FOP. Deve-se
considerar a mudança de dose, via de Não há tratamentos conheci-
administração ou regime se a enxaque- dos que aumentam, de forma confiável,
ca piora durante a TRH. A administra- a atividade ovariana, a taxa de ovulação
ção transdérmica pode ser o caminho e a possibilidade de concepção.
de menor risco de administração de Num subgrupo de mulheres,
estrogênio para enxaqueca com aura. possivelmente com FOP menos avan-
A hipertensão arterial não é çada, o tratamento com estrogênio
uma contraindicação ao uso de TRH pode aumentar a taxa de ovulação.
por mulheres com FOP, sendo o es- Essas gestações ocorrem em consequ-
tradiol transdérmico o método prefe- ência da flutuação dos níveis hormo-
rido, bem como nas mulheres obesas nais ou atividade da doença de base.
ou com excesso de peso. Mulheres O estrogênio aumentaria o número e
com FOP e história de tromboembo- a sensibilidade de receptores de FSH
lismo antes venoso (TEV) ou distúrbio nas células da granulosa, iniciando o
trombofílico devem ser encaminhadas recrutamento folicular. São mais fre-
para um hematologista antes de iniciar quentes em mulheres que apresenta-
a TRH, sendo o estradiol transdérmico ram amenorreia secundária e quase
a via de administração preferida. nulas em pacientes com amenorreia
Miomas não são uma contrain- primária.
dicação ao uso de TRH por mulheres Vários tratamentos, incluindo
com FOP. estrógenos, gonadotrofinas e cortico-
As mulheres devem ser infor- esteroides têm sido explorados como
madas de que o tratamento com andro- potenciais tratamentos para aumentar
gênios é suportado por dados limita- a chance de gravidez.
dos, e de que os efeitos a longo prazo Como a falência ovariana pre-
ainda não estão claros. Se a terapêu- coce é caracterizada pela cessação da
tica é iniciada, o efeito do tratamento função ovariana, perda de fertilidade
deve ser avaliado após 3-6 meses e, é uma das principais características
possivelmente, deve ser limitado a 24 que acompanham o diagnóstico mas
102
existem inúmeros relatos na litera- antiestrogênicos conhecidos da droga.

tura de casos que demonstraram o A presença de doença au-
potencial para a gravidez natural em toimune em mulheres de FOP pode
mulheres com FOP relacionadas com sugerir que o uso de imunossupressão
etiologias específicas. Atividade ova- com os corticosteroides poderia me-
riana pode ocorrer, especialmente no lhorar a função ovariana. Poucos es-
início da história natural da doença, tudos tentaram demonstrar um efeito
pois esta síndrome não é permanente benéfico, alguns associando GnRH-a,
em todas as mulheres e aproximada- gonadotrofinas e dexametasona. A re-
mente 5-10% podem conceber espon- cuperação de função ovariana pode
taneamente e inesperadamente após o ocorrer depois de regressão do estado
diagnóstico, devendo ser aconselhadas autoimune e controle endócrino da do-
a utilizar um método contraceptivo se ença.
quiserem evitar a gravidez. Em alguns casos, é possível
Poucos estudos controlados prever a falência ovariana em pa-
usando terapias específicas com a fina- cientes que sofrem tratamento com
lidade de alcançar gravidez foram pu- quimioterapia. Porque a divisão celu-
blicados. Nenhum estudo previdente lar é mais sensível aos efeitos destas
comprovou a efetividade de qualquer drogas, foi sugerido que inibição do
tratamento que restabeleça a fertilida- eixo hipofisário-gonadal com GnRH-a
de em mulheres com falência ovariana tornaria o epitélio germinativo menos
precoce. Nos casos onde ocorreu gra- suscetível aos efeitos citotóxicos, o
videz as pacientes estavam em uso de que foi confirmado em estudos sub-
terapia hormonal com estrógenos e, na sequentes e também defendido para
maioria das vezes, com menos que um mulheres jovens em tratamentos go-
ano depois do diagnóstico. nadotóxicos para LES, transplante de
A gravidez pode ocorrer em órgãos e outras doenças autoimunes.
mulheres com falência ovariana pre- O uso de contraceptivos orais durante
coce depois do uso de pílula anticon- quimioterapia também foi estudado,
cepcional, terapia de reposição hormo- mas os resultados não mostraram efei-
nal, estimulação ovariana e em ciclos to protetor na função ovariana.
espontâneos. Radioterapia na infância pode
Estimulação ovariana com al- causar falha do crescimento uterino e,
tas doses de gonadotrofinas exógenas em algumas mulheres, a diminuição
é raramente usada pelos baixos resulta- da capacidade de resposta a esteroides
dos e porque pode ser prejudicial pela sexuais. Pode haver uma relação entre
possibilidade de indução pelo FSH de o risco de complicações na gravidez
autoantígenos em células da granulosa com a idade de irradiação e volume
O uso de um agonista de GnRH (Gn- uterino.
RH-a) antes e durante a estimulação Outras opções de fertilidade
com gonodatrofinas não tem provado para mulheres diagnosticadas incluem a
ser melhor que o placebo. fertilização in vitro seguida de criopre-
O efeito benéfico de clomi- servação de embriões, criopreservação
feno é interrogado devido aos efeitos de oócitos maduros e criopreservação
103
de tecido ovariano. A doação de óvulos é o trata-

A primeira opção não é possí- mento mais eficaz para as mulheres
vel em todos os casos e a preservação da com FOP desejando gravidez. A taxa
complexidade estrutural do óvulo é um de gravidez por doação de óvulos não
fator importante para o bom resultado. é grandemente afetada pela idade do
O tecido ovariano criopreserva- destinatário. Como as gestações após
do para uso posterior foi explorado para doação de óvulos estão associadas a
mulheres que sofrem tratamento antineo- complicações obstétricas, o grupo de
plásico. O método poderia ser usado atra- desenvolvimento de diretrizes reco-
vés do autotransplante para maturação in menda que elas sejam seguidas com o
vitro de oócitos. envolvimento obstétrico adequado.
Na maturação in vitro de oó- O desenvolvimento da fertili-
citos, folículos pré-antrais humanos zação in vitro habilitou a doação de oó-
foram isolados e cultivados, porém a citos para os casos de FOP, mas a falta
maioria vasta de folículos em tecido de doadores e a proibição da técnica
cortical ovariano em pacientes de FOP de doação em alguns países tornam as
é primordial e não apresentam bom outras opções valiosas para a mulher
crescimento em meio de cultivo. Sen- quando este tratamento de infertilidade
do assim, estas técnicas surgem como não pode ser oferecido.
promessa para preservação de fertili- Oócitos, no Brasil, pela Reso-
dade nas mulheres com falência ova- lução 2012/2015 de 24 de setembro de
riana, principalmente após tratamento 2015 do Conselho Federal de Medicina
neoplásico. (CFM), só podem ser doados de forma
Embriões criopreservados tam- compartilhada e terapias de substitui-
bém têm sido utilizados, com taxa de ção de esteroides sexuais são utilizados
gravidez de 30% por transferência. para garantir o desenvolvimento do en-
Gestações e nascimentos após dométrio e receptividade no momento
criopreservação de oócitos com sub- da implantação do embrião.
sequente injeção intracitoplasmática A doação não poderá ter cará-
de espermatozoides já são possíveis ter lucrativo ou comercial e as doado-
e requerem estimulação ovariana na ras não devem conhecer a identidade
tentativa de captar oócitos maduros. das receptoras e vice-versa.
Por causa do efeito em fuso meiótico e A idade limite para a doação
formação de cristais de gelo, as taxas de gametas é de 35 anos para a mulher
de sucesso estão limitadas, o que vem e será mantido, obrigatoriamente, o
sendo superado pelo processo de vitri- sigilo sobre a identidade das doadoras
ficação. de gametas e embriões, bem como das
Ao final, apenas a fertilização receptoras.
in vitro com oócitos de doadora ou Em situações especiais, infor-
transferência de embriões doados de- mações sobre os doadores, por moti-
monstrou taxas de sucesso altas, sendo vação médica, podem ser fornecidas
considerados os tratamentos de fertili- exclusivamente para médicos, res-
dade de escolha com taxas de gestação guardando-se a identidade civil da do-
em torno de 50% por ciclo. adora. As clínicas, centros ou serviços
104
onde é feita a doação devem manter, lidade de pacientes com FOP. Na reali-
de forma permanente, um registro com dade, o número de estudos controlados
dados clínicos de caráter geral, carac- é muito baixo para permitir estudos de
terísticas fenotípicas e uma amostra de meta-análise. Nestes estudos contro-
material celular dos doadores, de acor- lados, foram dirigidas intervenções
do com a legislação vigente. terapêuticas para um grupo hetero-
Na região de localização da gêneo de pacientes e nem sempre de
unidade, o registro dos nascimentos mesma origem etiológica. Em todos
evitará que uma doadora tenha produ- os estudos, até mesmo se os critérios
zido mais de duas gestações de crian- de inclusão constantes fossem taxa de
ças de sexos diferentes em uma área FSH acima de 40 mIU/ml observadas
de um milhão de habitantes. por duas vezes, os outros critérios para
A escolha dos doadores é de inclusão eram altamente variáveis. A
responsabilidade do médico assisten- duração mínima de amenorreia pode-
te. Dentro do possível, deverá garantir ria durar de 2 meses a 1 ano. Alguns
que a doadora tenha a maior semelhan- estudos incluíram pacientes que apre-
ça fenotípica e a máxima possibilidade sentaram qualquer tipo ou duração de
de compatibilidade com a receptora. amenorreia, mas o tempo de inclusão
Não será permitido aos médi- não era sempre claramente definido
cos, funcionários e demais integrantes e a autoimunidade, nem sempre bem
da equipe multidisciplinar das clíni- descrita. Além disso, é provável que
cas, unidades ou serviços, participa- vários estudos com resultados negati-
rem como doadores nos programas de vos não tenham sido publicados.
reprodução assistida. Finalmente, é importante notar
As taxas de implantação em- que a baixa taxa de gravidez poderia ser
brionária, gestações químicas e clíni- explicada pela curta duração da maio-
cas e abortamento são normalmente ria dos estudos publicados, ou porque o
semelhantes entre doadoras e recepto- principal objetivo geralmente era a taxa
ras apesar de alguns autores atribuírem de ovulação e não a gravidez.
influência negativa do estímulo ovaria- Não é possível predizer a pro-
no sobre o endométrio das doadoras. babilidade de recuperação de ovula-
Estudos têm demonstrado ta- ção. Porém, não pode ser assumido
xas de gravidez por paciente de 47% a que infertilidade em mulheres com
53%, índices considerados bons para a FOP é permanente ou irreversível.
técnica.
Ainda assim, o número de ser- GRAVIDEZ EM PACIENTES COM
viços habilitados para a realização dos FALÊNCIA OVARIANA PRECOCE
procedimentos é bastante reduzido e
muitas vezes as pacientes portadoras Mulheres com FOP buscando
de FOP aguardam vários anos para a gravidez devem ter aconselhamento
realização do desejo de gestar. pré-concepcional como qualquer mu-
Em conclusão, é difícil com- lher. Tratamentos de condições médi-
parar os vários estudos com terapias cas coexistentes devem ser otimiza-
diferentes, analisando melhorar a ferti- dos, qualquer medicamento deve ser
105
revisto e o ácido fólico, iniciado. Se FOP, como na maioria das idiopáticas

um dos parceiros é fumante, deve ser e nas relacionadas com a quimiotera-
aconselhado a parar. pia, por não apresentarem qualquer
Embora o estabelecimento de risco obstétrico ou neonatal maior do
gravidez clínica possa ser alcançado, que na população em geral.
morbidade grave e mortalidade mater- Gravidez por doação de oó-
na durante e após a gravidez são uma citos, independentemente da idade
questão crítica. do destinatário, está associada a dis-
Os riscos relacionados à gra- túrbios hipertensivos induzidos pela
videz estão associados com a causa de própria gravidez, ameaça de aborto,
FOP e, em certa medida, se a gravidez cesariana e, possivelmente, hemor-
é espontânea ou resultado da doação ragia pós-parto. CIUR pode ser mais
de óvulos/embrião. A taxa de aborta- comum em oócitos doados para gesta-
mento (20%) é bastante semelhante à ções em mulheres com FOP. Portanto,
observada dentre a população normal elas devem ser seguidas com a vigi-
e não foi observada qualquer desor- lância obstétrica adequada.
dem excepcional durante a gravidez
nem doenças específicas durante a in- PERSPECTIVAS FUTURAS
fância.
Investigações específicas são Não há ainda tratamentos es-
indicadas de acordo com a causa da pecíficos que curem um ovário que
FOP, como endocrinopatias pré-exis- entrou em insuficiência prematura.
tentes e autoimunidade. Cariótipo Porém, as pesquisas estão avançando
também deve ser realizado, se já não a partir de células tronco e cientistas
for conhecido. americanos recentemente publicaram
Gestações em mulheres com um estudo de que pode ser possível
Síndrome de Turner são de alto risco isolar e cultivar células tronco produ-
pelo aumento da morbidade e morta- toras de óvulos a partir de ovários de
lidade subjacentes da doença. A gravi- mulheres adultas. Nessa pesquisa as
dez aumenta o risco de duas a cinco células tronco geraram óvulos espon-
vezes de dissecção aórtica nessas pa- taneamente em laboratório e os pesqui-
cientes. sadores foram capazes de amadurecer
Irradiação pélvica está asso- as células usando tecido ovariano en-
ciada a um aumento dos riscos obsté- xertado em camundongos. Ainda são
tricos devido à função uterina pobre, necessários mais estudos e resultados
especialmente quando a exposição que atinjam o estádio para serem testa-
ocorreu antes da menarca. Quimiote- dos em humanos, porém estão abertas
rapia com antraciclinas e irradiação novas perspectivas para as pacientes
cardíaca estão associadas com a insu- diagnosticadas com FOP ou qualquer
ficiência cardíaca, o que pode tornar- outra dificuldade gestacional.
-se aparente clinicamente na gravidez. Iniciam-se então novos cami-
As mulheres devem ser tran- nhos para o desenvolvimento de tec-
quilizadas em relação a gestações es- nologias no intuito de transpor a bar-
pontâneas após algumas formas de reira da infertilidade feminina.
106
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108
07 CLIMATÉRIO
Demétrio Antonio Gonçalves da S. Gomes
Para ministrar hormônios

é necessário conhecer a
equivalência na atividade dos
diversos fármacos. Qualquer
que seja a escolha, o profissional
deve sempre buscar respaldo
científico idôneo
109
07 Climatério
Demétrio Antonio Gonçalves da S. Gomes
Dos sete milhões de folícu- cologista contribuir para uma melhor

los ovarianos presentes em um feto qualidade de vida de sua paciente,
feminino na idade gestacional de cin- identificando e corrigindo as altera-
co meses, mais de 99% sofrem atro- ções endócrinas e metabólicas comuns
fia durante a vida. E é a menopausa à idade avançada, e fazer medicina
a consequência deste processo, onde preventiva, particularmente das doen-
ocorre uma quase cessação completa ças cardiovasculares, ósseas e neoplá-
da produção ovariana de estrógeno e sicas.
progesterona, acompanhada de ame- As alterações urogenitais, psí-
norreia, a qual geralmente ocorre em quicas e vasomotoras, assim como as
torno de 51 anos de idade. Durante alterações de pele, são consideradas
este período, muitas mulheres ovulam decorrentes das modificações hormo-
irregularmente, devido a um declínio nais deste período e podem ser mane-
do nível estrogênico, com consequen- jadas através da terapia hormonal11.
te corpo lúteo insuficiente e déficit de
progesterona ou resistência folicular FISIOPATOLOGIA
ao estímulo ovulatório. A menopausa
é a última menstruação e se constitui O ovário, após a menopausa,
num marco dentro do climatério. O é menor do que o observado na me-
termo menopausa se refere à cessação narca. Seu volume diminui em aproxi-
da menstruação, como parte normal da madamente 30%, sendo esta redução
idade ou como consequência da remo- mais proeminente no córtex devido à
ção cirúrgica de ambos os ovários.6,36 intensa diminuição do número e das
O climatério é a fase da vida dimensões dos folículos. Pode-se ain-
da mulher onde ocorre a transição do da observar fibrose intensa e esclerose
período reprodutivo para o não repro- arteriolar obliterante, fenômenos que
dutivo.10 E pode ser dividido em três contribuem para o aspecto irregular do
partes: pré-menopausa (período entre ovário na pós-menopausa. Ocorre ain-
o final da menacme - período da vida da a deposição de pigmentos e aumen-
da mulher no qual ocorre a menstrua- to da espessura da túnica albugínea. Os
ção), perimenopausa (período de 3 a 5 aspectos morfológicos indicam que o
anos que precede a última menstrua- ovário na pós-menopausa é um órgão
ção e um ano após) e pós-menopausa inativo e quiescente34. Mas este ponto
(intervalo de tempo entre o último ca- de vista não é correto. Em termos de
tamênio (sangramento menstrual) e a fisiologia, encontram-se alguns folícu-
senectude).11 los em vários estádios de desenvolvi-
O atendimento à mulher cli- mento. A maior parte do córtex e da
matérica não é diferente da consulta medula ovariana na pós-menopausa
ginecológica habitual. Cabe ao gine- está ocupada por cordões ou nódulos
110
difusos de células do estroma. Geral- O estrogênio inicialmente se

mente, estas células são fibroblastoi- mantém em taxas normais ou até eleva-
des e parecem poder se desenvolver das (pelo aumento do FSH), evoluindo
em unidades esteroidogênicas. 34, 35,37 para um declínio, com consequente dé-
O envelhecimento ovariano ficit de progesterona pela insuficiência
inicia-se ainda na vida fetal, pois o nú- do corpo lúteo. O pico de LH não se
mero de folículos primordiais diminui produz com a adaptação necessária e
progressivamente desde a vida fetal até as ovulações tornam-se escassas. Na
a menopausa. O número de folículos pós-menopausa, a estrona representa o
passa de 7 milhões na vigésima sema- estrogênio dominante. A taxa de estra-
na de vida intrauterina para 10 mil na diol é inferior a 20pg/ml. A taxa de es-
idade de 40 anos. Há diminuição do trona é de 30-60pg/ml. A origem ova-
número de folículos primordiais, de fo- riana dos estrogênios é fraca, mas não
lículos De Graaf e de corpos lúteos e é nula na pós-menopausa. A maior par-
aumento de folículos atrésicos na evo- te (80%) da estrona circulante provém
lução do ovário pré-menopáusico.35,36,37 da transformação periférica (no tecido
As mudanças no eixo hi- adiposo, fígado, cérebro, medula óssea
potálamo-hipofisário-ovariano são e músculos) dos androgênios adrenais,
as responsáveis pela irregularidade principalmente a androstenediona. A
menstrual associada com esse perío- progesterona tem origem exclusiva-
do. Os ciclos, inicialmente, tendem mente adrenal após a menopausa. Sua
a encurtar. Paralelamente, observa- taxa é baixa, inferior à fase folicular de
-se um aumento progressivo de FSH uma jovem. Nas mulheres pós-meno-
(o LH ainda permanecendo normal). páusicas, a esteroidogênese ovariana é
Mais tarde, ciclos curtos ocorrem al- assumida pelas células do estroma e do
ternados com ciclos longos, a ovula- hilo, e o principal produto é a andros-
ção torna-se mais rara até desaparecer. tenediona.41,42
As hemorragias de privação ocorrem A inibina, hormônio sintetiza-
irregularmente, já que não existe mais do pelo folículo ovariano que atua em
a ciclicidade. O FSH eleva-se isolada- nível central, diminuindo os níveis de
mente no início, refletindo diminuição FSH, também está reduzida56. Os corti-
da sensibilidade hipotálamo-hipofisá- costeroides suprarrenálicos não se alte-
ria ao feedback do estradiol, que está ram. A prolactina mostra-se normal ou
em níveis normais ainda, e também diminuída e o GnRH estará aumentado.
diminuição da inibina, que exercia fe- As gonadotrofinas se elevam na tenta-
edback negativo sobre a secreção de tiva de compensar os níveis básicos de
FSH. Após isso, o LH eleva-se tam- estrógenos, o que não ocorre, pois os
bém: um ano antes da menopausa a ovários não são mais responsivos 43,44.
taxa de FSH já se encontra 10 a 15
vezes aumentada e o LH, 3 vezes mais EPIDEMIOLOGIA
alto, em comparação com os níveis de
uma fase folicular normal. Essa hi- Desde o início da civilização,
persecreção gonadotrófica permanece uma das preocupações da humanidade
por toda a vida.38,39,40 é com o processo de envelhecimento.
111
O envelhecimento e a incapacidade monal, de fogachos e fenômenos de

funcional associada a ele nunca fo- depressão psíquica a fraturas ósseas e
ram tão estudados como ultimamente, aterogênese.
apesar de a história demonstrar que as O fato é que a maioria das al-
ideias sobre a velhice são tão antigas terações orgânicas e psicológicas que
quanto a origem da humanidade60. incidem no período climatérico e são
Nos países em desenvolvi- relacionáveis com os déficits dos es-
mento, observa-se um envelhecimento trogênios, tem inequívoca etiologia
populacional acelerado, com um in- multifatorial; sobre elas os níveis es-
cremento relativo da população idosa trogênicos vão exercer papel coadju-
maior do que nos países desenvolvi- vante de maior ou menor importância,
dos61. No Brasil, os idosos representam mas de fato estarão implicados inúme-
mais de 10% da população. O Censo ros outros fatores, como perfil psico-
2010 divulgou que cerca de 20,5 mi- lógico da mulher, de sua vida sexual
lhões tinham 65 anos ou mais e a pro- e social anterior, de sua capacidade de
jeção é de que esta faixa etária deve superar frustrações e, sobretudo, da
alcançar 58,4 milhões de brasileiros forma como ela e a sociedade a que
em 2060 e afirmam que a expectativa pertence encaram o climatério e o en-
média de vida pode aumentar para 81 velhecimento. 43
anos. 62
Com base em dados recentes Irregularidade menstrual
do IBGE, as mulheres vivem em média
78,5 anos e os homens, 71,5 anos. Em As primeiras manifestações
2060 as mulheres continuarão vivendo clínicas na perimenopausa são as alte-
mais do que os homens, com uma ex- rações menstruais. Quando o primeiro
pectativa de vida de 84,4 anos, enquan- sinal de falência folicular for uma in-
to a masculina será de 78,03 anos.62 suficiência lútea, os ciclos curtos se-
Levam estes dados a concluir rão característicos; se, por outro lado,
que é considerável o contingente de ocorrer irregularidade na produção de
mulheres climatéricas passíveis de as- estrogênio, os ciclos longos tomarão
sistência à saúde, curativa ou preven- propriedade. Com o evoluir da insu-
tiva. Considerando-se que na prática, ficiência ovariana se constatam ciclos
costuma-se iniciar o tratamento dos espaniomenorreicos com fluxo escasso
sintomas mais frequentes da falência e, finalmente, instala-se a menopausa65.
ovariana nos primeiros anos da quinta Aproximadamente 90% das
década, adicione-se por isso mais uma mulheres manifestam sangramento
boa parcela à população-alvo carente de uterino irregular quatro a oito anos an-
assistência no climatério. tes da menopausa66.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Fogachos

Atualmente vem-se tentando Os fogachos fazem parte da
explicar todas as alterações encontra- sintomatologia mítica do climatério,
das nesta fase através do déficit hor- sendo o segundo sintoma mais fre-
112
quente na perimenopausa, experimen- Diante das ações estrogênicas sobre o

tado por cerca de 75% das mulheres SNC, já que o climatério é caracteriza-
e são considerados a marca registrada do pela falência ovariana, é sabido que
da perimenopausa. existem alterações, desde depressão
A sua frequência não segue um com diminuição da função cognitiva
padrão, podendo ser diário, semanal ou até quadros de demência senil, como
mensal. O período de duração dos fo- a Doença de Alzheimer67
gachos é de 3 a 5 anos. O cessar dos
fogachos irá acontecer, na maioria das Depressão
vezes, sem que qualquer tratamento
seja feito. Entretanto, algumas mulhe- A origem da depressão psíqui-
res irão experimentar estes desconfor- ca também é de difícil análise e sua
tos por vários anos após a menopausa. relação com os níveis estrogênicos é
A maioria das mulheres que bastante controversa. É sintoma ligado
experimenta os fogachos descreve sen- a múltiplas afecções mentais, doenças
sações de ondas de calor que ocorrem orgânicas, fatores circunstanciais da
no tórax, pescoço e face, acompanha- vida de relação, etc., tornando-se ar-
dos de rubor facial, mãos quentes, su- riscado tentar uma análise causal neu-
ores e às vezes palpitações, cefaleia e roendócrina e/ou bioquímica. Antes de
náuseas. Sua duração é variável e ocor- se pensar em um suposto efeito anti-
re principalmente à noite, atrapalhando depressivo dos estrógenos é preciso
o sono e apresentando um efeito domi- considerar que algumas mulheres cli-
nó sobre o humor, podendo surgir irri- matéricas (se não a maioria) têm mo-
tação, insônia e depressão 23,24. tivos de sobra para experimentar tal
São variáveis as teorias, mas sintoma: as inevitáveis modificações
não há definição no que concerne à ori- no organismo, como o aumento da
gem dos fogachos. Parece que o declí- prevalência das doenças crônico-de-
nio na produção dos estrógenos é um generativas, fatores da esfera social
fator necessário para a fisiopatologia e outros; as pacientes necessitam de
das ondas de calor. E que mecanismos apoio psicológico para passar por essa
adrenérgicos estão envolvidos. 25,26 fase de maneira positiva. 5,32,33
Alterações do sistema Doença de Alzheimer

nervoso central
Na fase de climatério, a frequ-
O papel da falência ovariana ência de Doença de Alzheimer é de 1,5
na fisiopatologia dos transtornos psí- a 3 vezes maior nas mulheres68.
quicos no climatério baseia-se em es- O que se sabe é que a queda
tudos observacionais em pacientes sob estrogênica não protegeria os neurô-
TH e experimentações animais in vitro nios contra o estresse oxidativo e neu-
e in vivo. rotoxicidade do peptídeo B-amiloide,
A relação entre a deprivação implicados na patogênese da doença
estrogênica e sintomas psíquicos parede Alzheimer. Não podemos esquecer
ce não ser direta. que as alterações cognitivas iniciais
113
podem ser decorrentes da síndrome sicamente por dois fatores: o câncer

depressiva em si68. de mama é 100 vezes mais frequente
em mulheres que em homens e tem
ALTERAÇÕES TEGUMENTARES importante associação epidemiológica
com os eventos da vida reprodutiva da
Os processos relativos ao en- mulher (nuliparidade, menarca preco-
velhecimento da pele se iniciam a par- ce, menopausa tardia etc.). O papel de
tir dos 30 anos de idade e persistem cada hormônio ainda não está bem es-
pelo resto da vida, promovendo modi- tabelecido. Alguns autores acreditam
ficações. Na mulher surgirão, a seguir, que a presença de um meio hormonal
os eventos relativos ao climatério que adverso (níveis baixos de progestero-
são concomitantes, mas não desenca- na) favorece a conversão de estrona
deantes do envelhecimento cutâneo. para estradiol e o acúmulo de recep-
Citam-se algumas modificações: per- tores de estrógenos, o que levaria à
da da elasticidade, enrugamento, res- hiperplasia ductal e/ou lobular, com
secamento, afinamento, alterações de maior risco de mutação e atipia.13
termorregulação, diminuição da pilo-
sidade pubiana e afinamento e queda ALTERAÇÕES NO
dos cabelos etc. Neste processo, os APARELHO UROGENITAL
estrógenos têm um relevante papel.
Existem receptores para estrógenos e Os níveis estrogênicos pode-
androgênios nos fibroblastos que são riam estar implicados através da dimi-
os precursores dos mucopolissacaríde- nuição do trofismo local, que reduz a
os e das fibras de colágeno. 46 eficiência dos aparelhos de suspensão
e sustentação, levando a distopias que
ALTERAÇÕES MAMÁRIAS frequentemente se acompanham de in-
continência urinária. O estriol parece
No climatério, os ácinos e ser uma molécula suficientemente efi-
os tecidos fibrosos interlobulares da caz para o tratamento da grande maio-
mama se atrofiam, porém persistem ria dos sintomas de hipoestrogenismo
os sistemas canaliculares principal e pós-menopáusico, principalmente a
intermediário. Pela involução do epi- nível vaginal. 12
télio glandular, a mama fica composta A terapia estrogênica pro-
basicamente de grandes ductos, teci- move o crescimento celular vaginal
do conjuntivo e gordura, tornando-se e a maturação celular, estimula a re-
flácida com consequente instalação de colonização de lactobacilos, aumenta
grau variável de ptose, dependendo de o fluxo sanguíneo vaginal, diminui o
fatores constitucionais. A discussão pH vaginal da menacme, melhora a
acerca das ações da terapia hormo- espessura e a elasticidade vaginal, e a
nal nas mamas é sem dúvida sobre a resposta sexual.63
sua possível consequência deletéria. O tratamento consiste em uma
A hipótese do envolvimento dos es- dose diária concentrada, seguida por re-
trógenos na carcinogênese mamária duções progressivas até a mínima dosa-
é sustentada de modo afirmativo, ba- gem que possa manter a integridade va-
114
ginal, necessitando uma terapia de curta nestas mulheres a pressão uretral está
duração.63 diminuída, relacionada à falência es-
São observados: trogênica. No entanto, outros fatores
- na vulva: embranquecimen- decorrentes do envelhecimento devem
to dos pelos pubianos, enrugamento ser considerados como, por exemplo:
dos grandes lábios por diminuição diminuição da circulação sanguínea e
da gordura subdérmica, apagamento atrofia do tecido conjuntivo.67
dos pequenos lábios, entre outras al- Sintomas que demonstraram a
terações. O prurido vulvar surge com eficácia do estrogênio: urgência mic-
maior frequência nesta faixa etária. cional, diminuição do primeiro desejo
Lesões como as distrofias vulvares miccional, diminuição das frequências
não podem ser negligenciadas. miccionais diurna e noturna, inconti-
- na vagina: importantes modi- nência urinária de esforço e aumento
ficações ocorrem, como diminuição da da capacidade vesical. Além disso, o
espessura da mucosa, redução do nú- estrogênio tópico trouxe melhores re-
mero de pregas, estreitamento, rigidez sultados que o estrogênio sistêmico.68
e palidez da mucosa. A diminuição da A infecção urinária e a bacte-
lubrificação vaginal também é impor- riúria assintomática são mais frequen-
tante pois, associada às outras modifi- tes na pós-menopausa, decorrentes
cações, pode determinar dificuldades principalmente da diminuição de lac-
do coito e às vezes sua impossibilida- tobacilos e aumento do Ph e da defi-
de, surgindo dispareunia e anorgasmia. ciência imunológica local e de maior
As principais queixas da mulher cli- aderência bacteriana ao urotélio68.
matérica no que concerne à vagina são
as disfunções sexuais e as colpites ou ALTERAÇÕES ÓSSEAS
colpocervicites, uma vez que o epitélio
vaginal atrófico é mais sensível a infla- Estudos histomorfométricos
mações e mais suscetível a infecções. demonstram que a perda óssea na mu-
- na uretra: a redução estro- lher menopáusica parece se dever ao
gênica pode ter importância na gêne- aumento da reabsorção óssea. A de-
se das alterações uretrais. As uretrites ficiência estrogênica influi conside-
são frequentes e a chamada síndrome ravelmente na perda óssea que ocor-
uretral pode surgir quando há diminui- re durante as duas primeiras décadas
ção do trofismo da uretra em alto grau, após a menopausa fisiológica. Outras
pois com o afinamento, o epitélio fica substâncias como o paratormônio, a
mais sensível a irritações e à ação de vitamina D e a calcitonina também
germes patógenos. O óstio uretral, têm influência no metabolismo ósseo.
mais posterior na mulher climatérica, O paratormônio atua ao nível do teci-
situando-se mais próximo ao óstio ex- do ósseo, estimulando os osteoclastos
terno da vagina, favorece a ascensão com consequente reabsorção óssea; a
de germes que podem facilitar infec- vitamina D ativa age ao nível das célu-
ções do trato urinário. las intersticiais, promovendo maior re-
Em relação à incontinência absorção de cálcio e fósforo, e ao nível
urinária no climatério, é sabido que do osso tem atuação sinergicamente
115
ao paratormônio, e a calcitonina é um tativa de vida observado nas últimas

potente inibidor da reabsorção óssea, décadas torna as mulheres mais vul-
provavelmente inibindo a atividade neráveis às DCV, principalmente no
osteoclástica. 2,14 período da pós-menopausa pela defi-
A osteoporose é um distúr- ciência estrogênica.
bio ósseo metabólico que se caracte- Várias evidências mostram
riza por fragilidade esquelética, baixa que a redução da função ovariana no
massa óssea e qualidade óssea altera- climatério associa-se ao aumento do
da. A osteoporose tem inegavelmente risco de doença coronariana e que isso
uma etiologia multifatorial, mas o pase deve provavelmente ao hipoestro-
pel dos estrógenos tem sido estudado, genismo.
mostrando que atuam tanto antago- A DCV é uma doença crôni-
nizando os efeitos do paratormônio co-degenerativa cuja incidência au-
que estimula a reabsorção óssea como menta nesta faixa etária, tanto em ho-
também ao nível de receptores estro- mens como em mulheres.
gênicos nas células do osso. As prin- No entanto, tenta-se dar im-
cipais manifestações são as fraturas portância distinta aos níveis estrogê-
que ocorrem mais frequentemente nas nicos em relação aos outros fatores
vértebras, terço distal do rádio, fêmur, etiológicos.
úmero e pequenos ossos periféricos. 2, O processo aterosclerótico
14.
Os principais fatores de risco para pode ser assintomático, mas a princi-
osteoporose nas mulheres após a me- pal manifestação clínica na mulher é
nopausa são idade avançada, defici- a angina pectoris. A relação entre os
ência estrogênica, fatores genéticos, níveis decrescentes de estrogênios e
estilo de vida, peso inferior a 57,7kg os níveis crescentes de lipoproteínas
ou IMC inferior 21kg/m² e uso de meno sangue pode ser demonstrável,
dicamentos como por exemplo os cor- mas essa relação de decréscimo dos
ticosteroides68. estrógenos e a incidência da angina
ou infarto não se repetem com pro-
DOENÇA CARDIOVASCULAR babilidades fortes, certamente porque
inúmeros fatores interferem na gênese
As mulheres apresentam os do processo aterosclerótico e de suas
mesmos fatores de risco para as do- consequências clínicas.
enças cardiovasculares (DCV) que os Na pós-menopausa há tendên-
homens, ou seja, hipertensão arterial, cia a aumentar a taxa de lipoproteínas
tabagismo, diabetes mellitus, obesi- de densidade muito baixa (VLDL) e
dade, vida sedentária, hipercolestero- baixa (LDL), aumentando assim o ris-
lemia, estresse e antecedentes fami- co de aterosclerose. 7
liares. As doenças cardiovasculares Existem mecanismos de pro-
ocupam o primeiro lugar como causa teção cardiovascular dos estrogênios,
de mortalidade feminina na maioria a saber:
dos países do mundo, superando as ● Ação inotrópica direta no coração e
doenças neoplásicas. grandes vasos.
O grande aumento na expec- ● Atividade antioxidante.
116
● Impacto favorável na fibrinólise. que 0,85 está associada a aumento do

● Inibição do crescimento e migração risco cardiovascular4.
do músculo liso vascular, impedindo o O índice de massa corpórea
espessamento na íntima da artéria. (IMC) deverá ser obtido e estar ideal-
● Vasodilatação por mecanismos in- mente entre 20 e 25. Se tiver acima de
dependentes do endotélio. 27 exige intervenção com dieta e exer-
● Aumento da prostacielina e óxido cícios físicos4.
nítrico causando vasodilatação e difi-
cultando a agregação plaquetária. IMPLICAÇÕES
● Impacto favorável do perfil lipídi- PSICOLÓGICAS E SOCIAIS
co, com redução do colesterol total e
LDL-C e aumento na HDL-C. Apesar de o climatério fazer
● Proteção contra lesão nas células parte do processo normal de envelhe-
endometriais. cimento feminino, é a menopausa fator
● Inibição da transformação dos ma- marcante para a maioria das mulheres.
crófagos em células espumosas. Esse período costuma ser en-
● Diminuição nos níveis da enzima carado pela maior parte das mulheres
de conversão de angiotensina e renina. como tranquilo, mas para algumas é
● Redução nos níveis de homocisteína. considerado bastante conturbado.
Isso depende do nível de edu-
OBESIDADE cação (escolaridade), cultura e situação
familiar, que contribuem para a forma-
No climatério há aumento do ção do perfil psicológico da mulher.
peso corpóreo por aumento da massa Outro aspecto importante e que
gordurosa, apesar da diminuição da influencia bastante é a sua vida pregres-
massa muscular, em no mínimo 12% sa, suas realizações, seu êxito no sexo,
a cada década de vida. na maternidade, na profissão.
Existe um aumento de 20% de Aliados ao seu próprio equi-
gordura nas mulheres pós-menopausa- líbrio emocional, situam a mulher em
das em relação às não menopausadas. 4 melhores ou piores condições dentro do
A distribuição da gordura na climatério. 27,28, 29
mulher no menacme é periférica, cha- Vale enfatizar que a sintomato-
mada de ginecoide ou em forma de logia do climatério é mais intensa nas
pera, enquanto na mulher na pós-me- mulheres com relacionamento matri-
nopausa e no homem ela tem distribui- monial difícil, naquelas que a vida limi-
ção central ou abdominal, conhecida tou-se à criação dos filhos ou ainda nas
por androide ou em forma de maçã, a que davam grande valor aos atributos
qual apresenta correlação com o risco sexuais.
cardiovascular aumentado4. Mulheres que cultivaram uma
A relação entre cintura/qua- união sólida e que além da maternidade
dril é uma maneira prática de estimar o e do casamento, desempenham ainda
grau de gordura central (androide) em atividades social e profissional, dificil-
relação à gordura ao nível do quadril mente vão apresentar alterações da es-
(ginecoide). Uma relação maior do fera psicossocial. 30,31, 32, 33
117
ALTERAÇÕES DA SEXUALIDADE Indicações e

contraindicações
No climatério é importante
levar em consideração como a mulher As principais indicações da TH são:
avalia sua imagem: se ela se sente feia, Sintomas vasomotores: a TH
pouco atraente, realmente sua vida causa o alívio dos sintomas vasomoto-
sexual sofrerá as consequências. No res e é considerado o tratamento mais
entanto, se permanecer interessada e eficaz contra os sintomas vasomoto-
interessante, é provável que nenhuma res, incluindo eficácia contra ondas de
repercussão de monta realmente ocor- calor e sudorese noturna92,93,94. Estudos
ra. mostram que todos os estrogênios uti-
As mulheres após a menopausa lizados na TH (estrogênios conjuga-
apresentam certa atrofia genital, contri- dos, estradiol oral e transdérmico) são
buindo para uma diminuição da elasti- indicados para melhorar os sintomas
cidade e fragilidade da mucosa vaginal, vasomotores.
além disso, apresentam lubrificação va- Osteoporose pós-menopáusi-
ginal menos intensa e mais demorada. ca: os efeito da TH na massa óssea é
Os orgasmos, embora mais curtos, têm bem conhecido pois se associa a ganho
a mesma intensidade daqueles experi- consistente de massa óssea96. Além do
mentados pelas mais jovens. ganho de massa óssea também é ne-
A disfunção sexual pós-me- cessário reduzir as fraturas. O estudo
nopáusica, quando existe, pode ser WHI demonstrou esta redução, onde
existencial ou de ordem mecânica, após os 5,6 anos de seguimento médio
contribuindo para a diminuição da no braço TH combinada, apenas 8,6%
atividade sexual, que nesta fase de- das mulheres do grupo hormonal con-
penderá principalmente da adequada tra 11% do grupo placebo apresenta-
estimulação.5 ram fraturas.95
Entre as manifestações gerais Atrofia vaginal: considera-
mencionadas, as vasomotoras e psí- -se a TH como uma medida eficaz no
quicas são as que mais incomodam e que se refere aos sintomas de atrofias
chamam a atenção das mulheres: ini- vulvovaginais , assim como melhorar
cialmente pouco intensas, aumentam o padrão citológico e o pH vaginais,
gradativamente até se tornarem, para porém a administração vaginal ainda é
certas pacientes, insuportáveis. a mais utilizada nesses casos.97
Estas alterações são os mo- De acordo com a Cochrane
tivos que fazem as mulheres procu- Library, os estrogênios tópicos vagi-
rarem o Ginecologista, muitas vezes nais trazem melhores resultados em
apavoradas pela intensidade dos sinto- comparação com o grupo placebo ou
mas e outras vezes aterrorizadas pela géis não hormonais. Além disso, re-
proximidade da menopausa. velam a utilidade para mulheres com
É neste momento que o Gine- urgência miccional, noctúria, urge-
cologista deve ter bastante capacidade -incontinência, incontinência urinária
técnica, tirocínio suficiente e vivência de esforço e micções urinárias de re-
clínica para orientar e tratar o climatério. petição.97,98
118
Existem contraindicações monitoramento da recorrência da do-

clássicas ao uso da TH, ou seja, não ença, levando-se em conta riscos e be-
deve ser utilizada por mulheres que nefícios. Nestes casos, deve-se optar
apresentem quaisquer das seguintes por TH de baixa dose.68
condições: 51, 64 O antecedente de câncer epite-
Tromboflebite evidente ou lial de ovário previamente tratado não
distúrbios tromboembólicos em tra- é uma contraindicação absoluta à TH,
tamento. Doença vascular cerebral podendo ser utilizada principalmente
ou coronariana, neoplasia estrogeno- nos casos de estádios iniciais em que
dependente confirmada ou suspeita, a probabilidade de cura é grande68. Em
sangramento genital anormal de causa mulheres previamente tratadas de cân-
indeterminada, antecedente de tumor cer cervical do epitélio escamoso, não
genital benigno ou maligno, diabe- há contraindicação à TH com estrogê-
tes melito, anemia falciforme, câncer nios isolados. Nos casos de adenocar-
de mama diagnosticado ou suspei- cinoma cervical, a TH poderá ser utili-
to, ou histórico pessoal de câncer de zada, no entanto seria prudente seguir
mama, síndrome de Dubin-Johnson, as mesmas orientações em relação ao
adenomas ou carcinomas hepáticos, adenocarcinoma de endométrio.68
ou doença hepática ativa, tabagismo,
obesidade, doença valvar cardíaca PROPEDÊUTICA
com complicações trombogênicas, NO CLIMATÉRIO
arritmias trombogênicas, trombofilias
hereditárias ou adquiridas, cirurgia de A propedêutica ginecológica
grande porte com imobilização pro- coloca à disposição uma infinidade
longada, enxaquecas, hipertensão. de exames que vão desde um simples
Há também as seguintes contraindi- teste do progestogênio até dosagens
cações: carcinoma de endométrio ou refinadas e aparelhos de sofisticada e
outra neoplasia estrogeno-dependen- fantástica tecnologia que de maneira
te suspeita ou diagnosticada, Icterícia inquestionável, fornecem-nos resulta-
colestática de gravidez ou icterícia dos seguros e precisos.
com o uso prévio de contraceptivos Devemos ter bom senso para
hormonais, gravidez suspeita ou con- descriminar quais exames seriam re-
firmada. almente necessários, aqueles que irão
Devido ao grande aumento de definitiva e inequivocamente orientar
usuárias de TH existe a necessidade de se nosso diagnóstico e conduta. A pro-
conhecer os efeitos sobre o risco de cân- pedêutica é realizada no sentido de
cer de mama e genital, principalmente. avaliar se condição clínica da paciente
Até o presente momento, não é compatível com a normalidade, ava-
há estudos controlados randomizados liação dos perfis hormonal e metabóli-
que nos forneçam dados sobre TH em co, e realização da prevenção do cân-
pacientes com carcinoma de mama cer ginecológico.
previamente tratadas. A decisão pela A propedêutica básica do cli-
prescrição deve ser feita conjuntamen- matério deve proporcionar ao clínico
te com o especialista e necessitará de uma visão geral e pormenorizada da
119
saúde dessas pacientes que estão na lor do exame mamográfico na redução

perimenopausa, no sentido do equi- das taxas de mortalidade parece ainda
líbrio: psíquico, físico e metabólico, pequeno, não ultrapassando 10% nos
detectando tão cedo quanto possível 10 primeiros anos após o início do ras-
doenças como hipertensão, cardiopa- treamento. 80,81
tia, diabetes mellitus, câncer. Deve-
-se ainda avaliar no geral aspectos da MAMOGRAFIA NA PERI E NA
audição, visão, dentição e osteopenia/ PÓS-MENOPAUSA
osteoporose ou metabolismo ósseo.
A anamnese e o exame físico As principais recomendações:
completos são fundamentais e deverão ● Sociedade Americana do Câncer:
ser realizados periodicamente. Mamogramas anuais a partir dos 40
anos, na ausência de resultados inco-
RASTREAMENTO muns.
DO CÂNCER DE MAMA ● Sociedade Canadense do Câncer:
Mamograma a cada 2 anos entre as
A mamografia é o principal idades de 50 e 69, com mamogramas
recurso capaz de diagnosticar preco- mais frequentes ou testes mais deta-
cemente o câncer de mama, pois de- lhados quando são encontradas anor-
tecta as lesões no estádio subclínico, malidades.89
antecipando o diagnóstico em pelo ● Instituto Nacional do Câncer
menos 20 meses, em relação ao diag- (INCA): Mamogramas a cada 1 ou 2
nóstico clínico. Os índices de acerto anos entre as idades de 40 e 50 anos, e
da mamografia dependem não só da anualmente depois disso.
técnica, mas também do tipo de mama ● Sociedade Americana de Meno-
que está sendo estudada. A mama da pausa: Mamogramas anuais a partir
mulher climatérica apresenta, com a dos 40 anos (na ausência de achados
idade, uma substituição adiposa, o que anormais) e antes de se iniciar a tera-
favorece sua investigação. Com o uso pia hormonal.
da terapia hormonal, o tecido mamário ● Organização Mundial da Saúde
sofre várias alterações (das glândulas, (OMS): Mamogramas de triagem a
do tecido conectivo e dos ductos) que cada 2 anos para mulheres entre 50 e
se traduzem por alterações mamográ- 69 anos. Avaliações clínicas das mamas
ficas, sendo que as mais frequentes e autoexame não são recomendados.90
são o aumento da densidade difusa e
o aumento da densidade focal, assimé-
trico ou não. 60 CÂNCER DE COLO UTERINO

O rastreamento assintomático O exame de Papanicolau e o
reduz a mortalidade em 30% em segui- tratamento das anormalidades vesi-
mentos durante 10 anos em mulheres co-uterinas pré-cancerosas têm dado
dos 50 aos 69 anos, com menor morbi- resultados na redução da incidência e
dade e melhor qualidade de vida. Para mortalidade por câncer de colo uterino
as mulheres entre 40 e 49 anos, o va- (prevenção primária). O programa de
120
rastreamento anual reduz a incidência após a menopausa.

de câncer de colo em 90%. A explicação biológica mais
plausível para esse fenômeno é o
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA “efeito protetor” dos estrogênios já
demonstrado no perfil lipídico e, pro-
As principais recomendações: vavelmente, extensivo a outros meca-
● Início com a relação sexual (espe- nismos metabólicos e vasculares.
cialmente entre 25-60 anos); As dislipidemias com concen-
● 48 horas sem relação sexual, creme tração elevada de colesterol total (CT),
vaginal, sangue; de LDL-c e de triglicerídeos (TE) e
● Se exame normal: anual; baixa de HDL-c constituem fatores de
● 2-3 normais: trianual; resulta mais significativos entre todos
● Em histerectomizadas por causa be- os fatores de risco modificáveis pra a
nigna não há necessidade de coleta de ocorrência de DCV. 83,84
material; Seis meses após a menopau-
● Idade de parada não fixada: sa os níveis de CT, LDL-c e TE ele-
● Em geral 65-69 anos (com pelo me- vam-se entre 5 e 10%; em dois anos o
nos 3 exames normais); HDL-c diminui em aproximadamente
6%.
AVALIAÇÃO DO RISCO
CARDIOVASCULAR Avaliação do
colo do útero
A Doença Cardiovascular
(DCV) engloba tanto a doença car- São recomendados exames
díaca isquêmica quanto a doença ce- pélvicos, testes de PAP com exame
rebrovascular, sendo considerada a de DNA do papilomavírus humano
maior causa de morbimortalidade em (HPV), biópsia endometrial, ultras-
mulheres na pós-menopausa, superan- som, histeroscopia e/ou histerografia
do todas as outras causas, como cân- com solução salina, colposcopia e
cer, acidentes e diabetes. A DCV mata biópsia do colo do útero são métodos
mais que a soma de todos os tipos de eficazes para a avaliação de doença gi-
câncer nas mulheres após os 65 anos necológica, quando indicada.88
em todo o mundo. 82
A maioria das DCV resulta Avaliação hormonal
de aterosclerose das artérias. Estudos
epidemiológicos e clínicos eviden- Visto que nenhum dos exa-
ciaram que a maneira mais eficaz de mes atuais pode confirmar ou prever
prevenção dessas doenças consiste no a menopausa, sua constatação é feita
combate ao tabagismo, perda de peso através do histórico e dos sintomas
e controle dos níveis do colesterol. 83 médicos das pacientes. Porém, testes
Durante o período reprodu- de níveis hormonais não ovarianos po-
tivo, as mulheres têm uma incidên- dem ser eficazes para descartar outras
cia menor de DCV em relação aos possíveis causas dos sintomas, como
homens, mas essa diferença se perde por exemplo, a doença de tireoide.64
121
DIABETES me pode ser antecipado para aquelas

com algum parente de primeiro grau
O diabetes constitui fator de com história positiva, recomendan-
risco para doença coronariana, aciden- do-se o rastreamento a partir dos 40
te vascular cerebral e doença vascu- anos, ou 10 antes da idade em que o
lar periférica. O diabetes exacerba os familiar desenvolveu o câncer.
efeitos de outros fatores de risco de
DCV e pode comprometer a ligação COLONOSCOPIA
estrogênica, neutralizando possíveis
efeitos protetores do estrogênio nas A colonoscopia é o exame de
mulheres no climatério. maior sensibilidade e de escolha para
detectar lesões colorretais, de acordo
TIREOIDE com o Colégio Americano de Gastren-
terologia. Poderia ser realizada a cada
A tireoideopatia tem uma pre- cinco ou 10 anos nas mulheres clima-
valência de 2,4% subclínica e 73,8 de téricas com individualização de cada
hipotireoidismo. O TSH deve ser do- caso. Uma boa recomendação seria a
sado a cada 05 anos e alguns autores sua realização a cada cinco anos, em
preconizam em 2-3 anos. O TSH entre associação a pesquisa de sangue ocul-
4 e 10 tratar em situações especiais; to anual nas mulheres climatéricas.
acima de 10 sempre tratar. As dosa-
gens dos hormônios tireoidianos T4L, DENSITOMETRIA ÓSSEA
T3 e T3L são indicadas após tratar
TSH anormal. É o melhor e mais acurado
método de quantificação da densidade
TESTE DE TRIAGEM PARA mineral óssea.
CÂNCER COLORRETAL A densitometria óssea permi-
te uma medição não invasiva, rápida
Os principais testes para o e precisa da massa óssea. O pico de
câncer colorretal são o teste de sangue massa óssea e a densidade óssea ob-
oculto nas fezes (TSOF), a sigmoidos- servadas por ocasião da menopausa
copia flexível, a colonoscopia e a co- têm bom valor preditivo para o desen-
lonoscopia por TC. volvimento da osteoporose. O exame
também é útil para monitorar a massa
PESQUISA DE SANGUE óssea em pacientes submetidas a me-
OCULTO NAS FEZES dicamentos com atuação no metabo-
lismo ósseo.
O câncer de colo retal é a ter- A definição de densidade ós-
ceira causa de morte por câncer em sea baseada na densidade mineral ós-
mulheres, e a maioria dos casos ocorre sea é considerada normal se estiver
acima dos 50 anos. A pesquisa de san- com o Escore T acima ou igual a -1,0;
gue oculto nas fezes deve ser realizada baixa com Escore T entre -1,0 e 2,5 e
anualmente, a partir dos 50 anos e nas osteoporose quando o Escore T é igual
pacientes com fatores de risco; o exa- ou inferior a -2,5.91
122
Principais indicações: Mu l h eres e h o m en s d e 6 5

anos ou mais, independentemente
● Fraturas por baixo trauma ou fragili- da presença de fatores de risco;
dade óssea ou atraumática; Menopausa precoce;
● Mulheres e homens com hipogona- Índice de massa corporal baixo
dismo; (<19), passado de estados prolon-
● Uso prolongado de corticoides; gados de baixa ingesta de cálcio;
● Evidências radiográficas de osteope- - Mulheres em uso de TH por perí-
nia (e/ou desmineralização e/ou rare- odo prolongado que tenham inter-
fação óssea); rompido o tratamento;
● Ultrassonografia abaixo de -1 SD; Para monitoramento das mudan-
● Condições causadoras de osteopo- ças de densidade óssea decorrentes
rose ou fragilidade óssea: da evolução da doença ou das dife-
Condições reumatológicas (ar- rentes intervenções disponíveis;
trite reumatoide, espondilite e ou- Mulheres na pré e pós-meno-
tras); pausa (com fatores de risco, ou-
Condições endócrina (hiper- tros, não mencionados nesta lista
paratireoidismo, hipertireoidismo de indicações)
etc);
Síndromes genéticas (osteogene- Os principais testes labora-
sis imperfecta, Síndrome de Turner toriais que podem ser utilizados para
etc); avaliação da osteoporose são: hemo-
Condições ortopédicas (distro- grama completo, cálcio sérico, fosfato
fia simpático reflexa, imobilização sérico, 25-hidroxivitamina D sérica,
prolongada etc); albumina sérica, fosfatase alcalina sé-
Síndromes disabsortivas (doen- rica, excreção urinária de cálcio, hor-
ças inflamatórias intestinais; doen- mônio estimulante da tireoide, eletro-
ça celíaca, pós-gastrectomia etc.); forese de proteína, transglutaminase
Condições nefrológicas tecidular (enteropatia por glúten) com
Outras (transplantados, mie- IgA total normal, creatinina para bi-
loma, hepatopatias crônicas entre fosfonatos.
outras);
Uso prolongado de substâncias ou ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA
medicamentos associados à perda
de massa óssea (anticonvulsivan- Por ser exame não invasivo, é
tes, anticoagulantes, análogos, do um método propedêutico ideal para a
Gn RH, lítio, imunossupressores, avaliação pélvica.
alguns retrovirais, doses supressi- No climatério está indicada
vas de hormônios tireoidianos, ta- nas seguintes situações:
bagismo, alcoolismo); história ma-
terna de fratura de fêmur proximal ● Diagnóstico de doenças endome-
(ou de osteoporose); triais e ovarianas;
Perda de estatura (>2,5cm), ● Sangramento genital;
hipercifose torácica; ● Massa pélvica a esclarecer.
123
A medida ecográfica da es- a redução dos hormônios ovarianos é

pessura das duas camadas do eco en- um dos fatores mais importantes na
dometrial pode ser utilizada como evolução da vida de nossa espécie e
marcador de alterações endometriais. dos indivíduos que a compõem.
Quando a medida encontra-se abaixo Atualmente vem-se preconi-
de 5 mm, em mulheres pós-menopáu- zando cada vez mais a terapia hormo-
sicas sem terapia hormonal, podem-se nal no climatério, pelos seus efeitos
excluir estados patológicos do endo- sabidamente benéficos, principalmen-
métrio. Quando a medida foi maior ou te nos sintomas vasomotores e na pro-
igual a 5 mm, sem terapia hormonal, teção óssea.
a propedêutica deve avaliar e realizar Na Terapia Hormonal no cli-
biópsias, histerossonografias e histe- matério são empregados os estrogê-
roscopias pra afastar lesões endome- nios, os progestogênios e, eventual-
triais.85 mente, os androgênios.
A ultrassonografia pélvica, Sabe-se da existência de inú-
embora seja muito utilizada, não de- meros esquemas de administração e
monstrou eficácia como procedimento das diferentes formas de apresentação,
de tratamento na redução da mortali- por isso a TH deve ser sempre introdu-
dade do câncer de endométrio ou de zida de forma individualizada.
ovário.86,87 As pacientes que não têm úte-
ro dispensam o uso de progestogênios,
TERAPIA DE REPOSIÇÃO NO pois sua função em TH é a prevenção da
CLIMATÉRIO hiperplasia e do câncer endometrial.57
Já nas mulheres que têm úte-
Desde o ano de 2000, o arsenal ro, utilizam-se estrogênios associados
terapêutico para o climatério aumen- aos progestogênios, lembrando que
tou, com o surgimento dos métodos al- quando são usados de forma sequen-
ternativos, principalmente a prescrição cial podem determinar fluxo mens-
de medicamentos não hormonais, após trual regular.58
o tão conhecido e polêmico WHI. 1, 2, 8,9 No caso daquelas pacientes
De qualquer forma, não foram que não aceitam o sangramento obser-
deixadas de lado as medidas gerais vado neste regime, podem-se utilizar
como: dieta normoproteica, hipoca- diária e continuamente os estrogênios
lórica e rica em cálcio (leite e deriva- com doses reduzidas de progestogê-
dos), suplementação diária de vitami- nios, chamado de esquema combinado
na D, 400UI diários para aumentar a contínuo.59
absorção de cálcio e redução de peso Os estrogênios são na atua-
nas obesas, estimulando a atividade fí- lidade o tratamento mais efetivo para
sica diária4. os sintomas vasomotores. O efeito da
estrogenioterapia não é usualmente
Terapia Hormonal (TH) imediato e em aproximadamente três
meses ocorre melhora de 90% da sin-
O climatério é um período tomatologia. Sua ação máxima dá-se
de transição para o envelhecimento e vários meses após o início da sintoma-
124
tologia e se mantém até algumas sema- mas vasomotores, prevenir ou tratar a

nas após a sua descontinuidade, devido atrofia genital e a osteoporose. Podem
ao seu depósito no tecido gorduroso. sem utilizados por várias vias: oral,
A TH não se restringe ao trata- vaginal, transdérmica (adesivo ou gel)
mento da síndrome climatérica. Já está e implantes subcutâneos. 52c ccd
bem estabelecido que a estrogeniote- A tabela abaixo (Tabela 1)
rapia de reposição previne a perda ós- mostra os estrogênios disponíveis no
sea em mulheres ooforectomizadas ou mercado brasileiro usados em TH,
pós-menopáusicas. suas doses e vias de administração.
O estrogênio é o agente de es-
colha para prevenir a perda óssea pós-
-menopáusica. Também é efetivo para
reduzir a perda óssea nas mulheres até Via oral Dose
muito tempo depois da pós-menopausa. 3,14 Estrogênios 0,3-0,45-0,625-
Em baixas concentrações, os conjugados 1,25 mg/dia
estrogênios inibem a perda óssea: 2mg
de estradiol e 0,625mg de estrogênios 17 β-estradiol 1-2 mg/dia
conjugados são muito efetivos. As micronizado
aplicações epidérmicas de estrogênio Valerato de 1-2 mg/dia
por adesivos ou géis, iguais à adminis- estradiol
tração subcutânea de preparações es-
trogênicas, também têm bons resulta- Hemisuccinato de 1,5 mg/dia
dos. Embora os progestágenos possam estradiol
diminuir a perda óssea, seus efeitos Estriol 2-6 mg/dia
não se somam àqueles obtidos com a
dose máxima efetiva do estrogênio. 3,14 Via transdérmica
A literatura científica é muito
ambígua em relação aos hormônios se- Estradiol 25-50-100 μg/
xuais e o câncer de mama. Os estrogê- transdérmico dia
nios têm sido incriminados como uma Estradiol gel 0-5-1,0-1,5-3,0
das causas de câncer. Quando a mulher mg/dia
não usuária de hormônio desenvolve
câncer de mama, a doença é considerada Via subcutânea
uma fatalidade. Entretanto, se ela estiver
fazendo uso de TH, a doença é atribuída Estradiol implante 25 mg a cada 6
aos hormônios e, por, vezes ao médico meses
que os prescreveu. O bom senso deve Via vaginal
ser levado em consideração e a prope-
dêutica inicial deverá fazer parte de seu Estrogênios 0,625 mg/dia
roteiro, com a solicitação de mamogra- conjugados
fia antes de qualquer prescrição medica-
Estriol 1-2 mg/dia
mentosa. 48, 49,50
Os estrogênios são utilizados Promestrieno 10 mg/dia
em doses capazes de aliviar os sinto-
125
A estrogenioterapia oral é ca- Via oral Dose

paz de induzir a síntese hepática de 3
globulinas transportadoras dos este- Acetato de 1,5-2,5-5,0-
roides sexuais, do cortisol e dos hor- medroxiprogesterona 10 mg/dia
mônios tireoidianos. Este aumento é
um bom índice da ação estrogênica Acetato de 1-2 mg/dia
sobre o fígado. ciproterona
Os estrogênios orais elevam Noretisterona 0,35 mg/dia
o HDL-colesterol, especialmente a
subfração 2, mais relacionada à car- Acetato de 0,35-0,5-0,7-
dioproteção, como a apoproteína A-1. noretisterona 1,0 mg/dia
Este efeito dos estrogênios sobre as li-
Acetato de 2,5-5,0 mg/
poproteínas faz-se entre 4 a 6 semanas
nomegestrol dia
e desaparece 3 a 4 meses após a su-
pressão da TH. O aumento do HDL se Didrogesterona 5,0-10 mg/dia
explica por um incremento da síntese
Dienogest 2,0 mg/dia
hepática e diminuição da lípase lipo-
proteica que o cataboliza. A diminui- Norgestimato 9 μg 3/3 dias
ção do LDL colesterol também ocorre
Progesterona 100-200-300
por meio de um duplo mecanismo:
micronizada mg/dia
uma menor conversão de VLDL à
LDL e do aumento do seu catabolismo Trimegestona 0,5 mg/dia
por indução de receptores a nível he-
pático. 53 Via transdérmica
O estradiol transdérmico não Acetato de 140-170-250
modifica estas proteínas por não apre- noretisterona μg/dia
sentar a passagem hepática, chamada
de primeira passagem, sendo então Via vaginal Dose
utilizado quando se deseja evitar os
efeitos da primeira passagem pelo fí- Progesterona 100-200-300
gado, diminuindo o risco de indução micronizada mg
enzimática hepática e de suas seque-
las. Esta via também é responsável A tibolona é quimicamente
pela diminuição dos triglicerídeos. 54,55 um progestogênio, mas possui ações
A via vaginal possui absorção irregu- teciduais com atuação estrogênica,
lar e pouca ação em nível sistêmico e progestogênica e androgênica. Pode
está indicada para pacientes com diag- ser utilizada na dose de 1,25-2,5mg/
nóstico de vaginite atrófica, resseca- dia para alívio da sintomatologia apre-
mento vaginal e distúrbios urinários. sentada pelas mulheres na pós-meno-
Já os progestogênios dispo- pausa. A tibolona tem sido utilizada
níveis no mercado brasileiro empre- para o tratamento dos sintomas do
gados na TH com doses mínimas que climatério, para aumentar a libido,
ofereçam proteção endometrial podem diminuir a atrofia vaginal e prevenir
ser vistos na tabela a seguir. a perda de massa óssea. Esta ação da
126
tibolona é obtida sem que haja estímu- o tamoxifeno.68

lo endometrial e sem aumentar a den- A indicação principal para o
sidade mamaria69. A ação da tibolona uso de raloxifeno é a ação no metabo-
sobre o osso é comparável à dos es- lismo ósseo. Apesar de estar associada
trogênios isolados ou associados a um com o aumento de 2 a 3 vezes no risco
progestógeno. de doença tromboembólica, não se en-
A deficiência androgênica controu associação com o aumento na
tem sido mais aceita nas mulheres que incidência de hiperplasia ou câncer de
foram submetidas a ooforectomia bila- endométrio Já o tamoxifeno é utiliza-
teral, já que os ovários representam as do como adjuvante no tratamento do
principais fontes de testosterona circu- câncer de mama e sobre o útero mos-
lante. Entretanto, também as mulheres trou-se um agonista estrogênico, sen-
climatéricas com ovários preservados do o aumento na incidência de hiper-
apresentam níveis circulantes de tes- plasia e de câncer de endométrio um
tosterona progressivamente menores, fator complicador em pacientes não
podendo ter a tríade de sintomas ca- histerectomizadas.68
racterizada por diminuição da libido, Os fitoestrogênios são subs-
falta de motivação e fadiga persisten- tâncias encontradas nas plantas que
te.70, 71 têm afinidades estruturais com 17 be-
A melhora dos distúrbios se- taestradiol, ligam-se ao receptor es-
xuais com a associação de androgênios trogênico e são capazes de produzir
aos esquemas de TH é tema de muitas efeitos estrogênicos já documentados
controvérsias. Alguns autores têm re- em animais e humanos. As pesquisas
ferido que a associação de androgênios surgiram a partir de estudos epide-
à TH no climatério em pequenas doses miológicos em mulheres asiáticas, as
não apresenta efeitos colaterais impor- quais apresentam um grande consumo
tantes ou irreversíveis. É benéfica para de fitoestrogênios, atribuindo-se a isso
as mulheres que têm distúrbios da fun- menor incidência das ondas de calor
ção sexual.70, 71, 72,73 em relação às mulheres americanas e
A utilização de metiltestoste- europeias.74, 75
rona gel (3 mg /ml) mostrou-se segura Os fitoestrogênios ligam-se
em curto prazo em relação a alguns aos receptores de estrogênios e po-
parâmetros de risco cardiovascular e dem possuir atividade estrogênica ou
toxicidade hepática, sem efeitos cola- antiestrogênica, dependendo do meio
terais indesejáveis.71 hormonal e do órgão alvo envolvido.76,
Outra classe de drogas utili- 77
zada na prática clínica e que atua de Alguns estudos apontam redu-

forma seletiva nos receptores de es- ção no risco de doença cardiovascular,
trogênios são os moduladores seleti- dislipidemia e osteoporose, como ob-
vos dos receptores dos estrogênios, servado nas populações asiáticas.75, 76,78
ou SERMs. Exercem efeitos agonistas Os fitoestrogênios mais en-
ou antagonistas em diferentes tecidos contrados nas dietas humanas são as
alvo, por mecanismos complexos. Os isoflavonas, lignanos e coumestanos.
SERMs disponíveis são o raloxifeno e As isoflavonas são encontradas pre-
127
dominantemente nos produtos da soja da pós-menopausa são: Premphase®,

e outros grãos, e são basicamente de Femhrt®, Activella®, Prempo®, Pre-
dois tipos: genisteína e dadzeína.75 fest®, CombiPatch®, (EUA) Prem-
A osteoporose e as fraturas plus®, Premplus Cycle® oral Fe-
dela decorrentes têm uma incidência mHRT®, Activelle®, Activelle LD®,
menor na Ásia em comparação aos Estalis®, (Canadá), Angeliq Climara
países ocidentais, e esse fenômeno é Pro (Canadá e EUA).64
atribuído à alimentação rica em fitoes-
trogênios.76, 78,79 Esquemas de TH
As baixas taxas de doença
cardiovascular nas populações asiá- Os esquemas de tratamento
ticas sugerem um efeito benéfico dos hormonal com estrogênios (E),
fitoestrogênios, mas nestas evidências progestogênios (P) e androgênios (A)
epidemiológicas existe a possibilidade mais utilizados são:
de múltiplos vieses, como a baixa in- TE (E isolado): indicado para as
gestão de gorduras nestas populações mulheres que não têm útero;
e a hereditariedade.78, 80 TEP-CS (Tratamento Estro-Progesto-
Existem produtos de TE oral gênico Combinado Sequencial): E por
atualmente utilizados no tratamento 25 dias do mês ou sem interrupção e P
da pós-menopausa como: Cenestin®, cíclico. Usado nas mulheres não histe-
Congest®, C.E.S (EUA); PMS-Con- rectomizadas. Protege contra a hiperpla-
jugado (Canadá), Enjuvia®, Prema- sia endometrial. Podem haver sintomas
rin® Menest®, Estrace®, Femtrace®, de tensão pré-menstrual e a menstruação
Ortho-Est®, Ogen® (EUA e Cana- ocorre após a interrupção do P; é mais
dá).64 indicado na perimenopausa. Podem-se
No tratamento da pós-me- usar os E 25 dias por mês e, nos últimos
nopausa, os produtos de TE vaginal 12 a 14 dias, acrescenta-se P. Este esque-
mais utilizados são: Alora®, Esclim® ma é mais usado pela escola americana.
Menostar®, Vivelle®, Vivelle-Dot®, Os sintomas de privação estrogênica
Estrogel®, Elestrin®, Divigel®,Es- podem reaparecer na semana sem trata-
trasorb®, Evamist®, (Canadá), Estra- mento. No outro esquema, o E é conti-
dot®, Estrogel®, Oesclim® (EUA); nuo e a P, durante 12 a 14 dias do mês, é
Climara®, Fempatch®, Estraderm® mais usada pela escola inglesa;
(EUA e Canadá)64. TEP-CC (Tratamento Estro-Pproges-
Os mais atuais produtos de TE togênico Combinado Contínuo): E e P
transdérmica e tópica conhecidos para contínuos. Indicado na pós-menopau-
uso na pós-menopausa são: Creme va- sa e quando a mulher não deseja mais
ginal Estrace®, Femring®, Delestro- menstruar. Também é usado nos casos
gen®, Depot-stradiol®, Creme Vagi- de sintomas de tensão pré-menstrual,
nal Premarin® (EUA); Creme Vaginal associados aos esquemas cíclicos, e
Estrogyn®, (Canadá), Estring®, Vagi- em mulheres portadoras de miomas e
fem®, Premarim® (Canadá e EUA)64. endometriose. Alguns trabalhos indi-
Os produtos de TEP combi- cam maior ganho de massa óssea com
nada mais utilizados no tratamento o uso desse esquema. Como o esque-
128
ma anterior, também protege contra a Melhora na qualidade de vida63

hiperplasia endometrial;
TP (P isolado cíclico): P indicado na Vias de Administração da TH
pré-menopausa (12 a 14 dias ao mês, a
partir do 14° no 15° dia do ciclo) com Os benefícios da TH são ob-
a finalidade de corrigir os distúrbios tidos quando ocorre uma boa absor-
menstruais; ção do hormônio, propiciando níveis
TEA (E e A contínuos): Utilizado nas circulantes adequados para a sua ação.
mulheres histerectomizadas e ooforec- A escolha da via de administração
tomizadas, que tem queixa de diminui- deve ser adequada e individualizada
ção da libido e cansaço continuo. As para cada paciente. As vias de admi-
mulheres com perfil lipídeo inadequa- nistração conhecidas em TH são:
do não devem usar os A; Via oral: a mais conhecida e utiliza-
TEP-CS + TA (E e A contínuos e P da; na forma de comprimidos, drágeas
cíclico): Mesmas indicações do esque- ou cápsulas;
ma anterior, porém nas mulheres com Via parenteral: pode ser desdobra-
útero; da nas vias transdérmica (em forma
TEP-CC + TA (E,P e A contínuos): de adesivos), percutânea (em forma
Mesmas indicações do regime anterior de gel hidro alcoólico), implante sub-
e quando há desejo de não menstruar. cutâneo, injetável, nasal, sublingual,
Tanto os esquemas estro- vaginal e intrauterina.
progestogênicos combinados cíclicos As vias mais utilizadas para a
quanto os combinados contínuos administração do E são a oral, a trans-
trazem benefícios para os sintomas dérmica e a percutânea. Na via oral,
climatéricos, o trofismo urogenital e a devido à primeira passagem hepática,
massa óssea. há metabolização intestinal e hepática
do hormônio, transformando o estra-
Benefícios da TH diol (E2), biologicamente mais ativo,
em estrona (E2), menos ativa; a relação
Há evidências de que a TH reduz torna-se menor que 1, o que é menos
as fraturas osteoporóticas pós-meno- fisiológico. Há, ainda, aumento da
páusicas, incluindo fraturas vertebrais síntese de proteínas hepáticas indese-
e não vertebrais em mulheres com os- jáveis, como fatores de coagulação e
teoporose ou não; substrato de renina e angiotensinogê-
Alívio dos sintomas vasomotores; nio, com maior impacto no sistema de
Pode reduzir o risco de câncer coagulação e na pressão arterial. Há,
colorretal; também, aumento dos triglicerídeos
Efeito positivo no humor e sono na com diminuição de antitrombina III.
transição menopausal; Podem ocorrer efeitos colaterais gas-
Prevenção de fraturas osteoporóticas; trintestinais.
Prevenção e tratamento de atrofia Na via transdérmica e per-
vulvovaginal; cutânea não existem os efeitos desfa-
Melhora na função sexual; voráveis decorrentes da primeira pas-
Redução do risco de DM2; sagem hepática, a biodisponibilidade
129
é maior, podendo-se utilizar menores blemas gastrintestinais (náuseas, gas-

doses e a relação E2/E1 é maior do que trite, úlcera peptídica, após cirurgia de
1, semelhante à menacme. Reduz, ain- úlcera etc) deve-se evitar a via oral.
da, a produção de triglicerídeos. Em pacientes com nível educacional
Sendo assim, as vias transdér- mais baixo, talvez a via oral seja mais
mica e percutânea são mais indicadas aceita do que as outras.
em pacientes diabéticas, hipertensas,
fumantes, com tromboembolismo pre- CONCLUSÃO
gresso, embolia pulmonar e cálculo bi-
liar. Nas fumantes é melhor não usar a Cabe ao ginecologista ado-
via oral, pois o fumo produz derivados tar sua conduta no climatério, exami-
que poderiam aumentar o metabolis- nando-a à luz dos resultados clínicos
mo dos E, quando da primeira passa- obtidos e corrigindo-a. Se a correção
gem hepática. for com o auxílio da terapia hormonal,
Nas pacientes com colelitíase, usar antes de tudo o bom senso, ob-
a via transdérmica/percutânea promo- servando suas indicações e contrain-
ve menor metabolização e eliminação dicações. Para ministrar hormônios
de colesterol pelas vias biliares, dimi- é preciso conhecer a equivalência da
nuindo a ocorrência de cristais de co- atividade dos diversos fármacos, sa-
lesterol e seus depósitos. bendo os fins a que se destinam e as
Por outro lado, a administra- ações paralelas nos diversos segmen-
ção oral de E é mais eficaz que a trans- tos orgânicos. É preciso administrar
dérmica e a percutânea, por aumentar doses corretas, escolher a via de admi-
os níveis plasmáticos de HDL,-C e re- nistração mais adequada, pesar riscos
duzir os de LDL-C devido à primeira e benefícios, assim como aventar a
passagem hepática. Os triglicérides, hipótese de prestar assistência usando
entretanto, aumentam com o uso de E a tão discutível medicina alternativa
orais; nos casos de hipertrigliceremia, com suas nuances. Qualquer que seja a
deve-se escolher a via transdérmica. escolha, não se esquecer de sempre ir
Na síndrome climatérica, po- à busca do respaldo científico idôneo,
de-se utilizar qualquer das vias; os re- pois ao término de sua abordagem te-
sultados são os mesmos. Nas diáteses rapêutica restará a impressão final do
alérgicas, a melhor via é a oral, em seu relacionamento com a paciente e a
seguida, a percutânea e, por último, a certeza do método ideal aplicado com
transdérmica. Nas pacientes com pro- pleno conhecimento.
130
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136
CONTRACEPÇÃO EM
08 SITUAÇÕES ESPECIAIS
Métodos de barreira como

os preservativos não são
adequados nos casos em que a
gravidez é um risco inaceitável.
Tomada de decisões para a
contracepção deve variar de
acordo com circunstâncias
individuais
137
Contracepção em
08 situações especiais
O uso voluntário de métodos de diretrizes para prestação de serviços

contraceptivos pelas mulheres é de em anticoncepção. As principais reco-
fundamental importância para a defesa mendações são expostas a seguir.
de seus direitos reprodutivos. E todas
devem ter acesso a informações base- Gravidez
adas em evidências e aconselhamento
para garantir sua escolha. Se utilizados acidentalmente
A tomada de decisões para durante a gravidez os contraceptivos
contracepção varia de acordo com as hormonais combinados (CHCs), con-
circunstâncias individuais, percepções traceptivos orais combinados (COCs),
e interpretações. E pressupõe orienta- adesivo hormonal combinado (AC),
ções sobre os diferentes métodos, suas anel vaginal hormonal combinado
vantagens e desvantagens. (AV) e contraceptivos combinados
Opções anticoncepcionais são injetáveis (CICs); os anticoncepcio-
feitas em um momento particular da nais orais de emergência (AEs); os
sociedade e do contexto cultural. Es- anticoncepcionais de progestogênio
colhas são complexas, multifatoriais e (APs). Pílulas só de progestogênio
sujeitas a alterações. (PPs) e os implantes de etonogestrel
Enquanto a usuária sadia de (implantes de ETG) não representam
métodos contraceptivos deseja manter risco para o concepto, a saúde da mu-
uma vida sexual ativa, sem preocupa- lher ou a evolução da gestação.
ções com gravidez indesejada e não Ainda não estão esclarecidos os
ser exposta a possíveis ricos e efeitos efeitos do acetato de medroxiprogeste-
adversos, a usuária com enfermidade rona de depósito (AMPD) sobre o feto.
necessita que se considere o potencial Para o uso do DIU de cobre (DIU-Cu)
efeito do método: na enfermidade e no ou do DIU de levonorgestrel (DIU-
desenvolvimento da gravidez, as inte- -LNG) há importante necessidade de
rações medicamentosas e o efeito da certificação da ausência de gravidez,
gravidez na enfermidade. pelo risco de infecção pélvica grave e
Em 2015 o Departamento de aborto séptico espontâneo. P ar a mu -
Saúde e Pesquisa Reprodutiva da Or- lheres qu e permaneçam sob risco
ganização Mundial da Saúde (OMS) de DST/HIV durante a gravidez reco-
atualizou a 5a. edição dos Critérios Mé- menda-se o uso correto e consistente
dicos de Elegibilidade para Uso dos de preservativos.
Métodos Contraceptivos com base nos
recentes dados clínicos e epidemiológi- Idade e paridade
cos, objetivando fornecer orientações a
programas de planejamento familiar e Ciclos menstruais irregulares
atuando como referência na elaboração são comuns no período da pós-menar-
138
ca e da perimenopausa, podendo difi- infertilidade em mulheres nulíparas,

cultar o uso de métodos baseados na apesar de apresentar maior risco de
percepção da fertilidade (MBPF) com expulsão.
risco elevado de gravidez. Em relação à paridade, os
Mulheres portadoras de con- CHCs (COCs, AC, AV e CICs), AEs e
dições em que a gravidez seja um risco APs (PPs, implantes de ETG e AMPD) e
inaceitável devem ser alertadas de que DIUs podem ser utilizados sem restrição.
os métodos de barreira (preservativos,
diafragma e capuz cervical) não são Lactação
adequados pelos altos índices de falha
em uso normal. A amamentação pode ser uti-
Na ausência de condições clí- lizada com segurança e eficácia para
nicas adversas, os CHCs (COCs, AC, fins de espaçamento de nascimentos,
AV e CICs), APs (PPs, implantes de a depender de critérios atendidos a fim
ETG e AMPD) e AEs podem ser utili- de assegurar proteção adequada quan-
zados da menarca até a menopausa. to a uma gravidez não planejada: o pe-
As evidências são inconsisten- ríodo de pelo menos seis meses após o
tes sobre a questão do uso dos CHCs parto, a amenorreia e a amamentação
e o risco de fratura. Têm pouco ou ne- exclusiva ou quase exclusiva.
nhum efeito sobre a densidade mineral Não existem condições médi-
óssea em mulheres na pré-menopausa, cas nas quais haja restrição ao uso de
mas podem preservar a massa óssea amenorreia da lactação como anticon-
naquelas que estão na perimenopausa. cepção e não há evidências documen-
Quanto às adolescentes que tadas sobre algum impacto negativo
usam COCs com 20μg de etinilestra- para a saúde da mãe. Entretanto, algu-
diol, estas apresentam menor densida- mas condições ou obstáculos que afe-
de mineral óssea (DMO) em relação tam a amamentação também poderão
às não usuárias ou usuárias com do- afetar a duração da amenorreia, tor-
sagens mais altas, condição esta que nando-a uma escolha menos útil para
ainda não pode prever com precisão o fins de planejamento familiar.
risco atual ou futuro de fratura óssea. Quando a gravidez for um
Não se sabe se o uso de AMPD risco inaceitável, as mulheres devem
em adolescentes afeta o pico de massa ser aconselhadas de que o método de
óssea, se causa alteração da densidade amenorreia lactacional pode não ser
mineral óssea durante os anos férteis adequado, por causa de seus altos ín-
ou aumenta o risco de futuras fraturas, dices de falha em uso normal.
não sendo encontrados esses efeitos Mulheres que são HIV po-
nos outros APs. sitivas devem ser aconselhadas e in-
Há alguma preocupação no formadas sobre os riscos e sobre os
uso dos DIUs da menarca aos 20 anos benefícios das diversas opções de ali-
pelo risco de doenças sexualmente mentação infantil, com base em ava-
transmissíveis (DSTs) apenas devido liações locais e orientadas para a es-
ao comportamento sexual dessa faixa colha da opção mais adequada à sua
etária. Seu uso não está associado à situação. Elas devem também ter aces-
139
so ao atendimento de apoio e acompa- cepção da fertilidade poderão ser me-

nhamento, incluindo apoio nutricional nos eficazes durante a amamentação.
e planejamento familiar. Quando a mulher já passou por pelo
Mulheres que amamentam menos três ciclos menstruais regulares
por menos de 6 semanas após o parto após o parto ela poderá utilizar o mé-
não devem usar CHCs (COCs, AC, AV todo de calendário e após pelo menos
e CICs) e DIU-LNG pela preocupação quatro ciclos menstruais após o parto e
de exposição do recém-nascido aos se seu ciclo mais recente for de 26-32
hormônios esteroides. Estudos clíni- dias, ela poderá usar o método da ta-
cos demonstram resultados conflitan- belinha. Antes desse período, deve-se
tes sobre seus efeitos na continuação oferecer um método de barreira caso a
da amamentação e apesar de algum mulher planeje utilizar um MBPF pos-
efeito no volume do leite, não foi re- teriormente.
latado nenhum efeito consistente no
peso ou crescimento do bebê, ou pre- Pós-parto
sença de doença infantil.
Geralmente não se deve uti- É improvável que mulheres
lizar injetáveis só
de progestogênio que não amamentem apresentem fun-
(AMPD), devido à preocupação teóri- ção ovariana suficiente antes de quatro
ca sobre o potencial de exposição do semanas após o parto.
neonato durante as primeiras 6 sema- O risco de tromboembolismo
nas após o parto. No entanto, em mui- venoso (TEV) é elevado durante a gra-
tos ambientes de morbidade e morta- videz e no período puerperal, sendo
lidade relacionadas à gravidez com mais pronunciado nas primeiras 3 se-
riscos elevados e acesso aos serviços manas e diminuindo para níveis basais
limitado, estes contraceptivos podem próximos aos 42 dias pós-parto.
ser um dos poucos métodos ampla- Mulheres com menos de 21
mente disponíveis e acessíveis para dias pós-parto, mesmo que não tenham
mulheres amamentando imediatamen- outros fatores de risco para TEV, geral-
te após o parto. mente não devem usar CHCs (COCs,
Os APs (PPs, implantes de AC, AV e CICs) mas esses métodos
ETG e AMPD) não exercem efeito so- estão formalmente contraindicados
bre a amamentação e estão liberados 6 nesse período se a puérpera apresentar
semanas após o parto sem restrição. outros fatores de risco como imobili-
Mulheres que amamentam, dade, transfusão no momento do par-
com menos de 48 horas pós-parto, ge- to, IMC> 30 kg/m2, hemorragia pós-
ralmente podem usar DIU-LNG, não -parto, pós-cesárea, pré-eclâmpsia ou
devendo ser inseridos das 48 horas até tabagismo.
4 semanas pós-parto pelo risco de ex- As mulheres com 21-42 dias
pulsão. Não há restrição de uso com pós-parto e que não têm outros fatores
4 semanas ou mais após o parto. Ex- de risco para TEV geralmente podem
ceção se faz na vigência de infecção usar CHCs (COCs, AC, AV e CICs)
puerperal. e as com outros fatores de risco para
Os métodos baseados na per- TEV geralmente não devem usá-los.
140
As mulheres pós-parto com em comparação a abortos de primeiro

menos de 42 dias e que apresentam trimestre, não havendo diferença na
outros fatores de risco para TEV po- segurança ou taxa de expulsão de in-
dem apresentar um risco aumentado serções pós-aborto de DIU-LNG em
adicional se utilizarem CHCs (COCs, comparação ao DIU-Cu.
AC, AV e CICs). A inserção de um DIU ime-
As mulheres acima de 42 dias diatamente após aborto séptico é
pós-parto podem usar métodos CHCs contraindicada e piora substancial-
(COCs, AC, AV e CICs) sem restri- mente a condição.
ções. O diafragma e o capuz são
A inserção do DIU-Cu ime- inadequados até seis semanas após um
diatamente após a retirada da placenta aborto de segundo trimestre.
está associada a taxas mais baixas de
expulsão do que a inserção pós-parto Gravidez ectópica prévia
postergada. Na cesariana, a taxa de
expulsão é mais baixa do que nas in- Os CHCs (COCs, AC, AV e
serções vaginais e complicações como CICs) oferecem proteção contra gravi-
perfuração e infecção não são aumen- dez ectópica.
tadas a qualquer momento do período PPs têm uma taxa absoluta mais
pós-parto. alta de gravidez ectópica quando compa-
A inserção de um DIU em vi- rados a outros APs, porém menor do que
gência de septicemia puerperal piora quando nenhum método é utilizado.
substancialmente a condição. A pílula que contém 75 μg de
O diafragma e o capuz são desogestrel inibe a ovulação na maio-
inadequados até que a involução ute- ria dos ciclos, o que sugere um baixo
rina esteja completa. risco de gravidez ectópica.
O risco absoluto de gravidez
Pós-aborto ectópica é extremamente baixo devido
à alta eficácia dos DIUs. Contudo, se
Os CHCs (COCs, AC, AV e ocorrer gravidez na vigência de uso, a
CICs) e APs (PPs, implantes de ETG e probabilidade relativa de gravidez ec-
AMPD) podem ser iniciados imediata- tópica é mais elevada.
mente após abortos espontâneos ou in-
duzidos, sem efeitos colaterais ou efei- Tabagismo
tos adversos no sangramento vaginal e
sem alterações clinicamente significati- Não há restrição de uso de
vas nos parâmetros de coagulação. APs (PPs, implantes de ETG e AMPD)
O uso do AV não aumenta o e DIUs.
índice de infecções pós-aborto. Mulheres tabagistas com me-
Os DIUs podem ser inseridos nos de 35 anos, usuárias de CHCs
imediatamente após aborto espontâneo (COCs, AC, AV e CICs) apresentam
ou induzido de primeiro trimestre. A maior risco de doenças cardiovascula-
taxa de expulsão é maior quando inse- res, principalmente infarto do miocár-
rido após aborto de segundo trimestre dio em comparação às que não fumam
141
piorando na medida em que mais cimo, diabetes e hipertensão) o uso de

garros são consumidos ao dia. CHCs (COCs AC, AV ou CICs) pode
Mulheres com idade igual elevar o risco a níveis inaceitáveis, até
ou superior a 35 anos que fumam 15 com contraindicação do uso.
ou mais cigarros ao dia têm o uso de A avaliação pressórica faz
COCs, AC, AV, CICs contraindicados. parte de um adequado atendimento de
Se fumarem menos de 15 cigarros ao saúde preventiva, sendo desejável ve-
dia estes métodos não são recomenda- rificar a pressão arterial antes de ini-
dos, a menos que outros métodos mais ciar o uso de qualquer método contra-
adequados não estejam disponíveis. ceptivo. Entretanto, se a avaliação da
pressão arterial não está disponível e
Obesidade o risco de morbidade e mortalidade na
gravidez é elevado não se deve negar
As mulheres obesas com índi- às mulheres o uso desses métodos de-
ce de massa corpórea (IMC) ≥ 30 kg/ vido à impossibilidade de avaliar sua
m2 que usam CHCs (COCs, AC, AV pressão arterial.
e CICs) são mais propensas a desen- Apenas mulheres com históri-
volver tromboembolismo venoso, mas co de hipertensão, onde a pressão ar-
não apresentam maior risco de infarto terial não pode ser avaliada (incluindo
agudo do miocárdio ou AVC do que as hipertensão gestacional) devem pos-
obesas não usuárias. tergar o uso de CHCs (COCs AC, AV
São mais propensas a engor- e CICs) até que os níveis pressóricos
dar após três ciclos de uso de CHCs sejam avaliados. Como opção deverão
(COCs, AC, AV e CICs) do que mu- fazer uso de APs ou DIUs.
lheres de peso normal. As usuárias de CHCs (COCs
Adolescentes obesas que uti- AC, AV e CICs) que têm sua hiper-
lizaram AMPD apresentam maior ten- tensão controlada e monitorada estão
dência a ganhar peso do que as obesas sob menor risco de infarto agudo do
não usuárias, obesas usuárias de CHCs miocárdio e AVC do que as hiperten-
(COCs, AC, AV e CICs) e usuárias de sas sem tratamento também usuárias,
AMPD não obesas. apesar de a interrupção do uso poder
A eficácia do anel vaginal melhorar o controle pressórico.
hormonal combinado diminui em mu- Não há restrição para DIU-
lheres que pesam mais de 90 quilos. -Cu, mas existem preocupações teóri-
Contudo, não foi definida associação cas quanto ao efeito do DIU-LNG nos
entre risco de gravidez e IMC. Obesi- níveis séricos dos lipídios.
dade severa pode dificultar a coloca- Se a pressão sistólica for de
ção do diafragma e do capuz cervical. 140-159 mmHg ou a diastólica de 90-
99 mmHg o uso de CHCs (COCs AC,
Hipertensão arterial AV e CICs) não é recomendado a me-
nos que outros métodos mais adequa-
Mediante a existência de múl- dos não estejam disponíveis ou não
tiplos fatores de risco para doença car- sejam aceitáveis.
diovascular (idade avançada, tabagis- Em níveis pressóricos eleva-
142
dos (pressão sistólica ≥160 mmHg ou (COCs AC, AV e CICs) apresentam

diastólica ≥100mmHg) e/ou presença risco de duas a vinte vezes maior de
de doença vascular está contraindicado trombose do que as não usuárias, sen-
o uso de CHCs (COCs AC, AV e CICs). do contraindicado seu uso.
Mulheres que apresentaram Exames de rotina para iniciar o
histórico de hipertensão arterial duran- uso de métodos contraceptivos não são
te a gravidez (onde a pressão arterial adequados por causa da raridade das
atual é mensurável e normal) possuem condições e do alto custo dos exames.
risco mais elevado de infarto do mio- Evidências indicam que in-
cárdio e tromboembolismo venoso jeções intramusculares de AMPD em
apesar dos riscos absolutos dessas pa- mulheres em terapia anticoagulante
tologias nessa população permanece- crônica não impõem risco significati-
ram baixos. vo de hematoma no local da injeção ou
Mulheres hipertensas que sangramento vaginal irregular.
usam APs (PPs, implantes de ETG e Mulheres em terapia anticoa-
AMPD) apresentam pequeno aumento gulante que tenham histórico de cistos
do risco de problemas cardiovascu- ovarianos hemorrágicos podem ser
lares quando comparadas a mulheres beneficiadas pelo uso de AMPD. Ci-
que não utilizaram tais métodos. rurgias de grande porte com imobili-
zação prolongada contraindicam o uso
Trombose venosa profunda (TVP)/ de CHCs (COCs AC, AV e CICs).
embolia pulmonar (EP) Em presença de trombose ve-
nosa superficial podem ser usados mé-
Em mulheres com histórico de todos hormonais combinados, desde
TVP/EP, TVP/EP aguda e TVP/EP em que monitorados para efeitos adver-
terapia anticoagulante está contraindi- sos, não havendo restrição para outros
cado o uso de CHCs (COCs AC, AV e métodos contraceptivos.
CICs). A presença de veias varicosas
A inserção de DIU-LNG não não restringe o uso de qualquer mé-
representa risco de sangramento im- todo, pois não aumentam o risco de
portante em mulheres em terapia an- tromboembolismo venoso (TEV) ou
ticoagulante crônica podendo ser um de trombose venosa superficial (TVS).
tratamento útil para menorragia.
Algumas condições que au- Doença cardíaca isquêmica
mentam o risco de TVP/EP são heredi- pregressa e atual
tárias, não havendo restrições ao uso de
DIUs e APs, mesmo em uso de terapia O risco de doença cardiovas-
anticoagulante, o risco é substancial- cular aumenta com a idade e com a
mente menor do que com COCs. utilização de contraceptivos hormo-
Entre mulheres portadoras de nais combinados.
mutações trombogênicas (p.ex., Fator Em pacientes com histórico de
V de Leiden, mutação de protrombina, complicações cardiovasculares graves
deficiência de proteína S, proteína C e angina pectoris está contraindicado o
e antitrombina) as usuárias de CHCs uso de CHCs (COCs AC, AV e CICs).
143
Se os eventos cardíacos ocor- pausa saudáveis com níveis de coles-

reram em uso de APs ou DIU-LNG, terol total elevado e HDL normais, os
estes só devem ter o uso continuado riscos de 10 anos para as doenças car-
se outros métodos mais adequados diovasculares continuam baixos.
não estejam disponíveis ou não sejam As mulheres com dislipide-
aceitáveis mias conhecidas, sem outros fatores
A duração do uso de AEs nes- de risco cardiovascular conhecidos,
sas pacientes é menor do que no uso geralmente podem usar CHCs (COCs
regular de COCs ou PPs. Portanto, a AC, AV e CICs), mas mulheres com
expectativa é de que seu impacto clí- distúrbios lipídicos genéticos graves
nico seja menor. conhecidos têm maior risco de vida
por doença cardiovascular e podem
Histórico de acidente vascular justificar uma análise clínica mais
cerebral (AVC) aprofundada.
O uso de contraceptivo oral
É contraindicado o uso de combinado (COCs) aumenta o risco de
CHCs (COCs AC, AV e CICs). infarto do miocárdio ou acidente vascu-
Mulheres em uso de APs (PP, lar cerebral entre as mulheres em idade
implantes de ETG e AMPD) devem reprodutiva com dislipidemias conhe-
suspender o uso, não sendo recomen- cidas e o risco de eventos trombóticos
dado a menos que outros métodos arteriais é a principal preocupação.
mais adequados não estejam disponí- Independentemente da utiliza-
veis ou não sejam aceitáveis. ção de COCs, não parece ser uma clara
Não há restrição para DIU-Cu. associação entre dislipidemia e risco de
TEV entre mulheres em idade reprodu-
Dislipidemias conhecidas tiva.
O risco de pancreatite aguda
No uso de métodos contracep- está bem estabelecido em mulheres com
tivos hormonais devem-se levar em níveis elevados de triglicérides ≥ 1000
conta o tipo de dislipidemia, sua gra- mg/dL, estimado em cerca de 5%.
vidade e a presença de outros fatores Existem preocupações quanto
de risco cardiovascular. aos efeitos hipoestrogênicos e de redu-
Exames de rotina não são ade- ção dos níveis de HDL, especialmente
quados por causa da raridade das con- entre usuárias de AMPD. Os efeitos
dições e do alto custo dos exames. Au- podem perdurar por algum tempo após
mento dos níveis de colesterol total, da sua interrupção, o que não ocorre em
lipoproteína de baixa densidade (LDL) relação a PPs ou implantes de ETG.
e de triglicerídeos, assim como a dimi- Existem preocupações teóri-
nuição dos níveis de lipoproteína de cas quanto ao efeito do DIU-LNG nos
alta densidade (HDL), são conhecidos lipídios.
fatores de risco para doença cardiovas-
cular. Usando previsão de risco car- Doença cardíaca valvular
diovascular por modelos disponíveis,
mesmo entre mulheres na perimeno- Se há doença complicada (hi-
144
pertensão pulmonar, risco de fibrilação menorragia. Contudo, devido ao san-

atrial, antecedente de endocardite bacte- gramento maior e irregular que pode
riana subaguda), o uso de CHCs (COCs ser observado no início do uso de
AC, AV e CICs) está contraindicado. AMPD e de sua permanência por 11
Entre mulheres com doença a 13 semanas após sua administração,
cardíaca valvular não complicada o o início deste método nessas mulheres
uso de COCs pode aumentar o risco deve ser recomendado com cautela.
de trombose arterial. Terapia imunossupressiva na
Para a inserção de DIUs, é ausência das condições anteriores não
aconselhável realizar antibioticoterapia contraindica qualquer método contra-
profilática para prevenir endocardites. ceptivo hormonal.
Em pacientes com doença car-
díaca valvular, o risco de infecção do Cefaleias
trato urinário com o uso do diafragma
pode aumentar a incidência de endo- É recomendado avaliar o uso
cardite bacteriana subaguda. de métodos anticoncepcionais hormo-
Não há restrição para uso nais em qualquer nova cefaleia ou al-
dos APs. terações do padrão da cefaleia.
Mulheres com enxaqueca
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) com aura que utilizaram CHCs (COCs
AC, AV e CICs) apresentam um risco
Muitas mulheres portadoras de duas a quatro vezes maior de AVC
de LES podem ser consideradas boas quando comparadas com mulheres
candidatas para a maioria dos métodos não usuárias. Enxaqueca com aura em
anticoncepcionais, inclusive os hor- qualquer idade contraindica o uso de
monais. CHCs (COCs, AC, AV e CICs), bem
Algumas situações podem como a presença de enxaqueca sem
restringir o uso como a presença de aura se a idade da mulher for igual
anticorpos antifosfolípides, pois existe ou superior a 35 anos ou se manifesta
aumento do risco de trombose arterial após o uso destes métodos.
e venosa, sendo contraindicado o uso Na presença de enxaqueca
de CHCs (COCs AC, AV e CICs). Os sem aura em mulheres com idade in-
APs e o DIU-LNG não são recomen- ferior a 35 anos, que se manifesta em
dados, a menos que outros métodos uso de CHCs (COCs AC, AV e CICs)
mais adequados não estejam disponí- ou em mulheres com enxaqueca sem
veis ou não sejam aceitáveis. O DIU- aura com idade igual ou superior a 35
-Cu pode ser utilizado sem restrições. anos o uso desses métodos não é reco-
Mulheres com trombocitopenia muito mendado, a menos que outros métodos
intensa que se encontram sob risco de mais adequados não estejam disponí-
sangramento espontâneo precisam se veis ou não sejam aceitáveis
submeter a tratamento antes da inser- Existem preocupações quanto
ção do DIU-Cu. ao possível aumento de cefaleias com
O DIU-LNG e os APs podem o uso de AMPD e os efeitos podem
ser um tratamento útil na presença de perdurar por algum tempo após sua in-
145
terrupção. mulheres que são usuárias antigas de

Em mulheres com enxaqueca, qualquer um desses medicamentos. O
a duração do uso de AEs é inferior à do AMPD não tem eficácia reduzida pelo
uso regular de COCs ou PPs. Portanto, uso de anticonvulsivantes.
com um impacto clínico menor.
Transtornos depressivos
Epilepsia
A presença de transtornos de-
A presença de epilepsia não pressivos não restringe o uso de qual-
restringe o uso de qualquer método quer método contraceptivo e o uso de
contraceptivo, mas alguns anticonvul- COCs não aumenta os sintomas de-
sivantes reduzem a eficácia dos COCs. pressivos em mulheres portadoras da
Ainda não está claro até que ponto a condição.
eficácia dos AC, AV ou CICs ou APs
pode ser afetada. Sangramento transvaginal
Embora a interação de deter-
minados anticonvulsivantes (fenitoí- Padrões irregulares de san-
na, carbamazepina, barbitúricos, pri- gramento menstrual são comuns entre
midona, topiramato, oxcarbazepina) mulheres saudáveis, mas sangramen-
com COCs, AC ou AV não seja pre- tos anormalmente intensos devem
judicial às mulheres, ela provavelmen- levantar a suspeita de condição sub-
te reduz a eficácia desses métodos. jacente grave, embora não exista con-
Deve-se recomendar o uso de outros dição que cause sangramento vaginal
anticoncepcionais em mulheres que que possa piorar em curto prazo pelo
são usuárias antigas de qualquer um uso de CHCs (COCs AC, AV e CICs).
desses medicamentos, mas quando a O uso do DIU-LNG em mu-
opção por um COC é feita, devem-se lheres com sangramento prolongado
utilizar fórmulas que contenham no ou intenso não aumenta efeitos adver-
mínimo 30 μg de etinilestradiol. sos, sendo benéfico no tratamento da
Os tratamentos com anticon- menorragia.
vulsivantes que combinam lamotrigi- O uso de implantes pode de-
na e medicamentos antiepiléticos que sencadear padrões irregulares de san-
não induzem enzimas hepáticas (como gramento, principalmente durante os
valproato sódico) não interagem com primeiros 3 a 6 meses, porém estes pa-
COCs, mas os níveis de lamotrigina drões podem perdurar por mais tempo.
diminuem significativamente com um Usuárias de ETG são mais propensas
maior numero de convulsões. a desenvolver amenorreia do que as
Embora a interação de deter- usuárias de LNG.
minados anticonvulsivantes com APs Não há necessidade de re-
(PPs ou implantes de ETG) não seja mover os DIUs antes da avaliação do
prejudicial às mulheres, ela prova- sangramento transvaginal, mas não
velmente reduz a eficácia desses mé- devem ser inseridos até o final da in-
todos. Deve-se recomendar o uso de vestigação
outro tipo de anticoncepcionais em APs podem causar padrões ir-
146
regulares de sangramento, o que pode (≥ 5 anos) de COCs e AMPD pode au-

mascarar sintomas de patologias sub- mentar o risco de carcinoma in situ e
jacentes. Os efeitos de AMPD podem de carcinoma invasivo.
perdurar por algum tempo após sua O uso do AV por mulheres
interrupção. com lesões intraepiteliais escamosas
de baixo grau não ocasiona piora da
Endometriose condição.
Existe aumento do risco de in-
As mulheres com endometrio- fecção e sangramento no momento da
se não relataram piora da condição ou inserção do DIU, mas se a mulher já o
quaisquer eventos adversos relaciona- estiver usando este terá de ser removi-
dos ao uso de CHCs (COCs AC, AV e do no momento do tratamento.
CICs) havendo até redução da dor. O capuz cervical não deve ser
O uso de DIU-LNG entre mu- utilizado.
lheres com endometriose reduz a dis- Não há restrição quanto ao
menorreia, dor pélvica e a dispaurenia. uso do diafragma.
O uso repetido e em alta dosa-
Doença trofoblástica gestacional gem de nonoxinol-9 pode causar irri-
tações ou abrasões vaginais piorando
O uso de CHCs (COCs AC, o quadro.
AV e CICs) e AMPD após o esvazia-
mento molar não aumenta o risco de Doença mamária
doença trofoblástica pós-molar, não
havendo diferenças significativas que Doença mamária benigna e
impactem o tratamento quimioterápi- histórico familiar de câncer mamário
co. Mulheres que utilizam DIUs após não restringe uso de qualquer método
esvaziamento molar não estão sob contraceptivo.
maior risco de desenvolver doença Evidências atuais não suge-
trofoblástica pós-molar quando com- rem que o uso de COCs modifique
paradas a mulheres em uso de outros risco quando usado por mulheres com
métodos anticoncepcionais, mas ní- histórico familiar ou que tenham sus-
veis persistentemente elevados de ß-h- ceptibilidade aos genes do câncer de
CG ou doença maligna contraindicam mama.
o uso, devendo ser evitados mesmo O câncer de mama é um tumor
que níveis decrescentes ou indetec- sensível a hormônios cujo prognóstico
táveis de ß-hCG, a menos que outros pode piorar com o uso de CHCs, APs
métodos mais adequados não estejam e DIU-LNG, estando estes métodos
disponíveis ou não sejam aceitáveis contraindicados.
Em mulheres com anteceden-
Neoplasia intraepitelial tes de câncer de mama e sem evidên-
cervical e câncer cervical cia de doença ativa por cinco anos os
métodos hormonais também não são
Entre mulheres com infecção recomendados, a menos que outros
persistente por HPV, o uso prolongado métodos mais adequados não estejam
147
disponíveis ou não sejam aceitáveis Para pacientes com DIP pré-

via, supondo não haver fatores atuais
Câncer endometrial e ovariano de risco para DSTs e que tiveram gra-
videz subsequente não há contraindi-
O uso de COCs reduz o risco de cação para inserção DIU-Cu ou DIU-
desenvolvimento de câncer endometrial. -LNG.
Em relação ao câncer ovaria- Algum cuidado deve ser dis-
no e enquanto aguardam tratamen- pensado se a paciente ainda não engra-
to, as mulheres podem usar CHCs vidou após o episódio de DIP. Deve-se
(COCs, AC, AV e CICs,) ou APs (PPs, realizar um exame pélvico cuidadoso
implantes de ETG e AMPD). para descartar infecções recorrentes
No câncer endometrial há pre- ou persistentes e para determinar a
ocupações quanto ao aumento do risco mobilidade uterina.
de infecção, perfuração e sangramento Na vigência de DIP os DIUs
no momento da inserção dos DIUs que não devem ser inseridos, mas nas
terá de ser removido no momento do usuárias de DIU deve-se tratar a DIP
tratamento usando os antibióticos apropriados e
normalmente não há necessidade de
Mioma uterino removê-lo se a mulher desejar conti-
nuar o uso. A continuação depende da
Os COCs não parecem causar escolha esclarecida por parte da mu-
crescimento de miomas uterinos e a lher e dos seus fatores de risco atuais
previsão é de que os CICs, AC e AV quanto a IST e DIP.
também não os causem.
Miomas uterinos preexisten- ISTs/AIDS
tes que distorçam a cavidade uterina
podem ser incompatíveis com a devi- Uso voluntário de contracep-
da inserção e colocação dos DIUs. tivos por mulheres vivendo com HIV
Em algumas mulheres, o uso que desejam evitar a gravidez é fun-
de DIU-LNG leva à diminuição nos damental para a defesa dos seus direi-
sintomas e tamanho do volume uterino. tos reprodutivos e continua a ser uma
estratégia importante para reduzir a
Doença inflamatória pélvica (DIP) transmissão vertical do HIV.
É extremamente importante
Contraceptivos orais combi- que as mulheres e casais sejam infor-
nados podem reduzir o risco de DIP mados e tenham acesso a preservati-
em mulheres com algumas infecções vos masculinos e femininos e outras
sexualmente transmissíveis (ISTs) medidas para prevenir e reduzir o risco
pelo espessamento do muco cervical, de infecção pelo HIV e ISTs, indepen-
porém não protegem contra HIV ou dentemente da forma de contracepção
contra ISTs do trato genital inferior. que eles escolherem.
Em mulheres com baixo risco Contraceptivos hormonais com-
de adquirir ISTs, a inserção do DIU binados (COCs, AC, AV e CICs) não
oferece pouco risco de DIP. oferecem proteção contra IST/HIV. Se
148
houver risco (inclusive durante a gravi- para HIV, o DIU Cu não aumenta o ris-
dez ou pós-parto) o uso correto e consis- co de adquirir o vírus. Usuárias de DIU
tente de preservativos é recomendado. com AIDS devem ser criteriosamente
Não há associação entre o uso monitoradas quanto à infecção pélvica.
de CHCs, APs e DIU-LNG e a progres- Entre usuárias de DIU parece
são do HIV, medido pela contagem de não haver aumento do risco de compli-
CD4 < 200 células/mm3, do início da cações gerais ou associadas à infecção
terapia antirretroviral (TARV) ou da em mulheres infectadas pelo HIV. O
mortalidade. uso de DIU não afeta adversamente a
Mulheres com risco muito ele- progressão da doença e não está asso-
vado de ISTs não devem colocar um ciado ao aumento do risco de transmis-
DIU até a realização do teste e do trata- são aos parceiros sexuais.
mento adequados, pois a inserção eleva O uso repetido e em doses ele-
o risco de doença inflamatório pélvica vadas do espermaticida nonoxynol-9 foi
(DIP). Se o risco for leve, geralmente associado ao aumento do risco de lesões
podem iniciar o uso de do DIU-CU ou genitais, as quais podem elevar o risco
DIU-LNG. Se o risco for maior, geral- de infecção por HIV. O uso de esperma-
mente podem continuar o uso. ticidas e/ou diafragmas (com espermati-
Mulheres com alto risco de cida) pode romper a mucosa cervical, o
contrair HIV podem utilizar todos os que pode levar ao aumento da replicação
contraceptivos hormonais sem restri- viral e da transmissão do HIV para par-
ção, implantes, e geralmente podem ceiros sexuais não infectados.
usar o DIU-LNG. Risco elevado de HIV con-
Entre mulheres com infecção traindica o uso de diafragma devido
por clamídia ou gonorreia, o possível a preocupações quanto ao espermati-
risco maior de DIP com a inserção de cida, e não quanto ao diafragma, ha-
DIU deve ser evitado. A preocupação é vendo ainda um possível aumento de
menor com outras ISTs como vaginite infecções do trato urinário.
(inclusive tricomoníase e vaginose bac- Recomenda-se evitar ama-
teriana), excluindo-se HIV e hepatite. mentação por parte de mães infectadas
De maneira geral, as evidên- com o HIV.
cias sugerem ausência de associação Dados limitados sugerem
entre uso de AHCOs e APs e infecção possíveis interações medicamentosas
pelo HIV, não havendo aumento de entre os diversos medicamentos an-
risco de progressão da doença com o tirretrovirais (especialmente alguns
uso de anticonceptivos hormonais, inibidores não nucleosídeos de trans-
como avaliado através da contagem criptase reversa e inibidores de pro-
de células CD4, carga viral, ou tem- tease potencializada por ritonavir) e
po de sobrevivência. Parece não haver anticoncepcionais hormonais.
associação entre o uso de anticoncep- Os medicamentos antirretro-
cionais hormonais e aumento de risco virais têm o potencial de diminuir ou
de transmissão do HIV para parceiros aumentar a biodisponibilidade de hor-
não infectados. mônios esteroides dos anticoncepcio-
Entre mulheres com alto risco nais hormonais.
149
Estas interações podem alte- tonavir e antirretrovirais potenciados

rar a segurança e a eficácia tanto do com ritonavir) podem geralmente usar
anticoncepcional hormonal quanto do CHCs (COCs, AC, AV e CICs) e APs
medicamento antirretroviral. Dessa (PPs, implantes de ETG). Não há res-
forma, se uma mulher em tratamen- trição de uso para DMPA.
to antirretroviral decide começar ou Mulheres em TARV geral-
continuar a usar anticoncepcionais mente podem usar DIU-LNG, desde
hormonais, o uso consistente de pre- que a doença seja assintomática ou
servativos e recomendado. Isso serve leve (OMS estádio 1 ou 2). As mu-
não apenas para evitar a transmissão lheres que vivem com HIV, doença
do HIV quanto para compensar qual- clínica grave ou avançado (estádio 3
quer possível redução de eficácia do ou 4 da OMS) geralmente não devem
anticoncepcional hormonal. Quando a iniciar o uso do DIU-LNG até que sua
opção for feita por um COC deve-se doença tenha melhorado a doença clí-
utilizar fórmulas que contenham pelo nica HIV assintomática ou leve.
menos 30 μg de etinilestradiol. No entanto, as mulheres que
Não ha interação medicamen- já têm um DIU-LNG e que desenvol-
tosa conhecida entre a terapia antirre- vem a doença clínica HIV grave ou
troviral (TARV) e o uso de DIU ou de avançado não precisam ter o seu DIU
métodos de barreira. removido.
As mulheres com HIV clínico Usuária de DIU-LNG com
que vivem com a doença assintomá- doença clínica grave ou avançada
tica ou leve (OMS fase 1 ou 2) bem deve ser cuidadosamente monitorada
como na doença grave ou avançada para a infecção pélvica.
(OMS estádio 3 ou 4) podem usar sem
restrição os CHCs (COCs, AC, AV e Doenças infecto parasitárias
CICs), APs (PPs, implantes de ETG
e AMPD) e geralmente podem usar o Entre mulheres com esquis-
DIU-LNG. tossomose não complicada e até com
Em relação às recomenda- fibrose hepática e com malária não há
ções para mulheres que vivem com o restrição de uso de qualquer método.
HIV em uso de terapia antirretroviral É provável que a rifampicina
(TARV), as que tomam qualquer nu- no tratamento da tuberculose reduza a
cleosídeos/inibidor da transcriptase eficácia do COCs e APs (PPs, implan-
inversa, os novos inibidores não nu- tes de ETG e AMPD).
cleosídeos/nucleotídeos da transcrip- A inserção de um DIU pode
tase reversa, etravirina e rilpivirina, o piorar substancialmente a tuberculose
inibidor da integrasse, raltegravir po- pélvica, estando contraindicado seu uso.
dem usar todos os CHCs (COCs, AC,
AV e CICs) e APs (PPs, implantes de Diabetes
ETG e AMPD) sem restrições.
Mulheres que usam TARV O desenvolvimento de diabe-
contendo efavirenz ou nevirapina, ini- tes não insulinodependente em mu-
bidores de protease (por exemplo, ri- lheres com histórico de diabetes ges-
150
tacional não é aumentado pelo uso de quados não estejam disponíveis.

COCs. Os COCs demonstraram efei-
Entre mulheres com diabetes, to mínimo sobre a função hepática de
insulinodependentes ou não, o uso de mulheres saudáveis, e não têm efeito
COCs exerce pouco efeito nas neces- de primeira passagem hepática. Os
sidades diárias de insulina e nenhum APs podem ser utilizados.
efeito no controle da diabetes em lon-
go prazo (p. ex., níveis de HbA1c) ou Histórico de colestase
progressão para retinopatia.
Nefropatia, retinopatia, neu- O histórico de colestase rela-
ropatia e outras doenças vasculares cionada à gravidez pode predizer um
ou diabetes com duração superior aumento do risco de desenvolver co-
a 20 anos contraindicam o uso dos lestase relacionada à COCs. Ainda não
CHCs (COCs, AC, AV e AHCIs) e do está claro se há algum risco com o uso
AMPD. Só devem utilizado a menos de um DIU-LNG.
que outros métodos mais adequados Se relacionada ao uso pregres-
não estejam disponíveis. so de COCs, estes, AC ou AV não de-
Entre mulheres portadoras vem se prescritos a menos que outros
de diabetes insulinodependente ou métodos mais adequados não estejam
não, evidências sobre o uso de mé- disponíveis.
todos somente com progestogênio
(PPs, AMPD, implante de LNG) e Hepatite viral
DIU-LNG sugerem que estes méto-
dos tem pouco efeito sobre o con- Em mulheres com hepatite
trole do diabetes em curto ou longo crônica, o uso de COCs não eleva a
prazo, marcadores hemostáticos ou intensidade da fibrose cirrótica, não
perfil lipídico. aumenta o risco de carcinoma hepato-
celular nem parece desencadear insufi-
Distúrbios da tireoide ciência hepática ou disfunção intensa.
Não há contraindicação no
Nos casos de bócio simples, uso de qualquer método hormonal nas
hipertireoidismo ou hipotireoidismo portadoras de hepatite viral e nas pa-
qualquer método contraceptivo hor- cientes com quadro crônico.
monal pode ser utilizado. No caso de hepatite viral agu-
da ou exacerbada, se a paciente está
Doença da vesícula biliar em uso de COCs, AC ou AV, estes mé-
todos não devem ser iniciados. Mas
Os COCs, AC e AV podem se a paciente já é usuária dos mesmos
causar um ligeiro aumento do risco podem ser continuados.
de doença da vesícula biliar e piorar
a doença da vesícula biliar ativa, não Cirrose
devendo ser utilizados na doença sin-
tomática tratada clinicamente e ativa, Pacientes com cirrose leve e
a menos que outros métodos mais ade- compensada não têm contraindicação
151
para qualquer método hormonal. A trou efeitos adversos hematológicos e

função hepática e a coagulação de- em alguns casos, foi benéfico para ali-
verão ser avaliadas, mas se a cirrose vio dos sintomas clínicos.
é grave ou descompensada o uso de Há preocupações quanto ao
CHCs (COCs, AC AV e CICs) é con- aumento do risco de perda de sangue
traindicados e os APs só deverão ser com DIU-Cu nas pacientes portado-
usados se outros métodos mais ade- ras de talassemia, anemia falciforme e
quados não estejam disponíveis. anemia ferropriva.
A duração do uso de AEs é
inferior à do uso regular de COCs Terapia antimicrobiana
ou APs (PPs, implantes de ETG e
AMPD) e seu impacto clínico, menor. A maioria dos antibióticos de
amplo espectro, agentes antifúngicos
Tumores hepáticos e agentes antiparasitários não afeta a
eficácia dos COCs, AC ou AV.
O uso de anticoncepcionais Embora a interação da rifam-
hormonais não influencia a progressão picina ou rifabutina com CHCs (COCs,
ou a regressão de lesões hepáticas en- AC ou AV) não seja prejudicial às mu-
tre mulheres com hiperplasia nodular lheres, essas medicações reduzem a
focal, mas a função hepática e a coa- eficácia dos contraceptivos devendo-
gulação poderão estar alteradas. -se recomendar o uso de outros tipos
O uso de CHCs (COCs, AC, de anticoncepcionais em mulheres que
AV e CICs) está contraindicado e os são usuárias antigas de qualquer um
APs (PPs, implantes de ETG e AMPD) desses medicamentos. Quando a opção
e o DIU-LNG só devem ser utilizados por um COC for feita, devem-se utili-
a menos que outros métodos mais ade- zar fórmulas que contenham no míni-
quados não estejam disponíveis. Em mo 30 μg de etinilestradiol.
mulheres saudáveis está associado ao Os efeitos da rifabutina sobre
desenvolvimento e crescimento de o metabolismo dos COCs são menores
adenoma hepatocelular e hepatoma. do que com a rifampicina e não exer-
cem impacto na eficácia do DIU-L-
Anemias NG.
Embora a interação da rifam-
O uso de anticoncepcionais picina ou da rifabutina com PPs e im-
hormonais combinados pode diminuir plantes de ETG não seja prejudicial às
a perda de sangue menstrual, benefi- mulheres, ela possivelmente reduz a
ciando pacientes com anemia. eficácia desses métodos.
Na maioria das mulheres com A eficácia do AMPD não é
anemia falciforme, o uso de APs (PPs, reduzida pelo uso de rifampicina ou
implantes de ETG e AMPD) não mos- rifabutina.
152
Referência
Organização Mundial da Saúde (OMS). Critérios Médicos de Elegibilidade para
o uso de Métodos Anticoncepcionais. 5ª. ed. Genebra. 2015
153
154
09 DISMENORREIA PRIMÁRIA
Queixa frequente nos

consultórios, menstruação
dolorosa cíclica pode ser tratada
de modo não convencional,
com aplicação de calor local,
consumo de plantas medicinais
e exercícios físicos para a
liberação de endorfina
155
09 Dismenorreia primária
A menstruação dolorosa cícli- dela, quando começam a aparecer os

ca, também conhecida como disme- ciclos ovulatórios. Entidade nosoló-
norreia primária (palavra de origem gica bastante comum entre as mulhe-
grega), caracteriza-se principalmente res, especialmente as jovens, é muito
pela dor abdominopélvica tipo cólicas, frequente em adolescentes, podendo
que podem ocorrer imediatamente an- ser responsável por um alto índice de
tes ou durante a menstruação1,2,3,66. absenteísmo escolar devido à intensi-
Apresenta-se na ausência de dade da dor1,4,5. Por isso o impacto da
patologias orgânicas definidas e pode dismenorreia na qualidade de vida e
associar-se, ou não, a outros sintomas no absenteísmo das atividades cotidia-
sistêmicos, como por exemplo, náuse- nas tem sido um tema muito discutido
as, diarreia, vômitos, cefaleia, sudore- nos últimos anos. 
se, palidez, dor em região lombossacra Salienta-se que a dismenorreia
que pode irradiar-se para a face interna está diretamente ligada à concentração
das coxas. de prostaglandina (PGF2α) intraute-
Algumas vezes é também des- rina. Sendo assim, quanto maior for a
crita como dolorimento ou sensação concentração de prostaglandinas, a dor
de peso em hipogástrio. Existe uma será mais intensa.
tendência a cessar ou a diminuir de in- Isso explica por que a dis-
tensidade com o aumento da idade e a menorreia é mais comum nas adoles-
gestação com parto natural1,2,3. centes: por possuírem menor volume
uterino, apresentando assim altas con-
EPIDEMIOLOGIA centrações de prostaglandina71.
  Estudos multicêntricos de-
A dismenorreia é uma das monstram que em torno de 23% a
queixas mais frequentes no consul- 70% das mulheres em idade fértil
tório ginecológico. Entre 50% e 90% em todo o mundo relatam dismenor-
das mulheres experimentam este qua- reia nos seus ciclos menstruais com
dro em alguma fase da vida67, consti- grande frequência de procura ao au-
tuindo-se em uma das queixas gineco- xílio médico para melhora dos sinto-
lógicas mais comuns entre elas68. mas6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16.
Fatores que podem levar a Entre 3% e 18% destas mu-
uma maior variação de estimativas são lheres apresentam dores de tão gran-
a grande diversidade na definição do de intensidade que as levam a faltar
termo dismenorreia, as diferentes me- em suas atividades de estudos ou de
todologias utilizadas nos estudos e a trabalho habituais diárias6,11,16. Em al-
faixa etária das amostras estudadas69. guns países, essa taxa pode atingir
A dismenorreia primária (es- 58%13. Se levarmos em consideração
sencial) pode surgir desde a menarca apenas a população de adolescentes
ou entre 6 meses e dois anos depois e adultos jovens, os estudos brasilei-
156
ros e mundiais demonstram que as A dismenorreia primária é

taxas tornam-se ainda maiores: entre uma soma de fatores que levam à gê-
18% e 88% apresentam dismenor- nese da doença e as prostaglandinas
reia17-25,26-33 e para uma faixa de 3% a têm papel fundamental. Sabe-se que a
20% delas é de forma incapacitante via da cicloxigenase do metabolismo
para trabalhos, estudos ou atividades do ácido aracdônico produz prosta-
diárias17,18,20,22,25,26,27,30,31,33. glandinas (PGE2, PGD e PGF2-al-
fa), tromboxane e prostaciclinas. São
ETIOLOGIA substâncias que produzem contratili-
dade uterina, com consequente isque-
Durante muito tempo, a etio- mia e dor 47,48.
logia da dismenorreia primária não foi As prostaglandinas (PG) são
devidamente esclarecida. Estudos so- armazenadas nos lisossomos das cé-
bre a gravidade da dor menstrual mos- lulas endometriais, portanto, no final
tram que muitos fatores podem estar da fase secretora do ciclo menstrual
relacionados a este distúrbio, os quais (ocorrida nos ciclos ovulatórios) ocor-
incluem: idade jovem, tabagismo, mere uma queda dos níveis de progeste-
narca precoce, fluxo menstrual inten- rona, aumento da produção das prosta-
so ou prolongado, queixas somáticas glandinas, incrementando-se a relação
perimenstruais, distúrbios psicológi- entre PGF-2 alfa/PGE-2, a vasopressi-
cos (quadros de ansiedade intensos e na e os tromboxanos3,49.
depressão39) e influência genética72,73. Isso leva a fenômenos como a
Em relação ao tabagismo, es- vasoconstricção das arteríolas miome-
tudos já demonstraram a associação triais, contração muscular exagerada e
dele com quadros de dismenorreia incoordenada do miométrio, contribuin-
primária, inclusive com modificação do para o aumento da dor 1,2,47.
significativa do genótipo pessoal cito- Situações que dificultam o
cromo P45034,35,36,37,38. fluxo menstrual, como hipertonia do
Alguns trabalhos mostram istmo uterino e estenose do canal cer-
que a etiologia da dismenorreia primá- vical, provocam acúmulo de sangue na
ria pode ter relação com algum fator cavidade uterina por mais tempo, ex-
genético ainda não totalmente escla- pondo a paciente a uma maior concen-
recido, visto que foi observado haver tração de prostaglandinas locais com
prevalência em mulheres do mesmo consequente aumento da intensidade e
grupo familiar73. duração da dor.
157
L-Argine Phospholipids
Phospholipase A2
Arachidonic
COX-2 (rate limiting)
NOS
PGH2
GTP PGI2 + Receptor PGF2a TXA2 + Receptor
GC NO Adenyalatecyclase Phospholipase
cAMP
cGMP Intracellular calcium Intracellular Calcium
Relaxation Contraction
Figura 1. Desenho esquemático da síntese de prostaglandinas
Diagnóstico cuidadosa, exame físico geral e exa-

mes complementares74,75-77.
O diagnóstico é fundamental- Na anamnese, deve-se atentar
mente clínico (exame físico e história para a idade da paciente. Adolescen-
clínica), não sendo necessários exa- tes têm um quadro mais doloroso do
mes laboratoriais para tal finalidade. A que o da mulher adulta. Deve-se dar
cólica da dismenorreia primária pode destaque ao início da sintomatologia e
preceder em algumas horas ou iniciar da duração. Frequentemente o exame
juntamente com o início do sangra- físico encontra-se normal, inclusive o
mento, podendo durar geralmente en- toque vaginal bimanual (que só deve
tre 48 a 72 horas. Dificilmente a dor se ser realizado se a paciente já mantém
manterá por todo o período menstrual atividade sexual), porém a paciente
ou até mesmo depois dele. Caracte- pode apresentar a região pélvica dolo-
risticamente apresenta-se de forma rida durante a palpação, com possível
espasmódica e com flutuação da dor. irradiação para a região lombossacra e
O enfoque se dá em comprovar se esta membros inferiores50. Deve-se buscar
dor é primária ou secundária, o que se uma causa orgânica que justifique a
confirma por meio de uma anamnese dor. Completo exame do abdome, ava-
158
liando o trajeto do cólon, presença de -se apresentar associada a outros sinto-

hérnias ou outras anormalidades intes- mas como náuseas, vômitos, sudorese,
tinais é importante. O exame gineco- diarreia ou cefaleia, entre outros 1,2 .
lógico deve ser completo, iniciando-se
pela inspeção de órgãos genitais exter- TRATAMENTO
nos, avaliação de corrimento, cervici-
tes, vaginites ou uretrites. O toque re- Em muitos casos a dismenor-
tal é útil na caracterização de doenças reia primária pode levar a repercus-
orificiais ou do reto e na avaliação dos sões sociais várias, como diminuição
órgãos genitais internos de mulheres das horas trabalhadas, falta à escola ou
virgens. Só deve ser realizado em ca- universidade, ansiedade, depressão,
sos de necessidade. problemas emocionais familiares e
Não existe dor fora do perío- sociais, entre outras. Diante disto, tor-
do menstrual. No caso de existir sus- na-se fundamental a realização de um
peita de patologia pélvica, podem ser bom diagnóstico diferencial, aborda-
solicitadas ultrassonografias, culturas gem e seguimento específicos e escla-
endocervicais ou, até mesmo, uma recimento, o mais detalhado possível,
videolaparoscopia diagnóstica. A ul- da causa etiológica do distúrbio para a
trassonografia pélvica (USG) é um re- paciente. Algumas pacientes, quando
curso obrigatório nos casos atípicos ou explicadas da causa da sua dor, sen-
com má resposta ao tratamento. Pode tem-se aliviadas e são mais coopera-
ser por via abdominal ou transvaginal. tivas com as tentativas terapêuticas,
O método pode orientar o diagnóstico até mesmo com medidas gerais, não
diferencial entre a dismenorreia pri- medicamentosas.
mária e a dismenorreia secundária, e O leque de tratamento para
pode revelar irregularidade uterina, a dismenorreia primária é extenso e
leiomioma, cistos ovarianos e doença diverso (Tabela 1). Os mais comuns
inflamatória pélvica. agentes farmacológicos usados são
A laparoscopia é necessária os anti-inflamatórios não esteroidais
para diagnóstico de certeza em endo- (AINEs), mas muitas mulheres (10%
metriose e é indicada em caso de do- a 25%) não respondem ao tratamento
res crônicas. Histeroscopia pode ser ou optam por não usá-los pelos efeitos
indicada se na USG houver alterações colaterais, intolerância ou desconforto
na cavidade endometrial. No caso de com o uso da medicação. 
confirmação de patologia pélvica, por
exemplo massas anexiais, associada Podem ser dividido em grupos:
a dismenorreia, esta será classificada
como secundária, a qual será abordada ●Anti-inflamatórios não esteroidais –
em outro capítulo deste manual. AINES (inibidores de prostaglandinas).
O diagnóstico diferencial de Confira na Tabela 2.
dismenorreia secundária torna-se es- Na medicina alopática, caso
sencial para orientar o tratamento mais a paciente não deseje contracepção,
adequado. consiste na primeira linha de tratamen-
A dismenorreia primária pode- to. Seu uso poderá ser limitado caso a
159
paciente apresente contraindicação ao sintomatologia cessar ( 2 a 3 primeiros

uso ou efeitos colaterais, especialmen- dias da menstruação)3,49,52.
te gastrointestinais.
O mecanismo de ação segue Os principais utilizados são :
os princípios básicos da farmacodinâ-
mica dos AINES inibição da cicloxi- - Ibuprofeno – boa opção terapêutica
genase I e II e da isomerase redutase e possui índices de efeitos colaterais
e competição com as prostaglandinas baixos48,53,54. Pode ser utilizado nas do-
em seus sítios de ligação. ses de 300mg (1 comp. 3 vezes ao dia)
Ensaios clínicos randomiza- ou 600mg (2 vezes ao dia);
dos mais modernos concluem que os
AINHs parecem ser muito eficazes no - Naproxeno – trabalhos demonstra-
alívio da dor menstrual. A evidência ram diminuição do índice de faltas ao
sugere que 18% das mulheres que to- trabalho. Dose de 250 ou 500mg, 2 ve-
maram placebo e 45% a 53% das que zes ao dia.
tomaram AINHs tiveram alívio mode-
rado a excelente da dor78. - Ácido mefenâmico – 500mg V.O. de
Os AINHs parecem funcionar 8 em 8 horas.
melhor do que o paracetamol, mas não
está claro se um AINH é mais seguro - Piroxicam – eficácia com baixa inci-
ou mais eficaz do que os outros. Não dência de efeitos colaterais. O uso su-
existe evidência de que os tipos mais blingual é melhor recomendado (Mor-
novos de AINHs (conhecidos como rison et al, 1999), na dose de 20 mg,
inibidores específicos da COX-2) se- 1 vez ao dia.
riam mais efetivos para o tratamento
da dismenorreia que os tradicionais - Inibidores seletivos da COX 2 - estão
AINHs (conhecidos como inibidores relacionados com maior tolerabilidade
não seletivos), nem que exista uma di- e menos efeitos colaterais gastroin-
ferença entre eles no que diz respeito testinais. Porém, por causarem outros
aos efeitos adversos78. efeitos colaterais sérios, a Anvisa proi-
Os AINHs comumente cau- biu o uso da maioria deles.
sam efeitos adversos (efeitos colate-
rais), incluindo má digestão, dores de - Ácido acetilsalicílico – não reco-
cabeça e sonolência. As evidências su- mendado, pois não tem ação efetiva
gerem que, enquanto 10% das mulhe- no miométrio e pode aumentar o fluxo
res que tomaram placebo têm efeitos menstrual3,49,53,58.
adversos, entre 11% a 14% das mu-  
lheres que tomaram AINHs também Recomenda-se que se não
terão78.  houver resposta aos AINES duran-
Com os anti-inflamatórios te 3 menstruações consecutivas, se-
que agem no bloqueio da síntese (ci- jam usados contraceptivos hormonais
cloxigenase), seu uso deverá ser ini- orais, e caso continue sem resposta
ciado, preferencialmente, um a dois durante esse período, a paciente seja
dias antes do fluxo e permanecer até a submetida a exames para rastreamento
160
de uma possível causa de dismenor- ano. Estudos mais recentes mostraram

reia secundária55. que o uso contínuo dos anticoncepcio-
  Em casos mais graves, po- nais orais foi muito mais eficaz para
de-se ainda associar antidepressivos, tratar a dismenorreia e outros sintomas
dentre os quais a amitripitilina e a ligados à menstruação do que o uso
imipramina são os mais utilizados, e cíclico utilizando os esquemas clássi-
os inibidores seletivos da recaptação cos, com pausa a cada 21 dias79,80.
da serotonina, como a fluoxetina, a Tanto a progesterona durante
sertralina e outros62. Não havendo me- a fase lútea tardia como os anticon-
lhora do quadro álgico com nenhuma cepcionais orais contendo gestodeno
alternativa medicamentosa descrita, a são potentes inibidores da expressão
abordagem cirúrgica, videolaparoscó- de Cox-2 no endométrio, sugerindo
pica, está recomendada em busca de assim que a ativação do receptor de
uma etiologia pélvica secundária. A progesterona reduz a expressão da
videolaparoscopia é indicada depois Cox-2 e, dessa forma, contribui para a
de seis meses de tratamento ineficaz redução do sangramento e das cólicas
com os anti-inflamatórios não este- menstruais observada com o uso con-
roides e anticoncepcionais hormonais, tínuo de contraceptivos orais contendo
devido a possível endometriose56. 75mcg de gestodeno com 30mcg de
etnilestradiol81,82.
●Contraceptivos Hormonais Existem evidências limitadas
Consistem na primeira esco- de que ocorra uma melhora significa-
lha para tratamento da dismenorreia tiva da dismenorreia com anticoncep-
quando a paciente deseja contracepção cionais hormonais orais combinados
associadamente e não tem contraindi- (com baixa e média dosagem de estro-
cação ao uso do mesmo, ou aquelas gênio). Também não há evidências de
em que não cessa a dor com uso de diferença entre preparados diferentes
AINES. Dá-se preferência aos orais. destes anticoncepcionais83.
Com uma eficácia que pode chegar Outra forma de causar atrofia
até 90%, têm ação local e sistêmica, endometrial, e com isso o desapare-
interferindo diretamente na produção cimento da menstruação e da dor, é o
hormonal e diminuição das prosta- uso do DIU de progesterona natural,
glandinas pelo endométrio deciduali- quando existirem razões para sua indi-
zado e atrófico, bloqueando também a cação3,49,51,52. 
ovulação1,2.
Deve-se preferir inicialmente ●Terapia não convencional
os contraceptivos de baixa dosagem. Para as mulheres que recusam
Caso não haja melhora, ou até piora a terapia hormonal, estudos demons-
das cólicas (que pode ocorrer em al- tram que há alguma evidência de be-
guns casos), pode-se tentar o uso do nefício com o calor local, com plantas
ACHO, sem pausas por 6 meses (ou medicinais como toki-shakuyaku-san
até mais) ou com pausas a cada 3 a (japonesa), tiamina, vitamina E, suple-
4 meses. Desse modo ocorrerão pou- mentos de óleo de peixe (ômega-360, 2
cas menstruações dolorosas durante o gramas), gengibre, pindolato de mag-
161
nésio61 (redução em 84% dos sinto- vica de forma geral. Porém mais es-
mas), dieta vegetariana de baixo teor tudos são necessários nesta área para
em gorduras e cinesioterapia. que estas terapias tornem-se condutas
  No entanto, outros estudos permanentes em protocolos.
recentes84 demonstram que ainda não
existem evidências de alta qualidade Medidas gerais4,5,48
que suportem esses benefícios de uma
dieta suplementar na melhora efeti- - Exercícios físicos – a liberação de
va da dismenorreia primária a longo endorfina regularmente age diminuin-
prazo, mas que talvez consigam estas do a dor pélvica durante a menstrua-
evidências com estudos mais elabora- ção85, inclusive em atividades especí-
dos e uniformizados para reprodutibi- ficas como o pilates, por exemplo86;
lidade em todo o mundo, o que justi-
ficaria seu uso. A dieta suplementar - Calor local – aplicar por três a quatro
desses estudos incluiu 12 diferentes vezes ao dia na região pélvica, durante
ervas: German chamomile (Matrica- o fluxo menstrual;
ria chamomilla, M recutita, Chamo-
milla recutita), cinnamon (Cinnamo- - Repouso e evitar exposição a situações
mum zeylanicum, C. verum), Damask estressantes durante as menstruações.
rose (Rosa damascena), dill (Anethum
graveolens), fennel (Foeniculum vul- Tabela 1 - Tratamentos da dismenorreia
gare), fenugreek (Trigonella foenum- Recomendação*
-graecum), ginger (Zingiber officina- Eficaz

AINEs A
le), guava (Psidium guajava), rhuibarb
(Rheum emodi), uzara (Xysmalobium Provavelmente eficazes
undulatum), valerian (Valeriana offici- Esquema estendido da ACOs

Danazol, leuprolida
B
B
nalis), and zataria (Zataria multiflora) Histerectomia B
e cinco complementos (óleo de peixe, Depoprovera; Mirena DIU B
melatonina, vitamina B1 e vitamina E Calor local B
e sulfato de zinco) em uma variedade Possívelmente eficazes

de formulações e doses. Foram com- Acupuntura B
parados com placebo, outros suple- Intervenções, comportamento, exercício B
mentos, anti-inflamatórios não hormo- Ervas chinesas B

Suplementos com óleos de peixe B
nais e outros tratamentos84. Dieta vegetariana com baixo teor gordura B
Nas pacientes com dismenor- Anticoncepcionais orais (ACOs) B
reia primária refratária severa, uma Suplementação com tiamina

TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea)
B
B
alternativa adicional segura é a esti-
mulação neural elétrica e a acupuntu- Eficácia incerta
ra 59,63,64. A acupuntura mostra-se cada Nifedipina

Intervenção cirúrgica (LUNA, PSN)**
C
C
vez mais específica e eficiente quando Terbutalina C
são explorados pontos específicos, as- Transdérmica
sim como a estimulação nervosa trans-

Ineficaz
cutânea65, não apenas em casos mais Manipulação espinhal B
graves, mas em situações de algia pél-
162
Tabela 2 - Classes dos AINEs existentes na prática

Derivados salicitados Ácido acetilsalicílico (aspirina), Diflunisal
Derivados do ácido acético Diclofenaco
Derivados indólicos Indometacina, Sulindac, Etodolac
Derivados do ácido enólico Meloxicam, Piroxicam, Nabumetona, Tenoxicam
Fenamatos Ácido mefenâmico
Derivados pirazolônicos Dipirona (metamizol), Fenilbutazona
Coxibs Celecoxibe, Lumiracoxib
Derivados paraminofenólicos Paracetamol (acetaminofeno), Fenacetina
Derivados do ácido propriônico Cetoprofeno, Ibuprofeno, Loxoprofeno, Naproxeno
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168
10 DOR PÉLVICA CRÔNICA
Sem diagnóstico adequado

da dor, muitas pacientes são
submetidas até mesmo a
cirurgias que podem agravar
os sintomas. Profissionais
enfatizam o estabelecimento
de critérios para tratamentos
específicos
169
10 Dor pélvica crônica

INTRODUÇÃO exigir tratamento clínico ou cirúrgico³.

A prevalência estimada de dor pélvica
A dor pélvica crônica (DPC) crônica é de 3,8% em mulheres de 15 a
é uma queixa comum e se constitui 73 anos (superior à enxaqueca, asma e
em grande desafio para o ginecologis- lombalgia), variando de 14 a 24% em
ta porque possui fisiopatologia muito mulheres na idade reprodutiva, com
complexa, podendo ser oriunda dos impacto direto na sua vida conjugal,
órgãos pélvicos e da interação dos sis- social e profissional, o que transforma
temas gastrintestinal, urinário, muscu- a dor pélvica crônica em um sério pro-
loesquelético, neurológico e transtornos blema de saúde pública26.
psiquiátricos. Devido à inervação com- Cerca de 60% das mulheres
partilhada e as interconexões funcionais com a doença nunca receberam o diag-
entre as vísceras pélvicas, estruturas nóstico específico e 20% nunca reali-
somáticas e o sistema nervoso central, zaram qualquer investigação para elu-
pode haver o envolvimento de mais de cidar a causa da dor. Em unidades de
um sistema agravando o sintoma que cuidados primários, 39% das mulheres
pode ser debilitante chegando e afetar queixam-se de dor pélvica. É respon-
todos os aspectos da função física e sável por 40 a 50% das laparoscopias
psicossocial. A dor por ser um sintoma ginecológicas, 10% das consultas gi-
subjetivo é naturalmente influencia- necológicas e, aproximadamente, 12%
da por esses fatores que muitas vezes, das histerectomias. Adicionalmente,
a mulher não refere por temor de que por levar ao absenteísmo, implica cus-
sua queixa possa ser considerada como to direto e indireto ao indivíduo e ao
problema psicológico e que problemas Estado. Devido à falta de notificação
relevantes sejam negligenciados1,26. e dados estatísticos não se sabe a real
A dor é definida como uma prevalência em países em desenvolvi-
experiência sensorial e emocional de- mento, como o Brasil, mas estima-se
sagradável, associada com dano teci- que seja superior àquela encontrada
dual atual ou potencial. A dor aguda, em países desenvolvidos.
reflete dano tecidual recente, que se Estudos têm identificado fato-
resolve após a correção da lesão. Na res de risco para a doença, e embora
dor crônica, o quadro álgico pode per- haja dificuldades para se concluir de
sistir por longo tempo após a cura da forma peremptória, devido às caracte-
lesão, ou mesmo ocorrer sem a presen- rísticas dos estudos, há fortes evidên-
ça de lesão prévia ou atual². Define-se cias de que abuso de drogas ou álcool,
DPC como a dor com duração maior abortos, fluxo menstrual aumentado,
que seis meses, localizada na pelve doença inflamatória pélvica, patologia
anatômica não menstrual ou não cí- pélvica, partos cirúrgicos e comorbi-
clica, suficientemente intensa para dades psicológicas possam estar asso-
provocar incapacidade funcional ou ciados à doença4,26.
170
Fisiopatologia mulo de prótons, íons K+, peptídeos,

lipídeos, acetilcolina, bradicinina, his-
Geralmente há mais de um tamina, serotonina, leucotrienos, fator
fator responsável pela dor pélvica crô- de ativação plaquetário, prostaglan-
nica. O primeiro passo na sequência dinas, entre outros, que são liberados
dos eventos que originam o fenômeno em consequência da vasodilatação, da
sensitivo doloroso é a transformação ativação de monócitos, macrófagos,
pelos receptores ou terminações ner- mastócitos, fibroblastos, linfócitos e
vosas livres (nociceptores) dos estí- demais células traumatizadas. A subs-
mulos ambientais térmicos, mecânicos tância P(sP), as neurocininas A e B e o
ou químicos intensos em potenciais de peptídeo relacionado geneticamente à
ação que, das fibras nervosas amielíni- calcitonina, entre outros, são liberados
cas do grupo C ou mielinizadas finas nos tecidos pelas terminações nervo-
do sistema nervoso periférico (SNP), sas dos aferentes nociceptivos e inte-
são transferidos para o sistema nervo- ragem com elementos celulares en-
so central (SNC)31. volvidos no processo inflamatório ou
Quando ocorre inflamação regenerativo, atraindo ou ativando-os
prolongada ou lesão nervosa, os noci- ocasionado vasodilatação e processo
ceptores são sensibilizados pelo acú- inflamatório de origem neurogênca2,31.
Dano tecidual
Aumento da produção de Inflamação
substâncias promotora da dor neurogênica
(presentes nas terminações
nervosas livres – nociceptores)
Essas substâncias são liberadas quando Os nociceptores são

o nociceptor é estimulado sensibilizados e liberam
óxido nítrico, lipídios,
histamina, entre outros
Medula elemento celulares
Estímulo caminha envolvidos no processo
inflamatório
Sistema
nervoso
periférico
Qualquer estrutura abdomi- e assoalho pélvico, bexiga, ureteres

nopélvica pode estar envolvida na e trato gastrointestinal. Muitas vezes,
etiologia da dor pélvica crônica, mas, inflamação ou congestão em órgãos
principalmente, órgãos do trato geni- reprodutivos, e mesmo do trato uriná-
tal superior, vasos sanguíneos, mús- rio ou digestivo de causas fisiológicas
culos e fáscias da parede abdominal (menstruação, ovulação) ou patológi-
171
cas como a endometriose, pode cau- dor, a dor pélvica cronicopsicogênica

sar dor visceral, até mesmo quando a é menos frequente e é diagnóstico de
lesão primária ocorre em músculos e exclusão7.
pele que compartilham uma inervação Embora haja número elevado
oriunda de um mesmo segmento es- de condições que se manifestam como
pinal. A predominância de dor pélvi- dor pélvica crônica, é possível agrupá-las
ca crônica em mulheres no menacme em categorias: Ginecológicas, aspectos
não pode ser inteiramente explicada relacionados à saúde mental, gastrintes-
por este tipo de hiperalgesia desenca- tinais, urológicas e musculoesquelético.
deada por alterações cíclicas no apa-
relho reprodutor. Outros mecanismos Condições clínicas associadas com
potenciais incluem efeitos hormonais dor pélvica crônica em mulheres8
no sistema nervoso central e periféri-
co. De fato, a influência hormonal tem Ginecológicas
sido apontada como causa das diferen-
tes respostas nociceptivas entre ma- Endometriose, doença infla-
chos e fêmeas5. Adicionalmente, influ- matória pélvica crônica, aderências
ências psicossociais e culturais podem pélvicas, congestão pélvica (varico-
contribuir para a hiperalgesia6. se pélvica), adenomiose, síndrome
Para o ginecologista que aten- do ovário remanescente, síndrome do
de mulheres com o diagnóstico de dor ovário residual, leiomioma, endossal-
pélvica crônica é importante compre- pingiose, neoplasia, prolapso da tuba
ender, ao menos em parte, os tipos de uterina (pós histerectomia), salpingite
dor. Isso pode facilitar a elaboração da tuberculosa, mesotelioma cístico be-
hipótese diagnóstica. nigno, cisto Peritoneal pós-operatório.
Resumidamente, temos:
● Dor de origem somática: o estímu- Aspectos da saúde mental29, 31
lo doloroso inicia em estruturas como
pele, músculos, fáscias, ossos e arti- Somatização, abuso de subs-
culações. Frequentemente é menos tâncias, abuso físico e sexual, depres-
intensa, geralmente em pontadas, e a são, distúrbios do sono.
paciente, em geral, consegue localizar
um ponto específico de dor; Trato urinário
● Dor de origem visceral: usualmente Cistite intersticial/síndrome da

é mal localizada, frequentemente em bexiga dolorosa, infecção urinária re-
cólicas, às vezes associadas a fenôme- corrente, divertículo uretral, síndrome
nos autonômicos, como náuseas, vô- uretral crônica, neoplasia, cistite por
mitos e reações emocionais; radiação.
● Dor de origem psicológica: embora Trato gastrointestinal

alterações de personalidade, de con-
duta e depressão tenham papel bem Síndrome do intestino irritá-
definido na maneira de percepção da vel, doença inflamatória do intestino
172
ou outras causas de colite, colite diver- intestinal, alternação de constipação e

ticular, obstrução intestinal intermi- diarreia, início da dor coincidente com
tente crônica, neoplasia, constipação modificações nas características das
crônica, doença celíaca (sprue). fezes, eliminação de muco pelo reto
Sistema músculo esquelético: e sensação de evacuação incompleta
Síndromes miofasciais, hérnia de dis- após defecação são sintomas sugesti-
co, fibromialgias, inadequação postu- vos de síndrome do intestino irritável.
ral, espasmo da musculatura do assoa- O ginecologista deve ter em mente que
lho pélvico, síndrome do piriforme, todos esses sintomas podem piorar no
período menstrual;
DIAGNÓSTICO d) dor pélvica crônica diretamente
relacionada a procedimento cirúrgico
História clínica abdominopélvico pode sugerir sín-
drome miofascial, endometriose em
A anamnese deve se basear na cicatriz cirúrgica e, com menor frequ-
intensidade, localização, tipo, início ência, aderências;
e duração da dor, além de fatores de e) história psicossocial de traumas,
melhora e piora e sua relação com o incluindo violência doméstica e/ou
ciclo menstrual. A História deve in- sexual atual ou passada, faz parte do
cluir fatores ginecológicos, clínicos e interrogatório9.
cirúrgicos; uso de medicamentos; ava- Vítimas de violência sexual
liações prévias da dor e laudos cirúrgi- têm alta incidência de condições mé-
cos e patológicos anteriores. Além da dicas crônicas: dor pélvica crônica,
história obstétrica, número e tipo de ansiedade e depressão.
partos, história de doença inflamatória Há uma estreita relação entre
pélvica, Informações sobre o aparelho dor pélvica crônica e depressão, e a
gastrintestinal e urinário devem ser presença dessa última pode dificultar
pesquisadas. Isto permite direcionar ou mesmo impedir seu tratamento. Na
esforços para o diagnóstico da causa suspeita de depressão ou alterações
mais provável da dor pélvica crônica. de personalidade, os principais sinais
Assim: e sintomas psíquicos, orgânicos e so-
ciais relacionados à depressão devem
a) dismenorreia severa pode estar as- ser pesquisados10 31.
sociada à endometriose; dispareunia,
além da endometriose, pode estar re- Mensuração clínica da dor
lacionada com disfunções do assoalho
pélvico, cistite intersticial ou síndro- A avaliação de aspectos sensi-
me do intestino irritável; tivos e afetivos é complexa. Por isso,
b) disúria, polaciúria, noctúria e histó- utilizam-se vários instrumentos na
ria de infecções urinárias de repetição mensuração clínica da dor que podem
com culturas negativas podem ser inser utilizados tanto em pesquisa cien-
dícios de cistite intersticial; tífica quanto na clínica aplicada. Ela
c) distensão abdominal dolorosa e me- pode ser realizada por meio de escalas
lhora do quadro com a movimentação unidimensionais e multidimensionais.
173
As escalas unidimensionais mais em- mitir ao médico o que ela realmente

pregadas são: está sentindo11.
- Escala analógica visual de dor: é a Exame físico

mais utilizada na prática clínica, pela
exequibilidade, rapidez e aplicação O exame físico completo deve
clínica. Consta de uma linha ininter- ser realizado com atenção especial às
rupta de 10 cm de extensão na qual a regiões abdominal, lombossacral, ge-
paciente é orientada a marcar o ponto nital externa, e aos órgãos internos,
que corresponde à dor referida, lem- por meio de exame vaginal, bimanual
brando que o início da escala (0) cor- e retovaginal. Deve-se ficar atento ao
responde à ausência de dor e o término modo de andar, características faciais
da escala (10) corresponde à pior dor de sofrimento e posturas antálgicas.
já vivenciada (parto sem analgesia, in- O exame deve ser realizado
farto do miocárdio, dor de dente, litía- com a paciente em pé à procura de
se urinária etc) ou imaginada. hérnias, tanto abdominal quanto pélvi-
Tem como vantagem a simpli- cas, na avaliação abdominal observar
cidade, é amplamente utilizada inde- presença de abaulamentos e retrações;
pendente do idioma e compreensível na palpação, verificar a presença de
pela maioria dos pacientes indepen- massas, aumento do tamanho de vísce-
dente da escolaridade. É importante ras e distensão de alças intestinais. De-
salientar que a escala analógica visu- ve-se tentar localizar por palpação os
al compara melhor um indivíduo em tecidos que reproduzem a dor identifi-
vários momentos do que dois ou mais cando os pontos dolorosos que possam
indivíduos entre si; desencadear sintoma mais profundo
ou em faixas musculares, inclusive na
- Escala de categoria numérica: a pa- região inguinal.
ciente escolhe qual o melhor termo O exame deve incluir palpa-
que determina sua dor: (0) = nenhuma ção da parede abdominal concomitan-
dor, (1) = branda, (2) = desconfortá- te com manobra de Valsalva e o teste
vel, (3) = aflitiva, (4) = horrível e (5) de Carnett que consiste na avaliação
= martirizante. do abdômen com músculos tensos, ca-
beça elevada fora da mesa ou elevação
Quanto às escalas multidi- da perna reta, para diferenciar dor de
mensionais, a mais importante é o origem abdominal e a dor de origem
questionário de dor de McGill: consta visceral. A dor na parede abdominal
de um questionário com vários des- aumenta e a dor visceral diminui com
critores de dor, agrupados em quatro essas manobras12.
classes (sensorial, afetivo, avaliativo Na realização do exame pélvi-
e miscelânea) e 16 subclasses. Apesar co a paciente deve estar com a bexiga
da aparente complexidade, ele permite vazia e ser informada de todas as fases
à paciente retratar com mais riqueza do exame tendo em mente que se tra-
de detalhes sua experiência dolorosa e ta de paciente cuja sensibilidade à dor
deixa-a segura quanto ao fato de trans- está frequentemente exacerbada. De-
174
ve-se iniciar o exame pela inspeção da pletos devem nortear a solicitação de

genitália externa tentando identificar exames complementares para evitar
pontos dolorosos, seguida pelo exame desperdício de tempo e dinheiro com
especular tradicional. O exame vagi- exames que não iram contribuir no
nal, inicialmente unidigital, é realiza- diagnóstico e tratamento. De uma for-
do para avaliação da uretra, base da ma geral os exames que fazem parte
bexiga e região do trígono na parede do protocolo da DPC incluem: na sus-
vaginal anterior, à procura de pontos peita de cistite intersticial além dos
dolorosos de origem uretral ou vesical exames sumário de urina e urocultura
e na avaliação dos músculos do assoa- pode-se solicitar cistoscopia com bi-
lho pélvico. ópsia dirigida e à critério do urologista
Muitas pacientes têm espas- realizar avaliação urodinâmica.
mos dolorosos de músculos do asso- Nas pacientes com quadro clí-
alho pélvico que podem estar asso- nico de doença inflamatória pélvica o
ciados a outras doenças como cistite rastreamento de infecções, principal-
intersticial e endometriose. O exame mente clamídia e gonococo, por meio
bidigital, pode identificar presença de da cultura e PCR podem ser úteis. Na
nódulos e pontos dolorosos no fundo presença de massas pélvicas e mas-
de saco vaginal posterior ou de liga- sas anexiais o ultrassom transvaginal
mentos uterossacro, que podem suge- (USTV) e de parede abdominal apre-
rir a presença de endometriose pélvica sentam boa acurácia, apesar de não ser
ou profunda. útil na avaliação da endometriose peri-
Nos casos de útero aumenta- toneal. A associação de USTV e resso-
do de volume pouco amolecido sugere nância nuclear magnética pode contri-
adenomiose, síndrome da congestão buir para o diagnóstico de adenomiose
pélvica ou doença inflamatória pélvica e na avaliação de nódulos palpáveis na
ou mesmo pelviperitonite, deve-se ten- pelve e quando os sintomas sugerem
tar por meio do toque bimanual locali- endometriose profunda.
zar os tecidos que reproduzem a dor. Na doença do septo retovagi-
Caso se observe dor na pa- nal com forte evidência de endometriose
rede abdominal é útil bloquear essa profunda o ultrassom retal com preparo
área com anestésicos locais e poste- adequado e profissional treinado pode
riormente realizar o exame pélvico. O ser muito útil. O ultrassom com doppler-
exame retal é útil na avaliação do sep- velocimetria e a venografia podem con-
to retovaginal e identificação de lesões tribuir na suspeita clínica de congestão
sugestivas de endometriose profunda e pélvica. A dosagem sérica de CA-125
desconforto doloroso intenso que pode pode contribuir na complementação
estar associado com a síndrome do in- diagnóstica e seguimento para os casos
testino irritável13. de endometriose e massa pélvica.
Na suspeita de doenças infla-
Exames complementares matórias e neoplásicas do gastroin-
testinal pode-se solicitar pesquisa de
A natureza multifatorial da sangue oculto nas fezes e colonosco-
DPC, a anamnese e exame físico com- pia. Lembrando que o diagnóstico da
175
síndrome do intestino irritável é emi- sível para identificar massas pélvicas e

nentemente clínico. determinar a origem da massa (ovário,
A laparoscopia e a histeros- útero, trompa de Falópio).
copia diagnósticas são procedimentos
que eram considerados padrão ouro no ● O uso da laparoscopia em mulheres
diagnóstico da dor pélvica crônico. No com dor pélvica crônica deve ser ava-
momento são recomendados somente liado de forma individualizada. Se a
após avaliação clínica, laboratorial e de suspeita for que a dor pélvica crônica
imagem cuidadosa. Além disso, a au- esteja relacionada com endometriose,
sência de achados à histeroscopia/lapa- sugere-se tratamento empírico com
roscopia não significa que a paciente anti-inflamatórios não esteroidais e/ou
não tem base física para sua dor7,28. combinados com contraceptivos hor-
monais combinados de forma contínua
Sumário e recomendações14,27 ou cíclica. Após o tratamento empírico
medicamentoso por até 6 meses, pode-
● Causas gastrintestinais, urológicas, -se oferecer o procedimento laparos-
ginecológicas, psicológicas e músculo cópico para as mulheres que não tive-
esqueléticas devem ser consideradas ram regressão da dor e não apresentam
na avaliação de mulheres com dor pél- contraindicação para essa cirurgia. Po-
vica crônica de-se ainda oferecer tratamento empí-
rico com análogo de GnRH.
● Uso do formulário da Sociedade Com essa conduta conserva-
Internacional de Dor Pélvica facilita dora os trabalhos mostram que cerca
obtenção do histórico e realização do de 50% das cirurgias laparoscópicas
exame físico. Pedir ao paciente para podem ser evitadas.
completar um mapa da dor também
pode ajudar a localizar a dor Abordagem terapêutica 27
● O objetivo da avaliação é identificar Considera-se a DPC como um

áreas sensíveis, relacionar essas áre- sintoma que envolve uma série de fa-
as com o mapa de dor do paciente e tores desencadeantes e não uma pa-
determinar quando a dor avaliada no tologia definida. Porém, mesmo sem
exame representa dor pélvica crônica. uma etiopatogenia específica a dor
causa transtornos físicos e psicológi-
● Exame laboratorial é de valor limi- cos. Portanto, merece um tratamento
tado na avaliação de mulheres com consistente sustentado na história, exa-
dor pélvica crônica. Um hemograma me físico e exames complementares
completo, VHS, urinálise, teste para que habitualmente mostram mais de
infecção por clamídia e gonorreia e um fator responsável pela melhora ou
teste de gravidez são obtidos para de- piora da dor. Essa característica mul-
tectar infecção crônica ou processo tifatorial da DPC é fator relevante na
inflamatório além de excluir gravidez. abordagem terapêutica inicial. Além
disso, o estabelecimento de uma boa
● Ultrassom pélvico é altamente sen- relação médico/paciente, consideran-
176
do a percepção da mulher a respeito A Amitriptilina, Gabapentina e a Car-

de seu problema, é fundamental para bamazepina podem ser úteis no trata-
adesão e sucesso do tratamento clínico mento da dor de origem neuropática ou
ou cirúrgico proposto15. associado aos analgésicos no combata
à dor de qualquer etiologia. Atuam me-
Tratamento lhorando a tolerância à dor, restabele-
cem o padrão de sono e reduzem sinto-
Tratamento empírico baseado mas depressivos, melhorando a adesão
em diagnóstico de probabilidade. Nas ao tratamento19. Pode-se usar de forma
pacientes com dor pélvica cíclica cujo empírica drogas miorrelaxantes em pa-
diagnóstico é consistente com endo- cientes onde a presença de espasmos
metriose a supressão ovariana pode musculares ou tensão estejam contri-
ser opção terapêutica eficaz. Pode-se buindo para a manutenção da dor.
utilizar anticoncepcional oral com- A injeção de bupivacaína nos
binado, progestogênio, danazol, ou pontos de gatilho na parede abdominal
agonistas de GnRH16, 33.Na dor pélvica ou em músculos do assoalho pélvico,
crônica consistente com diagnóstico para tratamento da síndrome miofas-
de endometriose o uso de Dienogest, cial ou para bloqueio de nervos pélvi-
SIU de Levonogestrel, Pentoxifilina , cos, podem auxiliar tanto no diagnósti-
Anastrazol e Linestrol tem sido utico como no tratamento de alguns casos
lizados. Porém, não há trabalhos con- de hiperalgesia pós-cirurgia pélvica ou
sistentes na literatura que comprovem trauma. A dor crônica por espasmo de
sua eficácia33.Outras patologias como músculos do assoalho pélvico pode ser
Miomas uterinos sintomáticos, ade- tratada também por bloqueio anestési-
nomiose, síndrome da congestão pél- co local, injeção de toxina botulínica,
vica, cistite intersticial e síndrome do fisioterapia ou eletro-estimulação.20, 30
intestino irritável, também podem se O tratamento cirúrgico fica reservado
beneficiar dessa terapêutica17. Pode-se para patologias específicas, compro-
ainda associar anti-inflamatório não vadamente associadas à dor 28.
esteroidal. Quanto à ablação de ligamen-
No tratamento sintomático da tos uterossacros e neurectomia pressa-
DPC não cíclica os analgésicos de pri- cral, embora apresente melhora transi-
meira escolha são os anti-inflamatórios tória da dor em alguns casos, existem
não esteroidal (AINES) e o acetamino- poucas evidências de melhora a longo
feno (Paracetamol). Deve-se tentar as- prazo. Tem sido usada com melhor
sociação dessas drogas ou tratar com eficácia em casos de dor pélvica crô-
outros medicamentos isolados como nica devido à endometriose severa as-
Nimesulide, Ibuprofeno, Piroxicam, sociada à dismenorréia21.
ácido acetilsalicílico antes de iniciar Laparoscopia para lise de
tratamento com opioides. A prescrição aderências mostra-se pouco efetiva
de opioides não é recomendada para na maioria dos casos, principalmente
uso regular, porém pode-se utilizar nos porque as aderências mais associadas
casos onde não houver resposta aos à dor pélvica crônica são as secundá-
analgésicos de primeira escolha18. rias à endometriose severa e à doença
177
inflamatória pélvica22, 28 necessário cirurgia exploratória.

Não há evidências suficientes Na ausência de suspeita de
para recomendação da histerectomia endometriose ou qualquer outro diag-
para tratamento da dor pélvica crôni- nóstico específico, inicia-se tratamen-
ca, principalmente em pacientes sem to não específico para dor crônica.
patologias uterinas evidentes que po- Sugere-se tratamento multi es-
dem causar dor crônica. É útil nos ca- pecífico. Terapia conjunta (médico, ci-
sos de adenomiose pouco responsiva a rúrgico e psicológico) é mais efetivo que
tratamento clínico23, 28. o tratamento com uma única abordagem.
Para decidir qual o melhor tra- Histerectomia causa, a longo
tamento para mulheres com dor pélvi- prazo, o alívio da dor pélvica crônica
ca crônica, recomenda-se que o médi- na maioria das mulheres e é uma alter-
co e paciente discutam qual a melhor nativa para aquelas que não desejam
estratégia levando em conta as prefe- mais engravidar e possuem patologias
rências da paciente em relação aos tes- específicas (Adenomiose, congestão
tes, procedimentos cirúrgicos e desejo pélvica, miomatose).
de engravidar. A combinação dos trata- Recomendações terapêuticas
mentos pode ser a melhor conduta. baseadas nas boas práticas médicas e
Levando em conta a grande de acordo com o nível de evidência
frequência de mulheres com endome- científica25.
triose com dor pélvica crônica, reco- - Grau de recomendação A: Requer
menda-se tratamento médico empírico pelo menos um trial controlado ran-
nesses casos. domizado como parte da literatura, de
Embora a terapia específica boa qualidade e consistente.
para o diagnóstico do paciente pos- - Níveis de evidência: a) obtidas de
sa parecer ideal, o diagnóstico pode metanálises de trias randomizados; b)
envolver custos com exames labora- obtida de pelo menos um trial rando-
toriais e testes de imagem e pode ser mizado controlado.
Intervenção Indicação
Anticoncepcional oral combinado Dismenorreia primária
Agonista GnRH Endometriose, Síndrome do intestino

irritável (em pacientes portadoras de
endometriose).
Anti-inflamatório não hormonal Dismenorreia e dor pélvica moderada
Medroxiprogesterona Depósito Endometriose, Síndrome da congestão

pélvica
Laparoscopia: ablação/ressecção de Estadiamento I a III

endometriose
Neurectomia pré-sacral Dismenorreia associada a endometriose

severa
Ablação de ligamento uterossacro Dismenorreia associada a endometriose
severa
Psicoterapia associada DPC
178
Grau de recomendação B: Re- Grau de recomendação C para tera-

quer disponibilidade de estudos clínicos pêutica de DPC33:
controlados, mas não de trials randomi-
zados no tópico das recomendações. Requer evidências obtidas de
Nível de evidência: IIa - evi- opiniões de especialistas ou publica-
dências obtidas de pelo menos um es- ções emitidas por comitês de especia-
tudo controlado bem desenhado sem listas, ou experiência clínica de autori-
randomização; IIb - evidências obtidas dades respeitadas.
de pelo menos um outro tipo de estu-
do bem desenhado; e IIIb - evidências
obtidas de estudos descritivos bem Intervenção Indicação
delineados não experimentais, como
Antidepressivo DPC
estudos comparativos, estudos de cor-
relação e estudos de caso. Opioides DPC
Dienogest Endometriose
Pentoxifilina
Intervenção Indicação Anastrazol
Linesterol
Agonista GnRH DPC não
relacionada a
endometriose
Conclusão
Lise de aderências DPC A despeito de a DPC ser con-
relacionada siderada um sintoma, deve-se por
a aderências meio de uma história e exame físico
intestinais detalhados buscar as causas da dor,
firmes pois se trata de processo muito co-
Histerectomia Sintomas no
mum na prática diária do ginecolo-
trato reprodutor
gista, levando um contingente enorme
de mulheres a procurarem vários pro-
Estimulação do DPC fissionais na busca de solução para o
nervo sacral problema que é considerado em mui-
Atividade física DPC tos países questão de saúde pública.
Considerando que a dor é um processo
Suplementação Dismenorreia subjetivo, muitas mulheres são taxa-
nutricional com das de poliqueixosas e muitas doenças
vitamina B1 ou Mg como depressão, síndrome do intes-
Injeção em DPC tino irritável, fibromialgia, endome-
“pontos de gatilho” triose e síndrome miofascial deixam
de ser diagnosticadas. Sem diagnós-
Acupuntura, Dismenorreia tico adequado muitas mulheres são
eletroestimulação primária submetidas a condutas inadequadas
como laparoscopias e principalmente
histerectomias, cirurgias que quando
mal indicadas, além de não resolver o
179
problema, agravam os sintomas como quando não há uma doença evidente,

mostram as pesquisas. Enfatizamos A abordagem busca se sustentar nas
a complexa fisiopatologia e a impor- boas práticas médicas com nível de
tância de se estabelecer critérios para evidência científica e principalmente
tratamento específico quando há um de apoio e compreensão sempre bus-
diagnóstico preciso e multidisciplinar cando aliviar a dor da paciente.
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181
182
DOENÇA
11 INFLAMATÓRIA PÉLVICA
Crescente disponibilidade
de testes sensíveis eleva a
consciência pública sobre
os riscos e o uso precoce de
antimicrobianos eficazes.
Parceiros também devem ser
tratados para infecções do
trato genital inferior
183
Doença inflamatória
11 pélvica
Doença inflamatória pélvica tococus beta-hemolítico do grupo A,

(DIP) é síndrome clínica aguda atri- anaeróbios (especialmente o Bacte-
buída à ascensão de micro-organismos rioides fragilis) e outros aeróbios tam-
do trato genital inferior, espontânea ou bém podem estar envolvidos1,2,3,5. Nos
secundária à manipulação, comprome- países desenvolvidos, a incidência
tendo endométrio, anexos uterinos e/ de Neisseria gonorrhoeae decresceu
ou estruturas contíguas, não relaciona- coincidentemente com o aumento da
das com ciclo gravídico-puerperal ou incidência da Chlamydia trachomatis5.
cirurgias pélvicas1,2,3,4. Há casos excepcionais, em que a doen-
ça é provocada por micro-organismos
ETIOPATOGENIA extragenitais, como as micobactérias
e actinomicetos, entre outros, que in-
A DIP é um processo agudo, fectam a pelve através dos sistemas
que ocorre quando agentes patogêni- linfático ou sanguíneo, justificando os
cos do trato genital inferior ascendem casos de DIP em mulheres submetidas
através do colo uterino, levando a en- previamente a salpingectomia, que
dometrite, salpingite e peritonite1,5. podem ter seu diagnóstico retardado e
São infecções frequentemente polimi- apresentar formas mais leves5,7,8.
crobianas, com envolvimento de bac- A maioria dos casos de DIP
térias anaeróbias e facultativas, sendo ocorre em duas etapas. A primeira
90% originárias de agentes sexual- etapa envolve a aquisição de uma in-
mente transmissíveis1,2,3,5,6, cuja apre- fecção vaginal ou cervical, que pode
sentação clínica varia em diferentes permanecer assintomática4,5,7. De fato,
regiões geográficas5. a vagina e o colo do útero apresentam
Os germes de infecções se- grande variedade de bactérias comen-
xualmente transmissíveis, como sais e potenciais agentes patogênicos
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia em seu estado normal, e apesar desta
trachomatis, são identificados uni- constante exposição, infecções são re-
versalmente como agentes etiológicos lativamente incomuns, sugerindo con-
da DIP; estima-se que 10 a 20% das tenção eficiente desses agentes. Isso
infecções por gonococo ou clamídia ocorre por característica exclusiva do
evoluam para a doença4,5,7 e esses ger- sistema imunológico inato do trato re-
mes são isolados no trato genital su- produtivo feminino, o único adaptado
perior em cerca de 70% das mulheres para facilitar funções fisiológicas es-
acometidas1,2,3,5. pecíficas, como menstruação e ferti-
Outros germes, como Gard- lização, enquanto protege de agentes
nerella vaginalis, Mycoplasma homi- patogênicos sexualmente transmissí-
nis, Ureaplasma urealyticum, Strep- veis e ambientais1.
184
A segunda etapa ocorre pela facilitar a infecção ascendente por

ascensão propriamente dita de micro- microrganismos cervicais e vaginais
-organismos da vagina e do colo ute- outros1. Portanto, não só facilita a
rino. Embora o mecanismo exato de propagação de micro-organismos as-
subida seja desconhecido, estudos su- cendente vaginal, interferindo com as
gerem uma série de fatores, como: va- defesas do hospedeiro, mas também
riações hormonais do ciclo menstrual, fornece uma inoculação de microrga-
que provocam mudanças na compo- nismos potencialmente patogênicos.
sição do muco cervical; abertura do Em casos mais graves cau-
colo durante a menstruação, com flu- sados por Neisseria gonorrhoeae e
xo menstrual retrógrado; manipulação Chlamydia trachomatis podem ocor-
uterina (como inserção de DIU, bióp- rer pequenos abscessos na superfície
sia de endométrio, curetagem, histero- hepática, conhecido como síndro-
copias); e ascensão de bactérias carre- me de Fitz-Hugh-Curtis, que na fase
adas por espermatozoides até as tubas aguda apresenta exsudato purulento
e facilitadas pelas contrações uterinas na cápsula de Glisson, e que na fase
rítmicas durante o coito7. crônica é caracterizada por aderências
Uma vez que os germes atin- do tipo “corda de violino” entre a su-
gem as tubas, promovem lesão direta e perfície hepática e a parede abdominal
indireta do epitélio ciliar, levando a in- anterior7 (Fig. 1).
tensa reação inflamatória1. O processo
cicatricial na superfície tubária inflama-
da ocasiona a formação de aderências,
que pode resultar em oclusão do lúmen
ou formação de traves, possíveis res-
ponsáveis pelo aumento da incidência
de gestações ectópicas1,7. As fímbrias
tubárias podem aglutinar-se, causando
oclusão total e formação de piossalpin-
ge1,5, e, eventualmente, envolver os ová-
rios, levando a peri-ooforite, com possí-
vel comprometimento dos parênquimas Figura 1. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (ade-
e evolução para abscesso tubovariano1,5. rências em “corda de violino”). Shepherd SM.
Em alguns casos, o conteúdo purulen- Pelvic Inflammatory Disease (artigo na inter-
to pode cair na cavidade peritoneal e net). 2010 Feb [acesso em 2016 Jan 3]; (Dis-
formar abscesso no fundo de saco de ponível em http://emedicine.medscape.com.
Douglas, entres as alças intestinais ou article/256448-overview).
espaço subdiafragmático1.
A vaginose bacteriana (VB)
pode estar associada à DIP em até EPIDEMIOLOGIA
dois terços dos casos, uma vez que os
agentes microbianos desta condição Uma série de fatores contri-
potencializam o desenvolvimento de buem para a dificuldade em determi-
inflamação do colo do útero e podem nar a real incidência e prevalência da
185
DIP no mundo, incluindo a falta de internações hospitalares3. O custo anu-

reconhecimento da doença pelo pa- al desta condição naquele país é dois
ciente, as dificuldades no acesso aos bilhões de dólares, com 70% destes
serviços de saúde, a subjetividade no custos atribuídos ao cuidado de mu-
diagnóstico clínico, a falta de acesso lheres com doença aguda sem contar
a testes diagnósticos laboratoriais e, aqueles atribuídos ao diagnóstico e
mormente em países em desenvolvi- tratamento das seqüelas1. Infelizmen-
mento, o sub-financiamento e a sobre- te, estas estimativas podem ser maio-
carga do sistema público de saúde5,9. res, pois não incluem pacientes com
“salpingite silenciosa”1,5,7.
FREQUÊNCIA
MORBIDADE E MORTALIDADE
Enquanto não estão disponí-
veis dados específicos para incidên- Apesar da taxa de mortalida-
cia da DIP, em 1999, a Organização de ser baixa, a morbidade é alta. Um
Mundial de Saúde (OMS) estimou um atraso no diagnóstico ou no início do
total de 340 milhões de casos novos tratamento pode resultar em sequelas
por ano de doenças sexualmente trans- reprodutivas, com infertilidade por
missíveis (DST) curáveis em todo o fator tubário e falhas de implantação
mundo, na faixa etária entre 15 e 49 nas tentativas de fertilização in vitro
anos, sendo que 10 a 12 milhões des- (FIV)4,7. Cada episódio de DIP duplica
tes casos ocorrem no Brasil4. Em nos- o risco de infertilidade por fator tubá-
so país, a falta da notificação compul- rio7 e até 25% delas podem apresentar
sória e a ausência de estudos de base falha de implantação de FIV, afetando
populacional dificultam a visibilidade cerca de 11% das mulheres em idade
do problema e a implantação de inter- fértil; estima-se que mais de 100.000
venções prioritárias, avaliação de sua mulheres se tornem inférteis a cada
efetividade e seu redirecionamento6. ano como consequência da doença11.
Percebe-se nos últimos estu- Mulheres com história de DIP
dos expressivo aumento na incidência têm 6 a 10 vezes mais risco de gravi-
de DIP entre adolescentes. A faixa etá- dez tubária em comparação com mu-
ria prevalente está entre 15 e 39 anos, lheres sem a doença4,7. A dor pélvica
sendo que cerca de 70% das pacientes crônica ocorre de 25 a 75% das mulhe-
infectadas estão abaixo de 25 anos10. res com DIP7. A causa mais comum de
Adolescentes com atividade sexual morte é a ruptura de abscesso tubo-o-
apresentam até três vezes mais chance variano em cerca de 5 a 10% daquelas
de desenvolver DIP do que as mulhe- que chegam neste estádio, apesar da
res acima de 25 anos, dependendo da melhora no diagnóstico e das opções
localização geográfica ou etiologia8. atuais de tratamento7.
Nos Estados Unidos, que pos-
suem bom sistema de notificação, mais FATORES DE RISCO
de 800.000 mulheres são diagnostica-
das com DIP por ano, produzindo 2,5 Os principais fatores de risco
milhões consultas médicas e 150.000 associados à DIP são semelhantes a
186
qualquer outra infecção sexualmente por ocasião do diagnóstico3. O guide-

adquirida1,3,5,8,12: line europeu recomenda sua retirada
- Mulheres jovens com atividade sexu- por associá-la à resposta mais rápida
al1,3,5,8,12; ao tratamento12.
- Promiscuidade sexual sem uso de As mulheres que usam con-
preservativos1,3,5,7,12; traceptivo oral hormonal parecem ter
- Troca de parceiro recente (menos de menor risco de desenvolver DIP gra-
3 meses)1,7,12; ve, encontrando respaldo fisiológico
- História anterior de doença sexual- no aumento da viscosidade do muco
mente transmissível (no paciente ou cervical, diminuição do fluxo mens-
seu parceiro)1,3,5,8,12. trual retrógrado e por modificação
As adolescentes apresentam da resposta imune local, embora esse
fatores biológicos e comportamentais efeito possa ser limitado para a infec-
próprios que favorecem o aparecimen- ção por clamídia5.
to da DIP, com baixa prevalência de
anticorpos contra clamídia, ectopia DIAGNÓSTICO
cervical mais frequente e muco cervi-
cal mais permeável1,5. A DIP aguda é difícil de diag-
Um aumento da incidência nosticar devido à grande variedade
de DIP, aproximadamente 2,3 vezes dos sinais e sintomas; as queixas ini-
a taxa observada em mulheres cauca- ciais podem ser leves e passar des-
sianas (brancas), é relatado em grupos percebidas, e o atraso no diagnóstico
de baixo nível socioeconômico nos e tratamento provavelmente contri-
Estados Unidos7. Esse fato não pare- buem para as sequelas reprodutivas3.
ce ser resultado da raça ou nível so- O médico precisa considerar a DIP no
cioeconômico, mas atribuído a início diagnóstico diferencial de mulheres
precoce da atividade sexual, múltiplos que o procuram no ambulatório ou nas
parceiros sexuais e retardo na procura emergências com dor no abdominal
de cuidados médicos7. inferior1. O diagnóstico depende da
Tabagismo, alcoolismo e uso avaliação da paciente: história clínica,
de drogas ilícitas, como cocaína, tam- exame físico, estudos de laboratório e
bém se associam positivamente ao de- de imagem1.
senvolvimento de DIP3.
Os dispositivos intrauterinos DIAGNÓSTICO CLÍNICO
(DIU) são métodos de grande popula-
ridade em todo o mundo, sendo, por Na história clínica deve-se
isso, comum o diagnóstico de DIP levar em consideração os fatores de
entre as usuárias3. A predisposição a risco, ou seja, mulheres sexualmente
DIP doença está associada à inserção ativas, sem uso de preservativos, com
dos dispositivos e, assim, limitada as história de DIP prévia, múltiplos par-
primeiras três semanas de uso13,14,15; ceiros sexuais, parceiro recente ou,
a presença do DIU não deve, portan- ainda, parceiro com uretrite3,6,12.
to, ser considerada fator de risco para Para o diagnóstico clínico
DIP16 e sua retirada não é obrigatória sindrômico, é necessária a presença
187
de três critérios maiores mais um cri- Diagnóstico Diferencial

tério menor; ou um critério elabora-
do3,6,12,17: O diagnóstico diferencial deve
incluir gravidez ectópica3,6,7,12, apendi-
Critérios maiores (mais sensíveis e cite aguda3,6,7,12, endometriose3,6,7,12, tor-
menos específicos para DIP) ção6,7,12 ou rotura de cisto ovariano3,6,7,
litíase ureteral6,7, mioma uterino6, in-
- Dor no abdome inferior2,3,6,12,17; fecção urinária7, abortamento espontâ-
- Dor à palpação de regiões ane- neo7 e síndrome do colo irritável12.
xiais2,3,6,12,17;
- Dor à mobilização do colo uteri- Exames Complementares
no2,3,6,12,17.
Alguns exames são importan-
Critérios menores (mais específicos tes para excluir os diagnósticos dife-
para DIP) renciais, bem como identificar crité-
rios que aumentem a especificidade
- Temperatura axilar maior que do diagnóstico clínico2,3,6,12. Recomen-
38ºC 2,3,12,17 ; da-se, dessa forma, solicitação de:
- Conteúdo vaginal ou secreção cervi-
cal anormal2,3,6,12,17; - Hemograma completo;
- Massa pélvica6; - Velocidade de hemossedimentação
- Mais de 5 leucócitos por campo de ou proteína C reativa;
imersão com solução salina em secre- - Bacterioscopia, cultura e antibio-
ção de endocérvice2,3,6,12,17; grama de material obtido do orifício
- Leucocitose6; cérvico-uterino, da uretra, de laparos-
- Proteína C reativa ou velocidade copia ou de punção de fundo de saco
de hemossedimentação (VHS) eleva- posterior;
das2,3,6,12,17; - Ecografia abdomino-pélvica ou res-
- Comprovação laboratorial de infec- sonância magnética;
ção cervical pelo gonococo ou clamí- - Radiografia simples de abdome;
dia2,3,6,12,17. - Laparoscopia;
- Exame de Urina Tipo I (EAS) e uro-
Critérios elaborados (confirmatórios) cultura;
- Teste de gravidez.
- Evidência histopatológica de endo-
metrite2,3,6,12; CLASSIFICAÇÃO
- Sugestão de abscesso tubo-ovaria-
no ou fundo de saco de Douglas em Apesar dos conceitos dessa
estudo de imagem (ultrassonografia classificação basearem-se em achados
pélvica ou ressonância nuclear mag- histopatológicos difíceis de serem ca-
nética)2,3,6,12; racterizados clinicamente, a Sociedade
- Laparoscopia com evidências de Internacional de Doenças Infeccionas
DIP (com coleção purulenta, aderên- em Ginecologia e Obstetrícia (IDSOG)
cias)2,3,6,12. recomenda o estadiamento da DIP em
188
quatro categorias por entender que e peritonite;

pode ajudar no manejo terapêutico17: ●Estádio III: Mulheres com salpin-
gite aguda com oclusão tubária ou
●Estádio I: Mulheres com endo- comprometimento tubo-ovariano.
metrite e salpingite aguda sem Abscesso íntegro;
peritonite; ●Estádio IV: Mulheres com abscesso
●Estádio II: Mulheres com salpingite tubo-ovariano roto.
Critérios Maiores
dor no hipogástrio
dor à palpação dos anexos
dor à mobilização
Critérios Menores
Temperatura axilar > 37,50c ou temperatura > 38,30C
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal Queixa de desconforto abdominal ou dor pélvica
Massa pélvica
Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em
material de endocérvice
Leucositose em sangue periférico Anamese e exame ginecológico
(toque vaginal e exame especular)
Proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação
(VHS) elevada
Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo
gonococo, clamídia ou microplasmas
Critérios Elaborados Sangramento vaginal ou
Não atraso menstrual ou Sim
Evidência histopatológica de endometrite parto/aborto recentes?
Presença de abcesso tubo-ovariano ou de fundo de saco
de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidência de DIP
Quadro abdominal grave:
defesa muscular ou
Não dor à palpação ou Sim
T axilar > 37,5˚C ou T oral > 38,3˚C?
Referenciar
Não Diagnóstico clínico de DIP? Sim
Não Indicação de internação hospitalar? Sim
Coleta de material para Gonococo,

Tricomonas e Vaginose Bacteriana, se
disponível
Iniciar tratamento ambulatorial
Agendar retorno em três dias
Investigar outras
causas
Não Houve melhora Sim

em três dias?
Manter conduta
Enfatizar adesão ao
tratamento
Figura 2. Fluxograma para manejo sindrômico da doença inflamatória pélvica (DDAHV/SVS/MS6).
189
TRATAMENTO Os esquemas terapêuticos

devem visar aos germes mais comu-
Em mulheres jovens, sexualmente envolvidos e deverão ser efi-
mente ativas, sem atraso menstrual, cazes contra Neisseria gonorrhoeae,
próximas ao final do ciclo menstrual, Chlamydia tracomatis e os anaeró-
com história negativa para uso de mé- bios, especialmente, o Bacteroides
todos de barreira, com multiplicidade fragilis (que também podem causar
de parceiros e/ou com DIP prévia, que lesão tubária), mesmo que estes ger-
apresentem queixa de desconforto ou mes não tenham sido identificados
dor pélvica, e preenchendo os crité- nos exames laboratoriais3. A vaginose
rios descritos, deve-se iniciar imedia- bacteriana, frequentemente associa-
tamente o tratamento antimicrobiano, da à DIP, bactérias gram negativas,
pois um retardo em dias desde o início bactérias facultativas e estreptococos
dos sintomas ao tratamento até pode- também devem ser contemplados no
rá acarretar danos irreversíveis no seu tratamento2,3,12.
sistema reprodutor3,6,7,12. Ao selecionar um esquema
É importante uma explicação terapêutico deve-se também conside-
detalhada dando ênfase nas implica- rar a disponibilidade, o custo, gravi-
ções ao longo prazo para a saúde da dade da doença, aceitação e adesão
mulher e seu parceiro, incluindo2,12: pela paciente, e susceptibilidade anti-
microbiana2,3,12.
- A fertilidade geralmente é conserva-
da em mulheres com primeiro episó- Objetivos do tratamento
dio, que recebem terapia antimicrobia-
na adequada2,7,12; Os objetivos do tratamento
variam de acordo com o estádio clí-
- O risco de comprometer a fertilidade nico que ela seja identificada, quanto
duplica a cada novo episódio e é maior menor melhor o prognóstico17.
em quadros mais graves2,7,12;
●Estádio I: Cura da infecção;
- A DIP aumenta o risco relativo de
uma gravidez ectópica posterior, mas ●Estádio II: Preservação da função
o risco absoluto de gravidez ectópica tubária;
permanece abaixo de 1%2,7,12;
●Estádio III: Preservação da função
- A dor pélvica crônica com sinais ou ovariana;
sintomas de DIP recorrente possuem
forte associação (OR: 2,84; IC95%: ●Estádio IV: Preservação da vida da
1,07-7,54)2,7. paciente.
190
Tabela 1. Correlação do estadiamento da doença inflamatória pélvica e

objetivos do tratamento (I-IDSOG-USA)17.
Estádio Descrição do acometimento Objetivo do tratamento

1 Endometrite e salpingite aguda Cura da infecção
sem peritonite
2 Salpingite e peritonite Preservação da função
tubária
3 Salpingite aguda com oclusão Preservação da função
tubária ou comprometimento tubo- ovariana
ovariano. Abscesso íntegro
4 Abscesso tubo-ovariano roto Preservação da vida
TRATAMENTO AMBULATORIAL nidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2

vezes por dia, durante 14 dias2,3,12;
O tratamento ambulatorial apli- 3ª opção: Ciprofloxacina 500mg OU
ca-se a mulheres que apresentam qua- Ofloxacino 400mg; 2 vezes ao dia;
dro clínico leve e que não apresentam OU Levofloxacino 500mg ao dia,
critérios para tratamento hospitalar3,12. VO, durante 14 dias; mais Doxiciclina
100mg, VO, duas vezes ao dia duran-
Estádio I te 14 dias; com ou sem Metronidazol
250mg, 2 comprimidos, VO, 2 vezes
Medidas Gerais por dia, durante 14 dias 3,12;
Repouso, abstinência sexual, retirado 4ª opção: Ceftriaxona 250mg, IM,
do DIU se inserção recente, tratamen- dose única; mais Azitromicina 1g, VO,
to sintomático (analgesia, antitérmi- 1 vez por semana durante 2 semanas;
cos e anti-inflamatórios não hormo- com ou sem Metronidazol 250mg, 2
nais)2,3,12. comprimidos, VO, 2 vezes por dia,
durante 14 dias3.
Antibiticoterapia O uso metronidazol oral pode
1ª opção: Ceftriaxona 250mg, intra- ser mais eficaz no tratamento da VB,
muscular (IM), dose única; mais Doxi- que frequentemente está associada à
ciclina 100mg, 1 comprimido via oral DIP2,3,12.
(VO), 2 vezes por dia, durante 14 dias; O uso de ceftriaxona IM du-
com ou sem Metronidazol 250mg, 2 plicada (500mg) tem sido recomen-
comprimidos, VO, 2 vezes por dia, dada para prevenção de recidiva no
durante 14 dias2,3,6,12; guideline europeu12, mas ainda não há
2ª opção: Cefotaxima 500mg, IM, em consenso.
dose única; mais Doxiciclina 100mg, Reavaliar paciente após 72
1 comprimido VO, 2 vezes por dia, horas do início do tratamento para
durante 14 dias; com ou sem Metro- avaliar evolução do quadro.
191
TRATAMENTO HOSPITALAR Antibioticoterapia intraveno-

sa deve ser mantida por 48-72 horas,
O tratamento hospitalar é re- dependendo da melhora do quadro clí-
comendado quando há sinais de peri- nico. Em seguida, iniciar esquema am-
tonite, abscesso tubo-ovariano roto, bulatorial até completar 14 dias com
incerteza da gravidade do diagnóstico, Clindamicina 450mg, VO, de 6/6 ho-
imunodepressão, intolerância ou inca- ras, ou Doxiciclina 100mg ou Ofloxa-
pacidade de adesão ao tratamento por cina 400mg ou Ciprofloxacina 500mg
via oral (VO), ou, ainda, fracasso des- e Metronidazol 400mg, VO, duas ve-
te3,12. zes por dia2,3,12.
Estádio II Estádio IV
Medidas Gerais (idem estádio I) Realizar esquema de antibioticotera-
pia do estádio II e fazer a cirurgia com
Antibioticoterapia paciente estabilizada2,3,12,17.
1ª opção: Cefoxitina 2g, intravenosa
(IV), de 12/12 horas; mais Doxiciclina TRATAMENTO CIRÚRGICO
100mg, VO, duas vezes ao dia durante
14 dias2,3,12; Indica-se tratamento cirúrgico
2ª opção: Clindamicina 900mg, IV, de em qualquer estádio em caso de3,12:
8/8h; mais Gentamicina 60-80mg, IV/
IM, de 8/8 horas2,3,12; ●Falha do tratamento clínico;
3ª opção: Ampicilina/Sulbactan 3g, ●Presença de massa pélvica que per-
IV, de 6/6 horas; mais Doxiciclina siste ou aumenta, apesar do tratamento
100mg, IV, de 12/12 horas1,3; clínico;
●Suspeita de ruptura de abscesso tu-
Antibioticoterapia intraveno- bo-ovariano;
sa deve ser mantida por 24-48 horas, ● Hemoperitôneo;
dependendo da melhora do quadro clí- ●Abscesso do fundo de saco de Dou-
nico. Em seguida, iniciar esquema am- glas.
bulatorial até completar 14 dias com
Clindamicina 450mg, VO, quatro ve- ACOMPANHAMENTO
zes ao dia, ou Doxiciclina 100mg, ou
Ofloxacina 400mg, ou Ciprofloxacina Aconselhar e orientar, ofere-
500mg e Metronidazol 250mg, VO, 2 cendo sorologias para sífilis, hepati-
comprimidos duas vezes ao dia2,3,12. O tes B e C, e vírus da imunodeficiência
uso de ceftriaxona não está respaldado humana (HIV)3,6,12. Notificar e fazer
pelos dados atuais3,6,12. acompanhamento por até seis meses
após tratamento, podendo repetir tes-
Estádio III tes para clamídia ou gonococo3,6,12.
Medidas Gerais (idem estádio I) Encorajar a paciente a co-
municar sobre sua doença a todas as
Antibioticoterapia (idem esquema do pessoas com as quais manteve conta-
estádio II) to sexual durante os últimos dois me-
192
ses para que possam fazer tratamento podem ser reduzidas no futuro como
com Azitromicina 1g, VO, dose única, resultado da crescente disponibilida-
mais Ciprofloxacino 500mg ou Oflo- de de testes sensíveis de amplificação
xacina 400mg, VO, dose única3,6,12. de ácido nucleico para clamídia e go-
nococo, do aumento da consciência
PORTADORAS DE HIV pública sobre os riscos dessas DST
e o uso precoce de antimicrobianos
As pacientes portadoras do eficazes, mas as evidências para este
HIV, quando submetidas aos esque- declínio na incidência é atualmente
mas parenterais referidos, respondem incompleta5. Scholes et al mostraram
da mesma fora que as pacientes HIV- que a estratégia de rastrear, identificar
-negativas3. Entretanto, podem apre- e tratar mulheres com risco aumenta-
sentar sintomas mais severos e são do de infecção cervical por clamídia
mais propensas a apresentar quadros pode reduzir a incidência de DIP18. A
que indiquem a necessidade de trata- Força Tarefa do Serviço de Prevenção
mento cirúrgico3,6. Americano (US Preventative Services
Task Force) recomenda rastreamento
CONCLUSÃO para Chlamydia em mulheres sexual-
mente ativas com 25 anos ou menos,
As formas de prevenção de assim como de alto risco (múltiplos
DST são bem conhecidas. Elas in- parceiros sexuais e/ou história de DST
cluem a abstinência, a redução do anterior) com mais de 25 anos1. Final-
número de parceiros e o uso correto e mente, parceiros de mulheres com DIP
consistente de preservativos1. Há um devem ser examinados e tratados para
consenso geral que os esforços para infecção por gonococo e clamídia in-
impedir a DIP devem enfatizar a pre- dependentemente dos germes identifi-
venção primária ou a detecção precoce cados na paciente com DIP, pois esses
das infecções do trato genital inferior1. comumente são assintomáticos, mas
As taxas de infecção pélvica ainda assim podem estar infectados1.
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194
12 MIOMA UTERINO
Evidências sugerem que esse

tumor é uma das principais
causas de infertilidade
em número relativamente
pequeno de mulheres. E
que a miomectomia só deve
ser considerada após uma
avaliação completa
195
12 Mioma uterino
Miomas uterinos estão entre miometrial e, portanto, muitas vezes é

as entidades mais frequentes na práti- descrito como monoclonal 6,7.
ca ginecológica. São tumores sólidos Sabe-se que os estrógenos po-
formados principalmente por múscu- dem estimular o desenvolvimento e
lo liso, ocorrendo em 20% a 40% das crescimento do mioma, mas ele tam-
mulheres em idade fértil1. São mais bém pode crescer quando os níveis
frequentes na raça negra (2-3 vezes estrogênicos são baixos, possivelmen-
maior que em mulheres brancas)2,3 e te porque os andrógenos ovarianos e
na maioria dos casos são assintomáti- adrenais são convertidos em estróge-
cos. Geralmente são múltiplos e consi- nos pela atividade da aromatase dentro
derados como a causa mais comum de das células do mioma. A progesterona
aumento de volume uterino não grávi- e fatores de crescimento locais tam-
do. Os miomas uterinos são a quinta bém podem estimular o seu cresci-
principal causa de internações hospi- mento 8-11.
talares por doenças ginecológicas, não Muitos fatores de risco contri-
relacionadas à gravidez, em mulheres buem para o aparecimento de miomas
com idade de 15 a 44 anos4. uterinos12. A prevalência de miomas
A miomatose uterina é a prin- com relação à idade é avaliada em es-
cipal indicação de histerectomia nos tudos epidemiológicos.
Estados Unidos. É, ainda, causa de Mulheres na quinta déca-
significativa morbidade por apresentar da apresentam elevada frequência
sangramento uterino anormal, descon- de mioma uterino quando avaliada a
forto pélvico e problemas reproduti- peça cirúrgica. Entretanto12 esta es-
vos5. tatística está mais relacionada a uma
O objetivo deste capítulo é ampliação das indicações da cirurgia
descrever as repercussões clínicas da que ao aumento real da doença nesta
miomatose e os métodos atuais para o faixa etária13. Por outro lado, mulhe-
seu manejo. res na pós-menopausa têm um risco
reduzido em 90% para o desenvolvi-
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E mento dos miomas13, especialmente
daqueles que necessitam de cirurgia12.
ETIOPATOGÊNICOS O mais frequente é observar-se uma
diminuição no tamanho e número de
Mioma é o tumor mais co- miomas13. Um estudo que examinou
mum do trato genital feminino. Sua úteros seccionados em intervalos de
etiologia é desconhecida. Estudos 2mm observou semelhante prevalência
mostram que ele origina-se de altera- de miomas em pacientes pré e pós-me-
ções genéticas em uma única célula nopausa (74% e 84%, respectivamen-
196
te), mas observou miomas menores em A - Quanto à localização da sua por-

úteros na pós-menopausa12. A paridade ção uterina:
tem sido discutida como um fator para - Cervical
o desenvolvimento de miomas, com as - Ístmico
nulíparas tendo um maior risco de mio- - Corporal
mas do que as multíparas12,13. A terapia
hormonal exógena também tem sido B - Quanto à localização com as ca-
avaliada para o risco de leiomioma. O madas uterinas:
papel de contraceptivos orais na pato- - Submucoso: desenvolve a partir
gênese do leiomioma uterino é incerto, de células miometriais abaixo do en-
e alguns estudos sugerem um risco au- dométrio, projetando-se na cavidade
mentado, enquanto outros não notaram uterina e deslocando ou distorcendo
qualquer modificação5,6. Terapia de o endométrio. Mioma submucoso pa-
reposição hormonal (TRH) foi analisa- rido – quando há crescimento do seu
da, e a terapia com estrogênio isolado pedículo e ultrapassa o orifício interno
é associada ao aumento na internação e cervical. Divide-se em Grau 0 - 100%
de cirurgia para leiomioma12,13. submucoso, Grau I - sua maior porção
O aumento do índice de mas- (>50%) é submucosa, Grau II - sua
sa corporal (IMC) está associado com maior porção (>50%) é intramural.
risco aumentado para leiomioma ute- - Intramural: confinado ao miométrio,
rino12,13. O Nurses’ Health Study II no entanto, pode crescer e distorcer a
(NHSII) mostrou aumento do risco de cavidade uterina.
leiomiomas com o aumento do IMC14. - Subseroso: projeta-se para superfície
Embora mais de 95% das mulheres peritoneal do útero, podendo ser tam-
na NHSII fossem brancas, resultados bém pediculado. Quando se projeta
semelhantes foram obtidos no Bla- para os folhetos do ligamento largo é
ck Women’s Health Study15. A etnia é denominado intraligamentar.
outro fator importante no desenvolvi-
mento dos miomas, independente do C- Outros:
IMC. Vários estudos têm demonstra- - Mioma parasito pós-cirúrgico e por
do aumento na prevalência, tamanho contiguidade.
e menor idade do desenvolvimento do
mioma em mulheres afro-americanas QUADRO CLÍNICO
em comparação com mulheres bran-
cas12,13. Finalmente, vários estudos as- A maioria dos miomas não
sociam o tabagismo a uma diminuição causa sintomas. Estima-se que 20% a
do risco de leiomiomas, mas essa re- 50% das mulheres com um ou mais
lação não existe em estudos de ex-fu- miomas apresentam algum sintoma
mantes12,13,14,16. e, destas, 63% têm múltiplos sinto-
mas. A localização do mioma é o fa-
CLASSIFICAÇÃO tor mais importante para determinar
qual sintoma ele pode produzir, mas
Miomas são classificados por o tamanho, número e a presença de
sua localização no útero. degeneração também estão relacio-
197
nados com quadro clínico. associado a um “crescimento rápido”

A depender do número, tama- do mioma. Contudo, em um estudo no
nho e localização do mioma, pode ha- qual 371 pacientes foram submetidas
ver sinais e sintomas: dor, sangramen- a miomectomia ou histerectomia por
to, sinais compressivos e dificuldades crescimento rápido do mioma, houve
reprodutivas. somente um caso de sarcoma (0,27%),
O sangramento uterino anor- mostrando que não seria um fator de
mal é o sintoma mais frequente e nor- risco relevante18. Este diagnóstico deve
malmente se manifesta como menor- ser suspeitado em pacientes na pós-me-
ragia e hipermenorreia. Sangramentos nopausa com massa pélvica, dor abdo-
como sinusiorragia e metrorragia estão minal e com sangramento vaginal.
mais associados à patologia endome-
trial. Em decorrência do sangramento MIOMA E INFERTILIDADE
excessivo, as pacientes podem perder
dias de trabalho, apresentar anemia e Os miomas podem ser encon-
muitas relatam exclusão social durante trados em 5% a 10% das mulheres
o período menstrual. Os miomas sub- com infertilidade. Mas, quando exclu-
mucosos, mesmo pequenos, provocam ídas outras causas, verifica-se que so-
sangramento anormal por localiza- mente 2% a 3 % dos casos podem ser
rem-se dentro da cavidade uterina. Os atribuídos aos miomas19.
intramurais podem provocar metror- Há vários mecanismos pelos
ragia por aumento da congestão mio- quais os miomas podem afetar adver-
metrial, aumento do tamanho uterino samente a fertilidade. Entre eles ci-
e alteração na angiogênese.17 tam-se:
A dor pélvica ou sensação de
peso estão associadas com miomas 1- Deslocamento do colo do útero redu-
volumosos que podem ser palpados no zindo a exposição ao espermatozoide;
exame físico. Os miomas maiores po-
dem provocar compressão dos ureteres 2- Alargamento ou deformação da ca-
ocasionando hidronefrose, compres- vidade uterina interferindo com a es-
são da bexiga levando ao aumento da permomigração;
frequência urinária e do retossigmoide
levando a constipação e tenesmo. 3- Obstrução proximal das trompas de
A dor aguda pode represen- Falópio;
tar a torção de um mioma pedicula-
do, degeneração ou dilatação cervical 4- Alterações da anatomia tubo-ova-
provocada por um mioma submucoso riana, interferindo na captura do óvulo;
parido. Miomas intraligamentares, de
incidência pouco habitual, podem es- 5- Aumento da contratilidade uterina
tar associados a dor unilateral ou dor prejudicando a espermomigração, o
do nervo ciático. transporte dos embriões ou sua ni-
O leiomiossarcoma é raro, dação;
sendo relatado em apenas 0,2% dos es-
tudos anatomopatológicos e pode estar 6- Distorção do endométrio impedin-
198
do a implantação devido a atrofia ou a vermelha) ou torção de mioma subse-

ectasia venosa; roso pediculado.
7- Prejuízo do fluxo sanguíneo endo- DIAGNÓSTICO

metrial com reação inflamatória do en-
dométrio e/ou secreção de substâncias O diagnóstico de toda pato-
vasoativas dificultando a nidação17,20. logia inicia-se com história clínica e
exame físico. O exame ginecológico
O efeito dos miomas na repro- bimanual é o primeiro instrumento
dução assistida é um assunto muito es- na identificação de que uma paciente
tudado e ainda sem algumas respostas. pode ter mioma uterino.
Aparentemente miomas subserosos Para confirmação diagnóstica,
não afetam os resultados da Fertiliza- utilizam-se os exames complementares
ção in Vitro (FIV) principalmente se de imagem, como a ultrassonografia
não ultrapassarem 5 a 7 cm. Os mio- (USG) via transvaginal, a histerosso-
mas intramurais que não abaulam o nografia, a histerossalpingografia e a
endométrio e com menos de 5 cm ressonância nuclear magnética (RNM).
também não afetam significativamen- A USG via transvaginal é
te os resultados. Miomas intramurais, o principal. Trata-se de um método
independente do tamanho e número, diagnóstico de aplicação relativamen-
não alteram as taxas de implantação21. te simples e com excelente relação
Miomas submucosos diminuem a taxa custo-benefício. Permite mapeamento
de gravidez e devem ser retirados ando útero com definição do número,
tes da FIV20,22,23. posição e dimensão de cada mioma.
Através da imagem ultras-
MIOMA E GRAVIDEZ sonográfica, o mioma apresenta-se
como uma nodulação hipoecogênica.
Estima-se que 1,4% a 8,6% Pode ocorrer calcificação, principal-
das gestações cursam com miomatose. mente em mulheres de mais idade, fre-
O crescimento dos miomas na gravi- quentemente aparecendo como áreas
dez pode ocorrer no primeiro trimes- focais de aumento da ecogenicidade
tre, mas, na maioria dos casos, não há com sombras ou como orla ecogênica
modificação do tamanho24. Os miomas curvilínea. A degeneração e a necrose
estão associados com algumas compli- produzem áreas de diminuição da eco-
cações obstétricas, como aborto, parto genicidade ou aparecimento de áreas
prematuro (15% a 20%), crescimento císticas dentro do mioma. Isto tende a
intrauterino restrito (10%) e apresen- ocorrer mais comumente durante ges-
tação fetal anômala (20%). Os miomas tação e está associada com dor.
localizados próximos à placenta estão A USG com dopplerfluxome-
associados a sangramento e desco- tria e a RNM com contraste avaliam
lamento prematuro da placenta25. Os a hipervascularização do mioma, fator
miomas podem ocasionar dor durante que pode predizer o seu crescimento.
a gestação, a qual pode estar associa- Os miomas subserosos, princi-
da a isquemia e necrose (degeneração palmente os pediculados, podem simu-
199
lar massas anexiais e o uso unicamente um método caro e o custo-benefício

da ultrassonografia transvaginal pode não justifica seu uso rotineiro. Muitos
falhar no diagnóstico devido à limita- miomas apresentam áreas de atenu-
ção do campo de visão. A complemen- ação acústica ou sombras sem massa
tação do exame via abdominal estará distinta, tornando difícil fazer a esti-
indicada nesta situação ou quando o mativa do tamanho utilizando apenas
volume uterino encontra-se aumenta- a USG. A RNM com contraste avalia
do, estendendo-se além da pelve. a vascularização do mioma, sendo útil
Os miomas submucosos po- na seleção de pacientes para uso de
dem invadir o endométrio distorcendo análogos prévio à cirurgia, emboliza-
a cavidade com graus variáveis de ex- ção de mioma(s), miomatose múltipla
tensão intracavitária. A histerossono- e na suspeita de leiomiossarcoma27.
grafia é muito útil para determinar a Um estudo prospectivo avaliou pa-
localização exata e a relação do mioma cientes com degeneração miomatosa e
com o endométrio, a extensão intraca- leiomiossarcomas. Foram submetidas
vitária e sua potencial ressecabilidade, à RM com contraste e a dosagem de
além de realizar diagnóstico diferen- desidrogenase lática (DHL). Após 60
cial com outras lesões endometriais. segundos da injeção do contraste, ele
A histerossonografia consis- era detectado nos 10 casos de leio-
te na realização de USG transvaginal miossarcoma e ausente em 28 dos 32
após infusão de solução salina ou de casos de degeneração. A DHL estava
água destilada dentro da cavidade ute- elevada em todos os casos de leio-
rina, com objetivo de aumentar a defi- miossarcomas. Os autores sugerem
nição da imagem. A histerossonografia que a realização de ambos os métodos
foi tão efetiva em diagnosticar mioma auxilia no diagnóstico diferencial28.
submucoso quanto a histeroscopia,
com capacidade adicional em avaliar TRATAMENTO
a parede uterina, que contém o compo-
nente intramural do mioma submuco- Métodos de tratamento dos
so, localização de outros miomas além miomas variam com base na localiza-
de avaliar os anexos. Em um estudo, a ção, tamanho e sintomas de apresenta-
histerossonografia apresentou mesma ção. Mulheres com miomatose assin-
sensibilidade e especificidade da histe- tomática não necessitam tratamento,
roscopia diagnóstica, mas esses exames apenas acompanhamento e exame gi-
são relativamente invasivos (100%)26. necológico de rotina, exceto aquelas
Pela histerossalpingografia com miomas muito volumosos ou que
(HSG), o mioma submucoso confere provoquem compressão ureteral29,30.
falha de enchimento, porém sem capa- O tratamento das pacientes
cidade de diagnóstico diferencial com com miomas sintomáticos deve ser
pólipos ou sinéquias. individualizado, levando-se em con-
A ressonância nuclear mag- sideração a idade da paciente (proxi-
nética (RNM) é mais sensível que a midade da menopausa), o desejo de
USG para detectar e determinar a lo- gestação, os sintomas provocados,
calização anatômica dos miomas. É o tamanho e a localização dos mes-
200
mos31. O objetivo do tratamento clí- podem melhorar a menometrorragia,

nico é o alívio dos sintomas. Como a porém não diminuem o tamanho dos
maioria das pacientes com miomatose miomas e há evidências que podem,
torna-se assintomática após a meno- inclusive, aumentá-lo37. O mifepristo-
pausa, o tratamento medicamentoso ne (RU 486) é um esteroide sintético
pode tornar os sintomas aceitáveis até antagonista dos progestágenos que re-
a chegada da menopausa, evitando-se duz o volume uterino total, porém, não
os riscos associados aos tratamentos é comercializado no Brasil.
cirúrgicos32. O dispositivo intrauterino li-
O tratamento do mioma divi- berador de levonorgestrel pode ser
de-se em: expectante, clínico e cirúr- utilizado com o intuito de diminuir o
gico (conservador, radical)33. sangramento vaginal. As pacientes se-
lecionadas devem ter útero menor do
EXPECTANTE que 12 semanas de gestação e cavida-
de uterina normal36.
A conduta expectante é cada Os agonistas de GnRh são efi-
vez mais reconhecida como um ca- cientes para diminuir o sangramento,
minho razoável para as mulheres as- volume uterino e tamanho do miomas.
sintomáticas com pequenos e grandes Porém, os efeitos adversos impedem
miomas. que sejam utilizados a longo prazo36,38.
Mesmo mioma de crescimen- A principal forma de ação é a redução
to rápido assintomático não deve ser dos níveis séricos do estrogênio e da
removido rotineiramente porque o ris- progesterona. Parece ocorrer uma di-
co de um leiomiossarcoma é pequeno minuição do fluxo sanguíneo para o
(em torno de 0,23 % dos casos)34,35. mioma, degeneração e necrose, di-
minuição do número e tamanho das
TRATAMENTO CLÍNICO células do leiomioma e redução da
matriz extracelular36,38. Os principais
O tratamento clínico é utiliza- efeitos colaterais são fogachos, secura
do para pacientes sintomáticas com o vaginal, cefaleia, labilidade emocio-
intuito de melhorar o sangramento e nal, insônia, mialgia e diminuição da
a dor. Pode, ainda, ser utilizado para libido. O hipoestrogenismo induzido
preparar a paciente para cirurgia bem por mais de seis meses leva à perda
como evitar o tratamento cirúrgico. de densidade óssea36. Seu uso clínico
Os anti-inflamatórios não es- para miomatose consiste no preparo
teroidais não se mostraram eficientes cirúrgico, permitindo a diminuição do
para diminuir o sangramento em pa- tamanho de miomas volumosos e a re-
cientes com miomatose uterina36. Os cuperação do hematócrito e hemoglo-
anticoncepcionais orais são eficazes bina pela amenorreia que provoca em
para correção da menorragia porém mulheres anêmicas37,38.
não tratam o mioma37. Os progestáge- Agonista de GnRH no pré-
nos isolados, como o acetato de me- -operatório pode aumentar a dificulda-
droxiprogesterona 150mg trimestral de técnica da miomectomia por ocul-
e os derivados da 19-norprogesterona tar o plano adequado de dissecção.
201
Muitos serviços utilizam três meses um número crescente de mulheres se

de análogos e no 4º/5º mês faz-se a ci- beneficiariam de cirurgias conserva-
rurgia – melhora o plano de dissecção doras com bons resultados e menor
sem aumentar o volume do mioma. morbidade. Cabe ao ginecologista
Em um estudo randomizado não só conhecer como oferecer estes
envolvendo tratamento pré-cirúrgico, procedimentos diante da crescente de-
com análogos de GnRH, o tratamento manda para o tratamento minimamen-
aumentou significativamente o tempo te invasivo dos miomas.
cirúrgico e não tinha nenhum efei- Os sintomas associados aos
to sobre a perda de sangue, febre no miomas incluem:
pós-operatório, tempo de permanência - pressão e dor pélvica
hospitalar e taxa de gravidez39. - aumento da frequência urinária
Podemos ter aumento da pro- - sangramento uterino anormal
babilidade de miomas recorrentes ou - infertilidade
sua persistência com o uso de análo- Várias justificativas para o
gos de GnRH no pré-operatório – pe- tratamento conservador:
quenos miomas podem tornar-se im- - desejo de manter a fertilidade
perceptíveis durante ato cirúrgico e, - medo de cirurgia de grande porte
após passar efeito da medicação, ocor- - manter o útero por razões psicológicas
re o reaparecimento pelo aumento do - menor custo
seu volume40. - menor tempo de internação
Não há um consenso dos es- - retorno precoce as atividades
pecialistas sobre a utilização clínica O tratamento cirúrgico dos
do análogo do GnRH antes da mio- miomas divide-se em:
mectomia histeroscópica. - Conservador (miomectomia)
- Radical (histerectomia).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento tradicional no CONSERVADOR
passado para os miomas sempre foi o
cirúrgico, predominantemente a his- Miomectomia
terectomia nas pacientes com prole
constituída. Miomectomia uterina ou re-
Cerca de 175 mil histerecto- moção uterina dos miomas é a primei-
mias e 20 mil miomectomias são rea- ra abordagem cirúrgica na tentativa de
lizados para o tratamento dos miomas conservar o útero.
nos Estados Unidos a cada ano41, 42. O A abordagem é variável e de-
tratamento envolve um custo elevado pende da localização dos miomas. Mio-
para o sistema de saúde e preocupação mas submucosos devem ser, preferen-
quanto à saúde pública. cialmente, abordados por via vaginal
Atualmente, não se justifica através da video-histeroscopia, ao passo
que a histerectomia seja o procedi- que outros (intramurais e subserosos) ge-
mento mais utilizado para o tratamen- ralmente exigem uma abordagem abdo-
to dos miomas. Tornou-se claro que minal: laparotômica ou laparoscópica.
202
Miomectomia histeroscópica incluem perfuração uterina, hemorra-

gia, sobrecarga hídrica e hiponatremia
Esta técnica é indicada quan- (quando o meio de distensão não sali-
do o mioma é totalmente intracavitário no é usado) e infecção.
ou predominantemente no interior da No pós-operatório, existe o
cavidade endometrial. risco de aderências intrauterinas que
Esta abordagem oferece gran- dependem do tamanho e número dos
des vantagens sobre as outras. Ela é miomas e, ainda, da lesão endometrial
minimamente invasiva e não necessi- provocada durante o ato cirúrgico. As
ta de incisões. O acesso à cavidade é medidas comumente usadas para di-
obtido através da dilatação do colo e minuir o risco de aderências pós-ope-
a inserção do histeroscópio. A segun- ratórias incluem tratamento com altas
da vantagem é a ausência de incisões doses de estrogênio para promover a
na parte externa do útero, evitando, proliferação do endométrio e second
assim, a probabilidade de aderência look para lise de sinéquias porventura
pélvica após ressecção. existentes. No entanto, nenhuma des-
Podem ser removidos com sas técnicas foi avaliada com rigor.
tesoura histeroscópica, técnica eletro- Sangramento uterino anormal
cirúrgica monopolar ou bipolar, mor- e infertilidade são os principais sinto-
celamento ou laser. Utilizamos, com mas do mioma submucoso. Quando o
mais frequência, a eletrocirurgia mo- mioma causa menorragia, a ressecção
nopolar e bipolar. histeroscópica soluciona com sucesso
O meio de distensão vai de- a maioria dos casos.
pender do tipo de energia que está Não foram realizados ensaios
sendo utilizada. Para a monopolar, a randomizados destinados a avaliar a
solução eletrolítica de baixa viscosida- fertilidade após a miomectomia histe-
de (glicina, manitol) é o ideal. Para a roscópica. Em um pequeno estudo de
energia bipolar, podemos fazer uso do corte prospectivo, 72% das mulheres
soro fisiológico ou soluções de ringer com infertilidade primária concebe-
lactato43. ram dentro de quatro anos após a ci-
Vários problemas podem re- rurgia e a taxa de aborto foi de 26%,
sultar da absorção excessiva desses em comparação com 62% de mulhe-
meios de distensão. res com um aborto anterior à miomec-
A hiponatremia e edema cere- tomia histeroscópica44.
bral podem ocorrer com o uso de solu- Hoje é consenso que a cirurgia
ções eletrolíticas de baixa viscosidade. de escolha para o mioma submucoso é
Soluções isotônicas não causam estes a video-histeroscopia.
problemas, mas podem produzir ex-
cesso de fluido pulmonar e causarem Miomectomia abdominal
edema pulmonar.
A miomectomia por video- Miomectomia abdominal é
-histeroscopia significa sempre um a abordagem cirúrgica mais comum
desafio técnico exigindo uma curva de para conservar o útero na presença de
aprendizado maior. As complicações miomas. A abordagem se encaixa den-
203
tro da capacidade da maioria dos cirur- segmento inferior uterino (istmo), que

giões ginecológicos e, portanto, tem pode ser colocado após a criação de ja-
mantido um elevado grau de popula- nelas no ligamento largo bilateralmen-
ridade, apesar do advento de várias alte e lateral aos vasos uterinos. Embora
ternativas. A miomectomia abdominal eficaz, essa técnica tem se mostrado
permanece o tratamento conservador inferior à vasopressina para a redu-
cirúrgico de escolha quando miomas ção da perda de sangue47. Uma tercei-
volumosos estão presentes (>10 cm), ra técnica é apertar o paramétrio dire-
numerosos miomas devem ser remo- tamente com uma pinça atraumática,
vidos ou quando a patologia concomi- similar à que é usada para apreender
tante que envolve uma grande cirurgia o intestino durante a cirurgia intesti-
é encontrada. nal. Grampos podem ser colocados
A técnica da miomectomia embaixo do tecido paracervical para
abdominal envolve uma incisão abdo- ocluir a artéria uterina e no ligamen-
minal que facilita o acesso ao útero e to infundíbulo pélvico ou ligamento
a tumores. A incisão mediana pode ser útero-ovariano, para impedir o fluxo
necessária para miomas muito gran- desse percurso. Para procedimentos
des, mas uma abordagem transversal de longa duração, pode ser vantajosa
frequentemente é satisfatória. Mini- a liberação desses grampos periodi-
laparotomia pode ser tentada e utiliza- camente para garantir a ausência de
da se o útero miomatoso não é aderen- trombose nas veias. Embora esta téc-
te às estruturas vizinhas, e possam os nica seja utilizada por muitos cirurgi-
miomas ser mobilizados e apresenta- ões ginecológicos, as suas vantagens,
dos através da incisão abdominal. desvantagens e complicações não fo-
Várias técnicas de miomec- ram avaliadas.
tomia abdominal têm sido aplicadas Para mioma único a incisão
eficazmente para reduzir a perda san- geralmente é feita sobre o tumor. A
guínea intraoperatória durante mio- preferência em sentido transversal ou
mectomia abdominal. Conseguir uma longitudinal vai depender do cirurgião.
hemostasia relativa antes da incisão Se são múltiplos miomas a serem ex-
uterina é uma parte vital deste proce- tirpados na parede anterior ou poste-
dimento, e pode ser alcançada de di- rior, uma única incisão central pode
versas maneiras. ser tentada para retirada dos miomas.
O uso da vasopressina, injeta- A superfície anterior do útero é prefe-
do no local da incisão45, 46. rida em relação à posterior, uma forma
Esta técnica muitas vezes de minimizar aderências às estruturas
proporciona redução significativa da anexiais.
perda de sangue durante o procedi- A incisão deve ser profunda
mento. As desvantagens incluem a o suficiente para a visualização do
lesão inadvertida de um grande vaso mioma e permitir a delimitação da
sanguíneo e possíveis efeitos adversos pseudocápsula do mioma com o mio-
sistêmicos da droga. métrio. Depois que o mioma é identi-
Outra abordagem é a utili- ficado e apreendido, a sua superfície é
zação de um torniquete em torno do dissecada sem miométrio.
204
O fechamento da parede uteri- de sutura para sua fixação no tecido e

na para miomas intramurais é realiza- nova intervenção cirúrgica para sua re-
do por sutura em múltiplos planos. Se tirada, limitando assim sua utilização.
a cavidade uterina for atingida, o fe- Não há provas substanciais de
chamento do endométrio e miométrio que o uso de barreiras antiaderenciais
adjacente é feito tradicionalmente com aumente a fertilidade, reduza a dor ou
pontos separados, mas nenhuma evi- diminua a incidência de obstrução in-
dência esclarece a melhor abordagem testinal no pós-operatório51.
para este ou qualquer outro aspecto do Após a miomectomia, o ris-
seu fechamento. co de recorrência é substancial, 50%
Hemostasia e excelente apro- das mulheres mostram um mioma na
ximação das bordas devem ser as metas ultrassonografia transvaginal no prazo
do tratamento adequado. A incidência de cinco anos52,53. A taxa de recorrên-
de aderências é elevada quando a mio- cia sintomática é de 15% a 30% por
mectomia requer incisões na parede 10 anos e 10% das mulheres necessi-
posterior do útero e é menor quando a tam de tratamento cirúrgico mais tar-
superfície anterior do útero é atingida. de53. Fatores preditores de recorrência
Aderências na parede posterior uterina incluem a presença de miomas múlti-
tendem a ser mais densa e grave. plos e nuliparidade54.
Barreiras antiaderenciais para
prevenção de aderências pélvicas po- Miomectomia laparoscópica
dem ser utilizadas.
Meios líquidos baseiam-se na Hoje é uma técnica alternativa
hidroflutuação como Dextran (Hys- minimamente invasiva quando com-
con®), Icodextrina (Adept®), Ácido parada à tradicional miomectomia ab-
Hialurônico (Sepracoat®), porém não dominal.
têm resultados satisfatórios. Seu uso é Apesar dos dados limitados, o
dispensável. tamanho do mioma, localização e nú-
Método de barreira sólido mero são fatores chave quando se dis-
como Goro Tex ® (W.L. Gore, Newa- cute os resultados após miomectomia.
rk, Delaware), Seprafilm (Genzyme, Infelizmente, esses fatores não são se-
Cambridge, Massachusetts) e Interce- paráveis para uma paciente individual
ed (Gynecare, Somerville, New Jer- e o cirurgião deve pesar o impacto des-
sey) são utilizados para este propósito tes três fatores ao decidir como e quan-
e resultam em melhor prevenção de do realizar uma miomectomia.
aderências quando comparados ao não Dois estudos randomizados
tratamento em ensaios clínicos rando- não observaram diferenças no tem-
mizados48,49. po de cirurgia e perda de sangue, mas
No único ensaio comparativo, observou-se que a laparoscopia esteve
a membrana Goro Tex ® superou o In- associada, no pós-operatório, a menor
terceed50. dor, menor tempo de internação e uma
Goro Tex ® se mostrou supe- recuperação mais rápida55,56. Em outro
rior ao Interceed e ao não tratamento, estudo, não foi observada diferença sig-
porém a sua utilização requer o uso nificativa nas taxas de gravidez e aborto
205
espontâneo entre as duas técnicas. do miométrio.

Relatos de casos têm descri- Em um estudo multicêntrico
to rotura uterina durante a gravidez em que as pacientes foram randomiza-
após a miomectomia laparoscópica. das para miomectomia por laparosco-
Alguns autores têm especulado que pia ou minilaparotomia, foi observado
o maior uso de eletrocautério para a que a minilaparotomia era mais fácil,
hemostasia e as dificuldades técnicas mais rápida e associada a menor perda
de reconstrução miometrial durante a de sangue que a laparoscopia quando
miomectomia laparoscópica podem os miomas se localizavam em parede
predispor a uma maior incidência de anterior, fúndico ou lateral. Quando
rotura subsequente57, 58. os miomas se localizavam em parede
Embora rara, não existem da- posterior e ligamento largo, o tempo
dos que permitam a comparação da de cirurgia e perda de sangue foi me-
incidência de rotura uterina durante a nor com a laparoscopia. No geral, as
gravidez após a miomectomia aberta e pacientes que se submeteram à mio-
laparoscópica. mectomia laparoscópica necessitaram
Vários serviços preferem a de menos analgesia e tiveram menor
miomectomia assistida por videolapa- tempo de internação, mas o pós-opera-
roscopia e tem sido defendida como tório, a dor e o tempo de recuperação
uma forma de reduzir tanto o risco de total entre os dois grupos foram seme-
rotura uterina quanto o tempo cirúr- lhantes60, 61.
gico59 e outros por não dominarem a Taxa de gravidez acumulada
técnica de sutura laparoscópica. e nascidos vivos após 12 meses foram
A técnica envolve a excisão semelhantes nos dois grupos, embora
laparoscópica dos miomas, seguido as taxas de gravidez e nascido vivo
por minilaparotomia para facilitar a (por ciclo) foram maiores após mio-
remoção dos mesmos e sutura segura mectomia laparoscópica.
LAPAROSCOPIA VERSUS MIOMECTOMIA ABDOMINAL: RESULTADOS

Miomectomia Miomectomia
Abdominal Laparoscópica
55.9 53.6
Taxa de gravidez (%)
12.1 20
Taxa de aborto (%)
2 3
Gravidez em curso
0 1
Gravidez ectópica
27 20
Partos
7.4 3.0
Parto a termo (%)
22.2 35.0
Parto vaginal (%)
77.8 65
Cesáreas (%)
0 0
Rotura uterina
Dados de Seracchiolli R, Rossi S, Govoni F, et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy
of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Human Reprod 2000; 15(12): 2663-8.
206
Embolização dos miomas se inicia até a segunda semana após o

procedimento, associados à leucocito-
Em 1995, Ravina, em Pa- se, com resolução espontânea no cur-
ris, propôs, pela primeira vez, a EAU so de três a cinco dias. Complicações
como tratamento primário da mioma- graves são raras e incluem a trombose
tose uterina, após perceber diminuição de outros órgãos da pelve, como be-
do mioma em casos nos quais pratica- xiga, ovário ou embolia a distância,
va embolização uterina de emergência como a embolia pulmonar. Algumas
ou pré-operatória. A técnica é baseada mulheres, especialmente maiores de
no fato de que, com a obstrução das ar- 45 anos, podem vir a apresentar falên-
térias uterinas, o mioma e o útero tor- cia ovariana.
nam-se isquêmicos. Todavia, após al-
guns dias, pequenas artérias colaterais Miólise
no ligamento largo, incluindo as pro-
venientes do ovário, se abrem reper- Miólise é um procedimento
fundindo o útero. Porém, ao contrário que envolve a cauterização laparos-
do miométrio, os miomas não sobrevi- cópica ou crioablação do mioma. A
vem a esse período de isquemia62. miólise pode ser feita quando existe
Com a paciente sob bloqueio o desejo da preservação uterina com
anestésico ou sedação associada à a destruição in situ do mioma. Pode
anestesia local, um cateter angiográ- ser realizada através da laparoscopia
fico é introduzido na artéria femural usando a eletrocirurgia (mono ou bi-
e guiado até as artérias uterinas, rea- polar), laser ou crioterapia. Atua na
lizando a arteriografia. Pequenas par- destruição do tecido miomatoso ou
tículas de álcool polivinil (PVA) ou obliteração da vascularização que irri-
microesferas de silicone são injetadas ga o mioma63,64. Razões para realiza-
dentro das artérias. As partículas atra- ção deste procedimento – facilidade e
vés da rede vascular atingem o mioma, rapidez da cirurgia, pouca preocupa-
bloqueando o fluxo sanguíneo e levan- ção com a hemostasia e rápida recupe-
do à necrose isquêmica. ração da paciente .
A candidata ideal para a EAU A agulha bipolar é o instru-
é uma portadora de miomatose sinto- mento mais utilizado para miólise65.
mática, na pré-menopausa, com pro- A mais simples e rápida abordagem é
le constituída, mas, decidida a evitar a de coagular ao longo da intersecção
a cirurgia ou, ainda, aquela paciente mioma/útero até uma ausência do flu-
que apresenta contraindicação anes- xo sanguíneo nesta região. A criotera-
tésica ou cirúrgica à mesma. O desejo pia é uma técnica que é usada no lugar
de gestação futura representa uma lida eletrocirurgia e exige uma barrei-
mitação para a técnica, pois os efeitos ra de proteção aderencial local. Não
sobre a fertilidade ainda não foram su- existem trabalhos comparativos entre
ficientemente estudados. as diversas técnicas de miólise.
A síndrome pós-emboliza- Todo procedimento apresenta
ção ocorre em 15% a 40% dos casos desvantagens – redução do tamanho
e consiste em mal-estar e febre, que do útero, risco desconhecido de recor-
207
rência, aderências – devido processo jo reprodutivo, visto que existe relato

inflamatório local. de rutura uterina em duas das três pa-
Por não exigir sutura intracor- cientes submetidas à miólise por ele-
pórea ou extracorpórea, este procedi- trocirurgia que vieram a engravidar67.
mento é tecnicamente menos exigente O alto custo do equipamento (RNM)
do que a miomectomia laparoscópica. parece ser um fator limitador do seu
No entanto, as implicações a longo uso.
prazo para a fertilidade e o risco de Estudo anatomopatológico
rutura uterina em gravidez são desco- dos miomas previamente tratados com
nhecidas. Devido à destruição tecidual ultrassom mostrou uma área de necro-
localizada, sem reparo, pode haver um se três vezes maior que a área tratada.
risco teórico aumentado de formação O FDA permite tratamento apenas de
de adesão ou rutura uterina durante a 10% do volume do mioma68. O proce-
gravidez66. dimento tem duração, por mioma, de
90 a 120 minutos. Neste estudo, após
Ultrassom guiado por Ressonância seis meses de follow up, foi observada
Nuclear Magnética (RNM) redução de 15% do tamanho do mio-
ma e redução de 40% após 24 meses.
Nos últimos anos, tem-se estu- Houve redução significativa dos sinto-
dado a possibilidade de destruição dos mas em 71% das pacientes nos primei-
miomas como opção terapêutica (mió- ros seis meses e 50% em 12 meses. No
lise) utilizando a energia de radiofre- total de pacientes, 28% foram subme-
quência, elétrica, crioterapia e/ou laser. tidas à histerectomia, miomectomia ou
Nessas técnicas, há necessidade de co- embolização das artérias uterinas após
locação de probe dentro do mioma no tratamento69.
qual a energia é liberada, seja por lapa- Não sabemos ainda a efetivi-
rotomia, laparoscopia ou histerosco- dade real do tratamento, os custos, a
pia. O ultrassom guiado por RNM tem paciente selecionada, o tempo do tra-
a vantagem de não haver necessidade tamento e a sua segurança. Vantagem
de posicionamento do probe. neste procedimento é a possibilidade
A energia por ultrassom guia- de redução de cirurgia e retorno pre-
da e monitorada por RNM é um mé- coce às atividades. Maiores estudos
todo não invasivo de miólise. Esta são necessários para responder a essas
energia pode ser focalizada em ponto perguntas.
determinado criando aumento de tem- Um critério de exclusão para
peratura suficiente para desnaturação o tratamento é não ter nenhum órgão
proteica e morte celular sem dano do importante no espaço pele/mioma,
tecido adjacente. A RNM permite lo- como bexiga e intestino.
calização e monitorização precisa do
tecido a ser tratado. A vantagem desse Cirurgia conservadora para
procedimento é a baixíssima morbida- o sarcoma uterino
de e retorno rápido as atividades em
um dia. Este procedimento não é re- A histerectomia é o tratamen-
comendado para pacientes com dese- to de escolha quando leiomiossarco-
208
ma é encontrado. No entanto, há um rectomia (35% foram realizadas para

pequeno número de mulheres jovens miomas) devido a sintomas modera-
que desejavam manter a fertilidade foi dos e graves, 72% das mulheres sen-
oferecida preservação uterina quando tiram-se ‘’muito melhor’’, outros 16%
o sarcoma foi encontrado, por acaso, sentiram uma “pequena melhora” e
no momento de uma suposta miomec- 3% das mulheres sentiram-se piores
tomia e quando não houve evidência do que antes da cirurgia74. Apenas 3%
de doença residual encontrada no ul- das pacientes relataram sentimentos
trassom pós-operatório, histeroscopia, negativos sobre si mesmas como mu-
ressonância magnética nuclear (RMN) lheres, como resultado de ter tido uma
da pelve e abdominal, tomografia com- histerectomia. No entanto, no momen-
putadorizada ou radiografia de tórax. to do estudo, as alternativas cirúrgicas,
Em uma revisão de dados dis- como ablação endometrial, histerosco-
poníveis, incluindo os seus próprios pia com miomectomia, miomectomia
casos, Lissoni et al. relataram que 27 laparoscópica ou abdominal, emboli-
pacientes com diagnóstico de sarcoma zação da artéria uterina, ultrassom fo-
foram seguidos por observação, com calizado por RMN, não foram utiliza-
um seguimento médio de 42 meses dos ou disponibilizados.
(variação de 11 a 92 meses)70. Nove Estes métodos tornaram-se
mulheres tiveram cirurgia subsequen- amplamente disponíveis e, provavel-
te, três tiveram evidência de doença mente, a necessidade da histerectomia
residual. Entre as 18 mulheres que fo- como tratamento para miomas tende
ram observadas, apenas uma apresen- a diminuir. Não existe histerectomia
tou recidiva e nove mulheres tiveram sem a possibilidade de complicações.
gestações que evoluíram a termo. Um estudo de 446 mulheres
submetidas à histerectomia por sin-
TRATAMENTO tomas associados ao mioma, mostrou
CIRÚRGICO RADICAL que mulheres submetidas à histerecto-
mia encontraram um risco aumentado
Histerectomia de complicações com volume uterino
aumentado.
Às mulheres que apresentam O risco de perda de sangue >
miomas uterinos sintomáticos que afe- 500 ml e a necessidade de transfusão
tam suas vidas e que não tenham sido foi maior quando o útero pesava > 500
ajudadas por outras terapias, muitas gr. em comparação com peso uterino
vezes é oferecida, como tratamento, de <500 gr75. A perda de sangue > 500
a histerectomia71,72. Em uma recente ml ocorreu em 53 (26%) das 208 mu-
revisão de histerectomia nos Estados lheres com o peso do útero <500 gr.,
Unidos, os miomas foram indicação 26 (41%) das 63 mulheres com o peso
de 40% das histerectomia abdominais, do útero de 500-999gr. e 26 (53%) das
17% das vaginais e 29% das laparos- 47 mulheres com o peso do útero >
cópicas73. 1.000 g. No entanto, quatro lesões ve-
O Maine Women’s Health sicais, uma enterotomia, dois absces-
Study evidenciou que após a histe- sos pélvicos e uma obstrução intesti-
209
nal ocorreram em mulheres com peso Fluxograma para Histerecto-

uterino de <500gr. e nenhuma dessas mia Vaginal (Sociedade Cirúrgica de
complicações ocorreu em mulheres Reconstrução Pélvica):
com úteros maiores. - Volume uterino menor que 280 cm3
O pré-tratamento com GnRH- / (maiores dependendo da experiência
-a é realizado para diminuir a perda de do cirurgião);
sangue operatória e também para di- - Amplitude vaginal favorável de
minuir a necessidade de uma incisão dois dedos;
vertical abdominal para a realização da - Acesso às artérias uterinas;
histerectomia76. Já vimos anteriormente - Mobilidade uterina com descida no
que o útero aumentado de tamanho foi, toque bimanual;
no passado, considerado indicação de - Sem suspeita clínica ou por ima-
histerectomia. No entanto, estudos nas gem e marcadores de endometriose;
últimas décadas mostram que esta in- - Sem sequela de doença inflamatória
dicação não tem fundamento. Em uma pélvica (DIP);
de 1332 mulheres submetidas à cirurgia - Ausência de patologias extrauterinas
por miomas foi encontrado leiomios- /massas anexiais;
sarcoma; e apenas uma das 371 mulhe- - Sem cirurgias de reparo de fístulas
res com um “crescimento rápido” do anteriores;
útero foi encontrado sarcoma77. A capacidade de realizar uma
A histerectomia pode ser: histerectomia vaginal com boa aceita-
- Vaginal, ção pelos pacientes foi estabelecida78.
- Laparoscópica: Um estudo prospectivo, randomizado,
- Vaginal assistida por vídeo; comparou histerectomia vaginal lapa-
- Subtotal – vaginal, laparoscópica ou roscópica assistida com a histerecto-
abdominal. mia vaginal79. Todas as pacientes ti-
nham um útero móvel de tamanho <16
Histerectomia laparoscópica com- semanas e acreditavam ser candidatas
parada à histerectomia vaginal à cirurgia.
Uma média de 55 minutos
Histerectomia laparoscópica adicionais foram necessários para as
total ou supracervical pode ser viável pacientes operadas por histerectomia
para as mulheres portadoras de mio- vaginal assistida por laparoscopia.
mas uterinos, com os benefícios de Considerando o tempo de
menos dor no pós-operatório, menor anestesia, além do custo de instru-
tempo de hospitalização e recuperação mentos descartáveis, o custo das ci-
mais rápida. rurgias laparoscópicas aumentou em
Se a histerectomia vaginal é 3.000 dólares, quando comparado a
tecnicamente viável para uma pacien- histerectomia vaginal. Outros estudos
te, não há nenhum benefício na realiza- confirmaram esses achados80,81.
ção de uma histerectomia por via lapa- Vale ressaltar que hoje esta-
roscópica, porém a sua realização por mos utilizando materiais permanentes
laparoscopia mantém o cirurgião apto na histerectomia total laparoscópica e,
e treinado para as abordagens difíceis. consequentemente, o custo e pós-ope-
210
ratório nivelaram-se em relação à va- laparoscopia. O grupo da histerecto-

ginal, e ainda podemos manter a técni- mia abdominal teve sete complicações
ca e a sutura endoscópica atualizada. pós-operatórias: uma mulher com um
hematoma que necessitou de transfu-
Histerectomia laparoscópica em são, uma com hemorragia necessitan-
comparação com abdominal do de reoperação e transfusão, outras
cinco mulheres apresentaram febre. A
Um estudo prospectivo, mul- única complicação no grupo laparos-
ticêntrico, randomizado, concluiu que cópico foi febre no pós-operatório em
a histerectomia laparoscópica assisti- duas mulheres.
da oferecia os benefícios da cirurgia Um estudo retrospectivo com-
minimamente invasiva, sem aumentar parou a histerectomia laparoscópi-
os riscos82. Oitenta mulheres com ta- ca em 34 mulheres que tinham peso
manho uterino entre 280gr. e 700gr. uterino > 500gr (Intervalo de 500gr
(considerado uma contraindicação -1.230gr) com 68 mulheres que ti-
para a histerectomia vaginal) foram nham peso uterino < 300gr84.
incluídas no estudo. A histerectomia Os pesquisadores eviden-
vaginal assistida por laparoscopia, ciaram que não houve diferença nas
com a porção laparoscópica do pro- taxas de complicações: perda de san-
cesso concluído antes da ligadura das gue, estadia hospitalar ou recuperação
artérias uterinas (Tipo I de acordo com pós-operatória, mas o tempo cirúrgico
a classificação de Munro e Parker) foi significativamente menor nas mu-
foram comparados com a abordagem lheres com úteros pequenos. Nenhuma
padrão via abdominal83. Perda esti- paciente necessitou de conversão para
mada de sangue, dor pós-operatória laparotomia. Portanto, em mãos expe-
(medida pela escala analógica visual) rientes, os benefícios da histerectomia
e tempo de internação pós-operatório laparoscópica também podem ser es-
foram significativamente melhores no tendidos às mulheres que têm miomas
grupo da histerectomia assistida por de grande porte.
OPÇÕES DE TRATAMENTO RECOMENDADAS PARA MULHERES COM MIOMATOSE

Caracterísitcas das pacientes Opções terapêuticas
Assintomáticas Expectante
Sintomáticas com desejo de preservar a fertilidade Tratamento clínico ou miomectomia
Sintomáticas sem desejo de gestar no futuro mas Tratamento clínico ou miomectomia, miólise
preferem preservar o útero ou embolização da artéria uterina
Mulheres com desejo de preservar a fertilidade com Miomectomia

passado de complicação na gravidez pelos miomas
Infertilidade com distorção da cavidade uterina Miomectomia
Mulheres sintomáticas que não desejam preservar Histerectomia

a fertilidade.
211
COMPARAÇÃO DOS TRATAMENTOS DA MIOMOTASE

Tratamento Descrição Vantagens Desvantagens Fertilidade
preservada?
Agonista do hormônio liberador Tratamento pré-operatório para diminuir o Diminui a perda sanguínea e o tempo de Tratamento de longo tempo associado a alto Depende do procedimento
de gonadotrofina tamanho do mioma antes da histerectomia, recuperação custo, sintomas de menopausa, perda de subsequente.
miomectomia ou miólise massa óssea e aumento do risco de recorrên-
cia após miomectomia.
Histerectomia Retirada cirúrgica do útero (transabdominal, É um tratamento definitivo para aquelas Risco cirúrgico Não
transvaginal ou laparoscópica) mulheres que não desejam mais ter filhos.
O procedimento vaginal está associado com
menor perda sanguínea, dor, febre e com
maior satisfação da paciente quando compa-
rada com a cirurgia abdominal.
Miólise Destruição in situ do tumor seja por calor, Procedimento rápido com mínima perda de Demora na redução do tamanho uterino, Desconhecido
laser ou crioterapia sangue e rápida recuperação. risco de recorrência desconhecido, sangra-
mento vaginal prolongado.
Miomectomia Retirada cirúrgica dos tumores Resolução dos sintomas com preservação da Recorrência de 15% a 30% em 5 anos. Sim
fertilidade. Morbidade perioperatória seme- O sucesso do procedimento depende do
lhante à da histerectomia. número e do tamanho dos tumores
Imoblização da atéria uterina Procedimento guiado por método de Procedimento minimamente invasivo, evita Recorrência dos sintomas acima de 17% em Não (experiência limitada)
imagem para ocluir as artérias uterinas cirurgia e permanece pouco tempo no hospi- 30 meses, risco de estender a hospitalização
tal (24h a 36h) pela dor pós procedimento
CONCLUSÃO 4- Em mulheres inférteis e aquelas

com aborto recorrente, a miomecto-
Practice Committee of the American mia deve ser considerada somente de-
Society for Reproductive Medicine pois que uma avaliação completa for
concluída.
1- Os efeitos dos miomas na evolução
da função reprodutiva não estão bem 5- A miomectomia é um procedimento
definidos. Em geral, as evidências su- cirúrgico relativamente seguro associa-
gerem que os miomas são a principal do a poucas complicações sérias.
causa de infertilidade em um número No entanto, aderências pós-
relativamente pequeno de mulheres. -operatórias são comuns após miomec-
tomia abdominal e representam uma
2- Miomas que deformam a cavidade ameaça potencial para a fertilidade
uterina e mioma intramural grande subsequente.
podem ter efeitos adversos sobre a
fertilidade. 6- Miólise e ultrassom guiado por
RNM (Ressonância Nuclear Magné-
3- Tratamento clínico pré-operató- tica) não devem ser recomendados,
rio com um GnRH agonista deve ser como primeira opção terapêutica, para
considerado para as mulheres que são mulheres com miomas que buscam
anêmicas e aquelas que poderiam ser manter ou melhorar a sua fertilidade,
candidatas a um procedimento menos pois sua segurança e eficácia não estão
invasivo. estabelecidas.
212
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218
13 ADENOMIOSE
Embora falte consenso quanto

a critérios para diagnóstico
da adenomiose, novos estudos
apontam que maior número de
casos deve ser resultado natural
da postergação da maternidade
– tendência da mulher nos
tempos atuais
219
13 Adenomiose
A adenomiose é condição ute- das técnicas de avaliação, do número

rina benigna, caracterizada pela proli- de cortes miometriais analisados e de
feração miometrial de tecido endome- equívocos na diferenciação de invagi-
trial glandular e estromal, associada a nações anatômicas da mucosa endome-
hiperplasia e hipertrofia do miométrio trial basal sobre a linha miometrial 7. O
adjacente, podendo resultar em au- estudo clássico de Bird et al 8 revelou
mento do volume uterino 1,2. prevalência entre 31% e 61,5%, a de-
Embora ainda existam contro- pender do número de cortes histológi-
vérsias 3, os focos de adenomiose pare- cos avaliados , mas estudos da última
cem ser encontrados com maior frequ- década estimam cifras menores, que
ência na parede uterina posterior; menos variam de 14% a 47% 9-12. Dados bra-
comumente, na parede anterior do útero; sileiros mostram prevalência também
e raramente nos cornos ou istmo 2. variável de 12,4% a 36,5% entre mu-
Até alguns anos atrás, acredi- lheres submetidas a histerectomia por
tava-se ser doença característica do fi- motivos diversos 13-15.
nal da vida reprodutiva e de mulheres De acordo com Vavillis et al 16,
com antecedentes de multiparidade, a adenomiose é doença predominante
cirurgia uterina, associada a sangra- na população com idade entre 35 e 50
mento uterino anormal, menstruações anos.
abundantes e dolorosas. Entretanto, A diversidade de resultados
evidências mais recentes sugerem que não permite associações entre a doen-
a adenomiose deve ser considerada ça e grupos étnicos ou regiões geográ-
diagnóstico diferencial em adoles- ficas, inferindo-se que sua distribuição
centes com dismenorreia ou dor pél- seja semelhante em todo o mundo.
vica de outra natureza, especialmente
quando há resistência ao tratamento FATORES DE RISCO
clínico convencional 4,5.
A paridade é identificada
EPIDEMIOLOGIA como fator de risco para desenvolvi-
mento da adenomiose, com 90% dos
A literatura evidencia preva- casos identificados em úteros de mul-
lência incerta da adenomiose, que pode típaras 17.
variar de 12% a 58% quando analisa- Mulheres com antecedente de
dos levantamentos em diferentes ins- um parto apresentaram 1,3 a 1,8 mais
tituições hospitalares e de 10% a 88% chance de desenvolver adenomiose
quando entre diferentes patologistas 6. que as nulíparas; para mulheres com
Isso ocorre, provavelmente, em razão mais de dois partos, a razão de chan-
da arbitrariedade dos critérios diag- ces (odds ratio, OR) pode variar de 1,5
nósticos clínicos e histopatológicos, a 3,1 18,19.
220
Endometrite pós-parto 20, abor- ADENOMIOSE E INFERTILIDADE

tamentos 7,10 e traumas cirúrgicos 10,12
são as principais hipóteses para expli- Não existem evidências su-
car a ruptura inicial da interface endo- ficientes para o estabelecimento da
métrio-miometrial; histórico de cure- associação entre infertilidade e ade-
tagem uterina está associado a razão nomiose, possivelmente por ser mais
de chances de 2,2 a 15,5 para desen- comum na faixa etária em que as mu-
volvimento de adenomiose, a depen- lheres já têm prole constituída, pelo
der do número de procedimentos a que diagnóstico mais frequente em peças
a paciente tenha sido submetida 10,19. A de histerectomia ou, simplesmente,
associação entre adenomiose e ope- por não existir verdadeiro nexo causal
ração cesariana, contudo, não é unâ- entre os dois problemas.
nime; o parto pela via alta não deve, De fato, percebe-se aumen-
assim, ser considerado isoladamente to do número de casos suspeitos de
um fator de risco 21. adenomiose em centros de assistência
De acordo com o California em reprodução humana 26, o que pode
Teachers Study, não apenas paridade, respaldar sua relação com infertilida-
mas menarca antes dos 11 anos de de, mas pode ser apenas reflexo da
idade, ciclos menstruais com duração postergação da maternidade inerente
menor que 25 dias, sobrepeso e obesi- à mulher moderna. Naqueles centros,
dade foram elementos estatisticamen- tem-se buscado atribuir melhores re-
te significativos entre mulheres com sultados em ciclos de reprodução as-
adenomiose e poderiam justificar a assistida ao bloqueio hormonal prévio 27,
sociação entre a doença e a exposição mas os dados ainda são insuficientes
ao estrogênio ao longo da vida 22. para fortalecimento do conceito da
Outros fatores de risco, como infertilidade associada à adenomiose
uso de contraceptivos hormonais 22 ou isoladamente.
dispositivo intrauterino e tabagismo,
não encontram respaldo suficiente na ADENOMIOSE E PROGNÓSTICO
literatura7 e devem ser considerados GESTACIONAL
com essa ressalva.
Os estudos que abordam di-
DOENÇAS ASSOCIADAS retamente os resultados perinatais em
pacientes adenomiose são escassos. Há
É comum a associação entre cerca de 10 anos, Juang e colaborado-
a adenomiose e outras doenças uteri- res identificaram o aumento do risco de
nas, como leiomiomas (35 a 55%) 13,23, parto prematuro e corioamniorrexe pre-
endometriose (6% a 20%), hiperplasia matura entre as portadoras da doença 28.
endometrial sem (7%) e com atipias Recentemente, além de demonstrarem
(3,5%) 20-24. aumento substancial dos riscos de parto
Anovulação, pólipos endome- pré-termo (OR 5,0; IC 95% 2,2-11,4) e
triais e adenocarcinoma endometrial ruptura prematura das membranas (OR
também foram relatados como associa- 5,5; IC 95% 1,7-17,7), Mochimaru e
dos à adenomiose, na literatura 25. colaboradores associaram à adenomio-
221
se incidências maiores de anomalias da DIAGNÓSTICO CLÍNICO

apresentação fetal (OR 4,2; IC 95% 1,6-
10,8), operação cesariana (OR 4,5; 95 Os sinais e sintomas mais fre-
CI% 2,1-9,7), recém-nascidos peque- quentes da adenomiose confundem-se
nos para a idade gestacional (OR 4,3; com os de outras afecções ginecológi-
IC 95% 1,8-10,3) e hemorragias puer- cas comuns, o que dificulta a elabora-
perais (OR 6,5; IC 95% 2,2-19,0) 29. ção do diagnóstico diferencial.
De fato, embora a adenomio-
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓ- se tenha sido descrita há mais de um
século, acredita-se que o diagnóstico
PICAS E HISTOPATOLÓGICAS clínico ocorra em menos de um terço
dos casos 23.
A identificação de estruturas Fluxos menstruais de volume
císticas em meio ao tecido miome- e/ou duração aumentados são relata-
trial de útero aumentado de volume, das por 50% a 75% das portadoras
preenchidas por conteúdo hemático, de adenomiose 8,13,15,31,32; padrão me-
presumem a presença da adenomio- trorrágico, contudo, está presente em
se, mas, classicamente, apenas a aproximadamente 10% dos relatos 8.
avaliação histopatológica é capaz de Os sangramentos menstruais
confirmar o diagnóstico da doença volumosos parecem estar positiva-
em secções múltiplas do corpo e do mente relacionados à profundidade
fundo uterino 25,30. e ao número de focos adenomióti-
Macroscopicamente, a adeno- cos distribuídos no miométrio 8,11,33,
miose deve ser diferenciada do ade- informação que pode ser importante
nomioma, que é lesão circunscrita, para definição terapêutica, por ser a
nodular, composta por musculatura doença mais profunda supostamente
lisa e tecido endometrial glandular e menos responsiva a tratamentos con-
estromal, que pode ser encontrada na servadores.
intimidade do miométrio ou ter cresci- A dismenorreia também pode
mento polipoide 25. estar associada à profundidade e à
Microscopicamente, faz-se densidade dos focos adenomióticos no
o diagnóstico de adenomiose pelo miométrio 8,11,32,33.
encontro de focos endometriais in- De acordo com Levgur e co-
filtrados no miométrio com distân- laboradores, a dismenorreia pode aco-
cia mínima de 2,0 mm a 2,5 mm, ou meter cerca de 77% dos casos quando
mais de um campo microscópico de os focos de adenomiose ultrapassam
menor aumento, da interface endo- 80% da espessura da parede miome-
métrio-miometrial, distribuídos ale- trial (doença profunda) 33.
atoriamente e circundados por feixes Dispareunia e dor pélvica ací-
de músculo liso hipertrófico 7,25. São clica, útero aumentado, amolecido e/ou
predominantes os focos glandulares/ dolorido ao toque vaginal, e infertilida-
estromais do tipo proliferativo, mas de são sintomas ou sinais menos fre-
podem ser observados focos de as- quentes em portadoras de adenomiose,
pecto secretor ou menstrual 25. mas também associados à doença 25,31.
222
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM rior, ou vice-versa), sem identificação

de leiomioma;
Embora o diagnóstico defi- - Presença de áreas císticas na intimi-
nitivo da adenomiose ainda deva ser dade do miométrio, podendo-se uti-
realizado em avaliação histopatoló- lizar o estudo Doppler para distinção
gica, admite-se hoje que anamnese e entre focos adenomióticos e vasos
exame físico minuciosos, associados sanguíneos;
a técnicas adequadas de diagnóstico - Ecotextura miometrial heterogênea,
por imagem possam fornecer infor- pela presença de áreas com ecogenici-
mações suficientes para presunção da dade diminuída ou aumentada;
adenomiose, permitindo, inicialmente, - Estrias subendometriais lineares de
a prática terapêutica conservadora. padrão radial, podendo haver sombras
Exames de imagem, como acústicas finas não associadas de fo-
ultrassonografia transvaginal e resso- cos ecogênicos ou leiomiomas (som-
nância magnética, permitem: fazer o breamento em forma de leque);
diagnóstico diferencial da adenomio- - Desorganização da refringência entre
se; estimar a extensão e a gravidade endométrio e miométrio;
da doença, correlacionando-as com a - Presença de vascularização mínima
clínica; e acompanhar pacientes em difusa de padrão anárquico;
tratamento clínico, comparando as ca- - Presença do “sinal do ponto de inter-
racterísticas pré- e pós-terapêuticas da rogação’’, descrito quando o corpo do
doença 34. Histerossalpingografia e ul- útero é flexionado para trás, o fundo
trassonografia transabdominal foram do útero está voltado para o compar-
ora mencionadas como técnicas diag- timento pélvico posterior e o colo do
nósticas, mas o uso na clínica moder- útero é dirigido frontalmente em dire-
na deve ser evitado em razão da baixa ção à bexiga.
acurácia observada 35.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
ULTRASSON OGRAFI A
TRAN S VAGI NAL A ressonância magnética pode
detectar focos de adenomiose nos ca-
A acurácia diagnóstica da ul- sos em que a ultrassonografia transva-
trassonografia transvaginal bidimen- ginal for inconclusiva ou na presença
sional é equivalente à observada para de outras doenças, como a miomatose
a ressonância magnética e/ou a avalia- uterina 20. Recomenda-se sua realiza-
ção histopatológica, com sensibilidade ção no período pós-menstrual ime-
que varia de 75% a 88% e especifici- diato, para que as ondas menstruais
dade, de 67% a 93% 34, 36-38. contráteis não sejam confundidas com
As características ultrassono- espessamento da zona juncional.
gráficas da adenomiose são 39-42: As imagens geradas pela res-
- Útero de volume global aumentado sonância magnética costumam ser pa-
ou aumentado de forma assimétrica dronizadas e seus resultados reprodu-
(por exemplo, com a parede anterior tíveis; o fato de ser menos dependente
mais espessa do que a parede poste- do examinador é uma importante van-
223
tagem em relação à ultrassonografia de clivagem ou pseudocápsula, com

transvaginal 35. ou sem projeção na cavidade uterina
Os focos adenomióticos apa- como um adenomioma polipoide. O
recem como áreas difusas e de baixa adenomioma cístico se refere a uma
intensidade, com pontos de elevada rara variação em que ocorre extenso
intensidade subjacentes ao endométrio, sangramento para dentro da lesão ec-
isointensas à zona juncional, podendo tópica;
aparentar espessamento da mesma 43. - Difusa: pode envolver toda a parede
Bazot et al 44 determinaram como cri- uterina, embora seja mais frequente na
térios de maior especificidade para o parede posterior.
diagnóstico de adenomiose: pontos de Levgur et al33 sugerem uma
alta intensidade no miométrio, espes- classificação quanto à profundidade
samento maior que 12 mm da zona da invasão endometrial:
juncional e comprometimento superior - Superficial: quando a penetração
40% da espessura miometrial total. De miometrial é menor que 40% da es-
acordo com Hauth et al 45, o diâmetro pessura total da parede uterina;
da zona juncional em mulheres normais - Intermediária: quando a penetração
deve variar de 5 mm a 7 mm, podendo miometrial é maior que 40% e menor
atingir 8 mm na perimenopausa. que 80% da espessura total da parede
uterina;
CLASSIFICAÇÃO - Profunda: com a penetração miome-
trial interessa mais de 80% da espes-
Com a evolução dos métodos sura total da parede uterina.
propedêuticos, o diagnóstico da ade-
nomiose passou de retrospectivo em TRATAMENTO
peças cirúrgicas a técnicas observa-
cionais não invasivas, especialmente Embora histerectomia e abla-
através da análise das características ção endometrial sejam as modalidades
da zona juncional endométrio-miome- terapêuticas clássicas para adenomio-
trial, por métodos de imagem. Apesar se46; o aprimoramento dos exames
do conhecimento das constantes va- complementares, a identificação da
riações da zona juncional em relação doença em mulheres jovens com de-
à faixa etária e status hormonal, a desejo de preservar a fertilidade ou a
finição confusa das mudanças fisioló- manter o útero e os avanços nas pos-
gicas e patológicas tem prejudicado a sibilidades de abordagem permitem a
existência de uma classificação mais decisão por técnicas mais conservado-
aceita. Espera-se que, com um con- ras 47,48, propiciando melhores resulta-
senso nesses parâmetros, as inconsis- dos quando o diagnóstico é precoce 49.
tências da terminologia devam ser so- Outros pontos a serem considerados
lucionadas em breve 1. para avaliação terapêutica incluem in-
A adenomiose pode se apre- tensidade dos sintomas, extensão da
sentar sob as formas: patologia, habilidades e disponibilida-
- Focal: nodular, com aspecto seme- des de acesso à modalidade de trata-
lhante ao do mioma, mas sem plano mento escolhida 47.
224
Tratamento clínico como perfuração e infecção são raras.

Ao contrário das lesões definitivas da
Progestogênios isolados de cavidade uterina decorrentes da abla-
administração sistêmica: podem ofe- ção endometrial, a fertilidade após
recer resultados temporariamente - a remoção do SIU-LNG é preserva-
assim como a supressão da ovulação da e o curso de uma gestação futura
pelo uso de derivados progestagêni- não fica comprometido, razões pelas
cos se revelou importante na regres- quais figura hoje como a melhor es-
são da endometriose, infere-se que colha entre as modalidades medica-
o uso prolongado do acetato de me- mentosas.
droxiprogesterona de depósito e ou- Agonista do GnRH: apesar
tras formas hormonais teriam efeitos da significativa atividade anti-estro-
similares sobre a adenomiose. Even- gênica, com remissão dos sintomas e
tos adversos, como aumento de peso, redução do volume uterino, os efeitos
sangramentos de escape, retenção são transitórios e reaparecem com a
hídrica e alterações do humor devem interrupção do uso 53.
ser considerados para prescrição. Por resultar em efeitos adver-
Anticoncepcionais hormonais sos significativos, como osteoporose,
combinados: a supressão dos ciclos seu uso prolongado é contraindicado,
menstruais pode resultar em estabili- de preferencia inferior a seis meses,
zação ou regressão da adenomiose fo- mas o uso pré-operatório pode redu-
cal e representa uma opção terapêutica zir a vascularização uterina e o san-
inicial, especialmente em casos com gramento, com correção da anemia,
desejo de preservar a fertilidade como assim como regressão do volume ute-
ocorre em adolescentes 50. rino propiciando melhor abordagem
Sistema intrauterino de levo- cirúrgica 49.
norgestrel (SIU-LNG): Kaunitz e col Devido ao fato de a adeno-
51
, publicaram meta-análise de seis es- miose ser uma doença estrogênio-de-
tudos clínicos randomizados em que pendente, drogas anti-estrogênicas
o uso do SIU-LNG apresentou efei- resultam, frequentemente, em remis-
tos terapêuticos similares à ablação são temporária dos sintomas e até re-
endometrial por dois anos em relação dução das lesões 54.
ao sangramento menstrual abundante, Muitos dos resultados com
como ocorreram com as constatações medicamentos são extrapolados de
anteriormente relatadas pela análise estudos clássicos realizados em por-
da Cochrane, tendo melhora da qua- tadoras de endometriose 49; com isso,
lidade de vida equivalente nas duas alimentam-se perspectivas terapêuti-
técnicas. O estudo de Sheng e col 52 cas com o uso de inibidores da aroma-
demonstrou ser o SIU-LNG também tase, antagonistas do GnRH, modula-
boa opção para o controle da disme- dores de receptores progestogênicos
norreia associada à doença por pelo e derivados progestínicos (como o
menos três anos de seguimento. A in- dienogest) , assim que tiverem com-
serção do SIU-LNG é ambulatorial e provadas sua segurança e eficácia em
não requer anestesia, e complicações longo prazo 50.
225
Tratamento cirúrgico Adenomiomectomia: Tanto

executadas por laparoscopia 60 ou lapa-
Wood49 enfatiza a importância rotomia, a ressecção pode se asseme-
da utilização de mecanismos para a re- lhar a uma miomectomia ou envolver
dução do fluxo uterino previamente à técnicas mais invasivas com exérese
excisão miometrial, em mulheres que extensa de lesões 61 e reconstrução
não necessitam preservar a fertilidade uterina por meio de retalhos miome-
já que a providência, além de reduzir triais48. Por ser uma doença reconheci-
o sangramento durante a cirurgia, po- damente expansiva apresentando rea-
deria minimizar crescimento ou desen- ção do miométrio que circunda a lesão
volvimento futuro da adenomiose. e não ter pseudocápsula ou plano de
clivagem como ocorre com os miomas,
Tratamento conservador a exérese é difícil de ser realizada, sen-
do suas margens pouco definidas 61,
Embolização de vaso uteri- identificadas apenas pela aparência,
no: Técnica previamente descrita para perfil de vascularização ou consistên-
hemorragia puerperal e mioma uterino, cia à palpação49. Quando o compro-
consiste de uma embolização seletiva metimento uterino é extenso, pode ser
da artéria uterina ou seu ramo por meio necessária a remoção de parte signifi-
de radiologia intervencionista 55. Os cativa do útero e muitas vezes a porção
dados de literatura são preliminares em restante preservada só se justifica por
relação à adenomiose e parece não ter razões emocionais, culturais, religiosas
bons resultados em longo prazo 56. 38,39
. As técnicas que incluem ressec-
Ablação endometrial: Apesar ção em cunha e reconstrução simples
de útil em casos de sangramento uteri- do defeito da parede uterina devem
no anormal, a ablação endometrial pode ser evitadas, por estarem associadas
ser ineficaz se as lesões adenomióticas à maior recorrência da adenomiose e
atingem maior penetração no miométrio ruptura uterina na gestação 62,63.
57,58
. Nessa opção terapêutica, faz-se ne-
cessária a recomendação de esterilização Tratamento radical
ou uso de método anticoncepcional efi-
caz, já que uma eventual gestação estaria A histerectomia foi por muito
comprometida. Dentre as complicações tempo, o único tratamento disponível
em longo prazo, a própria manipulação e, ainda hoje, como terapêutica defi-
endométrio-miometrial poderia repre- nitiva da adenomiose, está indicada
sentar fator de risco para o desenvol- para os casos com comprometimento
vimento da adenomiose. A supressão miometrial extenso, de mais de um
endometrial pré e pós-operatória, a re- terço do órgão, falha com outras mo-
moção endometrial completa poderiam dalidades de abordagem ou quando a
reduzir os riscos operatórios ou pós-ope- fertilidade não é uma preocupação 47.
ratórios de penetração endometrial e sua Apesar de ainda não existirem estudos
proliferação na intimidade miometrial 49, evidenciando vantagens definitivas da
mas esse tipo de preparo não é unanimi- histerectomia total em relação a subto-
dade entre os autores 59. tal, no caso da adenomiose, devem ser
226
considerados os relatos de adenomiose A aplicação dos métodos de

residual ou recorrente do colo uterino, diagnóstico por imagem com alta re-
limitação técnica associada à presen- solução também se vincula a perspec-
ça de endometriose retovaginal ou tivas quanto ao aumento da acurácia
adenomioma que dificulte ou impeça do diagnóstico não cirúrgico da adeno-
o procedimento (por exemplo, cervi- miose. A ultrassonografia transvaginal
cal), patologias cervicais que possam deve ser o exame inicial, respaldando-
vir a necessitar de tratamento cirúrgi- -se na ressonância magnética aplicada
co adicional e experiência do executor aos casos de suspeição diagnóstica du-
com a técnica. A via vaginal pode ser vidosa.
a via preferencial, porém devemos ter O aumento dos casos de ade-
em mente que o útero comprometido nomiose entre as pacientes, por fim,
por adenomiose costuma ter volume deve ser resultado natural da posterga-
aumentado e tende a adquirir o forma- ção da maternidade, tendência da mu-
to de “bala de canhão”, além de haver lher moderna. Isso poderá trazer novas
frequente associação com endome- informações sobre a associação entre
triose pélvica, o que contraindicaria a adenomiose e infertilidade ou desvin-
abordagem em relação à via laparos- culá-las em definitivo.
cópica ou laparotômica. Apesar dos recentes avanços
no conhecimento da adenomiose e
CONCLUSÃO conscientização do quanto pode repre-
sentar em termos de frequência e in-
Embora a adenomiose seja do- capacitação das portadoras, ainda não
ença vastamente conhecida, ainda não temos uma proposta homogênea para
existe consenso quanto aos critérios classificarmos a intensidade, com-
para o estabelecimento do diagnóstico pararmos com o grau dos sintomas e
clínico e/ou histopatológico, gerando avaliarmos as respostas terapêuticas.
incongruências entre os dados da li- À medida que surgem novas
teratura e dificultando a realização de propostas de abordagem, mais con-
estudos epidemiológicos que permi- servadoras que a clássica e definitiva
tam seu melhor entendimento. Espe- histerectomia, necessitamos conscienti-
ra-se, contudo, melhor conhecimento zar-nos o quanto a adenomiose tem sur-
da distribuição da doença, a partir de gido mais precocemente e aumentando
novos estudos associando aspectos numericamente para que possamos con-
clínicos e técnicas de diagnóstico por duzir os nossos casos da forma mais efi-
imagem. caz e com a menor sequela possível.
227
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231
232
14 ENDOMETRIOSE
Ainda uma doença sub-diagnosticada

e de patogênese não esclarecida.
O diagnóstico depende da valorização
dos sintomas clínicos. O tratamento
é complexo e deve ser realizado por
equipe multidisciplinar orientada
por ginecologista com experiência
sobre a doença
233
14 Endometriose
Definição Em 1909, Goddard relatou dois ca-

sos de endometriose de cicatriz um-
A endometriose é uma doença bilical e Meyer descreveu um caso de
inflamatória caracterizada pela pre- endometriose do cólon sigmoide e de
sença de glândulas e estroma endome- linfonodo mesocólico4. Na década se-
triais fora da cavidade uterina, princi- guinte, Cullen publicou outros relatos
palmente na região pélvica1. de endometriose em septo retovaginal,
ligamentos uterinos e umbigo5,6. Em
Histórico 1919 e 1920, Casler e Cullen, respec-
tivamente, descreveram lesões ova-
O termo endometriose não é rianas císticas recobertas por mucosa
encontrado em artigos ou estudos na uterina normal6,7. Em 1921, Sampson
literatura antes do ano de 1925. Em publicou seu primeiro artigo sobre en-
pesquisa realizada por Cattell e Swin- dometriose Perforating Hemorrhagic
ton em 1936, foram encontrados na (Chocolate) cysts of the ovary em que
literatura mundial menos de 20 relatos descreveu exaustivamente os achados
sobre o que poderia ser interpretado cirúrgicos de 23 casos estudados pes-
como endometriose na atualidade2. O soalmente8. Sampson então se tornou
primeiro relato sobre endometriose é uma dos maiores estudiosos da endo-
creditado a Carl Von Rokitansky, que metriose tendo publicado vários estu-
em 1860 usou o termo adenomioma dos sobre doença ovariana, intestinal e
para se referir a lesões endometrióti- peritoneal9,10,11,12.
cas extra-ovarianas em função da fre- A partir desse período outros
quente presença de músculo liso com relatos e pequenos estudos de epide-
o tecido endometrial ectópico3. Nos miologia surgiram sobre endometriose
anos seguintes outros relatos seme- e algumas publicações começaram a
lhantes de Von Recklinghausen entre levantar hipóteses para explicar o sur-
1893 e 18964. Em 1896 Cullen descre- gimento da doença. Com o advento da
veu adenomioma do ligamento redon- laparoscopia diagnóstica na pesquisa
do e em 1897, Pfannenstiel relatou um da dor pélvica e da infertilidade fe-
caso de lesão semelhante no septo re- minina, o interesse pela endometriose
tovaginal4. Russel, em 1899 fez o pri- cresceu e nos dias atuais esta enigmá-
meiro relato de endometriose ovariana tica doença é responsável por milha-
e neste período Meyer descreveu um res de publicações em toda a literatura
caso de endometriose de cicatriz abdo- mundial. Uma simples busca no Pub-
minal4. Em 1908, Cullen, em seu livro med com o termo endometriose (endo-
Adenomyoma of the Uterus selecionou metriosis) nos remete a quase 18.000
um capítulo para o tema adenomioma artigos publicados e no site de buscas
do ligamento redondo, cujos relatos Google a mais de 8 milhões de páginas
são compatíveis com endometriose4. com este termo13,14.
234
Epidemiologia 2,0% de endometriose através de um

questionário aplicado às habitantes de
A endometriose é uma doença determinada área geográfica18.
que acomete habitualmente, mulheres A prevalência de endometrio-
no período reprodutivo, ou seja, entre se pode variar de acordo com as carac-
a menarca e a menopausa. A aborda- terísticas de população avaliada, como
gem epidemiológica da endometriose é por exemplo: pacientes inférteis, pa-
bastante controversa em função de inú- cientes com dor pélvica crônica, pa-
meros problemas metodológicos que cientes assintomáticas e pacientes na
dificultam uma analise adequada15. Os pós menopausa. Matorras e Cobos em
principais problemas são a possibilida- uma recente revisão sobre o assun-
de de a endometriose ser assintomática to identificaram 52 diferentes estu-
e a necessidade de um procedimen- dos que reportaram uma prevalência
to cirúrgico para o diagnóstico. Além de endometriose variando de 2,1% a
disso, o diagnóstico da endometriose 77,1% em mulheres inférteis subme-
nem sempre é baseado na histologia tidas a laparoscopia. Ao analisarem
e o endométrio aparentemente normal os dados em conjunto dos 22.904 ca-
pode revelar lesões endometrióticas ao sos, chegaram a uma prevalência de
histopatológico15. O tipo e a intensi- 26,13% nestes casos15. Os mesmos
dade dos sintomas, a maior ou menor autores estudaram a prevalência de
facilidade de acesso à laparoscopia endometriose em mulheres submeti-
e o encontro de endometriose em pa- das a laparoscopia por dor pélvica e
cientes submetidas a cirurgia por outro nos 33 relatos encontrados (6815 ca-
motivo (laqueadura tubária, mioma, sos) a prevalência de endometriose va-
tumor ovariano, entre outros) são fato- riou de 2,15% a 83,6%, com média de
res de viés na avaliação da prevalência 17,74% ao se analisarem os dados em
da doença16. Estas considerações são conjunto15. Em pacientes submetidas a
importantes para explicar a grande va- laparoscopia para esterilização tubá-
riação da prevalência da endometriose ria a prevalência de endometriose em
entre os diversos relatos publicados na 16 estudos encontrados alternou entre
literatura mundial15. 1,4% e 50% com 5,68% de média na
É estimado que a endometrio- avaliação conjunta dos dados15.
se afete cerca de 10% das mulheres no Apesar de ser diagnosticada
período reprodutivo, ou seja, aproxi- habitualmente durante o menacme, a
madamente 100 milhões de mulheres endometriose pode também ser encon-
em todo o mundo17. Entretanto esta trada em mulheres antes da menarca e
estimativa carece de confirmação. Es- após a menopausa. Alguns estudos re-
tudos populacionais utilizando regis- lataram o diagnóstico de endometriose
tros médicos demonstraram uma inci- bem antes da menarca em adolescen-
dência de 1,3/1.000 e 1,6/1.000 casos tes com dor pélvica19,20,21,22,23. Após
em pacientes internados em hospital e a menopausa e prevalência da endo-
com diagnóstico cirúrgico ou histopa- metriose varia de 2% a 5% e pode se
tológico respectivamente15. Outro es- apresentar na forma de doença profun-
tudo que detectou uma prevalência de da infiltrativa e intestinal24,25,26.
235
Dados da Endometriosis As- - Anormalidades endócrinas e ovula-

sociation reportam que 66% das mu- tórias
lheres adultas referem o início dos - Implantação embrionária alterada
sintomas da endometriose antes dos
20 anos de idade27. A prevalência de Etiopatogenia
endometriose em adolescentes com
dor pélvica submetidas a laparoscopia A etiologia e a patogênese da
pode variar de 19% a 73%27. Outros endometriose ainda não foram com-
estudos mostraram que 25% a 38% pletamente elucidadas. Muitas teorias
das adolescentes com dor pélvica crô- foram propostas até hoje, mas nenhu-
nica tem endometriose28,29. Foi tam- ma delas foi capaz de isoladamente
bém demonstrado que 50% a 70% das explicar o surgimento e o desenvol-
adolescentes com dor pélvica não res- vimento da endometriose em seus
ponsiva ao tratamento clinico com an- vários aspectos. A teoria da implan-
ti-inflamatórios e contraceptivos orais tação ou da menstruação retrógrada
apresentaram endometriose durante a ou simplesmente a teoria de Sampson
laparoscopia30,31. tem ganhado força nos últimos anos e
A endometriose é a terceira seu mecanismo é amplamente aceito
causa mais importante de internação ao explicar e presença de tecido en-
ginecológica nos Estados Unidos da dometrial ectópico. Entretanto, esta
América (EUA)32. Em entrevista por teoria não consegue explicar por que
questionário realizada naquele país, as células endometriais eliminadas pe-
o número médio de dias de repouso las tubas na cavidade abdominal não
por ano foi de 17,8 em decorrência da se comportam de forma semelhante
doença33. A estimativa anual de gastos em todos os casos, já que o refluxo
com a endometriose é de mais de US$ menstrual ocorre em mais de 90% das
22 bilhões somente nos EUA34. Estes mulheres e a endometriose em apenas
dados mostram a relevância da doença 10% delas. As células endometriais re-
do ponto de vista social. gurgitadas pelas trompas devem apre-
Apesar de existir um razoável sentar capacidade de sobrevivência,
conjunto de evidências para demons- adesão, proliferação, invasão e neo-
trar a associação entre endometriose vascularização para que a endometrio-
e infertilidade, uma relação de causa se se desenvolva35.
e efeito ainda não foi totalmente esta- Existem atualmente fortes in-
belecida. Vários mecanismos têm sido dicativos de que fatores imunológicos
propostos para esclarecer esta associa- - inflamatórios participam de forma
ção entre endometriose e infertilidade. importante no desenvolvimento da en-
Entretanto muitos destes ainda neces- dometriose. Está bem estabelecido que
sitam de estudos para confirmação. em mulheres com endometriose o flui-
Os principais mecanismos endo peritoneal está apresenta alterações
volvidos neste processo são15: no número de células, na atividade ce-
- Distorção da anatomia pélvica lular e na produção de uma ampla va-
- Função peritoneal alterada riedade de citocinas que em conjunto
- Alterações imunológicas favorecem ou induzem a proliferação
236
endometrial ectópica36. Os macrófa- e defendidas por diferentes estudiosos

gos estão aumentados em quantidade com novos fatos e argumentos que de
no fluido peritoneal de pacientes com certa forma são capazes de justificar
endometriose, mas as células Natural ambas as hipóteses35.
Killer (NK) e os linfócitos T estão di- A disseminação linfática e
minuídos nestas pacientes. As princi- hematogênica são importantes para
pais citocinas encontradas no fluido explicar o surgimento de lesões abdo-
peritoneal de pacientes com endome- minais distantes da pelve e em outros
triose são: Interleucina (IL)-1, IL-2, órgãos extra pélvicos35.
IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, Estudos de biologia molecu-
IL-13, interferon-g, fator de necrose lar identificaram um grande número
tumoral (TNF)-a, quimiocina regulada de genes que estão diferentemente
sob ativação, expressa e secretada por expressos no endométrio tópico e ec-
células T normais (RANTES), proteí- tópico de pacientes com endometriose
na quimiotática monocítica (MCP)-1, e em mulheres com e sem endometrio-
fator estimulador de colônia de ma- se. Entretanto, a endometriose é uma
crófago (MCSF), fator de crescimento doença extremamente complexa e a
transformante (TGF)-b, e fator de cres- identificação de um único gene ou pe-
cimento vascular endotelial (VEGF)36. queno grupo de genes responsáveis é
Outra teoria desenvolvida para improvável. Acredita-se, portanto, que
explicar a endometriose é a da meta- a endometriose seja uma doença poli-
plasia celômica. De acordo com esta gênica (determinada por alterações em
teoria, o epitélio celômico sofreria um vários genes) e epigenética (expressão
processo de transformação em tecido variável de genes normais)38. Mais es-
endometrial. Desta forma seria possí- tudos devem ser realizados para me-
vel também explicar a endometriose lhor definição do verdadeiro papel de
pélvica peritoneal, profunda infiltrati- determinados genes no desenvolvi-
va e ovariana. Esta hipótese também mento da endometriose.
contempla os casos de endometriose A associação entre alterações
em mulheres com agenesia tubária bi- no sistema imunológico e endome-
lateral em que o refluxo de tecido en- triose já e reconhecida desde os anos
dometrial menstrual não ocorre35. 1980. Questiona-se ainda se tais alte-
De acordo com alguns autores rações são a causa ou consequência da
a endometriose poderia ser separada doença. Modificações na resposta Th1
em três diferentes formas de doença e Th2, bem como nas células T, células
com patogênese diferente: a endome- B, macrófagos, células NK39,40.
triose peritoneal superficial, a endo- Dmowski e Braun propõem
metriose ovariana profunda e a endo- que o desenvolvimento da endome-
metriose infiltrativa profunda de septo triose é resultado de um balanço al-
retovaginal37. terado entre a capacidade do sistema
Tanto a teoria da implantação imune em eliminar células em locali-
quanto a teoria da metaplasia celômi- zação anormal e alterações nas células
ca foram idealizadas no inicio do sé- endometriais facilitando sua sobrevi-
culo passado e vem sendo discutidas vência39.
237
DIAGNÓSTICO de forma relevante para o diagnóstico

tardio da doença41,42.
Estudos em diferentes países
tem demonstrado um retardo no diag- História clínica e exame físico
nóstico da endometriose. O tempo de-
corrido entre o inicio dos sintomas da O diagnóstico da endometrio-
doença e o seu diagnóstico é prolongado. se pode ser sugerido pelos sinais e sin-
Um trabalho realizado com tomas da doença observados na histó-
mulheres com endometriose identi- ria clinica e no exame físico. Segundo
ficou uma demora de 11,7 anos e 7,9 dados da Endometriosis Association
anos no diagnóstico da doença nos Es- publicados em 2003, cerca de dois ter-
tados Unidos (EUA) e no Reino Unido ços das mulheres com endometriose
respectivamente41. iniciaram seus sintomas antes dos 20
No Brasil, estudo semelhante anos de idade43. O principal sintoma
foi realizado na Universidade de Campi- relacionado à endometriose é a disme-
nas e os resultados mostraram um tem- norreia.
po de demora médio de 7,0 anos para o Outros sintomas como a dor
diagnóstico da endometriose após o ini- pélvica crônica acíclica e a dispareu-
cio dos sintomas. nia também são frequentes. A inferti-
Entretanto, nas pacientes em lidade conjugal também é um achado
que os sintomas começaram antes dos comum na endometriose. Distensão
19 anos de idade, o tempo para o diag- abdominal, diarreia, obstipação intes-
nóstico foi de 12,1 anos, dos quais dois tinal, disquezia, hematoquezia, disú-
anos foi o período médio até a procura ria, hematúria, sangramento irregular
de auxilio médico42. ou aumentado também são encontra-
As causas prováveis de tama- dos em mulheres com a doença42,43,44.
nho retardo no diagnóstico da doença A correlação entre tipo de
estão relacionadas à própria paciente sintoma ou estádio da endometriose
e sua família e aos profissionais mé- e as características das lesões (tipo,
dicos. A mulher muitas vezes não co- localização, tamanho e profundidade)
nhece as características normais da tem-se mostrado inconsistente em de-
menstruação e acredita que as cólicas corrência de trabalhos com resultados
menstruais são eventos normais adian- contraditórios45,46,47,48,49. Vercellini et
do a procura de auxílio médico. al., em 2007, publicaram estudo com-
Os profissionais de saúde, parando características das lesões de
mesmo os médicos, que também per- endometriose e estadiamento da do-
cebem a cólica menstrual como um ença em 1054 pacientes submetidas a
sintoma natural do período e não valo- diagnóstico cirúrgico. Os autores con-
rizam o achado. Além disso, a neces- cluíram que a correlação entre lesões e
sidade de um procedimento cirúrgico estádio da doença é marginal e incon-
para o diagnóstico da endometriose, sistente50.
em decorrência da baixa especificida- A acurácia dos sintomas no
de dos sintomas e da baixa acurácia diagnóstico da endometriose tem sido
dos métodos diagnósticos contribuem alvo de estudos há muitos anos. Em
238
recente revisão sistemática publicada toque vaginal permite a identificação

em 2008, foi avaliada a acurácia dos de nódulos endurecidos e dolorosos
sintomas dolorosos no diagnóstico da em FSP, espessamentos dos ligamen-
endometriose reunindo 19 estudos e tos uterossacros, tumores ou retrações
um total de 4540 pacientes51. Os au- na região pélvica. A posição retrover-
tores encontraram um valor preditivo tida e fixa do útero, bem como a fixa-
positivo de 45% para história de dor ção e aumento de volume dos ovários
pélvica. Ao analisarem os sintomas são sinais sugestivos de endometrio-
individualizados (dismenorreia, dis- se54. Abrão et al., encontraram uma
pareunia e dor pélvica crônica) iden- acurácia de 63,4% e 54,8% do toque
tificaram que a dismenorreia foi o vaginal no diagnóstico de lesões de
sintoma com a melhor sensibilidade e endometriose profunda intestinal (re-
especificidade de 65% e 70% respec- tossigmoide) e retrocervical, respec-
tivamente51. Portanto, estes sintomas tivamente53. O exame ginecológico
não podem ser recomendados como deve preferencialmente ser realizado
métodos diagnósticos ou mesmo testes no período menstrual para aumentar a
de rastreamento52. sensibilidade do método54.
O exame físico é etapa fun-
damental na avaliação diagnóstica e Marcadores séricos
deve ser realizado de forma sistemá-
tica. A acurácia do exame físico no Os marcadores ideais devem
diagnóstico da endometriose depende apresentar alta sensibilidade e alta es-
da localização e extensão das lesões. pecificidade, ter um excelente valor
Habitualmente, exame físico geral se prognóstico e apresentar uma boa cor-
encontrará normal. O exame do abdo- relação com a severidade da doença.
me, através da inspeção e palpação, é A identificação de um marcador bio-
importante na identificação de lesões químico eficaz e confiável para endo-
de endometriose na parede abdominal, metriose pode facilitar o diagnóstico
nas regiões inguinais e nas cicatrizes da doença que ainda é feito através da
cirúrgicas e naturais (umbilical) pela laparoscopia com comprovação histo-
presença de tumefação ou hipersen- lógica.
sibilidade na área acometida. Além Nas últimas décadas vários es-
disso, pode permitir a localização de tudos tentam relacionar os níveis séri-
pontos dolorosos no abdome pela pal- cos de CA-125 à endometriose. O CA-
pação profunda53,54. 125 é uma glicoproteína de membrana
O exame ginecológico pode de alto peso molecular e é expressa em
contribuir de maneira mais significa- todos os tecidos derivados do epitélio
tiva no diagnóstico da endometriose, celômico embrionário, incluindo o en-
especialmente nos casos de lesões pro- dométrio, endocérvice, tubas uterinas,
fundas e de fundo de saco posterior. O peritônio, pleura e pericárdio. Devido
exame especular permite a visualiza- a sua ampla distribuição na pelve fe-
ção de lesões nodulares em fundo de minina, o CA-125 pode estar elevado
saco vaginal, de coloração azulada su- no sangue periférico em uma varieda-
gestivas de endometriose profunda. O de de patologias benignas e malignas,
239
especialmente de causa ginecológi- sintomas e dos sinais e pela varieda-

ca como endometriose, adenomiose, de de tipos de lesões provocadas pela
mioma uterino, DIP, câncer de ovário doença. Durante muitos anos a avalia-
entre outros. O CA-125 apresenta por- ção das lesões de endometriose só era
tanto, baixa sensibilidade e especifici- possível através da cirurgia, em espe-
dade e seu uso não é indicado como cial a laparoscopia. Nas duas últimas
teste diagnóstico de rotina para endo- décadas, vários estudos relacionados
metriose52. Em uma meta-análise de a avaliação de métodos diagnósticos
23 estudos, Mol et al., demonstraram de imagem para a endometriose foram
uma melhor performance do CA-125 publicados. É importante no diagnós-
em pacientes com endometriose está- tico pré-operatório da endometriose,
dio III/IV ou endometriomas que em separar a doença em endometriose
pacientes com estádio I/II da doença55. peritoneal superficial, endometriose
Outro estudo mais recente mostrou ovariana profunda e endometriose in-
valor preditivo negativo de 78% com filtrativa profunda.
CA-125 < 20U/ml e valor prediti- A endometriose profunda in-
vo positivo de 92,9% com CA-125 > filtrativa é definida como aquela em
30U/ml, mas com incerteza quando os que a lesão ultrapassa 5mm de profun-
valores foram entre 20 e 30 U/ml56. A didade e a endometriose ovariana pro-
utilidade do CA -125 no seguimento funda como as lesões císticas ovaria-
das pacientes com endometriose para nas (endometriomas). A acurácia dos
observação de recorrência é limitada. métodos de imagem varia de acordo
Outros marcadores vêm sendo com o tipo de lesão encontrada. Os
estudados para uso isolado ou em asso- exames de imagem mais utilizados
ciação mas os resultados são frustrantes. no diagnóstico da endometriose são
O CA-19.9 e a IL-6 não se mostraram a ultrassonografia transvaginal (US-
eficazes no diagnostico da endometrio- G-TV), a ultrassonografia endorretal
se57. Estudos italianos mostraram que a (USG-ER) e a ressonância nuclear
urocortina e a folistatina apresentaram magnética (RNM)60,61.
boa sensibilidade para endometriose
severa (estádio III / IV) com endome- - Endometriose superficial
trioma, mas outros estudos são neces- Peritoneal e ovariana
sários para comprovação da utilidade
destes marcadores58,59. A busca por um Os exames de imagem utili-
marcador realmente útil no diagnóstico zados no diagnóstico da endometrio-
da endometriose ainda é motivo de inú- se não têm utilidade na detecção de
meros estudos publicados nos últimos lesões de endometriose superficial.
anos, mas nenhum deles justifica seu As lesões superficiais (<5mm) dificil-
uso na prática clinica diária. mente são visualizadas seja pela USG-
-TV, USG-ER ou RNM52,60,61.
Diagnóstico de imagem A acurácia dos métodos nestes
casos é muito baixa e a conduta não
O diagnóstico da endometrio- pode se basear apenas nos achados
se é dificultado pela irregularidade dos destes exames52,60,61.
240
- Endometriose ovariana cística - Endometriose profunda infiltrati-

(endometrioma de ovário) va(intestinal, retrocervical e vaginal)
Os endometriomas ovarianos A endometriose profunda

são caracterizados à USG-TV como pode ser divididas de acordo com a
cistos com ecos internos de baixa in- localização da lesão: região retrocer-
tensidade, difusos e focos hipereco- vical (torus uterino, ligamentos ute-
gênicos na parede do cisto52,60. A US- rossacros), vagina, intestino (retos-
G-TV apresenta alta sensibilidade e sigmoide, apêndice, delgado) e vias
especificidade no diagnóstico dos en- urinárias (bexiga e ureter)61.
dometriomas ovarianos especialmente Na última década, vários estu-
acima de 2,0cm de diâmetro. Guerrie- dos avaliando a acurácia da USG-TV,
ro et al. em 1998 avaliaram USTV as- USG-ER e RNM no diagnóstico da
sociado ao doppler colorido no estudo endometriose profunda foram publica-
de massas anexiais e encontraram sen- dos. O tamanho, o número de lesões,
sibilidade de 97%, especificidade de as camadas da parede intestinal com-
90% e valor preditivo positivo e nega- prometidas, a circunferência da alça
tivo de 95% no diagnóstico do endo- envolvida e a distância da borda anal
metrioma ovariano62. Moore et al., em são informações importantes para o
revisão sistemática identificaram 38 planejamento cirúrgico em pacientes
trabalhos avaliando o uso da USG-TV com lesões intestinais.
no diagnóstico da endometriose, mas Estudos mostraram uma exce-
somente 7 foram considerados para a lente sensibilidade e especificidade da
análise. Os autores concluíram que a USG-TV no diagnóstico de endometrio-
USG-TV é um método útil no diag- se intestinal de retossigmoide (Tabela
nóstico e na exclusão da presença de 1)53,65,66. É importante ressaltar que a US-
endometrioma de ovário63. G-TV neste caso é realizada com prepa-
A RNM é considerada a segun- ro intestinal e com protocolo específico
da linha no diagnóstico do endometrio- que favorecem a acurácia do método. As
ma ovariano nos casos duvidosos em lesões retrocervicais também são bem
função da dificuldade de acesso e seu avaliadas pela USG-TV com preparo in-
custo maior que da USG-TV. Apresenta testinal. Abrão et al., 2007 encontraram
sensibilidade e especificidade acima de sensibilidade e especificidade de 95% e
96% mesmo em endometriomas meno- 98% respectivamente nas lesões retro-
res acima de 1,0cm64. cervicais com a USG-TV53.
Tabela 1. Sensibilidade e especificidade da USG-TV no diagnóstico

de endometriose de retossigmoide 53,65,66
Autores Sensibilidade Especificidade
Bazot et al., 2003 95% 100%
Pyketty et al, 2009 90% 96%
Abrão et al., 2007 98% 100%
241
A ultrassonografia transretal pela doença, podem ser diagnosticados

(USG-TR) ou endorretal (USG-ER) pelos métodos tradicionais. A urogra-
também demonstra boa acurácia no fia excretora, a RNM, a urorressonân-
diagnóstico das lesões de retossigmoi- cia e a USG podem avaliar a presen-
de, mas com resultados aquém dos ça de lesões de bexiga bem como de
obtidos com a USG-TV em alguns hidronefrose. Bazot et al., relataram
estudos65,67. Pyketty et al., no entanto sensibilidade de 71% e 88% e especi-
não encontraram diferença significati- ficidade de 100% e 99% da USG-TV e
va entre a USG-TV e a USG-TR66. É RNM respectivamente no diagnóstico
um método que avalia a profundidade de endometriose de bexiga70,71.
da lesão na parede do intestino e a dis-
tância até a borda anal68. A USG-ER Diagnóstico cirúrgico
tridimensional apresenta bons resulta-
dos na avaliação da endometriose de Apesar de todo o esforço dedi-
retossigmóide69. cado ao diagnóstico pré-operatório da
A RNM apresenta acurácia endometriose a confirmação da doença
próxima à da USG-TV na detecção de ainda depende da abordagem cirúrgica
endometriose de retossigmoide, com na maioria dos casos. A endometriose
vantagem em relação a este método nos superficial não permite o diagnóstico
pequenos endometriomas e nas lesões clínico-laboratorial e a suspeita reme-
de porções mais altas do sigmoide e te à confirmação preferencialmente
da pelve52. As lesões retrocervicais são por laparoscopia. As lesões profundas,
melhor avaliadas pela USG-TV, quan- quando avaliadas adequadamente em
do comparada à RNM53. As maiores di- centros e serviços especializados tem
ficuldades relacionadas à RNM são alto grandes chances de serem diagnostica-
custo e dificuldade de acesso, além de das clinicamente52,60,61.
necessidade de treinamento e expertise
na identificação das lesões52. CLASSIFICAÇÃO
As lesões de vagina são bem
avaliadas tanto pela USG-TV quando Várias classificações já foram
pela RNM. O uso de gel vaginal du- propostas para a endometriose, mas ne-
rante o exame é de grande auxílio na nhuma delas conseguiu abranger de for-
detecção e na avaliação da profundida- ma completa os objetivos esperados.
de da endometriose na parede vaginal A mais utilizada em todo o
determinando a necessidade ou não de mundo atualmente é a classificação re-
ressecção de porção da vagina61. visada de Associação Americana de Me-
dicina Reprodutiva (ASRM) de 1996,
- Endometriose de vias urinárias que serve de base para o estadiamento
da doença e para referência de estudos
A endometriose de bexiga comparativos (Figura 1). Esta classifi-
com comprometimento do músculo cação é alvo de muitas críticas, em es-
detrusor e a estenose ureteral com hi- pecial por não guardar boa correlação
dronefrose, por endometriose de ureter entre os sintoma de dor e a infertilidade
ou compressão extrínseca provocada com o estádio da doença.
242
Nome:___________________________________________ Data________
Estágio: I (Mínima) 1-5 Laparoscopia__________Laparotomia__________
II (Leve) 6-15 Fotografia____________
III (Moderada) 16-40 Tratamento recomendado____________________
IV (Severa) >40 _____________________________________
Total__________ Prognóstico_____________________________
ENDOMETRIOSE < 1cm 1-3cm > 3cm

Peritônio
Superficial 1 2 4
Profunda 2 4 6
Dir. Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Ovário
Esq. Superficial 1 2 4
profunda 4 16 20
OBLITERAÇÕES DE FUNDO Parcial Completa

DE SACO POSTERIOR 4 40
ADERÊNCIAS < 1/3 encapsulado 1/3 - 2/3 encapsulado > 2/3 encapsulado
Dir. Fina 1 2 4
Ovário
Densa 4 8 16
Esq. Fina 1 2 4
Densa 4 8 16
Dir. Fina 1 2 4
Trompa
Densa 4* 8* 16
Esq. Fina 1 2 4
Densa 4* 8* 16
Implantes V_____% B_____% P_____% (total de ser 100%)

Endometriose adicional____________________________________________________________________________
Patologias associadas______________________________________________________________________________
Figura 1. Classificação da endometriose (ASRM).
Outros autores advogam que a da localização e do comportamento

endometriose deveria ser classificada da doença, a endometriose peritoneal,
de acordo com seu aspecto morfológi- ovariana e profunda deveriam ser con-
co em73: sideradas doenças diferentes73.
- Endometriose peritoneal superficial Não há ainda uma classifica-
- Endometriose ovariana cística (endo- ção excelente para a endometriose,
metrioma) que consiga demonstrar uma boa cor-
- Endometriose infiltrativa profunda relação entre o tipo, extensão e locali-
- Endometriose extrapélvica zação das lesões com os sintomas de
Nisolle e Donnez 1997, de- dor e infertilidade, com o prognostico
fendem que em função da heteroge- reprodutivo e com o seguimento da
neidade dos sintomas, da patogênese, paciente. Novas propostas vêm sendo
243
estudadas mas nenhuma delas conse- tomas dolorosos da doença. O uso de

guiu abranger de forma satisfatória terapia hormonal para endometriose
essa doença heterogênea. teve inicio há mais de cinco décadas
e tem sido usada até os dias atuais.
TRATAMENTO Neste período houve uma evolução
importante com surgimento de novas
A endometriose é uma doença drogas e novas composições (p.ex.:
benigna crônica que deve ser tratada contraceptivos orais, danazol, análo-
quando pelo menos um dos sinais está gos do GnRH, gestrinona, inibidores
presente: a dor e a infertilidade. Entre- da aromatase, Dienogeste, DIU medi-
tanto, a indicação de tratamento e o tipo cado com progesterona).
de tratamento são escolhidos de acordo O tratamento clinico da en-
com a presença ou não de sintomas nos dometriose envolve alterações hor-
casos de infertilidade, endometriose pe- monais com objetivo de produzir um
ritoneal superficial, endometriomas ova- estado de pseudogravidez, pseudo-
rianos e endometriose infiltrativa pro- menopausa ou anovulação crônica.
funda (intestinal, urinária, retrocervical). Portanto, não está indicado no trata-
A cirurgia é o tratamento de mento da infertilidade provocada pela
escolha para a endometriose e pode ou endometriose. O estado de hipoestro-
não ser seguida por tratamento clínico genismo provocado por estas drogas
medicamentoso no pós-operatório, de induz a atrofia do endométrio ectópico
acordo com cada caso. Os resultados em além permitir o controle dos sintomas
relação a melhora de dor são semelhan- dolorosos possivelmente por diminui-
tes seja a cirurgia feita por laparoscopia ção da produção de prostaglandinas e
ou por laparotomia. No entanto, a lapa- citocinas com menor estimulação das
roscopia é uma técnica minimamente fibras nervosas74.
invasiva com vantagens já conhecidas As drogas mais utilizadas no
como menor trauma, menor tempo de tratamento clinico da endometriose são:
recuperação, menor uso de analgésicos - Estroprogestativos (cíclicos ou con-
e menor risco de infecção entre outros tínuos)
quando comparado a laparotomia. - Progestágenos
A característica crônica e re- - DIU com levonorgestrel
corrente da doença tem levado ao uso - Análogos do GnRH
do tratamento clínico, com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida da pacien- Estudos mostram que o uso de
te e diminuir as reoperações frequentes. estroprogestativos (pílula combinada),
Em situações especificas o tratamento progestágenos, DIU de levonorgestrel,
sem confirmação cirúrgica prévia da análogos do GnRH e danazol é eficaz
endometriose pode ser utilizado. na diminuição dos sintomas dolorosos
da endometriose. Não existem dife-
Tratamento clínico renças estatisticamente significantes
em relação aos resultados no alivio
O tratamento clínico da en- dos sintomas de dor entre estes medi-
dometriose pode ser indicado os sin- camentos75,76,77,78. Entretanto, os efei-
244
tos colaterais podem variar bastante Progestágenos

de acordo com a medicação utilizada.
O danazol e os GnRH-a apresentam Acetato de medroxiprogesterona
efeitos colaterais mais frequentes e
mais importantes que os contracepti- O acetado de medroxipro-
vos orais e os progestágenos75,76,77,78. gesterona é efetivo no tratamento dos
O tratamento clínico é habi- sintomas dolorosos da endometriose
tualmente utilizado após o tratamen- tanto no uso por via oral quanto por
to cirúrgico, na diminuição da recor- via injetável de depósito. Estudos de-
rência dos sintomas e das lesões de monstraram que ambas as vias de uso
endometriose. apresentam efetividade semelhante
Não existem dados na litera- aos análogos do GnRH na redução
tura que justifiquem a realização de da dor e na melhora da qualidade de
tratamento clinico pré-operatório com vida. A dose ideal por via oral ainda
intenção de facilitar a cirurgia79. Em não é bem definida. No uso injetável é
função da boa tolerabilidade, baixa in- utilizada habitualmente a aplicação in-
cidência de efeitos colaterais e custo, tramuscular de 150mg a cada 90 dias.
a terapia medicamentosa de primeira Dentre os efeitos colaterais mais im-
linha para endometriose inclui o uso portantes estão a acne, ganho de peso
de pílulas estroprogestativas e proges- e sangramento irregular.
tágenos74.
Noretindrona e Dienogeste
Contraceptivos orais combinados
O dienogeste é estruturalmen-
As pílulas anticoncepcionais te relacionado à família da noretindro-
combinadas induzem a supressão ova- na, ambos progestágenos derivados da
riana através de feedback negativo na 19 nortestosterona com diferenças far-
hipófise com inibição da produção de macológicas pequenas. A noretindrona
estrogênio e redução da produção de tem forte atividade progestogênica e
prostaglandina com consequente di- androgênica enquanto o dienogeste
minuição do estado inflamatório. tem atividade progestogênica e antian-
O uso cíclico ou continuo dos drogênica. Um estudo randomizado
contraceptivos melhora sobremanei- comparou o uso do acetado de No-
ra os sintomas de dismenorreia e dor retindrona 2,5mg por dia com o uso
pélvica acíclica. Alguns estudos de- de pílula combinada (10mcg de EE
monstraram melhor resultado na dimi- + 3mg de ciproterona) no tratamen-
nuição da dor com o uso continuo em to de pacientes com endometriose de
comparação ao uso cíclico dos contra- septo retovaginal. Após 12 meses de
ceptivos. tratamento 74% e 92% das pacientes
A boa tolerabilidade e baixo encontravam-se livres dos sintomas de
impacto metabólico fazem com que dispareunia e dismenorreia respectiva-
esta terapia estroprogestativa seja con- mente. Os resultados foram semelhan-
siderada efetiva no tratamento adju- tes ao observado no grupo que usou
vante dos sintomas da endometriose80. pílula combinada74,80.
245
Uma revisão sistemática, pu- dencia limitada mas consistente de

blicada recentemente, com oito ensaios que o SIU-LNG reduz a recorrência
clínicos randomizados entre 2002 e de dismenorreia após cirurgia de en-
2011. Foram incluídas 1273 pacientes dometriose85.
com endometriose sintomática em que
comparou-se Dienogeste com placebo Análogos do GnRH
ou agonistas do GnRH em relação à
melhora dos sintomas dolorosos. Esta Os análogos agonistas do
revisão mostrou que o Dienogeste a GnRH vem sendo utilizado há déca-
2 mg / dia foi superior ao placebo na das no tratamento da endometriose.
redução da dor pélvica, mas com re- O uso prolongado dos agonistas do
sultados equivalentes aos agonistas da GnRH promove uma diminuição na
GnRH (buserelina, leuprorelina, aceta- secreção de FSH e LH pela hipófise
to de leuprolida e triptorelina) no con- levando a um quadro de hipoestroge-
trole dos sintomas de dor associados à nismo. Além de inibir a produção de
endometriose. Mesmo em tratamentos estrogênio pelos ovários, os agonistas
prolongados (até 52 semanas) o Dieno- do GnRH apresentam efeitos diretos
geste se mostrou eficaz e com efeitos no endométrio tópico e nas lesões de
secundários toleráveis81. endometriose. Hoje, a terapia com esta
O uso prolongado de Die- droga é a segunda ou terceira linha no
nogeste parece favorecer um efeito tratamento dos sintomas de dor provo-
cumulativo em relação à melhora dos cados pela doença. Vários estudos ran-
sintomas de dor da endometriose. Dois domizados demonstraram bom resul-
estudos demonstraram progressiva di- tado no alivio da dor variando de 50%
minuição dos sintomas de dor e san- a 90% com superioridade em relação
gramento irregular durante tratamento ao placebo mas sem diferença signifi-
continuado82,83,84. cativa em relação aos progestágenos,
pílulas estroprogestativas, SIU-LNG
Sistema intrauterino e danazol. Os efeitos colaterais e o
com levonorgestrel (SIU-LNG) elevado custo da medicação tornam
seu uso mais restrito. Entretanto, es-
O SIU-LNG apresenta boa tudos tem demonstrado que a perda
efetividade no tratamento dos sintomas de massa óssea provocada pelo hipo-
dolorosos da endometriose, especial- estrogenismo prolongado (maior que
mente a dismenorreia. Após 1 ano de 6 meses) pode ser evitada com uso de
uso do SIU-LNG 87,5% das pacientes terapia add-Sback com acetato de no-
relataram diminuição dos sintomas de retindrona associado ou não ao estro-
dor. Das mulheres com endometriose gênio84.
que usaram o SIU-LNG por 3 anos ou Os anti-inflamatórios não hor-
mais após a inserção 82,6% apresen- monais (AINH) são amplamente uti-
taram escore visual analógico de dor lizados no tratamento da dor pélvica
374. Em recente revisão da Cochrane, crônica. Em revisão de 2008 da Biblio-
baseado em 3 ensaios randomizados, teca Cochrane os autores concluíram
os autores concluíram que existe evi- que não existem evidências de que o
246
uso de AINH é eficaz no alívio dos sin- 70% dos casos após a cirurgia. Os gui-
tomas dolorosos da endometriose86. delines da ASRM (American Society
Novas drogas como os inibido- of Reproductive Medicine), ESHRE
res da aromatase, as estatinas, agentes (European Society of Human Repro-
antiangiogênicos tem sido pesquisadas duction and Embryology) e RCOG
no tratamento da endometriose. Desco- (Royal College of Obstetricians and
bertas sobre os mecanismos gênicos, Gynaecologists) orientam que as pa-
proteicos, imunológicos e bioquímicos cientes inférteis com endometriose
da endometriose tem levado a pesquisa estádio I e II se beneficiam do trata-
de novas opções terapêuticas87. mento cirúrgico por laparoscopia com
destruição das lesões89,90,91.
Tratamento cirúrgico
- Endometrioma ovariano
A indicação do tratamento ci- A abordagem cirúrgica dos
rúrgico da endometriose depende do endometriomas ovarianos deve ser
quadro clínico, das características da feita de maneira muito cuidadosa. As
paciente, do desejo de gravidez, da cirurgias de ablação ou de exérese
presença de infertilidade e das caracte- da cápsula do endometrioma levam a
rísticas das lesões. É importante a ava- uma diminuição dos folículos ovaria-
liação pré-operatória adequada para nos. Cirurgias repetidas nos ovários
identificação do número, tamanho e podem levar a perda importante destes
localização das lesões assim como o com consequente diminuição da reser-
grau de invasão dos órgãos pélvicos va ovariana. Endometriomas peque-
como ovário, vagina, septo retovagi- nos (< 3cm) em pacientes assintomá-
nal, região retrocervical, trato urinário ticas, em especial aquelas submetidas
ou digestivo. A má resposta ao trata- a cirurgias prévias, podem ser tratados
mento clínico empírico ou não é uma de forma conservadora e acompanha-
indicação ao tratamento cirúrgico95. dos com exame clinico e USG. A ci-
Ao inicio da avaliação intra- rurgia com melhores resultados em
-operatória deve-se realizar inventário de termos de recidiva dos sintomas e dos
toda e pelve e abdome de forma minu- endometriomas é a exérese cirúrgica
ciosa para observação de todas as lesões da cápsula do cisto92,93.
e estabelecimento da tática operatória.
- Endometriose retrocervical, liga-
- Endometriose peritoneal superficial mento útero-sacro, vaginal e de sep-
As lesões de endometriose to retovaginal
superficial podem se apresentar em As lesões de endometriose
várias formas distintas (vesículas, má- profunda infiltrativa devem ser res-
culas, lesões negras, avermelhadas, secadas cirurgicamente em pacientes
falhas peritoneais). Os focos de en- sintomáticas. Os ligamentos uterossa-
dometriose podem ser destruídos por cros precisam ser retirados em caso de
eletrocirurgia e LASER ou ressecados lesão. A vagina deve ser excisada para
com tesoura ou monopolar. Os sinto- retirada das lesões vaginais e a sutura
mas dolorosos melhoram em 50% a feita por laparoscopia ou via vaginal.
247
Estudos mostram melhora dos sinto-

mas dolorosos após cirurgia para exe- - Endometriose vesical
rese destas lesões94. A endometriose do trato uri-
nário é relativamente incomum, ocor-
- Endometriose intestinal rendo em cerca de 1% das pacientes
Estudos recentes tem compro- com endometriose99. A abordagem da
vado a melhora dos sintomas de dor endometriose do trato urinário visa
em avaliações subjetivas e objetivas a exérese das lesões vesicais de ure-
após cirurgia de exérese completa das terais, ureterólise, ressecção de seg-
lesões95. Apesar destes resultados a in- mento de ureter com reanastomose ou
dicação do tratamento cirúrgico da en- reimplante ureteral.
dometriose intestinal deve ser bastante
criteriosa devido ao risco de complica- CONCLUSÃO
ções. Pacientes assintomáticas podem
ser acompanhadas clinicamente com A endometriose permanece
exame físico e exames de imagem. uma doença enigmática, crônica e de
As duas formas de abordagem difícil controle. Apresenta uma varie-
das lesões intestinais de endometriose dade de formas e locais de acometi-
são a ressecção discoide ou a ressec- mento levando a quadro clinico diver-
ção segmentar do retossigmoide95,96,97. so. O diagnóstico da doença profunda
Lesões com até 20mm de diâmetro em é alcançado com boa acurácia pelos
geral podem ser retiradas com ressec- métodos de imagem. O tratamento cli-
ção discoide. nico é eficaz na diminuição dos sinto-
A via laparoscópica permite mas mas não na remissão da doença.
a realização adequada do tratamento O tratamento cirúrgico é indicado em
de forma menos invasiva com taxas pacientes sintomáticas.
de conversão de cerca de 8%. As prin- A cirurgia deve ter como ob-
cipais complicações são as fistulas, jetivo a retirada de todas as lesões
deiscências de anastomose, disfunções presentes. A cirurgia incompleta é o
vesicais e intestinais, infecções e he- maior fator de risco para recorrências
morragia. A cirurgia deve preservar os das lesões e dos sintomas.
plexos nervosos hipogástricos96,97. A endometriose deve ser trata-
Alguns estudos relatam taxas da por equipe multidisciplinar com gi-
de gravidez de 40% a 50% após res- necologista, urologista, proctologista,
secção de endometriose intestinal com psicólogo, fisioterapeuta, psiquiatra
ou sem ressecção colorretal91. entre outros.
248
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256
PÓLIPOS ENDOMETRIAL
15 E CERVICAL
Lesões têm incidência e

malignidade aumentadas
com a maturidade e a
queixa mais frequente é o
sangramento uterino anormal.
Recomendação ao profissional
é de abordagem efetiva e
individualizada
257
Pólipos endometrial
15 e cervical
PÓLIPO ENDOMETRIAL dependendo da relação entre sua base

de implantação e a cavidade endome-
Os pólipos endometriais são trial, adenofibrosos ou adenoleiomio-
lesões protuberantes na superfície do matosos, dependendo do encontro de
endométrio, contendo uma distribuição tecido fibroso ou fibras musculares. A
irregular de glândulas endometriais, presença de filos coriais obriga o diag-
estroma e vasos sanguíneos recobertos nóstico diferencial com mola invasora
por epitélio1. Podem ser assintomáti- e com coriocarcinoma.6
cos ou sintomáticos, sendo a queixa
mais frequente o sangramento uterino Causas
anormal. Este sangramento pode-se
manifestar como sangramento inter- As causas e patogênese do
menstrual, sangramento volumoso e/ pólipo endometrial não são totalmente
ou prolongado durante a menstruação, compreendidas. Estudos relacionam o
sangramento vaginal na pós-meno- aparecimento do pólipo endometrial
pausa, sinusorragia ou sangramento a alterações genéticas envolvendo as
irregular em pacientes em uso de medi- bandas p21 e q22 do cromossomo 06
camentos hormonais.2, 3 Pode ainda cur- 7
, à expressão aumentada da oncopro-
sar com dismenorreia ou dor em baixo teína c-erb-28, à hiper-reatividade do
ventre fora do período menstrual. receptor estrogênico beta no receptor
alfa estrogênico durante a primeira
Epidemiologia fase do ciclo menstrual, ao bloqueio da
apoptose via expressão do gene bcl-2
Os pólipos endometriais atin- ou à alteração na regulação de fatores
gem de 10 a 40% da população, va- de crescimento angiogênicos produ-
riando de acordo com o método diag- zidos dentro do pólipo e controlados
nóstico e a população estudada4. via hormonal9-12. Fatores associados
A prevalência parece aumentar ao aumento do estrogênio circulante
com a idade e com a presença de sin- e diminuição de progesterona também
tomas, sendo mais alta entre as mulhe- exercem associação com o apareci-
res na pós-menopausa em comparação mento do pólipo endometrial 13.
àquelas na pré-menopausa e em mulhe-
res sintomáticas em relação às assinto- Diagnóstico
máticas 5.
O diagnóstico pode ser feito
Classificação por meio de ultrassonografia transva-
ginal ou pélvica, histerossonografia ou
Pode ser séssil ou pediculado histeroscopia, sendo que o uso difun-
258
dido e rotineiro da ultrassonografia e chance de ter lesões pré-malignas e

a introdução da histeroscopia diagnós- malignas em pólipos endometriais em
tica proporcionaram aumento da iden- relação às pacientes pré menopausa-
tificação dos pólipos endometriais, das e assintomáticas.16
mesmo em pacientes assintomáticas5, Todavia, outros possíveis fa-
14
. A histeroscopia diagnóstica associa- tores de risco para malignidade em
da à avaliação histológica endometrial pólipo endometrial em pacientes as-
é considerada o método padrão ouro sintomáticas, tais como hipertensão
para a avaliação da cavidade uterina arterial, obesidade, diabetes, paridade,
por apresentar maior sensibilidade e uso de terapia hormonal, uso de tamo-
especificidade em relação aos demais xifeno, tamanho do pólipo endome-
métodos diagnósticos 15. trial entre outros, não são consenso na
Confira casos especiais a seguir: literatura científica.
PÓLIPO ENDOMETRIAL PÓLIPO ENDOMETRIAL

E M A L I G N I DA D E E F E RT I L I DA D E
Pólipos endometriais são be- A prevalência do pólipo endo-
nignos em sua maioria, mas podem ser metrial nas mulheres inférteis varia de
malignos. A American Association of 15,6% a 32%.18
Gynecologic Laparoscopists em 2012 O mecanismo pelo qual o
reportou que a malignidade ocorre em pólipo endometrial influencia na fer-
0% a 12,9% dos pólipos endometriais, tilidade ainda não é claro. Sugere-se
variando de acordo com a população alteração mecânica (distorção da ca-
estudada15. vidade endometrial, redução da área
Em revisão sistemática e mede implantação embrionaria e altera-
ta-análise publicada em 2010 sobre o ção no transporte do espermatozoide),
tema, foi encontrada prevalência de além de expressão aberrante de mar-
malignidade em 3,23% (319 casos em cadores imunológicos e inflamatórios
9878 mulheres)16, 17. Em outra revisão - diminuição na expressão de RNAm
sistemática, a frequência de malig- de HOXA10 e de HOXA11, da cicloo-
nidade encontrada foi de 3,1% (291 xigenase-2 (COX-2), do fator de cres-
casos em 9266 pacientes com pólipos cimento vascular endotelial (VEGF) e
endometriais)4 na concentração de IGFBP-1, TNF al-
Entretanto, estudos que ava- pha e osteopontina e aumento do nível
liam o potencial de malignidade dos de fator nuclear kappa B (NF-kB). 19-22
pólipos endometriais e sua associação
com fatores de risco clínicos e demo- Tratamento
gráficos para câncer de endométrio
continuam controversos. Para a exerese dos pólipos en-
Meta-análise realizada pre- dometriais, pode-se realizar dilatação
viamente sobre o tema indica que pa- e curetagem uterina, biopsia a frio ou
cientes pós-menopausadas e com san- histeroscopia cirúrgica. A curetagem
gramento uterino anormal têm maior uterina e a biópsia a frio não permi-
259
tem visualização direta da cavidade da transformação maligna do pólipo

uterina, favorecem a ausência de dife- endometrial, em especial em casos as-
renciação entre a lesão e o endométrio sintomáticos e sem fatores de risco. 1, 3,
adjacente além da extração incompleta 12, 15, 32-52
ou fragmentação dos pólipos endome- A American Association of

triais, dificultando a avaliação histoló- Gynecologic Laparoscopists, em con-
gica da lesão23. Apresentam especifici- senso com as revisões sistemáticas
dade de 100%, valor preditivo positivo prévias, indica a polipectomia histe-
de 100%, porém baixa sensibilidade roscópica em todas as pacientes me-
(8%) e baixo valor preditivo negativo nopausadas com sangramento vaginal
(7%), o que indica que tais técnicas para avaliação histológica da lesão.15
não devem ser utilizadas rotineira- Em mulheres inférteis, em-
mente para diagnóstico e tratamento bora as evidências de estudos clínicos
dos pólipos endometriais15. sejam escassas e fracas, existe revisão
A histeroscopia cirúrgica, por sistemática e meta-análise recente de-
sua vez, permite a visualização e reti- monstrando que a polipectomia pare-
rada do pólipo endometrial sob visão ce promover um desfecho favorável
direta, sendo considerada o método pa- nessas mulheres.53
drão ouro para a exerese da lesão15. Em
pacientes com sangramento transvagi- Conclusão
nal aumentado, a exerese do pólipo en-
dometrial por histeroscopia apresenta Uma abordagem efetiva e
um resultado bastante favorável, com individualizada no tratamento de pa-
melhora ou controle do sangramento cientes com pólipos endometriais é,
em 75% a 100% das vezes.4 portanto, recomendada, considerando
Por ainda não haver confor- a associação da malignidade da lesão
midade sobre todos fatores que podem endometrial com fatores clínicos e de-
estar associados ao aumento do risco mográficos e a presença de infertilidade.
de malignidade nos pólipos endome- Estudos futuros com métodos
triais, dúvidas ainda existem sobre adequados para avaliar associação en-
a necessidade da exerese das lesões tre infertilidade, malignidade e pólipo
endometriais em todas as pacientes. endometrial assim como pesquisas
Alguns estudos sugerem a extração com o objetivo de estabelecer a etio-
de todos os pólipos endometriais, patologia dos pólipos endometriais,
mesmo que em pacientes assintomá- incluindo a avaliação de receptores
ticas, pela incapacidade de identificar hormonais, proliferação imuno-histo-
a malignidade no pólipo endometrial química e marcadores de apoptose ce-
sem o estudo histopatológico da lesão lular são importantes para estabelecer
postergando o diagnóstico precoce de um consenso para o manejo dos póli-
lesões malignas da cavidade uterina 4, pos endometriais.
14, 24-31
. Outros estudos não indicam a
remoção rotineira a fim de não sub- PÓLIPO CERVICAL
meter as pacientes às complicações do
procedimento cirúrgico sem a certeza O pólipo cervical é definido
260
como uma hiperplasia focal da mu- dos casos são encontrados no período
cosa endocervical, com componente perimenopausa ou pós-menopausa.56
epitelial e estromal, de base séssil ou
pediculada, que pode ou não se exte- Classificação
riorizar através do orifício externo
do colo uterino. Do ponto de vista histológico,
Macroscopicamente, os pó- os pólipos endocervicais são classifi-
lipos variam em forma, ta manho e cados como mucosos (75 a 80%), ade-
consistência. Geralmente são únicos, nomatosos (15%), fibrosos (4 a 20%)
arredondados, pediculados com base e angiomatosos (1 a 15%). Dependen-
estreita, coloração avermelhada ou do da localização, podem ser classi-
roxa e medem entre 2 a 30 mm.54 ficados em cervicais e ístmicos.(54)
Causas Diagnóstico
A etiologia é desconhecida. Sangramento intermenstrual
Inflamação crônica, resposta anormal ou pós coito, fluxo menstrual aumen-
a estímulos hormonais e congestão tado, sangramento pós menopausa e
vascular das veias cervicais são con- corrimento vaginal são sintomas asso-
siderados fatores locais desencadean- ciados aos pólipos endocervicais, po-
tes. Pólipos endocervicais estão fre- rém a maioria dos casos é diagnostica-
quentemente associados à hiperplasia da ao acaso durante exame especular
endometrial, o que sugere que níveis ou colposcópico.
elevados de estrogênio podem exercer A colposcopia auxilia no
um papel em sua etiologia.55 diagnóstico ao examinar a base do
pólipo cervical e a sua localização.
Epidemiologia Outros métodos diagnósticos são a
ultrassonografia transvaginal, a histe-
A incidência é de cerca de rossalpingografia e a histerossonogra-
4%, porém aumenta progressivamen- fia, em que são observadas falhas de
te com a idade e pode estar presente enchimento do canal cervical, além da
em até 40% das mulheres na quinta biopsia da lesão.
década de vida.55 Mulheres pós-me- Considerando a associação
nopáusicas com pólipos cervicais têm existente entre pólipos endometriais e
ainda maior prevalência de pólipos pólipos cervicais, pode haver dificulda-
endometriais associados (56,8%) em de em diferenciar lesões endocervicais
comparação a mulheres pré-meno- de lesões endometriais, sendo o estudo
páusicas (17,1%). 56 da cavidade endometrial e do canal en-
A maioria dos pólipos endocer- docervical por meio da histeroscopia
vicais é benigna, mas pode evoluir para indicado a fim de fazer um diagnóstico
metaplasia, isquemia, necrose e trans- preciso e tratamento adequado.55
formação carcinomatosa. A prevalência Diagnósticos diferenciais
de malignidade dentro dos pólipos varia incluem carcinoma cervical, leio-
entre 0,1 a 2,0% sendo que a maioria mioma submucoso, condiloma, en-
261
dometriose e granuloma.54 não está isento de danos. 58-60

Entretanto, há estudos que re-
Tratamento ferem ser imperativa a remoção ime-
diata de todos os pólipos cervicais para
O pólipo endocervical que ul- estudo histopatológico, uma vez que
trapassa o limite do orifício externo e pode ser um sítio de alteração malig-
cujo pedículo é observável pode ser na não suspeita.61 Estudo de revisão de
retirado pela simples torção do mes- 2010 conclui que a remoção rotineira,
mo. No entanto, este tratamento pode embora não obrigatória, é clinicamen-
deixar fragmentos do pólipo, o que fa- te importante pois pólipos cervicais
cilita a recidiva. Para os pólipos que podem ser um sinal de doença endo-
não são observados a olho nu, a histe- metrial visto que foram encontradas
roscopia cirúrgica é necessária para a patologias endometriais em 10,9% das
exérese completa.57 pacientes pós-menopausadas e 7,8%
Na literatura mundial, há dú- das pacientes em pré-menopausa.62
vidas sobre a indicação ou não da exé-
rese rotineira dos pólipos cervicais. CONCLUSÃO
Estudos retrospectivos ava-
liando pólipos endocervicais em pa- Pólipos cervicais são lesões
cientes assintomáticas evidenciam com incidência e malignidade aumen-
absoluta predominância de lesões tadas com o avançar da idade e que
benignas, sugerindo, portanto, que podem estar associadas a alterações
apenas os pólipos sintomáticos, em endometriais. Como ainda não há
mulheres na pré ou pós-menopausa, consenso na literatura sobre a neces-
com citologia cervical anormal ou in- sidade de extração rotineira de todos
flamação cervical recorrente e história os pólipos cervicais diagnosticados,
de exposição ao dietilbestrol devem estudos mais bem desenhados devem
ser retirados, visto que o seu manuseio ser realizados.
262
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267
268
AVALIAÇÃO BÁSICA
16 DO CASAL INFÉRTIL
Quanto mais precocemente a

investigação é iniciada, maiores
as chances de concepção
espontânea ao final de um
ano de tratamento. Fatores
ambientais como o tabagismo
contribuem para a queda na
fertilidade
269
Avaliação básica
16 do casal infértil
A infertilidade conjugal ca- tros fatores levam a queda da fertili-

racteriza-se por ausência de concep- dade: fatores ambientais (tabagismo,
ção após um ano de relações sexuais drogas, álcool), doenças sexualmente
regulares desprotegidas e atinge 10% transmissíveis, endometriose, pólipos,
a 15% dos casais1,2. miomas, entre outros.
Aproximadamente 84% dos A infertilidade pode ser divi-
casais jovens conceberão espontanea- dida em2:
mente ao final de um período de um - Primária: se o casal nunca conseguiu
ano, 92% ao final do segundo ano, e uma gestação
93% ao final do terceiro ano1,2. - Secundária: se o casal tem gestação
Portanto, a investigação do anterior, independentemente do resul-
casal deve ser iniciada tão logo seja tado.
caracterizada a infertilidade. Em situ- As causas de infertilidade
ações específicas a investigação deve podem ser divididas em cinco cate-
ser iniciada mais precocemente como: gorias: fator masculino, fator uterino,
mulheres com mais de 35 anos após fator tuboPeritoneal, fator ovulatório,
6 meses de insucesso na tentativa de infertilidade inexplicada e problemas
gestar, história de oligo/amenorreia, incomuns2.
doença tubária, uterina ou peritoneal A presença de problemas no
(conhecida ou suspeita) malformações homem e mulher parece ocorrer em
do trato reprodutivo ou ciclos mens- até 39% dos casos5. Devemos avaliar o
truais irregulares, endometriose grau 3 casal, mesmo diante de uma patologia
ou 4 ou um parceiro conhecidamente evidente em alguns dos parceiros.
subfértil3,4. Confira no quadro a seguir a
A prevalência da infertilidade distribuição da prevalência de causas
varia com a idade, podendo ser esti- de infertilidade na população america-
mada em 5,5%, 9,5%, 19,7% nas mu- na e na população inglesa2.
lheres com 25-30 anos, 30-34 anos,
Quadro 1. Distribuição das diversas causas de
35-39 anos, respectivamente, sendo o
infertilidade
declínio da taxa de concepção obser-
vado após os 30 anos e, principalmen- ASRM RCOG
te após os 35 anos2.
As mulheres vêm investindo Problemas masculinos 35% 19%
cada vez mais na carreira profissional, Patologia tubária/peritonial 35% 14%
protelando o casamento e/ou a gra- Disfunção ovulatória 15% 27%
videz, aumentando a busca na quarta Infertilidade inexplicada 10% 30%
década de vida quando a reserva ova-
Problemas incomuns 5% 10%
riana já está reduzida. Além disso, ou-
270
Infertilidade feminina recém nascidos, retardo mental, me-

nopausa precoce ou problemas repro-
Muitos fatores têm contribu- dutivos.
ído para o declínio na fertilidade das - Sintomas de doenças da tireoide, dor
mulheres, como mudanças no estilo abdominal ou pélvica, galactorreia,
de vida, levando a casamentos tar- hirsutismo e dispareunia.
dios e gestação em idades mais avan-
çadas, diversidade de métodos con- Exame físico
traceptivos, aumento do número de - Peso e IMC.
doenças sexualmente transmissíveis. - Alterações da tireoide (nódulos, au-
Na distribuição das causas mento, dor).
femininas de infertilidade podemos - Secreções mamárias e suas caracte-
observar que a disfunção ovulatória rísticas.
responde por 40%, a patologia tubá- - Sinais de hiperandrogenismo (hirsu-
ria/peritoneal por 40%, a infertilidade tismo, acne, alopecia com padrão mas-
inexplicada 10% e os problemas inco- culino e virilização).
muns 10%1,2. - Dor pélvica ou abdominal, aumento
Segundo o Comitê da Socie- de órgãos ou massas.
dade Americana de Medicina Repro- - Secreções vaginais anormais.
dutiva a avaliação ótima da infertilida- - Características do útero (tamanho,
de feminina inicia-se com uma história forma, mobilidade, posição).
clinica e exame físicos minuciosos3,6. - Dor ou tumor anexial.
Alguns aspectos mais importantes - Dor ou nodulação em fundo de saco
desta avaliação estão listados abaixo4: posterior.
História clínica Fator ovulatório

- Histórico obstétrico prévio.
- Menarca, intervalo dos ciclos, dis- Existem varias formas para
menorreia. se avaliar a ovulação, mas não existe
- Métodos contraceptivos prévios método ideal e direto. Mulheres com
- Frequência de atividade sexual e pre- ciclos regulares entre 21 e 35 dias,
sença de disfunção sexual com fluxo normal e que geralmente
- Duração da infertilidade, resultados apresentam sintomas pré-menstruais,
de avaliações e tratamentos prévios. provavelmente estão ovulando nor-
- Passado cirúrgico, indicações, com- malmente. Os distúrbios da ovulação
plicações, doenças prévias, DSTs, DIP. podem estar relacionados com ciclos
- Alterações citológicas cervicais im- de duração anormal, oligo ou ame-
portantes e tratamento realizado. norreia, obesidade, exercícios físicos
- Medicações em uso e história de excessivos ou puberdade tardia3,6. A
alergias. ovulação pode ser avaliada através do
- Ocupação, uso de drogas, tabagismo rastreamento ultrassonográfico que
e alcoolismo, exposição a fatores am- permite avaliar o crescimento folicu-
bientais tóxicos. lar, o aspecto do endométrio e a pre-
- História familiar de anomalias em sença de muco cervical. Pode também
271
ser avaliada retrospectivamente atra- planejam tratamento de reprodução

vés da dosagem de progesterona sérica assistida3. Pode ser avaliada através da
na fase lútea média (aproximadamente dosagem de FSH Basal e estradiol no
no 21º dia, em um ciclo de 28 dias). 3º dia do ciclo, contagem de folículos
Valores acima de 3 ng/ml indicam antrais à ultrassonografia transvaginal
ovulação3. (USG-TV) na fase folicular precoce
A biópsia endometrial avalia e dosagem da concentração sérica do
a mudança histológica provocada pela hormônio anti-mulleriano3.
progesterona, levando o endométrio A dosagem do FSH no 3º dia
ao padrão secretor que confirma a do ciclo é método simples e de menor
ovulação. A biópsia endometrial, as- custo. Valores abaixo de 10 mUI/ ml
sim como o controle ultrassonográfico refletem boa reserva ovariana, níveis
do surgimento e desaparecimento do entre 10 e 15 são considerados bor-
folículo são dispendiosos e invasivos derline4. Taxas elevadas de estradiol
para a documentação de ovulação4. podem estar relacionadas à elevação
O uso da temperatura basal inicial do FSH em mulheres com bai-
não é um método recomendado para xa reserva ovariana. Altos níveis de
confirmar a ovulação em função da estradiol podem inibir a produção hi-
baixa acurácia e dos vários fatores que pofisária de FSH, mascarando um dos
podem influenciar os resultados. sinais de reserva ovariana diminuída
A análise do muco cervical em mulheres perimenopausa. Assim, é
considera a cristalização, a filância importante utilizar a dosagem conco-
e a celularidade do muco através de mitante de FSH e estradiol para evitar
escore, o estimulo estrogênico na pri- testes falsos negativos de FSH4.
meira fase do ciclo fornece um muco O teste do clomifeno caracte-
abundante e filante, de aspecto crista- riza-se pela dosagem de FSH no 3º dia
lino, com cristalização arboriforme ao e 10º dia do ciclo, administra-se 100
exame microscópico, após a ovulação mg de citrato do clomifeno entre 5º e
com a predominância do estímulo pro- o 9º dia do ciclo, verifica-se se há uma
gestogênico o muco torna-se escasso, redução na segunda dosagem de FSH
opaco, sem filância e predominan- induzida pela inibina B produzida pe-
temente celular sem a capacidade de las células da granulosa dos folículos
cristalização6. recrutados pelo citrato de clomifeno.
A reserva funcional do ová- O valor normal do teste seria a soma
rio representa o potencial reprodutivo dos dois resultados, do FSH resulta-
da mulher, que depende do número rem em um número inferior a 25 mUI/
de folículos primordiais no ovário, o ml, sendo que o valor do 10º dia deve
qual declina com a idade. Esta ava- ser menor que o do 3º dia6.
liação é necessária para mulheres aci- A dosagem do FSH Basal no
ma de 35 anos, com história familiar 3º dia do ciclo e o teste do clomifeno
de menopausa precoce, ooforectomia têm o mesmo valor em prever a capa-
unilateral prévia, cirurgia ovariana ou cidade de alcançar gravidez. Resulta-
quimio/radioterapia pélvica, inferti- dos anormais revelam um prognósti-
lidade sem causa aparente ou as que co ruim para a indução da ovulação
272
(devido a uma baixa reserva folicular xa resposta e ausência de gravidez em

nestas pacientes) e dificuldade para ciclos de FIV. Os autores concluíram
conceber3. Um resultado normal, en- que não houve diferença estatística
tretanto, não garante o sucesso da in- entre os dois métodos avaliados11. Em
dução da ovulação7,8. Em função da 2011, o mesmo autor publicou uma re-
acurácia semelhante entre a dosagem visão sistemática comparando AMH e
do FSH basal e o teste do clomifeno, CFA na predição de resposta aumenta-
a realização deste está em desuso na da em ciclos de FIV. O resultado não
atualidade. mostrou diferença estatística entre os
A contagem de folículos an- dois métodos que se mostraram efica-
trais (CFA) no inicio da fase folicular zes nesta avaliação9.
(3o, 4o, ou 5o dia do ciclo através da
Quadro 2. Avaliação da ovulação
USG-TV. Mulheres com CFA ≥10 fo-
lículos medindo de 2 a 10 mm corre- Não existe método ideal para avaliação
lacionam-se com boa resposta ovaria-
na em ciclos de reprodução assistida. Ciclos regulares à ovulação Nível B
A CFA é considerada o marcador de Dosagem da progesterona sérica
Nível B
reserva ovariana mais confiável em – fase lútea (retrospectivo)
predizer má resposta ovariana sendo Uso da temperatura basal para
indicado na identificação de pacientes confirmar a ovulação não é um Nível B
más respondedoras9. método confiável; portanto, não
A avaliação da reserva ova- é recomendado.
riana pode ser melhor avaliada pela Dosagem de prolactina apenas
Nível C
dosagem do hormônio antimulleriano para mulheres sintomáticas
(AMH). O AMH é expresso pelas cé-
lulas da granulosa de folículos com de Quadro 3. Valores de referência do FSH e
6mm. Portanto, este hormônio estima LH sanguíneos
a quantidade de folículos primordiais. Período FSH LH
Sua dosagem parece ser método pre- Pré-puberal < 2 mUI/ml < 1 mUI/ml
coce, confiável e indicador direto do Fase folicular 5 a 20 mUI/ml 10 a 30 mUI/ml
declínio da reserva ovariana4. Os valo- Fase ovulatória 12 a 50 mUI/ml 30 a 150 mUI/ml
res de AMH permanecem inalterados Fase luteínica 5 a 20 mUI/ml 10 a 30 mUI/ml

Menopausa 30 a 150 mUI/ml 40 a 150 mUI/ml
durante todo o ciclo menstrual, e entre
diferentes ciclos o que facilita sua re-
alização4. Níveis de AMH diminuem Os distúrbios de ovulação po-
na mulher após os 30 anos de idade. O dem ser classificados segundo a Orga-
valor considerado normal é menor que nização Mundial de Saúde em Grupos
1ng/ml. Níveis abaixo deste valor se I: hipogonadismo hipogonatrófico;
relacionam com baixa resposta ovaria- grupo 2 – normogonadismo normogo-
na em ciclos de fertilização in vitro10 e nadotrófico e grupo 3 – hipogonadis-
embriões de má qualidade3. mo hipergonadotrófico12,13.
Broer et al. publicaram em No grupo 1 - hipogonadismo
2009 uma revisão sistemática compa- hipogonadotrófico ocorre falência
rando AMH e CFA na predição de bai- hipofisária em produzir FSH e LH
273
que leva a falha de desenvolvimento traduz a deficiência de folículos e o hi-

folicular com baixa produção de es- potálamo em envelhecimento. Em res-
trogênio e prolactina normal. Ocorre posta ao aumento de estradiol o hipo-
em torno de 10% dos casos de anovu- tálamo mais velho pode não gerar um
lação2. Neste grupo estão as amenor- pico de LH. O investimento folicular é
reias hipotalâmicas. comprometido, e um folículo respon-
No grupo 2 - normogonadis- sivo pode não estar disponível, mes-
mo normogonadotrófico - existe uma mo quando o FSH excede um limite
disfunção no eixo hipotálamo-hipófise crítico. O FSH pode aumentar durante
ovariano, os níveis de estrogênio e go- a fase lútea a um nível suficiente para
nadotrofinas são normais, porém ocor- recrutar folículos responsivos, ou seja,
re anovulação, com oligo/amenorreia. a fase folicular de um folículo pode
Cerca de 80 a 90% dos casos estão coincidir com a fase lútea do outro. É a
relacionados à síndrome dos ovários foliculogênese prematura na fase lútea
policísticos2. Respondem por 85% dos refletindo um maior nível de FSH am-
casos de distúrbios de ovulação. biente, devido aos níveis mais baixos
O grupo 3 - hipogonadodismo de inibina secundária à diminuição da
hipergonatrófico - se caracteriza pela contagem folicular8,9,10,11.
falência ovariana, com baixa produção A disfunção tireoidiana tam-
de estrogênio e inibina pelos ovários, bém pode levar a distúrbios mens-
com consequente elevação de FSH, truais e/ou ovulatórios. Muitos estudos
ocorrendo em 4% a 5% dos casos2. demonstraram que pacientes om hipo-
A hiperprolactinemia é uma tireoidismo manifesto ou subclínico
desordem endocrinológica causada apresentam taxa de infertilidade mais
pelo aumento da secreção de prolac- alta quando comparadas às pacientes
tina pela hipófise, podendo resultar com TSH na faixa da normalidade,
em galactorreia, irregularidades mens- por isso deve se considerar a realiza-
truais e infertilidade. A dosagem do ção de rastreio da função tireoidiana
nível sérico de prolactina deve ser em mulheres com disfunção ovaria-
realizada nas mulheres com sintomas na. Pacientes com anticorpos antiti-
de anovulação, galactorreia ou tumor reoidianos positivos devem receber
hipofisário2 (evidência nível C). suplementação com levotiroxina para
As mulheres obesas, com manter o TSH abaixo de 2,5 mUI/L4.
IMC acima de 30, desenvolvem uma
disfunção endocrinológica que leva a Fator tuboperitoneal
anovulação e irregularidades mens-
truais, sendo assim, a perda de peso Estima-se que o fator tubário
pode promover retorno da ovulação e seja responsável por 35 a 40% dos ca-
melhora nas taxas de gravidez2 (evi- sos de infertilidade feminina, por isso
dência nível B). deve ser avaliado. As doenças sexu-
A idade da paciente é o me- almente transmissíveis (DSTs) levam
lhor preditor para avaliar a reserva ao aparecimento de doença inflama-
folicular7,9. A foliculogênese anormal tória pélvica e, consequentemente de
que se instala com o passar dos anos alterações tubárias. A Chlamydia tra-
274
chomatis é mais prevalente em países ma causa definitiva de infertilidade foi

desenvolvidos. O comprometimento encontrada, após toda a investigação
tubário envolve obstrução tubária e básica. A incidência varia de 10% a
aderências pélvicas devido infecções, 15% dos casos16,17.
endometriose ou cirurgias prévias.
A histerossalpingografia (HSG) Outras causas
é o teste padrão das doenças tubárias,
sendo um método confiável quando Respondem por 5% a 10% das
evidencia permeabilidade tubária. A mulheres com infertilidade patológicas
cromotubagem por laparoscopia, reali- como sinéquias uterinas, aderências,
zada através de introdução de azul de pólipos, leiomiomas submucosos e
metileno pelo canal endocervical pode septos intrauterinos. A histeroscopia é
demonstrar a patência tubária3. A lapa- o padrão ouro para identificar anorma-
roscopia deve ser realizada para confir- lidades da cavidade uterina. É um mé-
mar o diagnóstico de alterações tubá- todo de visualização direta da cavidade
rias, sendo considerada padrão ouro na e da cérvice uterina, mas não deve ser
investigação tuboperitoneal15. oferecida inicialmente de rotina, sem
A histerossonografia consis- suspeita clínica. (Evidência nível 1B)
te na infusão pelo canal cervical de Nas pacientes com amenorreia
contraste específico e observação do e na suspeita de sinéquias intrauterinas
fluxo desse contraste pelas trompas deve-se realizar a histeroscopia diag-
com auxílio da ultrassonografia. É um nóstica. Para correção do septo uteri-
excelente método para avaliar altera- no, a metroplastia está relacionada à
ções da cavidade endometrial e per- diminuição do risco de abortamento
meabilidade tubária, apresentando boa de repetição e parto pró-termo, mas
correlação estatística com a HSG e a não influencia diretamente as taxas de
laparoscopia. Mas para um bom resul- gravidez em mulheres com infertilida-
tado necessita de um profissional mui- de18,19.
to bem treinado (evidência nível 1B). Em um trial multicêntrico
A laparoscopia é indicada com 750 mulheres com infertilidade e
para pacientes com sintomas ou fato- uma USG-TV normal da cavidade ute-
res de risco para doença peritoneal ou rina, não houve diferença na taxa de
HSG alterada que não possuam indi- nascidos vivos comparando mulheres
cação de reprodução assistida ( ex.: fa- submetidas a histeroscopia de rotina
tor masculino grave). Atualmente não prévia à FIV e mulheres que seguiram
há indicação de sua realização em ava- diretamente para FIV sem realização
liações de rotina em mulheres inférteis de histeroscopia ( 57% versus 54%)20.
sem patologias pélvicas ou outros fa- Nas pacientes com suspeita de
tores como dismenorreia severa3. endometriose mínima e leve, a lapa-
roscopia pode confirmar o diagnóstico
Infertilidade sem causa aparente e permitir o tratamento. A cauteriza-
ção ou ressecção das lesões por lapa-
Consiste na falha em alcançar roscopia permite melhora significativa
gravidez em um casal no qual nenhu- da fertilidade2,3 (evidência Ia).
275
Infertilidade masculina de leucócitos no ejaculado22,23,24.

A avaliação hormonal do par-
O fator masculino correspon- ceiro masculino pode ser solicitada
de a cerca de 40% dos casos de infer- diante de quadros de oligozoosper-
tilidade conjugal. A investigação deste mia severa com sinais de deficiência
fator é essencial na avaliação do casal androgênica ou disfunção sexual²².
infértil. A história clínica e o exame Testes genéticos devem ser realizados
físico contribuem na identificação de nos casos de azoospermia ou oligo-
possíveis fatores como anormalidade zoospermia severa e teratozoospermia
na produção do sêmen bem como na pois há maior risco de anormalidades
dificuldade de deposição do sêmen na genéticas nestes indivíduos que preci-
vagina22,23,24,25. sam ser avaliadas.
A história clínica deve incluir Outros exames mais específi-
frequência de coito, duração da infer- cos como as provas de função esper-
tilidade, doenças na infância e infor- mática podem ser solicitados de acordo
mações sobre o desenvolvimento, pre- com os achados no espermograma. O
sença de doenças sistêmicas, cirurgias teste de fragmentação do DNA esper-
prévias, medicações, história sexual mático alterado pode estar associado a
(incluindo DSTs), exposição a gona- aborto espontâneo recorrente, porém as
dotoxinas. Fertilidade prévia não ex- evidências científicas disponíveis re-
clui a necessidade de investigar o fator lacionando alterações deste teste com
masculino23,24. desfechos reprodutivos são insuficien-
A análise seminal é o exame tes para indicar esta avaliação de forma
inicial de avaliação laboratorial do rotineira para casais inférteis23,24.
fator masculino. Recentemente, a Or-
ganização Mundial de Saúde (OMS)
apresentou modificação nos parâme- Quadro 4. Parâmetros normais do
tros normais do sêmen. espermograma22,23,24.
A amostra seminal deve ser Parâmetro Valor normal
colhida preferencialmente por mastur- Ano 1999 2010
bação após um período de abstinência Abstinência (dias) 2 a 5 dias 2 a 5 dias
de 2 a 5 dias. Os novos parâmetros Volume (ml)

Concentração (106/ml)
2,0ml
20 x 106/ml
1,5ml
15 x 106/ml
do espermograma normal segundo a Motilidade progressiva (A+B) ≥50% ≥32%
OMS estão descritos no quadro 4. A Motilidade Total (A+B+C) ≥60% ≥40%
espermocultura deve ser realizada em Vitalidade ≥75% ≥58%
casos onde há um número aumentado Morfologia Kruger ≥14% ≥4%
276
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278
ACONSELHAMENTO
17 REPRODUTIVO
Um acompanhamento diligente
e acolhedor por parte do
profissional médico ajuda a
paciente a compreender melhor
alguns mecanismos básicos
da fisiologia reprodutiva com
menos pressão e ansiedade
279
Aconselhamento
17 reprodutivo
Com a evolução da socieda- 3 meses3. Outros autores sugerem que

de, que tem exigido um papel cada em torno de 80% concebem até os 12
vez mais ativo e multitarefas por parte meses e mais 50%, até os 36 meses.
das mulheres, o adiamento da mater- Após 48 meses enfrentando dificulda-
nidade é um reflexo mundialmente des para gestar, ocorrem somente con-
reconhecido1. Mesmo para as pessoas cepções espontâneas esporádicas4.
sem antecedentes de dificuldade para Dessa forma, é recomendável
engravidar, o conhecimento das bases evitar investigação básica no primeiro
fisiológicas do sistema reprodutivo e ano de tentativas pelo risco de gerar
de hábitos relacionados às tentativas custos e complicações além de trata-
de engravidar pode otimizar as chan- mentos precipitados, sem benefícios
ces de concepção1, 2. justificáveis 5.
O ginecologista é um dos pro- A avaliação e tratamento mais
fissionais mais frequentemente ques- precoces só são aceitáveis em caso de
tionados para esclarecimento de mitos achados anormais na anamnese, exa-
e verdades acerca desse assunto, tendo me físico ou complementar, e em mu-
oportunidade ímpar de fornecer orien- lheres acima de 35 anos 6.
tação sobre o tema.
Como não há diretrizes ou re- IDADE E FERTILIDADE
comendações baseadas em evidências
de forma unânime, este capítulo se A literatura médica eviden-
propõe a fornecer orientações também cia redução nas taxas de gestação e
de consensos de especialistas para em- aumento de resultados obstétricos in-
basar os questionamentos que surgem desejados conforme a faixa etária da
no dia a dia do consultório. mulher avança. Portanto, esses fatores
devem ser considerados para o acon-
TAXAS NATURAIS DE GESTAÇÃO selhamento ou planejamento da vida
reprodutiva, por essa perda ser inexo-
Muitas vezes a expectativa de rável e irreversível.
engravidar supera as estatísticas reais Estudos epidemiológicos de-
de gestação, o que pode gerar ansieda- monstram redução das reservas folicu-
de nos casais. lares e da qualidade dos óvulos a partir
De cada cinco casais que es- da quarta década de vida7, 8. A idade
tão tentando engravidar em um de- média em que ocorre a maior frequên-
terminado ciclo, apenas um concebe. cia de menopausa no nosso meio gira
Geralmente, cerca de 80% dos casais em torno de 51 anos, porém cerca de
engravidam após um semestre de ten- cinco anos antes os ciclos menstruais
tativas, sendo que a maior probabili- tendem a se tornar irregulares. Dez
dade de gravidez ocorre nos primeiros anos antes da menopausa, tem início o
280
período de instalação da esterilidade ou ATIVIDADE SEXUAL

incapacidade de reproduzir.
A redução da fertilidade pode Frequência
se manifestar até 20 anos antes da me-
nopausa e se reflete nitidamente com A taxa de fertilidade é maior
queda dos índices de bebês nascidos quando a frequência de intercurso sexu-
por técnicas de reprodução assistida al ocorre a cada 1 a 2 dias: 37% e 33%,
após os 35 anos7, 9. respectivamente12. No entanto, relação
Anomalias no processo de di- sexual 2 a 3 vezes por semana logo após
visão meiótica do óvulo justificam o o término da menstruação garante que o
índice de aneuploidias e resultam em coito aconteça na janela fértil, com uma
maior número de anomalias embrioná- boa qualidade seminal13.
rias com subsequente incremento das
perdas gestacionais nas mulheres após Práticas após coito
os quarenta anos. Baseado no sistema
de registro civil dinamarquês de 1978 a Não há evidência de que a po-
1992, Andersen e col (2000) evidencia- sição sexual ou a presença de orgasmo
ram aumento de resultados obstétricos melhorem as taxas de fecundidade1. Da
adversos como abortamento espon- mesma forma, não há evidência de que
tâneo, que representa 80% das perdas a permanência da mulher em posição
gestacionais. supina após a ejaculação aumente a
Foram avaliadas 634.272 mu- probabilidade de gestação1. Um estudo
lheres, com registro de aborto em 8.7% comprovou ascensão imediata de es-
em torno dos 22 anos até um pico de permatozoides pelo canal cervical após
84.1% nas mulheres com idade igual contato com o orifício externo14. Após
ou superior a 48 anos 10. cerca de 2 minutos, foi observada a
A idade da menopausa parece presença de espermatozoide na trompa
estar sob controle de variantes gené- ipsilateral ao folículo dominante14.
ticas hereditárias, dada a coincidência
numa mesma família. Além disso, há Uso de lubrificantes
interferências de fatores ambientais,
justificando as amplas variações no Estudos in vitro demonstra-
período de ocorrência de outros fenô- ram efeitos negativos de lubrificantes
menos da vida reprodutiva. à base de água na motilidade espermá-
A interferência da idade na tica15, 16. Apesar de resultados confli-
mulher é tão evidente que as taxas de tantes17, um estudo demonstrou que o
gestação no período fértil são signifi- seu uso não altera a fertilidade natural
cativamente inferiores aos de mulhe- 18
: 25% das participantes da pesquisa
res mais jovens. A janela fértil de seis relataram uso frequente de lubrifi-
dias parece se manter com o avanço cantes e não apresentaram redução na
da idade, porém é evidente a redução probabilidade de concepção natural,
da probabilidade de engravidar nesse quando comparadas a não usuárias.
período em relação a populações de Como estudos in vitro mostraram efei-
menos idade11 tos diferentes de estudos com uso de
281
lubrificantes na prática, é prudente re- logo após o término da menstruação.

comendar uso de lubrificantes à base O monitor do dispositivo alerta alta
de celulose ou óleo mineral19. chance de fertilidade após ocorrência
do pico de LH25.
PERÍODO FÉRTIL O problema é que o teste pode
acabar subestimando o período fértil,
Qual é? ou até mesmo apresentando resultados
falso-positivos25-27. Além disso, o uso
A janela de fertilidade refere- do teste pode aumentar os níveis de
-se ao período do ciclo menstrual em estresse e ansiedade da paciente, com
que o intercurso sexual pode resultar impacto negativo em sua vida emocio-
em concepção20. Esse período corres- nal e conjugal28.
ponde ao dia da ovulação, somado Uma recente revisão da Co-
aos 5 dias anteriores12. No entanto, é chrane apontou benefício leve dos
sabido que a maior probabilidade de testes urinários de LH como forma de
concepção ocorre dois dias antes da atingir gestação, porém com qualidade
ovulação, bem como no próprio dia da da evidência julgada como muito bai-
ovulação11, 20, 21. xa a baixa, o que impede que conclu-
A probabilidade de gesta- sões definitivas sobre o método sejam
ção clínica aumenta de 3.2% para analisadas29.
9.4%, do 8º para o 12º dia do ciclo, re- Mesmo aquelas mu-
duzindo para menos de 2% em tor- lheres que monitoram seus ci-
no do 21º dia13. clos com percepção de muco cer-
vical, libido, dor ou alterações de
humor, conseguem predizer ovula-
Monitoramento de ção no máximo em 50% das vezes 30.
ovulação Embora o monitoramento da
ovulação através de aplicativos pareça
A percepção do muco cervical ser interessante para casais com inter-
é uma das formas de prever a data da cursos sexuais esporádicos, bem como
ovulação11. O aumento do volume do para mulheres com ciclos irregulares,
muco acontece em resposta aos níveis seu uso não seria indicado universal-
crescentes de estrogênio, entre 5 a 6 mente.
dias antes da ovulação, atingindo pico A sua utilização pode aumen-
2 a 3 dias antes da ovulação22. tar o estresse e pressão psicológica
A maior chance de concepção que acompanham a sensação de impo-
ocorre na época em que o muco se tor- tência e estigmatização pela ausência
na fluido e transparente11, 23; porém esse da fertilidade 28.
muco não se configura como pré-requi- É importante salientar que
sito para que a concepção aconteça. todos os indicadores de ovulação são
Outra maneira de predizer a pouco confiáveis; por isso, o ideal é
ovulação no ciclo é por meio de testes orientar a paciente a manter relações
urinários de LH24. Mulheres com ci- sexuais frequentes, assim que o fluxo
clos regulares devem iniciar os testes menstrual terminar1.
282
ESTILO DE VIDA de 5 horas/semana) podem apresentar

diminuição na taxa de fecundidade33,
Dieta 37
. Um dos motivos está relacionado
a desequilíbrios na função ovulatória,
Não há evidências de que al- como anovulação crônica e deficiência
terações na dieta possam melhorar a de fase lútea 38, 39.
fertilidade feminina, incluindo dieta Além disso, podem ocorrer al-
vegetariana, com baixa ingestão de terações em nível central, relacionadas
gordura, com antioxidantes ou suple- com a produção do GnRH e toda a sua
mentação de vitaminas1, 31. No entanto, cadeia de ação, assim com desníveis na
uma dieta saudável está relacionada a leptina e na prolactina.
melhores condições de funcionamento
do organismo em geral, que certamen- Tabagismo
te beneficia o sistema reprodutivo.
O tabagismo apresenta um
grande impacto no potencial repro-
ÍNDICE DE MASSA dutivo feminino40. O risco de inferti-
CORPORAL ( IMC ) lidade em mulheres tabagistas é quase
o dobro quando comparado com não
Alterações do peso são um dos tabagistas41. Além disso, estudos com
fatores que reconhecidamente interfe- mulheres inférteis reportam que pa-
rem sobre a fertilidade feminina. Índi- cientes fumantes apresentam menor
ces de massa corporal acima de 25-27 taxa de sucesso após tratamento de re-
ou abaixo de 17-20 estão relacionados produção assistida41.
com o risco de infertilidade1, 32, 33. Os Vários fatores biológicos po-
efeitos deletérios da obesidade são no- dem explicar essa redução na fertili-
tórios tanto para a fertilidade espontâ- dade: há diminuição da reserva ova-
nea quanto para a induzida, devido a riana à custa de aumento da depleção
distúrbios ovulatórios, aumento do ris- folicular42, com consequente aumento
co de abortamento e maior morbidade do FSH durante o menacme, e ocor-
gestacional34. Além disso, os efeitos da rência da menopausa 1 a 4 anos mais
redução de peso sobre o sucesso repro- precoce40; ocorre dano ao DNA duran-
dutivo são bem estabelecidos35, com te a gametogênese, com aumento de
ocorrência de gestações mesmo após mutações devido a alterações do fuso
perda de apenas 5-7% do peso corporal meiótico43; há evidência de anormali-
inicial36. Por outro lado, o aumento do dades na função tubária, com aumento
peso com equilíbrio do IMC também do risco de infertilidade por esse fator,
se refletiria sobre as ovulações e me- e de gestação ectópica 44.
lhoraria as taxas de concepção. Por fim, tabagistas têm maior
risco de abortamento espontâneo, tan-
Atividade física to devido a alterações cromossômicas
do concepto, quanto a efeitos vaso-
Pacientes não obesas que pra- constritores e inflamatórios de com-
ticam exercícios físicos intensos (mais ponentes do cigarro, como a nicotina e
283
monóxido de carbono, que podem cul- mento nas taxas de gestação quando

minar em insuficiência placentária45. os níveis séricos de vitamina D es-
tavam acima de 30 ng/ml53, 54, outros
Etilismo trabalhos não demonstraram influên-
cia dos níveis sérico ou folicular de
Estudos mostram resultados vitamina D nos resultados de FIV55, 56.
conflitantes sobre as consequências da Estudos intervencionais estão em an-
ingestão de álcool na fertilidade femi- damento, e por enquanto a recomen-
nina46, 47. Enquanto não há um consenso dação é não rastrear ou suplementar
sobre o assunto, é recomendável orien- vitamina D para melhora de resultados
tar a paciente a cessar o consumo de ál- reprodutivos em FIV57.
cool durante a gravidez, devido às con- Em termos de fertilidade na-
sequências teratogênicas conhecidas1. tural, dois estudos não mostraram
efeito dos níveis de vitamina D tanto
Ingestão de cafeína na chance de gestação espontânea58,
quanto no tempo dispendido para atin-
O consumo de cafeína na gir a concepção natural59.
quantidade de mais de 5 xícaras ao dia Pela atuação da coenzima
está associado a aumento no risco de Q10 na cadeia de fosforilação oxida-
infertilidade48. Vários estudos apontam tiva mitocondrial e atuação como um
uma relação positiva entre a ingesta de antioxidante importante, a sua redução
2 a 3 xícaras ao dia ao risco de aborta- ao longo dos anos estaria relacionada
mento espontâneo, apesar do alto risco à menor produção energética pelas mi-
de viés e de fatores confundidores49. tocôndrias60.
Foi evidenciada preservação
Suplementos alimentares do número de folículos e capacidade
ovulatória de ratas maduras quando
A ação da vitamina D na for- submetidas a suplementação prolon-
mação óssea é clássica, porém atri- gada (um quarto do período de vida)
bui-se também a ela participação na à coenzima Q1061. Estudo observacio-
bioesteroidogênese e foliculogênese nal em humanos demonstrou que os
50
. Estudos demonstraram correlação embriões eram de melhor qualidade
dos níveis circulantes de vitamina D quando os fluidos foliculares tinham
e produção do hormônio antimulleria- maiores concentrações de CoQ1062.
no (AMH) pelas células da granulosa, Porém, estudos placebo controlados
bem como aumento da sensibilidade não mostraram benefícios adicionais
delas ao FSH, sugerindo implicação nas várias etapas da FIV63.
direta na foliculogênese51, 52. A suplementação de ácido fó-
A maioria dos estudos sobre a lico desde antes da concepção e no pri-
vitamina D foi realizada em cenários meiro trimestre da gestação está reco-
de fertilização in vitro (FIV). Além de mendada como prevenção dos defeitos
todos serem estudos observacionais, do tubo neural, na dose de 400 mcg di-
apresentam resultados controversos: ários – devendo ser aumentada para 5
enquanto estudos evidenciaram au- mg ao dia em antecedente pessoal ou
284
familiar dessa malformação, usuárias DISRUPTORES ENDÓCRINOS

de anticonvulsivantes, obesas64.
No mundo atual é praticamen-
Acupuntura te impossível não encontrarmos po-
luentes e toxinas ambientais no nosso
Apesar de diversos trabalhos, dia a dia já que estão presentes no ar,
na maioria chineses65, 66, recomen- no solo, na água, nos alimentos, nos
darem a acupuntura para desfechos produtos consumidos, especialmente
reprodutivos da FIV, ainda são ne- por determinadas populações. Pesti-
cessários mais estudos antes de sua in- cidas, plásticos, substancias químicas
dicação formal para melhora nas taxas industriais, combustíveis estão tão in-
de nascidos vivos67. corporados à nossa vida que passam
despercebidos e mal sabemos o quanto
Estresse emocional podem afetar a nossa saúde reprodu-
tiva, já que seus efeitos podem durar
Não há dados suficientes e por toda a existência além de alguns
definitivos correlacionando ansieda- serem cumulativos.
de e estresse emocional com atraso na Essas substâncias são conhe-
concepção, especialmente por serem cidas como disruptores endócrinos, já
dados qualitativos e com pequeno nú- que podem mimetizar a ação de hor-
mero de casos. mônios em qualquer período da vida
Entretanto, já foi relatada uma 72
. Além da interferência em todas as
redução na competência oocitária por fases da esteroidogênese, esses disrup-
interferência na circulação sanguínea tores podem prejudicar o desenvolvi-
ovariana, como um mecanismo de res- mento folicular e a formação do corpo
posta do organismo ao estresse68. Por lúteo73.
outro lado, uma revisão mostrou que Da mesma forma, os disrup-
intervenções psicológicas podem me- tores endócrinos estão associados ao
lhorar taxas de gestação, além de re- desenvolvimento de doenças que apre-
duzir a ansiedade69. sentam repercussões evidentes sobre o
sistema reprodutor, como síndrome de
Drogas recreativas ovários policísticos, endometriose e
leiomiomatose74-76.
Existem poucos estudos ava-
liando a influência de drogas ilícitas Solventes e pesticidas
na fertilidade feminina.
O uso de maconha já foi re- Essas substâncias podem agir
portado como fator de risco para infer- como disruptores endócrinos, alteran-
tilidade70. do a produção e ação de hormônios
A causa pode ser devida a fa- do trato reprodutivo feminino, princi-
tor ovulatório, pois há evidência de palmente por meio de seus efeitos es-
que o uso da maconha altera a libera- trogênicos77, 78. Exposição a solventes
ção de GnRH, com diminuição da pro- (como formaldeído e acetona) e pes-
dução de estrogênio e progesterona71. ticidas pode levar a alterações hormo-
285
nais e irregularidade menstrual 77, 79, sobre o oócito e embrião84. Além dis-
além de diminuição da taxa de fecun- so, pacientes residentes em áreas com
didade79, 80. maior poluição apresentam menores
taxas de fecundidade e maior risco de
Metais pesados infertilidade84.
Dentre os metais pesados, Radiação não ionizante

estudos mostram que o chumbo é o
mais prejudicial à saúde reprodutiva77. Com o uso disseminado de
Além de causar alterações hormonais aparelhos como forno de micro-ondas,
e irregularidade menstrual77, a expo- telefones celulares, computadores pes-
sição ao chumbo pode levar à dimi- soais surgiram muitas dúvidas sobre
nuição da fertilidade tanto em homens suas repercussões à saúde, porem os
quanto em mulheres80. estudos não identificaram associação
com prejuízos evidentes à saúde re-
Bisfenol A produtiva,
O bisfenol A pode ser encon- CONCLUSÃO

trado em embalagens plásticas, enlata-
dos e brinquedos72. A exposição a esse Devido aos diferentes concei-
agente químico está relacionada a de- tos e definições na literatura médica a
feitos de fase lútea e a maiores chan- respeito da epidemiologia reprodutiva,
ces de infertilidade81. existem dificuldades para uma orien-
Desde 2012, a Anvisa proibiu tação mais precisa em vários aspectos.
a produção de mamadeiras com essa Porém, podemos citar evi-
substância no país. dências mais conclusivas em relação
à idade, índice da massa corpórea e
Ftalatos tabagismo. Enquanto isso, os dados
são mais vagos em relação a outros
Vários metabólitos de ftalatos fatores, como estresse psicológico,
são identificados em plásticos, cosmé- cafeína, álcool, refrigerantes, e fatores
ticos e revestimentos72. Além de esta- ambientais.
rem associados a uma menor taxa de Apesar da dificuldade que
fecundidade82, a concentração sérica existe em relação à mudança de hábi-
de ftalato está relacionada a menor tos de vida, já que envolve tempo (nem
contagem de folículos antrais em mu- sempre disponível adequadamente),
lheres inférteis83. força de vontade e motivacão, é neces-
sário um acompanhamento diligente e
Poluição acolhedor para nossas pacientes.
Dessa forma, elas podem
Agentes poluentes, como par- compreender alguns mecanismos bá-
tículas em suspensão, monóxido de sicos da fisiologia reprodutiva, e con-
carbono, dióxido de nitrogênio e en- seguir a tão esperada concepção com
xofre, podem ter efeito tóxico direto menos pressão e ansiedade.
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293
294
18 INDUÇÃO DA OVULAÇÃO
Vinicius Medina Lopes
Desenvolvimento do citrato
de clomifeno deu início, na
década de 60 do século passado,
à disseminação dos agentes
estimuladores. Na mesma
época foram usadas também
as gonadotrofinas de origem
hipofisária
295
18 Indução da ovulação

Conceitualmente, indução da uso dos agentes indutores do estímulo

ovulação (IO) visa a correção de um ovariano, em termos de crescentes ta-
estado anovulatório mediante o desen- xas de gestação, contrastaram com o
volvimento de um ciclo monofolicular. malefício do aumento nos índices de
Na prática diária, o grupo de pacientes gestação múltipla e do aparecimento da
que mais frequentemente necessita de síndrome de hiperestímulo ovariano, o
tal tratamento é composto por mulhe- que representa um desafio, ainda hoje,
res com síndrome dos ovários policís- na prática da reprodução humana.
ticos (SOP). Por outro lado, o termo Em nosso capítulo estaremos
hiperestimulação ovariana controlada abordando IO e, também, HOC para
(HOC) é empregado quando existe o correção de distúrbios anovulatórios,
intuito de induzir um ciclo multifoli- na condução de coito programado e
cular em pacientes normovulatórias. inseminação intrauterina. A intenção
Isso acontece, habitualmente, quando é oferecer, de maneira prática, ao gi-
se faz uso de técnicas de reprodução necologista não especializado na área
assistida. Em ambos os casos, as dro- de reprodução humana, conhecimento
gas utilizadas para estimular os ová- para iniciar o tratamento do casal in-
rios são chamadas de agentes induto- fértil no próprio consultório.
res da ovulação.
A estimulação ovariana teve INDICAÇÕES PARA O USO DE
início com o desenvolvimento do ci-
trato de clomifeno (CC) e sua aplica- INDUTORES DA OVULAÇÃO
ção entrou na prática clínica no co-
meço da década de 60. Nesta mesma Indução da ovulação
época, em outra linha de pesquisa,
Gemzell e colaboradores anunciaram Anovulação crônica represen-
a primeira gestação através da indução tou a primeira indicação e continua
da ovulação com gonadotrofinas de sendo a principal razão para se utilizar
origem hipofisária.1 agentes na indução de ovulação. Para
A utilização das gonadotrofi- mulheres portadoras desta enfermida-
nas no início da década de 60 represen- de, deseja-se a correção da disovulia
tou um grande marco para o tratamen- através da obtenção de ciclos mono-
to de mulheres anovulatórias que não foliculares. A organização mundial de
concebiam com o citrato de clomifeno saúde (OMS) classifica a anovulação
(CC) e, posteriormente, veio impulsio- em três grupos: 2
nar o desenvolvimento das técnicas de Amenorreia classificada no
reprodução assistida. Em pouco tem- grupo I da OMS: hipogonadismo hi-
po, os benefícios evidenciados com o pogonadotrópico, caracterizado por:
296
amenorreia, baixos níveis de FSH, LH HIPERESTIMUL AÇÃO

e estradiol, e normoprolactinemia. As OVARIANA CONTROL ADA
causas mais comuns são níveis eleva-
dos de stress, perda de peso, exercícios
em excesso, anorexia nervosa, síndro- Além do fator ovulatório, a in-
me de Kallmann e deficiência isolada fertilidade sem causa aparente, endo-
de gonadotrofina hipofisária. metriose mínima/leve e fator mascu-
Amenorreia classificada no lino leve são outras indicações para a
grupo II da OMS: Disfunção hipo- HOC associada a tratamentos de baixa
talâmica-hipofisária, caracterizada por complexidade em reprodução huma-
ciclos irregulares, em geral oligome- na. Este tratamento visa uma resposta
norreicos, e dosagens de LH/FSH nor- ovariana multifolicular.
mais ou levemente alteradas. Níveis de Casais com infertilidade sem
estradiol e prolactina, habitualmente, causa aparente apresentam baixa taxa
dentro da normalidade. A causa mais de fecundidade, entre 1,5-5,6% ao
comum é a SOP, reconhecida como a mês e, notoriamente, beneficiam-se
maior causa de anovulação crônica e da HOC.4 Ao promover o desenvol-
constantemente associada a: obesida- vimento multifolicular, associa-se
de, resistência insulínica e hiperan- favoravelmente, em um único ciclo,
drogenismo. Os critérios atuais para a obtenção de um maior número de
diagnóstico da síndrome incluem: oli- oócitos para serem captados por uma
gomenorreia ou amenorreia, hiperan- ou por ambas as trompas, com maio-
drogenismo clínico ou laboratorial e o res perspectivas de formação de em-
aspecto ultrassonográfico micropoli- briões. Adicionalmente, a elevação
cístico dos ovários. A presença de dois dos níveis estrogênicos pode aumentar
destes itens confirma o diagnóstico.3 a chance de fertilização e implantação
Lembramos que estes critérios não se embrionária. Inúmeros trabalhos têm
aplicam ás adolescentes. evidenciado a eficácia da inseminação
Amenorreia classificada no intrauterina (IIU) associada à HOC
grupo III da OMS: Hipogonadismo em casais com infertilidade sem causa
hipergonadotrófico. As pacientes neste aparente quando comparada a IIU sem
grupo apresentam falência ovariana com estimulação ovariana. 5,6
níveis séricos elevados de FSH, estando Para pacientes com diagnós-
contraindicada a estimulação ovariana. tico de endometriose mínima ou leve,
associada à infertilidade, está indicada
Hiperprolactinemia a hiperestimulação ovariana contro-
lada associada à IIU, por aumentar a
A hiperprolactinemia, em ge- taxa de fecundidade. 7 Quando houver
ral causada por stress, hipotireoidismo, comprometimento tubário, a paciente
adenoma de hipófise ou medicamen- deverá ser informada do risco de ges-
tos, costuma evoluir com disovulias tação ectópica e redução nas taxas de
importantes quando os níveis séricos, gestação. As pacientes com diagnósti-
em repetidas dosagens, encontram-se co de endometriose moderada e grave,
acima de 50 ng/ml. comprometimento tubário, fator mas-
297
culino associado ou falha de tratamen- das para uma clínica de reprodução

tos anteriores devem ser encaminha- assistida (RA).
Tabela 1. Indicações para utilização de indutores da ovulação no tratamento de infertilidade
Tratamentos de baixa Tratamentos de alta

complexidade complexidade
Fator ovulatório Insucesso das técnicas de
baixa complexidade
Fator masculino leve Fator masculino grave
Endometriose grau 1 e 2 Endometriose grau 3 e 4
Fator cervical Fator tuboperitoneal
Fator imunológico Fator ovulatório (baixa reserva ovariana)
Infertilidade sem causa aparente Outras
Novas situações clínicas, não CRITÉRIOS PARA A

necessariamente patológicas, soma- ESTIMULAÇÃO OVARIANA
ram-se às indicações convencionais de
IIU e de fertilização in vitro (FIV) e, Integridade do aparelho repro-
consequentemente, de utilização dos dutor feminino deverá ser avaliada atra-
indutores de ovulação: vés de dois exames: a ultrassonografia
transvaginal e a histerossalpingografia. A
1- IIU com sêmen de doador por: mu- ultrassonografia transvaginal pode afas-
lheres solteiras, casais homossexuais, tar patologias endometriais como pólipos
sorodiscordância para o vírus do HIV, e miomas submucosos, tubárias como hi-
doenças hereditárias e incompatibili- drossalpinges e ovarianas como endome-
dade Rhesus; triomas. A histerossalpingografia eviden-
2- Procedimentos usando sêmen post cia obstruções tubárias, hidrossalpinge,
mortem do parceiro; salpingite ístmica nodosa, má formações
3- Oncofertilidade: preservação da e patologias da cavidade uterina.
fertilidade em pacientes oncológicos, A video-histeroscopia e a vi-
através do congelamento de gametas, deolaparoscopia são procedimentos
tecidos germinativos ou embriões; reservados aos casos em que a ultras-
4- RA com sêmen após vasectomia; sonografia, histerossalpingografia ou a
5- Criopreservação de oócitos para avaliação clínica sugiram provável aco-
postergar a maternidade; metimento dos órgãos reprodutores. 8
6- Lavagem seminal para pacientes Reserva ovariana é estudada
portadores do vírus HIV; com o objetivo de mensurar a quan-
7- FIV com diagnóstico genético pré- tidade e qualidade oocitária remanes-
-implantacional para excluir doenças cente e a perspectiva da resposta ova-
hereditárias. riana ao estímulo hormonal exógeno.
298
Preferencialmente, avalia-se a reserva adversa a gestação. O hipotireoidismo,

ovariana pela contagem dos folículos mais comum que o hipertireoidismo,
antrais (2mm a 10mm) e pela dosa- eleva as chances de abortamento e retar-
gem de FSH, ambos entre o segundo e do mental na prole. Pacientes com TSH
quinto dia do ciclo menstrual. acima de 4,5µU/mL devem ser tratadas
Adicionalmente pode-se in- visando valores abaixo de 2,5 µU/ml.10
cluir a dosagem de estradiol nesse
mesmo período do ciclo. A dosagem Indutores orais
do hormônio antimülleriano (AMH) é
o exame hormonal mais preciso para As vantagens dos indutores
avaliar a reserva ovariana, embora orais em relação às gonadotrofinas
ainda não seja coberto pelos planos de são: menor custo do tratamento, me-
saúde e ter custo valor elevado. nor índice de gestação múltipla, risco
Considera-se normal quando quase nulo de síndrome de hiperestí-
FSH encontra-se abaixo de 10mUI/ mulo ovariano e monitoração ecográ-
ml associado a estradiol abaixo de 60 fica da ovulação opcional.
pg/ml, a soma dos folículos medindo
entre 2-10mm, em ambos os ovários, Citrato de clomifeno
for maior ou igual a 7, ou o AMH es-
tiver maior que 1 ng/mL.8 Diferente da O CC age inibindo a retroali-
Associação Americana de Medicina mentação negativa dos estrógenos au-
Reprodutiva, outros autores conside- mentando, assim, a secreção de GnRH
ram que a reserva ovariana encontra- e consequentemente de FSH. Esta
-se normal quando a contagem dos inibição ocorre pela ocupação prolon-
folículos está acima de 10, somando- gada dos receptores de estrógenos dei-
-se ambos os ovários.9Mulheres com xando o eixo hipotálamo-hipofisiário
comprometimento da reserva ovariana insensível aos níveis sanguíneos dos
ou idade maior ou igual a 38 terão pior mesmos.
prognóstico com o CP e a IIU e a pos- Esse fármaco é uma mistura
sibilidade de realizar a FIV deverá ser de dois isômeros (enclomifeno e zu-
discutida com o casal. clomifeno). O enclomifeno tem ação
A avaliação do parceiro é re- antiestrogênica em todo o organismo,
alizada, habitualmente, através do responsável pelos efeitos adversos no
espermograma. A espermocultura e endométrio e muco cervical. O zuclo-
o teste de capacitação espermática mifeno apresenta ação antiestrogênica
são solicitados caso o espermograma sobre eixo hipotálamo-hipofisário e
apresente alguma anormalidade. Nes- estrogênica no útero.
tas situações sugere-se avaliação do Enquanto a ação do enclomi-
andrologista após exclusão do fator feno finda após 24 horas, o zuclomi-
infeccioso. Os valores de referência feno é excretado até seis semanas após
para normalidade do sêmen estão no a ingestão do comprimido.11 Devido a
capítulo de avaliação do casal infértil. estas propriedades, o endométrio que
Disfunções da tireoide são apresenta espessura fina no início do
condições que podem afetar de forma ciclo, pelo efeito supressor do enclo-
299
mifeno, tem a possibilidade de apre- do CC - neste período relações sexu-

sentar rápido crescimento no fim da ais devem ser incentivadas. Baseado
fase folicular, devido aos altos níveis nesse conhecimento, pode-se dispen-
de estrógeno. sar o uso de hCG para desencadear a
A principal indicação do CC é ovulação quando a simples indução da
induzir a ovulação em pacientes com ovulação é o objetivo. Como a dose
oligo/anovulação. Em uma revisão necessária para induzir a ovulação é
recente da Cochrane, foram avaliados proporcional ao IMC, para pacientes
três estudos randomizados e controla- abaixo de 45 kg a dose inicial do CC
dos comparando a taxa de gravidez do deverá ser de 50mg/dia e para as pa-
CC e de placebo. O resultado mostrou cientes acima de 75 kg de 100mg.18
uma chance de 5,8 vezes maior de en-
gravidar quando as pacientes utiliza- Efeitos adversos
ram o CC.12 Os efeitos antiestrogênicos do
Em 75-80% dos casos o CC CC, mais especificamente do isômero
restaura a ovulação, a taxa de gravidez enclomifeno, podem ser responsáveis
por ciclo ovulatório é de aproxima- pela grande discrepância entre a taxa
damente 20% e a taxa cumulativa de de ovulação e a de gravidez. Isso se
gravidez em seis a nove ciclos é de 70 deve aos efeitos adversos na produção
a 75%.13,14 Considerando somente as do muco cervical e na espessura endo-
pacientes que vão engravidar com CC, metrial.
75% dos casos ocorrem nos primeiros A paciente pode transitoria-
três ciclos induzidos com ovulação mente sentir fogachos, mudanças no hu-
presente.15 Desta maneira, após três a mor, dor de cabeça e distúrbios visuais.
seis ciclos ovulatórios, caso a gravidez Devido aos efeitos adversos
não ocorra, outro método como a inse- do CC sob endométrio e muco cervi-
minação intrauterina ou a fertilização cal, outros indutores orais foram in-
“in vitro” estará indicado. troduzidos na indução da ovulação e
na hiperestimulação ovariana contro-
Como utilizar lada. O letrozol e o tamoxifeno são as
A estimulação pode ser inicia- opções de drogas orais que poderiam
da entre o 2o e 5o dia do ciclo e man- substituir o CC.
tida por cinco dias. A dose inicial é
de 50mg podendo ser aumentada até Letrozol
200mg/dia, caso não haja ovulação.
O aumento deverá ser gradual objeti- O letrozol é uma droga que
vando ciclo monofolicular sempre que foi desenvolvida para tratamento de
possível.16 Há evidências que o au- pacientes com câncer de mama. A pri-
mento da dose acima de 150mg ao dia meira publicação, que o introduziu na
não melhora a taxa de ovulação nem prática da reprodução humana como
aumenta o número de folículos recru- um indutor da ovulação, foi feita em
tados, devendo portanto ser evitada.17 2001 por Mitwally & Casper.19
A ovulação está prevista entre cinco O letrozol é um inibidor da en-
e dez dias após o último comprimido zima aromatase, responsável pela pro-
300
dução de estrógenos. Após alguns dias sequentemente, reduzem-se os níveis

de uso, os baixos níveis de estrogênio séricos de insulina, bem como ocorre
liberam o eixo hipotálamo/hipofisário diminuição dos níveis de LH e testoste-
da retroalimentação negativa elevando rona livre e elevação do FSH e SHBG.
a secreção de FSH. Em mulheres com SOP asso-
Em resposta ao estímulo do ciado à resistência ao citrato de clomi-
FSH, o ovário pode apresentar desen- feno, a metformina parece melhorar o
volvimento uni/multifolicular. Entre- padrão ovulatório e aumentar a taxa de
tanto, em face desse produto não ter gravidez.20. Seu uso isolado em grupos
sido liberado pela ANVISA para uti- especiais de mulheres com SOP pode
lização como estimulador da função induzir a ovulação, na medida em que
ovariana e, mais ainda, ser contraindi- corrige desendocrinias próprias dessa
cado pelo laboratório produtor para tal síndrome.
finalidade, não cabe no momento suge- A associação da metformina
rir esse fármaco como agente indutor com mudanças do estilo de vida tem
de ovulação. sido proposta para reduzir os riscos de
diabetes tipo 2 neste grupo de mulheres.
Tamoxifeno
Como utilizar
O tamoxifeno é um modulador A dose recomendada é de 1.5-
seletivo dos receptores de estrogênio 2.5g/dia, por via oral.21 Sugere-se ini-
(SERM). Da mesma maneira que o CC, ciar com 500-850mg/dia e aumentar
o tamoxifeno apresenta efeito antago- a dose da metformina gradualmente,
nista do estrogênio no hipotálamo, po- a cada semana, até atingir níveis tera-
rém com efeito agonista no útero, o que pêuticos, com o objetivo de reduzir os
permite uma melhora da espessura en- efeitos gastrointestinais.
dometrial e do muco cervical. As principais reações são
A dose de 20 a 60mg/dia é uti- diarreia, náuseas e distensão abdomi-
lizada do terceiro ao sétimo dia do ciclo. nal. Seu uso deve ser evitado nos ca-
Para pacientes abaixo de 45 kg a dose sos de doenças renal, pulmonar, cardí-
inicial deverá ser de 20mg/dia e para as aca e hepática avançadas pelo risco de
pacientes acima de 75 kg de 60mg/dia.18 acidose lática associada.
Em uma revisão cuidadosa da
literatura, não houve diferença nas taxas Indutores injetáveis
de ovulação e gestação quando compa-
rado com o citrato de clomifeno.12 Esse grupo de fármacos é re-
presentado essencialmente pelas go-
Metformina nadotrofinas nas suas diferentes com-
posições.
A metformina é uma biguanida Constituem-se na principal
cujo principal efeito é reduzir a glico- ferramenta de estimulação nos proce-
neogênese, ou seja, diminuir a produ- dimentos de RA de alta complexidade
ção hepática de glicose e aumentar a e, também, são amplamente utilizadas
sensibilidade periférica à insulina. Con- na condução de ciclos de IIU.
301
Gonadotrofinas ção ovariana controlada em ciclos de

inseminação artificial e fertilização in
As gonadotrofinas utilizadas vitro, as gonadotrofinas são os induto-
na indução da ovulação são o FSH, res de primeira escolha.
LH e hCG. As preparações conten- Uma publicação com 4.062
do gonadotrofinas evoluíram desde o ciclos em um serviço, utilizando go-
início da sua utilização. Na década de nadotrofinas em IIU, evidenciou taxas
60, as gonadotrofinas utilizadas eram de gestação em 14,4%. 23
extraídas da urina de mulheres me-
nopausadas ou extrato hipofisário.1 O Como utilizar
primeiro produto comercializado foi As gonadotrofinas são utiliza-
o hMG, contendo FSH e LH na pro- das diariamente a partir do terceiro dia
porção de 1:1 e pequenas quantidades do ciclo até a fase final de maturação
de hCG. Apresentava reações alérgi- folicular. A dose inicial pode ser de
cas ocasionais, devido ao alto grau de 75 a 150UI/dia a depender da idade,
impurezas. Em busca de isolar o FSH, reserva ovariana, presença de ovário
mais importante hormônio para foli- micropolicístico, resposta ao estímulo
culogênese, foi desenvolvido o FSH anterior e IMC.
purificado e posteriormente o FSH al- As gonadotrofinas também
tamente purificado (uFSH) com mais podem ser utilizadas em esquema
de 95% de FSH. combinado com CC, tamoxifen ou le-
O FSH recombinante (rFSH), trozol. A monitoração ecográfica do
fruto do desenvolvimento da engenha- ciclo estimulado é obrigatória quando
ria genética, é apresentado em duas se utiliza as gonadotrofinas, com intui-
formulações: follitropina α ( rFSH α) to de evitar gestação múltipla e síndro-
e follitropina β (rFSH β). Tais produ- me de hiperestímulo ovariano. (vide
tos apresentam uma atividade mais protocolo 2 e 3). Os efeitos adversos
prolongada quando comparados aos mais importantes das gonadotrofinas
urinários e, especialmente, menor va- estão associados ao desenvolvimento
riação na bioatividade farmacocinéti- multifolicular, como síndrome de hi-
ca lote a lote. 22 perestímulo ovariano, torção ovariana
A mesma tecnologia permitiu e gestação múltipla que serão aborda-
a evolução do hCG urinário (uhCG) dos posteriormente.
em recombinante (rhCG). O melhor
conhecimento sobre a foliculogênese, INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA
em especial sobre a importância do
LH principalmente na fase folicular E A INDUÇÃO DA OVULAÇÃO
tardia, estimulou também o desenvol-
vimento do LH recombinante. A IIU é uma técnica de re-
As gonadotrofinas são uti- produção humana que consiste em
lizadas, na indução da ovulação, nos depositar o sêmen do parceiro ou de
casos de resistência ao CC ou quando um doador, após preparo laboratorial,
a gestação não ocorreu após o uso do dentro da cavidade uterina. Está indi-
mesmo. Nos casos de hiperestimula- cada quando a mulher não engravida
302
após 3-4 ciclos de coitos programados. ternativa para corrigir defeitos que não
Na vigência de fator cervical e altera- tenham sido detectados na semiologia
ção seminal leve/moderada, a IIU é a preliminar. Pacientes com idade igual
primeira opção. Para realizá-la com ou superior a 40 anos beneficiam-se
boas chances de sucesso necessita-se mais de fertilização in vitro devido ao
dispor de uma concentração maior que baixo índice de gestação com técnicas
três milhões de espermatozoides, com de baixa complexidade. 24
motilidade progressiva, após capacita- As complicações relacionadas
ção espermática. 24 Caso a quantidade à inseminação intrauterina em geral
de espermatozoides seja inferior, a fer- estão associadas à hiperestimulação
tilização in vitro estará indicada. ovariana controlada e não ao procedi-
O preparo seminal em labora- mento em si. Raros são os casos de re-
tório para a inseminação intrauterina ações alérgicas aos componentes dos
visa obter o maior número de esper- meios de cultura e de infecções pélvi-
matozoides morfologicamente nor- cas, por contaminação do sêmen, ma-
mais em um pequeno volume de meio terial ou micro-organismos da vagina.
de cultura, isento de plasma, leucóci-
tos e bactérias. Monitoramento do ciclo induzido
A IIU pode ser realizada em
ciclo natural, não obstante a associação O monitoramento pela de-
de indutores, orais ou injetáveis, pro- tecção do pico de LH urinário não
porcione maiores índices de gestação. mostrou aceitação prática. O controle
As chances de obter uma do ciclo se faz, no dia a dia, pela ul-
gestação variam de acordo com o fa- trassonografia transvaginal seriada e,
tor de infertilidade, da associação de quando se obtém folículos com diâme-
fatores em um mesmo casal, número tro médio de 18mm -máximo de três
de tentativas frustradas anteriores e da maiores que 15mm- atinge-se o ponto
idade dos cônjuges, estando em geral ideal de ministrar a gonadotrofina co-
em torno de 10-15% por ciclo.24 Ci- riônica. Nesse momento deseja-se que
clos que utilizam o CC, isoladamente, o endométrio tenha uma espessura de
apresentam menores taxas de gestação 9 a 13 mm, o que guarda uma relação
quando comparado com protocolos com melhores resultados. O hCG mi-
que associam clomifeno e gonadotro- metiza o pico endógeno do LH e tem a
finas e, especialmente, com gonado- função de finalizar a maturação do oó-
trofinas em uso exclusivo.25 cito e induzir a rotura folicular em tor-
Não ocorrendo gravidez até a no de 36-38 horas após sua aplicação.24
terceira tentativa com IIU, a FIV pas-
sa a ser a opção preferencial, especial- MEDIDA FOLICUL AR E
mente em pacientes acima de 35 anos. APLICAÇÃO DO HCG
Mulheres mais jovens e/ou aquelas que
não podem dispor de FIV, na ausência Como o tamanho do folículo
de gravidez nas condições acima des- está relacionado à maturidade ooci-
critas, têm na videolaparoscopia – caso tária, a medida seriada permite deter-
não tenha sido realizada – uma boa al- minar o momento mais adequado para
303
aplicar o hCG. Quando os folículos

atingem 10mm de diâmetro, crescem
em média 2mm por dia. Baseado nes-
te fato pode-se repetir a USG diaria-
mente ou a cada dois dias, e aplica-se
o hCG quando o maior folículo atinge
o diâmetro médio de 18mm(vide pro-
tocolo). Segundo Silverberg,26 pode-se
prever as chances de rotura dos folí-
culos de acordo com seu diâmetro em
ciclos induzidos.
Tamanho folicular x chances de rotura após
aplicação do hCG
Tamanho do Chances de
folículo ovular
≤ 14mm 0,5%
15-16 mm 37,4%
17-18 mm 72,5%
19-20 mm 81,2%
>20 mm 95,5%
O hCG recombinante é apli-

cado via subcutânea e uma ampola de
250µg desse produto produz os mes-
mos resultados de 5.000-10.000UI de
hCG urinário intramuscular. 27
Cada serviço de reprodução
humana possui protocolos de indução
e monitoração do ciclo com pequenas
diferenças. Apresentamos a seguir o
protocolo do Instituto VERHUM.
304
Protocolo I (indutores orais) 3. Gonadotrofina coriônica (hCG)

para induzir a rotura folicular. Aplicar
Recomendações práticas: rhCG 250μg ou 5.000-10.000UI hCG
urinário quando um dos folículos atin-
1. Ultrassonografia antes de iniciar o gir diâmetro médio de 20mm. Na prá-
estímulo, no 2° ou 3° dia do ciclo, para tica do coito programado, após a apli-
contar folículos, identificar cistos ova- cação do hCG, recomenda-se orientar
rianos e medir a espessura do endomé- relação sexual 24 e 48 hs ou realizar
trio (<6mm). Repetir a partir do 10°dia IIU entre 32-40 hs pós hCG;
do ciclo e, a seguir, de acordo com o
crescimento folicular; 4. Suporte da fase lútea: Didroges-
terona 10mg, 01 comprimido ao dia,
2. Citrato de clomifeno (CC) 50- via oral, ou progesterona micronizada,
150mg/dia, do quinto ao nono dia do 100-200mg/dia via vaginal, iniciando
ciclo. Opções: tamoxifeno 20-60mg/ no 3° dia após aplicação do hCG, até
dia. Incentivar relações sexuais entre a oitava semana de gestação ou até
cinco e 10 dias após o último compri- menstruar;
mido do indutor, quando o objetivo não
seja coito programado ou IIU e sim, 5. Realizar exame de βHCG dezesseis
uma simples indução de ovulação; dias após a aplicação do hCG.
PROTOCOLO I
P no 3ûdia
USG USG*
ap-s hCG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Indutores orais
RS 24 e 48hs
ou IIU 36hs
ap-s hCG
USG - ultrassonografia transvaginal
FD - folículo dominante
RS - relação sexual
P Gprogesterona *Aplicar hCG se FD 3 20mm
IIU - inseminação intrauterina Se FD < 18mm repetir USG
305
Protocolo II (indutores oral e injetável) dia associado a FSH ou hMG 75U,I

em dias alternados a partir do 5° dia,
Recomendações práticas: até a aplicação do hCG;
1. Ultrassonografia antes de iniciar o 3. Gonadotrofina coriônica (hCG)

estímulo, no 2° ou 3° dia do ciclo para para induzir a rotura folicular. Aplicar
contar folículos, identificar cistos ova- rhCG 250μg ou 5.000-10.000UI hCG
rianos e medir o endométrio (<6mm). urinário quando um dos folículos atin-
Repetir a partir do 8°-9° dia do ciclo e, gir diâmetro médio de 18mm. Após a
a seguir, de acordo com o crescimento aplicação do hCG, relação sexual com
folicular; 24 e 48 hs ou IIU entre 32 a 40 hs pós
hCG;
2. Citrato de clomifeno (CC) 50-
150mg/dia, do quinto ao nono dia do 4. Suporte da fase lútea e exame de
ciclo. Opções: tamoxifeno 20-60mg/ βHCG iguais ao protocolo I.
PROTOCOLO II
P no 3ûdia
USG USG*
ap-s hCG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Indutores orais
RS 24 e 48hs
ou IIU 36hs
ap-s hCG
Gonadotrofina
306
Protocolo III (Indutores injetáveis- do ciclo e a seguir de acordo com o

gonadotrofinas) crescimento folicular;
Recomendações práticas: 2. Gonadotrofinas (FSH ou hMG), 75

a 150UI, diariamente, a partir do 3°
1. Ultrassonografia antes de ini- dia do ciclo até a aplicação do hCG. A
ciar o estímulo, no 2° ou 3° dia do dose deve ser individualizada;
ciclo para contar folículos, identi-
ficar cistos ovarianos e medir a es- 3. Ultrassonografias, aplicação do
pessura do endométrio (<6mm). hCG e suporte da fase lútea iguais ao
Repetir a partir do 8°-9° dia protocolo II.
PROTOCOLO III
P no 3ûdia
USG USG*
ap-s hCG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
RS 24 e 48hs
ou IIU 36hs
ap-s hCG
Gonadotrofina
ESTÍMULO OVARIANO grupo II da OMS: Para este grupo de

EM SITUAÇÕES ESPECIAIS pacientes a indução da ovulação pode
ser iniciada com protocolos mais sim-
Amenorreia classificada no ples e baratos como protocolo 1.
grupo I da OMS: Nestes casos o trata- Amenorreia classificada no
mento é realizado através da utilização grupo III da OMS: A fertilização in
de FSH associado ao LH (hMG ou rFSH “vitro” com oócitos doados seria a
e rLH na proporção de 1:1), em conjunto única opção eficaz nesta situação.
ou não com IIU. (Vide protocolo 3) Hiperprolactinemia: Nos
Amenorreia classificada no casos idiopáticos e de microadenoma
307
de hipófise (<10mm), a primeira op- em mulheres usuárias de CC, com hi-

ção de tratamento seria a utilização de perandrogenismo, quando comparada
agonistas dopaminérgicos. A bromo- com o uso do CC isolado.12
ergocriptina, utilizada diariamente na O protocolo com CC será a
dose de 5 a 10 mg, ou a cabergolina primeira escolha na anovulação em
0,5mg duas vezes por semana são as mulheres com SOP. Nos casos de res-
formas mais utilizadas em nosso meio. posta inadequada devido à persistên-
O citrato de clomifeno poderá ser utili- cia da anovulação, efeitos adversos
zado caso os ciclos não se regularizem sob o muco cervical e endométrio ou
ou a gestação não ocorra. O controle na ausência de gestação após 3-4 ci-
do campo visual durante a gravidez clos, pode-se lançar mão das gonado-
se faz necessário nos casos de micro- trofinas.
adenoma de hipófise, monitorando de Os protocolos utilizados são
forma clínica o seu crescimento. os de dose fixa, step up e step down.
SOP: Em torno de 20 a 25% No protocolo step up con-
das pacientes com SOP não responde- vencional, inicia-se FSH na dosagem
rão ao CC, sendo consideradas clomi- de 75UI diariamente e caso não haja
feno-resistentes. Neste grupo de mu- crescimento folicular (>10mm), incre-
lheres encontra-se mais comumente menta-se mais 75UI a cada 5-7 dias.
obesidade, hiperinsulinemia e hiperan- Este protocolo traz elevados índices
drogenismo que cursam com LH eleva- de ovulação (70%), porém taxas ina-
do dificultando o crescimento folicular. ceitáveis de gestação múltipla (36%)
As orientações tanto dietéticas quan- e síndrome de hiperestímulo ovariano
to a prática de atividade física devem (14%).29
preceder a indução da ovulação. Caso Com intuito de reduzir estas
não apresentem ciclos ovulatórios após complicações, alguns autores sugerem
perda de peso e uso de metformina, o um estímulo crônico, com baixas doses
clomifeno estará indicado.28 iniciais e baixo incremento nas doses
Para as pacientes com hipe- de FSH, que resulta em índices com-
randrogenismo, solicita-se a dosa- paráveis de gestação com menos com-
gem de testosterona total e livre e, plicações.30,31 Inicia-se com 75UI por
para afastar patologia da supra-renal, 14 dias e, caso não apresente dominân-
o sulfato de dehidroepiandrosterona cia folicular, o incremento de 37,5UI
(SDHEA) e 17-hidroxiprogesterona. é realizado a cada sete dias, atingindo
Nos casos em que estes últimos esti- a dose máxima de 225UI. Não haven-
verem elevados, a utilização de dexa- do desenvolvimento folicular até o 35º
metasona na dose de 0,5mg ou predni- dia, o ciclo é cancelado. Se no primeiro
sona 10mg à noite será benéfica. Em ciclo houve desenvolvimento exagera-
uma revisão cuidadosa da Cochrane, a do de folículos, o próximo será inicia-
associação da dexametasona ao clomi- do com 37,5UI a menos e – na hipótese
feno, na dose de 2mg do 5º ao 14º dia de resposta insuficiente - com 37,5UI a
do ciclo, melhorou significativamen- mais. A dose inicial de 75UI poderá ser
te as taxas de ovulação e gestação. O ajustada de acordo com o IMC e com
efeito dessa combinação foi observado aspecto ecográfico do OMPC. A taxa
308
de gravidez para o regime crônico de ciclos estimulados estão relacionados

baixa dose é de 57% após seis ciclos, ao número de folículos com diâmetro
com 75% dessas gestações ocorrendo maior ou igual a 15mm, quando ocor-
nos três primeiros ciclos de estímulo. re o pico espontâneo do LH ou a apli-
White 1996. cação do hCG. Porém folículos ainda
O protocolo step down tenta não considerados maduros (<15mm)
mimetizar o ciclo natural quando no também podem romper e liberar oóci-
início da fase folicular encontram-se tos viáveis.
níveis mais elevados de FSH, com re- Com o intuito de reduzir o nú-
dução do mesmo ao longo do desen- mero de gestações múltiplas, pode-se
volvimento folicular. Inicia-se com preferir utilizar baixas doses de gona-
150UI/dia de FSH e quando um folí- dotrofinas ou substituí-las pelos indu-
culo atinge tamanho ≥10mm a dose é tores orais. Aproximadamente 8% das
reduzida para 112,5 e , após três dias, gestações resultantes do uso do citrato
para 75UI/dia. de clomifeno são gemelares e 1% tri-
Em um estudo o protoco- gemelares. 34
lo step down, em relação ao step up, O controle ecográfico é a me-
apresentou maior índice de desen- lhor maneira de diagnosticar o desen-
volvimento multifolicular e de maior volvimento multifolicular e estabe-
chance de cancelamento por risco de lecer critérios para cancelar o ciclo,
gemelaridade, sem acréscimo nas ta- aspirar os folículos supranumerários
xas de gestação. 32 ou converter o ciclo para FIV, estraté-
gias eficazes em reduzir a chance de
Complicações multigemelaridade. O ciclo deverá ser
cancelado caso haja mais de três folí-
Gestação múltipla culos >15mm.
O sucesso da IO e da HOC
costumava ser avaliado pelo êxito em Torção ovariana
se obter uma gestação clínica. Atual- As pacientes que apresentam
mente visamos obter o maior índice de volume ovariano aumentado em de-
bebês saudáveis nascidos a termo com corrência do estímulo ovariano apre-
a menor taxa de gemelaridade possível. sentam maior risco de torção ovariana.
A gestação múltipla encontra- A dor pélvica progressiva associada à
-se associada à elevada morbimorta- ecodopplerfluxometria ovariana, que
lidade maternofetal. Quanto maior o evidencia diminuição na vasculari-
número de fetos em desenvolvimento, zação, são indícios do diagnóstico de
maior o risco maternofetal. Indepen- torção ovariana.
dente disso, os custos com pré-natal, O tratamento videolaparos-
parto e com recém nascido nas primei- cópico precoce pode permitir a con-
ras seis semanas são 4-5 vezes maior servação do órgão. Habitualmente o
em uma gestação gemelar e 10 vezes aspecto ovariano é escuro, isquêmico
mais quando trigemelar em compara- ou hemorrágico. Deve-se realizar a ro-
ção com gestação única. 33 tação do ovário para o eixo correto e
Os índices de gestação em aguardar o retorno da perfusão antes
309
de decidir pela ooforectomia. Na grande maioria dos casos,

Mulheres com resposta multi- ocorre quando se utilizam gonadotro-
folicular devem suspender as ativida- finas em ciclos de fertilização “in vi-
des físicas profilaticamente durante o tro”.
estímulo ovariano. O fator desencadeador da
SHO é o hCG aplicado para induzir
Gestação ectópica (GE) a rotura folicular, entretanto, isolada-
Os índices de GE variam de mente, esse produto é incapaz de pro-
0,8 a 8%. Os principais fatores determi- vocar a vasodilatação e o aumento da
nantes de risco elevado de implantação permeabilidade capilar, responsáveis
ectópica estão associados à presença de pelas manifestações clínicas da enfer-
endometriose e/ou patologia tubária.35, 36 midade.
O principal agente envolvido
Câncer ovariano é o fator de crescimento vascular epi-
Os trabalhos que associam os telial (VEGF).39
indutores da ovulação ao câncer de Para utilizar com cautela as
ovário têm resultados controversos. gonadotrofinas é fundamental valo-
Segundo uma metanálise, pa- rizar os fatores de risco da SHO: pa-
cientes que fizeram uso do CC por cientes jovens(<35anos); baixo índice
mais de 12 meses e não engravidaram de massa corpórea; síndrome dos ová-
apresentaram risco de câncer epitelial rios policísticos; episódios prévios de
ovariano 2,8 vezes mais elevado em SHO; histórico de alergias; contagem
relação a pacientes férteis.37 de ±15 folículos antrais na fase foli-
Um estudo posterior, que cular inicial; altos níveis de hormônio
analisou 8 séries de casos controle, antimülleriano.
concluiu que independente do tipo A SHO surge habitualmente
de indutor utilizado ou do número de cinco a oito dias após a aplicação do
ciclos, mesmo que acima de 12, não hCG e, clinicamente, se caracteriza por
existe aumento na incidência de cân- dor e aumento de volume abdominais,
cer de ovário.38 náuseas e vômitos.
Como não há benefícios em A ultrassonografia evidencia
termos de gestação e os trabalhos são aumento de volume ovariano e presen-
controversos sobre o risco oncogêni- ça de ascite. Quadros mais graves po-
co, o uso de indutores, especialmente dem se acompanhar de oligúria, anúria,
o CC, não deverá ser prolongado por hidrotórax, hemoconcentração e distúr-
mais que seis ciclos. bios hidroeletrolíticos.
“Apesar de ser autolimitada
Síndrome de hiperestimula- e durar alguns dias, especialmente na
ção ovariana (SHO) ausência de gravidez, é uma das mais
A síndrome de hiperestimu- sérias complicações em reprodução as-
lação ovariana é, habitualmente, uma sistida e representa um risco à vida.”40
iatrogenia decorrente do estímulo me- Em face disso, o manejo da síndrome
dicamentoso por meio de indutores da deve ser realizado por especialistas em
ovulação. reprodução assistida.
310
INDUÇÃO L APAROSCÓPICA bre a reserva ovariana.44

DA OVUL AÇÃO ( ILO) Enfim, a cauterização laparos-
cópica dos ovários micropolicísticos
não representa a alternativa de pri-
O primeiro tratamento esta- meira linha na correção dos distúrbios
belecido para a síndrome dos ovários anovulatórios em portadoras de SOP.
policísticos foi a ressecção em cunha Entretanto, pode ser uma opção válida
dos ovários, documentada em 1935 em pacientes que respondem exagera-
por Stein e Leventhal .41 Desde então, damente ou não respondem aos indu-
houve várias mudanças na técnica ci- tores medicamentosos, possuem plano
rúrgica, a qual passou da clássica res- de saúde que custeia o procedimento
secção em cunha a múltiplos pontos e, especialmente, naquelas que não
de abertura eletrocirúrgica da superfí- dispõem de recursos financeiros para
cie ovariana, via laparoscópica, utili- utilização de gonadotrofinas.
zando laser ou eletrocautério, mono ou
bipolar.42 São realizadas quatro a oito Conclusão
punções de 4 a 5 mm de profundidade
em cada ovário. A indução da ovulação e a
Após o procedimento, o perfil hiperestimulação ovariana controlada
endocrinológico da paciente se modi- são alternativas de tratamento que, de-
fica possibilitando, na maioria das ve- vido à baixa complexidade e conduzi-
zes, a ovulação espontânea. A cauteri- dos por profissionais adequadamente
zação em pontos da cortical ovariana orientados, podem ser oferecidas com
conduz a uma redução da exagerada bons resultados, mesmo em serviços
população de folículos antrais, com com tecnologia limitada. A avaliação
declínio dos níveis de inibina e da pro- adequada da mulher infértil permite
dução de andrógenos. A esperada li- determinar aquela com melhor ou pior
beração mais abundante de FSH induz prognóstico de gravidez.
o crescimento folicular e aromatização O conhecimento da fisiologia
com maior produção de estrógenos, ovariana, associado ao desenvolvi-
restaurando o feedback na hipófise e mento tecnológico nos últimos anos,
hipotálamo.43 permitiu um grande avanço na produ-
As taxas de gravidez, de nas- ção de drogas mais seguras e cômodas
cidos vivos e de abortos em pacientes para as pacientes. Infelizmente, o seu
submetidas à ILO são semelhantes a uso tem sido associado a efeitos ad-
aquelas observadas nas usuárias de versos, como a multigemelaridade e a
gonadotrofinas.44 As vantagens do mé- síndrome de hiperestimulação ovaria-
todo são a diminuição do risco de hi- na, que estamos, cada dia mais, apren-
perestímulo e de gravidez múltipla.42 dendo a evitar.
As principais complicações verifica- Os resultados, incluindo as
das são as aderências pélvicas, habi- complicações da IO e da HOC, ne-
tualmente em menor teor que aquelas cessitam ser muito bem discutidos e
induzidas pela cirurgia convencional constar no termo de consentimento in-
e, mais raramente, efeitos adversos so- formado.
311
Enfim, a abordagem adequa- Mais ainda, o tratamento deve

da da mulher que necessita de estimu- ser norteado pelo bom senso, onde é
lação ovariana passa pela cuidadosa importante identificar casos que po-
seleção do agente indutor do cresci- dem ser manuseados no consultório e
mento folicular e a criteriosa monito- aqueles que, devido a sua maior com-
rização do ciclo na condução do pro- plexidade, exigem tratamento especia-
cedimento. lizado.
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316
TÉCNICAS DE BAIXA
19 COMPLEXIDADE
Rosaly Rulli Costa
Inseminação intrauterina
com estimulação controlada
dos ovários é usada como
tratamento de primeira linha
nos casos de infertilidade
sem causa aparente. Idade
da mulher deve ser levada em
conta
317
Técnicas de baixa
19 complexidade
Rosaly Rulli Costa
A inseminação artificial re- Neste capitulo abordaremos

monta a séculos passados. John Hun- apenas a IIU com estimulação ova-
ter, em 1790 usando sêmen de doador riana hormonal. Tal técnica de baixa
realizou a primeira inseminação de que complexidade consiste na deposição
se tem notícia. Geralmente adotava-se de gametas masculinos, após preparo
este procedimento quando havia altera- laboratorial do sêmen, no interior do
ções no sistema reprodutor masculino útero visando gravidez.
ou feminino que inviabilizavam a gra- Em meta análises recentes fi-
videz através do coito convencional1. cou demonstrado que o crescimento
Diversos locais já foram utiliza- multifolicular é associado a uma alta
dos no sistema reprodutivo feminino para taxa de gravidez quando comparado
inseminação artificial: vagina, cérvice, ao crescimento monofolicular, exis-
tuba uterina e cavidade peritoneal1, 2. tindo porém, a desvantagem da hipe-
Atualmente a cavidade ute- restimulação ovariana e da gravidez
rina ainda representa o melhor local múltipla. As taxas de gravidez giram
para inseminação com resultados ao redor de 8 a 22% 4,6,7.
animadores1,3. A inseminação intrau- Durante muitos anos a inferti-
terina (IIU) com estimulação contro- lidade conjugal foi subestimada como
lada dos ovários é uma técnica usada um importante agravo à saúde. Segundo
como tratamento de primeira linha os dados da American Society for Re-
para casais apresentando quadro de productive Medicine (ASRM) em torno
subfertilidade4. de 10% dos casais norte-americanos em
idade reprodutiva apresentam infertili-
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA dade8. Segundo dados da Organização
Mundial da Saúde (OMS), 25% dos ca-
Os avanços tecnológicos da sais dos países desenvolvidos são afeta-
saúde reprodutiva no que concerne a dos pela infertilidade9. No Brasil, a es-
Reprodução Humana Assistida são de- timativa é que cerca de 270 mil tenham
finidos por Corrêa como “um conjunto dificuldades para gerar filhos10.
de técnicas de tratamento médico pa-
liativo, em condições de infertilidade INDICAÇÕES
humana, visando à fecundação”5. Para
alguns serviços e autores, as técnicas 1. Fator cervical.
de fertilização assistida são divididas 2. Fator imunológico.
em baixa e alta complexidade. O coito 3. Disovulias.
programado (CP) e a IIU seriam inclu- 4. Fator masculino leve
sas nas técnicas de baixa complexida- 5. Endometriose leve ou moderada após
de, sendo a fertilização in vitro (FIV) correção das distorções anatômicas.
uma técnica de alta complexidade. 6. Infertilidade sem causa aparente.
318
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 4. Resposta ovariana contra lateral á

trompa pérvia se a permeabilidade tu-
Na dependência dos protoco- bária for unilateral
los e procedimentos operacionais pa- - Aconselhar o coito programado após
drão (POPS) implantados pelos servi- aplicação do HCG ou
ços públicos ou privados, os critérios - Cancelar o ciclo
de inclusão, cancelamento e protocolos
de estimulação ovariana são definidos TÉCNICAS
em sua maior parte pelas característi-
cas desses mesmos serviços. Assim De modo a alcançar-se uma
sendo no Centro de Pesquisa e Ensino amostra ideal para IIU, torna-se ne-
do Serviço de Reprodução Assistida do cessário retirar-se o plasma seminal,
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF debris celulares, células não germi-
(CEPRA) os critérios para inclusão de nativas e espermatozoides imóveis do
pacientes são: ejaculado, resultando em uma alíquota
com alta concentração de espermato-
- Pacientes com menos de 39 anos. zoides com motilidade progressiva e
- Pelo menos 03 milhões de esperma- morfologicamente normais. Dentre as
tozoides do tipo A no recuperado após diversas técnicas utilizadas a centri-
capacitação. fugação da amostra seminal utilizan-
- Permeabilidade tubária. do-se gradiente de densidade seguido
- FSH do 3o dia do ciclo < 10 mUI/ml de swim-up, é amplamente utilizada,
- Ecografia basal com número de folí- especialmente para amostras com des-
culos antrais ≥ a 7 vios nos parâmetros de normalidade.
Independente das técnicas emprega-
CRITÉRIOS DE CANCELAMENTO das no preparo e capacitação do sêmen
obtido por masturbação para a IIU, o
1. Crescimento de apenas 1 folículo objetivo é mimetizar a ação do orga-
dominante (acima de 15 mm). nismo feminino sobre o material co-
- Nestes casos orientar o coito progra- letado: simulação da função vaginal,
mado ou cancelar o ciclo ação natural do muco cervical e das
2. Crescimento de 4 ou mais folículos tubas uterinas.
dominantes (acima de 15 mm). De uma maneira geral es-
- Cancelar o estímulo e não aplicar o tes resultados são obtidos quando se
HCG– orientar relações sexuais apenas aplica as diversas técnicas de aque-
com preservativo até a menstruação cimento, centrifugação e lavagem do
- Considerar a possibilidade de con- sêmen11. Por isso na capacitação pre-
verter para FIV. tende-se separar os espermatozoides
- Endométrio com espessura menor de móveis e normais do líquido seminal.
7mm, apesar de uma estimulação ova- A purificação através de gradientes e por
riana adequada. centrifugação remove micro-organismos,
- Aconselhar o coito programado após leucócitos, células germinais imaturas
a aplicação do HCG ou e espermatozoides anômalos. O sêmen
- Cancelar o ciclo capacitado é colocado num cateter fino,
319
atóxico, num volume de 0,1-0,5 ml con- guintes exames para a triagem labora-
tendo no mínimo 500.000 espermatozoi- torial previamente ao procedimento de
des capacitados. Quando se usa amostras reprodução assistida.
de sêmen de doador, procede-se o des-
congelamento do material sendo que o TRIAGEM LABORATORIAL OBRIGATÓRIA
preparo é o mesmo do descrito.
i. Sífilis
Não existem evidencias sufi-
ii. Hepatite B (HBsAg e anti-HBc)
cientes para recomendar especificamente iii. Hepatite C (anti-HCV)
uma técnica de preparo. Estudos rando- iv. HIV 1 e HIV 2
mizados e controlados, comparando a v. HTLV I e II
efetividade dos diferentes métodos não vi. Vírus Zika: detecção do anticorpo
demonstraram melhores resultados clí- contra o vírus Zika (IgM).
nicos, não obstante sugiram uma prefe-
rência pelas técnicas que usam diversos Segundo Nota Técnica
gradientes12. Em geral não se realiza a 008/2016/GSTCO/GGMED/DIARE/
IIU além de 3 vezes. Cerca de 80% das ANVISA15, o prazo de validade dos exa-
gestações clínicas são obtidas durante os mes de triagem laboratorial para deve
três primeiros ciclos13. ser de, no máximo, até 30 (trinta) dias
antes da realização do procedimento.
INSEMINAÇÃO Os exames complementares
HETERÓLOGA E HOMÓLOGA comumente adotados são:
A IIU pode ser dividida em EXAMES COMPLEMENTARES FEMININOS

dois grandes grupos: Inseminação in-
trauterina homóloga (IIUH), quando o i. Tipagem sanguínea – ABO e Rh;
ii. Papanicolau com menos de um ano;
sêmen utilizado é o do próprio marido iii. Ecografia transvaginal basal preferencialmente no
ou companheiro, e a inseminação com 3º, 4º. ou 5º. dia do ciclo menstrual;*
iv. Histerossalpingografia com pelo menos dois anos;
sêmen de doador (IIUSD) onde não há v. Citomegalovírus IgM e IgG;
a correspondência entre os dados ge- vi. Toxoplasmose IgM e IgG;
néticos do pai14. vii. Rubéola IgM e IgG;
viii. Chagas;
ix. FSH e estradiol do 3o dia do ciclo;
PROTOCOLOS DE TRATAMENTO x. Avaliação psicológica do casal
xi. Histeroscopia;**
xii. Vídeolaparoscopia e avaliação genética, se necessário.
Os protocolos utilizados de- * Para avaliação da reserva ovariana com contagem do número e diâmetro de folículos antrais em cada
vem ser precedidos pela avaliação clí- ovário, com menos de seis meses.
** Em caso de alterações na HSG ou ecografia, história de miomectomia, curetagens uterinas, abortamento
nica completa e específica para a ferti- habitual e outras intervenções intracavitárias.
lização assistida, realização de exames

obrigatórios, exames complementares EXAMES COMPLEMENTARES MASCULINOS
e fornecimento e esclarecimento deta- i. Tipagem sanguínea – ABO e Rh;
ii. Espermograma e espermocultura com menos de seis meses;
lhado do termo de consentimento livre iii. Citomegalovírus IgM e IgG;
esclarecido (TCLE). iv. Teste de prognóstico seminal, se necessário;
A Agência Nacional de Vigi- v. Avaliação andrológica;
lância Sanitária (ANVISA) exige que vi. Avaliação genética em casos de astenozoospermia severa
idiopática (>80% de espermatozoides imóveis), azoospermia
homens e mulheres realizem os se- não obstrutiva, oligospermia severa (<1,0 X 106)
320
São usados protocolos diferenciados e personalizados para cada casal. Os

mais utilizados atualmente são:
ESQUEMA I ESQUEMA II
●Citrato de clomifeno 100mg, 01 ●Gonadotrofinas diariamente entre

comprimido de 12/12h do 3o ao 7o dia 18-20 h a partir do 3o dia do ciclo, po-
do ciclo. dendo prolongar-se até o 12o dia na
●Gonadotrofinas no 5o., 7o. e 9o. dias dependência da resposta ovariana ve-
do ciclo. Doses adicionais de gonado- rificada na ecografia.
trofinas poderão ser orientadas a partir ●75UI em pacientes com menos de 30
do 10o dia na dependência da resposta anos.
ovariana verificada ●150UI em pacientes com mais de 30
●75UI em pacientes com menos de 30 anos.
anos. ●Este esquema é personalizado, por-
●150UI em pacientes com mais de 30 tanto o acréscimo ou diminuição da
anos. dose dependerá da resposta da pacien-
●Gonadotrofina coriônica humana te;
10.000 UI administrada quando pelo ●Gonadotrofina coriônica humana
menos 02 dos folículos atingirem diâ- 10.000 UI administrada quando pelo
metro médio de 18 mm. menos 01 dos folículos atingir diâme-
Interromper as medicações para esti- tro médio de 18 mm. Interromper as
mulação ovariana. medicações para estimulação ovaria-
●Progesterona natural micronizada na.
400 mg via vaginal iniciada na noite ●Progesterona natural micronizada
da inseminação e mantida até a 12a 400 mg via vaginal iniciada na noite
semana de gestação ou até verificada inseminação e mantida até a 12a
ção dos batimentos cardíacos fetais semana de gestação ou até verificação
(BCF). dos batimentos cardíacos fetais (BCF).
●Caso os folículos não tenham rompi- ●Caso os folículos não tenham rompi-
do até a inseminação orientar relação do até a inseminação orientar relação
sexual no dia seguinte e iniciar a pro- sexual no dia seguinte e iniciar a pro-
gesterona na noite seguinte também. gesterona na noite seguinte.
321
Os esquemas a seguir, adaptados a pacientes com menos de 30 anos, re-

sumem comparativamente os esquemas de estimulação ovariana apresentados.
ESQUEMA I
DIA DO CICLO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D-2 D-1 D0 D+1 D+2
Citrato de clomifeno 100mg
Gonadotrofinas (UI) 75 75 75
Gonodatrofina coriônica hCG
Inseminação IIU
Progesterona 400 mg
ESQUEMA II
DIA DO CICLO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D-2 D-1 D0 D+1 D+2
Gonadotrofinas (UI) 75
Gonodatrofina coriônica hCG
Inseminação IIU
Progesterona 40mg
A OMS recomenda que o ho- MONITORAMENTO FOLICULAR

mem esteja com 2 a 7 dias sem eja-
cular, de modo a otimizar a qualidade ●Ecografia transvaginal basal entre o
seminal16. Todavia, em casos de amos- 2o e 3o dia do ciclo para verificar nú-
tras seminais de baixa qualidade no mero de folículos antrais, presença de
dia da IIU, requisitar ao paciente uma cistos ovarianos ou patologias endo-
nova coleta, sequencial ao primeiro metriais;
ejaculado, pode resultar em incremen- ●Ecografia transvaginal entre o 8o e 9o
to da qualidade seminal. dia do ciclo para:
Os esquemas a seguir, adapta-
dos à pacientes com menos de 30 anos, - Medir todos os folículos no seu di-
resumem comparativamente os esque- âmetro médio.
mas de estimulação ovariana apre- - Medir a espessura endometrial má-
sentados. Alguns estudos relatam me- xima e avaliar o padrão laminar.
lhoria dos parâmetros de um segundo
ejaculado, em alguns pacientes oligo- ●Ecografias transvaginais subse-
zoospérmicos17, 18, coletado não mais quentes a depender do crescimento
do que 60 minutos após o primeiro. folicular a cada 24-48 h até a vigên-
Apesar de não ser consenso na cia de dois ou mais folículos acima
literatura19, estudos sugerem que algu- de 18 mm.
mas amostras seminais, obtidas em sequ- ●Ecografia entre 24 e 48 h após a in-
ência, apresentaram motilidade progres- seminação intrauterina quando não
siva e contagem total de espermatozoides houver ruptura folicular ou a critério
móveis significativamente melhores20. médico.
322
RECOMENDAÇÕES ●Deposição dos espermatozoides de

forma lenta.
Dias que antecedem a IIU: ●Retirada do cateter mantendo o em-
bolo pressionado.
●Realizar moldagem do colo na oca- ●Observar a presença de refluxo dos
sião da ecografia transvaginal basal espermatozoides, cólica e sangue.
com o tipo de cateter que será utiliza- ●Retirada do especulo sem comprimir
do na ocasião da inseminação. ou tracionar o colo uterino.
●Recomendar que o casal não tenha ●Posicionamento da paciente em de-
mais relações sexuais a partir da eco- cúbito dorsal horizontal.
grafia do 10º - 11º. dia para que seja ●Repouso por 15 minutos.
respeitado o período de abstinência ide-
al para o preparo de sêmen (2 a 5 dias). Após a IIU:
●Aplicação da gonodatrofina coriôni-
ca humana - hCG 10.000UI prescrita ●Prescrever Progesterona natural mi-
na vigência de dois ou até três folí- cronizada 400 mg via vaginal iniciada
culos acima de 18mm, independente 24 h pós IIU
do esquema de estimulação utilizado. ●Solicitar dosagem de bHCG sanguíneo
Se o casal tiver abstinência superior a 14 dias após a inseminação intrauterina.
cinco dias, recomendar relação sexual ●Agendar retorno para entrega do re-
com camisinha na noite do hCG. sultado de bHCG.
●A inseminação intrauterina será rea-
lizada 36 a 42 horas após a aplicação Na entrega do resultado de bHCG:
do hCG, de preferência na 38ª hora.
●Se a paciente engravidou:
Momentos antes da IIU:
- Deverá retornar para ecografia após
●Solicitar à paciente que beba água 07 e 14 dias do bHCG sanguíneo para
para encher a bexiga. avaliação do saco gestacional e núme-
●Posicionar a paciente em posição gi- ro de embriões implantados e BCF;
necológica. - Orientar uso de progesterona até
●Realizar ecografia transvaginal para 12ª semana de gestação.
avaliação da ruptura folicular - Orientar uso de Acido fólico 5 mg,
●Exame especular com exposição do 01 comprimido ao dia
colo uterino.
●Limpeza do colo uterino com gaze ●Se houver menstruação a pacien-
umedecida em água destilada sem to- te deverá entrar em contato nos três
car nas paredes vaginais. primeiros dias do ciclo para ser nova-
●Aspiração delicada de muco cervical mente orientada.
(se houver) com seringa de insulina.
●Introdução delicada do cateter de COMPLICAÇÕES
deposição dos espermatozoides com 1
cm a menos da moldagem ou a 6,5 cm Dentre as complicações ineren-
se não houver moldagem prévia. tes a IIU, as mais temidas e citadas estão:
323
Síndrome de hiperestímulo ovaria- dos depois de se utilizar técnicas de

no (SHEO): fertilização assistida 22,23. Os dados da
RedLARA apresentados também em
Sua incidência varia em torno 2008 relatam uma taxa de 0,9% para
1 a 10%21. Na forma grave, mais fre- gravidez ectópica24.
quentemente encontradas em técnicas Ainda que em estudo retros-
de alta complexidade FIV, estima-se pectivo recente comparando taxas
de 0,2% a 1% de todos os ciclos de de gravidez em IIU com concepção
reprodução assistida sendo associa- espontânea, pacientes tratadas com
da com mortalidade entre 1:45.000- IIU tiveram aumento do risco para os
1:50.000 entre as mulheres submeti- nascidos pré-termo e baixo peso ao
das à indução da ovulação22. nascer25. Nuojua-Huttunen et al. mos-
traram que IIU por si só não conduz
Gestações múltiplas a nenhum aumento do risco perinatal,
exceto quando a estimulação ovariana
A ocorrência de gravidez múl- hormonal for usada,tendo por resulta-
tipla nas técnicas de fertilização assisti- do gravidezes múltiplas26.
da tem preocupado o mundo. Segundo
dados da Rede Latino-Americana de
Reprodução Assistida (RedLARA), em CONCLUSÃO
seus registros reportados em 2008, a
taxa de gestação múltipla em IIU foi de A IIU é uma técnica de baixa
10,4%. Desta, 9,3% referem-se às gesta- complexidade usada como procedimen-
ções gemelares, 1,1% ≥ trigemelares23. to precioso para casais que apresentam
infertilidade sem causa aparente e que
Abortamento o sêmen de seu marido ou parceiro te-
nha pelo menos 3 milhões de esperma-
As taxas de abortamento es- tozoides do tipo A no recuperado após
tão em torno de 14, 8%24. Em alguns capacitação. A idade feminina deve ser
estudos a incidência de aborto, gravi- levada em conta, visto ser um importan-
dez ectópica parecem estar aumenta- te marcador da função ovariana.
324
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326
TÉCNICAS DE
20 REPRODUÇÃO ASSISTIDA
DE ALTA COMPLEXIDADE
Antes restritas a mulheres com

obstrução das trompas, podem
estar indicadas também para
preservação de gametas, a
fim de adiar procriação, por
motivação médica ou em caso
de doença progressiva
327
Técnicas de reprodução assistida

20 de alta complexidade
As técnicas de reprodução as- mento por TRA em todo o mundo, o

sistida (TRA) são procedimentos de que resulta em cerca de 430 mil nas-
alta complexidade, envolvendo ma- cimentos. Atualmente, contabiliza-se
nipulação extracorporal de oócitos e a existência de cerca de 6 milhões de
espermatozoides em conjunto ou de pessoas concebidas por fertilização in
embriões. Fundamentalmente, têm o vitro em todo o mundo.2
papel de auxiliar a resolução de proble- Inicialmente restritas às mu-
mas relacionados à procriação, quan- lheres com obstruções das trompas 3,4,
do outros tipos de tratamento tenham as TRA têm sido indicadas atualmente
sido ineficazes ou quando tenham sido também para casais cuja infertilidade
contraindicados, e desde que as chan- pressupõe-se atribuída a problemas
ces de sucesso (não se pode falar em masculinos, disfunções ovarianas
garantias reais) e os riscos à saúde da e endometriose, sem que se exclua
mulher, do homem e dos descendentes como opção terapêutica para qualquer
gerados a partir da intervenção sejam casal com dificuldades reprodutivas,
cientificamente respaldadas. independentemente da causa, o que
São consideradas TRA: fertili- contempla as uniões homoafetivas e a
zação in vitro (FIV) e transferência de procriação por indivíduos solteiros.
embriões, transferência intrafalopiana É importante dizer que as TRA
de gametas, transferência intrafalopia- também podem estar indicadas para a
na de zigoto, transferência tubária de preservação de gametas, seja para fins
embriões, criopreservação de gametas de adiar a procriação (motivação so-
e embriões, doação de oócitos ou de cial), seja por motivação médica, no
embriões, e a gestação de substituição caso de pessoas com câncer ou outras
(doação temporária do útero). Não doenças cujos tratamentos possam
está contemplada pela terminologia a agredir irreversivelmente os ovários,
inseminação assistida ou artificial, em ou quando portadoras de doenças de
qualquer modalidade 1. caráter progressivo, como a endome-
A primeira criança concebi- triose, que podem reduzir o potencial
da pela técnica de fertilização in vitro reprodutivo com o passar dos anos. 5,6
(FIV) nasceu em 1978, na Inglaterra.
Desde então, observamos evolução FIV convencional
ascendente do conhecimento sobre
os processos reprodutivos humanos, O propósito fundamental da
associada a maior segurança e melho- FIV é promover o encontro dos game-
res resultados dos processos clínicos e tas em laboratório, para formação de
laboratoriais. De acordo com estimati- embrião que, depois de cultivado, é
vas, realizam-se anualmente cerca de transferido à cavidade uterina ou crio-
um milhão e 600 mil ciclos de trata- preservado.
328
Na técnica convencional, os PREPARO PARA AS TÉCNICAS

complexos cumulus-corona aspirados
por punção através de fundo de saco Avaliação da pessoa candidata a TRA
vaginal são depositados em meio de
cultivo juntamente com os espermato- Espera-se que as pessoas
zoides capacitados, que fertilizam os candidatas às TRA tenham sido pre-
oócitos espontaneamente. viamente avaliadas pelo ginecologis-
ta geral ou urologista e, dessa forma,
Injeção intracitoplasmática de lhes tenham sido solicitados exames
espermatozoides complementares básicos. A aborda-
gem propedêutica pré-FIV deverá ser
Na injeção intracitoplasmáti- individualizada, baseada em achados
ca de espermatozoides (ICSI), a mi- clínicos.
cromanipulação dos gametas permite
a introdução do gameta masculino no Avaliação da mulher 9
citoplasma oocitário.
A técnica foi inicialmente de- Na avaliação básica da mu-
senvolvida como solução para casais lher, aspectos como duração da infer-
com fator masculino grave, com resul- tilidade, padrão menstrual, anteceden-
tados insatisfatórios à técnica conven- tes obstétricos, uso de contraceptivos,
cional 4. frequência sexual, cirurgias prévias,
Maior acessibilidade, contu- infecções pélvicas prévias, uso de me-
do, fez com que vários centros passas- dicamentos, histórico familiar e hábi-
sem a realizar a ICSI rotineiramente, tos de vida devem ser bem explorados.
absorvendo as indicações da FIV con- Da mesma forma, o exame físico mi-
vencional. nucioso deve buscar alterações tireoi-
De acordo com o último re- dianas e mamárias, sinais de viriliza-
gistro da Rede Latino-americana de ção, alterações vaginais e cervicais,
Reprodução Assistida, a ICSI tem sido sinais de inflamação pélvica, volume
utilizada em cerca de 85% de todos uterino e anexial.
os ciclos de tratamento realizados na Entre os exames complemen-
América Latina nos últimos anos 7. tares, preconizam-se:
Entre as indicações habituais
da ICSI, citam-se: insucesso em FIV ●Avaliação da reserva ovariana,
convencional prévia; oligoastenote- pela dosagem sanguínea de hormônio
ratozoospermia (com menos de 2 mi- folículo-estimulante (FSH) e antimül-
lhões/mL de espermatozoides móveis leriano (AMH), e contagem ultrasso-
recuperados após preparo seminal ou nográfica de folículos antrais, todas
menos de 4% de espermatozoides com realizadas preferencialmente até o
morfologia estrita normal); aspermia quinto dia do ciclo menstrual;
ou azoospermia (espermatozoides ob- ●Avaliação da anatomia pélvica,
tidos por técnicas de recuperação ci- pela ultrassonografia transvaginal e
rúrgica); número de oócitos aspirados a histerossalpingografia, que podem
inferior a cinco 8. ser complementadas por ressonân-
329
cia magnética, a histerossonografia recorrentes, de cromossopatias nu-

(quando disponível) e a histeroscopia. méricas ou estruturais na prole, e de
falhas repetidas de implantação. As
O cariótipo da mulher estará pesquisas de mutações estarão bem in-
bem indicado quando houver históri- dicados em homens com azoospermia
co de perdas gestacionais espontâneas não obstrutiva ou oligozoospermia
recorrentes, de cromossopatias numé- grave (contagem de espermatozoides
ricas ou estruturais na prole, de falhas inferior a 5,0 X 106/mL), incluindo a
repetidas de implantação, de falência pesquisa de microdeleções do cromos-
ovariana precoce (em idade inferior ou somo Y. Em homens com suspeita de
igual a 30 anos). ausência dos ductos deferentes, por
fim, deve-se acrescentar a pesquisa de
Avaliação do homem 10 mutação gênica da fibrose cística.
Aqui devem ser avaliados fre- Sorologias para homens e mulheres

quência e duração dos coitos, tempo
de infertilidade, doenças na infância De acordo com a Agência Na-
e desenvolvimento puberal, doenças cional de Vigilância Sanitária, para a
vigentes, uso de medicamentos e dro- eleição de pacientes aptos às TRA no
gas, doenças sexualmente transmissí- Brasil devem ser solicitados testes
veis, exposições a substâncias tóxicas laboratoriais para: Sífilis; Hepatite B
e ocupação, entre outros aspectos que (exigem-se HBsAg e Anti-HBc; suge-
mereçam destaque individualizado. rimos adição do Anti-HBs, como ele-
Assim como para a mulher, o exa- mento diferenciador entre imunização
me físico é fundamental na avaliação e infecção prévia); Anti-HCV; Anti-
completa do homem candidato a TRA. -HIV; sorologia para HTLV I e II; e
A análise seminal pelo esper- vírus Zika (apenas IgM). 11 Recomen-
mograma é o exame essencial: a partir da-se também realizar investigação
dela outras avaliações podem ser suge- laboratorial de doenças com potencial
ridas. Na existência de anomalias se- de transmissão intrauterina e causa-
minais, particularmente concentração doras de doenças graves ao concepto,
de espermatozoides diminuída, serão como Rubéola, Citomegalovirose e
bem indicadas as dosagens sanguíneas Toxoplasmose.
de FSH, testosterona total e hormônio Por fim, em doadores de sê-
tireoestimulante (TSH). men, oócitos ou tecidos gonadais, de-
Excepcionalmente, a ultrasso- vem ser realizados testes para detecção
nografia de bolsa escrotal (ou outros de Chlamydia trachomatis e Neisseria
exames de imagem) estará indicada gonorrhoeae. 11
quando o exame físico for duvidoso
quanto à existência de varicocele ou Mudanças de hábitos
na identificação de massas anormais.
O cariótipo do homem estará Etilismo, tabagismo, consumo
bem indicado quando houver históri- regular de cafeína, uso de drogas ilíci-
co de perdas gestacionais espontâneas tas e obesidade podem exercer efeitos
330
negativos sobre a fertilidade natural12 Antibioticoprofilaxia

(Quadro 1) e, por analogia, sobre os re-
sultados reprodutivos em TRA. Embo- Embora não seja obrigatório,
ra não caracterizem contraindicações pode-se realizar profilaxia antimicro-
formais para tratamento, considera-se biana pré-tratamento, pela utilização
boa prática o aconselhamento dos ca- de esquemas sistêmicos e locais de
sais candidatos a TRA quanto à ade- amplo espectro 8:
quação dos seus hábitos de vida antes
de ingressarem no ciclo terapêutico 13. ●Azitromicina: em dose única de 1 g,
administração oral, para o casal, nos
Quadro 1. Estilo e hábitos de vida, e impacto dias que precedem o início do trata-
sobre a fertilidade mento;
●Tinidazol/Miconazol (creme vaginal):
Fator Impacto sobre a fertilidade
administração diária, por sete dias, na
Obesidade, IMC > 35 kg/m Aumenta 2x o tempo necessário
para conceoção fase luteal do ciclo que precede o iní-
Baixo peso, IMC < 19 kg/m Aumenta 4x o tempo necessário cio do tratamento.
para concepção
Tabagismo RR de infertilidade aumenta 60%
Estilismo, > 2 doses/dia RR de infertilidade aumenta 60%

P ROTOCOLOS D E I N D U ÇÃO
Cafeína, > 250 mg/dia Fecundabilidade diminuída em 45% OVAR I A N A E M T RA
Drogas ilícitas RR de infertilidade aumenta 70%
Legenda: IMC, índice de massa corporal; RR, risco relativo (adaptado de The
Practice Comittee, ASRM. Optimizing natural fertility. Fertil Steril 2013 xx)
Bloqueio hipofisário
O bloqueio hipofisário visa,

Profilaxia de defeitos de fechamento principalmente, evitar elevação agu-
do tubo neural da e precoce do hormônio luteinizante
(LH) endógeno e o risco de ovulações
Os defeitos de fechamento precoces 12, 16.
do tubo neural acometem cerca de 6 a Para o bloqueio hipofisário,
cada grupo de 10.000 nascimentos no disponibilizam-se no mercado os aná-
Brasil, até de metade deles representa- logos do hormônio liberador de gona-
da pela espinha bífida. dotrofinas (GnRH), em formas ago-
Não existe até o momento nistas e formas antagonistas.
uma estratégia plenamente eficaz para
evitar os defeitos do tubo neural, mas Protocolos utilizando análogo
a suplementação de ácido fólico na antagonista do GnRH
fase pré-concepcional pode reduzir
significativamente o número de casos Inicia-se a estimulação ova-
de espinha bífida e anencefalia. Reco- riana preferencialmente no segundo
menda-se a prescrição de ácido fólico ou terceiro dia do ciclo menstrual,
em doses orais diárias de 400 µg, ini- ou em dia posterior desde que não se
ciadas pelo menos 4 semanas antes da identifique dominância folicular à ul-
concepção 14,15 e, portanto, da transfe- trassonografia transvaginal (folículo
rência embrionária em TRA. com diâmetro médio > 10 mm).
331
A estimulação é realizada pela dose única. Pode-se utilizar a gonado-

administração de folitrofina (FSH) ou trofina urinária purificada na dose de
gonadotrofina menopausal (HMG). As 10.000 UI pela via intramuscular ou
doses recomendadas de FSH ou HMG subcutânea, ou a formulação recombi-
variam entre 150 UI/dia e 300 UI/dia, nante na dose de 250 mg pela via sub-
e dependerão do protocolo estabeleci- cutânea 20.
do pelo serviço, podendo ser definidas A ovulação deve ocorrer entre
pela contagem de folículos antrais, a 36 e 40 horas da administração da go-
saber: CFA > 15 folículos, FSH ou nadotrofina, razão pela qual se prefere
HMG 150 UI/dia; CFA entre 10 e 15 realizar a captação dos oócitos entre
folículos, FSH 225 UI/dia; e CFA < 10 34 e 36 horas depois da administração
folículos, FSH ou HMG 300 UI/dia. 17 da hCG 16.
A estimulação pode ser reali- Alternativamente, o trigger
zada, ainda, com a alfacorifolitropina, pode ser realizado pela administração
uma gonadotrofina de depósito com de um agonista do GnRH (acetato de
ação prevista para 7 dias, nas doses de triptorrelina, 0,2 mg, ou acetato de
100 mg, para mulheres com peso cor- leuprolida, 1 a 2 mg, em dose única,
poral < 60 kg, ou 150 mg, para mulhe- pela via subcutânea). 21-23 A aspiração
res com 60 kg ou mais. 18,19 folicular para captação oocitária deve-
Há duas maneiras de se reali- rá acontecer cerca de 36 horas depois
zar o bloqueio hipofisário com o aná- da administração do agonista 22,24.
logo antagonista do GnRH: Essa medida estará bem indi-
cada para mulheres com risco elevado
●No regime fixo, inicia-se o análogo de desenvolvimento da síndrome de
antagonista do GnRH (acetato de ce- hiperestímulo ovariano (SHEO) 25,26,
trorrelix ou acetato de ganirelix, 0,25 bem como em ciclos para criopreser-
mg/dia, pela via subcutânea) no quinto vação de oócitos, seja por motivação
ou sexto dia de estimulação, indepen- médica, seja por motivação social.
dentemente da avaliação do cresci- Cabe ressaltar que a tendência
mento folicular; atual é de se criopreservar os embriões
●No regime flexível, o análogo anta- advindos de ciclos em que o trigger
gonista do GnRH deve ser introduzido foi realizado com análogos agonistas
quando o maior folículo dominante do GnRH, por não se conseguir, com
atinge diâmetro médio ≥ 14 mm. 16 protocolos convencionais, uma su-
plementação adequada da fase lútea.
Quando ao menos três folícu- Entretanto, protocolos alternativos de
los dominantes atingem diâmetro mé- suplementação vem sendo desenvolvi-
dio ≥ 17 mm, suspendem-se todos os dos e é possível que num futuro breve
medicamentos e procede-se à indução a transferência de embriões a fresco
da maturidade folicular/oocitária (cha- nesses ciclos seja assumida como con-
mado na prática de trigger) pela admi- sensual. 27,28
nistração de gonadotrofina coriônica Os protocolos utilizando aná-
(hCG) exógena (por sua semelhança logo antagonista do GnRH estão re-
estrutural com o LH endógeno), em presentados pelas figuras 1 a 3.
332
Figura 1. Inicia-se a estimulação ovariana preferencialmente no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual com FSH
ou HMG. No regime fixo, inicia-se o antagonista do GnRH (acetato de cetrorrelix ou acetato de ganirelix) no quinto ou
sexto dia de estimulação, independentemente da avaliação do crescimento folicular. Quando pelo menos 3 folículos
atingem diâmetro médio de 17 mm, suspendem-se todos os medicamentos e procede-se ao trigger com gonadotrofi-
na coriônica (hCG) recombinante ou humana, ou agonista do GnRH (acetato de triptorrelina ou acetato de leuprolida).
A captação oocitária deve ser realizada cerca de 36 horas depois.
Figura 2. Administra-se a alfacorifolitropina para estimulação ovariana preferencialmente no segundo ou terceiro dia
do ciclo menstrual. No regime fixo, inicia-se o antagonista do GnRH (acetato de cetrorrelix ou acetato de ganirelix) no
quinto ou sexto dia de estimulação, independentemente da avaliação do crescimento folicular. A partir do D8 de
estimulação, avalia-se a necessidade de continuar a estimulação ovariana, com FSH ou HMG. Quando pelo menos 3
folículos atingem diâmetro médio de 17 mm, suspendem-se todos os medicamentos e procede-se ao trigger com
gonadotrofina coriônica (hCG) recombinante ou humana, ou agonista do GnRH (acetato de triptorrelina ou acetato de
leuprolida). A captação oocitária deve ser realizada cerca de 36 horas depois.
333
Figura 3. Inicia-se a estimulação ovariana preferencialmente no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual com FSH
ou HMG. No regime flexível, inicia-se o antagonista do GnRH (acetato de cetrorrelix ou acetato de ganirelix) no dia em
que o maior folículo dominante atinge diâmetro médio de 14 mm. Quando pelo menos 3 folículos atingem diâmetro
médio de 17 mm, suspendem-se todos os medicamentos e procede-se ao trigger com gonadotrofina coriônica (hCG)
recombinante ou humana, ou agonista do GnRH (acetato de triptorrelina ou acetato de leuprolida). A captação oocitá-
ria deve ser realizada cerca de 36 horas depois.
Protocolo utilizando análogo para início da indução de ovulação. O

agonista do GnRH objetivo principal é o de diminuir as
taxas de cancelamento pela presença
Os protocolos com análogo de cistos ovarianos funcionais.
agonista do GnRH foram muito usa- Assim como no protocolo
dos no passado, mas têm sido substitu- antagonista, inicia-se a estimulação
ídos pelos protocolos com antagonista ovariana preferencialmente no segun-
do GnRH, que possibilita a prevenção do ou terceiro dia do ciclo menstrual,
da SHEO. Os análogos agonistas do mas, como há bloqueio hipofisário, o
GnRH ligam-se aos receptores hipo- início em qualquer dia subsequente é
fisários liberando inicialmente as go- viável.
nadotrofinas endógenas armazenadas A estimulação é realizada pela
(efeito flare up), para em seguida blo- administração de folitrofina (FSH) ou
quearem o estímulo hipotalâmico so- gonadotrofina menopausal (HMG). As
bre a secreção gonadotrófica 16. doses recomendadas de FSH ou HMG
O protocolo de bloqueio hi- variam entre 150 UI/dia e 300 UI/dia,
pofisário mais difundido é o chamado e dependerão do protocolo estabeleci-
protocolo longo ou clássico (Figura do pelo serviço, podendo ser definidas
4), que se inicia pela administração do pela contagem de folículos antrais,
agonista a partir da fase médio-luteal como mencionado para ciclos com an-
do ciclo precedente ao programado tagonista. 17
334
Quando ao menos três folícu- trofina urinária purificada na dose de

los dominantes atingem diâmetro mé- 10.000 UI pela via intramuscular ou
dio ≥ 17 mm, suspendem-se todos os subcutânea, ou a formulação recom-
medicamentos e procede-se à indução binante na dose de 250 mg pela via
da maturidade folicular/oocitária (cha- subcutânea 20. A ovulação deve ocorrer
mado na prática de trigger) pela admi- entre 36 e 40 horas da administração
nistração de gonadotrofina coriônica da gonadotrofina, razão pela qual se
(hCG) exógena (por sua semelhança prefere realizar a captação dos oócitos
estrutural com o LH endógeno), em entre 34 e 36 horas depois da adminis-
dose única. Pode-se utilizar a gonado- tração da hCG 16.
Figura 4. Inicia-se pela administração do agonista do GnRH a partir da fase médio-luteal (dia 21 a 24) do ciclo prece-
dente ao programado para início da indução de ovulação. Inicia-se a estimulação ovariana preferencialmente no
segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual com FSH ou HMG. Quando pelo menos 3 folículos atingem diâmetro médio
de 17 mm, suspendem-se todos os medicamentos e procede-se ao trigger com gonadotrofina coriônica (hCG) recom-
binante ou humana. A captação oocitária deve ser realizada cerca de 36 horas depois.
Captação e classificação de oócitos ção intravenosa; apesar de simples, o

procedimento não é isento de compli-
A aspiração folicular para cações, sendo as infecções e as lesões
captação oocitária será realizada entre vasculares 29 motivos de atenção da
34 e 36 horas após a administração da equipe assistencial na evolução da pa-
hCG, podendo ser efetuada pela via ciente. Usualmente, aspira-se a maior
transvaginal (técnica mais difundida quantidade de folículos por punção
atualmente) ou por laparoscopia (téc- ovariana, para que se obtenham os oó-
nica de exceção). A captação oocitária citos com o menor trauma possível 8.
é realizada modernamente pela pun- Após período de incubação de 1 a 2
ção do fórnice vaginal posterior, com horas, procede-se a classificação de
agulha própria acoplada ao transdutor maturidade dos oócitos baseado na ex-
endovaginal, com a paciente em seda- pansão do complexo cumulus-corona
335
(COC) nos casos de FIV convencional dução assistida permite a obtenção

ou na presença do corpúsculo polar de índices gestacionais próximos aos
nos casos de ICSI. Na ICSI, os COC obtidos em ciclos de TRA utilizan-
são submetidos a digestão enzimática, do espermatozoides do ejaculado. As
com intuito de isolar os oócitos e clas- principais indicações para recupera-
sificá-los quanto à maturidade. A ICSI ção cirúrgica de espermatozoides são
é realizada apenas nos oócitos consi- a vasectomia prévia (aproximadamen-
derados maduros (os que apresentam te 70% dos casos), agenesia de ductos
um corpúsculo polar extruso) 30. deferentes e a azoospermia secretora.
Coleta de sêmen FIV/ICSI
A coleta seminal deve ser ide- A fertilização é confirmada

almente realizada por masturbação, após período de 14 a 20 horas em in-
após abstinência sexual de três a cin- cubadora apropriada, pela presença de
co dias. Realiza-se protocolarmente dois pró-núcleos e dois corpúsculos
o processamento da amostra obtida, polares, e a clivagem embrionária ava-
com vistas à seleção e capacitação es- liada a partir do segundo dia de culti-
permática 8. vo; os embriões podem ser cultivados
Em casos específicos, pode ser por dois a cinco dias, antes da trans-
necessária a recuperação cirúrgica de ferência para a cavidade uterina30, de-
espermatozoides, que pode ser realiza- cisão tomada pela equipe assistencial,
da por punção percutânea epididimal em conjunto com o casal, a depender
(PESA), biopsia testicular (TESE) ou do número de embriões com bom
aspiração testicular (TESA). A expe- prognóstico pela avaliação morfológi-
riência em grandes centros de repro- ca (Figura 5), entre outros fatores.
A B C
Figura 5. Embriões com bom prognóstico (avaliação morfológica), obtidos a partir de técnica de fertilização in vitro,
(A) no segundo dia (quatro células), (B) no terceiro dia (oito células) e (C) no quinto dia (blastocisto) de cultivo.
Suplementação da fase lútea função lútea na produção de progeste-

rona após FIV/ICSI. A literatura tem
O uso dos análogos do GnRH demonstrado benefícios com o uso de
e a aspiração inadvertida de células da progestogênios para suplementação da
granulosa nos complexos cumulus-co- fase lútea de todas as pacientes sub-
rona estão associados a potencial dis- metidas a ciclos de TRA com inibição
336
hipofisária. A suplementação normal- não pode ser superior a:

mente é iniciada no dia da captação
oocitária ou da transferência embrio- ●Dois embriões para receptoras com
nária, e sua manutenção até a sexta ou idade igual ou inferior a 35 anos;
sétima semana de gestação 21. ●Três embriões para receptoras com
Preconiza-se administração idade entre 36 e 39 anos; e
vaginal da progesterona natural mi- Quatro embriões para receptoras com
cronizada, 600 a 800 mg/dia, ou gel 40 anos ou mais.
de progesterona a 8%, uma vez por
dia, ou, ainda, a didrogesterona, 30 A transferência de embriões
mg/dia, administrada oralmente. Há deve ser realizada idealmente sob vi-
dúvidas quanto ao momento adequa- sualização ultrassonográfica transab-
do para suspensão da suplementação dominal, com cateter apropriado, gentil
progestogênica, que pode ocorrer no e delicadamente, evitando manipulação
momento do diagnóstico bioquímico excessiva da cérvice ou seu pinçamen-
da gravidez, no momento em que se to. A ponta do cateter deve ser posicio-
identificam os batimentos cardíacos nada no meio da cavidade ou pouco
embrionários, ao fim da oitava semana abaixo, a cerca de 2 cm do fundo uteri-
de gravidez ou, ainda, quando comple- no, no momento da transferência 9,34,35.
tadas 12 semanas de gestação. O repouso relativo nas primei-
A associação de estradiol ras 48 horas após a transferência de em-
ao esquema de suporte da fase lútea, briões é recomendação usual nos cen-
embora comum, não encontra suporte tros de reprodução assistida. Contudo,
suficiente na literatura recente, e deve a ausência do repouso parece não inter-
ser reservada a casos especiais, não ferir no prognóstico gestacional, assim
havendo diferenças entre as vias via como não há contraindicações formais
vaginal, oral ou transdérmica 31,32. para o intercurso sexual 8,34.
Transferência embrionária Diagnóstico de gravidez
Em vista da grande preocu- Deve-se proceder a dosagem

pação com a gestação múltipla e suas da beta-hCG no 12º dia após a transfe-
consequências, e da proibição da redu- rência de embriões; valores superiores a
ção embrionária em nosso País, muito 50 mUI/mL estão associados a prognós-
se discute em relação ao número de tico favorável. Níveis inferiores podem
embriões a serem transferidos em cada ser sugestivos de gestação bioquímica
ciclo de TRA. Até dezembro de 2010, ou mesmo ectópica e devem ser repeti-
permitia-se a transferência de até quados para avaliação da curva de ascensão.
tro embriões, independentemente da A ultrassonografia transvaginal três se-
idade da mulher. De acordo com a manas após o teste gestacional confir-
Resolução 2021 do Conselho Federal mará o diagnóstico de gestação clínica e
de Medicina, 33, o número máximo de definirá o número de sacos gestacionais
embriões a serem transferidos para a com embriões viáveis (batimentos car-
cavidade uterina a cada transferência díacos embrionários presentes).
337
RESULTADOS prevalentes entre as crianças geradas

por FIV/ICSI 40.
Acredita-se que a idade da mu-
lher seja o principal preditor da ocorrência Gestação múltipla
de má resposta ao estímulo gonadotrófico
e gestação 22,23,36,37. As taxas de nascimento As gestações múltiplas, sem
de pelo menos uma criança por transferên- dúvidas, são os principais resultados
cia embrionária (embriões gerados a par- adversos das TRA e guardam rela-
tir de oócitos próprios) variam de acordo ção direta com o número de embriões
com a faixa etária da mulher, sendo de cer- transferidos por ciclo. Os dados apon-
ca de 38,5% para mulheres com menos de tam a ocorrência de aproximadamen-
35 anos, cerca de 30% entre 35 e 39 anos, te 23% e 32% de gestações múltiplas
e cerca de 18% entre 40 e 42 anos, e meno- pós-TRA na Europa 41 e nos Estados
res de 10% em mulheres com idade maior Unidos 42, respectivamente. Para a
de 42 anos. Quando se utilizam oócitos de América latina, estima-se que gesta-
doadora mais jovem, a idade da receptora ções duplas ocorram em até 23% dos
não interfere significativamente nos resul- ciclos com transferência dois a quatro
tados 7 (Figura 6). embriões e as gestações triplas, em 5%
dos ciclos com três ou quatro embri-
ões transferidos 13. Preocupados com
os índices inaceitáveis de gestação
múltipla, alguns países têm determina-
do legalmente a transferência de ape-
nas um embrião por ciclo; no Brasil o
Conselho Federal de Medicina limitou
o número de embriões a serem transfe-
ridos a pedido das sociedades médicas
(vide acima).
Figura 6. Efeito da idade da mulher sobre as taxas de nas-
cimentos por transferência de embriões frescos, em ciclos
de FIV com oócitos próprios (autólogos) e oócitos de doa-
Anomalias congênitas
doras (heterólogos). Dados da Rede latinoamericana de Re-
produção Assistida, 2013 xx A ocorrência de anomalias con-
gênitas em crianças nascidas pós-TRA
Resultados perinatais tem sido alvo de inúmeros levantamen-
tos desde a década de 1980. Recente
Crianças concebidas por TRA avaliação de mais de 15.000 crianças
apresentam risco aumentado de pre- nascidas pós-TRA demonstrou que a
maturidade, baixo peso ao nascimento incidência de anomalias congênitas é
e restrição de crescimento intrauterino semelhante à encontrada na população
13,38,39
, implicando aumento da morbi- geral 43 e é possível que o risco esteja
mortalidade perinatal. Placenta prévia, mais associado à hereditariedade que às
diabetes gestacional, pré-eclâmpsia TRA propriamente ditas 44.
e necessidade de cuidados intensivos A suspeita da associação entre
neonatais também parecem ser mais TRA e erros do imprinting genômico
338
também é aventada na literatura, com e de coagulação, comprometimen-

destaque para a síndrome de Beckwi- to das funções renal e respiratória
th-Wiedemann 45, mas o levantamen- (formas graves). O tratamento deve
to recente de mais de 2.000 crianças contemplar essencialmente essas
apontou risco absoluto inferior a 1% alterações, podendo ser necessária
para desordens como SBW e síndrome internação hospitalar em casos mais
de Angelman 46. Tal controvérsia, as- graves, com suporte em unidade de
sociada à raridade dessas anomalias na terapia intensiva.
população geral, faz com que não se A ocorrência de gravidez
possa determinar sua real incidência é fator de grande destaque para o
em crianças concebidas por FIV/ICSI. agravamento da SHEO e deve ser
evitada, como principal medida de
SÍNDROME DE profilaxia. A prevenção, dessa for-
ma, deve ser feita pela suspensão
HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA do ciclo de TRA, evitando-se a in-
dução da maturidade oocitária pela
A síndrome de hiperestimula- administração de hCG, ou pela crio-
ção ovariana (SHEO) é uma séria com- preservação de todos os embriões
plicação da estimulação gonadotrófica, gerados, evitando a ação sobreposta
com incidência de 0,6% a 10% em cida hCG endógena em eventual ges-
clos de TRA (formas graves em 0,5% a tação. Nos casos de pacientes com
2% dos ciclos) 47, associada à ação da fatores de risco, o uso de protocolo
hCG sobre mediadores do equilíbrio com antagonista, associado a baixas
vásculo-endotelial (fator ativador de doses de gonadotrofina para indução
plaquetas, fator de crescimento deriva- de ovulação e ao uso do agonista
do de plaquetas, fator de crescimento para maturação oocitária tem sido
vásculo-endotelial, interleucinas e cito- preconizado com medida profilática
cinas, entre outros) e o sistema renina- com resultados consistentes 48.
-angiotensina aldosterona 48. São con-
siderados fatores de risco para SHEO: PARTICULARIDADES
síndrome dos ovários policísticos, ida-
de inferior a 30 anos, níveis sanguíne-
EM REPRODUÇÃO ASSISTIDA
os de estradiol elevados (superiores a
4.000 pg/mL) ou rapidamente crescen- Doação de gametas
tes, uso da hCG para indução da matu-
ração oocitária ou suporte de fase lútea, A doação de gametas é indi-
entre outros49. cada quando não há produção por um
O quadro clínico associa ou ambos os membros do casal, ou na
distensão e desconforto abdominal existência de doença genética conhe-
e pélvico, náuseas, vômitos e diar- cida, com risco elevado de transmis-
reia (formas leves), acrescidos de são à prole 8. De acordo com a norma-
evidência ultrassonográfica de ascite tização vigente, não se pode proceder
(forma moderada) e hemoconcen- à doação com fins lucrativos ou entre
tração, distúrbios hidroeletrolíticos pessoas conhecidas, evitando-se, pelo
339
registro dos nascimentos, que o mes- autorização do Conselho Regional de

mo doador produza mais do que uma Medicina), e que também aqui não se
gravidez de criança de sexo distinto imponha lucro 33.
em área correspondente a um milhão
de habitantes. Por fim, a idade máxi- Reprodução assistida post mortem
ma para a doação de oócitos é de 35
anos e a idade máxima para doação de O desenvolvimento das téc-
espermatozoides, de 50 anos 33. nicas de criopreservação permitiu que
se aventasse a possibilidade do uso de
Gestação de substituição gametas e embriões para concepção
após a morte de um dos membros do
De acordo com Resolução casal, levantando questionamentos éti-
no. 2021/2015 do Conselho Federal cos e morais, e preocupações quanto
de Medicina, os centros de medici- ao desenvolvimento psicossocial das
na reprodutiva podem usar TRA para crianças dessa forma concebidas. É
a gestação de substituição (doação consensual entre os especialistas que
temporária do útero) desde que exis- o consentimento para TRA póstuma
ta um motivo médico que impeça ou deve ser documentado por ambas as
contraindique a gestação à candidata partes, para minimizar as consequên-
à maternidade (doadora genética) ou cias de sua realização e evitar judicia-
em caso de união homoafetiva. Para lização do tratamento 50. Recentemen-
tanto, determina que as doadoras tem- te, o Conselho Federal de Medicina,
porárias do útero sejam parentes con- em sua Resolução 2021/2015, reco-
sanguíneas da doadora genética ou do nheceu como ético o uso de TRA post
seu companheiro, com parentesco até mortem, desde que se tenha registro da
o quarto grau jurídico (primeiro grau, autorização prévia específica do geni-
mãe e filhas; segundo grau, irmãs e tor falecido para o uso de gametas ou
avós; terceiro grau, tias; quarto grau, embriões criopreservados, de acordo
primas; casos excepcionais sujeitos à com a legislação vigente33.
340
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servância aos princípios éticos e bioéticos que ajudarão a trazer maior segurança
e eficácia a tratamentos e procedimentos médicos – tornando-se o dispositivo
deontológico a ser seguido pelos médicos brasileiros e revogando a Resolução
CFM no 2.013/13, publicada no D.O.U. de 9 de maio de 2013, Seção I, p. 119.
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344
INCONTINÊNCIA
21 URINÁRIA
Evidências listadas pela

Associação Europeia de
Urologia ajudam na precisão
do diagnóstico. Afeta a
qualidade de vida de até 50%
das mulheres, para quem a
alteração é esperada na idade
madura
345
21 Incontinência urinária

De acordo com a padroniza- dos, a bexiga perde por completo seu

ção da nomenclatura estabelecida pela controle comprometendo sua função.
IUGA (International Urogynecologi- Portanto, é fundamental o en-
cal Association) e ICS (International tendimento da anatomia e fisiologia
Continence Society), incontinência do trato genitourinário feminino, visto
urinária é “toda perda involuntária de que, as disfunções de um tratamento
urina”, que pode ser definida como um incorreto, podem ser ainda mais grave
sintoma, um sinal ou uma condição que a própria incontinência.
urodinâmica¹.
A incontinência urinária (IU) DIAGNÓSTICO
é uma condição que compromete a
qualidade de vida e o bem-estar físico, Existem diferentes tipos e
emocional, psicológico e social. graus de incontinência urinária, que
Apesar de afetar até 50% das apresentam sinais e sintomas comuns.
mulheres em alguma fase de sua vida, Entretanto, os relatos desses
somente a metade relata esse fato es- sintomas pelo paciente, frequentemen-
pontaneamente ao profissional de saú- te são imprecisos em definir a nature-
de, pois frequentemente acreditam tra- za e a gravidade da perda urinária.
tar-se de uma alteração esperada com Por esse motivo, é fundamen-
o evoluir da idade2. tal que se faça o diagnóstico preciso da
O controle da micção, embora incontinência urinária individualizan-
complexo e ainda não totalmente elu- do cada caso.
cidado, constitui pré-requisito funda- Com essa finalidade, a Asso-
mental para compreender as principais ciação Europeia de Urologia publicou
afecções uroginecológicas. em 2014 um conjunto de evidencias
Para que as funções de arma- sumarizadas e graus de ações com
zenamento e esvaziamento coexista- base em recomendações.
mem harmonia, inúmeros reflexos, Estes objetivam deixar evi-
circuitos e centros neurológicos são dente o que deveria e não deveria ser
necessários, assim como estruturas in- realizado na prática clínica3.
trínsecas à bexiga e à uretra.
Há, pois, a necessidade de in- ●História clínica e exame físico
tegração de mecanismos autônomos e
somáticos. Apesar de não haver evidên-
Ao contrário de outros siste- cias para dar suporte, há absoluto con-
mas, tais como gastrintestinal e car- senso de opinião dos especialistas de
diovascular, que permanecem com que este é um passo essencial.
suas funções mesmo quando denerva-
346
Recomendações GR
História clínica que inclua:
• Tipo de incontinência (esforço, urgência ou mista)
• Duração e intensidade
• Sintomas urinários associados A
• História obstétrica e ginecológica
• Comorbidades
• Medicações em uso
Fazer exame físico que inclua:
• Exame abdominal para detectar aumento de volume vesical ou massas
abdominais e pélvicas
• Exame perineal A
• Exame digital da vagina ou reto
• Avaliar situação estrogênica da mulher
• Avaliar contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico
Considerar encaminhamento antecipado para especialista nos casos de:
• IU associada a dor
• Hematúria
• História de ITU recorrente
A
• Cirurgia pélvica ou radioterapia prévias
• Perdas urinárias constantes (suspeita de fístula)
• Qualquer dificuldade miccional
• Suspeita de doença neurológica
●Questionários
Recomendações GR
Profissionais de saúde deveriam ser aconselhados sobre o fato de que a
utilização de questionários não demonstrou ter influenciado na evolução C
da IU devido à falta de pesquisas específicas nesta área
●Diários Miccionais
Recomendações GR
Diários miccionais deveriam ser utilizados na incontinência urinária para
avaliar coexistência de disfunções de armazenamento e esvaziamento na A
prática clínica e pesquisa
Recomenda-se diário com duração de 03 a 07 dias C
●Urinálise e ITU
Recomendações GR
Realizar urinálise como parte da avaliação inicial do paciente
com incontinência urinária A
Em paciente com incontinência urinária, tratar infecção do trato
urinário sintomática adequadamente A
Não tratar bacteriúria assintomática em pacientes idosos para
melhorar a incontinência urinária
B
347
●Resíduo Pós-Miccional
Recomendações GR
Resíduo pós-miccional deveria ser mensurado por ultrassono-
grafia A
Aferir o resíduo pós-miccional em pacientes com incontinência
urinária com disfunção miccional
B
Aferir o resíduo pós-miccional quando avaliar pacientes com
C
incontinência urinária complicada
Resíduo pós-miccional deveria se aferido em pacientes rece-
bendo tratamentos que podem causar ou piorar disfunção B
miccional
●Urodinâmica
Recomendações GR
Médicos que realizam avaliação urodinâmica em pacientes com
incontinência urinária deveriam:
- Certificar-se de que o exame reproduz os sintomas do paciente
- Interpretar os resultados no contexto do problema clínico C
- Checar prontuários para controle de qualidade
- Lembrar que pode haver variação fisiológica em um mesmo
indivíduo
Explicar aos pacientes que os resultados urodinâmicos podem
ser úteis na discussão das opções terapêuticas, entretanto há
limitações nas evidências de que a realização da avaliação urodi- C
nâmica irá alterar o tratamento da incontinência urinária
Não realizar avaliação urodinâmica rotineira quando oferecer
tratamento conservador para incontinência urinária B
Realizar avaliação urodinâmica caso os achados possam mudar a
C
escolha do tratamento cirúrgico
Realizar avaliação urodinâmica antes de cirurgia para inconti-
nência urinária caso existam sintomas de bexiga hiperativa, C
história de cirurgia prévia ou suspeita de dificuldade miccional
Não realizar rotineiramente perfil pressórico uretral C
●Teste do absorvente
Recomendações GR
Utilizar o teste do absorvente quando for necessário quantificar
a incontinência urinária
C
Repetir o teste do absorvente caso a avalição objetiva do trata-

mento seja necessária
C
348
●Imagens
Recomendações GR
Não realizar rotineiramente exames de imagem do trato urinário
alto ou baixo como parte da avaliação da incontinência urinária A
de esforço não complicada em mulheres
CLASSIFICAÇÃO sem causa neurológica

- Incontinência Mista (IUE + Bexiga
Podemos dividir a incontinên- Hiperativa)
cia urinária em duas amplas categorias - Incontinência por transbordamento
com base na via de perda urinária: In-
continência extra-uretral, onde a perda INCONTINÊNCIA URINÁRIA
de urina ocorre através de uma aber-
tura anormal do trato urinário, como DE ESFORÇO ( IUE )
por exemplo os defeitos congênitos e
as fístulas. Entretanto, a forma mais Conceito
comum de perda, que abordaremos
neste capítulo, ocorre pela luz uretral De acordo com a padroniza-
(incontinência transuretral), como in- ção da nomenclatura feita pela IUGA
continência de esforço e bexiga hipe- e pela ICS em conjunto em 2010, a
rativa. incontinência urinária de esforço pode
ser definida como um sintoma, um si-
●Tipos de incontinência urinária nal e uma condição urodinâmica¹.
O sintoma de IUE é definido
Incontinência Extra-Uretral como a queixa de perda de urina durante
- Congênita esforços, exercícios (atividades esporti-
Ureter ectópico vas), tosse ou espirro. Ao exame físico,
Extrofia vesical o sinal IUE é a observação da perda in-
- Adquirida (fístula) voluntária através da uretra sincrônica
Ureteral ao esforço físico, espirro ou tosse.
Vesical A IUE urodinâmica é obser-
Uretral vada durante a cistometria e definida
Combinações complexas como a perda involuntária de urina du-
rante aumento de pressão abdominal
Incontinência Transuretral na ausência de contração do detrusor.
- Incontinência urinária de esforço
(IUE) Etiologia
com defeito esfincteriano
sem defeito esfincteriano A IUE decorre de lesões ana-
- Bexiga Hiperativa (BH) tômicas, intrínsecas ou extrínsecas à
com causa neurológica uretra e colo vesical, existindo várias
349
teorias para explicá-las, nenhuma sen- da IUE¹. Estudos recentes, controla-

do totalmente aceita. Entre elas temos dos e aleatorizados, também não mos-
a mais antiga que é da hipermobilida- traram eficácia do uso de reposição
de do colo vesical: o colo vesical deve hormonal com estrogênios isolados ou
estar em posição intra-abdominal para combinados para o tratamento da IUE
que a pressão seja transmitida a ele. A em mulheres na pós-menopausa. Em
mais recente, derivada de estudos ana- relação aos antidepressivos tricíclicos
tômicos de De Lancey (teoria Ham- (imipramina), não há estudos suficien-
mock ou teoria da rede) e da teoria In- tes para oferecer a recomendação se-
tegral de Petros, que atribuem a IUE à gura do seu uso.
incompetência do suporte uretral dado
pelos ligamentos e fáscias que supor- Tratamento cirúrgico
tam a uretra e colo vesical4.
Há diversas técnicas cirúrgi-
Fatores de risco cas destinadas ao tratamento da incon-
tinência urinária aos esforços.
A lesão direta das estruturas A abordagem pode ser via va-
anatômicas da pelve durante o parto ginal (Kelly-Kennedy), via abdominal
pode resultar em IUE. Contudo, indi- retropúbica (Burch) e os slings. Na ver-
retamente, ou seja, sem lesões tecidu- dade, a técnica de Kelly-Kennedy tem
ais evidentes – a gestação e o parto per maior relevância histórica, uma vez que
se podem afetar estas estruturas, resul- não é mais preconizada para a correção
tando numa maior predisposição para de IUE, devido a sua baixa eficácia a
a incontinência posteriormente. longo prazo (37% em 5 anos)10.
Outros fatores de risco significativos A técnica retropúbica de Bur-
são a obesidade, o diabetes mellitus e ch apresenta alta eficácia no tratamen-
a história de cirurgias anteriores para to da IUE (80 a 90%), mas tem pouca
o tratamento da incontinência urinária indicação para pacientes obesas ou
de esforço. com defeito esfincteriano9.
As cirurgias de sling baseiam-
Tratamento clínico -se na colocação de uma faixa subu-
retral (sintética ou orgânica), visando
O tratamento clínico inclui a aumentar a sustentação uretral. São
fisioterapia, que se utiliza de exercí- descritas desde 1907, por Giordanno.
cios perineais, eletroestimulação e uso Porém, somente na década de 90 com
de cones vaginais³. o uso de materiais sintéticos, foram
Ainda considerando alternati- amplamente disseminadas12.
va de tratamento clínico, temos o tra- Os slings sintéticos de uretra
tamento farmacológico. A duloxetina é média são atualmente considerados
um inibidor da recaptação da serotoni- como “padrão ouro” para o tratamento
na e noradrenalina porém em recentes de IUE, com baixa morbidade e redu-
estudos os resultados não vem demos- zido tempo operatório, de fácil apren-
trando eficácia, não caracterizando dizado e permitem rápido retorno da
uma boa alternativa para o tratamento paciente às suas atividades12,13.
350
Recomenda-se a utilização de enças do lobo frontal podem afetar di-

telas sintéticas macroporosas e mono- retamente o controle vesical.
filamentares. Alguns estudos têm de- Pacientes com tumores intra-
monstrado eficácia semelhante a cur- cranianos, história de aneurismas ro-
to prazo para as diversas técnicas de tos ou mesmo cirurgias anteriores do
slings (retropúbico, transobturatório lobo frontal podem perder, em graus
ou minislings), porém nas recidivas e diferenciados, a percepção cognitiva
nos casos de defeito esfincteriano, re- do enchimento vesical gradual, levan-
comenda-se a utilização de via retro- do a perdas por transbordamento.
púbica10,12,13. A distensão vesical também
Para as pacientes que não se mostra muito comum na doença de
desejam tratamento cirúrgico ou que Parkinson e outras doenças neurode-
tenham contraindicações ao mesmo, generativas, como Alzheimer. Quando
há ainda a opção das injeções periure- analisamos as causas neurológicas de
trais de colágeno bovino, gordura au- origem medular, essas lesões são res-
tóloga, silicone ou carbono pirolítico. ponsáveis por uma dissinergia entre a
Normalmente apresentam melhores atividade do músculo detrusor e o es-
resultados em pacientes sem hipermo- fíncter uretral².
bilidade do colo vesical e requerem Alterações de etiologia mio-
reintervenção em 6 a 18 meses9. gênica, por sua vez, são determinadas
por atividade muscular aumentada e
SÍNDROME DA BEXIGA resposta alterada aos estímulos ner-
vosos.
HIPERATIVA ( BH ) Tais alterações musculares
devem-se, normalmente, a outras
Conceito alterações neurológicas ou causas
obstrutivas, que acabam alterando a
É definida como urgência contratilidade muscular da bexiga e
urinária geralmente acompanhada de desencadeando respostas inadequa-
frequência e noctúria, com ou sem in- das.
continência urinária por urgência, na Causas obstrutivas normal-
ausência de infecção do trato urinário mente estão associadas a presença de
ou outra patologia aparente¹. tumores, processos inflamatórios, dis-
topias genitais, anormalidades congê-
Etiologia nitas ou mesmo devido a procedimen-
tos cirúrgicos prévios.
A etiologia da Síndrome da Já as causas idiopáticas, que
Bexiga Hiperativa pode ser classifica- respondem por ate 90% dos casos, não
da como neurogênica, miogênica, obs- estão muito bem definidas. Alguns
trutiva ou idiopática 4. estudos têm observado alterações no
As causas neurogênicas po- urotélio e no suburotélio, que são ri-
dem ainda ser analisadas de acordo camente inervados e podem desem-
com o foco do déficit neurológico, penhar importante papel estimulante
podendo ser central ou medular. Do- para a contração muscular vesical4.
351
●Principaiscausas da Síndrome da terminado método ou associações de

Bexiga Hiperativa: terapêutica irá depender da intensida-
de do problema e do impacto sobre a
-Doença neurológica qualidade e estilo de vida da paciente².
-Esclerose múltipla
-Doença vascular cerebral Terapia comportamental
-Pakinsonismo
-Doença de Alzheimer Os tratamentos conservadores
-Irritação vesical ou uretral local constituem a primeira linha de opção
-Cistite para o tratamento da BH, entre os quais
-Corpos estranhos (cálculos, fio de su- estão incluídas a reabilitação do assoa-
tura, etc.) lho pélvico e a terapia comportamental.
-Obstrução da saída
-Tumores Medidas gerais
-Prolapso genito-urinário (cistocele,
prolapso do fórnice da vagina) Orientar mudanças nos hábi-
-Cirurgia anterior para correção de in- tos alimentares, evitando uso de ál-
continência cool, cafeína, nicotina, frutas cítricas,
-Medicamentos (parassimpaticomi- pimenta e bebidas gaseificadas. Diver-
méticos) sos fármacos também têm efeitos co-
-Idiopática laterais sobre o trato urinário. Médicos
-Distúrbios dos gânglios vesicais e pacientes devem estar a estes efeitos
-Distúrbio das Células Marca-Passo assim como do horário correto de sua
-Distúrbios generalizados do músculo ingestão².
liso
-Aumento da densidade dos nervos Treinamento vesical
sensoriais
-Deficiência de prostaciclina Consiste em três componen-
tes principais: educação, micção em
horários pré-determinados com atraso
Tratamento sistemático e controle sobre a urgência.
Portanto, é importante que a paciente
O tratamento da síndrome da mantenha um diário miccional, aonde
bexiga hiperativa deve ser realizado ela possa programar um aumento pro-
por diferentes profissionais e muitas gressivo do tempo entre as micções,
vezes equipes multidisciplinares, ten- até que obtenha um intervalo miccional
do como objetivo amenizar os sinto- confortável, de aproximadamente 3 a
mas e melhorar a qualidade de vida. 4 horas. Também é importante manter
O diagnóstico da BH é clínico. um controle sobre a urgência, orientan-
Considerando o sintoma da paciente, do a paciente a não correr ao banheiro
o médico poderá iniciar o tratamento no primeiro desejo de urinar; bem como
sem qualquer exame complementar. manter uma programação da ingestão
Existem diversos métodos para tra- de líquido, evitando-a no período notur-
tamento da BH. A escolha de um de- no, antes a após deitar-se³.
352
Fisioterapia do assoalho pélvico Tratamento farmacológico
Exercícios perineais As drogas mais utilizadas no

tratamento da BH são os anticolinérgi-
Os exercícios para o assoa- cos e os antidepressivos tricíclicos 1,2,4.
lho pélvico devem ser oferecidos em
conjunto com outras modalidades te- Anticolinérgicos
rapêuticas, como a terapia comporta-
mental e as orientações nutricionais. Os anticolinérgicos são as
Seu objetivo principal é ensi- drogas de primeira escolha no trata-
nar à paciente como e quando contrair mento da bexiga hiperativa. Atuam
a musculatura do assoalho pélvico, no receptor ganglionar para bloquear
reduzindo a sensação de urgência. As- contrações do detrusor, tanto na bexi-
sim, a paciente obterá maior controle ga normal quanto na bexiga hiperati-
da capacidade de chegar ao banhei- va. Tais medicamentos são contraindi-
ro3,6, o que também contribuirá para cados em pacientes com glaucoma de
melhorar sua qualidade de vida. ângulo estreito não tratados. Os efeitos
colaterais mais comuns compreendem
Eletroestimulação boca seca, constipação intestinal, re-
fluxo gastroesofágico, xeroftalmia,
Consiste na aplicação de cor- borramento visual, retenção urinária,
rente elétrica para alcançar inibição taquicardia, sonolência, tonturas, alu-
da atividade detrusora, sem provocar cinações e alteração da 2,4,8.
dor. O objetivo é reduzir a contratili- A mirabegrona é um agonista
dade detrusora por meio de estímulos de receptores Beta-3 adrenérgicos que
elétricos aplicados via vaginal, anal, foi aprovada pela ANVISA para uso
perineal ou transcutâneo (ex: tibial no Brasil em 2016. Este medicamen-
posterior). to, inibe as contrações involuntárias
Deve ser evitada em casos de da bexiga, causando o relaxamento
pacientes com defeito esfincteriano, por- do músculo detrusor durante a fase de
tadoras de marcapasso cardíaco, pacien- armazenamento, melhorando a capa-
tes gestantes e na presença de distopias cidade de armazenamento vesical sem
acentuadas ou em mulheres com dener- inibir a micção.
vação completa do assoalho pélvico2,5,6 Mostrou-se segura mesmo em
pacientes com diagnóstico de glauco-
Biofeedback ma e não demonstrou impacto negativo
em pacientes com quadro demencial.
Baseia-se na propriocepção e Entretanto, seu uso é desaconselhado
na consciência do próprio individuo, em pacientes com hipertensão arterial
por meio de técnicas que utilizam sons não controlada.
e luzes de diferentes intensidades. Ge- Os principais agentes anti-
ralmente aplicado em conjunto com muscarínicos ou anticolinérgicos para
exercícios do assoalho pélvico e trei- o tratamento da BH estão representa-
namento vesical2,3,6. dos no quadro a seguir.
353
Quadro 03: Agentes anticolinérgicos usados no

tratamento da BH e doses recomendadas.
a) ativação de fibras aferentes para o
esfíncter uretral estriado, que causa re-
Droga ativa
Oxibutinina
Dosagem
5 a 20 mg/dia
Nome comercial
Retemic ®/Incontinol ®
flexamente relaxamento do detrusor;
Tolterodina 2 a 4 mg/dia Detrusitol ® b) ativação de fibras aferentes causa
Cloreto de Tróspium 20 a 40 mg/dia Sanctura ®/Regurin ® inibição em nível medular ou supra-
medular10.
Dalifenacin 7,5 a 15 mg/dia Enablex ®
Solifenacin 5 a 10 mg/dia Vesicare ®
Fesoterodina 4 a 8 mg/dia Toviaz ®
Mirabegrona 25 a 50 mg/dia Myrbetric ®
Terapia intravesical -
Toxina botulínica
Antidepressivos tricíclicos
Trata-se de um polipeptídeo,
Imipramina (Tofranil ®) - É cujo principal mecanismo de ação é
considerada droga de segunda linha a inibição da liberação da acetilcolina
para o tratamento da hiperatividade na fenda sináptica, causando paralisia
vesical. Possui propriedades antico- flácida; mas provavelmente também
linérgicas e adrenérgicas para aumentar exerça ação em fibras aferentes 7. O
o tônus da uretra e do colo vesical. Os uso é intravesical, sob o controle cis-
efeitos colaterais mais comuns são fadi- toscópico. Deve ser injetada em 20 a
ga, tontura, borramento visual, náuseas 30 pontos na parede vesical. A dose
e insônia. É preferencialmente indica- ideal ainda não está estabelecida, po-
do nos casos de incontinência urinária rém preconiza-se o uso de 100 a 300 U.
mista. A dose preconizada é de 10 a 25 Os principais efeitos colaterais são rea-
mg, de uma a três vezes ao dia1,2,8. ções alérgicas, fraqueza generalizada e
retenção urinária. É contraindicado em
Tratamento locorregional pacientes com Miastenia Gravis 5,6,7,10.
Neuromodulação sacral Tratamento cirúrgico

(InterStim II ®)
Considerada como última al-
Seu uso está restrito aos casos ternativa terapêutica para o tratamento
refratários aos tratamentos convencio- da BH, quando há falha dos tratamen-
nais devido ao alto custo e mecanismo tos anteriores. As técnicas mais utiliza-
de ação pouco definido. Acredita-se das são a enterocistoplastia e a rizoto-
que há pelo menos dois mecanismos mia. A ampliação vesical e o conduto
possíveis: ileal também são alternativas válidas.
354
Referências
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dade Internacional de Continência - International Urogynecol Journal (2010)
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women with stress urinary incontinence - Female Pelvic Medicine & Recon-
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Midurethral Slings for Mixed Urinary Incontinence. Female Pelvic Medicine &
Reconstructive Surgery. Vol. 16, Number 2, 113-116, March/April 2010.
355
356
22 DISTOPIA GENITAL
Risco de desenvolvimento de
prolapso dos órgãos pélvicos
aumenta com a idade. Falta
de padronização pode alterar
estatística sobre indivíduos
classificados. Nos últimos
anos, cresceu a procura por
assistência médica
357
22 Distopia genital

Define-se distopia genital, se- revisão bibliográfica entre 1990 e

gundo a Sociedade Internacional de 2008 mostram que houve mais de 200
Continência, como a descida de pelo mil cirurgias / ano por prolapso nos
menos uma das seguintes estruturas: EUA, 65 mil reintervenções e um gas-
parede vaginal anterior, parede vaginal to superior 1 bilhão de dólares / ano,
posterior ou ápice da vagina (útero ou evidenciando grande custo da distopia
cúpula vaginal após a histerectomia). genital para a população 5. Observou-
Sabe-se que o risco de desen- -se também que o risco de reinterven-
volvimento do prolapso dos órgãos ção é de 30%, mostrando a complexi-
pélvicos (POP) aumenta com a idade. dade dessa patologia e a dificuldade
Portanto, com o aumento da expecta- de tratamento 5.
tiva de vida, cada vez mais se observa Dentre os tipos de distopia, o
um aumento da procura por assistência prolapso da parede vaginal anterior é o
médica 1. Segundo estudo americano, mais comum (24,6% a 34,3%) e o pro-
verificou-se que a proporção de mu- lapso de cúpula é o que mais aparece
lheres com pelo menos uma desordem quando há associação com histerecto-
do assoalho pélvico é de 9,7% entre mia prévia 3,5.
aquelas com idades entre 20-39 anos e A fisiopatologia do POP ainda
49,7% naquelas com idade superior a não está totalmente esclarecida, mas
80 anos 2. se sabe que a distopia genital decor-
De forma geral, a prevalência re de um desequilíbrio das forças de
de POP situa-se entre 23,5% a 49,4% sustentação e suspensão que mantém a
na população feminina 3. Esses valo- estática pélvica. A diminuição da for-
res, no entanto, podem variar muito ça mecânica ocorre devido à denerva-
de um estudo para outro uma vez que ção, desvascularização, lesões ou ano-
existem diversos sistemas de avalia- malias do tecido conjuntivo, levando
ção uroginecológica, como POP-Q e à perda da elasticidade. Alterações do
Baden-Walker. Além disso, algumas colágeno em quantidade e estrutura
mulheres não procuram pela assistên- que ocorre com o avançar da idade,
cia médica, seja por estigma, vergonha bem como alterações morfológicas
ou por baixas condições socioeconô- na parede vaginal também são impor-
micas. A falta de padronização pode tantes fatores etiológicos. Um defeito
alterar o número de indivíduos classi- do suporte pélvico causado pelo en-
ficados como doentes. Hoje o uso do fraquecimento do elevador do ânus
POP-Q na avaliação uroginecológica aumenta o hiato pélvico levando à
está aumentando, enquanto que dos descida da parte central do diafragma
demais sistemas estão diminuindo 4. pélvico, o que culmina com o aumento
Números americanos de uma da tensão na fáscia pélvica e queda dos
358
órgãos pélvicos. Os ligamentos cardi- melhor manejo para cada paciente 1.

nais, paramétrios e uterossacros são os O quadro clínico da distopia ge-
principais responsáveis pela suspen- nital varia bastante. Muitas pacientes são
são do útero e da cérvix. Por exemplo: assintomáticas, o que dificulta o diag-
a separação da fáscia pubocervical an- nóstico precoce, enquanto que outras
terolateral do arco tendíneo leva a um se queixam de uma sensação de peso
defeito paravaginal lateral, denomina- ou desconforto na vagina, muitas vezes
da de cistocele lateral. A separação da descrito como sensação de “bola na va-
fáscia pubocervical do anel pericer- gina” e que pioram com o esforço físico.
vical leva a um defeito do transverso Os sintomas geralmente se acentuam ao
proximal, que chamamos de cistocele longo do dia, mas costumam melhorar
central, enquanto que a separação da com o repouso. Quanto maior o grau
fáscia pubocervical do púbis leva a um do POP, mais intensa a sintomatologia.
defeito do transverso distal 6. Dor hipogástrica, que pode se irradiar
Em sua revisão, Bump et al para a região lombar, queixas urinárias,
(1998) criou de forma esquemática um constipação, flatulência, disfunção sexu-
interessante modelo que organiza os al, dispareunia são as principais queixas
fatores envolvidos no desenvolvimento apresentadas. Quando o prolapso é de
da disfunção dos órgãos pélvicos. Fato- longa duração pode surgir lesão ulcerada
res predisponentes pouco podem con- no colo, em geral de origem traumática,
tribuir para a prevenção dos distúrbios que facilmente sangra e se infecta, cons-
do assoalho pélvico, porque não podem tituindo a “úlcera de decúbito”.
ser modificados. São eles sexo, raça, A avaliação da anatomia do
alterações anatômicas, neurológicas, assoalho pélvico e prolapso genital têm
musculares ou do colágeno, causas am- importância fundamental no planeja-
bientais ou culturais. Fatores incitantes, mento do tratamento e seguimento ao
como trauma pélvico, que leva à lesão longo do tempo. Portanto, diversos são
nervosa, muscular ou do tecido, parto, os sistemas para descrever a posição
radiação e cirurgias prévias pouco po- anatômica e suporte dos órgãos pélvicos.
dem ser evitados. Portanto, são nos fa- A utilização dos termos como
tores promotores que se deve atuar para cistocele, retocele descritos em graus
prevenir a distopia genital. São eles: (primeiro, segundo, terceiro ou quar-
aumento da pressão intra-abdominal, to) ou tamanhos (pequena, moderada
tabagismo, doenças pulmonares, cons- ou grande), podem ter significados
tipação, atividade física, infecção, me- distintos para diferentes examinado-
dicamentos, menopausa. Fatores des- res. Não apresentam precisão entre e
compensadores são aqueles extrínsecos intra observadores.
ao assoalho pélvico, mas que podem Por isso, em 1996, o comitê
ser responsáveis pelo aparecimento dos multidisciplinar da Sociedade Inter-
sintomas. Idade, demências, comorbi- nacional de Continência (ICS), a So-
dades entre outros podem descompen- ciedade Americana de Uroginecologia
sar o paciente com distúrbios do assoa- (AUGS) e Sociedade de Cirurgiões
lho pélvico. Uma vez conhecidos todos Ginecológicos (SGS), após várias pe-
esses fatores, fica mais claro decidir o quenas revisões, publicaram a classi-
359
ficação de Bump. É um sistema mais - Ponto Ba: o ponto de maior prolap-

preciso e padronizado para quantificar so da parede anterior entre o ponto
o POP diminuindo as diferenças entre Aa e o ponto C. Em relação ao hímen,
os examinadores. sua posição poderá variar de -3 c m
até o CVT.
CLASSIFICAÇÃO DE BUMP (POP–Q) - Ponto C: localizado no ponto mais
distal do colo uterino ou cúpula vagi-
Na avaliação é necessário que nal nos casos de histerectomia total.
o examinador observe e quantifique a - Ponto D: localizado no fórnice va-
extensão, em centímetros, do maior ginal posterior, quando há útero. O
prolapso sob esforço realizado pela ponto D é omitido nas pacientes com
paciente (manobra de Valsalva). A po- histerectomia total.
sição da paciente durante o exame deve - Ponto Bp: o ponto de maior prolapso
ser a que melhor reproduza a queixa da da parede posterior entre o ponto Ap e o
mesma, sendo na maioria dos casos, ponto D. Em relação ao hímen, sua po-
através da posição de litotomia. sição poderá variar de -3 cm até o CVT.
Os defeitos serão quantifica- - Ponto Ap: localizado na linha mé-
dos e definidos por nove pontos: seis dia da parede vaginal posterior, 3 cm
dinâmicos (durante manobras de Val- acima do anel himenal. Em relação ao
salva) e três estáticos (em repouso), hímen, sua posição poderá variar de -3
sendo o ponto de referência o anel hi- a +3 cm.
menal (ponto zero - 0). Os pontos que - Ponto CVT: medida do comprimen-
se encontram em posição proximal ou to total da vagina.
cranial recebem valores negativos e os - Ponto HG: medida da distância
que se encontram em posição distal ou entre o meio do meato uretral e a
caudal recebem valores positivos. carúncula himenal posterior.
Os pontos dinâmicos estão lo- - Ponto CP: medida da distância entre
calizados: dois na parede vaginal ante- o meio do orifício anal e a carúncula
rior (Aa e Ba), dois na parede vaginal himenal posterior.
posterior (Ap e Bp) e dois na região do
ápice vaginal (C - cérvice ou cúpula e
D - fórnice posterior).
Os pontos estáticos não rece-
bem sinais positivos e negativos, e são:
hiato genital (HG), corpo perineal (CP)
e comprimento total da vagina (CVT)
Mensuração dos pontos:
- Ponto Aa: localizado na linha mé-

dia da parede vaginal anterior, 3 cm
acima do meato externo da uretra. Em
relação ao hímen, sua posição poderá
variar de +3 cm a -3 cm. Figura 1. reproduzida de Bump et al (1996).
360
A representação dos seis pontos

(Aa,Ba,C,D,Bp,Ap), hiato genital
(HG), corpo perineal (CP), compri-
mento vaginal (CVT), usados para
quantificação do suporte dos órgãos
pélvicos, pode ser em esquema de ta-
bela 3 x 3, ou em forma de linha sim-
ples de números (perfil em série): Aa,
Ba, C, D, Bp, Ap, HG, CP, CVT (-3,
-3, -8, -10, -3, -3, 2, 3, 10).
Parede anterior Parede anterior Colo ou Cúpula Figura 03:
Aa Ba C
A: Esquema de eversão completa da vagina (es-
Hiato genital
HG
Corpo perineal
CP
Comp total da vagina
CVT
tádio IV). Os pontos C (cúpula vaginal), Ba e Bp
(pontos mais distais da parede vaginal anterior
Parede posterior Parede posterior Fórnice posterior
Ap Bp D
e posterior) estão na mesma posição (+8) e os
pontos Aa e Ap estão em máxima posição distal.
Figura 02: Representação esquemática em B: Suporte pélvico normal (estádio 0). Os pon-
forma de tabela da classificação de Bump. tos Aa e Ba e os pontos Ap e Bp estão na mesma
posição (-3). O ponto mais baixo do colo está a
Após obtidas as medidas sitio- 8 cm acima do hímen (-8) e o fórnice posterior
-específicas, a classificação será esta- (ponto D) está a 10 cm acima do hímen (-10).
giada da seguinte maneira: O comprimento total da vagina (CVT) é de 10
cm e o hiato genital (HG) e o corpo perineal
Estádio 0: não há prolapso. Os pontos (CP) medem 2 e 3 cm, respectivamente. (Bump
Aa, Ap, Ba e Bp estão em -3 cm e os et al, 1996).
pontos C e D estão entre o comprimen-
to total da vagina e o comprimento to- TRATAMENTO
tal da vagina menos dois centímetros.
Estádio I: o ponto de maior prolapso O objetivo principal da re-
está localizado a 1 cm acima do hímen construção pélvica cirúrgica da dis-
(-1cm). topia genital é restaurar e manter a
Estagio II: a porção mais distal do anatomia, corrigir e restaurar funções
prolapso está entre um centímetro aci- viscerais do trato urinário e gastroin-
ma e um abaixo do hímen (-1 a +1cm). testinal baixos, bem como restaurar e
Estagio III: a porção mais distal do manter a capacidade sexual ativa no
prolapso está mais do que um centíme- futuro. Por definição o sucesso dos re-
tro abaixo do hímen (+1cm ), porém sultados da reconstrução estão focados
não se desloca mais do que o compri- na restauração anatômica do que nos
mento total da vagina menos 2 cm. sintomas do paciente. Sintomas irri-
Estádio IV: eversão completa. A por- tativos vesicais melhoram entre 17 a
ção mais distal do prolapso desloca-se, 85% após correção de distopia7.
no mínimo, o comprimento total da A fisiopatologia da distopia
vagina menos dois centímetros . genital é complexa e multifatorial
361
com sintomatologias variadas que A recorrência dependerá de

na maioria dos casos somente são fatores como o estádio da distopia
relatadas pelas pacientes a partir do (quanto maior, maior a recorrência),
momento que a observam no introito atrofia genital (status hormonal), fa-
vaginal8. tores que aumentam a pressão intra
As estruturas responsáveis abdominal e, principalmente, de fa-
pela estática pélvica para as recons- tores constitucionais. O prolapso de
truções são frágeis necessitando de parede vaginal anterior é o defeito
avaliações detalhadas e personali- mais comum que requer reparo cirúr-
zadas. Esta avaliação deverá ser re- gico e tradicionalmente, no passado,
alizada através do exame físico, de era corrigido com a colporrafia an-
preferência por um examinador ex- terior fazendo-se a plicatura na linha
periente e pelo estudo urodinâmico. média da camada fibromuscular da
Mesmo um bom planejamen- parede vaginal, porém, com altos
to pré operatório é passível de ser índices de recorrência, mais de 30%
modificado durante o ato operatório. dos casos11.
Todos os defeitos identificados, de- Com o intuito de diminuir a
verão ser corrigidos sítio especifica- incidência das recorrências, princi-
mente e com correções simultâneas. palmente nas grandes distopias, di-
Aproximadamente 40% das pacien- versos tipos de matérias sintéticos e
tes com prolapso genital referem in- não sintéticos (biológicos, autólogos
continência urinária de esforço, que ou heterólogos) vêm sendo utilizado
deverá ser corrigido concomitante- nas reconstruções do assoalho pél-
mente. Porém há casos que não são vico. As próteses sintéticas (telas)
referidos ou não diagnosticados ob- de polipropileno, monofilamentares
jetivamente antes da cirurgia. Entre de baixo peso molecular e macro-
11% a 20% relatam o sintoma após o porosas (75 micras) têm apresenta-
procedimento de reconstrução9. dos menores índices de recidivas.
O procedimento de correção O uso destas próteses, porém care-
concomitante da IUE não diagnos- ce de mais trabalhos para avaliação
ticada (incontinência oculta) possi- das intercorrências a longo prazo.
bilita altas taxas de sucesso, mas o Em recente trabalho, a taxa de ero-
super tratamento poderá aumentar as são com as telas sintéticas ficou em
complicações com efeitos adversos. 16%, num tempo que variou de 6 a
Nestes casos, faz-se a opção da cor- 79 meses12.
reção em um segundo tempo. As telas biológicas também
Embora existam tratamentos têm se demonstrado superiores à
não cirúrgicos efetivos, como o uso colporrafia tradicional, com a van-
de pessários em pacientes sem contagem de ter baixas taxas de erosão.
dições cirúrgicas e a fisioterapia nas Porém, em especial as telas biológi-
distopias iniciais, a cirurgia ainda cas heterólogas, por sua vez, apesar
representa a melhor opção terapêu- do menor risco de erosão em compa-
tica. Porém, mesmo assim, a taxa de ração com as telas sintéticas, estão
recorrência pode chegar a 34,6%10. associadas ao risco de transmissão
362
de príons, de vírus, como o HIV e de Pode ser utilizado em dis-

zoonoses11. topias estádio 1 e 2, como primeira
A erosão é representada, na opção, por não contraindicar um tra-
maioria, pela extrusão da prótese tamento cirúrgico futuro e no pós-ope-
(tela) para o tecido vaginal. Geral- ratório de forma adjuvante.
mente aparece como descarga de se-
creção serossanguinolenta persisten- Pessários
te, dor pélvica, sintomas irritativos e
sexuais. Como medida de tratamento Está indicado nos casos de
inicial, a hormonioterapia locorre- prolapso estádio 3 e 4 associado à
gional ou a retirada parcial, com su- contraindicação cirúrgica (idade muito
tura local, oferecem bons resultados. avançada, doenças associadas).
São raras as condições com possibi-
lidades de retirada total da tela.
A taxa de erosão está as-
sociada principalmente ao grau de
atrofia genital, qualidade do mate-
rial, hematomas, infecção local e,
principalmente, nas grandes dissec-
ções com desvascularizações impor-
tantes e procedimentos associados
(ex: histerectomia vaginal com múl-
tiplas correções).
Evita-se, na reconstrução do
assoalho pélvico, a retirada do ex-
cesso vaginal para proporcionar li- Figura 04: modelos de pessários utilizados
nha de sutura sem tensão. para contenção do prolapso.
Há que se considerar a pos-
sibilidade de cirurgias obliterativas TRATAMENTO CIRÚRGICO
em pacientes em condições cirúrgi-
cas desfavoráveis ou pacientes sem Abordagens vaginal
perspectivas futuras de atividade se-
xual. 1 - Histerectomia vaginal com recons-
A cirurgia de Le Fort com trução dos defeitos sítio-específicos e
colpocleise e colpectomias parciais culdoplastia de McCall (nas distopias
ou completas são procedimentos de estadiamentos iniciais).
passíveis de serem realizados sob 2 - Cirurgia de Manchester (amputa-
anestesia locorregionais tipo blo- ção do colo uterino e suspensão nos
queio do nervo pudendo associado a ligamentos uterossacos).
anestesia de parede vaginal. 3 - Colpopexia no ligamento sacroes-
pinhal uni ou bilateral para fixação da
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO cúpula vaginal.
4 - Colpopexia nos ligamentos uteros-
Fisioterapia – (Exercícios Perineais) sacros (intra ou extraperitoneal).
363
5 - Colpopexia ileococcígea - fixação construção do anel pericervical e di-

na aponeurose do músculo ileococcí- minuição do fundo de saco posterior,
geo bilateralmente. é uma excelente técnica na prevenção
6 - Cirurgias obliterativas (Le Fort). também das enteroceles.

Abordagens abdominal (Laparo- Defeito apical pós histerectomia
tomia ou laparoscopia) (prolapso de cúpula)
1 - Colpopexia sacral (promontofi- O prolapso apical represen-

xação). tado pelo colo uterino, cúpula vagi-
2 - Colpopexia com plicatura dos liga- nal após histerectomia e enterocele, é
mentos uterossacros. causado pela ruptura dos ligamentos
3 - Correções do defeito lateral. uterossacrais e complexo cardinal re-
presentado pelo nível I de De Lance
Histerectomia vaginal do suporte pélvico.
por prolapso
Prolapso de cúpula vaginal
A distopia do assoalho pélvico
com a presença do útero está associa- O prolapso de cúpula vagi-
da a defeito apical representado pela nal aparece com incidência estima-
superfície do colo uterino, de parede da de 1,8% após histerectomia sem
vaginal anterior e posterior, que de- prolapso e 11,6% após histerectomia
verão ser corrigidos simultaneamente realizado por prolapso genital13.
durante o ato operatório. É princípio importante pre-
A retirada do útero será deci- servar o eixo vaginal e fazer corre-
dida ou não, dependendo dos desejo ções associadas de todos os defeitos,
reprodutivo e do nível do defeito api- assim promovendo melhores resulta-
cal e das condições de morbidade. dos anatômicos, funcionais e redu-
Os pessários são uma alterna- ção das recorrências. A vagina tem
tiva não cirúrgica para proporcionar a forma de uma banana com o seu
suporte às estruturas pélvicas usadas 1/3 superior longitudinal repousando
nas pacientes sintomáticas que não sobre a musculatura do assoalho pél-
têm condições cirúrgicas e se recusam vico e protegida das pressões abdo-
à mesma. minais em direção ao hiato genital.
No uso de materiais sintéticos
para a reconstrução do assoalho pélvi- Colpossacrofixação
co, a não retirada do útero está asso- (promontofixação)
ciado a menores complicações.
Nas distopias iniciais, a corre- A técnica pode ser realiza-
ção do defeito apical tem bons resulta- da por laparotomia ou laparoscopia.
dos com a culdoplastia de McCall, fi- Interpõe material sintético fixando a
xando-se a cúpula vaginal no complexo cúpula vaginal ao osso sacro. Taxa
cardinal e ligamentos uterossacros. de cura de 78 a 100%.
A culdoplastia de McCall, re- Está associada a recorrên-
364
cias menores, bons resultados ana- vasos pudendos. Evita-se aprofunda-

tômico e funcionais e menos dispa- mento da agulha no ligamento para
reunia. Porém, tempo cirúrgico e de não lesionar principalmente o plexo
recuperação mais prolongados, bem vascular. Com a manipulação local
como custos maiores em relação às a paciente pode apresentar dores na
técnicas vaginais. nádega que desaparecem com 90
dias aproximadamente.
Figura 05: Colpossacrofixação com inter-

posição de tela
Colpofixação sacroespinhosa
Recentes estudos concluíram

que o reparo de colpopexia sacroes-
pinhosa está associado com baixa
morbidade, menores custos e retor-
no mais rápido às atividades, porém
com percentual alto de recorrência de
prolapso de parede vaginal anterior,
devido à distorção do ápice vaginal,
diferente dos procedimentos como a
colpofixação sacra, que simulam o
eixo vaginal anatomicamente 14,15.
Tecnicamente, a fixação da Figura 06: Esquema de fixação da cúpula
cúpula vaginal é feita geralmente vaginal no ligamento sacroespinhoso.
no ligamento sacroespinhoso direito
(poderão ser realizadas fixações bi- Correção com fixação nos
laterais). Realizada com ponto ina- ligamentos uterossacros
bsorvível no ligamento sacroespi-
nhoso a 2 cm medialmente à espinha Trata-se de procedimento que
esquiática, evitando-se os nervos e utiliza os ligamentos uterossacros
365
para fixação da cúpula vaginal, po- Defeito de parede vaginal anterior

dendo-se fazer abordagem transperi-
toneal quando se abre o fundo de saco O prolapso de parede vagi-
de Douglas e assim se obtém acesso à nal anterior é o defeito mais comum
cavidade pélvica, diretamente ou ex- e pode estar representado pela desin-
traperitoneal. serção cervical (defeito transverso),
Disseca-se entre a parede pél- lateral (desinserção da fáscia no arco
vica e peritoneal até a região próxima tendíneo) e central, dando aspecto
da inserção do ligamento bilateralmen- sem pregas da parede vaginal. Tradi-
te (afastar o cólon e os ureteres) e a cionalmente era tratada com colpor-
parede mediolateral da cúpula vaginal rafia anterior desconsiderando os de-
com fio inabsorvível. feitos, fazendo-se apenas a plicatura
Sempre, como medida de se- central, levando a altos índices de
gurança, deve-se realizar a cistoscopia recorrência, acima de 40%16.
para avaliação dos meatos ureterais. Revisão da Cochrane de 2008
relata que o uso de próteses (tela de
materiais inabsorvíveis) na parede an-
terior tem se mostrado mais eficiente
principalmente nas grandes distopias e
recidivas com percentuais de sucesso
que chegam a 88,5%11.
Tecnicamente o procedimen-
to do uso da tela para correção da
parede vaginal anterior, requer três
a quatro pontos de suturas com fio
inabsorvível, para que a tela se fixe
posterior e anteriormente ao longo
da cúpula vaginal. Inicia com dis-
secção da fáscia da parede vaginal
Figura 07: Esquema de fixação da cúpula a 2 cm do meato uretral em direção
vaginal nos ligamentos uterossacros ao colo uterino anterior, posterior e
lateralmente até os ramos isquiopú-
Correção do defeito apical infra- bicos, coloca-se a tela sem tensão
coccígea com tela utilizando-se os espaços transob-
turatórios e retropúbicos de acordo
O procedimento é realizado com os materiais disponibilizados.
com material sintético, para fixação Mais recentemente, tem-se utilizado
da cúpula vaginal. a fixação anterior na aponeurose do
A abordagem se faz com a músculo obturador (porção superior
introdução de um guia através do medial do forame obturatório) e na
espaço pararretal bilateralmente. região próxima à espinha isquiática
Perfura-se, então, a aponeurose do do ligamento sacroespinhoso na ten-
músculo ileococcígeo próximo aos tativa de tornar o procedimento me-
ligamentos sacroespinhosos. nos invasivo.
366
Defeito da parede vaginal posterior Procedimento obliterativo
Para correção ideal da pare- A colpocleise é procedimento

de posterior, é preciso identificar os obliterativo vaginal de fácil realização
defeitos da fáscia perirretal tanto na que não deve ser esquecido, principal-
sua inserção no anel pericervical e li- mente em pacientes muito idosas em
gamentos uterossacros como na suas condições cirúrgicas desfavoráveis e
porções superior, laterais, arco tendí- sem expectativas de atividade sexu-
neo, aponeurose do músculos elevado- al. A colpocleise de Le Fort requer a
res do ânus e desinserções inferior no remoção de uma faixa retangular de
corpo perineal. mucosa das paredes vaginais anterior
A aproximação dos músculos e posterior, suturando a área desnuda
elevadores do ânus deverá ser feita sona linha mediana.A taxa de sucesso de
mente no 1/3 inferior para diminuir o uma colpocleise é próxima de 100%.
hiato vaginal, tomando-se cuidado para As falhas estão relacionadas ao desen-
evitar estenose do introito vaginal. volvimento de hematoma ou infecção
A colporrafia na linha média, local. A correção do corpo perineal di-
reconstruindo a fáscia perirretal, fi- minuindo o hiato vaginal tem favore-
xando e refazendo o corpo perineal, é cido os resultados.
parte importante da reconstrução.
Cuidado especial em identi- Seguimento pós cirúrgico
ficar a retocele superior (enterocele
– parte de defeito apical) fazer a corre- 1- Avaliações subjetivas, o que o pa-
ção fixando a fáscia no anel pericervi- ciente relata.
cal e ligamentos uterossacro. Assim 2- Avaliações objetivas, feitas pelo mé-
evitaremos o surgimento de recidivas dico utilizando-se POP-Q. Sendo que o
das enteroceles17. insucesso é referido como recorrência
O uso de telas na parede poste- além do estadiamento II (-1 a +1).
rior não melhora as recidivas e está asso- 3- Avaliação após 6 semanas, 3 meses,
ciado com aumento de complicações18. 6 meses, 1 e 2 anos.
367
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368
23 VULVOVAGINITES
Corrimento vaginal caracteriza

síndrome apresentada pela
maioria das mulheres.
As infecções endógenas, as
sexualmente transmissíveis
e as iatrogênicas são
determinadas por hábitos de
higiene e de vida sexual
369
23 Vulvovaginites

As vaginites são caracterizadas rimento vaginal. É uma síndrome

pelo corrimento vaginal, uma síndrome polimicrobiana caracterizada pelo
comum que ocorre principalmente na desequilíbrio da microbiota vaginal
idade reprodutiva. A maioria das mulhe- normal, com intensa redução dos lac-
res apresenta esta síndrome ao longo da tobacilos acidófilos (normais na mi-
vida, caracterizada por prurido, irritação crobiota vaginal) e aumento expres-
local e/ou alteração de odor. Em muitos sivo de bactérias anaeróbias como
casos ocorre a automedicação antes de Prevotella sp., Mobiluncus sp.), G.
uma avaliação médica. O diagnóstico vaginalis, Ureaplasma, Micoplasma
correto é feito através de uma estória e outros. É a causa mais comum de
clínica criteriosa e de testes laboratoriais corrimento vaginal e mau cheiro (vul-
que determinam a etiologia da vagini- vovaginite), e a maioria das mulheres
te. Os hábitos de higiene e vida sexual, pode ser assintomática. Emprega-se o
assim como o hábito da automedicação termo vaginose (em vez de vaginite)
devem ser determinados. É importante devido à discreta resposta inflamatória
avaliar a percepção da mulher quanto ao com ausência marcante de leucócitos
corrimento fisiológico, diagnóstico dife- (número pequeno ou inexistente). É
rencial do corrimento vaginal por vagi- chamada de bacteriana pela ausência
nite. O termo Infecções do Trato Repro- de parasitas ou fungos no processo.1-4
dutivo (ITR) é utilizado para classificar o O quadro clínico de corrimen-
corrimento vaginal e engloba:1, 2 to fétido foi descrito pela primeira vez
em 1954 por Gardner e Dukes, inicial-
●Infecções endógenas (candidíase mente denominando de “vaginite não
vulvovaginal e agentes da vaginose específica”. Em 1982, Gardner e Spie-
bacteriana); gel propuseram a troca do nome para
●Infecções sexualmente transmissí- “vaginose bacteriana”, já que não se
veis (tricomoníase). observavam sinais inflamatórios im-
●Infecções iatrogênicas (infecções portantes e uma vez que foram iden-
pós-aborto, pós-parto). tificadas bactérias anaeróbicas como
agentes etiológicos.3
Esse capítulo aborda as infec-
ções endógenas e sexualmente transmis- Epidemiologia
síveis que causam corrimento vaginal.1, 2
É a causa mais comum de
VAGINOSE BACTERIANA corrimento vaginal na idade reproduti-
va, (40% a 50% dos casos) e acomete
A vaginose bacteriana é uma grávidas e não grávidas. Sua sintoma-
infecção endógena causadora de cor- tologia pode ser bastante incômoda,
370
pois além do corrimento causa odor Observa-se uma redução

desagradável, comprometendo o equi- acentuada dos lactobacilos produtores
líbrio biopsicossocial e a vida sexual. de peróxido de hidrogênio nas mulhe-
A maior parte das mulheres afetadas res com vaginose bacteriana. O peró-
pode ser assintomática e, portanto, sua xido de hidrogênio reage com o cloro
prevalência é subestimada.2, 5, 6 presente no muco cervical, produzin-
No Brasil predominam cerca do uma defesa antibacteriana inespe-
de 45% das vulvovaginites infeccio- cífica. A G. vaginalis produz ácidos
sas, três vezes mais comuns em mu- orgânicos necessários à proliferação
lheres negras. A prevalência está entre da microbiota anaeróbia e, consequen-
4% e 64%, dependendo de fatores de- temente, um aumento na produção
mográficos.5, 6 de aminas derivadas do metabolismo
São fatores de risco para a bacteriano. Quando ocorre aumento
vaginose: multiplicidade de parceiros do pH vaginal, as aminas são volati-
(masculinos ou femininos), novo par- lizadas e produzem um odor fétido
ceiro, ducha vaginal, coito sem uso de característico. As aminas responsáveis
preservativo e escassez de lactobaci- pelo odor são a cadaverina, a putreci-
los. Mulheres virgens raramente são na e a trimetilamina. As aminas e os
afetadas. ácidos orgânicos têm ação citotóxica,
Métodos de barreira e anti- causando o corrimento.2, 8
concepcionais orais (promovem mi- Na vaginose bacteriana en-
crobiota, predominantemente lactoba- contram-se as células guia (clue
cilar) são fatores protetores. A causa cells) que são células epiteliais re-
da alteração microbiana que deflagra cobertas por G. vaginalis, o que con-
a vaginose bacteriana não é comple- fere a elas um aspecto “rendilhado”,
tamente compreendida, não se sabe se e comma cells que são células epite-
resulta da infecção por um patógeno liais recobertas por Mobiluncus sp.
sexualmente transmissível.2 A ausência de processo infla-
matório ocorre provavelmente porque,
Patogênese mesmo em grandes quantidades, a G.
vaginalis assim como o Mobiluncus
A concentração de G. vagina- sp. e as outras bactérias que compõem
lis na vaginose bacteriana é duas a três esta síndrome fazem parte da micro-
vezes maior do que o habitual, o que a biota vaginal normal.9
torna o agente etiológico mais frequen-
te. O mecanismo exato pelo qual esses Quadro clínico
organismos causam a infecção ainda
não foi estabelecido, apesar de os me- Quanto ao quadro clínico, en-
canismos celulares da imunidade local contra-se geralmente:
na mucosa serem bem definidos. O uso
indiscriminado de antibióticos pode ser ●Corrimento vaginal com odor fétido
uma causa da redução no número de (“cheiro de pescado”), mais acentuado
lactobacilos, facilitando o crescimento após a menstruação e o coito sem pre-
de outras bactérias.(7) servativo, pois tanto o sangue quanto o
371
Tabela 1: Critérios de Amsel para o diagnósti-

sêmen são alcalinos e causam volatili- co da Vaginose Bacteriana
zação de aminas.
1 - Corrimento
●Corrimento vaginal abundante, ho- Abundante, homogêneo, branco-acinzen-
mogêneo, branco-acinzentado, de as- tado, cremoso, pouco bolhoso, aderente à
pecto cremoso, às vezes bolhoso (bo- vagina.
lhas pequenas), aderente às paredes 2 - Microscopia (Bacterioscopia)
vaginais, facilmente removível duran- Células-chave, (células indicadoras ou “clue-
te o exame. cells”), é o Sinal de Gardner. Positivo
quando houver “clue-cells” em mais de 20%
●Dispareunia (pouco frequente). das células epiteliais, e ausência de lactoba-
cilos à microscopia.*
Embora o corrimento seja 2 - pH vaginal
o sintoma mais frequente, quase a Maior que 4,5. Determinando com papel de
metade das mulheres com vaginose pH no fluido vaginal.
bacteriana é assintomática. O exame 3 - Teste das aminas (“Teste do cheiro”)
ginecológico evidencia alteração do Positivo quando houver odor fétido antes
conteúdo vaginal sem inflamação da ou após a adição de KOH (“Whiff-test” posi-
mucosa vaginal (paredes vaginais não tivo)*.
*Pela importância, a presença de odor fétido e “clue-cells” fecha o diagnóstico.
eritematosas). Fontes: CDC (2015), Simoes (1999).
Não se observam alterações
no colo uterino, nas paredes vaginais A elevação do pH é o critério
ou na genitália externa. Considerando diagnóstico mais sensível, porém me-
a síndrome, para realizar o diagnóstico nos específico, para o diagnóstico da
da vaginose bacteriana não basta ape- vaginose bacteriana. Há interferências
nas identificar a G. vaginalis. de sangue, duchas vaginais e coito re-
Ou seja, o simples achado de cente. Para avaliar o pH deve-se ter o
G. vaginalis na citologia oncótica de cuidado para não utilizar como amos-
uma paciente assintomática não é o tra o muco cervical, pois este tem o pH
suficiente para diagnosticar vaginose em torno de 7. A presença de pH va-
bacteriana.(10) ginal normal (3,8 a 4,5) praticamente
afasta o diagnóstico. A medida do pH
Diagnóstico é um teste simples e rápido que produz
informações importantes quando apli-
O diagnóstico é realizado pe- cado corretamente: utiliza-se uma fita
los “critérios de Amsel” ou pela mi- de papel indicador de pH em contato
croscopia com a coloração de Gram, com a parede vaginal (secreção na pa-
considerada o padrão ouro para o rede) por um minuto.
diagnóstico da vaginose bacteriana. Para o teste das aminas mis-
A vaginose bacteriana é diag- tura-se ao conteúdo vaginal de uma
nosticada quando encontramos três a duas gotas de hidróxido de potássio
dos quatro critérios de Amsel (Acurá- (KOH) a 10%. Algumas aminas são
cia de mais de 90%) ou apenas os dois produzidas pela microbiota vaginal
últimos (Tabela 1).2, 10 bacteriana, particularmente anaeró-
372
bios. O odor fétido característico de prolineaminopeptidase e da detec-

(odor de peixe decomposto) é devido ção de microorganismos por PCR ain-
a aminas volatilizadas pelo metabolis- da necessita ensaios clínicos para ates-
mo anaeróbico de aminoácidos. Nesse tar sua viabilidade clínica. A cultura
caso o teste é considerado positivo, da G. vaginalis não é específica, e o
sendo muito comum na vaginose bac- exame colpocitológico (Papanicolau)
teriana e também em alguns casos de não tem utilidade para o diagnóstico
tricomoníase.11 da vaginose bacteriana devido à baixa
Há outros testes, incluindo sensibilidade e especificidade.2
o Affirm VP III (Becton Dickinson,
Sparks, MD, Estados Unidos), um Tratamento
teste por hibridização de DNA para
altas concentrações de G. vaginalis, e O tratamento é recomendado
o OSOM BV Blue test (Sekisui Diag- para pacientes sintomáticas. Os objetivos
nostics, Framingham, MA, Estados da terapia em não gestantes é o alívio dos
Unidos) o qual detecta a atividade da sintomas vaginais e dos sinais de infec-
sialidase no fluido vaginal, com per- ção. Recomendações para o tratamento
formances aceitáveis. São ainda pouco da vaginose bacteriana na paciente não
usados na prática. A utilidade da fita grávida estão na Tabela 2.1, 2
Tabela 2: Tratamento da vaginose bacteriana em não-gestantes
Droga Apresentação Posologia

Regimes de tratamento
Metronidazol Compr. 500mg 500mg, VO, 2x/dia, 7 dias

recomendados
Metronidazol Gel Gel a 0,75% 5g vaginal, 1x/dia, 5 dias
Clindamicina Creme Creme a 2% 5g vaginal, 1x/dia, 7 dias

Regimes de tratamento
Clindamicina Compr. 300mg 300mg, VO, 2x/dia, 7 dias

alternativos
Clindamicina Óvulos 100mg Vaginal, 3 dias

Tinidazol Drágeas 500mg 2g, VO, 1 x/dia, 2 dias
Tinidazol Drágeas 500mg 1g, VO, 1 x/dia, 5 dias
VO: Via oral, Compr.: Comprimido - Fontes: CDC (2015), PCDT - Min. da Saúde (2015).
Os esquemas alternativos são A primeira opção terapêutica são os

menos eficazes no tratamento da vagi- derivados imidazólicos. As contraindi-
nose bacteriana. Os esquemas de me- cações para a utilização do metronida-
tronidazol oral e metronidazol gel re- zol são limitadas ao primeiro trimestre
comendados são igualmente eficazes. de gravidez e à hipersensibilidade a
373
esta droga. Durante o tratamento, as parceiros sexuais, utilização de DIU,

pacientes devem evitar o uso de álco- espermicidas ou antibióticos de largo
ol (24 horas com o metronidazol e 72 espectro. Também pode ocorrer por
horas com o tinidazol) evitando assim hábitos de higiene, ducha vaginal, uma
efeitos como mal-estar, rubor, cefaleia, maior frequência de coito ou por falta
náuseas, vômitos, dores abdominais e de resposta imune vaginal entre outras
sudorese (efeito “antabuse”, conse- causas. Outras opções de tratamento
quente à interação de derivados imi- estão na tabela abaixo.1, 2, 7, 11, 13, 14
dazólicos com o álcool). O tratamento
Tabela 3: Tratamento da vaginose bacteriana
tópico é indicado nos casos de alcoo- recorrente em não gestantes:
lismo e a clindamicina oral ou creme
pode ser usada nos casos de alergia ou Droga Posologia
intolerância ao metronidazol. A efeti-
vidade do tratamento por três a quatro Metronidazol Compr. 500mg VO
semanas é de aproximadamente 80%, 250mg 12/12h por 10 a 14 dias
e a recorrência um mês após o trata-
mento chega a 20%.1, 2, 12 Metronidazol gel 1 aplicador por dia, 10
vaginal 100mg/g dias + tratamento
Os óvulos de clindamicina supressivo com 2
podem ter base oleaginosa, que tem o aplicações/semana, 4 a
potencial de diminuir eficácia e a se- 6 meses
gurança de produtos de látex e borra- VO: Via oral, Compr.: Comprimido - Fonte: PCDT - Min. da Saúde (2015).
cha (preservativos e diafragmas). Por-
tanto, o uso desses produtos deve ser Parceiros
evitado durante esse tratamento, e até
72 horas após seu término.2 O tratamento das parcerias se-
Não há evidência da eficácia xuais de pacientes com vaginose bac-
clínica ou microbiológica do uso de teriana não está recomendado. A res-
lactobacilos para o tratamento da va- posta ao tratamento e a probabilidade
ginose bacteriana ou para restaurar a de recorrência ou cura não são afetadas
microbiota vaginal. Recomenda-se pelo tratamento dos seus parceiros.1, 2
testar todas as pacientes com vaginose Alguns autores relatam que a vagino-
bacteriana para HIV e outras infecções se bacteriana pode se espalhe por via
sexualmente transmissíveis (ISTs).2 sexual, apesar de muitas controvérsias
e de não haver evidência o suficiente.
Vaginose bacteriana recorrente Na falha terapêutica (vaginose recidi-
vante), o tratamento de escolha para
É quando ocorrem 4 ou mais parceiros é o metronidazol 500mg,
episódios confirmados no último ano. oral, 12/12h, por 7dias ou 2g, em dose
É comum e trata-se com macrolídeos única ou ainda o tinidazol 2g, em dose
e nitroimidazólicos. Pode-se utilizar única. Se a opção for tópica utiliza-
o metronidazol oral ou vaginal por -se o metronidazol creme a 0,75% ou
três dias desde o início da menstru- a clindamicina creme a 2%.(11) Essa
ação, por 3 a 6 meses. A recorrência prescrição deve ocorrer apenas após o
pode ser devida a um maior número de comparecimento da pessoa que rece-
374
berá a prescrição ao consultório para meiro trimestre seja tópico e, após o

os devidos esclarecimentos. primeiro trimestre, sistêmico.1, 2, 16, 17
O regime de metronidazol
Gestantes oral na gravidez parece ser eficaz com
250mg ao invés de 500mg, entretanto
Recomenda-se o tratamento de o regime de 500mg 2x ao dia pode ser
todas as gestantes sintomáticas. A tera- utilizado na gravidez. Múltiplos estu-
pia oral não apresenta superioridade em dos e meta-análises não estabeleceram
relação à via vaginal, quanto à cura ou à associação entre o uso do metronidazol
prevenção de eventos adversos na ges- na gravidez e efeitos teratogênicos ou
tação2. Não há regime antibiótico que mutagênicos em recém-nascidos.2, 18, 19
previna o parto prematuro em gestantes Há alguns anos, alguns es-
com vaginose bacteriana (sintomática tudos indicavam uma associação en-
ou não). Uma revisão sistemática de- tre a clindamicina e efeitos adversos
monstrou que a terapia oral para a vagi- em recém-nascidos, estudos recentes
nose bacteriana pode reduzir o risco de demonstram a segurança do uso des-
abortamento tardio, e o risco de eventos ta droga na gestação.2, 20 Há restrição
adversos para o neonato.2, 15 apenas ao tinidazol no período gesta-
O tratamento de gestantes de cional e durante aleitamento materno.
alto risco para parto prematuro assin- Estudos em animais sugerem risco
tomáticas para a vaginose bacteriana é moderado do uso de tinidazol neste
controverso, com alguns estudos mos- grupo. As drogas mencionadas nesse
trando prejuízo, outros sem prejuízo, e texto e sua categoria para uso em ges-
outros com benefício. O rastreamento tantes estão na Tabela abaixo.2, 17
para vaginose bacteriana em gestan-
Tabela 4: Drogas para o tratamento da vagino-
tes assintomáticas, com ou sem risco se bacteriana e categoria* de uso em gestantes:
de trabalho de parto prematuro, com
a finalidade de prevenir este desfecho
negativo, não tem evidência suficiente Droga Categoria
para ser recomendado.2
O metronidazol atravessa a Clindamicina B
barreira placentária, mas diversos es-
Metronidazol B
tudos controlados sugerem que esta
droga tem um baixo risco de causar Tinidazol C
efeitos adversos na gravidez. Também
*Categorias (FDA 2014): A: Sem risco em estudos controlados
é excretado no leite materno, mas em em humanos; B: Sem risco em estudos controlados em
doses menores do que o nível sérico animais; C: O risco não pode ser afastado; D: Evidência positiva
materno, e não há evidência de efeitos de risco;
adversos no lactente, mesmo em doses X: Contraindicação na gravidez; N: Droga ainda não classificada.
habituais para a mãe, e por períodos Fontes: CDC (2015), FDA (2014).
prolongados. Mesmo na presença des-
sa evidência, há a recomendação, por Deve-se aproveitar a opor-
parte do ministério da saúde do Brasil tunidade do diagnóstico de vaginose
(2015), para que o tratamento no pri- bacteriana em gestantes e tratamento
375
para promover a educação em saúde, tica e pode durar por meses ou anos.
aconselhar e oferecer testes para HIV Portadores de tricomoníase têm uma
e outras ISTs, bem como sobre o uso chance duas a três vezes maior de ad-
de preservativos.1, 2 quirir o HIV, maior probabilidade de
piores desfechos obstétricos, doença
Complicações inflamatória pélvica (DIP) e menores
taxas de fertilidade.2, 12, 23
Além das possíveis intercor- As pacientes podem ser assin-
rências obstétricas, a vaginose bacteria- tomáticas (50%), ou ter sintomas leves
na pode causar outros problemas, tais a intensos. A transmissão é primaria-
como a ascensão canalicular de bacté- mente sexual, e há relatos de contágio
rias anaeróbias para o trato genital su- através de toalhas e roupas íntimas.
perior (causa de endometrite, salpingi- Após contato com mulher infectada,
te, ou ainda infecções pós-cirúrgicas). 70% dos parceiros adquirem infecção
Na vaginose bacteriana o número de em até 48 horas.
bactérias aumenta no período da mens- Na mulher causa vulvovagini-
truação, acentuando o odor vaginal e te, cervicovaginite e uretrite não gono-
potencialmente elevando a incidência cócica. No homem, causa uretrite não
da doença inflamatória pélvica aguda gonocócica, epididimite e prostatite.
(DIPA), causa de infertilidade.21 A prevalência depende da população
A vaginose bacteriana aumen- estudada: estima-se estar presente em
ta o risco de adquirir outros agentes 5% da população geral. A melhor ma-
causadores de ISTs, como o HIV, a N. neira de evitar a tricomoníase é utilizar
gonorrhoeae, a C. trachomatis, o T. corretamente e regularmente preserva-
vaginalis, e os vírus herpes, e seu tra- tivos durante o coito vaginal.1, 2, 12, 23, 24
tamento reduz o risco de adquirir estas Os testes para outras doenças
infecções. O CDC (Center for Disease sexualmente transmissíveis, incluindo
Control and Prevention) recomenda o HIV devem ser realizados em pesso-
tratamento igual para pacientes HIV as infectadas com o T. vaginalis.2
negativas ou positivas.2, 22
Sinais e sintomas
TRICOMONÍASE
●Corrimento abundante, malcheiroso
A tricomoníase é uma infec- ou amarelo-esverdeado;
ção do trato reprodutivo transmitida ●Prurido, edema e/ou irritação vulvar;
sexualmente, causada pelo protozoá- ●Disúria;
rio flagelado Trichomonas vaginalis ●Hiperemia da mucosa e placas
(T. vaginalis) que coloniza a vagina, vermelhas no colo (aspecto de
as mucosas glandulares (mucosa en- framboesa);
docervical, glândulas de Skene e de ●Colposcopia com teste de Schil-
Bartholin), e a uretra. É o agente etio- ler indicativo (Iodo-negativo ou
lógico não viral mais prevalente em “onçoide”);
ISTs no mundo. A maioria das infec- ●Sinusorragia;
ções (70%-85%) é oligo ou assintomá- ●Dispareunia.
376
O teste diagnóstico para T. va- meio convencional ou líquido, porém

ginalis deve ser realizado em mulhe- ocorrem muitos falsos-positivos e fal-
res com queixa de corrimento vaginal. sos-negativos. O T. vaginalis pode alte-
O rastreamento pode ser con- rar a classe da citologia (Sugere lesão
siderado para pacientes em locais de intraepitelial de baixo grau), nesses ca-
alta prevalência de ISTs (clínicas de sos deve-se realizar o tratamento e repe-
IST e estabelecimentos prisionais) e tir a citologia após 2 a 3 meses.1, 12, 24
para pessoas assintomáticas com alto
risco de infecção (múltiplos parceiros Tratamento
sexuais, uso de drogas ou histórico de
ISTs).2 O tratamento é o mesmo para
a paciente e suas parcerias sexuais,
Diagnóstico via oral ou vaginal. O metronidazol
gel vaginal tem eficácia menor do que
São quatro classes principais 50%, pois o gel não atinge nível tera-
de testes de laboratório:2 pêutico na uretra e glândulas perivagi-
●Teste de amplificação de ácidos nu- nais.
cleicos: NAAT, do inglês nucleic acid O tratamento é recomendado
amplification test (APTIMA TV, Gen- com metronidazol ou tinidazol, pois
-Probe, Estados Unidos). Sensibilida- estudos randomizados mostram que
de de 95.3%–100% e especificidade o tinidazol é tão ou mais eficaz e tem
de 95.2%–100%. menos efeitos adversos gástricos ape-
●Detecção de antígenos: Teste rápido sar de seu custo maior.
para Trichomonas (OSOMã Tricho- A abstinência sexual deve ser
monas Rapid Test - Genzyme Diag- mantida até cessarem os sintomas, e
nostics, Estados Unidos) na secreção pacientes com alergia medicamentosa
vaginal, resultado em 10 minutos, sen- devem realizar dessensibilização com
sibilidade de 82%–95% e especifici- especialista.
dade de 97%–100%. Deve ser evitada bebida alco-
●Cultura de secreção vaginal: siste- ólica durante o tratamento (24h após o
ma de cultura (InPouch TV, BioMed metronidazol e 72h após o tinidazol),
Diagnostics, Estados Unidos), 5 a 7 devido ao efeito “antabuse”.
dias para ficar pronto. Sensibilidade de O tratamento recomendado
75%–96% e especificidade de 100%. para não gestantes está na tabela 5.2,
●Microscopia de preparação a fresco: 12, 25
A reinfecção é frequente (até 17%
Adicionar uma gota do conteúdo vados casos em até três meses), por isso
ginal e soro fisiológico, observa-se o a reavaliação com testes diagnósticos
movimento do parasita ao microscó- é importante.
pio. Baixo custo, fácil realização em O teste “NAAT” é uma opção
consultório, tem baixa sensibilidade que pode ser utilizada após duas sema-
(51%–65%). nas do tratamento.
A colpocitologia oncológica, Casos recorrentes não devem
não é exame diagnóstico de tricomo- ser tratados com dose única, e as reco-
níase, pode mostrar o T. vaginalis em mendações estão na Tabela 6:2
377
Tabela 5: Tratamento da tricomoníase vaginal em não-gestantes:
Droga Apresentação Posologia Taxa de cura

Metronidazol Compr. 500mg 2g, VO, dose única 84 a 99%
Tinidazol Compr. 500mg 2g, VO, dose única 92 a 100%
Metronidazol Compr. 500mg 500mg, VO, 12/12h, 7 dias Opção alternativa
VO: Via oral, Compr.: Comprimido - Fontes: CDC (2015), PCDT - Min. da Saúde (2015).
Tabela 6: Tratamento da tricomoníase vaginal recorrente em não gestantes:
Droga Apresentação Posologia Observações

Metronidazol Compr. 500mg 500mg, VO, 12/12h, 7 dias 1ª opção*
Metronidazol Compr. 500mg 2g VO, 1x por dia, 7 dias Em caso de falha
Tinidazol Compr. 500mg 2g VO, 1x por dia, 7 dias Em caso de falha
VO: Via oral, Compr.: Comprimido

* Primeira opção para portadoras de HIV e não-gestantes. - Fonte: CDC (2015).
A infecção por T. vaginalis mendados para grávidas com HIV. A

está associada a resultados adversos infecção por T. vaginalis é um fator
na gravidez (Ruptura prematura de de risco para a transmissão vertical do
membranas, parto prematuro, recém- HIV. As gestantes portadoras do HIV
-nascidos de baixo peso, ou ainda com devem ser novamente testadas três
infecção respiratória ou genital). meses após o tratamento.(2)
Não há comprovação de as- Na tabela 7, na página a se-
sociação positiva ou negativa do me- guir, está o tratamento recomendado
tronidazol com resultados adversos da para gestantes.
gravidez. Grávidas sintomáticas, inde-
pendente da fase de gestação, devem
ser testadas e consideradas para trata-
mento.(1, 2, 26)
O benefício da triagem de
rotina para T. vaginalis em mulheres
grávidas assintomáticas não foi esta-
belecido.
No entanto, a triagem na pri-
meira consulta pré-natal e o pronto
tratamento individualizado são reco-
378
Tabela 7: Tratamento da tricomoníase vaginal em gestantes e lactantes:
Droga Dose Posologia Observações

Metronidazol 2g VO, Dose única Qualquer idade gestacional
Gestantes
Metronidazol 400mg VO, 12/12h, 7 dias Qualquer idade gestacional
Metronidazol 250g VO, 8/8h, 7 dias Qualquer idade gestacional

Lactantes
Metronidazol 2g Dose única Evitar amamentar 24-48h*
Metronidazol 400mg 8/8h por 7 dias Preferível
* Não há evidência robusta de efeitos adversos em lactentes de mães tratadas com metronidazol VO.
VO: Via oral; Compr.: Comprimido. - Fontes: CDC (2015), Erikson (1981)
O tratamento de não gestantes ção técnica, no entanto ainda existe a

portadoras do HIV é mais eficaz se desvantagem do alto custo e da dispo-
realizado por 7 dias, do que em dose nibilidade. O diagnóstico e tratamento
única. O rastreamento no momento do da tricomoníase não podem ser negli-
diagnóstico do HIV e o reteste anual genciados dada a importância clínica,
são recomendados já que a tricomoní- consequências reprodutivas e relativa
ase, nessas pacientes, apresenta uma simplicidade do tratamento.
maior taxa de HIV detectável no trato
genital, e maior incidência de doença CANDIDÍASE
inflamatória pélvica.2, 27
Antes de pensar em resistên- A candidíase vulvovaginal
cia microbiana ao antibiótico ou falha (CVV) é uma infecção endógena do
terapêutica, é importante investigar se trato reprodutivo, é a segunda causa
os parceiros sexuais foram tratados mais frequente de vulvovaginite no
pois pode se tratar de reinfecção, o que menacme. É uma infecção fúngica
implica em um esquema terapêutico associada à inflamação da mucosa va-
mais simples. A resistência do proto- ginal e vulvar, causada principalmente
zoário ao metronidazol pode ocorrer pela Candida albicans (C. albicans),
em 4 a 10% dos casos, e ao tinidazol que responde por 80 a 90% dos casos.
em apenas 1%.2 Ocasionalmente é causada por outras
espécies “não albicans”, a mais fre-
Conclusão quente é a C. glabrata. A cândida é um
fungo comensal que coloniza a muco-
Os diagnósticos da tricomo- sa vaginal e digestiva. Até 10% a 20%
níase vêm se aperfeiçoando e os teste das pacientes têm cultura positiva para
de biologia molecular ganham mais este fungo mesmo assintomáticas. Es-
espaço devido à maior sensibilidade, tima-se que 75% das mulheres têm ao
especificidade e facilidade de realiza- menos um episódio de candidíase na
379
vida, 40 a 45% têm 2 ou mais episó- prévias inadequadas.12

dios e 10 a 20% apresentam a versão
complicada.1, 2, 4, 12, 24, 28 Diagnóstico clínico
A incidência aumenta após a
menarca, com pico entre 30 e 40 anos. As pacientes podem apresen-
Não é considerada doença sexualmen- tar sinais e sintomas leves a intensos
te transmissível. como prurido, ardência, corrimen-
Pode ser classificada como to (geralmente grumoso, sem odor),
não complicada e complicada, confor- dispareunia, disúria externa, edema,
me a tabela 8.2, 12, 24 eritema, fissuras, maceração, escoria-
ções, placas aderidas à parede vaginal
Tabela 8: Classificação da candidíase vulvo-
-vaginal (CVV).
e colo uterino de cor branca. Entretan-
to, nenhum desses achados é específi-
co, e em algumas populações a queixa
*Não complicada de descarga vaginal e prurido vulvar é
Esporádica mais comum nas mulheres com vagi-
nose bacteriana e com flora normal do
Clínica leve ou moderada que nas mulheres com CVV.
Geralmente causada por C. Nas recidivas o autodiagnos-
albicans tico é mais preciso (35% X 11% nas
Pacientes imunocompetentes primo-infecções), e a ausência de pru-
rido torna o diagnóstico de CVV me-
Complicada nos provável. 1, 2, 4, 24
Recorrente * Diagnóstico laboratorial

Clínica severa
●Exame a fresco do conteúdo vaginal
Espécie “não-albicans” com hidróxido de potássio a 10%;
Pacientes imunocomprometidas ●pH vaginal: Valor menor que 4,5 su-
ou com diabetes gere CVV;
●Citologia vaginal: Gram, Papanico-
*Quatro ou mais episódios com sintomatologia em um ano,
lau, Giemsa ou Azul de Cresil;
geralmente C. albicans. - Fonte: Feuerschuette (2010).
●Culturas específicas (Sabouraud, Ni-
ckerson): Swab do fórnice anterior.

São fatores predisponentes os Deve-se sempre tentar confir-
estados hiperestrogênicos, o diabetes mação microbiológica (exame a fres-
mellitus, a imunossupressão por medi- co e/ou citologia), no entanto o sim-
camentos ou doença de base. ples achado microbiológico positivo
Salientem-se ainda a gravi- na paciente assintomática não deve
dez, o uso de tamoxifeno, o uso de ser tratado. A cultura é recomendada
antibióticos, os hábitos alimentares, as apenas em casos recorrentes e não há
vestimentas inadequadas, além do há- indicação de teste de sensibilidade a
bito de utilizar várias automedicações antifúngicos.1, 2, 24
380
Diagnóstico diferencial preferência é para tratamento tópico e

curto, de 1 a 3 dias (Taxa de cura de
Vaginite citolítica, dermati- 80-90%).2, 12
tes, reações alérgicas, líquen esclero- Na tabela 9 estão listadas as
so, herpes genital, vulvites químicas e opções terapêuticas para CVV não
corrimento fisiológico.1, 12 complicada, via vaginal e via oral. A
preferência por esquemas curtos se
Tratamento da CVV não deve à maior adesão ao tratamento e à
complicada alta eficácia dos imidazólicos.29
As apresentações tópicas po-
Não é necessário o tratamento dem causar irritação vulvovaginal e
do parceiro, nem a combinação entre isso deve ser antecipado às pacientes,
tratamento tópico e oral. Em crian- pois pode simular piora. Parceiros sin-
ças e mulheres sem vida sexual ativa tomáticos devem ser tratados com an-
o tratamento indicado é via oral. A tifúngicos tópicos.(1, 12, 25)
Tabela 9: Tratamento da candidíase vulvova-

ginal (CVV) não complicada
Via vaginal
Clotrimazol Creme 1%, 5g, 7 a 14 dias
Creme 2%, 5g, 3 dias
Miconazol Creme 2%, 5g, 7 dias

Creme 4%, 5g, 3 dias
Óvulo vaginal 100mg, diariamente, 7 dias
Óvulo vaginal 200mg, diariamente, 3 dias
Óvulo vaginal 1.200mg, dose única
Tioconazol 6,5% Creme 6,5%, 5g, dose única
Butoconazol 2% Gel 2%, 5g, dose única
Terconazol Creme 0,4%, 5g, 7 dias

Creme 0,8%, 5g, 3 dias
Óvulo vaginal 80mg, diariamente por 3 dias
Fenticonazol Creme 2%, 7 dias

Óvulo vaginal 600mg, dose única
Isoconazol Creme 1%, 7 dias
Nistatina Creme 100.000 UI por 14 dias
Via oral
Fluconazol 150mg Dose única
Cetoconazol 200mg 1x ao dia, 14 dias
Cetoconazol 400mg 1x ao dia, 14 dias
Itraconazol 200mg 2 doses, separadas por 12 horas

* À exceção do butoconazol (gel aderente na mucosa vaginal), os outros medicamentos
intravaginais devem ser aplicados preferencialmente à noite, devido ao extravazamento.
Fontes: Ministério da Saúde – PCDT (2015); CDC (2015); Neves (2010), Linhares (2000), De
Vasconcelos (2016).
381
Tabela 10: opções terapêuticas para a CVV

Na CVV recorrente, devem-
complicada recorrente.
-se investigar fatores predisponentes
Tratamento inicial como diabetes, infecção pelo HIV e
Tratamento tópico com duração de 7 a outras formas de imunossupressão.
14 dias ou Fluconazol compr. 150mg, Deve-se excluir a possibilida-
VO, a cada 3 dias, total de 3 doses (dias de de diagnósticos diferencias, com
1,4 e 7)
história e exame clínico minuciosos.
Não há recomendação baseada
Manutenção em evidências para tratar o parceiro.(1, 2, 12)
Fluconazol compr 150mg VO, 1x por A Tabela 11, na página a se-
semana, durante 6 meses ou tópico guir, lista o tratamento da CVV em
intermitente (clotrimazol 200mg, 2x/ diferentes situações especiais encon-
tradas na prática clínica.
semana) durante 6 meses.
A figura 11, abaixo, mostra o
VO: Via oral; Compr.: Comprimido. fluxograma do Ministério da Saúde do
Fontes: Ministério da Saúde – PCDT (2015); CDC (2015); Brasil (2015) para o manejo de corri-
Neves (2010), Linhares (2000), De Vasconcelos (2016). mentos vaginais.
Queixa de corrimento vaginal
Anamnese e exame ginecológico

(toque e exame especular)
Corrimento vaginal
confirmado
Não Microscopia disponível? Sim
Fluxograma com pH e teste Fluxograma laboratorial

KOH 10% (microscopia)
pH vaginal e/ou KOH a 10% Coleta de material para microscopia
pH > 4,5 e/ou KOH (+) pH > 4,5 e/ou KOH (-) Presença de hifas Presença de clue cells Presença de Tricomonas sp.
Corrimento
Não grumoso ou eritema vulvar Sim
Tratar Vaginose
Causa fisiológica Tratar Candidíase Tratar Vaginose Bacteriana Tratar Tricomoníase
Bacteriana e Tricomoníase
Adaptado com referência à fonte - Ministério da Saúde – PCDT (2015).
Figura 1: Fluxograma para o tratamento de vulvovaginites.
382
Tabela 11: Tratamento da candidíase vulvovaginal (CVV) em situações especiais:
CVV complicada severa

Tratamento com azóis tópicos com duração de 7 a 14 dias; ou
Fluconazol compr. 150mg, VO, repetir em 3 dias, total de 2 doses (dias 1 - 4).
Grande vulvite micótica até áreas genito-crurais e nádegas
Cetoconazol tópico, 2 vezes ao dia por 15 dias.
CVV complicada severa não albicans
Nistatina 100.000 UI creme vaginal, à noite, por 14 dias, ou
Ácido bórico 600mg, cápsulas gelatinosas, via vaginal 14 dias
CVV complicada em pacientes debilitadas
Tratamento com antimicóticos tópicos convencionais com duração
de 7 a 14 dias.
Portadoras do vírus HIV
Mesmo esquema de tratamento conforme classificação da CVV.
CVV em gestantes e lactantes
Apenas tratamento tópico por 7 dias.
VO: Via oral; Compr.: Comprimido.

Fontes: Ministério da Saúde – PCDT (2015); CDC (2015); Neves (2010), Linhares (2000), Zamith
(2005), De Vasconcelos (2016).
Conclusão
Os sintomas pouco específicos
apontam a necessidade de confirmação
do diagnóstico da CVV sempre que
possível.
Especial atenção deve ser
prestada às condições clínicas que pre-
dispõem à CVV recorrente complicada
e aos diagnósticos diferenciais.
383
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386
INFECÇÕES SEXUALMENTE
24 TRANSMISSÍVEIS
Prevenção depende muitas

vezes de intervenções
assistenciais, comportamentais,
educacionais e socioculturais.
Sem tratamento, podem evoluir
com complicações sérias como
infertilidade e câncer cervical
387
Infecções sexualmente
24 transmissíveis
As infecções sexualmente Neste capítulo, manifestações

transmissíveis (IST) são um importan- clínicas, diagnóstico e tratamento das
te problema de saúde pública em todo IST específicas serão analisados em
o mundo, tanto pela sua alta prevalên- detalhe separadamente.
cia quanto pela forma de transmissão, As infecções sexualmente
cuja prevenção depende muitas vezes transmissíveis relacionadas ao HPV e
de intervenções não só assistenciais HIV serão abordadas em outros capí-
como comportamentais, educacio- tulos deste Manual.
nais e até socioculturais. Embora na De forma geral, esses três
maioria dos casos exista tratamento itens são importantes na abordagem
eficaz, as IST quando não tratadas das IST2:
podem evoluir com complicações sé-
rias, como infecções crônicas do trato ●História sexual
genital, infertilidade, câncer cervical,
e aumento do risco de transmissão e - Parceiro novo nos últimos 60 dias
aquisição do HIV. 1 - História de multiplicidade de par-
Infelizmente, o rastreamento ceiros
de rotina de todas as pacientes é de - Presença de úlceras genitais
custo proibitivo, especialmente nos - Tipo de exposição sexual
países com recursos restritos. Con- - Frequência de uso de preservativo
tudo, protocolos de triagem de pa- - Idade da coitarca
cientes assintomáticas pertencentes a
determinados grupos de risco são im- ●Fatores de risco
portantes e têm se mostrado eficazes.
Além disso, a abordagem sindrômica - Paciente com idade entre 15 – 24 anos
no diagnóstico e tratamento das IST - Solteiras
pode ser racional em determinadas - Historia prévia de IST
situações, por ser realizada com base - Uso de drogas ilícitas
na apresentação clínica, e por agrupar - Múltiplos parceiros sexuais
as doenças pelos sintomas em comum - Contato com profissionais do sexo
em grandes grupos, tais como: síndro- - Uso inadequado de preservativo
me do corrimento vaginal ou uretral
ou doença genital ulcerativa. No en- ●Rastreamento para HIV
tanto, muitas pacientes têm doença as- - Deve sempre ser realizado após o
sintomática, o que torna o diagnóstico diagnóstico de qualquer IST
difícil aumentando o risco de compli-
cações e de transmissão sustentada na Abordaremos neste capítulo
comunidade.1,2 as IST em três tipos de manifestações:
388
●IST que ocasionam úlceras genitais mento imediato dessas lesões constitui
uma medida de prevenção e controle
●IST que ocasionam cervicites e da epidemia de HIV.3,4,5
uretrites
Classificação
●IST extragenitais – hepatites
Agentes etiológicos sexualmente
AS QUE OCASIONAM transmissíveis responsáveis por úl-
ceras genitais:
ÚLCERAS GENITAIS Herpes simplex vírus – herpes genital
Trepomena Pallidum - sífilis
Introdução Chlamydia trachomatis sorotipos
L1-3 – linfogranuloma venéreo
As úlceras genitais podem Haemophilus ducreyi – cancroide
ser de origem infecciosa ou não, mas Klebsiella granulomatis – dono-
na grande maioria dos casos a etiolo- vanose
gia está relacionada com a transmissão
sexual. Dentre as causas infecciosas, Etiologias não infecciosas:
herpes genital e sífilis são as mais fre- Doença de Behçet – principal diag-
quentes, enquanto donovanose e cancro nóstico diferencial – é uma doença in-
mole ou cancroide são menos comuns. flamatória crônica, de etiologia incer-
A prevalência de determinado agente ta, caracterizada por úlceras também
depende da localização geográfica e do na cavidade oral, uveíte e sintomas
grupo populacional estudado.3 sistêmicos.6
Infecções inespecíficas por fun- Neoplasias de vulva
gos, vírus ou bactérias; lesões dermato- Alérgica - Dermatite de contato
lógicas como dermatoses bolhosas, pên- Trauma
figo, o eritema multiforme e a dermatite
de contato; líquen plano erosivo; aftas;
lesões traumáticas; erupção fixa por dro- HERPES GENITAL
gas e até mesmo lesões malignas, como
o carcinoma espinocelular, podem estar Introdução
associadas.4
Em pelo menos 25% dos pa- Herpes genital é uma doença
cientes com úlcera genital não há con- viral crônica determinada pelos herpes
firmação laboratorial do agente etioló- vírus 1 (HSV-tipo1) e 2 (HSV-tipo2). A
gico. Embora o diagnóstico específico maioria das lesões genitais herpéticas
nem sempre seja possível, a presença são causadas pelo HSV-tipo2, porém
de úlcera genital está associada a ele- um número crescente de casos vêm sen-
vado risco de transmissão e aquisição do atribuído ao HSV-tipo1 – sexo oral.
do HIV e tem sido descrita como a Muitas pacientes são portadoras assin-
principal causa para a difusão do vírus tomáticas do vírus, porém contaminan-
nas populações de maior vulnerabili- tes, o que aumenta substancialmente a
dade. Portanto, o diagnóstico e trata- transmissibilidade da doença.4,7,8,9,10,11
389
Epidemiologia b) Herpes recidivante: após a primo-

-infecção genital por HSV-2 ou HSV-
A infecção pelo HSV-tipo2 é 1, 90 e 60% dos pacientes, respectiva-
doença de distribuição universal, sen- mente, desenvolvem novos episódios
do a causa mais comum de úlcera ge- em até um ano. Estes ocorrem por
nital na população entre 15-49 anos. reativação dos vírus, por diversas
Cerca de 50-90% dos adultos têm an- causas (estresse físico ou emocional,
ticorpos circulantes contra HSV-tipo1; imunodeficiência, uso prolongado de
e 20-30% contra HSV-tipo2. A trans- antibióticos, mudanças hormonais do
missão se dá através do contato sexual ciclo menstrual, exposição à radiação
(oral, anal ou vaginal) com indivíduo ultravioleta etc), que migram através
portador do vírus, a partir da superfí- dos nervos periféricos, atingem a pele
cie mucosa ou lesão infectante. As pa- ou mucosa e produzem a erupção do
cientes portadoras do HSV-tipo2 têm herpes simples recidivante.
três vezes mais chances de contrair o O quadro clinico é menos in-
vírus HIV.4,9,10 tenso que o observado na primoinfec-
ção, precedido de pródromos carac-
Classificação terísticos: aumento de sensibilidade,
prurido, “queimação” e “fisgadas” nas
a) Primoinfecção herpética: Em ge- pernas, quadris e região anogenital.
ral subclínica (63-87%) e a paciente As lesões recorrentes tendem
torna-se portadora assintomática do a ocorrer na mesma localização da le-
vírus. Nos casos sintomáticos, após são inicial e regridem espontaneamen-
período de incubação de 4-7 dias, ob- te em 7 a10 dias, com ou sem cicatriz,
serva-se lesões eritemato-papulosas de tornando-se menos intensas e frequen-
1mm a 3 mm de diâmetro, localizadas tes com o passar do tempo.
mais frequentemente nos pequenos lá- Em pacientes infectadas pelo
bios, clitóris, grandes lábios e fúrcu- HIV, as manifestações são atípicas,
la vaginal, que rapidamente evoluem com lesões ulceradas ou hipertróficas,
para vesículas agrupadas com conteú- de grandes dimensões e maior dura-
do citrino, que se rompem dando ori- ção.4,9,10
gem a ulcerações, muito dolorosas. A
adenopatia inguinal bilateral está pre- Diagnóstico:
sente em 50% dos casos. Quando pre-
sente, a cervicite herpética cursa com ●Clínico: eminentemente clinico, com
corrimento genital aquoso. Podem base na história clínica e identificação
ocorrer sintomas gerais como febre, das lesões características.
astenia, mialgia e disúria. O quadro é
mais agressivo e longo, de até três se- ●Laboratorial:
manas, porque ainda não houve tempo - PCR: método gold standard para o
para resposta imunológica. Após esse diagnóstico pela alta especificidade e
período, o vírus entra em estado de la- sensibilidade, porém de pouca acessi-
tência em gânglios de nervos crania- bilidade.
nos ou medulares. - Cultura em tecido: maior especifici-
390
dade, porém, não é método disponível b)Valaciclovir: 500mg-1g, VO, 12/12h,

na prática diária. Maior sensibilidade 5-10 dias; ou
na fase vesicular. c)Famciclovir: 250mg, VO, 8/8h, 5-10
-Sorologia: não se aplica na rotina dias
diagnóstica, apenas para identificação
de soroprevalência ou soroconversão. -Herpes recidivante: iniciar o trata-
- Diagnóstico citológico: em desuso mento ao aparecimento dos pródro-
- Tzanck: visualização de multinucle- mos (aumento da sensibilidade, pruri-
ação e balonização celular em lâmina do, “queimação”).
fixada com álcool a 70%. a) Aciclovir: 800mg, VO, 8/8h, 2
- Papanicolau: observação de inclu- dias ou 400mg, VO, 8/8h, 3-5dias ou
sões virais, na fase vesicular. Baixa 200mg, VO, 4/4h, 3-5 dias.
sensibilidade.4,9,10,11 b)Valaciclovir: 500mg, VO, 12/12h,
3-5 dias.
A detecção da glicoproteína c) Famciclovir: 1g, VO, 12/12h, 1
específica do HSV para determinar dia ou 250mg, VO, 12/12h, 5 dias ou
a etiologia da lesão pelo HSV-tipo2 125mg, VO, 12/12h, 3-5 dias.
pode ser utilizada em gestantes com
a finalidade de se estabelecer medidas - Supressão: caso ocorram seis ou
profiláticas da transmissão vertical, ou mais episódios da doença em um ano
entre casais soro discordantes para o recomenda-se terapia de supressão di-
HIV, com o intuito de reduzir a trans- ária com doses menores de antivirais
missão horizontal. 8 por 6-12 meses
a) Aciclovir: 400mg, VO, duas vezes
Tratamento: ao dia.
b) Valaciclovir: 500-1000mg, VO, uma
Medidas gerais: analgésicos ou anti- vez ao dia.
-inflamatórios não esteroidais por via c) Famciclovir: 250mg, VO, duas ve-
oral; e para evitar infecções bacteria- zes ao dia. 4,9,10,11
nas secundárias nas lesões genitais,
pode-se utilizar topicamente soluções Herpes e gestação:
de permanganato de potássio 1:10.000
ou água boricada a 2%. As gestantes portadoras de
Não há comprovação de que o herpes simples apresentam risco
uso de preservativos diminua a trans- acrescido de complicações obstétri-
missibilidade da herpes genital, mas cas e neonatais. A transmissão ver-
é recomendada a higienização genital tical pode ser transplacentária (rara
antes e após o coito.4,8,9,10,11 - 1:3500 gestações), ascendente (nos
casos de bolsa rôta) ou na passagem
Medicamentoso: pelo canal de parto. No início da ges-
tação, a primo-infecção herpética in-
-Primoinfecção: crementa a ocorrência de abortamento
a)Aciclovir: 200mg, VO, 4/4h, 5-10 dias espontâneo, o que não ocorre nos ca-
dias ou 400mg, VO, 8/8h, 5-10 dias; ou sos recorrentes. No 2o e 3o trimestres
391
de gestação, aumenta a incidência de espiroquetas, altamente infectantes.

parto prematuro e baixo peso neonatal Na sífilis congênita, a transmissão se
. Após uma primo-infecção durante a dá por via hematogênica. A infecção
gestação, as recorrências assintomáti- por transfusão é rara nos dias atuais.
cas são mais comuns, tornando assim A sífilis curada não confere imunidade
a infecção neonatal mais provável. e pode-se contrair nova infecção tan-
Como o maior risco de transmissão tas vezes quantas for exposta a ela. A
do vírus acontece no momento da ocorrência da sífilis facilita o contágio
passagem do feto pelo canal de parto pelo HIV.14,15,16
(aproximadamente 50% dos casos),
recomenda-se a cesariana em todas as Classificação
mulheres com lesões genitais ativas
ou sintomas prodrômicos (dor e/ou ar- Divide-se em:
dência vulvar) no momento do parto.
Apesar do risco de transmissão verti- a) Sífilis primária: manifesta-se após
cal e intraparto, não há indicação até o período de incubação de 10 a 90 dias,
momento para o rastreamento do sta- em média 21 dias, com o aparecimen-
tus sorológico materno. O uso materno to de lesão genital ulcerada, quase
de terapia antirretroviral - aciclovir ou sempre única, indolor, de bordos en-
valaciclovir (esta somente no final da durecidos e fundo limpo - o cancro
gestação) está indicada nos casos de duro ou protossifiloma, acompanhado
primo-infecção e na herpes recidivan- de adenite satélite, igualmente indolor,
te, reduzindo as taxas de cesariana e a que desaparecem após 2-6 semanas,
morbidade neonatal.4,9,10 sem deixar cicatriz.
b) Sífilis secundária: inicia de 6 se-
SÍFILIS manas a 6 meses após o contato, com
a presença da roséola sifilítica – exan-
Introdução tema morbiliforme não pruriginoso e
posteriormente, de lesões papulosas
A sífilis, também chamada de palmo-plantares, placas mucosas, ade-
cancro duro ou lues, é doença sistêmi- nopatia generalizada, alopecia em cla-
ca, causada pela espiroqueta Trepone- reira e os condilomas planos. Pode ha-
ma pallidum.12,13,14,15,16,17 ver comprometimento ocular (uveíte).
As lesões desaparecem sem cicatrizes
Epidemiologia após 4-12 semanas.
c) Sífilis terciária: surge após 2-40
O Ministério da Saúde re- anos do contato inicial. Compreende
gistrou a ocorrência de 65.878 casos as formas cutânea (lesões gomosas
de sífilis na população brasileira em e nodulares), óssea (osteíte gomosa,
2015.12 No Distrito Federal, foram 655 periostite, osteíte esclerosante), car-
casos.12,13 A transmissão se dá quase diovascular (aortite sifilítica) e ner-
que exclusivamente através do con- vosa (meningite, goma do cérebro ou
tato sexual com pacientes com lesões da medula até paralisia geral e tabes
genitais ativas, pois estas são ricas em dorsalis).
392
De acordo com o tempo de VDRL (Veneral Disease Research La-

evolução, a sífilis pode ser classifica- boratory). Utilizado para screening
da em recente (até 1 ano de evolução) populacional, com alta sensibilidade
e tardia (+ de 1 ano de evolução). e baixa especificidade. Há ocorrên-
Pode ser latente, se evoluir cia de falso-positivos em portadores
sem sintomatologia clínica, apenas de doenças autoimunes, tuberculose,
com testes sorológicos positivos. A sí- gravidez, idosos e usuários de dro-
filis latente pode ser recente ou tardia, gas injetáveis. Precisa ser confirmado
de acordo com o tempo de evolução e através do teste sorológico treponê-
se este é desconhecido, caracteriza a sí- mico. O incremento ≥ 4 vezes o valor
filis latente de duração indeterminada. inicial (Ex: 1:4 para 1:16) dos títulos
de VDRL, correlacionam-se com a ati-
Sífilis recente: primária, se- vidade da doença e são utilizados para
cundária e latente recente. seguimento clínico.
Sífilis tardia: terciária, latente Teste sorológico treponêmico: FTA-
tardia e latente de duração indetermi- -ABS (Fluorescent treponemal antibo-
nada. 14,15,16 dy absorbed). Tem alta especificidade
e confirma o diagnóstico de sífilis.
Diagnóstico
Deve-se lembrar que quanto
Na escolha do teste laborato- mais tardios o diagnósico e o trata-
rial a ser utilizado, é importante consi- mento, maior será a possibilidade de o
derar o provável estágio de sífilis a ser resultado do teste permanecer reagen-
diagnosticado, pois no início da infec- te para sempre. Porém, os títulos dos
ção ainda não houve tempo suficiente testes não treponêmicos serão baixos
para a produção de anticorpos e o ideal (entre 1:2 a 1:4) e os testes treponêmi-
é que seja realizada a pesquisa direta cos serão reagentes. Não há necessida-
do T. pallidum. de de retratamento.14,15,16,17
Pesquisa do treponema em campo Tratamento

escuro ou por pesquisa direta com ma-
terial corado: no exsudato ou raspado a) Sífilis primária, secundária e la-
das lesões cutâneo-mucosas. tente recente: Penicilina G Benza-
Teste rápido de sífilis: teste imu- tina 2.400.000 UI IM – dose única
nocromatográfico, treponêmico, para (1.200.000 UI em cada glúteo).
detecção de anticorpos treponêmicos Alternativas em caso de alergia à Peni-
específicos. Exame de triagem, prático cilina: Doxiciclina 100mg VO 12/12h
e de fácil execução, sem a necessidade por 15 dias; Ceftriaxona 1g/dia EV ou
de estrutura laboratorial. Casos posi- IM por 8-10 dias ou Azitromicina 2g
tivos devem ser confirmados com os VO em dose única.
testes laboratoriais. Em caso de ges-
tante com teste positivo, o tratamento b) Sífilis terciária, latente tardia e la-
deve ser iniciado imediatamente. tente de duração indeterminada: Peni-
Teste sorológico não treponêmico: cilina G Benzatina 7.200.000 UI IM
393
– 3 doses semanais de 2.400.000 UI até a morte do feto. Por isso, o rastre-

(1.200.000 UI em cada glúteo). amento das gestantes com o teste não
Alternativas em caso de alergia à Peni- treponêmico (VDRL), deve ser uni-
cilina: Doxiciclina 100mg VO 12/12h versal. É realizado na primeira consul-
por 30 dias ou Ceftriaxona 1g/dia EV ta de pré-natal, sendo, nos casos po-
ou IM por 8-10 dias. sitivos, realizada a confirmação pelo
teste treponêmico - FTA–ABS.
c) Neurossífilis: Penicilina G Cristali- O teste deve ser repetido no
na 3-4 milhões UI 4/4h, por 14 dias. terceiro trimestre (entre 28 e 32 se-
Alternativa em caso de alergia à Pe- manas de gestação), no momento do
nicilina: Ceftriaxona 2g/dia EV ou IM parto e em caso de abortamento. Ne-
por 10-14 dias. nhum recém nascido deve receber alta
hospitalar sem a definição do status
d) Tratamento do parceiro sexual as- sorológico da mãe.
sintomático: O tratamento da gestante deve
Penicilina G Benzatina 2.400.00 UI ser realizado de acordo com estádio da
IM em dose única (1.200.000 UI em doença seguindo o mesmo regime dos
cada glúteo). pacientes adultos. Em caso de alergia
à penicilina deve-se sempre tentar a
Nas primeiras 24h após a pri- dessensibilização.
meira dose de penicilina, principal- Na impossibilidade, utilizar
mente na sífilis secundária, a paciente Eritromicina 500mg de 6/6h por 14
pode apresentar a Reação de Jarisch- dias na sífilis recente e 30 dias na tar-
-Herxheimer, caracterizada por febre, dia ou o esquema alternativo com Cef-
artralgia e mal-estar. Essa reação não triaxona.
configura alergia à penicilina e ocorre Embora não exista evidência
em resposta ao derrame de proteínas científica que uma segunda dose de
e de outras estruturas dos treponemas penicilina G benzatina, uma semana
mortos pela penicilina na corrente san- após a dose inicial, nos casos de sífilis
guínea. primária, secundária ou latente recen-
Os pacientes devem ser acom- te, traga benefício adicional ao trata-
panhados a cada 2-3 meses no primei- mento para gestantes, alguns manuais
ro ano, 6 meses no segundo ano e as a recomendam.14,15,16
gestantes mensalmente, para avaliação
quanto a possibilidade de falha tera- LINFOGRANULOMA VENÉREO
pêutica (elevação de títulos dos testes
não treponêmicos) e a necessidade de Definição
retratamento.14,15,16
O linfogranuloma venéreo
Sífilis e gestação (LGV) ou linfogranuloma inguinal, ou
“Bubão”ou Doença de Nicolas-Favre
A sífilis na gravidez pode cau- é uma doença linfoproliferativa causa-
sar aborto, além de cegueira, surdez, da pela bactéria Chlamydia tracomatis
deficiência mental, malformações e sorotipos L1, L2 ou L3.1,2,19
394
Epidemiologia dem ocorrer em pacientes com exposi-

ção retal, seguida de estenose. Podem
Fatores de risco principais ocorrer sintomas sistêmicos, como fe-
seriam: soropositividade para o HIV, bre e artralgia.1,2, 4,19
múltiplos parceiros sexuais, e sexo
anal. Emergiu nos últimos 10 anos em Laboratorial
regiões mais desenvolvidas como Es-
tados Unidos, Austrália e Europa, na Pesquisa de C. tracomatis por
forma de proctite em homens que fa- PCR ou Captura híbrida é o método
zem sexo com homens (HSH) mais indicado. Testes para sorotipos es-
pecíficos ainda não estão disponíveis. A
Diagnóstico coleta de material para cultura somente
é positiva em 30% dos casos. A sorolo-
Clínico gia IgG positiva não consegue distinguir
infecção atual ou passada, mas na pre-
a) Fase de inoculação: caracterizada sença de lesão clínica é suficiente para a
pelo aparecimento de pápula ou pús- suspeita diagnóstica, se títulos acima de
tula na região vulvar, que evolui para 1/64. A aspiração da secreção e posterior
úlcera indolor ou reação inflamatória imunofluorescência direta também pode
no local da inoculação, a qual regride ser utilizada para o diagnóstico. Em caso
espontaneamente em 3 a 5 dias. O pe- úlceras perianais ou sintomas sugestivos
ríodo de incubação é de 3 a 12 dias. de proctite está indicada avaliação en-
doscópica do reto. 1,19
b) Fase de disseminação linfática
regional: aparece após 1 a 6 semanas Tratamento
após o surgimento da primeira lesão
e corresponde à extensão da infecção Cirúrgico
aos linfonodos regionais, com adenite
inguinal, 70% das vezes unilateral. Pode ser necessária drenagem
ou exérese do bubão em casos extre-
c) Fase de sequelas: quando há dre- mos para evitar formação de úlceras
nagem de material purulento bubão, ou fístulas crônicas, mas de regra a
deixando cicatrizes e retrações. Proc- lesão regride com o tratamento clínico
tocolite e manifestações intestinais po- para clamídia.
Clínico 1,4,18,19
Droga Posologia
Primeira escolha Doxiciclina ou 100mg via oral de 12/12h por 21 dias
Outras opções Azitromicina ou 1g via oral/sem por 3 semanas
Eritromicina 500mg via oral de 6/6h por 21 dias
Gestantes e lactantes Azitromicina ou Estearato de eritromicina nas doses acima
Parceiros Azitromicina 1g dose única ou doxiciclina 100mg 2x/dia por 7 dias
395
CANCRO MOLE e herpes. Clinicamente manifesta-se

com uma ou múltiplas úlceras dolo-
Definição rosas, hiperemiadas, com bordas irre-
gulares e eritemato-edematosas, fundo
Cancroide ou cancro mole é purulento e irregular, recoberto por
um tipo de úlcera genital causada pela exsudato necrótico, amarelado, com
bactéria Gram negativa Haemophilus odor fétido e com tecido de granula-
ducreyi.1,20 ção ao fundo. Compromete principal-
mente a genitália externa, mas pode
Epidemiologia comprometer também o ânus e mais
raramente a cavidade oral. São muito
Houve um declínio de sua contagiosas e autoinoculáveis, e fre-
incidência mundial nos últimos anos, quentemente múltiplas. Período de in-
ficando nos EUA e no Brasil em ter- cubação é de 3-5 dias.4
ceiro lugar dentre as causas de úlcera
genital infecciosa. Em alguns países, ●Laboratorial: pouco usado, mesmo
ele já desapareceu, tornando-se cada em Serviços de referência para IST.
vez mais raro. Entretanto, ainda é en- São eles: Exame à fresco com pesqui-
dêmico na África Subsahariana e no sa microscópica do H.ducreyi através
Caribe.1,20,21 de esfregaço do material obtido da
úlcera; coloração pelo Gram – baci-
Diagnóstico los Gram negativos dispostos em ca-
deia; cultura e amplificação molecular
●Clínico-presuntivo: pelas caracte- (PCR), este ainda não disponível co-
rísticas das lesões e após excluir sífilis mercialmente.1,4,20,21
Tratamento clínico1,4,21
Droga Posologia
Primeira escolha Azitromicina 500mg – 02 cp VO dose única
ou
Ceftriaxone 250-500mg IM dose única
Outras opções Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 dias

(contraindicada para gestantes)
DONOVANOSE
Definição
Donovanose ou granuloma in- tiva intracelular Klebsiella granulomatis
guinal é uma doença genital ulcerativa (anteriormente citada como Calymmato-
crônica causada pela bactéria Gram nega- bacterium granulomatis).1, 4,23
396
Epidemiologia melho-vivo) e sangram facilmente ao

toque. A apresentação clínica também
Infecção sexualmente transmis- pode incluir variantes hipertróficas,
sível de baixa prevalência, embora seja com necrose, ou esclerose. Infecção
endêmica em algumas áreas tropicais e extragenital pode ocorrer com a ex-
subtropicais. No Brasil não é de notifi- tensão da infecção para a pelve, para
cação compulsória, sendo mais frequen- os órgãos abdominais, ossos, ou para
te na região Norte e na população com cavidade oral. O período de incubação
baixo nível socioeconômico. 1,4,23 é em torno de 50 dias (variando de 3
dias a 6 meses).1,23
Diagnóstico
Laboratorial: A identificação do mi-
Clínico: Caracteriza-se por lesões cro-organismo causador é difícil. Não
únicas ou múltiplas granulomatosas e existe teste de biologia molecular
ulcerovegetantes na região genital, pe- compatível até o momento.
rianal ou inguinal, de evolução lenta e O diagnóstico de certeza é
progressiva, indolor e sem linfadeno- dado pela visualização dos Corpúscu-
patia regional. Granulomas subcutâne- los de Donovan (inclusões bacterianas
os também podem ocorrer. As lesões no interior de macrófagos) em mate-
são altamente vascularizadas (ver- rial de biópsia. 22,23
Tratamento clínico: por três semanas ou até a re-

gressão das lesões:1,4, 23
Tipo Droga Posologia
Escolha Doxiciclina 100mg 12/12/h VO por 3 sem
Alternativas Azitromicina 500 mg 02cp/sem VO por 3 sem
ou
Ciprofloxacina 750mg 12/12h VO por 3 sem
ou
Sulfametoxazol-trimetoprim (800/160mg) 12/12h VO por 3 sem
ou
Eritromicina 500mg de 6/6 h VO por 3 sem
Associar Aminoglicosídeo (gentamicina) gentamicina 1 mg/kg IV a cada
8 horas; em alguns casos mais graves
Gestantes Estearato de eritromicina ou azitromicina
HIV + Não há diferença
- O tratamento deve ser prolongado até a remissão completa das lesões.

- Recidivas podem aparecer até 6-18 meses pós terapia1
397
Resumo para o diagnóstico diferencial das lesões:3,4
Característica da úlcera Linfadenopatia

HERPES Uma ou mais vesículas dolorosas, que se Regional, dolorosa
rompem em úlceras de fundo raso e
brilhante, recidivante; pode vir acompanha-
da de disúria e sintomas sistêmicos (mialgia
e febre)
SÍFILIS Única, indolor endurecida, bem delimitada Endurecido e indolor
LINFOGRANULOMA Inicia com úlcera única, indolor, de fundo Uni ou bilateral, dolorosa, flutuante e
raso, que regride rapidamente supurativa (bubão)
CANCRO MOLE Pápulas isoladas ou confluentes que se 50% com adenopatia unilateral, dolorosa e
rompem em úlceras dolorosas profundas e pode ser supurativa.
com fundo sujo e purulento, bordas eleva-
das e violáceas.
DONOVANOSE Úlcera única ou múltipla, indolor Pseudobulbão ou ausente
DOENÇAS QUE CAUSAM Sequelas importantes como

URETRITE E CERVICITE infertilidade, dor pélvica crônica e
complicações obstétricas tais como
A cervicite mucopurulenta ou gestação ectópica e corioaminionite
endocervicite é a inflamação da mu- podem estar relacionadas com essa
cosa endocervical (epitélio colunar do infecção.
colo uterino).
Os agentes etiológicos mais Epidemiologia
frequentes são C. trachomatis e N. go-
norrhoeae1,4 Em 2012, a incidência mun-
dial foi de aproximadamente 131 mi-
CLAMÍDIA lhões de casos/ano, nos Estados Uni-
dos cerca de 4 milhões e no Brasil 2
Introdução milhões de casos/ano.
A incidência global está em 38
É uma bactéria gram negativa, para cada 1000 mulheres e 33 para cada
intracelular. A infecção por Chlamydia 1000 homens. A prevalência é maior
tracomatis é do tipo bacteriana sexual- em mulheres e em adolescentes e varia
mente transmissível crônica mundial- de acordo com o grupo estudado.
mente mais frequente. Estudos sugerem uma preva-
Acomete preferencialmente lência global 128 milhões, afetando
homens e mulheres jovens, com me- 3- 4,2% das mulheres e 2,7% dos ho-
nos de 25 anos. mens, podendo chegar até a 30% em
Uma proporção significativa grupos de maior risco.1,7,24,25
de pacientes é assintomática (cerca de Estudo multicêntrico nacional
70%), proporcionando assim um re- encontrou prevalência de 9,8% nas
servatório permanente da infecção.25 gestantes entre 15-24 anos.4,27
398
Fatores de risco sendo que 10 a 40% dos casos de in-

fertilidade por obstrução tubária são
●Idade: fator de risco mais importante por infecção por clamídia.
e principal indicação para o rastrea- - Peri hepatite (Síndrome de Fitz-
mento de rotina - adolescentes e jo- Hugh-Curtis) – inflamação da cáp-
vens com idade < 25 anos. sula hepática e do peritônio adjacen-
●Multiplicidade de parceiros (2 ou te, ocorre em 5 a 15% das pacientes
mais parceiros no último ano) ou par- com doença inflamatória pélvica.
ceiro novo nos últimos 90 dias - a taxa - Gestação: A infecção por clamídia
de transmissibilidade é de 20-65% na gestação pode estar presente em
com um contato com parceiro conta- 20% das gestantes, a maioria em mu-
minado. lheres com idade < 25 anos, com uma
●Estado civil: solteiras probabilidade de infecção fetal de 60
●Uso inconsistente de métodos de a 70%. A infecção por clamídia não
barreira tratada pode aumentar o risco para a
●Ectopia do colo uterino, por maior mãe de amniorrexe prematura e co-
exposição do epitélio cilíndrico riooamnionite; e para o recém-nasci-
●Menor nível de escolaridade e sócio do de baixo peso ao nascer; conjun-
econômico tivite em 20 a 50% e pneumonia em
●História de IST prévia. 10 a 20%.24, 26
Diagnóstico Exame físico: Exame especular - fá-

cil, barato e de grande valia: A visuali-
Diagnóstico clínico: Aproximadamen- zação de colo uterino com ectopia fri-
te de 75% das pacientes infectadas são ável e sangrante e secreção amarelada
assintomáticas, tanto homens como saindo pelo orifício endocervical é ca-
mulheres. Na ocorrência de manifes- racterística de cervicite. Colo uterino
tações clínicas as mais frequentes são1: de aparência normal e secreção trans-
lúcida não excluem a possibilidade de
- Epididimite no homem; e uretrite no infecção.1,25
homem ou na mulher- os sintomas são
semelhantes à infecção urinária, evi- Diagnóstico laboratorial: Nos últi-
dencia-se piúria no exame de urina, mos anos houve sensível modificação
mas a urocultura é negativa. no diagnóstico laboratorial para C.tra-
- Cervicite na mulher – ocorre em 50% chomatis, evoluindo preferencialmen-
das portadoras, geralmente o colo ute- te para métodos de biologia molecular
rino está friável e sangrante à coleta com amplificação de DNA – NAAT,
endocervical e com secreção mucopu- considerado método de escolha25:
rulenta.
- Doença inflamatória pélvica (DIP) e ●Pesquisa de DNA - PCR (NAAT);
hidrossalpinge - Cerca de 15-30% das Captura híbrida ou Teste rápido por
mulheres com infecção por clamídia PCR real time: Secreção uretral ou
desenvolverão DIP, se não tratada. endocervical ou no exame de urina
- Salpingite em 7% das portadoras; (primeiro jato). Alta sensibilidade e
399
especificidade; fácil coleta e interpre- de Gupta”.

tação. (25) - Imunofluorescência direta da secre-
●Sorologia- elevação da IgG pode não ção uretral ou endocervical.
significar imunidade de longa duração, - Swab e Cultura da secreção vaginal/
mas infecção persistente ou reinfecção. endocervical
Existe o risco de reação cruzada com
outras espécies de clamídia. É conside- Tratamento
rado positivo e deve ser tratada quando
IgG > 1/64 ou elevação em quatro ve- O tratamento de todas as pa-
zes da titulação em 15 dias. Os títulos cientes infectadas por clamídia em
acima de 1/128 aumentam significati- suas diversas apresentações (região
vamente o risco de dano tubário. genital, uretral, anorretal e LGV),
●Métodos menos utilizados atual- parceiros e gestantes constitui-se, ba-
mente: sicamente, em recomendações essen-
- Citologia: infecção da mucosa induz ciais para prevenção da transmissão,
uma resposta inflamatória local, que é da reinfecção, da infecção neonatal e
caracterizada por linfócitos e células das complicações obstétricas e perina-
mononucleares, presença de “Células tais:1,4, 25
INFECÇÃO POR CLAMIDIA

Opções Droga Posologia
Infecção anogenital 1ª Doxiciclina 100mg de 12/12h por 7 dias
não complicada 2ª Azitromicina 1g dose única
Outras opções • levofloxacina 500mg VO/ dia por 7 dias
• oflofloxacina 400mg de 12/12h por 7 dias
• eritromicina base 500mg de 6/6h por 7dias
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Parceiros Azitromicina 1g dose única
Gestantes 1ª Azitromicina 1g dose única
2ª Amoxicilina 500mg de 8/8h por 7 dias
3ªEstearato de eritromicina 500mg de 8/8h por 7 dias
LGV 1ª Doxiciclina 100mg de 12/12h por 21dias
2ª Azitromicina 1g dose única/sem por 3 sem
Rastreamento1,4,5,24,26 das infecções evoluem com sequelas

-Redução em 35% da DIP e suas com-
Mostrou-se custo-efetivo em plicações
vários países que o adotaram
●Objetivos ●Indicações
-Reduzir o tempo de duração da doença e -Gestantes;
com isso a transmissibilidade em 10-16% -Mulheres sexualmente ativos com
400
idade <ou = 25 anos ; proporção maior em mulheres do que

-Pacientes com um novo parceiro nos em homens, pois estes, geralmente
últimos 90 dias, uso inadequado de sintomáticos, procuram assistência
preservativo ou em caso de diagnósti- medica imediata e são logo tratados.
co de IST prévia ou atual; A prevalência geral na população é de
-Pacientes com ectopia hipertrófica 0,4%. O rastreamento anual de rotina
friável; escape em uso de contracep- está indicado para mulheres com vida
ção hormonal ou DIU; muco endocer- sexual ativa abaixo de 25 anos, ou pa-
vical turvo na primeira fase do ciclo; cientes com alto risco para a infecção
história ou investigação de infertilida- (parceiro recente, múltiplos parceiros
de; e parceiro com secreção uretral ou ou parceiro com uretrite), ou em caso
história de epididimite ou uretrite. de diagnóstico de outra IST.1,7,28
O controle de cura não está in- Diagnóstico

dicado de rotina, exceto em gestantes.
Deve ser realizado após pelo menos 3 Diagnóstico clínico:
semanas e em pacientes com perma-
nência dos sintomas. -Período de incubação: 2-5 dias
-Assintomática: 50% das pacientes
GONOCOCO -Cervicite mucopurulenta – O colo
uterino é o local mais comum de infec-
Introdução ção pela N gonorrhoeae. Os principais
sintomas são cervicite com mucosa
Gonorreia ou blenorragia, ou endocervical edemaciada, hiperemia-
“gota matutina”, é uma doença infec- da e sangrativa ao toque da espátula;
ciosa de transmissão sexual causada leucorreia mucopurulenta saindo pelo
pela bactéria diplococo Gram negativa orifício externo do colo uterino. Dor
Neisseria gonorrhoeae, cuja manifes- pélvica, disúria e dispareunia podem
tação clínica difere muito do homem estar presentes.
para a mulher, podendo ser assinto- -Uretrite gonocócica – pode ocorrer na
mática ou responsável por cervicite, ausência de doença inflamatória pélvi-
endometrite e até doença inflamatória ca e é responsável por até 10% dos ca-
pélvica. As maiores complicações es- sos de disúria em mulheres.
tariam ligadas aos aspectos reproduti- -Faringite gonocócica – prevalência é
vos, como: obstrução tubária, gestação de 5 a 20% nas pacientes infectadas.
ectópica, infertilidade e conjuntivite -Inflamação nas Glândulas de Bartho-
neonatal.1,4 lin e de Skene.
-Doença inflamatória pélvica – 10 a
Epidemiologia e 40% das pacientes infectadas. Os
sintomas da DIP incluem dor pélvica/
Nos Estados Unidos são esti- abdominal, sangramento vaginal anor-
mados 820.000 casos/ano, no Brasil mal, e dispareunia. Muitas vezes, os
1,5 milhões de casos/ano e no mun- sintomas aparecem no período mens-
do 78 milhões de casos. Ocorre com trual ou logo após.1,29
401
Diagnóstico laboratorial: meio de Thayer-Martin

-Métodos de biologia molecular
-Bacterioscopia – Gram: a presença de (NAAT): PCR (método mais sensível)
bactérias diplococos Gram negativos e Captura híbrida. O material pode
intracelulares é diagnóstico da infec- ser coletado da secreção endocervical
ção. Se negativa, não exclui. Sensibi- na mulher, uretral em homens ou no
lidade de apenas 30% 4 primeiro jato de urina, em ambos os
-Cultura de secreção endocervical: sexos.1,4,7,29
Tratamento da infecção gonocócica anogenital não complicada:
Droga Posologia
Primeira escolha ceftriaxone 250-500mg IM dose única**
Segunda opção ou ciprofloxacina*** 500mg VO dose única
pacientes alérgicas
Terceira opção Cefixima 400mg VO dose única
Dual Therapy Azitromicina**** 500 mg 2cp dose única
Gestantes Ceftriaxone ou azitromicina se alérgica
HIV + Não há diferença
* Recomenda-se sempre associar tratamento para clamídia. (1,4)
** A dose desempre
Recomenda-se ceftriaxone varia de 250mg
associar (1,28) apara
tratamento 500mg (4)
clamídia. 1,4
*** Alguns países, como os EUA, e alguns

** A dose de ceftriaxone varia de 250mg a 500mg estados
1,28 no Brasil (RJ,
4 MG e SP) já identificaram bactérias resistentes
à ciprofloxacina, devendo-se, portanto, ser evitado seu uso nessas regiões. (1,4)
*** Alguns países, como os EUA, e alguns estados no Brasil (RJ, MG e SP) já identificaram
bactérias resistentes à ciprofloxacina, devendo-se, portanto, ser evitado seu uso nessas regiões.1,4
**** Dual Therapy- a azitromicina deve ser associada a um dos 3 esquemas terapêuticos an-
teriores, mesmo em caso de DNA para Clamidia negativo, em virtude da alta possibilidade de
resistência bacteriana às quinolonas e para prevenção de futura resistência às cefalosporinas.1,4,28
MICOPLASMA Epidemiologia
Introdução O mecanismo pelo qual os mi-
coplasmas produzem infecção no ser hu-
Dentre as mais de 120 espécies mano está se tornando cada vez mais co-
da família Mollicutes, composta por nhecido. O M. hominis faz parte da flora
5 gêneros (Mycoplasma, Ureaplasma, vaginal e uretral de cerca de 20 a 50 % de
Acholeplasma, Anaeropplasma e Aste- homens e mulheres sexualmente ativos.
roplasma), há espécies que estão bem Este percentual aumenta com a puberda-
estabelecidas como patógenos em hu- de numa proporção diretamente relacio-
manos. São: Mycoplasma pneumoniae; nada ao número de parceiros, sendo as
Mycoplasma hominis; Ureaplasma ure- mulheres mais susceptíveis à colonização
alyticum e Mycoplasma genitalium 30,31 e os homens geralmente assintomáticos.31
402
Mais recentemente, a infec- frequentes neste grupo de pacientes30

ção pelo Mycoplasma genitalium tem ● Manifestações urinárias: febre ou
se mostrado a mais importante dentre pielonefrite após cateterismo uretral
os outros estudados anteriormente. É ou cistoscopia;32
um anaeróbio facultativo da flora ge- ● Todas as espécies conhecidas de
nital e emergiu atualmente como um Mycoplasma estão relacionadas com
grande responsável pelas uretrites impacto negativo na morbimortalida-
não gonocócicas e não clamídicas em de perinatal, aumentando risco de co-
homens, com uma prevalência de 30- rioaminionite, amniorrexe prematura e
40% dos casos. A prevalência em mu- infecção puerperal.32
lheres sexualmente ativas pode variar
em 1-6%. Está associado a cervicite, Diagnóstico
endometrite, infertilidade, aumento
da susceptibilidade de contrair HIV e Clínico: sintomas são inespecíficos com
desfechos perinatais negativos. Estu- febre insidiosa ou persistente após pro-
dos mais recentes mostram uma rela- cedimentos genitourinários ou após tra-
ção forte com a DIP.30 tamento para doença inflamatória pélvi-
ca com foco em clamídia e gonococo,
Manifestações clínicas sem resposta completa.31
●Metade das mulheres são assintomá- Laboratorial: Métodos de biologia mo-

ticas lecular – PCR para Mycoplasma hominis
● Manifestações ginecológicas: Sinu- e para Ureaplasma em material de secreção
siorragia, cervicite, sangramentos de endocervical, uretral ou urina. PCR
escape e endometrite são 2 vezes mais para M genitalium - já está disponível.
Tratamento1
Droga Posologia
Primeira escolha azitromicina ou 1g dose única**
azitromicina 500mg VO no primeiro dia, seguido

de 250mg/dia por 4 dias***
Outras opções levofloxacina 500mg VO/ dia por 7 dias

oflofloxacina 400mg de 12/12h por 7 dias
eritromicina 500mg de 6/6h por 7dias
Parceiros azitromicina 1g dose única
Gestantes azitromicina 1g dose única
*doxicilina tem taxa de cura de apenas 37% - por isso não deve ser usada1
** dose única de 1g de azitromicina tem sido descrita como causa de resistência bacteriana e
resposta terapêutica de 40-85%1
*** esquema mais recomendado atualmente1
403
INFECÇÕES EXTRAGENITAIS - Diagnóstico

HEPATITES
Os achados laboratoriais bio-
As hepatites virais têm como químicos são: elevação das enzimas he-
agentes etiológicos os vírus A, B, C, páticas, contagem normal de leucócitos
D e E. Dentre essas, as hepatites A, B ou leucopenia e hiperbilirrubinemia à
e C são mais prevalentes e têm o con- custa do aumento da bilirrubina direta.
tato sexual como importante forma de Os anticorpos contra o HAV
transmissão. aparecem logo no início da infecção. O
pico do IgM ocorre durante a primei-
HEPATITE A ra semana e normalmente desaparece
em 3 a 6 meses. A detecção de IgM
A hepatite A, causada pelo no plasma de indivíduos com hepatite
RNA vírus HAV, pode ocorrer espo- aguda é confirmação diagnóstica de
radicamente ou em surtos no caso de infecção pelo HAV. Os títulos de IgG
contaminação da água e alimentos, atingem pico após um mês do início
devido à transmissão fecal/oral, o con- da doença e podem persistir por toda
tato sexual também favorece a trans- a vida, conferindo imunidade contra
missão por essa via. uma reinfecção.
Possui período de incubação O diagnóstico também pode
de 28 dias em média, podendo variar ser feito por identificação de partículas
de 10 a 50 dias. O período de transmis- virais pela técnica de PCR, com a van-
sibilidade, no qual o vírus é excretado tagem de tratar-se de exame com alta
pelas fezes, ocorre entre duas semanas especificidade e sensibilidade, porém
antes e uma semana após o início dos ainda com custo elevado e não dispo-
sintomas1,34 nível em todos os serviços de saúde.33
Quadro clínico Tratamento

A gravidade dos casos é pro- Consiste em medidas de su-
porcional à idade do paciente, ou porte e sintomáticos na fase aguda da
seja, a infecção assintomática é mais doença. A internação pode ser neces-
comum em crianças. Nos adultos as sária em pacientes com quadro mais
manifestações clínicas costumam ser grave, portadores de hepatopatias crô-
mais importantes, embora a doença nicas e idosos. Antivirais não demons-
seja autolimitada, com baixa taxa de traram eficácia1,33
mortalidade e raramente evolua para
cronificação. Profilaxia
Os principais sinais e sin-
tomas comuns aos tipos de hepatite O vírus HAV é transmitido
aguda são: icterícia, febre, fraqueza, principalmente pelas fezes, a transmis-
náuseas e vômitos, anorexia, dor ab- são sanguínea é rara e a contaminação
dominal e aumento do fígado à palpa- através da saliva não foi comprovada.
ção abdominal.33 A transmissão sexual do HAV se dá
404
pelo contato fecal-oral, por isso, o uso está disponível nos Centros de Refe-
de preservativo pode não prevenir a rência de Imunobiológicos Especiais
contaminação. Possuem maior risco (CRIE), nas seguintes situações: hepa-
de contaminação pessoas com múlti- topatias crônicas de qualquer etiologia;
plos parceiros, praticantes de sexo oral portadores crônicos das hepatites B ou
e coito anal. Além de medidas gerais C; coagulopatias; crianças menores de
de higiene pessoal, saneamento bási- 13 anos com HIV/AIDS; adultos com
co e controle da água e alimentos, a HIV/AIDS que sejam portadores das
prevenção da hepatite A pode ser fei- hepatites B ou C; doenças de depósi-
ta através da vacinação ou da admi- to (doenças genéticas); fibrose cística;
nistração de Imunoglobulina humana trissomias (como síndrome de Down);
(IGH). A vacina é produzida a partir imunodepressão terapêutica ou por
do vírus inativado e administrada em doença imunodepressora; candidatos
duas doses com intervalo de 6 a 12 a transplante de órgão sólido, cadas-
meses a partir de 12 meses de idade. trados em programas de transplantes;
Entre adultos vacinados, 94 a 100% transplantados de órgão sólido ou de
adquiriram proteção por anticorpos medula óssea; doadores de órgão só-
após a primeira dose, e 100% após a lido ou de medula óssea, cadastrados
segunda dose. em programas de transplantes; hemo-
A imunoglobulina humana globinopatias (doenças do sangue).1,35
quando administrada antes ou até duas Em relação à profilaxia após
semanas após a exposição ao HAV, a exposição ao vírus, nas pessoas que
confere proteção maior que 85% 1. não foram previamente vacinadas,
A vacina contra o HAV deve pode ser realizada através da admi-
ser oferecida a todos os pacientes por- nistração de Imunoglobulina humana
tadores de outras infecções de trans- (0,2ml/Kg) ou da vacina, o mais rápi-
missão sexual. Os seguintes grupos do possível. Antes dos 40 anos, a vaci-
têm, de forma geral, prioridade na na é preferível em relação à IGH devi-
indicação de receber a vacina: homos- do à melhor performance e facilidade
sexuais, usuários de drogas ilegais e de obtenção e administração. Após os
portadores de doenças hepáticas crô- 40 anos, a primeira escolha é a IGH,
nicas, inclusive hepatite B e C. Quanto pois neste grupo etário, os dados sobre
ao restante da população que não faz a eficácia e segurança da vacina são
parte dos grupos citados, uma medi- escassos1.
da custo efetiva, principalmente nos
locais onde a prevalência da infecção HEPATITE B
seja alta, seria a realização de triagem
sorológica para verificação de imuni- A hepatite B é causada pelo
dade adquirida e administração da va- vírus HBV, cujo período de incubação
cina na ausência de anticorpos. varia de 6 semanas até 6 meses entre a
No Brasil, a vacina de Hepa- contaminação e o início dos sintomas
tite A foi introduzida no calendário in- 1,33
. Embora o vírus seja encontrado
fantil em 2014, para crianças de 1 a 2 em maiores concentrações no sangue,
anos de idade. Além disso, essa vacina a transmissão também se dá através de
405
fluidos corporais, incluindo a saliva, vírus da hepatite), e devem ser reali-

o sêmen e a secreção vaginal, o que zados nos casos de testes sorológicos
torna a doença uma infecção de trans- não conclusivos, e nos casos de acom-
missão sexual. HBV é mais infectante panhamento de pacientes com doença
e mais estável no ambiente que o HCV crônica. Teste rápido para pesquisa de
e o HIV. antígeno ou anticorpo são encontrados
Do ponto de vista epidemio- alguns centros de referência.39
lógico, atenção especial deve ser dada Existem três sistemas antíge-
às gestantes, pois o parto é importante no-anticorpo relacionados à infecção
via de transmissão. pelo HBV, o conhecimento deles é im-
portante para diferenciação diagnósti-
Quadro clínico ca entre infecção aguda, crônica, indi-
víduo vacinado e estado de replicação
A hepatite B pode se apresen- do vírus.
tar como hepatite aguda em adultos.
Aproximadamente metade das infec- HBsAg: É o antígeno de superfície do
ções recentes são sintomáticas com vírus, presente tanto na infecção aguda
quadro clínico semelhante ao da hepa- quanto na infecção crônica, é a primei-
tite A descrito anteriormente, e cerca ra evidência de infecção hepática (an-
de 1% dos casos evoluem com insu- tes da elevação das enzimas na doença
ficiência hepática aguda e morte. Po- aguda), sua presença indica infecção e
rém, em boa parte dos casos a infecção infectividade.
pode ser assintomática e evoluir para
infecção crônica, cirrose e carcinoma Anti-HBs: É um anticorpo específico
hepático. A chance de cronificação é contra o antígeno HBsAg. Normalmen-
inversamente proporcional à idade, te aparece após o clareamento do HB-
sendo de 90% se a infecção ocorre no sAg na infecção ou após a vacinação
primeiro ano de vida e de 30% antes bem sucedida. Ocasionalmente o An-
dos 5 anos, enquanto em adultos ocor- ti-HBs pode aparecer antes do clarea-
re entre 5 a 10% dos casos36. A inci- mento completo do HBsAg. O desapa-
dência de cirrose e hepatocarcinoma recimento do HBsAg e o aparecimento
entre os portadores de hepatite B crô- do Anti-HBs indica cura da infecção,
nica é de 15 a 25%37, 38. não infectividade e proteção contra in-
fecção recorrente. Encontra-se positivo
Diagnóstico após soroconversão da vacina.
O diagnóstico da infecção Anti HBc: É o anticorpo contra a pro-

pode ser feito por sorologia ou por teína do capsídeo (parte interna do ví-
técnicas de biologia molecular. De rus que protege o genoma), chamada
rotina, é utilizada a sorologia. Os tes- de core. IgM anti HBc aparece logo
tes de biologia molecular são utiliza- após a detecção do HBsAg, sua pre-
dos para detectar a presença do ácido sença indica infecção aguda ou recém
nucleico do vírus (DNA para o vírus adquirida, persiste de 3 a 6 meses e
da hepatite B e RNA para os demais pode reaparecer em casos de reagu-
406
dização de hepatite crônica. IgG anti ção viral e infectividade, sua presença
HBc pode aparecer ainda durante a no plasma por mais de três meses indi-
infecção aguda e persiste indefinida- ca grande risco de desenvolvimento de
mente, quando ocorre a cura, ou cro- hepatite crônica.
nificação. A presença isolada de IgG
anti-HBc sem outros resultados soro- Anti-HBe: O aparecimento desse an-
lógicos positivos pode indicar falso ticorpo, normalmente acontece após o
positivo ou infecção latente na qual o desaparecimento do HBeAg e indica
DNA do HBV é detectado por PCR. diminuição da replicação viral e da in-
fectividade36.
HBeAg : O antígeno HBe é uma pro- O quadro 1 é um resumo dos
teína solúvel presente exclusivamente achados sorológicos na infecção pelo
na presença de HBsAg. Indica replica- vírus HBV.
Quadro 1- Padrões sorológicos na infecção pelo HBV e interpretação39,40.
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-HBe Interpretação

+ - IgM + - Hepatite B aguda
+ - Hepatite B crônica com

+ - IgG replicação viral ativa
Hepatite B crônica com
+ - IgG - + replicação viral ausente ou baixa
+ + IgG + ou - + ou- Hepatite B crônica com anti-HBs

heterotipico (10% dos casos)
- - IgM + ou - - Hepatite B aguda
- + IgG - + ou - Hepatite B curada (imunidade)
- + - - - Vacinação ( imunidade)
- - IgG - - Falso positivo, infecção latente
ou em passado remoto *
*a realização de PCR para detecção de DNA do HBV está indicada nessa situação para diferen-
ciar falso positivo de infecção latente
Tratamento hepático através da supressão da repli-

cação viral40.
O tratamento da doença aguda O tratamento com terapia an-
deve ser feito com medidas de suporte tiviral diminui o risco de cirrose, insu-
e assintomáticos, pois não há terapia ficiência hepática e carcinoma hepato-
para eliminação do vírus. celular.41
Todos os pacientes devem ser Atenção especial deve ser
encaminhados para especialista com dada a estes pacientes com relação ao
experiência no manejo da doença he- rastreamento de carcinoma hepático,
pática crônica, o objetivo do tratamen- pois a detecção precoce melhora o
to é diminuir a progressão do dano prognóstico da doença.
407
Profilaxia Entre adultos vacinados abai-

xo de 40 anos, 30 a 55% adquiriram
Além de medidas como uso proteção por anticorpos após a primei-
de preservativo e cumprimento das ra dose, 75% após a segunda dose e
normas de biossegurança entre pro- mais de 90% após a terceira dose. Não
fissionais em contato com sangue e há evidências de que seja necessária
outros fluídos corporais, a prevenção dose de reforço.1,42. Normalmente a
da hepatite B pode ser feita através da vacina é bem tolerada, sendo as rea-
vacinação e da administração de Imu- ções mais comuns, a dor, vermelhidão
noglobulina. e edema do local de aplicação1.
A vacina é produzida pela tec- A imunoglobulina humana
nologia do DNA recombinante, sendo oferece proteção temporária (3 a 6 me-
o esquema recomendado o de três doses) e é utilizada nos casos de preven-
ses nos meses 0, 2 e 6, que podem ser ção após a exposição ao vírus HBV, na
administradas a partir do nascimento, dose de o,o6mL/Kg. Está disponível
preferencialmente nas primeiras 12 h na rede pública de saúde e deve ser
de vida. A vacina contra a hepatite B utilizada nas seguintes situações1,33:
faz parte do calendário de vacinação vítimas de abuso sexual; comunican-
da criança, do adolescente e do adulto tes sexuais de caso agudo de hepati-
e está disponível nas salas de vacina te B; vítimas de exposição sanguínea
do Sistema Único de Saúde (SUS), (acidente pérfuro-cortante ou exposi-
que ampliou a oferta da vacina para a ção de mucosas), quando o caso fonte
faixa etária de 30 a 49 anos. A vacina for portador do HBV ou de alto risco;
é ofertada também a grupos de maior recém-nascidos de mãe sabidamente
vulnerabilidade, a saber: gestantes, portadora do HBV. A IGH deve ser ad-
após o primeiro trimestre de gestação; ministrada por via intramuscular, jun-
trabalhadores da saúde; portadores de tamente com a primeira dose da vaci-
doenças sexualmente transmissíveis na, porém em músculos diferentes.
(DST); bombeiros, policiais civis, mi-
litares e rodoviários; carcereiros de Teste pré vacinação
delegacia e de penitenciárias; coleta-
dores de lixo hospitalar e domiciliar; A realização de teste sorológi-
comunicantes sexuais de portadores co pré vacinação em populações com
de hepatite B; doadores de sangue; ho- alta prevalência esperada de infecção
mens e mulheres que mantêm relações por HBV, pode otimizar o uso de re-
sexuais com pessoas do mesmo sexo; cursos nas estratégias de vacinação.
pessoas reclusas; manicures, pedicu- O Anti-HBc é o teste de escolha nes-
res e podólogos; populações de assen- sa situação, os indivíduos com Anti-
tamentos e acampamentos; popula- HBc positivo devem ser testados para
ções indígenas; potenciais receptores HBsAg, se o HBsAg for positivo, de-
de múltiplas transfusões de sangue vem ser encaminhados para centro de
ou politransfundidos; profissionais do referência. Se negativo, não é neces-
sexo; usuários de drogas injetáveis; sária nenhuma ação. A sorologia pode
caminhoneiros.33 ser realizada imediatamente antes da
408
primeira dose da vacina, pois, não há fazem sexo com homens e entre usuá-
risco maior de eventos adversos em rio de cocaína.1,34,45
doses adicionais da vacina em pessoas
já imunizadas ou infectadas.34. Quadro clínico
Teste pós vacinação A grande maioria dos casos de
para avaliação de resposta infecção recente por HCV é assintomá-
tica ou apresenta sintomas leves, en-
O teste sorológico para ava- tretanto 85% dos casos evoluem para
liação de resposta após a vacinação de cronificação, e destes, 60 a 70% têm
adolescentes e adultos não é necessá- doença hepática ativa. Atualmente o
rio; entretanto , é recomendado para HCV é o maior responsável por cirrose
indivíduos imunossuprimidos, ou que e transplante hepático no mundo oci-
tem parceiro sexual HBsAg positivo, dental. Muitos pacientes permanecem
ou profissionais com risco elevado de sem diagnóstico por anos, por não se
exposição percutânea. Quando indica- apresentarem clinicamente doentes. 33.
do, o anti HBs deve ser realizado 1 a 2
meses após a administração da última Diagnóstico
dose da vacina e pessoas com níveis
de anti-HBs < 10 mil/mL podem ser O diagnóstico pode ser feito
revacinadas com o esquema completo por detecção de anticorpos anti-HCV
de três doses1,34. (técnica de ELISA, ou quimiolumi-
nescência) ou por biologia molecular
HEPATITE C (PCR). A presença de anticorpos an-
ti-HCV é detectada a partir de 8 a 9
A hepatite C é causada pelo semanas de infecção, sendo que a so-
RNA vírus HCV, identificado pela pri- roconversão ocorre em 97% dos indiví-
meira vez na década de 80. Embora duos infectados após 6 meses. É o teste
não existam dados exatos sobre a pre- indicado para os casos suspeitos. 1,46
valência mundial da hepatite c crônica, Os testes de biologia molecu-
estima-se que entre 130 e 150 milhões lar podem ser qualitativos (detectam a
de pessoas sejam infectadas no mun- presença do vírus e determinam o ge-
do, com cerca de 500.000 óbitos por nótipo) ou quantitativos (determinam a
ano.43 No Brasil a prevalência varia carga viral) e são utilizados na prática
de 1,0 a 2,1% dependendo da região. clínica, tanto na hepatite B quanto na
33
O período de incubação varia de 15 C, nas seguintes situações: confirma-
a 150 dias. A transmissão ocorre pelo ção diagnóstica; detecção da viremia;
contato com sangue contaminado, e é monitoramento terapêutico; avaliação
mais comum entre indivíduos usuários de resposta virológica sustentada da
de drogas injetáveis. A transmissão hepatite crônica pelo vírus C; diagnós-
sexual é considerada rara, e o risco é tico de acidente ocupacional; diagnós-
maior no caso de coinfecção com HIV, tico de transmissão vertical do vírus C;
na presença de outras doenças sexual- diagnóstico em imunossuprimidos; na
mente transmissíveis, em homens que suspeita de mutação pré-core do HBV
409
(pacientes HBeAg não reagentes para 1992; pacientes HIV positivos (cerca
diferenciar portador inativo de pacien- de ¼ dos pacientes portadores de HIV
tes com hepatite crônica); na suspeita são infectados por HCV); portadores de
de resistência à lamivudina.33 insuficiência renal crônica submetidos
à hemodiálise; usuários de drogas inje-
Tratamento táveis; pacientes portadores de outras
doenças sexualmente transmissíveis;
Todos os pacientes com diag- pacientes com elevação das enzimas
nóstico confirmado devem ser en- hepáticas, alterações da função hepáti-
caminhados para um especialista, ca ou com sintomas de hepatite; parcei-
a elevação das enzimas hepáticas é ros sexuais de portadores do vírus.1,48.
diagnóstico de doença hepática ativa. A transmissão sexual do ví-
No passado, o tratamento da hepatite rus entre casais heterossexuais é rara,
C crônica visava a diminuição da re- estudo que acompanhou casais hete-
plicação viral e a melhora da doença rossexuais monogâmicos identificou
hepática, sem a possibilidade de cura. incidência de transmissão de HCV por
Atualmente, com a evolução das tera- relação sexual de 0,07% por ano (IC
pias antivirais, é possível o clareamen- 95% - 0,01-0,03), ou aproximadamen-
to total do vírus, ou seja, a cura. É conte um a cada 190.000 contatos.51 Não
siderada erradicação do vírus quando há recomendação de mudança nas prá-
os testes de PCR para detecção do ticas sexuais para pessoas portadoras
RNA HCV forem negativos pelo mede hepatite C com parceiro fixo, em-
nos 12 semanas após o término da te- bora deva ser feito aconselhamento e
rapia antiviral.1,47,48 discutido a realização do teste diag-
nóstico.34
Profilaxia Uma vez confirmado o diag-
nóstico, os portadores do vírus devem
Não existe vacina ou imuno- ser orientados a tomar as seguintes
globulina contra o vírus da hepatite C. medidas1.
A prevenção primária visa diminuir a 1. não compartilhar seringas, agulhas
possibilidade de contaminação pelo ou objetos de uso pessoal, principal-
sangue, enquanto a prevenção secun- mente tesouras, alicates, lâminas de
dária visa diminuir a progressão da barbear, entre outros;
doença hepática nos indivíduos porta- 2. não doar sangue, sêmen, órgãos ou
dores do vírus. Uma vez que, quanto tecidos;
antes for instituída a terapia antiviral, 3. cobrir cortes ou feridas na pele;
melhor é o prognóstico da doença he- 4. usar preservativo,
pática, a sorologia deve ser realizada 5. superfícies domésticas e objetos
sistematicamente em determinados contaminados com sangue devem ser
grupos a fim de diagnosticar precoce- higienizados com solução de 1 parte de
mente a infecção pelo HCV. água sanitária para 9 partes de água47.
Faz parte desses grupos: Pes- Em caso de exposição à infec-
soas que receberam transfusão de san- ção pelo HCV, seja por coito despro-
gue, ou transplantes de órgãos antes de tegido, compartilhamento de seringas,
410
ou profissionais de saúde que sofre- -Prevenção das IST em pacientes víti-

ram acidentes ocupacionais, os testes mas de violência sexual
sorológicos devem ser realizados ime-
diatamente e repetidos em 60 dias. B) Recomendações
No caso das gestantes, não é para rastreamento1,4,5,53
recomendada realização de sorologia
de rotina, a não ser que seja identifica- -Regra geral: Na vigência de um diag-
do fator de risco. Cerca de 6 em cada nóstico de uma IST, todas as outras
100 bebês nascidos de mães HCV po- devem ser rastreadas, principalmente:
sitivas, são infectados, provavelmente sífilis, hepatite B e C, HIV, clamídia e
no momento do parto, porém, não há gonococo.
evidências de que a realização de cesá- -Todas as gestantes devem ser rastrea-
rea diminua o risco de infecção34,49,50. das para sífilis, HIV e hepatite B
Mulheres portadoras do vírus
não têm contraindicação à gravidez ●Clamídia e Gonococo:
ou à amamentação.33 Não há evidên- -Rastreamento anual para toda mulher
cias de transmissão do vírus pelo leite sexualmente ativa menor do que 25 anos
materno, porém, a amamentação deve -Qualquer idade na presença de outras
ser evitada temporariamente em caso IST, parceiro novo ou múltiplos parceiros.
de fissuras mamilares, ou quaisquer -Não há indicação até o momento para
sangramentos nas mamas, até a com- a triagem anual em homens.
pleta cicatrização dos mesmos 1,34,49.
Recém-nascidos de mães portadoras ●HIV:
do vírus devem ser testados por PCR, -Deve ser rastreado na vigência de
devido à presença de anticorpos ma- qualquer outra IST
ternos circulantes até os 18 meses52. -Anualmente na população sexual-
mente ativa
MEDIDAS PREVENTIVAS E -Grupos de risco, em qualquer época.
CONSIDERAÇÕES FINAIS:1,4,5
C) Orientações pós- diagnóstico1,4,5
A) Prevenção primária
-Aconselhamento – orientação de pa-
-Determinar as infecções mais preva- cientes e parceiros quanto ao compor-
lentes de acordo com a região do país. tamento sexual e de risco.
-Reconhecer sintomas ou comporta- -Promoção do uso de preservativos
mentos de risco, e aconselhamento. -Rastreamento de outras IST - Toda
-Educação sexual e aconselhamento IST constitui evento sentinela para
para crianças e adolescentes busca de outra IST e possibilidade de
-Uso correto do preservativo associação com HIV, principalmente
-Escolha do parceiro na vigência de úlceras genitais.
-Vacinação para hepatite A e B -Abordagem Sindrômica – nos casos
-Vacinação para HPV inespecíficos, aumentando a sensibi-
-Contracepção de emergência lidade no diagnóstico e o espectro de
-Profilaxia em pré e pós- expostos ao HIV. tratamento.
411
- Abordadem do parceiro: o parceiro da

paciente deve ser encaminhado para ava-
liação e tratamento; devem ser rastreadas
outras IST/HIV; deve-se evitar contato
sexual até o término do tratamento ou
por até sete dias nos tratamentos de dose
única; caso não haja segurança de que o
parceiro irá buscar assistência médica, o
fornecimento da medicação para o trata-
mento domiciliar pode ser cogitado, mas
o tratamento presencial é preferível devi-
do à possibilidade de orientação e rastre-
amento de outras IST.54
CONCLUSÃO
A criteriosa triagem, o diag-
nóstico específico ou sindrômico e o
tratamento das pacientes infectadas
assintomáticas a fim de diminuir a ca-
deia de transmissão; o alívio das pa-
cientes sintomáticas com terapêutica
adequada e a prevenção das sequelas
com base nas evidências atuais deve-
rão estar presentes na nossa prática
diária, mas lembrar que o aconselha-
mento, a educação sexual, o esclare-
cimento das dúvidas de forma clara e
acessível à população são preciosas
ferramentas e essenciais a fim de pro-
piciar um comportamento sexual se-
guro e saudável para a nossa paciente.
412
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416
PAPILOMA VÍRUS
25 HUMANO ( HPV )
Isa Maria de Mello
A maioria das infecções por HPV

é assintomática. Colpocitologia, colposcopia
e/ou testes de biologia molecular levam
ao diagnóstico. Somente o DNA dos HPV
de alto risco pode se integrar ao genoma
da célula hospedeira, resultando na
expressão das oncoproteínas virais, E6 e
E7, responsáveis pela imortalização e pela
transformação das células
417
Papiloma vírus
25 humano (HPV)
Isa Maria de Mello
O Papilomavírus Humano é (HPV) é provavelmente a doença se-

um DNA-vírus, pertencente à família xualmente transmissível mais comum.
Papovaviridae. Estão descritos mais Nos EUA, 6.5 milhões de pessoas são
de 200 tipos diferentes identificados infectadas a cada ano e 1% da popu-
de HPV, entre os quais mais de 100 lação sexualmente ativa manifesta
estão completamente sequenciados HPV na forma de verruga genital. Na
geneticamente e mais de 120 com se- faixa etária entre 15 e 49 anos, 15%
quenciamento parcial. das norte-americanas estão atualmente
Cerca de 45 tipos infectam o infectadas. Como um todo, em cerca
epitélio do trato anogenital masculino de 70% a 80% dos homens e mulheres
e feminino. Um tipo se diferencia do sexualmente ativos adquiriu HPV em
outro quando suas sequências de ge- algum tempo de suas vidas, porém a
nes E6, E7 e L1 apresentam uma dife- frequência geral do estado de portador
rença sequencial superior a 10%1,2. da ordem de 15%1,5.
O risco oncogênico viral re- Na população feminina geral,
presenta a associação entre o tipo de a prevalência da infecção HPV varia
HPV e o tipo de lesão tecidual desen- de 2% a 44%. Todavia, essa prevalên-
cadeada por sua infecção. Dessa for- cia varia muito, pois depende do mé-
ma, os HPVs anogenitais foram divi- todo usado para o diagnóstico e das
didos em dois grupos: o de baixo risco características demográficas da popu-
(tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, lação em estudo 2,5.
72, 81), relacionados principalmente As maiores prevalências da in-
as verrugas genitais e lesões intrae- fecção são em mulheres mais jovens; há
piteliais de baixo grau de improvável queda com grupo da meia idade, haven-
progressão para malignidade. Em con- do segundo pico após os 50-60 anos. A
traposição, os de alto risco (potencial- razão para esse segundo pico e sua va-
mente oncogênicos) são encontrados riação geográfica não estão claras, mas
em lesões de alto grau e carcinomas, pode estar associada à reativação de
sendo mais comuns os representados infecção prévia não detectada ou a aqui-
pelos tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 sição da infecção por um novo contato
e 58. Vale ressaltar, no entanto, que as sexual, tanto da mulher quanto do ho-
lesões de baixo grau, principalmente mem, principalmente em consequência
as do colo uterino podem apresentar das mudanças dos padrões de comporta-
HPV de alto potencial oncogênico em mento sexual nas últimas décadas. Fato-
82,9%, segundo o estudo ALTS1-4 res como comportamento sexual, crença
religiosa, tabagismo, paridade, anticon-
Epidemiologia cepção, entre outros, podem ser respon-
sáveis pela diferença da prevalência nas
O papiloma vírus humano diversas regiões do mundo2.
418
Apesar da alta prevalência das HPV entra nas células alvo é desco-
infecções genitais, apenas uma peque- nhecido. Vários estudos mostram evi-
na percentagem (1%) das mulheres dências de um ou mais receptores ce-
infectadas desenvolvem câncer cervi- lulares de superfície. As proteínas E6 e
cal. O HPV está envolvido no desen- E7 dos HPV 16 e 18 formam comple-
volvimento do câncer do colo do úte- xos com as proteínas anti-oncogênicas
ro em cerca de até 99,7% dos casos. p53 e pRB, respectivamente, e essas
O restante é atribuído à mutação dos interações influenciam, pelo menos
genes supressores, a algum subtipo de em parte, no poder de transformação
HPV ainda não detectado ou o DNA desses dois vírus. A pRB em condi-
do HPV pode ter sido perdido durante ções normais, ligada ao fator de trans-
o desenvolvimento do tumor6-7. crição E2F, ocasiona a parada do ciclo
A persistência dos subtipos de celular, permitindo o reparo ao dano
HPV de alto risco, dentre outros fato- do DNA ou apoptose celular. Quando
res são os responsáveis pelo desenvol- a pRB é hipofosforilada pelo comple-
vimento, manutenção e progressão das xo ciclina D1-CDK4, libera o fator de
lesões intraepiteliais escamosas para transcrição E2F, desencadeia a pro-
câncer no trato genital inferior. gressão do ciclo e a divisão celular6.
O risco de progressão para
câncer invasivo é de 1 a 2 por 1.000 Diagnóstico
mulheres não tratadas num período
acima de 24 meses. Além disso, em A infecção pelo HPV pode
70% dos casos, o vírus regride espon- apresentar-se de forma clínica: diag-
taneamente em 1 ano e em 91% dessas nosticada a olho nu, é o caso do con-
mulheres em 2 anos. O tempo neces- diloma genital ou verruga; na forma
sário para que 50% dos casos preva- subclínica: diagnosticada por meio
lentes tornem-se HPV DNA negativos da colposcopia e/ou citologia e na
foi de 4,8 meses para os subtipos não forma latente onde a infecção só é
oncogênicos e 8,1 meses para os subti- demonstrada através de testes de bio-
pos oncogênicos6-7. logia molecular. A grande maioria das
Os HPVs genitais podem in- infecções por HPV é assintomática e
fectar o epitélio escamoso do colo do autolimitada, portanto o diagnóstico
útero, da vagina, da vulva, do pênis e do HPV é feito por meio da colpocito-
da região perianal e induzir ao apare- logia, colposcopia e/ou testes de biolo-
cimento de verrugas genitais, lesões gia molecular6.
intraepiteliais escamosas e ao câncer. Apesar da correlação entre os
No entanto, para se estabelecer na epi- diagnósticos citopatológico, histopa-
derme, o HPV necessita infectar células tológico e colposcópico estar estabe-
metabolicamente ativas, como as célu- lecida, vários trabalhos apontam con-
las da camada basal do epitélio em um trovérsias entre os resultados destas
organismo hospedeiro favorável, ou avaliações na dependência dos crité-
seja, o ciclo de vida do HPV está ligado rios e classificações utilizados.
à diferenciação da célula escamosa. A citologia pelo método Pa-
O mecanismo pelo qual o panicolau apresenta uma boa sensi-
419
bilidade e alta especificidade quando método, dentre eles o tamanho e a gra-

utilizada em populações como método vidade da lesão, a idade das pacientes,
de triagem Entretanto, a citologia vem o número de biópsias realizado e a va-
sofrendo uma série de críticas nos últi- riabilidade da interpretação citológica
mos anos devido às taxas de resultados e histológica7-8.
falsos negativos, que variam de 5% a A colposcopia da genitália ex-
70%, e falsos positivos, de 10% a 30%. terna é um método capaz de identifi-
Tendo em conta as deficiên- car a infecção subclínica e permite um
cias da citologia convencional, a cito- completo mapeamento da extensão
logia de base líquida (LBC) tem sido da doença nessa região. Contudo tem
proposta como o método mais moder- baixa especificidade na vulva devido
no e eficaz no rastreamento do câncer ao fato de que, enquanto a papiloma-
do colo uterino. Este método teria uma tose e a acetorreação, considerados
vantagem adicional, pois o meio cole- altamente sugestivos de HPV em colo
tor preserva tanto as células para ava- e vagina, fazem parte das caracterís-
liação morfológica quanto os ácidos ticas normais da vulva, podendo ser
nucleicos para testes biomoleculares. erroneamente atribuídas ao HPV. As
A melhor qualidade dos resultados da variações anatômicas da vulva são
citologia em meio líquido resultaria características particulares não patoló-
em uma sensibilidade potencialmente gicas que podem ser confundidas com
maior que a do teste de Papanicolau algumas doenças vulvares6.
para a detecção de doença pré-inva- A associação da colposcopia,
siva e de câncer cervical. A citologia da citologia oncótica e da histologia
em meio líquido apresenta sensibilida- constitui o chamado “tripé diagnósti-
de de 61% a 95% e especificidade de co” que apesar das críticas, permitem
78% a 82%6,8,9. realizar o diagnóstico das lesões neo-
A colposcopia tem como prin- plásicas e pré-neoplásicas em mais de
cipal indicação selecionar o local mais 90% das vezes. Isto é importante já
adequado para a realização da biópsia, que isoladamente a colposcopia bem
na presença de uma citologia com al- como a citologia apresentam alta sen-
terações pré-malignas ou malignas, sibilidade porem baixa especificidade.
além de avaliar a extensão e a gravi- A histopatologia está baseada
dade da lesão. Neste papel se tornou em critérios morfológicos arquitetu-
um componente integrado dos progra- rais e celulares, sendo considerada o
mas de screening cervical e um passo padrão ouro do diagnóstico morfoló-
diagnóstico essencial no planejamento gico. Mas a responsabilidade da exa-
terapêutico e acompanhamento das tidão do diagnóstico não é exclusiva
portadoras de lesões precursoras. do patologista que avalia a amostra,
A colposcopia com biopsia mas também do colposcopista que lhe
dirigida é descrita como o método de proporciona o material para o exame
referência ou “padrão de excelência” histológico8.
para o diagnóstico de lesões pré-neo- O laudo anatomopatológico
plásicas do colo uterino. Alguns fato- é essencial para a definição do trata-
res podem influenciar na acurácia do mento mais adequado das lesões cer-
420
vicais. Considerando que as lesões O estudo de fenômenos da

mais graves se localizam na junção interação entre o HPV e a célula hos-
escamocolunar é de suma importância pedeira tem levado à identificação de
a sua localização e a retirada da lesão marcadores com possível associação
colposcópica mais importante. Já na com um maior risco evolutivo, tais
genitália externa a biópsia está indica- como o MIB-1 e o p53. No entanto, os
da em qualquer lesão suspeita ou para achados não permitem considerá-los
descartar neoplasia intraepitelial vul- de grande utilidade na prática diária10.
var ou câncer em lesão condilomatosa O p16INK4a devido a sua ex-
atípica ou que não responde ao trata- pressão mais claramente associada ao
mento ou pioram6-8 mecanismo transformante viral e já
Os testes para detecção do disponível na prática clínica parece
HPV têm sido propostos como estra- ser um marcador importante no auxí-
tégia complementar da citologia on- lio diagnóstico de lesões intraepiteliais
cótica na detecção precoce do câncer escamosas de alto grau, por vezes mor-
cérvico-uterino e de suas lesões pre- fologicamente difíceis de serem dife-
cursoras. Os dois métodos mais usa- renciadas de quadros reparativos in-
dos na detecção do HPV são a reação tensos e de lesões de menor grau com
em cadeia da polimerase (PCR) e a importantes alterações reativas. O uso
captura híbrida (CH2), sendo este úl- do marcador mostrou um valor predi-
timo validado por inúmeros estudos tivo positivo de 100% para as lesões
clínicos e comercialmente disponível. intraepiteliais escamosas de alto grau e
Atualmente o teste de captura de 88% para as lesões de baixo grau.
híbrida (CH2) é aprovado para uso em Dentre os casos de lesões de
dois contextos: baixo grau, há dois grupos. O primeiro,
- como um segundo teste (i.e., triagem) composto por lesões que simplesmente
após um resultado de citologia equí- refletem infecções agudas por HPV, ou
voco de células escamosas atípicas de seja, aquelas com infecção em curso e
significação indeterminada (ASCUS); replicação viral, mas com expressão de
- para screening primário realizado HPV de alto risco restrita nas células
junto com citologia cervical para mu- epiteliais diferenciadas (p16 negativo
lheres com 30 anos ou mais. nas camadas basal e parabasal). E um
O único teste atualmente apro- segundo grupo com expressão de on-
vado pelo FDA americano é o utiliza- cogene do HPV de alto risco desregu-
do para testar o HPV de alto risco (HP- lada (p16 positivo nas camadas basal
V-AR). O outro, para detectar tipos de e paranasal). Assim, parece que a pro-
HPV de baixo risco, não é aprovado e gressão para lesões de mais alto grau
não há qualquer indicação clínica para preferencialmente ocorreria naqueles
este teste. casos que possuem expressão de on-
Nas lesões intraepiteliais esca- cogene de HPV de alto risco ativado
mosas não há ainda como identificar com no compartimento basal do epitélio.
precisão os fatores prognósticos que po- Deste modo pode-se ter uma melhor
deriam evidenciar aquelas com maiores identificação de lesões com maior po-
possibilidades de evolução para câncer9. tencial evolutivo para a invasão8,10.
421
A infecção clínica vulvar pelo mento significativo com os bordos

HPV denomina-se condiloma acumi- nítidos por vezes irregulares e podem
nado ou verruga genital visíveis a olho ter uma fina superfície espiculada. As
nu e se caracteriza por lesões aparentes, imagens mais frequentes são epitélio
vegetativas, vascularizadas, sésseis e acetobranco (84%), pontilhado (14%)
com múltiplas projeções papilares. e mosaico (2%). A maior precisão na
A vulvoscopia com aplicação demarcação das margens e a identi-
de ácido acético a 5% mostram altera- ficação das lesões multifocais para a
ções variáveis, desde lesões papilares realização da biópsia, muitas vezes,
acetobrancas a lesões micropapilares e só é possível após a utilização do teste
microespiculadas. As lesões se mani- de Schiller, já que as lesões menores
festam, em geral, na genitália externa são de difícil diagnóstico por se es-
sendo as regiões mais afetadas a fúr- conderem entre as pregas da vagina.
cula, grandes e pequenos lábios e a re- As pacientes menopausadas devem
gião perineal e perianal. ser submetidas a estrogenioterapia
Na lesão genital verrucosa previamente à vaginoscospia e biópsia
com características típicas de condi- (s). O diagnóstico definitivo se estabe-
loma acuminado, a biópsia em geral lece pela biópsia cuidadosa das áreas
não é necessária, mas deve ser reali- suspeitas após o exame colposcópico/
zada em lesão condilomatosa atípica vaginoscópico11-16.
ou que não responde ao tratamento ou As pacientes que apresentam
pioram11-13. neoplasias intraepiteliais do colo ute-
O diagnóstico diferencial do rino são assintomáticas, pois a forma
condiloma inclui fibroma vulvar, pó- mais comum do HPV presente é a sub-
lipos fibroepiteliais, molusco conta- clínica, cujos sinais são as alterações
gioso, papilomatose vulvar não viral, vistas na colposcopia. O condiloma
papiloma sifilítico, líquen plano, NIV acuminado no colo uterino é lesão
ou carcinoma invasor. rara e pode cursar com corrimento e
A NIVA é usualmente assin- sinusiorragia decorrente do trauma.
tomática, e corrimento vaginal, ardor, As lesões podem estar localizadas em
prurido e sinusiorragia são sintomas qualquer porção cervical, adjacentes a
que raramente são referidos. Seu diag- vagina, canal endocervical e mais co-
nóstico é feito pela evidência de ci- mumente na zona de transformação11.
tologia anormal com exame do colo No diagnóstico das lesões in-
colposcopicamente normal ou em mu- traepiteliais cervicais é importante a
lheres já submetidas à histerectomia. observação das áreas bem delimitadas,
Os condilomas acuminados densas, opacas, acetobrancas, próxi-
da vagina, geralmente, podem ser ob- mas ou contíguas à junção escamoco-
servados à inspeção especular como lunar na zona de transformação, após
lesões sésseis ou como projeções em a aplicação do ácido acético. Geral-
dedos de luva11. mente, o grau de acetobranqueamento
As lesões de baixo grau ou do epitélio está correlacionado com
NIVA 1 na vaginoscopia geralmente o grau de alteração neoplásica na le-
se apresentam com acetobranquea- são colposcópica. Nas lesões de baixo
422
grau, a reação com o ácido acético é nenhuma evidência que sugere que
menos acentuada do que para aquelas quaisquer dos tratamentos disponíveis
de alto grau; as lesões são de coloração sejam melhores que outro, e que um
menos intensa e aparecem mais lenta- único tratamento seja ideal para todas
mente. Estas lesões mais diferenciadas as pacientes ou para todas as verrugas.
apresentam margens com contornos A taxa de recorrência dos diversos tra-
pouco definidos, são irregulares, pico- tamentos atualmente disponíveis per-
tadas com aspecto geográfico11,14,17. manece alta13.
A remoção cirúrgica da lesão
Tratamento mantém-se como a abordagem básica
para o tratamento da maioria das lesões
O objetivo do tratamento é anogenitais causadas por HPV. Ela ofe-
atuar sobre as lesões detectáveis no rece a vantagem da rápida eliminação
sentido de estimular o sistema imu da lesão, porém apresenta os inconve-
nológico da paciente e prevenir a nientes associados a qualquer proce-
transmissão. Como não existe terapia dimento cirúrgico tais como sangra-
antiviral específica, os tratamen tos mentos, infecção na ferida e sequelas
disponíveis são para as condições cau- anatômicas. Dentre os métodos exci-
sadas pelo HPV, e não contra o vírus sionais, dispõe-se da cirurgia conven-
propriamente dito. cional a bisturi, a excisão com cirur-
As NIC de baixo grau, por gia alta frequência (LEEP ou CAF).10
consenso, geralmente tem conduta Entre os métodos citodestrutivos que
expectante. Mas excepcionalmente utilizam agentes físicos, podem ser
em alguns casos (NIC-BG persisten- destacados: a eletrocoagulação, a crio-
te, verrugas no trato genital e etc.), terapia e a laserterapia9,11,17-18.
escolher quem deve ou não receber A aplicação de agentes quími-
tratamento é um tema bastante contro- cos constitui outra abordagem terapêu-
verso, pois ainda não se dispõe de ne- tica citodestrutiva. A podofilina já foi
nhum fator de risco objetivo que apre- muito utilizada no tratamento das ver-
sente um prognóstico claro das lesões rugas genitais, mas era pouco eficaz,
de baixo grau6,17. tinha alta taxa de recorrência e apre-
Alguns fatores que influen- sentava agentes mutagênicos e por isto
ciam a seleção do tratamento incluem foi substituída pela podofilotoxina que
morfologia, tamanho, o número e o lo- é um extrato de planta com atividade
cal anatômico da lesão. Deve-se levar antimitótica, que inibe a metáfase da
em consideração também a preferên- divisão celular. Existe apre sentação
cia da paciente, o custo, a conveniên- em creme a 0,15% ou solução diluí-
cia, os efeitos adversos do tratamento, da a 0,5% que pode ser aplicado pela
bem como a experiência de médico6,13. própria paciente. Seu uso está restrito
Os principais objetivos te- a lesões verrucosas da pele (não deve
rapêuticos das lesões verrucosas da ser usado em mucosa). Aplica-se duas
vulva são a melhoria de sintomas, a vezes ao dia, por 3 dias, descansa-se 4
erradicação das lesões e a interrupção dias e pode ser repetido semanalmente
da cadeia de transmissão. Não existe até o desaparecimento das lesões, em
423
um total de 4 semanas. Não deve ser (72 a 84% nos condilomas), com efei-
usado em gestantes. A eficácia desta tos colaterais toleráveis e com baixas
medicação está entre 45 e 75%, e pode taxas de recidiva (5 a 19%)13-18.
apresentar recorrência em 30 a 70% Na lesão de baixo grau (NIVA
dos casos6,12,19. 1) o tratamento é comumente desne-
O ácido tricloroacético: é usa- cessário sendo preferível a conduta
do na concentração de 80% a 90%, em expectante, pois frequentemente regri-
pele e mucosa e deve ser aplicado pelo de. Se necessário, o tratamento destru-
médico. Realiza-se uma a duas aplica- tivo (cauterização, ácido tricloroacéti-
ções por semana e se faz o acompa- co) pode ser utilizado. A remoção das
nhamento do processo de repa ração lesões pode também ser realizada com
das lesões. A média é de três a quatro bisturi de alta frequência. No caso de
aplicações. Pode ser usado com segu lesões extensas ou múltiplas a exerese
rança em gestantes, por não ser absor- pode ser feita por microfragmentação
vido6. com o CAF ou pinça de biópsia6,14.
O 5-fluorouracil é um antime- Embora haja consenso geral
tabólito que age na proliferação celu- no manejo das NIC-AG, o melhor
lar, inibindo a replicação viral e por ter tratamento das NIC-BG ainda é con-
efeitos colaterais importantes, seu uso troverso. As modalidades terapêuticas
atualmente é bastante restrito sendo variam desde apenas observação até
proscrito em gestantes11,18. terapia destrutiva local (eletrocoagula-
Na imunoterapia, os interfe- ção diatérmica, crioterapia ou vapori-
rons têm sua indicação restrita pelo zação a laser) ou excisional18-19.
alto custo e com resultados semelhan- A recomendação da maioria
tes aos outros meios de tratamento. Já dos autores é realizar seguimento cui-
os retinoides ligam-se aos receptores dadoso com visitas semestrais incluin-
celulares específicos, e podem produzir do coleta de nova citologia e colpos-
alterações na proliferação epidérmica e copia. Esta conduta, entretanto, pode
diferenciação da ceratina; consequen- ser considerada somente quando a ci-
temente, podem prevenir a metaplasia tologia apresentar lesão intraepitelial
cervical e a carcinogênese. Além disso, de baixo grau, a colposcopia inicial
têm função imunomoduladora6. for satisfatória e a biópsia confirmar
Uma modalidade de medica- NIC120-23.
mentos capazes de estimular a resposta Espera-se regressão espontâ-
imune celular tem-se mostrado bastan- nea das lesões em mais de dois terços
te promissora: os imunomoduladores das mulheres. Após 24 meses, o índice
tópicos, dentre os quais se destaca o de regressão diminui e lesões persis-
imiquimode a 5% que estimula produ- tentes devem ser tratadas.
ção de interferon e outras citocinas, é Alguns critérios devem ser le-
tratamento autoaplicável, indicado no vados em conta no caso de tratamen-
tratamento de lesões condilomatosas tos destrutivos ou ablativos:
de pele, na forma de creme a 5%,; três
vezes por semana, por até 16 semanas. a) colposcopia com JEC visível (ZT
É considerado um tratamento eficaz tipo 1 e 2) com achados
424
b) concordância no diagnóstico colpó- rencial. Condutas expectantes devem

cito-histológico; ser evitadas para as pacientes de difícil
c) sem comprometimento do perfil controle21-24.
imunológico e Em casos de adolescentes, de
d) com condições de follow up ade- mulheres grávidas, mesmo em face
quadas. Todos estes tratamentos apre- de uma colposcopia insatisfatória, o
sentam eficácia semelhante, acima de seguimento com nova citologia e col-
80%. Na ZT tipo 3 quando a JEC não poscopia é recomendado23-24.
é visível e a lesão penetra no canal O diagnóstico e a conduta nas
endocervical os tratamentos ablativos lesões de alto grau, bem como as va-
são inaceitáveis e a conização com re- cinas, serão tratados nos respectivos
tirada de toda a lesão é a opção prefe- capítulos deste Manual.
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426
NEOPLASIA
26 INTRAEPITELIAL VULVAR
Percentual de recidiva de NIV é alto, o

que reforça a importância do exame local
sistemático e do conhecimento da história
natural das neoplasias, além do caráter
multicêntrico de doenças causadas pelo
HPV no trato genital inferior
427
Neoplasia
26 intraepitelial vulvar
O primeiro relato de carcino- no trato genital inferior. A NIV III está

ma in situ de vulva foi em 1922, na associada com neoplasia intraepitelial
França. Desde então, essa patologia cervical em aproximadamente 30%
tem despertado interesses em relação dos casos, com HPV em mais de 80%
à sua clínica, patogênese e tratamento. dos casos, e mais de 40% das vezes
A incidência da neoplasia intraepite- nota-se envolvimento perianal. Os
lial vulvar (NIV) quase duplicou nas tipos de HPV mais encontrados são
últimas duas décadas, passando de 1,2 os 16, 31 e 33. Cerca de 40% das pa-
a 2,1/100.000 mulheres/ano e quase cientes com NIV tiveram um câncer
triplicou no grupo de pacientes com pré-invasivo ou invasivo associado no
idade inferior a 35 anos. Isto se deve trato genital inferior 4.
à mudança no comportamento sexu- A importância em se conhe-
al, que coloca as mulheres sob maior cer a sua história natural está em pre-
risco de se infectarem pelo Papiloma venir o câncer de vulva e de se evitar
Vírus Humano (HPV) e outras doen- cirurgias radicais para o seu tratamen-
ças sexualmente transmissíveis, jun- to. Quando o HPV está envolvido no
tamente com o aumento da incidência desenvolvimento da neoplasia, pode
do tabagismo entre as jovens1,2. evoluir para uma multicentricidade,
Atualmente, a neoplasia in- ou seja, o envolvimento do colo do
traepitelial vulvar é considerada com útero e/ou da vagina além da vulva. O
duas origens diferentes. Uma ocorre mesmo não ocorre com a NIV não in-
em paciente mais jovem com fatores duzida pelo HPV.
de riscos semelhantes àqueles asso- A NIV tem uma taxa de pro-
ciados com a neoplasia intraepitelial gressão para o câncer invasivo de vul-
cervical (HPV de alto risco, tabagismo va de 4% quando consideradas todas
e múltiplos parceiros sexuais). A outra as idades. Contudo, essa taxa pode
ocorre em paciente mais idosa, com atingir 30% de progressão quando a
história de prurido vulvar por muitos NIV acomete paciente mais idosa 5,6.
anos, ou seja, o fenômeno da inflama-
ção crônica. Quando acomete paciente Classificação
entre 35-55 anos está relacionada ao
Papiloma Vírus Humano (HPV), mas A International Society for
em paciente acima de 55 anos geral- the Study of Vulvar Disease (ISS-
mente está associada a processo infla- VD) agrupou, em 1976, as expres-
matório crônico (líquen escleroso e/ou sões Doença de Bowen, Eritoplasia de
líquen simples crônico) e pode coexis- Queyrat e Doença de Paget como car-
tir com o HPV 3. cinoma in situ. Após várias alterações
Bornstein et al. (1988) de- em relação às definições, finalmente
monstraram a natureza multicêntrica em 1987 adotou-se a designação de
das doenças relacionadas com o HPV neoplasia intraepitelial vulvar do tipo
428
epitelial e não epitelial, pela ISSVD condiloma, porque não foi estabele-
e pela Sociedade Internacional de Pa- cido um continuum biológico de NIV
tologistas em Ginecologia (ISGYP). I para NIV II e III. E, os termos NIV
A papulose bowenoide e a doença de II e NIV III foram agrupados em NIV
Bowen são consideradas apresentação usual (paciente jovem) ou NIV dife-
clínica da neoplasia intraepitelial vul- renciada (paciente mais idosa) 7.
var e não diagnóstico histológico.
Em 2015, a ISSVD lançou ou-
A NIV é aceita como desig- tra terminologia para doenças precurso-
nação genérica de um espectro de al- ras do câncer de vulva. Lesão intraepi-
terações morfológicas acreditando ter telial escamosa de baixo grau (NIV I e
um potencial precursor para o câncer condiloma) e lesão intraepitelial esca-
invasivo da vulva e com característi- mosa de alto grau (NIV usual). A NIV
cas histológicas de displasia escamo- diferenciada se mantém como NIV di-
sa. Em 2005, a ISSVD, sugeriu uma ferenciada na atual terminologia 8. Refe-
nova terminologia para as doenças re-se à classificação das desordens der-
pré-malignas epiteliais da vulva, aban- matológicas estabelecida pela ISSVD
donando o termo NIV I em favor de em 2011 e será abordada para facilitar o
um diagnóstico descrito de HPV ou diagnóstico diferencial com as NIVs 9:
Quadro 1 - Correlação das terminologias para as doenças pré-malignas epiteliais

da vulva de 1987 com a de 2005 e com a de 2015 7,8.
1987 2005* 2015**

NIV I HPV, condiloma acuminado Lesão intraepitelial
escamosa de baixo grau
NIV II Condilomatosa NIV usual Lesão intraepitelial

basaloide escamosa de alto grau
NIV III Condilomatosa NIV usual Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
e basaloide
NIV II e III diferenciada NIV diferenciada NIV diferenciada

- NIV não classificada -
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Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. J Lower Gen Tract Dis 2016; 20:
11– 14. Co-Published in Obstet Gynecol 2016;127:264–8.
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CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS 5. Vulvite plasmocelular; 6. Infecção

DESORDENS DERMATOLÓGICAS bacteriana de tecidos moles; 7. Doen-
DA VULVA, ISSVD (2011): ça de Paget extramamária.
1. Lesões cor da pele: 3. Lesões vermelhas - pápulas e

nódulos:
A- Pápulas e nódulos: 1.Papiloma-
tose do vestíbulo e face interna dos A- Pápulas vermelhas: 1. Foliculite
pequenos lábios (achado normal, não 2; Condiloma; 3. Angioqueratoma; 4.
patológico); 2. Molusco contagioso; 3. Molusco contagioso; 5. Hidradenite
Condiloma; 4. Cicatriz; 5. Neoplasia supurativa.
intraepitelial vulvar; 6. Prolongamen-
tos de pele (acrocórdão, pólipo fibro- B- Nódulos vermelhos: 1. Furúnculos;
epitelial); 7. Nevo (tipo intradérmico); 2. Condiloma; 3. Prurigo estrófulo; 4.
8. Cisto mucinoso do vestíbulo e face Neoplasia intraepitelial vulva;r 5. Mo-
interna dos pequenos lábios; 9. Cisto lusco contagioso; 6. Carúncula e pro-
epidérmico (cisto epidermoide, cisto lapso uretral; 7. Hidradenite supurati-
epitelial); 10. Tumor glandular seme- va; 8. Adenoma glandular semelhante
lhante ao mamário (hidradenoma pa- ao mamário; 9. Cisto epidérmico infla-
pilífero); 11. Cisto e tumor da glândula mado; 10. Abscesso do ducto de Bar-
de Bartholin; 12. Siringoma; 13. Car- tholin; 11. Carcinoma escamoso; 12.
cinoma basocelular. Melanoma.
B- Placas cor da pele: 1. Líquen sim- 4. Lesões brancas:

ples crônico e outras doenças liquenoi-
des; 2. Neoplasia intraepitelial vulvar. A- Pápulas e nódulos brancos: 1. Grâ-
nulos de Fordyce; 2. Molusco conta-
2. Lesões vermelhas - manchas e gioso; 3. Condiloma; 4. Cicatriz; 5.
placas: Neoplasia intraepitelial vulvar; 6. Car-
cinoma escamoso; 7. Mílio; 8. Cisto
A- Doenças eczematosas e liquenoi- epidérmico.
des: 1. Dermatite de contato alérgica;
2. Dermatite de contato por irritante B- Manchas e placas brancas: 1. Vi-
primário; 3. Dermatite atópica; 4. Al- tiligo; 2. Líquen escleroso; 3.Hipo-
terações eczematosas superpostas às pigmentação pós-inflamatória; 4. Do-
outras desordens vulvares; 5. Doen- enças com liquenificação; 5. Líquen
ças que clinicamente imitam doenças plano; 6. Neoplasia intraepitelial vul-
eczematosas; 6. Líquen simples crô- var; 7. Carcinoma escamoso.
nico; 7. Liquenificação sobreposta à
doença pruriginosa preexistente. 5. Lesões escuras:
B- Manchas e placas vermelhas: 1. A- Manchas escuras: 1. Nevo mela-
Candidíase;2. Psoríase; 3. Neoplasia nocítico; 2. Melanose vulvar; 3. Hi-
intraepitelial vulvar; 4. Líquen plano; perpigmentação pós-inflamatória; 4.
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Líquen plano; 5. Acantose nigricante; cisto de Bartholin; 4. Doença de Crohn.

6. Melanoma in situ.
Diagnóstico
B- Pápulas e nódulos escuros: 1. Nevo;
2. Condiloma; 3. Neoplasia intraepite- A demora nos diagnósticos
lial vulvar; 4. Queratose seborreica; 5. das doenças vulvares ocorre muitas
Angioqueratoma; 6. Adenoma glandu- vezes, porque não são vistas ou não
lar; 7. Melanoma. são reconhecidas pelos examinadores
e, além disso, a paciente tem vergonha
6. Bolhosas: de abordar esse problema. O assunto é
de interesse do ginecologista e do der-
A- Vesículas e bolhas: 1. Infecções matologista, pois apesar da vulva ser
pelo herpesvírus; 2. Eczema agudo; 3. parte do trato genital feminino, cons-
Líquen escleroso bolhoso; 4. Linfan- titui também parte do tegumento. O
gioma; 5. Doenças imunes bolhosas. examinador deve estar familiarizado
com as variações da anatomia vulvar
B- Pústulas: 1. Candidíase; 2. Folicu- normal e com suas patologias.
lite. O sintoma mais frequente da
NIV é o prurido vulvar de grau varia-
7. Erosões e úlceras: do, em cerca de 60 a 70% das pacien-
tes e em 20% são assintomáticas 10.
A- Erosões: 1. Escoriações; 2. Líquen A NIV HPV induzida é mul-
plano erosivo; 3. Fissuras em pele ticêntrica, com envolvimento cervical
normal; 4. Fissuras em pele anormal; e perianal em aproximadamente 50%
5. Neoplasia intraepitelial vulvar; 6. dos casos. Sessenta a 80% das pacien-
Vesículas, bolhas e pústulas rotas; 7. tes são tabagistas. Quando tratada tem
Doença de Paget extramamária. uma taxa de progressão para o câncer
de vulva de 4%, tanto da NIV condi-
B- Úlceras: 1. Escoriações; 2. Úlceras lomatosa como da basaloide. A NIV
aftosas; 3. Doença de Crohn; 4. Infec- condilomatosa é constituída por célu-
ção por herpesvírus ; 5. Carcinoma las altamente pleomorfas, com multi-
escamoso ulcerado; 6. Sífilis primária. nucleação e hiperqueratinização. E a
NIV basaloide é constituída por pro-
8. Edema: liferação de células uniformes, indife-
renciadas e parecidas com as células
A- Edema cor da pele: 1. Doença de da camada basal. Na classificação atu-
Crohn; 2. Anormalidade linfática al, a NIV condilomatosa e basaloide,
idiopática; 3. Obstrução linfática pós- denominadas de NIV usual, passam a
-radiação e pós-cirúrgica; 4.Edema ser referidas como lesão intraepitelial
pós-infeccioso; 5. Edema pós-infla- de alto grau 5,7,8.
matório. A NIV não induzida pelo HPV
é a NIV diferenciada e ocorre em pa-
B- Edema rosa ou vermelho: 1. Obstru- cientes acima de 55 anos e, na maioria
ção venosa; 2. Celulite; 3. Abscesso de das vezes, sem relação com o HPV.
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Correspondem a 10% dos casos de -Terapias de radiação;

NIV e apenas 25% das pacientes são -Uso de substâncias cosméticas: hi-
tabagistas. Geralmente está associada giene excessiva.
ao líquen escleroso e/ou líquen sim-
ples crônico, antiga hiperplasia das ● Inspeção clínica:
células escamosas. A hiperplasia de -Pele em geral;
células escamosas e o líquen esclero- -Colo do útero, vagina;
so são identificados em 83% das pa- -Genitália externa: a aparência clí-
cientes com NIV diferenciada10,11. Ma- nica das lesões vulvares é variável.
nifesta-se como lesão única, ou seja, Pode ser unifocal ou multifocal; de
unifocal. É responsável por 80% dos coloração branca, cinza, vermelha ou
casos de câncer invasivo de vulva em marrom; com superfície lisa, áspera
pacientes mais idosas, não tratadas 5. ou micropapilar; com grau variável de
Um grupo de dermatologistas analisou acetobranqueamento e com alteração
sessenta casos de carcinoma escamo- vascular.
so de vulva, enfatizando as alterações
da pele adjacente à neoplasia, e cons- 2. Vulvoscopia
tataram a presença de líquen simples
crônico em 82% dos casos, de líquen A vulvoscopia é um método
escleroso em 65%, de líquen simples capaz de identificar a infecção sub-
crônico e líquen escleroso em 77% e clínica e permite um completo mape-
de NIV III no campo do líquen escle- amento da extensão da doença nessa
roso em 43% dos estudados. Esse es- região. A sua baixa especificidade é
tudo considera líquen simples crônico devido ao fato de que, enquanto que
como sinônimo de hiperplasia de célu- a papilomatose e a acetorreação, con-
las escamosas 12. siderados altamente sugestivos de
HPV em colo e vagina, fazem parte
Para o diagnóstico é necessário: das características normais da vulva,
podendo ser erroneamente atribuídas
1.Anamnese e exame físico ao HPV. O teste de Collins (azul de
toluidina) não tem sido utilizado, por-
● Anamnese geral: que oferece resultados falso-positivos
-Doenças dermatológicas; e falso-negativos, especialmente pelas
-Doenças metabólicas; escoriações e hiperqueratinização das
-Reações alérgicas; lesões, respectivamente.
-Doenças psiquiátricas; Não existe uma classificação
-Distúrbios psicossociais. estabelecida para vulvoscopia, por-
tanto, deve-se avaliar a extensão, mor-
● Anamnese ginecológica: fologia, vascularização, localização,
-Sintomatologia: prurido, dor, ardên- cor, margem e superfície da lesão 13.
cia e sangramento; No entanto, como as lesões de NIV e
-Doenças sexualmente transmissí- câncer são muitos evidentes não se faz
veis; necessário obrigatoriamente o uso de
Terapias anti-inflamatórias; instrumento de magnificação.
432
O exame adequado do colo do vida quanto à sua evolução, está indica-

útero, com colpocitologia e colposcopia, do um novo estudo histopatológico 13.
são obrigatórias, devido ao caráter mul- O tratamento da NIV II ou III
ticêntrico das lesões HPV induzidas. deve ser individualizado e depende
da idade da paciente e das caracte-
3. Citologia vulvar rísticas clínicas das lesões. A remo-
ção cirúrgica é o método de escolha,
Jimenez e Jimenez, (2002) para que o estudo histológico da
avaliaram a citologia do raspado de peça cirúrgica afaste a possibilidade
lesões vulvares, e classificaram de de invasão, nem sempre evidente ao
acordo com a terminologia do siste- exame clínico. Porém, nos casos de
ma de Bethesda. O resultado mostrou NIV usual, atual lesão intraepitelial
uma sensibilidade de 97.7% para be- escamosa de alto grau, sem sinais de
nignidade e 98.2% para malignidade microinvasão, um estudo mostrou
e 98.8% e 94.8% para especificidade, que após o uso de imiquimod por 20
respectivamente 14. semanas, uma taxa objetiva global
de 81% no grupo tratado contra ne-
4. Biópsia nhuma no grupo placebo15.
O diagnóstico definitivo é ob- As opções terapêuticas para

tido por meio do estudo histopatológi- NIV são:
co de biópsia. A biópsia pode ser única -Imiquimod 5%: pode ser indicado
ou múltipla. Pode ser realizada com nos casos de NIV usual e pacientes
pinça de Keyes de 4-6 mm, tesoura, jovens. Posologia: aplicação local três
lâmina fria ou cirurgia de alta frequên- vezes por semana por até 4 semanas 16;
cia, na dependência da experiência do -Exérese da lesão: indicado nos ca-
profissional e sob anestesia local. sos de doença unifocal;
A correlação clínico-patológica -Vulvectomia superficial: indicada
é muito importante para o diagnóstico em pacientes jovens com doença mul-
da NIV. Ao se avaliar as lesões com tifocal. Consiste na remoção da pele
evolução benigna e aquelas com po- com as lesões, num plano relativamen-
tencial maligno, evitando-se tratamen- te avascular entre a derme e o tecido
tos inadequados, às vezes, excessivos. subcutâneo, com a preservação do te-
cido subcutâneo e do clitóris. Enxerto
Tratamento pode ou não ser aplicado. Apresenta
um baixo índice de complicações,
A estratégia para o manuseio com alto índice de cura. O resultado
das NIVs requer um entendimento do estético e funcional é satisfatório. A
potencial neoplásico da condição. A margem de segurança adequada é de
lesão NIV I, atual lesão intraepitelial 1-1,5cm 17;
escamosa de baixo grau, não requer tra- -Vulvectomia simples: indicada em
tamento, considerada HPV, porque não pacientes idosas, com lesões extensas
está estabelecido seu risco oncológico, e também com finalidade de afastar
deve ser acompanhada e no caso de dú- doença invasiva oculta;
433
-Ablação a laser não se encontra Jones, (2001) há recorrências em mais

disponível na maioria dos serviços. A de 30% dos casos e estão relacionadas
desvantagem do tratamento destrutivo ao tabagismo, à distribuição multifo-
é que o tecido destruído leva três me- cal das lesões e às margens cirúrgicas
ses para cicatrização completa e pode comprometidas pela doença. Portanto,
ocasionar dor por um período de tem- o aspecto mais importante do trata-
po mais longo. Porém, foi constatada mento é o seguimento.
uma taxa de cura de 76.9% em pacien- É importante o exame siste-
tes tratadas com uma sessão de vapori- mático da vulva, além do conheci-
zação a laser e 78.4% nas tratadas com mento da história natural das NIVs e
excisão da lesão a laser 18. do caráter multicêntrico das doenças
ocasionadas pelo HPV no trato genital
Conclusão inferior.
O tratamento deve ser indivi-
O comportamento da NIV dualizado e considerar a alta porcenta-
usual é altamente variável: de 7% a gem de recidiva das NIVs, chegando
32% das pacientes apresentam recidi- a 60%, sobretudo na presença de mar-
va ou persistência da doença e em 6% gens comprometidas e doença multi-
a 7% das vezes são identificadas áreas focal, concomitantes: o seguimento é
ocultas de invasão (Hart, 2001). Para essencial19,20.
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435
436
27 CÂNCER DE VULVA
Raro, mas de tratamento

multidisciplinar e complexo, seus
sintomas tendem a ser escondidos
de familiares. Atenção às queixas
é importante para o diagnóstico
precoce, antes mesmo que
autoestima seja afetada
437
27 Câncer de vulva

O câncer de vulva não é uma Um estudo com 405 pacientes

doença comum: representa 3% a 5% com NIV II e III mostrou progressão
das neoplasias ginecológicas malig- para câncer em 62,5% dos casos não
nas, chegando a 8% devido ao aumen- tratados com NIV II e III persistente,
to da expectativa de vida. Não está em média, em 3,9 anos. Nos casos tra-
incluído nas estimativas de câncer do tados, apenas 3,8% evoluíram para do-
Instituto Nacional do Câncer (INCA) ença invasiva.8 Especificamente, 80%
no Brasil, mas está em outros países. dos casos de NIV III não tratados evo-
Nos Estados Unidos, a estimativa, em luem para o câncer de vulva.7,9
2017, é de aproximadamente 6.020 ca-
sos novos e 1.150 óbitos por câncer de Classificação histológica
vulva. Esse número corresponde, nado câncer de vulva 7
quele país, a 0,4% de todos os casos
de câncer, e causa 0,2% de todas as ●Carcinoma:
mortes por câncer, com uma sobrevida -Epidermoide (escamoso):
média, após 5 anos, de 71,9%.1-5 queratinizante, basaloide e
Sua história natural pode ter condilomatoso.
origem viral e não viral. Em pacien- -Carcinoma basocelular
tes mais jovens geralmente é induzido -Condiloma gigante de Buschke-
pelo HPV, e em pacientes mais idosas -Löwenstein
geralmente é deflagrado a processo in- ●Melanoma
flamatório crônico. É mais frequente ●Adenocarcinoma
em pacientes acima de 65 anos, porém ●Sarcoma
cerca de 15% das pacientes têm menos ●Metástases
de 40 anos. Quanto ao tipo histológico ●Extensão de tumores da glândula de
o mais frequente é o carcinoma de cé- Bartholin e da uretra
lulas escamosas ou epidermoide, que
corresponde a 90% dos casos.2, 3, 6 Classificação clínico-patológica dos
O carcinoma epidermoide de principais tipos de câncer de vulva 7,10
vulva se divide nos subtipos queratini-
zante (65 a 80% dos casos), basaloide ●Tipo 1
e condilomatoso (Esses dois últimos, -Idade > 60 anos; não associado ao
20% a 30% dos casos). O tipo quera- câncer do colo uterino, unifocal.
tinizante geralmente é o que ocorre na -Atipia vulvar, queratinizados. São
pós-menopausa, enquanto o basaloide carcinomas epidermoides bem dife-
e o condilomatoso tendem a ocorrer na renciados. A presença do DNA do
pré e perimenopausa, geralmente pre- HPV é rara (< 15%).
cedidos por uma neoplasia intraepite- -Lesões precursoras: distrofia vulvar,
lial vulvar (NIV).7 líquen escleroso, hiperplasia celular
438
escamosa. do reto. A vagina e o colo também pre-

-Não se associa a condiloma, DST e cisam ser avaliados. Outros exames
tabagismo. devem ser considerados para tumores
●Tipo 2 grandes e na suspeita de metástases,
-Idade < 60 anos; para se buscar um estadiamento corre-
-Associação com câncer do colo ute- to antes do tratamento (Tabela 1):
rino, multifocal.
-A imunossupressão tem papel im- Tabela 1: Estadiamento Federação Internacional
portante. de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), 2009 13
-Tumores intraepiteliais (basaloides),
pouco diferenciados. Estádio I Tumor confinado à vulva
-Associação com o HPV frequente IA Lesões ≤ 2 cm de tamanho, confinadas à vulva ou

períneo, com invasão estromal ≤ 1,0 mm*, sem
(> 60%), geralmente subtipos 16 e 18, metástase linfonodal.
NIV pré-existente. IB
Lesões > 2 cm de tamanho ou com invasão estromal
> 1,0 mm, confinadas à vulva ou períneo, sem
-Associação com condiloma, DST e metástase linfonodal.
tabagismo. II Tumor de qualquer tamanho, com extensão às

estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da
uretra, 1/3 inferior da vagina, ânus) sem metástase
Quadro clínico
linfonodal.
III Tumor de qualquer tamanho ou com extensão às

estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da
uretra, 1/3 inferior da vagina, âtnus), com metástase
O sintoma mais comum é o linfonodal inguino-femoral.
prurido de longa data, presente em IIIA

(i) Com 1 metástase linfonodal (≥ 5 mm), ou
(ii) 1 a 2 metástases linfonodais (≥ 5 mm).
90% dos casos. A lesão pode ser uni- (i) Com 2 ou mais metástases linfonodais (≥ 5 mm),
IIIB
focal, variando de um pequeno nódu- ou (ii) 3 ou mais metástases linfonodais (< 5 mm).
lo, placa ou úlcera até extensas formas IIIC

Linfonodos positivos e com comprometimento
extracapsular.
ulceráticas, exofíticas e infiltrativas. IV O tumor invade outras estruturas regionais (2/3
Mais frequentemente localizam-se nos superiores da uretra, 2/3 superiores da vagina) ou
estruturas à distância.
grandes lábios, mas pode surgir em IVA O tumor invade: (i) Mucosa da uretra superior e/ou
outras áreas vulvares e períneo. No mucosa vaginal, da bexiga, do reto, ou o tumor está
fixo ao osso pélvico, ou
caso de doença avançada há sangra- (ii) Linfonodos inguino-femorais fixos ou ulcerados.
mento, corrimento e dor.11, 12

IVB Quaisquer metástases à distância, inclusive linfono-
dos pélvicos.
Diagnóstico * A profundidade de invasão é definida como a medida do tumor a partir da junção

epitelial-estromal da papila adjacente mais superficial até o ponto de invasão mais
profundo.
O diagnóstico é firmado atra- Fonte: Pecorelli, S. 2009. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and
vés da biópsia, que deve incluir tecido endometrium. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May;105(2):103-4.
normal adjacente, para permitir a ava-

liação da profundidade da invasão.3
O exame físico deve incluir Carcinoma escamoso
adequada avaliação do tamanho do superficialmente invasivo
tumor, a extensão para mucosas adja-
centes e estruturas ósseas e o possível A ISSVD propôs, em 1983,
envolvimento dos linfonodos ingui- como definição de carcinoma escamo-
nais. Deve também ser avaliado possí- so superficialmente invasivo, aque-
vel envolvimento uretral, da bexiga e le carcinoma com diâmetro ≤ 2 cm e
439
profundidade ≤ 1 mm, medido a partir tomia inguinal, sem comprometer a se-

da junção dermoepidérmica da papila gurança oncológica.14,15 A taxa de detec-
dérmica adjacente mais superficial até ção associando-se os dois métodos, é de
o ponto mais profundo de invasão. A 94,7% a 100%. Isoladamente, é de 76%
invasão do espaço vascular exclui o com azul patente e 99% com tecnécio16.
tumor dessa definição 6. Uma vez positivo o LS, completa-se a
cirurgia com linfadenectomia inguinofe-
Padrão de disseminação metastática moral homolateral.17
Os motivos que levaram ao es-
A disseminação ocorre através tudo do linfonodo sentinela no câncer
do crescimento local, da extensão para de vulva foram a morbidade ocasionada
órgãos adjacentes, pelo sistema linfáti- pela linfadenectomia inguinofemoral,
co (Linfonodos inguinais superficiais, a baixa frequência de metástases linfo-
femorais e pélvicos, e via hematogêni- nodais nos estádios iniciais e a falta de
ca para sítios à distância). A drenagem acurácia em técnicas não invasivas para
linfática da vulva segue um trajeto a detectar metástase linfonodal.
partir dos linfonodos inguinais super- Os casos mais apropriados para
ficiais para os profundos e por último a realização da pesquisa do linfonodo
para os linfonodos pélvicos. Quando sentinela são: tumor único com mais de
o tumor tem localização no clitóris ou 1 mm de profundidade e até 4 cm de diâ-
corpo perineal, ou seja, de localização metro sem linfonodos fixos. Nessas cir-
central, a drenagem linfática ocorre cunstâncias espera-se apenas 20 a 30%
bilateralmente, e aumenta a possibili- de linfonodos comprometidos e se evi-
dade de comprometimento dos linfo- taria a linfadenectomia inguinofemoral
nodos pélvicos.3,7 O entendimento da em até 70% dos casos.12,14,18
drenagem linfática da vulva é ponto O curso clínico do câncer de
importante para se definir e individua- vulva geralmente é favorável com taxas
lizar a terapêutica. de sobrevida, em 5 anos, ao redor de
70%. Na ausência de linfonodos ingui-
Linfonodo sentinela nais comprometidos a sobrevida atinge
até 90% dos casos, independente do ta-
A pesquisa do linfonodo sen- manho do tumor primário. A metástase
tinela (LS) é o mapeamento linfático linfonodal é o fator prognóstico isolado
intraoperatório, ou seja, investiga o pri- mais importante. Quando há algum
meiro linfonodo a receber metástase de linfonodo comprometido, mesmo que
um tumor primário, propiciando condi- seja apenas um, a taxa de sobrevida
ções para a realização da linfadenecto- cai para 57% e apenas 1/5 das pacien-
mia seletiva. Pode ser realizada nos ca- tes sobrevivem se houver comprome-
sos de câncer de vulva através da injeção timento de linfonodos pélvicos.3 Um
de azul patente na derme adjacente ao estudo italiano mostrou que o tipo de
tumor primário ou pela linfocintilografia cirurgia realizado, o estadiamento e a
após injeção de tecnécio próximo ao tu- invasão estromal acima de 9 mm fo-
mor. Ela pretende avaliar qual paciente ram fatores determinantes em predizer
de fato se beneficiará com a linfadenec- a sobrevida (Tabela 2).19
440
● Alterações não neoplásicas

Tabela 2: Sobrevida de pacientes com câncer
● Estudos especiais, se houver
de vulva por estadiamento (1999-2001) 7, 20
Estágio FIGO N pacientes Sobrevida global (%) Tratamento
1 ano 2 anos 5 anos
I 286 96,4 90,4 78,5
A tendência atual para o trata-
II 266 87,6 73,2 58,8
mento do câncer de vulva é individu-
III 216 74,7 53,8 43,2
alizar os casos e enfatizar ressecções
IV 71 35,3 16,9 13,0
cirúrgicas mais conservadoras. Com
as abordagens mais conservadoras há
A importância do estadiamen- menos complicações. O tratamento
to no prognóstico também pode ser ve- do carcinoma superficialmente inva-
rificada na tabela abaixo, de sobrevida sivo sem comprometimento vascular
global em diferentes agrupamentos de é a exérese local da lesão com 2 cm
estádios (Tabela 3). de margem de segurança, sem neces-
sidade de linfadenectomia inguinal,
Tabela 3: Sobrevida por agrupamentode pois o risco de metástase linfonodal
estádios1,11 é inferior a 1%.21 Aparentemente, há
uma associação entre o risco de recor-
Agrupamento de estágios Sobrevida em 5 anos rência e a largura das margens da peça
Doença local 86% cirúrgica. Quando as margens micros-
Metástases regionais 54% cópicas têm 8 mm ou menos no tecido
Metástases à distância 16% fixado com formol, a recorrência local
é de 30% a 52%.22, 23
Os tumores residuais ou re-
correntes após radioterapia devem ser
Estudo histopatológico avaliados com confirmação histológi-
da peça operatória ca, e a cirurgia adicional avaliada con-
forme a possibilidade da paciente e da
As informações relevantes equipe cirúrgica. Caso a equipe julgue
para o laudo anatomopatológico do necessário, deve encaminhar a pacien-
câncer de vulva são: te para centro especializado.7
A cirurgia para câncer de
● Grau de diferenciação vulva com invasão além de 1 mm de
● Profundidade da invasão profundidade é a vulvectomia com
● Espessura do tumor incisão tripla (duas incisões seguindo
● Diâmetro do tumor as linhas de força da região inguinal
● Localização e configuração macros- e outra ao redor da vulva), e linfade-
cópica nectomia inguinal ipsilateral ou bilate-
● Presença ou ausência de invasão ral, dependendo do tamanho do tumor
vascular linfática e/ou sanguínea primário e da localização. Em tumores
● Presença ou ausência de comprome- laterais apenas a linfadenectomia ipsi-
timento das margens lateral é indicada, mas caso se encon-
● Tumor extravulvar tre metástases linfonodais no exame
441
de congelação, é realizada a linfade- julgue necessário, deve encaminhar a

nectomia contralateral.12, 24 paciente para centro especializado.
O tratamento deve ser guia- A dose de radioterapia preco-
do pelo estádio da doença. Os estádios nizada é de 5.000 a 5.500 cGy na re-
iniciais (Estádio I, e Estádio II pequeno gião inguinal, e de 4.500 a 5.000 cGy
≤4 cm) têm tratamento primariamen- na pelve. A radioterapia local pode ser
te cirúrgico, desde uma excisão com indicada em tumores grandes no pré-
margens amplas (Tumores ≤1 mm de -operatório, facilitando a cirurgia e
invasão) até a vulvectomia radical com nos casos de recorrência.
linfadenectomia inguinal bilateral. A lin- A quimioterapia e radiotera-
fadenectomia pélvica é unilateral para pia associadas têm sido indicadas nos
tumores a mais de 2 cm da linha média casos de cânceres localmente avança-
vulvar, e bilateral para tumores centrais dos ou recidivados. Nos casos de tu-
anteriores ou posteriores.25 mor localmente avançado alguns es-
Tumores localmente avança- tudos apontam regressão de até 70%
dos (Estádio II 4 cm, e Estádio III) do tumor, o que propicia realização
são abordados após investigação ra- de cirurgias menos mutiladoras.(26)
diológica à procura de linfonodos Essa abordagem não está indicada nos
inguinais ou pélvicos suspeitos. Se o casos de tumores que podem ser ade-
exame não indicar metástase inguinal, quadamente tratados com cirurgia, e é
é feita a investigação cirúrgica (exame realizada de forma experimental.
de congelação) das cadeias linfáticas.
Apesar de a cirurgia, quando possível, Seguimento
ser preferível, o tratamento primário
é radioterápico, e essa dissecção irá O seguimento no primeiro ano
guiar a irradiação inguinal ou pélvi- deve ser de 4 em 4 meses; a seguir, de
ca. No caso de linfonodos suspeitos, 6 em 6 meses, com avaliação clínica
se houver confirmação histológica o e exame ginecológico com vulvosco-
tratamento também é radioterápico. pia. O exame físico é fundamental, e
A quimioterapia radiossensibilizante a paciente deve procurar assistência
também é utilizada, assim como no médica abreviando o período de re-
câncer do colo uterino, concomitante torno caso perceba alguma alteração
à radioterapia.7, 25 sugestiva de recorrência local ou à
Nos casos de doença recor- distância. A critério do que esteja dis-
rente, deve-se realizar a ressecção do ponível e conforme as queixas da pa-
tumor. Quando este atingir vagina, ciente, podem ser solicitados exames
uretra ou ânus, após excluir metástase complementares como radiografia ou
regional ou à distância, pode ser indi- tomografia de tórax, assim como ul-
cada a exenteração pélvica. A exente- trassonografia pélvica e abdominal.11
ração é um procedimento radical que
deve ser realizado por profissionais Recidivas
adequadamente treinados, em pacien-
tes cuidadosamente selecionadas e in- A recidiva pode ser local, re-
formadas.25 Caso a equipe assistente gional e à distância, e em 80% dos
442
casos ocorre nos dois primeiros anos lacionado à história familiar de mela-
após o tratamento. Cerca de 50% ocor- noma; pouca reação protetora da pele
rem no local da lesão primária e pode ao sol, principalmente com história
ser tratada com excisão local e radio- de queimadura solar na adolescência;
terapia. As recidivas em linfonodos manchas na pele não usuais com qual-
e a distância têm tratamento difícil e quer das seguintes características: se-
prognóstico ruim. Em alguns casos se rem escuras ou negro-azuladas, terem
indica a quimioterapia com cisplatina, padrão de cor manchado ou borrado,
com uma taxa de resposta de até 30%.3 terem borda recortada ou denteada ou
desvanecida manchas que apresentam
Conclusões alteração recente no tamanho, forma
ou cor e qualquer mancha maior que
O câncer de vulva é raro, de 25 mm 28.
tratamento multidisciplinar e comple- As características clínicas do
xo. A paciente deve ser encaminhada melanoma situado na vulva são as
para um centro especializado, e como mesmas do melanoma encontrado em
afeta a autoestima feminina os sinto- qualquer outra região da pele do cor-
mas tendem a ser escondidos de fami- po. De um modo geral, o melanoma
liares, portanto a atenção às queixas é se apresenta pigmentado e elevado,
importante para o diagnóstico preco- podendo estar ulcerado. A idade mé-
ce. A profilaxia primária com a vacina dia das pacientes com a lesão maligna
contra o HPV promete reduzir de forma é de 65 anos. A paciente pode relatar
importante os cânceres de vulva HPV- prurido, sangramento ou crescimento
-induzidos, e deve ser incentivada. de uma área pigmentada. Muitas le-
sões se situam nos grandes lábios e no
Melanoma vulvar clitóris. Dentre todos os melanomas
estudados, 46% deles se encontravam
O melanoma de vulva é raro, no epitélio de áreas glabras, 12% em
porém é o segundo câncer invasivo áreas com pelos e 35% em ambas as
de vulva mais frequente. Corresponde áreas. As lesões da mucosa são simila-
cerca de 5% a 10% dos cânceres de res ao lentigo com agrupamentos e as
vulva. A incidência dos melanomas da pele vulvar apresentam o padrão da
tem aumentado na Austrália e nos Es- doença de Paget.
tados Unidos da América. Sua inci- O diagnóstico do melanoma
dência é muito maior entre indivíduos muitas vezes é confundido com o car-
caucasianos do que entre negros 27. cinoma de células escamosas indife-
A neoplasia provavelmente tem ori- renciado, especialmente quando na
gem em um nevo ou em área da pele histologia eles são amelanocíticos.
que tem componente de nevo. Isso tem O prognóstico está relaciona-
levado à recomendação que todos os do com o tamanho da lesão e a pro-
nevos pigmentados, situados na região fundidade da invasão. A classificação
da vulva devam ser excisados profila- de Clark, usada para melanoma em
ticamente, principalmente se a mulher outros sítios da pele, aplica-se também
pertence a grupo de risco, que está re- na pele da vulva. Ela utiliza níveis his-
443
tológicos. Em 1970, Breslow publicou e com profundidade de 3 cm a 4 cm é

um estudo onde mostrou uma técnica adequada para lesões circunscritas. Se
para medida da espessura da área in- a lesão for intraepitelial haverá cura
vadida pelo melanoma e demonstrou em 100% das vezes. Mesmo em casos
que a sobrevida das pacientes se rede estar o melanoma incluído na clas-
lacionava com essa medida. O mela- sificação de Clark I ou II, a excisão
noma restrito à epiderme (in situ) tem local ampla pode ser um tratamento
um potencial de cura de 99%; quando adequado. À medida que a lesão apro-
as lesões são finas (espessura menor funda, o risco de metástase linfonodal
que 0,75 milímetros) a sobrevida da aumenta e o prognóstico cai conside-
paciente em cinco anos é maior que ravelmente. No estudo de Podratz e
98% e quando a profundidade da lesão colaboradores as taxas de sobrevida de
atinge mais de 4 milímetros a sobrevi- pacientes operadas foram de 100% no
da da paciente cai para 50%. Havendo nível II, 83% no nível III, 65% no nível
metástase o prognostico torna-se re- IV e 23% no nível V. O estudo foi re-
servado. Se há comprometimento de alizado, considerando sobrevida de 10
linfonodos regionais a sobrevida em anos. O comprometimento linfonodal
cinco anos é de 36% e cai para 5% se aumenta na medida em que a invasão
há metástase à distância. local se aprofunda, situando em 23%
Existem evidências de que as no nível V de Clark, 23% no nível IV,
lesões podem progredir em metástase 16% no nível III, 10% no nível II e 0%
para os linfonodos profundos, mes- no nível I. Quando não houve com-
mo na ausência de comprometimento prometimento linfonodal a sobrevida
dos linfonodos inguinais, embora essa das pacientes tratadas cirurgicamente
ocorrência não seja a experiência da por melanoma foi de 88%, 77%, 88%
maioria dos autores. e 85% para os níveis I a IV de Clark,
A abordagem clássica do me- respectivamente. Usando o método
lanoma vulvar é cirúrgica, com a rede Breslow, há sobrevida próxima de
alização da vulvectomia radical e lin- 100% nas pacientes que tiveram lesão
fadenectomia inguinal e pélvica. No menos que 1,5 milímetros de espes-
entanto, está ocorrendo uma tendência sura, 65% e 70% nas pacientes com
à cirurgia mais conservadora. O gran- lesões entre 1,5 mm e 4 mm de pro-
de estudo com 596 mulheres portado- fundidade e 25% e 35% de sobrevida
ras de melanoma vulvar foi realizado em pacientes com lesão invasora com
cirurgia em mais de 90% dos casos de mais de 4 mm de profundidade 28.
pacientes nos estádios zero a três de O papel da linfadenectomia
Clark. A excisão local foi feita prin- na cirurgia do melanoma, provavel-
cipalmente nos estádios zero e um. A mente é muito mais prognóstico que
linfadenectomia foi realizada em mais curativo. Se a doença está limitada à
de 50% dos casos de pacientes em es- vulva, respeitando sua área e os lin-
tádio mais avançado 3. fonodos são negativos, a sobrevida é
A excisão local radical com boa. É rara uma sobrevida longa para
margem de segurança de 2 cm, para as pacientes que apresentam compro-
lesões com mais de 7 mm de extensão metimento linfonodal. A maioria delas
444
morre em consequência da doença 29. pausa dever ser investigado, conside-

rando ser câncer até prove o contrário.
Conclusão O tratamento preconizado é vulvecto-
mia com linfadenectomia inguinal 3.
Tumor Büschke Löwestein: é Doença de Paget vulvar in-
uma variante rara do condiloma acu- vasiva: a doença de Paget é dividida
minado e que apresenta comportamen- em mamária e extramamária. A do-
to maligno pelo crescimento local, ença extramamária de Paget (DPE) é
sem potencial metastático. Atinge gru- um grupo raro de neoplasias cutâneas
po de pacientes de idade inferior aos com diferentes localizações e história
45 anos. O tumor se manifesta como natural. As lesões são usualmente en-
uma lesão papilomatosa e exofítica de contradas em áreas com alta densidade
grande tamanho, hiperqueratótica e às de glândulas apócrinas: vulva, ânus,
vezes ulcerada. Os tipos condiloma- região perianal e axila. A localização
tosos, assim como os invasivos estão mais frequente da DPE nas mulheres
associados ao HPV 6 e 11. A recidiva está na vulva, seguindo a região peria-
é frequente. Não se deve indicar a ra- nal em 20% dos casos. A DPV corres-
dioterapia, porque os raios ionizantes ponde a menos de 1% das neoplasias
provocam transformação da célula vulvares. Sua característica é a proli-
diploide em aneuploide. O tratamento feração intraepitelial de células apó-
é excisão ampla da lesão ou vulvecto- crinas, denominadas células de Paget,
mia simples 30. e estão localizadas na camada basal,
Carcinoma basocelular: geral- podendo atingir toda a espessura do
mente é um tumor pequeno, mais fre- epitélio. O tratamento é cirúrgico, po-
quente nos grandes lábios e pode ter dendo ser realizada uma excisão alar-
ulceração central. Corresponde a 2% gada ou vulvectomia, de acordo com
dos tumores malignos da vulva. O tra- os achados histológicos e extensão da
tamento é a exérese do tumor 3. doença. A linfadenectomia inguinal
Adenocarcinoma de glându- deve ser realizada no caso de doen-
la de Bartholin: é uma lesão rara que ça invasiva e adenocarcinoma vulvar
ocorre em cerca de 1% dos cânceres subjacente.
vulvares. O pico de incidência ocor- A taxa de recorrência da do-
re em mulheres em torno de 60 anos, ença é alta e pode ocorrer vários anos
apesar de ser encontrado em pacientes após o tratamento. A invasão da der-
mais jovens. Dispareunia, tumoração me, doença periclitoriana ou perianal,
ou úlcera são os sintomas mais evi- presença de carcinomas subjacentes
denciados. O aumento do tamanho da ou associados, e metástase de linfono-
glândula de Bartholin na pós-meno- dos são fatores de mau prognóstico 6.
445
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447
448
NEOPLASIA
28 INTRAEPITELIAL DE VAGINA
A maioria das pacientes é

assintomática. O diagnóstico é feito a
partir de uma colpocitologia anormal.
As mulheres com maior risco de
desenvolver NIVA são aquelas com
antecedente de NIC
449
28 de vagina
O primeiro relato de neopla- que NIVA I corresponde a alterações

sia intraepitelial de vagina (NIVA) foi induzidas pelo HPV sem estabelecer
descrito em 1952 por Graham e Mei- um potencial progressivo para câncer
gs1. A NIVA representa 1% de todas as de vagina. No entanto, está associada
neoplasias intraepiteliais do trato geni- ao HPV de alto risco em 64% a 84%
tal inferior e 0,1% a 0,2% de todos os dos casos 5. Sherman & Paull (1993)
cânceres. Sua incidência é de 0.2 a 0.3 sugeriram o uso da terminologia lesão
casos por 100.000 mulheres nos EUA, intraepitelial escamosa de baixo grau
ou seja, corresponde a 100 vezes me- vaginal para NIVA I e lesão intraepite-
nos a incidência de neoplasia intraepi- lial escamosa de alto grau vaginal para
telial cervical (NIC). Frequentemente NIVA II e III 6.
está associada à infecção pelo HPV 16
e 18. A idade do grupo afetado é 10 Diagnóstico
anos mais elevada que a de NIC, com
média de 51 anos 2,3. Concernente ao diagnóstico
Os fatores de risco são seme- clinico, a maioria das pacientes é as-
lhantes aos da neoplasia intraepitelial sintomática. A lesão geralmente se lo-
cervical e vulvar. As mulheres com caliza no terço superior da vagina em
maior risco de desenvolver NIVA são 54% - 92% das vezes e na sequência
aquelas com antecedente de NIC; de de frequência, 32% no terço inferior,
RT para tratamento de câncer do colo 14% no terço médio e em 50% dos ca-
do útero; de histerectomia por NIC ou sos a doença é multifocal.
câncer e mulheres imunocomprometi- Usualmente o diagnóstico é
das. feito a partir de uma colpocitologia
Enfim, antecedente de neopla- anormal e a colposcopia identifica as
sia cervical e tabagismo são os fatores áreas de eleição para a realização da
mais importantes para o desenvolvi- biópsia. Durante a colposcopia é im-
mento de NIVA II e III 4. portante examinar as quatro paredes
A exposição ao dietilestilbes- da vagina do ápice para o introito. Em
trol está associada ao adenocarcinoma pacientes histerectomizadas examinar
de células claras e não a NIVA e cân- a cúpula vaginal, 3h e 9h. As altera-
cer escamoso de vagina 1. ções encontradas são lesões esbran-
A taxa de progressão de NIVA quiçadas, eritematosas ou ulceradas.
para câncer é 5% das pacientes trata- Faz se necessário avaliar ao colposcó-
das. Após radioterapia, a NIVA não- pio a superfície, as bordas e a vascula-
-tratada, 25% podem evoluir para cân- rização dessas lesões e a realização de
cer de vagina. biópsia. O teste com iodo pode ser útil
Os critérios de gradação das para delinear essas lesões.
NIVAs são semelhantes aos do colo Nas pacientes após a meno-
do útero: NIVA I, II ou III. Sendo pausa pode se indicar uso de estrogê-
450
nio tópico 3 a 4 semanas antes da rea- - Pontilhado grosseiro

lização da colposcopia. Dez por cento ● Suspeita de invasão:
das pacientes com NIVA têm NIV, -Vasos atípicos
logo a vulva deve também ser adequa- -Sinais adicionais: vasos frágeis,
damente examinada 4. superfície irregular, lesão exofítica,
Existem algumas situações necrose, ulceração (necrótica), neo-
clínicas que podem dificultar o diag- plasia tumoral/grosseira
nóstico de NIVA como atrofia cúpula ● Não específico:
vaginal pós-radioterapia, adenose va- -Epitélio colunar (adenose)
ginal, extensão da zona de transfor- -Captação da solução de lugol:
mação congênita, ulceração vaginal positiva (corado) ou negativa (não
por tampão e alterações induzidas por corado) (teste de Schiller negativo ou
dietilestilbestrol. positivo).
Segue abaixo a Terminologia ● Miscelânea: erosão (traumática),
colposcópica da vagina, recomendada condiloma, pólipo, cisto, endometrio-
pela Federação Internacional de Pato- se, inflamação, estenose vaginal, Zona
logia Cervical e Colposcopia (IFCPC) de transformação congênita.
para uniformizar o laudo e propiciar
melhor qualidade ao exame7: Tratamento
Terminologia colposcópica A NIVA I e HPV não se tratam

da vagina IFCPC 2011: porque não são consideradas de risco
oncológico, geralmente regridem es-
1. Avaliação geral: colposcopia ade- pontaneamente.
quada ou inadequada (especificar o No entanto, devem ser contro-
motivo sangramento, inflamação, ci- ladas e nos casos de dúvidas quanto a
catriz, etc); evolução da lesão, deve-se realizar ou-
tra biópsia. Quando persistente, o tra-
2. Achados colposcópicos normais: tamento destrutivo (eletrocauterização
epitélio escamoso original: maduro ou aplicação de ácido tricloroacético)
ou estrófico: pode ser realizado 8,9.
Existem inúmeras opções de
3. Achados colposcópicos anormais: tratamento para NIVA II e III e a esco-
● Princípios gerais: lha depende da idade da paciente, da
- Terço superior/ 2 terços inferiores quantidade e localização das lesões.
- Anterior/posterior/lateral (direito Considerando o potencial
ou esquerdo) evolutivo da NIVA II e III para câncer
● Grau 1 (menor): de vagina a abordagem por técnica ex-
- Epitélio acetobranco tênue cisional é a mais indicada.
- Mosaico fino Porém existem situações que
- Pontilhado fino se pode optar pelo tratamento mais
● Grau 2 (maior): conservador, como em pacientes jo-
- Epitélio acetobranco denso vens com lesão multifocal. Nesses
- Mosaico grosseiro casos, pode-se usar imiquimod a 5%
451
guiado pelo colposcópio, por 4 a 8 Já a colpectomia foi eficaz em

semanas. O imiquimod estimula res- 88% dos casos das 105 operadas por
posta imune por induzir a secreção do NIVA II e III e esse procedimento le-
interferon α, interleucina 12 e fator de vou ao diagnóstico de câncer de vagina
necrose tumoral pelas células mono- oculto em 12% dessas pesquisadas 13.
nucleares 10. Afastado a possibilidade de
Conforme um estudo de Lin et invasão, a vaporização a laser CO2
al. (2005) o uso tópico do ácido triclo- pode ser realizada, com sucesso tera-
roacético não é eficaz no tratamento de pêutico de 70,8% com uma ablação e
NIVA II e III 11. Numa série de 132 ca- de 79,2% com mais de uma ablação 14.
sos, quando analisado os tratamentos A radioterapia deve se evita-
excisional, eletrocoaglação e 5-Fluo- da devido altas taxas de complicações.
racil para NIVA II e III, observou-se Contudo está indicada nos casos não
as seguintes taxas de cura: 69%, 25% responsivos aos outros tipos de trata-
e 46%, respectivamente 13. mento 15.
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453
454
29 CÂNCER DE VAGINA
Lesões metastásicas são duas

a três vezes mais frequentes
que o carcinoma primário. E
provenientes do colo do útero, do
endométrio, do ovário, da vulva,
do reto, da uretra, da bexiga e,
ainda, do coriocarcinoma
455
29 Câncer de vagina
O carcinoma primário de vamente para fígado e pulmões. Os fa-

gina é um tumor raro. Corresponde de tores de risco são exposição ao HPV
1% a 2% dos tumores malignos gine- e irradiação prévia. Cerca de 80% dos
cológicos e ocupa o quinto lugar em casos surgem em mulheres previamen-
incidência do trato genital. te tratadas por câncer de colo uterino e
Define-se como tumor primá- os 20% restantes após histerectomia
rio o tumor que origina na vagina e não por lesões benignas 2,3,4.
acomete a vulva nem o colo do útero,
ou seja, uma biópsia do colo uterino ou Diagnóstico
da vagina positivas na fase inicial do
diagnóstico não pode ser considerada A história clínica deve inves-
lesão vaginal primária, além de não ter tigar passado de câncer, radioterapia e
história de câncer cervical por cinco cirurgia. Os sinais e sintomas do car-
anos, antes do diagnóstico inicial. Cer- cinoma vaginal são semelhantes aos
ca de 70 a 80% das pacientes tem mais do câncer do colo do útero, corrimento
de 60 anos, com exceção dos tumores vaginal, sangramento após relação se-
associados à exposição ao dietilestil- xual ou após a menopausa. A maioria
bestrol (DES) intraútero (adenocarci- das lesões encontra-se no terço supe-
noma de células claras), que aparecem rior, ápice vaginal e mais comum na
entre os 17 e 21 anos. As lesões me- parede posterior, logo o exame gine-
tastáticas são duas a três vezes mais cológico deve constar da inspeção di-
frequentes que o carcinoma primário e reta e cautelosa rodando o espéculo de
são provenientes do colo, endométrio, maneira delicada afim de visualizar-
ovário, vulva, reto, uretra, bexiga e do mos toda a extensão da parede vagi-
coriocarcinoma 1. nal, além da realização da colpocito-
O carcinoma de células es- logia, colposcopia e biópsia. O toque
camosas representa 85% dos casos, vaginal e o retal são importantes para
seguido pelos adenocarcinomas, sar- avaliar paracolpos e paramétrios.
comas como os leiomiossarcomas, os Como o estadiamento do car-
tumores botrioides/rabdomiossarco- cinoma vaginal é clínico e não cirúr-
mas botrioide, que ocorrem no período gico deve ser solicitada a cistoscopia,
da infância e da adolescência; os an- a urografia excretora, a retossigmoi-
giossarcomas e o tumor mesodermal doscopia e radiografia do tórax, com
misto em pacientes expostas a radiote- o propósito de avaliar a extensão da
rapia, além dos melanomas1. doença. A ressonância nuclear magné-
A invasão inicial é para a pa- tica substitui a cistoscopia, a urografia
rede vaginal e posteriormente para os excretora e a retossigmoidoscopia.
tecidos paravaginais e paramétrios. As Na maioria dos casos o diag-
metástases à distância ocorrem comu- nóstico é tardio, porque o câncer da
456
vagina é assintomático nos estádios em metade distal. Chyle et al., (1996)

iniciais, acrescido da pouca frequência notaram que lesões menores que 5
de consultas ginecológicas. cm tem 20% de recorrência local em
10 anos quando comparado com lesão
Estadiamento Clínico (FIGO-1988) maior de 5 cm, 40% 9 .Estudos mos-
tram que o tipo histológico de adeno-
●Estádio 0 – Carcinoma in situ – carcinoma tem um aumento de recor-
NIVA rência, maior incidência de metástases
●Estádio I – Tumor confinado a pare- e menor sobrevida em 10 anos quan-
de vaginal. do comparado ao carcinoma escamoso
●Estádio II – Tumor invade o tecido de vagina 9,13 .Conforme o estudo de
perivaginal (paracolpos, paramétrios), Kucera et al. (2001), ao analisar 190
mas não se estende à parede pélvica. pacientes com câncer de vagina, em
●Estádio III – Tumor se estende à pa- todos os estádios, todas foram tratadas
rede pélvica ou está localizado nos 2/3 apenas com radioterapia, com sobrevi-
superiores da vagina com metástases da em 5 anos de 41% 6. Outro estudo,
para os linfonodos pélvicos ou está com 41 pacientes, também em todos
localizado no terço inferior da vagina os estádios, mostrou sobrevida esti-
com metástases unilateral para os lin- mada em 5 anos de 40,6% 7.
fonodos inguinais. Referente ao tratamento cirúr-
●Estádio IV - Carcinoma estendendo- gico a localização do tumor é de fun-
-se além da pelve verdadeira ou com- damental importância. Optado por in-
prometendo a mucosa vesical ou retal. dicação cirúrgica, as pacientes devem
-Estádio IVa – O tumor invade uretra ser selecionadas dando a preferência
superior, mucosa da bexiga, mucosa aquelas que apresentam estádios I e II
do reto; osso pélvico e/ou linfonodos com lesões no terço superior, posterior
regionais bilaterais Comprometimento ou lateral, além de que a cirurgia promo-
dos órgãos adjacentes. ve um controle local da doença e cura 10.
-Estádio IVb – Qualquer metástase Nos tumores pequenos do terço superior
à distância. da vagina, a cirurgia indicada é Wer-
theim-Meigs com colpectomia parcial.
Tratamento No terço inferior indica-se vulvectomia
radical e colpectomia com linfadenecto-
A escolha do tratamento deve mia inguinofemoral. No terço médio ou
ser baseada no estadiamento, na loca- lesões extensas que atinjam outro terço,
lização do tumor, do tamanho e do tipo a melhor opção terapêutica é a radiotera-
histológico, além das condições clíni- pia exclusiva, pois a cirurgia combinada
cas da paciente podendo ser cirúrgico, apresenta morbidade elevada 1.
quimioterápico, radioterápico ou a as- A associação de cisplatina e ra-
sociação de tratamentos 5. dioterapia para o tratamento do câncer
Muitos estudos mostraram uma primário de vagina mostrou sobrevida
sobrevida melhor e uma diminuição em 5 anos de 66% considerando todos
de recorrência em pacientes com lesão os estádios, sendo o estudo realizado
na metade proximal do que as lesões com 6 pacientes EC II (50%), 4 (33%)
457
EC III e 2 (17%) EC IVA 8. Seguimento

Tratamento de acordo com o
estadiamento: O seguimento no primeiro ano
●Estádio I - Cirurgia: tumor localizado deve ser de 4 em 4 meses, a seguir de
terço superior e inferior. Quando locali- 6 em 6 meses, com avaliação clínica e
zado terço médio está indicado radiote- exame ginecológico. No primeiro con-
rapia. trole após o tratamento e anualmente
●Estádio II – IV: Radioterapia e qui- realizar radiografia de tórax, ultrasso-
mioterapia nografia pélvico e abdominal.
Exanteração pélvica é um Prognóstico

tratamento aceitável em termos de
sobrevida na doença avançada ou na O estádio clinico é o mais im-
recorrência, mas deve ser considerada portante indicador prognóstico. A sobre-
a morbidade deste procedimento. Há vida é menor nas pacientes acima de 60
relatos de 75% de complicações pós- anos de idade, sintomáticas no momento
-operatórias imediatas e 85 % de com- do diagnóstico, com lesões localizadas
plicações tardias, com uma sobrevida no terço médio e inferior da vagina e
global em 5 anos de 40%.11 com tumores indiferenciados 14.
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459
460
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
30 DO COLO DO ÚTERO
Sistema Bethesda, criado em

1988, é adotado para nomear
e classificar lesões que podem
evoluir para o carcinoma invasivo.
Fatores de risco incluem idade,
uso de anticoncepcionais orais,
nutrição e tabagismo
461
30 do colo do útero
As lesões intraepiteliais do classificada como: leve, moderada e

colo uterino datam do início do século acentuada. Richart, então, em 1967,
XX. São alterações citológicas, restri- propôs o termo neoplasia intraepitelial
tas ao epitélio de revestimento da cér- de colo uterino (NIC), classificando em
vice, preservando o estroma cervical, grau I , II e III.
caracterizando as lesões pré-malignas O Sistema Bethesda, criado
cervicais. A redução na incidência do em1988, revisado em 1991, 2001 e atu-
carcinoma invasivo se dá primaria- almente em 2014, é adotado para no-
mente ao diagnóstico acurado e trata- mear e classificar essas lesões que po-
mento dessas lesões precursoras. dem evoluir para o carcinoma invasivo
A nomenclatura dessas lesões (Tabela 1)1. São as lesões intraepiteliais
pré-malignas do colo uterino tem so- escamosas de baixo grau (LIEBG) e as
frido modificações ao longo do tem- lesões intraepiteliais escamosas de alto
po. Em 1961, Federação InternacionaI grau (LIEAG) que substituíram o ter-
de Ginecologia e Obstetrícia e OMS mo neoplasia intraepitelial. Histologi-
propuseram o termo displasia, que era camente, ainda adota-se o termo NIC.
Tabela 1. Correlação entre displasia/carcinoma in situ, neoplasia
intraepitelial cervical (NIC) e a terminologia Bethesda
Displasia NIC original NIC modificada Sistema Bethesda
Normal Normal Normal Negativo para lesão
intraepitelial ou malignidade
Atipia Anormalidades celulares epiteliais
(escamosas e glandulares)
ASCUS, ASC-H, AGC
Atipia Atipia coilocitótica NIC Baixo grau Lesão intraepitelial de
e condiloma plano baixo grau (LIEBG)
Displasia leve NIC I NIC Baixo grau Lesão intraepitelial de
baixo grau (LIEBG)
Displasia moderada NIC II NIC Alto grau Lesão intraepitelial de
alto grau (LIEAG)
Displasia acentuada NIC III NIC Alto grau Lesão intraepitelial de
alto grau (LIEAG)
Carcinoma in situ NIC III NIC Alto grau Lesão intraepitelial de
alto grau (LIEAG)
Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma in situ
Adenocarcinoma invasor Endocervical
Endometrial
Extrauterino
Adaptado de IARC: an Introduction to Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)2.
462
EPIDEMIOLOGIA estão relacionados com lesão de baixo

grau, alto grau e câncer cervical.
A incidência de NIC varia de Nos Estados Unidos (EUA),
1,26 a 2,2 por 1000 mulheres / ano, 5,5 milhões de pessoas são infectadas
sendo 86% lesão intraepitelial esca- pelo HPV ao ano. O risco de se ad-
mosa de baixo grau e 14% lesão intra- quirir HPV é de 80 a 85% das pessoas
epitelial escamosa de alto grau3. sexualmente ativas. O pico de preva-
Os fatores de risco para as le- lência ocorre entre 20 e 24 anos7. A
sões precursoras e carcinoma de colo maioria das lesões HPV induzidas são
uterino são: idade, coitarca precoce, transientes e assintomáticas. A duração
múltiplos parceiros, multiparidade, média é de 8 meses. Mais de 91 % se
tabagismo, imunodepressão, baixo torna HPV –DNA negativo em 2 anos.
status socioeconômico, história de in- O Colégio Americano de Pa-
fecções sexualmente transmissíveis, tologistas mostrou que mais de 1 mi-
uso de anticoncepcionais orais, esta- lhão de mulheres a cada ano serão
do nutricional e constituição genética. diagnosticadas com lesões intraepite-
Os fatores que determinam a evolução liais de baixo grau e 500 mil terão NIC
biológica da lesão cervical perma- II ou NIC III. A estimativa anual é que
necem obscuros, porém sabe-se que 1,2 por 1000 mulheres apresentarão
a carcinogênese HPV induzida é um NIC I e 1,5 por 1000 mulheres apre-
processo multifatorial4. sentarão NIC II, NIC III8.
Nessas duas décadas, eviden- Estudos de prevalência mos-
ciou-se que o papilomavírus humano tram que entre 5 a 20 % da população
(HPV) está presente em quase a tota- geral tem DNA- HPV positivo, sendo
lidade das lesões precursoras e carci- maior ainda em mulheres jovens ( < 30
nomas cervicais, explicando a epide- anos). Na maioria dos casos, infecção
miologia da doença. Mais de 100 tipos por HPV é transitória e pode estar ou
de HPV já foram catalogados e apro- não associada com anormalidades ce-
ximadamente 40 tipos acometem o lulares e/ou colposcópicas e /ou histo-
trato genital inferior, configurando um lógicas. Tipicamente, DNA viral não
espectro clínico que abrange verrugas é mais detectável em 1 a 2 anos. É a
anogenitais, neoplasias intraepiteliais infecção persistente com o HPV on-
cervicais, vaginais e vulvares, além do cogênico que aumenta o risco de de-
câncer anal e genital5. Cerca de 99,7% senvolvimento de NIC 3 ou carcinoma
dos carcinomas estão relacionados invasivo9. A persistência do HPV é
com o HPV, principalmente o HPV 16 demonstrada antes do aparecimento e
e 18. Os estudos demonstram coinfec- mesmo após regressão das anormali-
ção pelos HPV 31,45,51 e 526. dades citológicas cervicais10.
O papilomavírus humano é O epitélio cervical normal,
subdividido em HPV de baixo risco, principalmente na zona de transforma-
A ou I: 6,11,42,43,44 relacionados ção, é exposto ao HPV, causando alte-
com lesão de baixo grau e verrugas ge- rações celulares que em mais de 90 %
nitais e HPV de alto risco, B ou II: 16, regridem por questões naturais e imu-
18,31,33,35,39,45,52,56,58,59,68 que nológicas11. Por razões desconhecidas,
463
possivelmente inativação dos genes HPV oncogênico persiste e menos de

supressores de tumor pelas oncoprote- 10 % progride para NIC II, NIC III ,
ínas virais (supressão de E6 e E7), o invasão cervical (Figura 1).
Figura 1. Diagrama esquemático para demonstrar o desenvolvimento da neoplasia cervical

seguindo infecção por HPV. Infecção da zona de transformação por HPV pode ser eliminada
relativamente rápido através da imunidade inata ou adaptativa ou outros mecanismos ainda não
esclarecidos.Infecções HPV induzidas podem ser reconhecidas como anormalidades citológicas
ou histológicas, comumente NIC 1. Maioria dessas anormalidades celulares serão resolvidas,
presumivelmente por imunidade do hospedeiro. Quando a infecção por HPV persiste, lesões
pré-malignas cervicais, tais como NIC 3, podem surgir da instabilidade genética e ultimamente
expressão clonal das células transformadas. Os eventos associados e necessários para invasão da
membrana basal permanece desconhecido. Os seguintes fatores levam a persistência do HPV: tipo
oncogênico (alto risco= HPV 16), idade avançada, fumo, mutações, imunossupressão, inflamação,
hormônios, e fatores genéticos. (From Wheeler CM. Advances in primary and secondary
intervention for cervical câncer: human papillomavirus prophylactic vaccines and testing. Nat
Clin Pract Oncol 2007; 4 (4):225; with permission)
Infecção HPV oncogênico mento bem implantados, com citologias

persistente é requisito para desenvolvi- anuais ou mesmo trianuais, permitem
mento do câncer. Câncer cervical é uma a detecção e tratamento das lesões pré-
complicação usual de infecção persisten- -malignas, dando ênfase a importância
te com HPV alto risco12. Dados do CDC, da carcinogênese HPV induzida.
2015 indicam que o único fator associa- A história natural da NIC e
do com o carcinoma invasivo é o fato de potencial evolução para NIC III e car-
nunca ou raramente ser rastreada para o cinoma invasivo já foi demonstrada
Câncer cervical12. Programas de rastrea- por vários estudos (Tabela 2)13.
464
Tabela 2 – História natural da Neoplasia Intraepitelial cervical13

Regressão Persistência Progressão
NIC III Invasão
NIC I 57% 32% 11% 1%
NIC II 43% 35% 22% 5%
NIC III 32% <56% --- >12%
A história natural dessas le- Células glandulares

sões mostra que desde a infecção HPV
induzida até o carcinoma invasor, es- ●Atípicas
tádios evolutivos podem ocorrer de -células endocervicais (sem outras
lesões leves a graves. Contudo, é im- especificações (SOE) ou especificar
portante reconhecer que as neoplasias nos comentários)
invasivas podem surgir de qualquer -células endometriais (SOE ou espe-
estádio precursor, não seguindo uma cificar nos comentários)
evolução gradual14. -células glandulares (SOE ou especi-
ficar nos comentários)
CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA ●Atípicas
-células endocervicais, possivelmen-
As lesões pré-malignas são te neoplásicas
classificadas citologicamente, obede- -células glandulares, possivelmente
cendo ao Sistema de Bethesda, 20141. neoplásicas
●Adenocarcinoma endocervical in
Alterações das células epiteliais situ (AIS)
●Adenocarcinoma
Células escamosas -endocervical
-endometrial
●Células escamosas atípicas (ASC) -extrauterino
-de significado indeterminado (AS- -sem outras especificações (SOE)
CUS)
-não é possível excluir lesão intra No Brasil, o Instituto Nacio-
-epitelial escamosa de alto grau (AS- nal do Câncer (INCA) recomenda a
C-H) utilização da Nomenclatura Brasileira
●Lesão intraepitelial escamosa de para Laudos Cervicais abaixo15:
baixo grau (HPV/NIC I)
●Lesão intraepitelial escamosa de alto Células atípicas de
grau ( CIS; NIC II e NIC III) significado indeterminado
-com características suspeitas de in-
vasão (se houver suspeita de invasão) ●Escamosas (ASC)
●Carcinoma de células escamosas - possivelmente não neoplásicas (ASCUS)
465
-não se pode excluir lesão intraepite- grau I (NIC I): anormalidades celula-
lial de alto grau(ASC-H) res limitadas ao terço inferior do epité-
●Glandulares (AGC) lio escamoso cervical.
-possivelmente não neoplásicas ●Neoplasia intraepitelial cervical grau
-não se pode excluir lesão intraepite- II (NIC II): alterações atingindo os 2/3
lial de alto grau inferiores do epitélio escamoso cervical
●De origem indefinida ●Neoplasia intraepitelial grau III (
-possivelmente não neoplásica NIC III): anormalidades celulares
-não se pode excluir lesão intraepite- atingindo toda a espessura do epitélio
lial de alto grau escamoso cervical. Não ocorre inva-
são do estroma.
Células escamosas
Em 1990, essa classificação
●Lesão intraepitelial escamosa de bai- de Richart foi modificada para:
xo grau - LSIL (compreendendo efeito
citopático pelo HPV e NIC grau I) ●Neoplasia intraepitelial de baixo
●Lesão intraepitelial escamosa de alto grau ( NIC I) o que corresponde a NIC
grau – HSIL (compreendendo NIC 1 (1967)
graus II e III)
●Lesão intraepitelial escamosa de alto ●Neoplasia intraepitelial de alto grau
grau, não podendo excluir microinva- (NIC II e III) o que corresponde a NIC
são II e III (1967)
●Carcinoma epidermoide invasor
Ainda histologicamente, clas-
Células glandulares sificamos como adenocarcinoma in
situ (AIS): alterações glandulares que
●Adenocarcinoma endocervical in si- acometem o epitélio glandular.
tu(AIS)
●Adenocarcinoma invasor DIAGNÓSTICO
-cervical
-endometrial O diagnóstico das lesões pré-
-extrauterino -malignas baseia-se no tripé clássico:
-sem outras especificações colpocitologia, colposcopia e biópsia.
●Outras neoplasias malignas Com o conhecimento que
●Presença de células endometriais (na o carcinoma cervical é causado pelo
pós-menopausa ou acima de 40 anos, HPV de alto risco oncogênico, os tes-
fora do período menstrual). tes de biologia molecular assumiram
papel importante no rastreamento e
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA diagnóstico das lesões pré-malignas.
Além disso, a imuno-histo-
A classificação histopatológi- química tem sido importante para o
ca das lesões pré-malignas baseia-se aprimoramento do diagnóstico de
na classificação de Richart, 196716. lesões precursoras mais importante
●Neoplasia intraepitelial cervical (NIC III).
466
COLPOCITOLOGIA O achado de LIEAG em cito-

logia implica grande chance de doen-
A colpocitologia foi inicial- ça cervical significante. A colposcopia
mente descrita e classificada por Ge- identifica NIC II ou maior em 53 a
orge Papanicolau e objetiva o estudo 66% de mulheres com LIEAG e NIC
da morfologia das células do colo ute- II ou maior é diagnosticado em 84 a
rino. 97% de mulheres submetidas LEEP
A citologia convencional tem (procedimento excisional com alças
sensibilidade de 51% a 58% e es- eletrocirúrgicas)22,23. Aproximada-
pecificidade de 69% a 98%1, depen- mente 2% das mulheres com LIEAG
dendo dos estudos analisados. Devi- tem câncer invasivo24.
do ao número de falsos negativos (8 A citologia em meio liquido
a 50%)17, nenhum tratamento deve ou monocamada é a técnica em que
ser instituído apenas com o resulta- as células esfoliadas do colo uterino
do citológico. são transferidas para um líquido e
Contudo, programas de ras- processadas no laboratório.
treamento primário em países desen- Após preparo da lâmina, o
volvidos, com citologia cervical, reali- esfregaço cervical se torna fino e uni-
zados anualmente ou a cada 2-5 anos, forme, quase em monocamada e será
resultam em declínio na taxa de mor- interpretado para identificar lesões do
talidade e na incidência do câncer do colo uterino, obedecendo critérios da
colo do útero, pois se faz o diagnósti- citopatologia.
co e se tratam as lesões pré-cancerosas O objetivo seria o aprimora-
antes de se tornarem invasoras18. mento da citologia convencional para
Nos Estados Unidos, a mor- melhorar a sensibilidade por obter
talidade por câncer do colo do útero esfregaço cervical com maior repre-
caiu de 44 casos por 100.000 mu- sentatividade de células e por ser au-
lheres, em 1947, para 8 casos por tomatizado, além de permitir utilizar
100.000 mulheres em 1973, quando o material remanescente para testes
o rastreio utilizando a citologia onde biologia molecular e sensibilidade
cótica estava bem estabelecido19. maior para detecção de lesões de alto
A citologia é um método grau25 .
mais efetivo para detecção das lesões Contudo o alto custo da ci-
de alto grau, visto que sua corres- tologia em meio liquido limita a sua
pondência histológica atinge 85% a aplicabilidade. Importante considerar,
90 %, enquanto até 2 % desses casos além disso, que a performance da cito-
terão diagnóstico histopatológico de logia em meio líquido é similar ao es-
carcinoma invasor. (MS, 2016). fregaço convencional, com sensibili-
A taxa de citologia com LIE- dade e especificidades semelhantes26.
AG nos EUA reporta 0,7%20. Nos O laudo citológico orienta a
EUA, a taxa de LIEAG em mulheres conduta para investigação e diagnós-
de 20-29 anos é de 0,6%, comparado tico das lesões cervicais e reflete o
com 0,2% e 0,1% em mulheres 40-49 grau de alterações celulares encon-
anos e 50-59 anos, respectivamente20. tradas pelo citopatologista.
467
Tabela. 3 Alterações citológicas mais frequentes 27.
Células escamosas atípicas Aumento nuclear de células intermediárias,

hipercromasia leve do nucleoplasma, cromati-
na uniformemente distribuída.
Paraceratose atípica – células laranjofílicas
irregulares com núcleo aumentado
Lesão intraepitelial de baixo grau Relação núcleo-citoplasmática aumentada,

hipercromasia discreta, multinucleação, para-
ceratose, pleomorfismo, cromatina homogê-
nea finamente granular, coilócitos - células
com núcleos volumosos e hipercromáticos,
contendo citoplasma com grandes halos, que
formam amplas áreas claras mais centrais e
limites celulares intensamente corados.
Lesão intraepitelial de alto grau Aumento da RNC, maior condensação e distri-

buição irregular da cromatina, contorno nucle-
ar irregular e hipercromasia pronunciada,
podendo ter variados graus de queratinização.
Células glandulares atípicas Núcleo ligeiramente aumentado, cromatina

grosseira.
As atipias de significado in- para avaliar a extensão e a gravidade da

determinado reconhecem os limites do lesão e indicar estudo histopatológico,
exame colpocitológico e são de difícil quando necessário. É um método diag-
reprodutibilidade entre citopatologistas nóstico descrito desde 1925, por Hans
experientes. Em uma amostra de exa- Hinselmann. A colposcopia tem uma
mes colpocitológicos, são consideradas sensibilidade de 94 % e uma especifici-
aceitáveis taxas inferiores a 5 % desses dade de 51%29.
laudos do total de exames realizados28. As etapas da colposcopia in-
cluem:
COLPOSCOPIA -aplicação do soro fisiológico para lim-
peza do colo uterino;
A colposcopia é o estudo do -visualização da cérvice com filtro ver-
trato genital inferior com lentes magni- de para avaliação da trama vascular;
ficadas de 6 a 40 x, e uso de reagentes -aplicação de ácido acético a 3 e 5 %,
como ácido acético e iodo, que objetiva que consiste no passo mais importante,
identificar lesões precursoras e orientar pois a coagulação de proteínas celulares
biópsias. anormais evidencia acetobranqueamen-
Uma das suas principais indica- to proporcional à gravidade da lesão col-
ções consiste em laudos citopatológicos poscópica;
de lesões escamosas e/ou glandulares, -aplicação da solução de lugol (teste
468
de Schiller), para avaliação da resposta Rio de Janeiro, pela Federação Interna-

ao iodo, refletindo o nível de glicogênio cional de Patologia Cervical e Colpos-
presente nas células. copia (2011).
Para uniformidade na lingua- A Associação Brasileira de Pa-
gem dos laudos colposcópicos e intercol- tologia do Trato Genital Inferior e Col-
poscopistas, assim como da graduação poscopia recomenda que essa classifica-
das lesões, foi adotada a Terminologia ção seja usada para diagnóstico clínico,
proposta no XIV Congresso Mundial tratamento e pesquisa na área de câncer
de Patologia Cervical e Colposcopia, no e nas doenças do trato genital inferior.
Tabela 4 - Terminologia colposcópica do colo uterino IFCPC 201130

•Colposcopia adequada ou inadequada (especificar o motivo
Avaliação sangramento, inflamação, cicatriz, etc)
Geral •Visibilidade da junção escamocolunar: completamente visível,
parcialmente visível e não visível
•Zona de transformação Tipo 1, 2 ou 3
Epitélio escamoso original

•Maduro
Achados •Atrófico
colposcópicos Epitélio colunar
normais •Ectopia
Epitélio escamoso metaplásico
•Cistos de Naboth
•Orifícios (glândulas) abertos
Deciduose na gravidez
Localização da lesão: dentro ou fora da ZT e de

acordo com a posição do relógio. Tamanho da
Princípios gerais lesão: número de quadrantes do colo uterino
envolvidos pela lesão e tamanho da lesão em
porcentagem do colo uterino
Epitélio acetobranco Mosaico fino,

Grau 1 (Menor) tênue, de borda irregu- pontilhado fino
lar ou geográfica
Achados
Epitélio acetobranco Mosaico grosseiro,
colposcópicos
denso; acetobranquea- pontilhado grosseiro
anormais
Grau 2 (Maior) mento de aparecimento margem demarcada,
rápido; orifícios glandu- sinal da margem interna,
lares espessados sinal da crista (sobrele-
vado)
Localização da lesão: dentro ou fora da ZT e de

acordo com a posição do relógio. Tamanho da
Não específico lesão: número de quadrantes do colo uterino
envolvidos pela lesão e tamanho da lesão em
porcentagem do colo uterino
Suspeita de Vasos atípicos; sinais adicionais: vasos frágeis, superfície irregular, lesão
invasão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia tumoral/grosseira.
Zona de transformação congênita, condiloma, pólipo (ectocervi-

Miscelânea cal/endocervical), inflamação, estenose, anomalia congênita, sequela
pós-tratamento, endometriose.
469
BIÓPSIA síntese enzimática de DNA), captu-

ra hibrida (identificação do HPV de
A biópsia no local seleciona- alto ou baixo risco através do uso de
do e dirigida pela colposcopia é de sondas para vírus dos dois grupos) e
suma importância para terapêutica genotipagem ( método que identifica o
adequada. É fundamental a obtenção subtipo viral)32.
do material para análise histopatoló- São importantes para identi-
gica, priorizando o local e retirada da ficar o DNA do papilomavírus e seu
lesão mais grave da colposcopia. O tipo. Os trabalhos evidenciam que so-
tratamento específico é instituído após mente os tipos de HPV do grupo in-
laudo dos patologistas. termediário/alto risco devem ser pes-
A biópsia sob visualização quisados, pois estes estão relacionados
colposcópica tem acurácia de 85 a com o desenvolvimento da lesão de
96%, com taxas de até 54% de falsos- alto grau e câncer.
-negativos, dependente da experiên- Esses testes tem papel rele-
cia do colposcopista31. As técnicas de vante em 3 situações:
biópsia incluem pinças saca-bocado, - Uma citologia ASCUS, pois a ausên-
bisturi rotativo e eletrocirurgia; de- cia de DNA- HPV estabelece outras
pendendo da habilidade e condições etiologias para as alterações citológi-
do colposcopista. cas como fatores hormonais, inflama-
A avaliação histopatológica é tórios, reacionais,
mandatória nos achados maiores para - Controle após tratamento de NIC II e
confirmação da suspeita colposcópica NIC III, por apresentar valor preditivo
da lesão de alto grau ou mesmo car- negativo (VPN) elevado em relação à
cinoma invasivo. Ideal que sejam áre- recorrência da lesão e,
as próximas a junção escamocolunar, - Rastreamento de mulheres acima de
pela maior possibilidade de modifica- 30 anos, pois nesse grupo etário, ocor-
ções histológicas mais graves. re menor prevalência do vírus e dimi-
A classificação das lesões his- nuição dos níveis de HPV (clearance)
tológicas seguem a classificação de levando a negativação do teste DNA-
Richart, modificada em 1990 e com- -HPV, em associação com a citologia
preende: neoplasia intraepitelial de (co-teste)33.
baixo grau e neoplasia intraepitelial de
alto grau (NIC II e NIC III), conside- IMUNOHISTOQUÍMICA
rando lesões escamosas e adenocarci-
noma in situ, que corresponde à atipia Um marcador promissor no
glandular. diagnóstico de NIC III é o p16, um
supressor tumoral altamente expresso
BIOLOGIA MOLECULAR nessas lesões4. A coloração para p16
pode ser útil em amostras duvidosas
Detecção do D N A - H P V devido ao seu alto valor preditivo ne-
gativo encontrado em alguns estudos.
Os testes de biologia molecu- Da mesma forma, a expressão de ki-67
lar incluem: PCR (método que utiliza contribui para o diagnóstico de lesões
470
de alto grau devido a sua elevada ex- meiro ano, ou quando após dois anos,
pressividade nessas atipias, mas não persistir ASCUS ou maior.
deve ser considerada como marcador Mulheres HIV positivas, imu-
diagnóstico independente34. nossuprimidas, menopausadas e ges-
tantes com ASCUS seguem as mesmas
TRATAMENTO orientações da população feminina ge-
ral. Recomenda-se estrogenioterapia
A conduta das lesões pré-ma- local para menopausadas e colposco-
lignas segue o consenso da Sociedade pia apenas seis semanas pós –parto.
Americana de Patologia Cervical e Segundo as diretrizes do Mi-
Colposcopia (ASCCP) 201235 e as di- nistério da Saúde, INCA, 2016, a pa-
retrizes estabelecidas pelo Ministério ciente com ASCUS, maior de 30 anos,
da Saúde, Instituto Nacional de Cân- repete a citologia em seis meses, prece-
cer, 201615. dida quando necessário, do tratamento
ASCUS – para a ASCCP, rea- de processos infecciosos e de melhora
lizar teste DNA- HPV oncogênico ou do trofismo genital e a paciente com a
nova citologia em 1 ano. Se o resulta- idade inferior a 30 anos, a repetição da
do for ASCUS ou maior, colposcopia citologia está recomendada no interva-
é recomendada. Se colposcopia sem lo de 12 meses15. Após duas citologias
lesões, rastreio citológico trienal. Mu- negativas, ela retorna ao programa de
lheres com ASCUS cujo teste DNA- rastreamento trienal. Caso a citologia
-HPV é negativo, podem ser seguidas semestral apresente ASCUS ou maior,
com nova citologia em 12 meses. Mu- será encaminhada para colposcopia.
lheres cujo teste DNA-HPV é positivo, Na colposcopia sem alterações, o re-
encaminhar para colposcopia. Quando torno ao rastreio na unidade primária
ASCUS e DNA-HPV positivo, com está recomendado com intervalo se-
colposcopia sem lesões, repetir teste mestral ou anual dependendo da faixa
DNA-HPV em 12 meses. É recomen- etária. Na colposcopia com lesões, de-
dado não repetir teste DNA-HPV em ve-se realizar a biópsia.
intervalos menores que 12 meses. Se o ASC-H – para ASCCP, rea-
DNA-HPV negativo e citologia nega- lizar colposcopia. DNA-HPV não é
tivos, deve realizar rastreio trienal recomendado. Em mulheres com AS-
Para mulheres jovens 21-24 C-H, sem lesões colposcópicas, repetir
anos, a recomendação é repetir a ci- citologia em 6 e 12 meses é aceitável.
tologia anual, mas DNA-HPV é acei- Se duas citologias negativas e colpos-
tável. Se DNA-HPV positivo, repetir copia sem achados, realizar rastreio
citologia em 12 meses é recomendado. trienal.
Se DNA-HPV negativo, recomenda-se Mesmas recomendações são
rastreio trienal. Para mulheres jovens estabelecidas pelo INCA: as pacientes
21-24 anos, seguimento citologia anu- são encaminhadas para colposcopia
al. Colposcopia não é recomendado. imediata. Com visualização total da
Serão encaminhadas para colposcopia JEC (zonas tipo 1 e 2) e achados maio-
apenas adolescentes cujas citologias res, deve ser realizada a biópsia mas
apresentarem LIEAG ou maior no pri- a excisão tipo 1 ou 2 são aceitáveis.
471
Sem visão da JEC, achados anormais , O uso de teste DNA-HPV

deve proceder a biópsia e avaliação do apenas ou repetição da citologia é
canal. Se NIC II ou maior, recomen- inaceitável para avaliação inicial de
dada conduta específíca. Se NIC I ou todas as subcategorias de AGC e AIS.
negativo, inicia seguimento semestral. Quando a colposcopia não apresenta
Mantida a impossibilidade de visão da lesões e a biópsia é negativa, sugere-
JEC, recomendada excisão tipo 3. Se -se repetir citologia e teste DNA-HPV
JEC visível, recomenda-se revisão da em 12 meses e 24 meses. Encaminha-
lâmina. Se a revisão mantém, deve fa- mento para colposcopia quando teste
zer excisão. Não apresentando lesões DNA-HPV positivo ou quando cito-
à colposcopia, uma nova citologia de- logia ASCUS ou maior. Se ambos os
verá ser obtida em 6 meses e retorna a testes negativos, retorno ao programa
unidade primária após duas citologias de rastreamento. Quando não obtemos
negativas seguidas. teste DNA-HPV, citologias negativas
AGC – para ASCCP, colpos- semestrais por 2 anos podem reenca-
copia imediata com amostra endocer- minhar paciente para rotina.
vical para mulheres com AGC e AIS, Quando doença invasiva não
principalmente maiores de 35 anos, é diagnosticada na primeira avalia-
exceto células endometriais atípicas. ção da paciente com AGC favorecen-
DNA-HPV não é aceitável, assim como do neoplasia ou AIS, recomenda-se
controle citológico. Quando a paciente procedimento excisional diagnóstico.
tem menos de 35 anos, com suspei- Concomitante amostra endocervical é
ta de lesão endometrial (sangramento recomendada.
uterino anormal, anovulação) também Para gestantes, a conduta ini-
é indicado avaliação endometrial. Mu- cial é idêntica, excetuando curetagem
lheres com atipias de células endome- endocervical e endometrial que são
triais são avaliadas inicialmente com inaceitáveis para gestação.
amostra endocervical e endometrial, Segundo as orientações do
sendo aceitável realizar colposcopia na INCA, as pacientes com AGC devem
primeira avaliação ou após resultados ser encaminhadas para colposcopia,
negativos desses exames. devendo ser coletada citologia do ca-
Em virtude do espectro amplo nal cervical. Recomenda a avaliação
de situações associadas à esta altera- endometrial com ultrassonografia e/
ção citológica, avaliação inicial pode ou estudo anatomopatológico em pa-
incluir muitos exames29. Podem ser cientes maiores de 35 anos ou abaixo
indicados colposcopia, amostra en- dessa idade se sangramento uterino
docervical, e avaliação endometrial. anormal. As alterações colposcópicas
Pela alta incidência de neoplasia e bai- devem ser biopsiadas e seguir as re-
xa sensibilidade desses exames, pro- comendações especificas. No caso de
cedimentos excisionais podem ser ne- NIC II ou NIC III, deve buscar excluir
cessários, independente da avaliação doença glandular simultânea. Caso a
inicial negativa, para mulheres com biópsia seja negativa ou colposcopia
AGC favorecendo neoplasia, AIS ou sem lesões, considerar o resultado da
citologia de repetição com AGC. nova citologia para definir conduta.
472
Caso mantenha diagnóstico de AGC, pós parto é aceitável. Em gestantes

é recomendável a conização do colo. que não tem citologia, biópsia ou col-
Se citologia for negativa, controle em poscopia sugestiva de LIEAG ou cân-
6 meses. Após dois anos de controles cer na colposcopia inicial, seguimento
semestrais, retorno ao programa de pós parto é recomendado.
rastreamento. Quanto às recomendações do
LIEBG – para ASCCP, rea- INCA, a citologia deve ser repetida
lizar colposcopia, exceto em popula- em seis meses na unidade de atenção
ções especiais. Quando a colposcopia básica, já que a maioria das pacientes
não apresenta lesões, teste DNA-HPV portadoras de lesão de baixo grau há
pode ser realizado em 12 meses ou re- regressão espontânea. Como a col-
petir citologia em 6 e 12 meses. Se tes- poscopia apresenta alta sensibilidade
te DNA-HPV negativo ou duas conse- (96%) e baixa especificidade (48%),
cutivas citologias negativas, retorno ocorre alta taxa de sobrediagnóstico
ao rastreamento. Caso teste DNA- e de sobretratamento, tornando o mé-
-HPV positivo ou citologia ASCUS ou todo desfavorável como primeira es-
maior, reencaminhar a colposcopia. colha na condução das pacientes com
Para adolescentes com LIE- citologia de LIEBG. Se a citologia de
BG, a repetição da citologia anual é repetição for negativa em dois exames
recomendada. Não é indicada colpos- consecutivos, a paciente deve retornar
copia. Se citologia anual com LIEAG ao rastreamento citológico trienal. Se
ou maior, encaminhar para colposco- a citologia for positiva, encaminhar
pia. Após dois anos, adolescentes com para colposcopia. Caso colposcopia
citologia ASC-H ou maior, encami- sem lesões, repetir citologia em seis
nhar para colposcopia. Teste DNA- meses. Caso colposcopia mostre lesão,
-HPV são inaceitáveis em adolescen- realizar biópsia e recomendação espe-
tes. Encaminhamento para rastreio de cifica. Caso diagnóstico histológico
rotina, quando 2 citologias negativas. de NIC I, recomenda-se seguimento
Para mulheres menopausadas, semestral ou anual. Nas mulheres com
as condutas aceitáveis incluem teste 21 anos ou mais, havendo persistência
DNA-HPV, nova citologia em 6 e 12 da NIC I por 24 meses, a manutenção
meses e colposcopia. Se teste DNA- do seguimento citológico ou tratamen-
-HPV negativo ou colposcopia sem to são aceitáveis (métodos destrutivos
lesões, repetir citologia em 12 meses. ou EZT). Se a opção for tratamento,
Se o teste DNA HPV positivo ou cito- JEC visível, realizar excisão tipo 1 ou
logia semestral de ASCUS ou maior, 20, ou métodos destrutivos (eletrocau-
colposcopia é recomendada. Se duas terização, criocauterização ou laserte-
citologia consecutivas são negativas, rapia). LSIL em mulheres menores de
retorno ao programa de rastreamento 24 anos, recomenda-se repetir citolo-
de rotina. gia em 3 anos ou quando completar 25
Para gestantes, colposcopia anos.
é recomendado, exceto adolescentes LIEAG – colposcopia e ime-
grávidas com citologia LIEBG. Adiar diata excisão eletrocirúrgica são con-
a colposcopia inicial até seis semanas dutas aceitáveis para mulheres com
473
LIEAG, exceto em populações espe- biópsia é recomendada. Se a citologia

ciais. Quando a biópsia não detecta LIEAG persiste por 2 anos sem lesões
NIC II, NIC III, uma nova excisão colposcópicas, um procedimento ex-
diagnóstica ou colposcopia e citolo- cisional diagnóstico é recomendado.
gia semestrais por 1 ano é aceitável, Após duas citologias negativas e col-
considerando que a colposcopia é sa- poscopias sem lesões, a paciente pode
tisfatória e a endocérvice é negativa. retornar para exames de rotina.
Nessas circunstâncias, também é acei- As condutas do INCA tam-
tável solicitar revisão citológica, col- bém incluem colposcopia imediata.
poscópica e histológica. Se citologia e A repetição da citologia é inaceitável.
colposcopia em 6 meses é a conduta, Na presença de achados maiores, JEC
recomenda-se procedimento excisio- visível (ZT tipo 1 ou 2), lesão restrita
nal diagnóstico, caso a nova citologia ao colo e ausente suspeita de invasão
repita LIEAG em 6 ou 12 meses. Após ou doença glandular, deverá ser reali-
dois exames citológicos negativos, re- zado o “ Ver e Tratar”, ou seja, a exci-
torno para o programa de rastreamen- são tipo 1 ou 2, de acordo com o tipo
to. Controle citológico semestral ou da ZT. Com JEC não visível ou par-
teste DNA-HPV é inaceitável. cialmente visível (ZT tipo 3) e acha-
Um procedimento excisional dos anormais maiores, deverá ser rea-
diagnóstico é indicado quando a col- lizada excisão tipo 3. Na colposcopia
poscopia é insatisfatória, excetuando com JEC visível e achados menores,
populações especiais como gestan- deve-se proceder à biópsia. Se resul-
tes. Colposcopia imediata é indicada tado NIC II, III, realizar excisão tipo 1
quando gestantes apresentam LIEAG, ou 2. Se a biópsia for negativa ou NIC
levando em consideração as alterações I, repetir citologia e colposcopia em
fisiológicas induzidas pela gravidez. 6 meses. A colposcopia sem achados
Biópsias são indicadas quando suspei- maiores, a ausência de lesão vaginal
tamos de NIC II, NIC III ou Câncer. deve ser assegurada. Se possível, soli-
Excisão diagnóstica é inaceitável, ao citar revisão de lâmina.
menos haja suspeita de câncer invasor Ainda nos casos sem achados
baseado na citologia, colposcopia ou anormais, se a citologia em 6 meses
biópsia cervical. Reavaliação com ci- apresentar HSIL, deve-se realizar pro-
tologia e colposcopia é recomendada cedimento excisional de acordo com
em seis semanas ou mais pós parto. o tipo de ZT. Caso citologia negativa,
Para adolescentes com LIE- manter controles semestrais por dois
AG, colposcopia é recomendada. Ime- anos. Em caso de LIEAG não poden-
diata excisão eletrocirúrgica é inacei- do excluir microinvasão ou com sus-
tável. Quando a colposcopia não tem peita clínica de invasão ou carcinoma
lesões, acompanhamento citológico e epidermoide invasor: realizar colpos-
colposcópico semestral por 2 anos, copia imediata. Se a colposcopia mos-
considerando colpscopia satisfatória trar lesão, a biópsia é realizada para
e amostra endocervical negativa. Se excluir invasão. Se o diagnóstico for
uma lesão colposcópica de alto grau de doença invasiva ou microinvasiva,
ou citologia LIEAG persiste por 1 ano, conduzir a paciente conforme reco-
474
mendação específica. Se a colposcopia Neoplasia intraepitelial alto grau

não mostrar lesões, indica-se a EZT ( (NIC II e NIC III)
na colposcopia satisfatória ) e coniza-
ção ( na colposcopia insatisfatória) Alguns casos de NIC II, prin-
Diante da indicação do estu- cipalmente em adolescentes e adultas
do anatomopatológico, levando-se em jovens, podem regredir, sem risco de
conta a classificação de Richart (NIC progressão para carcinoma invasor, o
baixo grau e NIC alto grau) e a altera- que se torna aceitável conduta expec-
ção citológica prévia, as condutas são tante. Caso as lesões de NIC II sejam
as seguintes: pequenas, em pacientes adolescentes
e jovens, recomenda-se controles ci-
Neoplasia intraepitelial tocolposcópicos semestrais. Caso o
baixo grau (NIC I) acompanhamento seja difícil ou mu-
lheres com mais de 20 anos, indica-se
Conduta expectante, pois são conização, retirada da lesão com canal
altos os índices de regressão no in- ou excisão da zona de transformação.
tervalo de 2 anos. O tratamento deve Pacientes com NIC III em biópsia são
ser evitado e mantido o seguimento submetidas a conização utilizando ele-
citológico trienal até que a mulher trocirurgia, laser CO2 ou conização
complete 25 anos. Manter controle clássica (a frio).
citológico e colposcópico semestral, Nos casos de margens com-
realizando nova biópsia, caso apre- prometidas por NIC II, III o INCA re-
sente alterações maiores. Após 2 anos, comenda que o seguimento deverá ser
havendo persistência da lesão, indica- feito com citologia e colposcopia se-
-se métodos destrutivos ou excisionais mestrais nos primeiros dois anos segui-
conservadores. Os tratamentos destru- do de citologia anual até completar 5
tivos incluem eletrocauterização, cau- anos do tratamento. Após esse período,
terização química (ácido tricloroacéti- a paciente deverá retornar para rastreio
co), criocoagulação ou laser. de rotina. Um novo procedimento ex-
A ASCCP recomenda o co- cisional pode ser indicado na presença
-teste em 1 ano para pacientes com de margens comprometidas e impossi-
diagnóstico de NIC I precedida por ci- bilidade de seguimento clínico. Após o
tologia ASCUS ou LIEBG. Se os dois tratamento, o co-teste é recomendado
testes negativos, manter controle cito- em 12 meses e 24 meses. Se ambos os
lógico se mulher menor que 30 anos testes negativos, o novo co-teste é rea-
e controle com o co-teste se mulher lizado em 3 anos. Se qualquer teste for
maior que 30 anos. anormal, indicada colposcopia com
É importante atentar para a citolo- amostragem endocervical. A histerec-
gia que motivou a colposcopia e a bióp- tomia é aceitável se um procedimento
sia. Mulheres com NIC I, sem citologia de diagnóstico de repetição não for vi-
anterior de ASC-H ou HSIL podem ser ável ou se o diagnóstico de NIC II, III
seguidas clinicamente. O seguimento for recorrente.
clínico supõe colposocpia adequada e Quanto aos fatores prognósti-
amostragem endocervical negativa. cos da LIEAG, ressalta-se a idade da
475
paciente, extensão da doença, grau da tectarmos a negativação do vírus (cle-

doença, ocupação glandular, margens arance). O VPP negativo, na maioria
e persistência do HPV. dos trabalhos, é de 100% indicando
Admite-se que mesmo com pequeno risco de recidiva ou doença
margens comprometidas, a maioria residual naquelas pacientes cujo teste
das pacientes não recidivarão em dois DNA-HPV se tornou negativo31.
anos30. São realizados controles ci- As indicações de conização
tocolposcópicos semestrais por dois clássica são suspeita de microinvasão,
anos. Quanto à persistência do HPV, suspeita de adenocarcinoma in situ,
indica-se teste DNA-HPV no primeiro anomalias da cérvice, gestantes, dis-
controle de seis meses, a fim de de- túrbios da coagulação.
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478
31 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Escolha da melhor opção

terapêutica depende do
estadiamento do tumor e também
da idade e do desejo da paciente de
gestar, além do estado geral dela e
de suas comorbidades. Em 2009, a
FIGO adotou novas diretrizes
479
Câncer do colo
31 do útero
O câncer de colo de útero se da de zona de transformação, onde se

inicia com a multiplicação descontro- inicia a quase totalidade dos cânceres
lada de células anormais, sem a repa- do colo uterino. O Vírus do Papiloma
ração ou morte dessas células, como Humano é o principal cofator para o
acontece com células normais que início dessa multiplicação celular de-
apresentam alguma falha no DNA. sordenada (Figuras 1, 2 e 3), quando o
Essa multiplicação celular desorde- indivíduo apresenta uma persistência
nada se deve à alteração do DNA das dessa infecção1,2.
células do hospedeiro após integração
do genoma humano pelo Vírus do Pa-
piloma Humano (HPV).
Inicialmente existe a infec-
ção do epitélio metaplásico na zona
de transformação do colo uterino, por
HPV oncogênico, seguido da persis-
tência dessa infecção e da progressão
de um clone de células epiteliais para
lesões pré-invasivas e invasivas, com Fig.1 Condilomas vulvares
ruptura da membrana basal.
A infecção por HPV é extre-
mamente comum - estima-se que 75%
a 80% dos adultos com vida sexual
irão adquirir HPV antes dos 50 anos
de idade. Essa infecção pode levar
ainda ao câncer de canal anal, vagina,
vulva e pênis, bem como às verrugas
anogenitais.
A maioria das infecções por
HPV é transiente e o vírus não é capaz Fig.2 Condilomas vaginais
de desenvolver câncer invasor isolada-
mente. Quando a infecção persiste, o
tempo da infecção inicial à alteração
pré-invasiva e finalmente ao câncer
invasor é em média de 15 anos, embo-
ra tenhamos relatos de evoluções mais
rápidas.
O colo uterino é formado
principalmente por células escamosas
e células cilíndricas ou glandulares, e
a junção desses dois epitélios é chama- Fig.3 HPV en colo
480
O colo uterino, por sua posi-

ção anatômica, nos permite um fácil
acesso no exame e assim diagnosticar
alterações iniciais locais (alterações
pré-cancerosas) e prevenir o câncer de
colo uterino com bastante eficiência,
através de programas de rastreamento
bem estabelecidos1.
As alterações pré-cancerosas Fig.5 NIC II/III
podem ser divididas em alterações
escamosas - neoplasias intraepiteliais
escamosas (NIC), grau I, II e III, con-
forme o comprometimento do epité-
lio escamoso.
A NIC I (Figura 4) tem taxas
de regressão espontânea muito altas
e baixa probabilidade de progressão
para câncer. Normalmente não é con-
siderada lesão pré-invasiva, diferen-
temente das NIC II e III (Figuras.5 Fig.6 NIC II
e 6) e do adenocarcinoma in situ
(Fig.7), quando do acometimento do
epitélio glandular (AIS).
Nesses casos não temos o
rompimento da membrana basal.
Tais alterações serão avalia-
das em outro capítulo deste Manual.
Alguns pesquisadores estimam que a
incidência de lesões pré-invasivas es-
camosas (NIC II/III) é cerca de quatro
vezes superior à do câncer invasivo3. Fig.7 Adenocarcinoma in situ
A prevenção primária do cân-

cer cervical por meio da vacina anti
HPV já é uma realidade em nosso
meio, disponível no Calendário Na-
cional de Vacinação do Ministério da
Saúde desde 2014, para meninas de 9
a 13 anos, inicialmente com três do-
ses e agora somente com duas doses.
A vacinação é indicada especialmente
para as meninas que ainda não inicia-
Fig.4 NIC I ram atividade sexual e está autorizada
481
pela Agência Nacional de Vigilância cervical e grande impacto na sua mor-

Sanitária (Anvisa) a ser feita dos 9 aos talidade1.
45 anos para a vacina quadrivalente Para o programa de rastrea-
(HPV 6,11,16 e 18) e a partir dos 10 mento com a colpocitologia levar à re-
anos para a vacina bivalente (HPV 16 dução da incidência e da mortalidade
e 18)6,7. Em 2016 foi aprovado a vaci- pelo câncer de colo uterino, é necessá-
nação para meninos de 12 e 13 anos a ria uma rede de informações eficiente,
partir de janeiro de 2017, com amplia- além de uma estrutura com laborató-
ção da idade de 9 a 13 anos, até 2020. rios competentes e com controle de
A vacina anti HPV nonavalente já está qualidade, e garantia de que as mulhe-
sendo usada em alguns países desde res com exames alterados terão assis-
2015 e tem previsão de estar disponível tência adequada. O chamado rastrea-
no Brasil em 2017, com partículas dos mento oportunístico de câncer de colo
HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58. uterino com o exame colpocitológico,
Além da vacinação e do ras- como é feito no Brasil e em diversos
treamento, o diagnóstico precoce e o outros países, baseia-se no exame feito
tratamento das lesões pré-invasivas é quando as mulheres procuram o Ser-
fundamental para a redução da inci- viço de Saúde por qualquer motivo
dência e mortalidade desses tumores. e isso, diferentemente do sistema de
rastreamento organizado, com busca
Epidemiologia ativa das mulheres, não tem se mostra-
do eficiente na redução da incidência e
O câncer de colo uterino é a mortalidade do câncer cervical.
segunda neoplasia mais comum entre
as mulheres no mundo, atrás somente
do câncer de mama, e a grande maio-
ria dos casos ocorre em países em de-
senvolvimento. Estima-se que cerca
de 500 mil novos casos de câncer cer-
vical são diagnosticados todo ano no
mundo, com a morte de cerca de 230
mil pacientes, em especial onde não
existem programas de rastreamento
organizado. Fig.8 Colo normal
A OMS recomenda que se es-
tabeleçam programas de rastreamento
para o câncer de colo uterino, univer-
salmente aceito através do exame de
colpocitologia oncótica, o de Papani-
colau (Figuras 8, 9 e 10). E que seja
atingida uma taxa de cobertura da
população-alvo de pelo menos 80%.
Assim se observará uma diminuição
de 70% a 80% na incidência do câncer Fig.9 Colheita de colpocitologia
482
novos dados atualizados.

Apesar de encontrarmos casos
de câncer de colo uterino em mulheres
cada vez mais jovens, a grande maio-
ria deles ocorre entre 35 e 50 anos
de idade, sendo a idade mais comum
aos 45 anos15, mas não podemos nos
esquecer de que quase 20% dos casos
Fig.10 Colheita endocervical ocorrem em pacientes com mais de
60 anos e por isso a importância de se
manter o rastreamento nessa faixa etá-
Novos métodos de rastrea- ria também.
mento vêm sendo estudados, entre os O Inca orienta que o exame
quais a utilização dos testes de biolo- colpocitológico seja feito a partir de
gia molecular, de DNA e RNA/HPV, 25 anos de idade, após o início da
isoladamente ou associados ao exame atividade sexual. Após dois exames
colpocitológico e à inspeção visual anuais consecutivos normais, deve-se
com ácido acético e com iodo. passar a fazê-los trienalmente, até os
Alguns países da Europa e este 64 anos.
ano, nos Estados Unidos, estão usan- Pacientes submetidas a his-
do o teste de DNA/HPV como teste terectomia por doença benigna não
de rastreamento primário para o cân- precisam continuar o rastreamento se
cer de colo uterino, iniciando a partir os exames anteriores forem normais,
de 25 ou 30 anos e com intervalos de bem como as pacientes após os 64
cinco anos, e nos casos positivos, com anos que tenham dois exames anterio-
encaminhamento para colposcopia ou res normais6.
realização de colpocitologia como tes-
te de triagem para encaminhamento à Fatores de risco
colposcopia.
Com esta estratégia observa- A infecção persistente por
-se uma sensibilidade maior na detec- HPV oncogênico é sem dúvida o prin-
ção de NIC II ou alterações mais im- cipal fator de risco e necessário, para
portantes (NIC II +) e uma boa relação o desenvolvimento do câncer de colo
custo benefício13. uterino, porém não exclusivo. Estudos
No Brasil, pelas estimativas já estabeleceram um fator causal da
do INCA, teríamos mais de 16 mil no- infecção por HPV com o câncer cer-
vos casos de câncer de colo diagnosti- vical, ao identificarem 99,7% de HPV
cados no ano de 2016. em tumores de colo uterino. Temos
Levantamento por pesquisa hoje os HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 e
domiciliar em 16 capitais brasileiras, 58 como os principais vírus causado-
em 2006, apontou uma taxa de cober- res do câncer de colo uterino no mun-
tura no rastreamento de aproximada- do1,2,3, sendo que o 16 e 18 são respon-
mente 60% da população, o que está sáveis por cerca de 70 % dos cânceres
sujeito a críticas constantes, mas sem de colo uterino.
483
O início da atividade sexual frequentemente são assintomáticos,

precoce, a multiplicidade de parceiros só diagnosticados pela presença de
sexuais, parceiros sexuais com múlti- células neoplásicas em exames colpo-
plas parceiras, infecções por clamidia citológicos, alterações colposcópicas
tracomatis e herpes simples tipo II as- (Fig.14) sugestivas de invasão (vasos
sociadas, são fatores correlatos impor- atípicos, áreas de necrose tumoral e
tantes da infecção por HPV e, conse- hemorragia e tumores exofíticos) e
quentemente, do desenvolvimento do pela confirmação por biópsias incisio-
câncer de colo uterino2,3. nais ou conizações. Tumores nesses
Os anticonceptivos hormonais estádios iniciais têm um ótimo prog-
orais por mais de cinco anos e o fumo nóstico, com sobrevida acima de 95%
também aumentam o risco de câncer em cinco anos5,7.
de colo uterino, segundo estudos re-
centes, embora o risco pelo anticon-
ceptivo desapareça 10 ano após a sus-
pensão do uso. Substâncias do tabaco
parecem agir no DNA das células cer-
vicais e facilitar o desenvolvimento do
câncer.
O estado imunológico está
intimamente ligado à progressão de
lesões pré invasivas para o câncer in- Fig.11 Carcinoma invasor escamoso
vasor, muito bem visto em pacientes
com SIDA e transplantados.
Diagnóstico
Cerca de 69% dos cânceres de
colo de útero são do tipo epidermoi-
de ou escamosos(Fig.12) e cerca de
25% adenocarcinomas ou glandulares
(Fig.13)15. Outros tipos perfazem cerca
de 5%, entre eles o misto ou adenoes- Fig.12 Adenocarcinoma invasor
camoso, os sarcomas, o neuroendócri-
no, o de células claras e o melanoma,
estes dois últimos muito raros1,5,7.
Entre os carcinomas escamo-
sos temos HPV 16 (59%), HPV 18
(13%), seguidos de HPV 58, 33 e 45 e
nos adenocarcinomas HPV 16 (36%),
HPV 18 (37%), seguidos de HPV 45,
31 e 3315
O diagnóstico clínico é difícil
nos tumores em estádios iniciais, pois Fig.13 Colposcópio
484
Algumas pacientes podem e de retossigmoidoscopia para avaliar

apresentar sangramento uterino anor- invasão do reto e sigmoide e também
mal, sinusorragia, corrimento vaginal avaliação de vias urinárias através de
serossanguíneo e/ou fétido ou mesmo urografia excretora, especialmente em
tumores cervicais visíveis a olho nu, casos localmente avançados. A hema-
sendo estes os sinais e sintomas mais timetria e provas de função renal e he-
frequentes do câncer de colo uterino pática também são exames necessários
avançado. Podemos ainda observar nessa avaliação.
em casos avançados, tumores pélvi- Há alguns anos, especialistas
cos palpáveis, adenomegalia inguinal vêm questionando a posição da FIGO
ou nódulos metastáticos à distância ou pela não adoção de um estadiamento
sintomas de metástases ósseas, pulmo- clínico/cirúrgico e não somente clíni-
nares etc4. co, com avaliação, principalmente, da
Os laudos anatomopatológi- invasão do espaço vascular linfático e
cos devem sempre conter alguns itens comprometimento microscópico dos
fundamentais para avaliação do risco linfonodos.
e estabelecimento da conduta poste- Questionamentos a respeito
rior: tipo e grau histológico do tumor, da não utilização de exames de ima-
tamanho do tumor, percentual de com- gem, como a Tomografia Computa-
prometimento do estroma cervical, dorizada (CT), o PET/CT e a Resso-
extensão ao corpo uterino e compro- nância Nuclear Magnética (RNM) no
metimento neoplásico de paramétrios, estadiamento, também são frequentes,
vagina, linfonodos e invasão do espa- inclusive já sendo adotados por algu-
ço vascular linfático1,4,5,7. mas sociedades internacionais como
necessários para o estadiamento do
Estadiamento Câncer de colo de útero4,5,7,10.
Como fatores prognósticos
Assim como em outros cân- principais do câncer de colo, temos o
ceres, no de colo de útero é funda- estadiamento, a presença de invasão
mental estabelecer o estadiamento do linfovascular, o tamanho do tumor, a
tumor para se definir a melhor con- profundidade de invasão estromal e a
duta terapêutica. Para o estadiamento metástase ganglionar11
adequado, a Federação Internacional Em 2009, após análise de re-
de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) sultados referentes ao estadiamento
estabelece a necessidade do exame anterior, a FIGO adotou um novo es-
físico completo, com toque retal, ava- tadiamento para o câncer de colo ute-
liação do tamanho do tumor, compro- rino, com uma modificação específica
metimento de vagina e de paramétrios, no estádio IIA, dividindo-o em relação
raios X de tórax, cistoscopia para ava- ao seu tamanho, em menor ou maior
liação de comprometimento da bexiga que 4 cm, assim como no estádio IB.
485
ESTADIAMENTO – FIGO 2009 - CARCINOMA DO COLO DO ÚTERO

I Carcinoma restrito ao colo do útero (extensão para o corpo não é
considerado)
IA Carcinoma invasivo diagnosticado apenas no microscópio, com

maior profundidade de invasão menor que 5 mm e maior extensão
menor ou igual a 7mm
IA1 Invasão do estroma menor que 3mm em profundidade e extensão

menor que 7mm
IA2 Invasão do estroma maior que 3mm e menor que 5mm e extensão
menor que 7mm
IB Lesão clinicamente visível no colo do útero ou câncer pré-clínico

maior que estádio IA
IB1 Lesão clinicamente visível menor ou igual a 4cm no maior diâmetro
IB2 Lesão clinicamente visível maior que 4cm no maior diâmetro
II Carcinoma invade além do útero, mas não chega à parede pélvica ou

ao terço inferior da vagina
IIA Sem invasão parametrial
IIA1 Lesão clinicamente visível menor ou igual a 4cm no maior diâmetro
IIA2 Lesão clinicamente visível maior que 4cm no maior diâmetro
IIB Com invasão parametrial evidente
III O tumor estende-se à parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da

vagina, e/ou causa hidronefrose ou rim não funcionante
IIIA Tumor envolve o terço inferior da vagina, sem extensão para a

parede pélvica
IIIB Extensão para a parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não

funcionante
IV O carcinoma estende-se além da pelve ou a mucosa da bexiga ou o

reto (comprovado por biópsia). O edema bolhoso, isoladamente, não
caracteriza estádio IV.
IVA Estende-se a órgãos adjacentes
IVB Metástases para órgãos distantes
486
A disseminação do câncer de após diagnóstico preciso em peça de

colo uterino pode se dar pela mucosa conização, com análise histopatológi-
vaginal, tornando-se doença visível ou ca em vários cortes (40 a 60), com in-
palpável, pelo miométrio, especial- vasão do estroma de no máximo 3 mm
mente tumores de endocérvice, pelos em profundidade e de 7 mm em exten-
ductos linfáticos paracervicais até os são, com margens cirúrgicas livres de
linfonodos (obturadores, ilíacos inter- neoplasia invasora e sem invasão do
nos e externos) e estruturas adjacentes espaço vascular linfático (IEVL). Para
ao colo ou paramétrios. pacientes com desejo de preservação
Primariamente, os linfonodos do útero pode-se aceitar a conização
parametriais seriam comprometidos, como tratamento único, desde que
seguidos dos paracervicais e ureterais, observadas estas condições na coniza-
obturadores e ilíacos internos ou hipo- ção3,4,7 e que se mantenha um controle
gástricos, ilíacos externos e sacrais e posterior rigoroso.
posteriormente os ilíacos comuns, in- Estádio IA1 com IEVL, IA2
guinais e periaórticos4. e IB1 e IIA1 – o tratamento prefe-
rencial é a histerectomia total radical,
Tratamento com histerectomia total, retirada de
terço superior da vagina, parametrec-
A escolha da melhor opção tomia bilateral e linfadenectomia pél-
terapêutica para o câncer de colo ute- vica (artérias ilíaca externa e interna,
rino depende do estadiamento do tu- veia ilíaca externa e fossa obturadora)
mor, mas também da idade e do desejo bilateral3,4,7. A linfadenectomia peria-
da paciente de gestar, do estado geral órtica nos casos de tumores entre 2 e 4
da paciente e suas comorbidades, das cm tem se tornado mais comum após
condições disponíveis no serviço de ser observado que a incidência de me-
saúde e algumas vezes do desejo da tástases em linfonodos periaórticos é
paciente. quase igual e incidência de metástases
Nas cirurgias radicais para tra- em linfonodos ilíacos comuns16.
tamento do câncer de colo de útero, a No caso de se encontrar linfo-
preservação dos ovários depende da ida- nodos pélvicos suspeitos de compro-
de da paciente, considerando a baixa in- metimento neoplásico no ato cirúrgi-
cidência de metástases ovarianas nesses co, a biópsia de congelação pode ser
tumores. Exceção feita aos adenocarci- realizada e quando confirmado inva-
nomas francamente invasores, onde o são linfonodal, a cirurgia deverá ser
comprometimento ovariano pode ocor- abortada e a quimioirradiação será es-
rer de 1% a 6% dos casos e a ooforec- tabelecida como opção terapêutica2,3,6.
tomia bilateral deveria ser considerada e Nos casos IA1 com IEVL e
discutida com a paciente3,4,5,7,9. IA2, a linfadenectomia pélvica laparos-
Estádio IA1 – a conduta ini- cópica pode ser realizada inicialmente,
cial é a conização para diagnóstico com biópsia de congelação e não tendo
adequado da invasão inicial e a histe- evidências de doença extra uterina, a
rectomia total simples é recomendada histerectomia total simples ou mesmo
como complementação terapêutica, a conização podem ser realizadas4.
487
Em casos de pacientes com gia, ainda é uma opção adotada em al-

mais de 65 anos ou com estado ge- guns serviços.
ral comprometido, pacientes muito Estádio IIb, III e IV (câncer
obesas ou que não queiram se sub- avançado) - O tratamento padrão é a
meter à cirurgia, a quimiorradiação radioterapia externa com braquitera-
(radioterapia externa (50,54 Gy) e pia, associadas à quimioterapia com
braquiterapia (30-35 Gy), associadas Platina e Taxol.
à quimioterapia, à base de Platina e Nos casos avançados e nas re-
Taxol) é uma boa opção, apresentan- cidivas, a exanteração pélvica pode ser
do os mesmos índices de cura do tra- indicada, principalmente na presença
tamento cirúrgico. de fístula vesical ou retal, desde que
Se no estudo histopatológico o tumor não atinja a parede pélvica e
da peça cirúrgica se observa invasão sem evidências de doença à distância,
de paramétrios, margens cirúrgicas considerando sempre a possibilidade
comprometidas, comprometimento de cura da doença.
linfonodal, tumores maiores que 4 cm Quando o câncer de colo ocor-
ou com extensão para corpo uteri- re durante a gestação, deve-se proce-
no, o tratamento complementar com der o estadiamento da mesma forma,
quimioirradiação deve ser realizado sendo que a Ressonância Nuclear
(quimioirradiação adjuvante), apesar Magnética de pelve poderia substituir
do aumento da morbidade em relação a urografia excretora, bem como a cis-
à cirurgia e quimioirradiação quando toscopia e a retossigmoidoscopia, em-
realizados isoladamente1,2,3,7,8. bora não seja adotado pela FIGO até o
Para pacientes com desejo de momento.
preservação da fertilidade, nesses es- A conduta durante a gestação
tadios ainda se pode realizar a Traque- é difícil de ser padronizada, uma vez
lectomia radical, com linfadenectomia que envolve aspectos diversos, como
pélvica prévia, feita preferencialmente a idade, a paridade, o desejo do casal
por videolaparoscopia. em relação à gestação e manutenção
Estádio IB2 e IIA2 – Pelo da fertilidade, aspectos pessoais e re-
volume tumoral nesses estádios e a ligiosos, entre outros.
relevante incidência de metástases A conduta resolutiva no pri-
ganglionares (6% a 14%), a quimioir- meiro trimestre e primeira metade do
radiação é o tratamento de escolha, segundo trimestre, com cirurgia com
com braquiterapia com altas taxas de feto intra útero ou braquiterapia pré-
dose. Em serviços que não dispõem da via para diminuir o sangramento, é o
braquiterapia de alta dosagem, pode- mais aceita e na segunda metade do
-se optar por tratamento cirúrgico ini- segundo trimestre e no terceiro trimes-
cial, com histerectomia total radical e tre, pela proximidade da viabilidade
adjuvância com radioterapia externa e fetal, pode-se optar por interrupção da
quimioterapia. gestação, tão logo se atinja maturidade
A braquiterapia e/ou quimio- fetal e condições neonatais adequadas,
terapia neo-adjuvante, com redução com cirurgia no mesmo ato, com his-
do volume tumoral, seguida de cirur- terotomia sempre corporal.
488
Infelizmente ainda temos ca- ções existem e devemos estar prepara-

sos de câncer de colo uterino diagnos- dos para conduzi-las adequadamente.
ticados em peça de histerectomia por Entre as principais complica-
patologia benigna, inadvertidamente. ções temos o sangramento intraope-
Com o atual arsenal propedêutico dis- ratório, a infecção hospitalar, lesões
ponível, é inadmissível que isto ainda acidentais de grandes vasos, de bexi-
aconteça em nosso meio. ga, de ureter e de intestino, que podem
Nos casos de tumor em esta- ser minimizadas com técnica apurada
dio inicial, com margens cirúrgicas e cuidados pré e intra operatórios re-
livres e sem invasão do espaço vascu- dobrados.
lar linfático, podemos considerar a pa- A atonia vesical pós operató-
ciente tratada e submetê-la ao controle ria é uma das complicações mais co-
pré estabelecido pelo serviço. muns e normalmente é controlada com
Nos demais casos, de tumores sondagem e drenagem vesical por pe-
mais avançados, devemos indicar a ríodo prolongado. As fístulas vesico-
complementação cirúrgica, com para- -vaginais e uretero-vaginais são com-
metrectomia e linfadenectomia pélvi- plicações mais tardias e com correção
ca e fixação extra pélvica dos ovários cirúrgica.
em pacientes jovens, por cirurgiões Podemos ainda citar as infec-
treinados ou estabelecendo adjuvân- ções pós operatórias do trato urinário,
cia terapêutica com quimioirradiação, pulmonares e de parede abdominal,
quando não indicado a cirurgia. bem como as tromboflebites e trombo
De forma semelhante, deve- embolismo pulmonar.
mos considerar o diagnóstico de cân- Em pacientes idosas, obesas,
cer de colo de útero em colo remanes- hipertensas, diabéticas, cardiopatas e
cente, após histerectomia subtotal. fumantes, sempre realizar a profilaxia
Algumas vezes nos depara- para tromboembolismo.
mos com um colo remanescente já O linfedema de membros infe-
doente. Os critérios para histerecto- riores e os linfocistos, especialmente de
mia subtotal devem ser bem definidos, fossas ilíacas, apesar de raros, necessi-
com descarte de quaisquer patologias tam de acompanhamento e orientações.
neoplásicas de colo e a continuidade Em relação a terapias futuras
do rastreamento para o câncer cervical do câncer cervical podemos citar a uti-
nas pacientes que permanecerem com lização do Linfonodo sentinela, com
seus colos. resultados promissores e cirurgias
Nesses casos deve-se realizar mais adequadas, o uso das vacinas anti
a cirurgia em casos iniciais, com tra- HPV na prevenção primária e ainda
quelectomia radical, parametrectomia em estudo a vacina terapêutica e tam-
e linfadenectomia pélvica ou quimioir- bém, ainda em estudos iniciais, a uti-
radiação nos casos mais avançados. lização de drogas como o Cidofovir,
Principalmente nos casos de Imiquimod e Diindolilmetano (DIM)
cirurgias radicais, mas também dos no tratamento de lesões pré invasivas,
tratamentos adjuvantes, como radio- sem a necessidade de tratamentos des-
terapia e quimioterapia, as complica- trutivos ou excisionais2.
489
Seguimento Nas consultas de seguimen-

to, realizar a avaliação clínica, com
Considerando as taxas de so- consulta e exame físico completos.
brevida do câncer cervical por estadia- Os exames complementares, como
mento, como demonstra o quadro abai- hematimetria, bioquímica e eletróli-
xo, devemos ter em mente a importância tos podem ser solicitados conforme as
do seguimento dos casos tratados, para evidências clínicas.
o diagnóstico e intervenções o mais pre- A colheita do exame colpoci-
cocemente possíveis, nos casos de reci- tológico é obrigatória. A colposcopia
divas. De forma geral, é recomendado pode auxiliar na visualização de lesões
seguimento trimestral no primeiro ano vaginais e cervicais e é aconselhável
e semestral até cinco anos em serviço pelo menos nos 2 primeiros anos.
especializado de oncologia. A partir de O raios X de tórax e os exa-
então, anual, podendo ser feito em ser- mes abdomino-pélvicos de imagem,
viço de atenção primária1,3,4,5,7. As recor- normalmente são solicitados, somente
rências acontecem em 75% dos casos, em casos de alterações clínicas.
nos primeiros dois anos. A Sociedade Europeia de Gi-
necologia Oncológica destaca que não
A sobrevida em cinco anos, segundo o se observa antecipação do diagnósti-
estadiamento FIGO é: co de lesões recidivadas do câncer de
colo uterino com a utilização de exa-
- Estádio Ia1 - 97,5%; - Estádio Ia2 - 94,8%; mes de rotina no seguimento.
- Estádio Ib1 - 89,1%; - Estádio Ib2 - 75,7%; E que estes exames só deve-
- Estádio IIa1 e 2 - 73,4%; - Estádio IIb - 65,8%; riam ser solicitados mediante suspei-
- Estádio IIIa - 39,7%; - Estádio IIIb - 41,5%; tas clínicas de reaparecimento de do-
- Estádio IVa - 22,0% e - Estádio IVb - 9,3%. ença.
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491
492
HIPERPLASIA
32 ENDOMETRIAL
Processos hiperplásico e neoplásico

expressam comportamentos
biológicos diferentes: benigno
ou com possibilidade maligna.
Característica mais importante é
a ausência ou a presença de atipia
celular
493
32 Hiperplasia endometrial
Durante a vida reprodutiva característica distintiva mais importante2.

da mulher, o endométrio apresenta A história natural da doença
alterações continuadas e repetitivas, ainda permanece obscura, devido às
por efeito dos hormônios estrogênio e dificuldades de estabelecer:
progesterona. O estrogênio tem efeito a) os critérios patológicos usados para o
na indução da proliferação do epitélio diagnóstico mudaram repetidas vezes;
glandular. A progesterona inibe a pro- b) o material guardado nos laborató-
liferação glandular, estimula sua se- rios de patologia, que podem ser uti-
creção e induz a alterações deciduais lizados em estudos, é originado na
no estroma. Não havendo gestação, o quase totalidade de curetagem uterina;
endométrio descama mensalmente. e se sabe que nesse método de coleta
Na dinâmica contínua, quan- de espécimes pode haver a remoção
do o endométrio prolifera além do de toda a lesão ou ficar tecido alterado
usual, estabelece-se uma hiperplasia sem a devida avaliação, o que implica
endometrial. incerteza diagnóstica; e
Após a menopausa, o endo- c) após o primeiro diagnóstico a ins-
métrio também pode apresentar pro- tituição da terapêutica, hormonal ou
liferação. Neste caso, o crescimento cirúrgica, interrompe a evolução da
epitelial é considerado hiperplásico, doença3.
com espessura menor que durante a Apesar disso, há evidências
menecma. consistentes de que a hiperplasia:
Na ocorrência da hiperplasia a) é resultado da estimulação estrogê-
podem ocorrer comprometimento da ar- nica prolongada, sem a oposição de
quitetura glandular e alterações celulares. progestogênios;
O conceito de hiperplasia en- b) pode regredir quando o estímulo
dometrial implica constatar a modifi- estrogênico é suspenso ou se institui
cação da relação entre as glândulas e terapêutica progestogênica;
o estroma, em favorecimento da pro- c) pode progredir e/ou coexistir com
liferação glandular. Esta proliferação o carcinoma endometrioide invasor; e,
pode ocorrer de forma difusa ou fo- d) na eventualidade de progredir para
cal, simulando pólipo, e é a expressão câncer, apresenta correlação com o
morfológica da estimulação estrogêni- grau de atipias celulares3.
ca endógena ou exógena prolongada, Embora o adenocarcinoma do
sem a contraposição da ação progesto- endométrio, em 30% das vezes, esteja
gênica1. associado à hiperplasia do endométrio
Os processos hiperplásico e ne- com atipia, não há determinismo para
oplásico do endométrio expressam com- essa progressão.
portamentos biológicos diferentes, be- O tempo médio dessa progres-
nigno ou com possibilidade maligna, e a são para neoplasia maligna é de 10 a
ausência ou presença de atipia celular é a 15 anos4.
494
Classificação O carcinoma do endométrio

pode estar associado a dois tipos de
A Organização Mundial da endométrio: um é hiperplásico atípico,
Saúde (OMS) e International Society relacionado a estados hiperestrogêni-
of Gynecological Pathologists clas- cos, e outro é atrófico, não relacionado
sificaram as atipias endometriais em com a ação proliferadora/moduladora
simples e complexas, de acordo com de hormônios.
sua arquitetura (morfologia da glându-
la e estroma). E em típicas e atípicas, Tabela 3 – Lesões precursoras do carcinoma do endométrio
com base em suas características cito-

Classificação OMS HE*/NIE** Categoria Funcional Manejo
Simples sem atipia HE Efeito estrogênico Hormonioterapia
lógicas. Complexa sem atipia
Simples com atipia NIE Pré-câncer Hormonioterapia
Complexa com atipia ou cirurgia
Tabela 1 - Classificação das hiperplasias – OMS (1994)
* HE – Hiperplasia do endométrio.
** NIE – Neoplasia intraepitelial do endométrio.
Simples sem atipia Simples com atipia Fonte: Mutter GL. The endometrial Collaborative Group. 20006.
Complexa sem atipia Complexa com atipia
Fonte: Scully RE, et al. 20045.

Fatores de risco
Os fatores de risco estão lista-
dos na tabela abaixo. Os riscos têm re-
Patologia lação com estados hiperestrogênicos.
Tabela 4 – Fatores de risco para hiperplasia endometrial
Na histologia são observadas
1. Obesidade
dilatações e formações de brotos em 2. Diabetes mellitus
glândulas que assumem uma estrutura 3. Terapia estrogênica/reposição hormonal
complexa, com ramificações e papilas. 4. Uso de tamoxifeno
As células podem ser muito 5. Efeito estrogênico aumentado ou persistente:
similares às do endométrio prolife- - Menarca precoce
rativo normal; ou diferirem, com nú- - Menopausa tardia

- Nuliparidade/pauciparidade
cleos volumosos atípicos, nucléolos - Tumor ovariano produtor de estrogênio
e muitas mitoses1. A possibilidade de - Anovulação
Fonte: o autor
evolução para carcinoma é de 1% na
hiperplasia simples sem atipias, de 3%
na complexa sem atipias, de 8% na Diagnóstico
simples com atipias e de 29% na com-
plexa com atipias. O correlato clínico mais
frequente é o sangramento uterino
Tabela 2 - Risco de progressão das hiperplasias do endométrio anormal. Na ocorrência, a pesquisa
Tipos Progressão para câncer diagnóstica começa pelo exame ul-
Simples sem atipias 1% trassonográfico pélvico transvaginal
Complexa sem atipias 3% (USTV), para avaliar a espessura do
Simples com atipias 8% endométrio. Em caso de se constatar
Complexa com atipias 29%
o espessamento, novos exames devem
Fonte: Kurman RJ, et al. 19854.
ser feitos, pelo risco de ser hiperplasia
atípica ou mesmo carcinoma.
495
Os estudos demonstraram 60% de especificidade10. A literatura

que o endométrio com até 4 mm de mostra outros estudos com conclusões
espessura é indicativo de ausência de iguais11.
carcinoma1 e que as mulheres com Em outro estudo, realizado
sangramento uterino anormal na pós- com 1.926 mulheres na pós-meno-
-menopausa, diagnosticadas com cân- pausa e assintomáticas, 1.833 tiveram
cer, em 96% das vezes havia espessa- a medida da espessura do endométrio
mento endometrial acima de 6 mm. inferior a 6 mm, e 93, superior a 6 mm.
Quando não usavam terapia de repo- Dentre as que tinham espessura maior
sição hormonal, a especificidade do que 6 mm foram diagnosticados 42 ca-
achado foi de 92%7. sos de hiperplasia atípica e carcinoma
A questão prática é se a es- do endométrio nos exames histopato-
pessura do endométrio, medida pela lógicos. Dentre as que tinham espes-
ultrassonografia, tem um valor seguro sura endometrial menor que 6 mm,
que possa embasar condutas e dispen- 1.750 realizaram biópsias e foram
sar outros exames. Isso é pertinente diagnosticados cinco casos de doença
tanto para os casos de mulheres que endometrial12
sangram anormalmente como para as Em decorrência dos estudos
que não tenham sangramentos anor- e no intuito de diminuir intervenções
mais e realizaram ultrassonografia por desnecessárias, a maioria dos serviços
quaisquer outros motivos8. usa 5 mm de espessura endometrial,
Se for usado o valor de 4 mm medidos pela USTV, como ponto de
na espessura do endométrio como corte. A partir daí devem ser realiza-
limite a partir do qual novos testes dos novos exames para estabelecer o
diagnósticos devam ser realizados, diagnóstico, que deve ser comprovado
mulheres sem sangramento na pós- por estudo histopatológico.
-menopausa têm uma quantidade exa- A amostra do endométrio
gerada de falsos-positivos, o que de- pode ser obtida por biópsia ambulato-
signa baixo valor preditivo positivo9. rial, usando cânula aspirativa ou cure-
Em estudo com 339 mulhe- ta de Novak, histeroscopia com bióp-
res que tiveram sangramento uterino sia dirigida ou curetagem uterina. Em
na pós-menopausa foram encontra- casos com espessamento endometrial
dos 39 carcinomas quando a espessu- difuso pode ser empregado AMIU na
ra endometrial, avaliada pela USTV, obtenção de tecido para análise
era de 5mm a 7mm. E, em outras 35
pacientes a neoplasia maligna estava Tratamento
presente em espessuras superiores a 8
mm. Em nenhuma mulher com espes- A maior atenção deve ser dada
sura do endométrio inferior a 4 mm foi quando o diagnóstico histológico for
diagnosticado câncer. A conclusão dos hiperplasia endometrial atípica, devi-
autores foi a de que o uso de 4 m como do a sua correlação com o adenocar-
ponto de corte para medida da espes- cinoma. Com este diagnóstico, a te-
sura endometrial pela USTV demons- rapêutica é a histerectomia total, com
trou possuir 100% de sensibilidade e salpingo-ooforectomia bilateral.
496
Os estudos demonstram que estes mais potentes. A administração

cerca de metade das pacientes com pode ser oral, parenteral ou intraute-
hiperplasia endometrial atípica terá o rina (sistema medicamentado). A via
diagnóstico mudado para adenocarci- oral é mais usada e aparece como pri-
noma do endométrio, na peça opera- meira indicação em livros e textos. No
tória1. Isso aponta a necessidade de entanto, está havendo aumento gradu-
informar a paciente da possibilidade, al de prescrição para o sistema intrau-
pela eventual necessidade de amplia- terino liberador de progestogênio. O
ção da cirurgia que já estaria autoriza- fármaco escolhido deve ser iniciado
da pelo consentimento livre e esclare- e continuado por três a quatro meses,
cido e/ou necessidade de reoperação13. quando se reavalia o endométrio. As
Na suspeita intraoperatória de doses são variáveis de acordo com a
carcinoma, constatando o diagnóstico potência do composto hormonal.
por exame de congelação, a condu- As medicações mais usadas são:
ta deve ser o estadiamento cirúrgico a) acetato de medroxiprogesterona,
completo, conforme a recomendação 20mg a 30mg por dia;
FIGO para o carcinoma endometrial13. b) acetado de megestrol, 40mg por dia
Em vista de a maioria das pa- (o comprimido deverá ser fracionado);
cientes estar na perimenopausa, além c) noretisterona, 20mg a 30mg por dia;
do risco de possível diagnóstico mais d) ciproterona 100mg a 150mg por dia1.
gravoso na peça operatória, a abor- Após o período terapêutico
dagem cirúrgica mais frequente é a inicial deve ser feita nova avaliação
histerectomia total com salpingo-oo- histológica do endométrio. Na opção
forectomia bilateral. No caso de haver pelo sistema intrauterino medicamen-
diagnóstico histológico pós-opera- tado, também é necessária a obtenção
tório, é grande a possibilidade de ser de material endometrial para avaliação
carcinoma em estádio inicial e, em histológica. Não é preciso retirar o sis-
muitos casos, a cirurgia inicial pode tema intrauterino para realizar a biop-
ser aceita como suficiente para o caso. sia. Caso ele saia, recolocar no mesmo
As bases de evidência suportam a não momento.
realização de linfadenectomia como Na comprovação da eficácia
prática opcional em casos seleciona- terapêutica, ou seja, na ausência da
dos de câncer inicial13. hiperplasia, o tratamento será modi-
Caso a paciente tenha desejo ficado. A terapêutica passa a ser pro-
de preservar a fertilidade ou de manter filática. O fármaco em uso passará a
o útero por outro motivo, o tratamento ser ministrado nas segundas fases dos
da hiperplasia atípica será com pro- ciclos menstruais, a partir do 14º dia
gestogênios. Os derivados isoxálicos da menstruação: acetado de medro-
da testosterona, como a gestrinona, xiprogesterona, 10mg por dia, ou no-
também são efetivos, embora não se- retisterona, 10mg por dia. Quanto ao
jam mais utilizados pelos efeitos cola- sistema intrauterino, ficará inserido
terais que provocam1. até a época oportuna do planejamento
Pode-se usar a progesterona reprodutivo, se for o caso. Enquanto o
ou progestogênios sintéticos, sendo tratamento estiver sendo feito, há ne-
497
cessidade do acompanhamento com dagem não requer a histerectomia. A

USTV e biópsias periódicas, a cada alteração regride com o uso de pro-
seis meses. O tratamento pode ser gesterona ou progestogênios sintéticos
mantido até a paciente entrar em me- orais ou com aplicação do sistema in-
nopausa1. trauterino liberador de progestogênio.
Não há indicação para ablação O tratamento mais usado é
endometrial no caso de diagnóstico de com hormônios orais nas segundas
hiperplasia do endométrio atípica1. No fases dos ciclos, da mesma forma que
desejo de gravidez, após a primeira se usa o tratamento de manutenção,
avaliação com constatação da eficácia citado anteriormente para a hiperpla-
terapêutica, a paciente será liberada sia atípica, de forma a garantir ciclos
e se iniciam esquemas de indução da menstruais regulares mensais1.
ovulação ou técnicas de reprodução Mulheres sexualmente ativas,
assistida. Muitas das pacientes preci- na pré-menopausa e adolescentes po-
sarão da reprodução assistida pelo fa- dem ser tratadas com hormônios que
tor idade e também pelo fato de muitas promovem anticoncepção, com bons
serem anovulatórias, sendo esse o mo- resultados: acetado de medroxiproges-
tivo da hiperplasia1. terona ou contraceptivos hormonais
Na suspensão do tratamento com combinação de hormônios1.
é comum o retorno da hiperplasia do Mulheres que desejam engra-
endométrio atípica. Neste caso a indi- vidar são geralmente anovulatórias.
cação cirúrgica torna-se imperativa14. Sendo esse o caso, deverão receber tra-
A hiperplasia sem atipia pode- tamento com progestogênios e indução
rá ser simples ou complexa, e a aborda ovulação após a menstruação1.
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499
500
33 CÂNCER DO ENDOMÉTRIO
O mais comum nos EUA, é a

oitava causa de morte e o quarto
câncer feminino em incidência,
atrás das localizações em mamas
e pulmões, e do câncer colorretal.
Ocorre preferencialmente após a
menopausa
501
Câncer do
33 endométrio
Carcinoma do endométrio é da mulher. O estrogênio está definido

um “tumor epitelial maligno do corpo como fator importante no desenvolvi-
uterino, geralmente com diferenciação mento da maioria dos adenocarcino-
glandular, originado do endométrio e mas do endométrio. Assim, qualquer
com potencial para invasão do miomé- fator que aumente a exposição estro-
trio e de disseminação para locais à dis- gênica sem o efeito de oposição da
tância”, segundo a definição da OMS. progesterona aumentará o risco para a
Nos Estados Unidos da Amé- doença2.
rica, é o câncer ginecológico mais co- No Brasil, a estimativa em
mum; o quarto feminino em incidên- 2016 era de 6.950 casos novos desse
cia, após as localizações em mamas, câncer, com taxa de 6,74 casos por 100
pulmões e colorretal; e a oitava causa mil mulheres.3
de morte.
Entre 2% e 3% da população Fatores de risco
feminina terão câncer de endométrio1.
A doença ocorre preferente- A tabela 1 mostra o risco re-
mente em mulheres após a menopausa lativo para carcinoma do endométrio,
e existe uma relação do aumento de em conformidade com características
gravidade com o aumento da idade da mulher e da neoplasia.
Tabela 1 – Fatores de risco para o câncer endometrial

Característica Risco relativo
Nuliparidade 2–3
Menopausa tardia, após 52 anos 2–4
Obesidade: sobrepeso entre 10Kg e 23 Kg 3
sobrepeso > 23 Kg (efeito estrona) 10
Diabetes mellitus 2,8
Terapia estrogênica sem oposição – dose e tempo dependentes 4-8
Terapêutica com tamoxifeno * 2–3
Hiperplasia endometrial atípica 8 – 29
Síndrome de Lynch II 20
* O risco parece estar mais relacionado ao câncer de mama que ao uso do fármaco.
Fonte: Berek JS (ed.) Berek & Novak’s Gynecology. Fifteenth edition. 20122. Modificado.
502 502
Patologia
Há dois tipos de carcinoma do endométrio com características próprias,
conforme mostrado na Tabela 2.
Tabela 2 – Câncer do endométrio

Característica Tipo I Tipo II
Comportamento Início pouco agressivo Desde o inicio agressivo
Seroso
Histologia do tumor Endometrioide Células claras
Carcinossarcoma*
Histologia do endométrio Hiperplasia atípica Atrófico ou
adjacente Cístico
Grau histológico Baixo Alto e não considerado
Receptor de estrogênio. Não tem receptor de
Imunoistoquímica Mutações: PTEN, K-ras, estrogênio.
Instabil. microssatélite, Mutações: HER1/neu,
Β-catenina. p53, p16, e-caderina.
Lesão precursora Hiperplasia atípica Neoplasia intraepitelial
endometrial
Faixa etária da mulher Perimenopausa Pósmenopausa
Paridade Nulípara Multípara
Relação com estados Sim Não
hiperestrogênicos
* Carcinossarcoma é estudado junto com os sarcomas uterinos. Está incluído porque tem comportamento
biológico, quanto à disseminação, mais semelhante aos carcinomas.
Fonte: Berek JS (ed.) Berek & Novak’s Gynecology. Fifteenth edition. 20122.
O carcinoma tipo I tem histo- a evolução da hiperplasia atípica para

logia endometrial e abrange cerca de câncer invasor, porque somente um
80% dos casos. A maioria é de baixo pequeno número dos fatores envolvi-
grau histológico, tem receptores estro- dos podem ser reproduzidos2.
gênicos positivos, está associada ao O carcinoma do tipo II não
hiperestrogenismo e provém de hiper- está relacionado com níveis estrogêni-
plasias atípicas do endométrio. cos séricos elevados. Provém de uma
Tais tumores do tipo I apre- lesão precursora, a neoplasia intraepi-
sentam um defeito genético, observa- telial endometrial – NIE, que inicia em
do em 83% dos casos4:: é a mutação do um endométrio atrófico. As pacientes
gene PTEN, um supressor tumoral5. costumam ser mais idosas que as que
Eles tendem a ser bem diferenciados desenvolvem o carcinoma tipo I. Os
e minimamente invasivos6. Não é co- tumores do tipo II apresentam como
nhecida a base molecular que permite defeito genético mais frequente o gene
503
p53. Também estão alterados os genes iniciais, o que se traduz em sobrevida

HER1/neu e p16, além da e-caderi- global em torno de 20%10,11.
na e da perda de heterozigoticidade Os estudos têm demonstrado
(LOH)7. A alteração genética expressa outras alterações genéticas relaciona-
TP53 está presente em cerca de 90% das ao desenvolvimento do carcinoma
dos tumores serosos8,9. endometrial12. Algumas são mostradas
As alterações moleculares na Tabela 2.
desses dois tipos de carcinoma de- O carcinoma tipo I tem a ar-
terminam diferentes prognósticos. O quitetura do endométrio com glându-
carcinoma tipo I está limitado ao útero las e estroma. À medida que ser tor-
em 70% dos casos e a sobrevida das na menos diferenciado passa a conter
pacientes em cinco anos é superior a mais áreas sólidas e menos glândulas,
85%. com aumento das atipias celulares. O
O carcinoma tipo II tem curso grau histológico é muito importante
clínico mais agressivo e menor sobre- para o planejamento terapêutico e o
vida. Mais de um terço das pacientes prognóstico. Na tabela 3 está o crité-
com este carcinoma apresentam do- rio FIGO de definição de grau para o
ença extrauterina, mesmo em estádios adenocarcinoma endometrioide.
Tabela 3 – Definição para o grau do carcinoma endometrial – FIGO

Grau histopatológico de diferenciação
G1 – Menos de 5% de padrão de crescimento não escamoso ou morular
G2 – Entre 6% e 50% de padrão de crescimento não escamoso ou morular
G3 – Mais de 50% de crescimento não escamoso ou morular
Notas sobre o grau histológico
Tumores G1 ou G2 que apresentam atipia nuclear muito intensa, considerada não
apropriada para o grau, elevam em um grau: G1 passa para G2 e G2, para G3
No adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de células claras e carcinoma de células
escamosas, o grau nuclear tem precedência
Adenocarcinoma com diferenciação escamosa é graduado de acordo com o grau
nuclear do componente glandular
Fonte: FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 201413
Além do carcinoma endome- corpo uterino que estão classificados

trioide, que tem os dois tipos descritos, como consta na Tabela 4, inserida na
há outros carcinomas de ocorrência no página a seguir.
504
Tabela 4 – Classificação dos em casos específicos, na procura de

carcinomas endometriais doença endometrial oculta15.
Os casos que se enquadram
Adenocarcinoma endometrioide: não são muitos, e se destacam somente
Viloglandular ou papilar duas situações:
Secretório a) mulheres em uso de reposição hor-
Com diferenciação escamosa monal estrogênica na pós-menopausa
Carcinoma mucinoso sem a contraposição de progestogê-
Carcinoma seroso papilar nios, e
b) membros de famílias com câncer
Carcinoma de células claras
colorretal não poliposo hereditário –
Carcinoma escamoso síndrome de Lynch16.
Carcinoma indiferenciado As mulheres que usam tamo-
Carcinoma misto xifeno não são beneficiadas pela ul-
Fonte: Berek JS (ed.) Berek & Novak’s gynecology.
trassonografia e nem pela realização
Fifteenth edition. 20122 de biopsia endometrial, quando en-
contrado espessamento endometrial
no exame ultrassonogáfico.17,18
Rastreamento Vários estudos demonstraram
que a realização de ultrassonografia de
Não existe um teste para ras- rotina em mulheres assintomáticas em
treamento do câncer endometrial que uso de tamoxifeno não deve ocorrer,
seja custo-efetivo e aceitável para repor ter baixa especificidade e pequeno
dução da mortalidade. Mesmo para valor preditivo positivo. A avaliação
pessoas de alto risco o rastreamento do endométrio dessas mulheres deve
não chega a ser eficaz porque, com os ser limitada aos casos em que haja
exames disponíveis, detecta somente sangramento uterino19.
metade dos casos. Não há estudo con-
trolado, informado ou publicado que Diagnóstico
tenha sido realizado ou esteja em rea-
lização buscando métodos efetivos de As faixas etárias mais fre-
rastreamento2. quentes de incidência de adenocarci-
A esperança de que a ultras- noma do endométrio são a sexta e sé-
sonografia transvaginal pudesse pre- tima décadas da vida, com média aos
encher a lacuna do rastreamento não 60 anos; 75% dos casos ocorrem em
se comprovou, porque os estudos que mulheres após os 50 anos de idade2.
avaliaram esse exame para a finalidade Em 90% das vezes há um sin-
almejada não conseguiram demonstrar toma precoce, o sangramento uterino
sua eficácia na redução da mortalidade reconhecido pelas mulheres como
pelo câncer14. anormal, relatado como de início re-
Apesar dos estudos demons- cente (média de três meses do apare-
trando a não eficácia, a ultrassonogra- cimento) e se torna o motivo para a
fia transvaginal pode ser indicada em consulta médica. Algumas pacientes
rastreio de mulheres assintomáticas, sentem desconforto no baixo abdome
505
e entre as mais idosas pode ocorrer he- e há necessidade de ampliar a pesquisa21.

matometra ou piometra por estenose A acurácia da biópsia, reali-
do canal cervical2. zada no consultório, é de 90% a 98%,
O sangramento anormal na avaliada em comparação com amostra
perimenopausa ou na pós-menopausa obtida por curetagem uterina e peças
deve ser visto sempre como um sinal de histerectomia22.
de alerta para pesquisa diagnóstica. A presença de líquido na cavi-
A mulher com câncer de en- dade uterina, tida como ominosa, ce-
dométrio invariavelmente apresenta deu lugar para a avaliação da espessura
sangramento uterino anormal, caracteri- endometrial, como parâmetro para sus-
zado como menometrorragia, oligome- peição ou não de neoplasia. O ponto de
norreia ou sangramento cíclico que con- corte, considerado seguro para se defi-
tinua após a idade usual de menopausa. nir o endométrio como inativo, é 4 mm
Para a mulher na pré-meno- ou menos. Acima de 8 mm de espessu-
pausa o diagnóstico de câncer também ra deverá ser considerado como endo-
deve ser cogitado em casos de sangra- métrio com atividade.
mentos persistentes ou recorrentes, Em vista de o corte em 4 mm
nas obesas e naquelas com ciclos ano- ser indutor de muita intervenção, e a
vulatórios crônicos2. maioria dos resultados ser negativa, os
Na Tabela 5 estão as causas autores consideram, para fins práticos,
mais frequentes de sangramento uteri- a continuação da pesquisa diagnóstica
no e o percentual de ocorrências. quando o endométrio mede 5 mm ou
mais de espessura. Em mulheres que
Tabela 5 – Causas de sangramento usam reposição estrogênica é habitual
uterino na pós-menopausa
ser encontrada espessura endometrial
Causa do sangramento Porcentagem
maior que 5 mm, sem neoplasia ou hi-
Atrofia do endométrio 60% a 80% perplasia endometrial. Embora seja um
Terapia de reposição hormonal 15% a 25% encontro usual, essas mulheres preci-
Pólipo endometrial 2% a 12% sam ser pesquisadas e acompanhadas
Hiperplasia endometrial 5% a 10% com rigor.
Câncer endometrial 10% Se o endométrio estiver muito
Fonte: Berek JS (ed.) Berek & Novak’s gynecolgy.
espessado e principalmente em caso de
Fifteenth edition. 20122 espessamento difuso, o uso de AMIU
para obter material pode permitir amos-
A realização da biópsia entra adequada ao diagnóstico.
dometrial no consultório é aceitável A histeroscopia é o padrão ouro
como primeiro passo na abordagem da para o diagnóstico. Na não disponibili-
mulher com sangramento anormal. dade do método - e sem a confiabilidade
Dentre os métodos de obten- nos exames realizados - deve ser reali-
ção da amostra, a aspiração com câ- zada a curetagem uterina semiótica.23
nula (Pipelle) é a mais referenciada na A visão histeroscópica mostra carac-
literatura20. terísticas sugestivas da existência do
No entanto, se o diagnóstico for câncer endometrial, como mostrado na
negativo, não se pode descartar a suspeita Tabela 6, a seguir, e permite a escolha
506
da melhor área para fazer a biópsia. para pesquisa de metástase como para
avaliação do estado respiratório da pa-
Tabela 6 – Aspectos histeroscópicos ciente.
sugestivos de malignidade endometrial
Também é importante solici-
Aumento da espessura, às vezes tar testes que rastreiam as funções re-
com aspecto polipoide
nal e hepática, e solicitar interconsulta
Aspecto cerebroide e friável
para avaliação cardiológica2.
Áreas de necrose
A tomografia computadoriza-
Presença de sangramento espontâneo
da (TC) do abdome e da pélvis é útil,
Aumento da vascularização com vasos atípicos principalmente no caso de adenocarci-
Orifícios glandulares agrupados noma tipo II, para avaliar a pertinência
Fonte: o autor da indicação de cirurgia minimamente
invasiva.
Outros exames de imagem Mas não tem boa resolução
que não a ultrassonografia proporcio- para avaliar comprometimento linfo-
nam poucos subsídios no diagnóstico, nodal por informar, com alta frequên-
mas são úteis na avaliação pré-opera- cia, falsos resultados negativos2.
tória e no planejamento da cirurgia. A ressonância magnética
(RM), assim como a ultrassonogra-
Avaliação pré-tratamento fia, permite informações importantes
quanto à invasão miometrial e dos pa-
A paciente com diagnóstico ramétrios.
de carcinoma do endométrio deve ser Além disso, permite a avalia-
bem avaliada antes da cirurgia. Fre- ção pré-operatória da disseminação
quentemente, a mulher com a doença tumoral no abdome, antecipando o es-
é mais idosa e pode ter vários proble- tadiamento cirúrgico.
mas de saúde associados, como obe- Muitos serviços, que dispõem
sidade, diabetes mellitus, hipertensão do equipamento, o adotam como exa-
arterial e outros, que podem ser causa me de rotina pré-operatória, pelo va-
de dificuldades e/ou complicações na lor das informações obtidas e a alta
abordagem cirúrgica2. acurácia24,25.
Quaisquer sintomas e/ou si- A tomografia por emissão de
nais referentes à bexiga e intestinos positrons acoplada a tomógrafo (PET-
devem ser investigados e avaliados. CT), na avaliação pré-operatória, pode
No exame físico, examinar as rotas de auxiliar no discernimento de imagens
disseminação do câncer, como a pal- suspeitas, mas tem seu uso mais apro-
pação de linfonodos inguinais, massas priado no seguimento de casos trata-
abdominais, envolvimento grosseiro dos.
de colo do útero e paramétrios. O CA 125 está aumentado em
Qualquer achado apontará a casos de doença avançada, quando é
estratégia a ser empregada para o tra- interpretado como indicativo de doen-
tamento2. ça fora do útero. Nesse caso, é muito
A avaliação pulmonar com importante quando a doença aparente-
Raios X de tórax é importante, tanto mente esteja confinada ao útero2.
507
Estadiamento nos protocolos dos serviços que tra-

tam câncer. Por isso, muitos dos gran-
O estadiamento é cirúrgico. des serviços e clínicas elaboraram al-
Em pacientes que não serão operadas goritmos próprios para a abordagem
em decorrência de o estado de saúde cirúrgica e continuam a ser realizados
estar muito comprometido por comor- estudos à procura de um consenso.
bidades ou pelo avanço da doença, A linfadenectomia pélvica e
aplica-se ainda o estadiamento clíni- para-aórtica é aceita por todos os que
co, FIGO de 1971, apontado abaixo praticam a ginecologia oncológica
na Tabela 7. como o ponto mais importante para
saber se a doença é extrauterina.
Tabela 7 – Estadiamento clínico – FIGO 1971
No entanto, os estudos têm
Estágio Descrição
demonstrado que o procedimento não
0 Carcinoma in situ está relacionado com sobrevida global,
I
Ia
Tumor se restringe ao útero (incluindo istmo cervical)
Histerometria igual ou menor a 8 cm
nem com intervalo livre de doença2.
Ib Histerometria maior que 8 cm O estudo ASTEC27 e o GOG
IbG1 Carcinoma bem diferenciado 33 , já antigo, mas ratificado pela ex-
28
IbG2 Carcinoma diferenciado com áreas sólidas
IbG3 Carcinoma totalmente indiferenciado ou celência do método, demonstrou que
predominantemente sólido nas pacientes sem invasão miometrial
II Tumor compromete o colo do útero, mas ainda
está restrito ao útero ou com comprometimento miometrial
III Tumor não se restringe ao útero e se estende à
pelve verdadeira. superficial, a probabilidade de metás-
Inclui metástase na vagina tase linfonodal é muito baixa.
IV Tumor se estende além da pelve verdadeira, ou
compromete a mucosa da bexiga* e/ou do reto Um outro estudo posterior,
IVa Presença de metástases em órgãos adjacentes também com referencial de qualidade,
IVb Presença de metástases em órgãos distantes
* O edema bolhoso não inclui nesse estágio.
demonstrou que pacientes em estádios
Fonte: FIGO. Classification and staging, 197126 iniciais do câncer endometrial endo-
metrioide, com invasão superficial do
Com o avanço nos métodos miométrio e tumor menor que 2 cm de
diagnósticos, nos cuidados anestési- diâmetro, raramente produzem metás-
cos e no controle de doenças, a maio- tase linfática29
ria das pacientes com adenocarcinoma Em resumo, o estadiamento ci-
de endométrio tem condições de ser rúrgico identifica pacientes com doença
submetida a cirurgia estadiadora e te- disseminada e com alto risco de recor-
rapêutica2. rência; aponta as pacientes que precisam
A cirurgia consiste na histe- de tratamento adjuvante; reduz o núme-
rectomia total, salpingo-ooforectomia ro de pacientes para tratamento adjuvan-
bilateral, linfadenectomia pélvica e te desnecessário e possibilita a remoção
para-aórtica, e lavado peritoneal, con- da doença linfática.
forme recomendado pela FIGO. Para ser comparada à tabela
No entanto, após mais de sete acima, na página a seguir está a Tabela
anos da recomendação, a linfadenec- 8, contendo o estadiamento FIGO em
tomia pélvica e para-aórtica não se uso. Ela está, disponível on line em sua
tornou prática universal e persistem mais recente atualização, datada de 14
controvérsias quanto a sua inserção de julho de 2016.
508
Tabela 8 – Estadiamento A citologia peritoneal positiva

Estágio
I*
Achados patológicos pós-operatórios
Tumor confinado ao corpo uterino.
geralmente está associada com outros
IA* Sem invasão miometrial ou com invasão menor que fatores de mau prognóstico. Quando
50% de sua espessura.
não está associada com outra evidên-
IB* Invasão miometrial igual ou maior que 0%, sem
atingir a serosa. cia de doença extrauterina e nem com
II* Tumor invade o estroma do colo do útero, sem
estender além do útero.**
outros fatores de mau prognóstico, não
III* Tumor estende para fora do útero, sem sair da tem efeito significativo na recorrência
e sobrevida. Mas, em caso contrário,
pelve verdadeira.
IIIA* Tumor invade a serosa uterina e/ou os anexos.***
IIIB* Tumor invade a vagina e/ou paramétrios.*** na presença das associações omino-
IIIC* Metástases para linfonodos pélvicos e/o
para-aórticos.***
sas, há aumento da possibilidade de
IIIC1* Linfonodos pélvicos positivos. metástase à distância, bem como da
IIIC2* Linfonodos para-aórticos positivos com ou sem
linfonodos pélvicos positivos.
recorrência intraperitoneal do carcino-
IV* Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou mucosa ma, o que é significativo na sobrevida.
IVA*
do reto e/ou metástases à distância.
Tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do reto.
O tratamento adjuvante com diversas
IVB* Metástases à distância, incluindo metástases abordagens, indicado pela constatação
intra-abdominais e/ou linfonodos inguinais.
de citologia positiva, não demonstrou
* G1, G2 e G3.
** O envolvimento glandular endocervical único deve ser considerado como estádio I e não benefício2.
mais como estádio II.
*** A citologia positiva deve ser relatada separadamente sem mudar o estadiamento.
Fonte: FIGO Committee on Gynecologic Oncology. FIGO staging. 201430 Tabela 9 – Variáveis prognósticas no
carcinoma endometrial
Na cirurgia estadiadora/tera- Idade
pêutica, duas considerações são im- Tipo histológico
portantes. Grau
A primeira delas é que, salvo
Invasão miometrial
raras exceções, todas as pacientes se-
rão abordadas primariamente pela ci- Invasão do espaço linfovascular
rurgia. A segunda é que, na abordagem Invasão istmo-cervical
laparotômica, a incisão no baixo ab- Envolvimento anexial
dome, tipo Pfannestiel. é insuficiente Metástase linfonodal
para a execução da cirurgia, devido à Disseminação na cavidade abdominal
dificuldade de acesso à cadeia linfono- Tamanho do tumor
dal para-aórtica. A bifurcação da aorta
Presença ou não de receptores hormonais
abdominal está situada na região cor-
respondente ao umbigo31. DNA ploidia/índice proliferativo
Genética tumoral/marcadores tumorais
Variáveis prognósticas Fonte: Berek JS (ed.) Berek & Novak’s gynecology.
Fifteenth edition. 20122
A variável mais importante e
significativa no prognóstico é o está- Tratamento
dio da doença.
Mas, há muitos outros fatores O tratamento cirúrgico para
individuais que afetam o desfecho, estádios iniciais do carcinoma endo-
quanto a recorrência e sobrevida, con- metrial, seguido ou não de radiotera-
forme a Tabela 9. pia, é o mais empregado em todo o
509
mundo. Inclui a citologia Peritoneal, dicectomia e biópsias peritoniais são

histerectomia total, salpingo-ooforec- incluídas.
tomia bilateral e linfadenectomia. A Figura 1 mostra um algorit-
Nos casos de câncer não en- mo de abordagem do carcinoma endo-
dometrioide, a omentectomia, a apen- metrial.
Figura 1 – Algoritmo
Laparotomia/Laparoscopia
HT * + SOB ** + Citologia
peritoneal
Linfadenectomia pélvica e
para-aórtica
Grau 1 Grau 2 Grau 3 Comprom.

Sem invasão Com invasão Com invasão anexial Citologia
miometrial miometrial miometrial Comprom. peritoneal
ou <50% ou Comprom. do peritôneo com
com invasão grau 3 da cérvice 100% das células
miometrial sem invasão Comprom. lesões macrosc. neoplásicas
< 50% miometrial linfonodal ressecada
RT* vagina
e pelve.
Radioterapia Observar
Radioterapia Estender o
Observar de todo ou
vaginal campo se
o abdome progestagênio
Lfn.** para
aórticos +
* RT – Raditoerapia
** Lfn - Linfonodos
Fonte: Berek & Novak’s Gynecology. 20122. Modificado
Figura 1. Algoritmo
A linfadenectomia pélvica espessura do miométrio, sua realiza-

e para-aórtica é recomendada pela ção é consensual2.
FIGO. No entanto, há controvérsias Muitos serviços não realizam
quanto a sua realização, radicalidade a linfadenectomia se o tumor é grau
e extensão nos estádios iniciais. Nos histológico 1, não há invasão do colo
casos em que há doença extrauterina, do útero, o comprometimento invasi-
histologia não endometrioide e inva- vo do miométrio inexiste ou é super-
são muscular uterina acima de 50% da ficial (menor que 50% da espessura)
510
e o tumor tem menos de 2 cm em seu condições comuns para a indicação o

maior diâmetro2. fato de as pacientes terem condições
A complementação terapêuti- médicas associadas, que as tornam de
ca com rádio ou quimioterapia é defi- muito alto risco para se submeterem à
nida após o resultado histológico final cirurgia2.
das peças operatórias. O câncer do endométrio cos-
A radioterapia adjuvante ao tuma ser diagnosticado precocemente,
tratamento cirúrgico, nos estádios 80% no estádio I. Isso se deve à histó-
iniciais, ajuda no controle da doença ria natural desse tumor. No entanto, em
local, mas não afeta na sobrevida da uma a cada três mulheres que morrem
paciente e pode ter efeito adverso em devido a essa neoplasia é constatado
pacientes de baixo risco32. que a doença era locorregional no diag-
Pesquisas procuram escla- nóstico e no tratamento iniciais. A fa-
recer o papel da linfadenectomia no lha terapêutica provavelmente se deve
tratamento e desfecho do câncer do ao não reconhecimento da dissemina-
endométrio, havendo indicativos de ção extrauterina na cirurgia inicial. A
efeito benéfico na sobrevida, mas terapêutica adjuvante, geralmente a
parece estar relacionado apenas para radioterapia externa e a braquiterapia
casos mais avançados. Para estádios vaginal, permite o controle local da
iniciais há trabalhos com resultados doença, mas não aumenta a sobrevida2.
indicativos de melhora da sobrevida O conhecimento das rotas
geral para pacientes de riscos médios metastáticas do câncer do endométrio
e altos33. e dos fatores preditivos pode facilitar
Em contraposição, há também na estratégia de criação de um modelo
estudos que comprovam não haver individual de terapêutica alvo, quando
benefício na linfadenectomia nos está- da falha terapêutica cirúrgica inicial.
dios iniciais34. Na história natural dessa do-
A histerectomia vaginal no ença há quatro rotas de disseminação:
tratamento poderá ser considerada a) extensão contígua (principalmente
para pacientes selecionadas, tais como para a vagina);
aquelas com obesidade extrema ou b) disseminação hematogênica;
com prolapso uterino. Associada à c) embolização linfática; e,
salpingo-ooforectomia bilateral pode d) implantes intraperitoniais de células
ser o tratamento para estádio inicial esfoliadas do tumor.
(estádio I, grau 1). A realização dessa Nos estudos baseados na aná-
cirurgia tem melhor resultado que a ra- lise regressiva, independentemente
dioterapia exclusiva2. dos fatores de risco, foi possível iden-
A cirurgia minimamente in- tificar preditores prognósticos para as
vasiva tem-se comprovado eficaz e quatro rotas de disseminação:
tem-se tornado primeira indicação nos 1. Extensão contígua – o grau histoló-
serviços que dispõem de equipamento gico 3 e a invasão do espaço linfovas-
e pessoal treinado para sua realização. cular são preditores comprovados de
A radioterapia exclusiva é re- recidiva vaginal no tumor estádio I35.
alizada em 5% a 15% dos casos, sendo 2. Disseminação hematogênica – a
511
invasão profunda do miométrio é o Pacientes com adenocarci-

preditor mais fortemente indicativo de nomas de graus 1 e 2 sem invasão
recorrência à distância: igual ou maior miometrial e nenhum fator de risco
que 66% no estádio I e maior que 50% associado, listados na Tabela 10, têm
para todos os estádios36. excelente prognóstico. Em estudo rea-
3. Embolização linfática à distância lizado pelo GOG não houve recorrên-
– é preditora a presença de compro- cia e para 100% das pacientes houve
metimento cervical do tumor e/ou dos mais de cinco anos de intervalo livre
linfonodos pélvicos37. de doença40. Estudos posteriores tam-
4. Implantes peritoniais – há mais de bém demonstraram resultados muito
um preditor, como segue: bons sem a linfadenectomia41.
a) estádio IV e A irradiação da cúpula vaginal
b) estádio II ou III com dois ou com braquiterapia de alta dose é bem
mais dos seguintes fatores de risco: tolerada, com taxas baixas de compli-
invasão cervical, citologia Perito- cações, como demonstrado no estudo
neal positiva para células malignas, PORTEC I, que avaliou a radioterapia
linfonodos comprometidos e histo- adjuvante em estádios iniciais do cân-
logia não endometrioide38. cer endometrial42, e confirmado em
A Tabela 10, abaixo, mostra muitos estudos posteriores43
as taxas de recorrência, de acordo com O estudo PORTEC II visou o
fatores de risco considerados. efeito da irradiação, acrescentando es-
tádios mais avançados. Os resultados
Tabela 10 – Taxas de recorrência em 5 anos, de acordo quanto aos estádios mais precoces re-
com os riscos
petiram os do primeiro estudo, Quanto
Categoria do risco Recorrência (5 anos)
Hematogênico:
aos estádios mais avançados, a com-
Todos os estágios: paração entre a braquiterapia de alta
Invasão miometrial ≤ 50% 4% dose e a radioterapia externa mostrou
Invasão miometrial > 50%
Estágio I (linfonodos negativos):
28%
que houve maiores recidivas pélvicas
Invasão miometrial < 66%* 2% quando se usou a braquiterapia de cú-
Invasão miometrial ≥ 66% * 34% pula vaginal44.
Linfático:
Nenhum fator de risco 2%
Os estudos PORTEC e outros
Invasão estromal cervical também avaliaram o efeito da irradia-
ou linfonodos positivos
Peritonial:
31%
ção na sobrevida das pacientes e não
Estádio IV 63% comprovaram esse efeito32,45,46.
Estádio II – III e ≥ 2 fatores de risco ** 21% A indicação da irradiação de
todo o abdome, indicada para carcino-
Estádio I – III e ≤ 1 fator de risco ** 1%
Todos ***
Sem fatores de risco **** 2% ma no estádio III e IV e para pacientes
Com fatores de risco **** 46% com carcinoma seroso e carcinossar-
* Dois terços de invasão
** Invasão estromal cervical, subtipo histológico não endometrioide, linfonodos coma, que têm risco elevado de com-
comprometidos ou avaliação citológica peritoneal positiva.
*** Exclui invasão vaginal
prometimento e recidiva em abdome
**** Para, pelo menos três categorias de recorrências (hematogênica, linfática e superior, foi superada após o estudo
peritoneal)
Fonte: Mariani A et al. 200439. Modificado. GOG 122, que demonstrou a superio-
ridade da quimioterapia47,48.
Quando o câncer acomete o
512
colo do útero (estádio II), seja por con- neal, linfadenectomia pélvica e para-
tiguidade seja por metástase linfática, -aórtica, excisão de toda área suspeita
o prognóstico piora em relação ao cân- dentro do abdome, omentectomia e
cer que acomete somente o corpo de biopsias peritoniais múltiplas. O obje-
útero. Não há muitos casos relatados. tivo é a retirada de toda a doença ma-
O melhor planejamento tera- croscópica2.
pêutico tem como estratégia: O tratamento do estádio IV é
a) retirada do útero em todas as pa- paciente dependente, mas usualmente
cientes; envolve a combinação de cirurgia, ra-
b) inclusão da linfadenectomia, pois dioterapia e terapêutica sistêmica hor-
a incidência de comprometimento de monal e/ou quimioterápica2.
linfonodos pélvicos é de 36%; Muitos estudos demonstraram
c) dedicar muita atenção à possibilida- o efeito benéfico na sobrevida obtido
de de doença extrauterina, pois é co- pela cirurgia citorredutora, que chega
mum o câncer espalhar fora da pélvis a ser três vezes maior quando foi con-
para linfonodos para-aórticos, estrutu- siderada ótima2.
ras anexiais e abdome superior2.
Por isso, a conduta em estádio Tratamento conservador
II prevê duas ações: a) histerectomia
total com salpingo-ooforectomia bila- A incidência de câncer endo-
teral e linfadenectomia pélvica e parametrial em mulheres abaixo de 40 anos
-aórtica, e b) combinar a cirurgia com de idade é de 4%. A consequência é que
a radioterapia. há demanda de mulheres, nessa faixa de
A possibilidade de irradiação idade, pela preservação da fertilidade.
prévia à cirurgia teve muitos defenso- Esse desejo não desobriga o médico de
res, com justificativa na possibilidade atender aos princípios gerais do trata-
de a cirurgia ser menos agressiva, em mento do câncer. No entanto, há supor-
pacientes que usualmente são porta- te, baseado em evidências, de que casos
doras de comorbidades. A tendência individualizados podem ser tratados de
atual é a realização da cirurgia como forma conservadora.
passo inicial e a radioterapia entrar na A decisão pela conduta passa
adjuvância2. pela explicação exaustiva, para a pa-
Os estádios III e IV corres- ciente, sobre os riscos a que se subme-
pondem a 7% a 10% de todos os casos te, a necessidade de atender ao tempo
de carcinomas endometriais. O trata- disponível para que engravide, que ge-
mento para o estádio III deve ser in- ralmente é curto, e a eventualidade de o
dividualizado, mas a cirurgia estadia- tratamento conservador não ser efetivo,
dora deve ser realizada, pelo alto risco antecipando a necessidade de nova in-
de comprometimento linfonodal e de tervenção.
a doença estar espalhada no abdome. Os casos que são aceitos para
O racional da cirurgia é determinar a abordagem conservadora são as lesões
extensão da doença e remover todo o precursoras (hiperplasia endometrial atí-
tumor, se possível. Por isso, a cirurgia pica) e o adenocarcinoma endometrioi-
implica inclusão da citologia Perito- de em estádio inicial.
513
Tabela 11 – Critérios para cirurgia conservadora Na definição por abordagem conserva-

1. Desejo manifesto pela paciente e mantido após dora, o tratamento indicado é hormonal
esclarecimento livre e consentido.
com progestogênios orais ou sistema
2. A doença diagnosticada ser hiperplasia endometrial
atípica ou adenocarcinoma endometrial endometrioi- intrauterino liberador de progestogê-
de grau 1. nio. Os cuidados do acompanhamento
3. Invasão miometrial < 50% comprovada por exame de são os mesmos referidos no tratamento
RM*. conservador das hiperplasias atípicas,
4. Ausência de suspeita de comprometimento linfono- com controles periódicos rigorosos e
dal pélvico e para-aórtico, avaliado por exame de
imagem confiável.
aferições da eficácia do tratamento, in-
cluindo biopsias repetidas.
5. Ausência de tumor sincrônico no exame físico e
imagenológico. A situação mais favorável
6. Ausência de contraindicação para terapêutica
para a conduta conservadora é quan-
hormonal. do ocorre adenocarcinoma em estádio
7. Possibilidade e compromisso da paciente para reali- inicial restrito a um pólipo. Neste caso,
zar seguimento rigoroso. o pólipo será removido, caso já não te-
*Ressonância magnética nha sido feito no exame diagnóstico,
Fonte: Filho LB, et al. Ginecologia oncológica. 201431. Modificado. como passo inicial do tratamento.
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517
518
34 SARCOMAS UTERINOS
Cirurgia para estádios 1 e 2

inclui histerectomia total,
salpingo ooforectomia bilateral
e tratamento dos linfonodos, por
radioterapia ou mesmo cirurgia.
Quimioterapia também deve ser
considerada
519
34 Sarcomas uterinos
Os sarcomas do corpo do útero no diagnóstico. Leiomiossarcoma e

são raros e constituem 2% a 6% das ma- carcinossarcoma são os mais comuns,
lignidades locais1. A incidência aumenta cada um deles contribuindo com 40%
após radioterapia pélvica em 5,38 vezes, do total. Sarcoma do estroma endome-
em intervalo entre 10 a 20 anos2. trial ocorre em 15% das vezes e 5%
Estes cânceres são os tumores são outros sarcomas2.
mais malignos que ocorrem no útero e
diferem do carcinoma do endométrio Sarcoma do estroma endometrial
quanto ao diagnóstico, ao comporta-
mento clínico, ao padrão de dissemi- O tumor ocorre na perime-
nação e à terapêutica a ser aplicada. nopausa, entre 45 e 50 anos de idade,
um terço após a menopausa. Não tem
Classificação correlação com paridade ou irradiação
pélvica prévia.
Tabela 1 – Classificação dos sarcomas uterinos
O sintoma mais frequente é o
1. Puros, não epiteliais
A) Homólogos
sangramento uterino anormal e podem
a) Tumores endometriais estromais ocorrer dor e pressão abdominal pelo
a.1) Sarcoma estromal de baixo grau
a.2) Sarcoma estromal de alto grau ou indiferenciado
seu crescimento rápido. Na maioria
b) Tumores do músculo liso das vezes, a paciente é tratada com
b.1) Leiomiossarcoma
diagnóstico pré-operatório de leio-
mioma uterino. Algumas vezes, uma
b.2) Variantes de leiomiomas: Leiomioma celular
Leiomioblastoma (leiomioma epitelioide)
c) Tumores benignos metastatizantes biópsia endometrial pode fechar o
c.1) Leiomiomatose intravenosa
c.2) Leiomioma metastatizante benigno
diagnóstico. Esse tumor pode se apre-
c.3) Leiomiomatose peritonial disseminada sentar sob três aspectos morfológicos,
B) Heterólogos
a) Rabdomiossarcoma
de acordo com a atividade mitótica ce-
b) Condrossarcoma lular e a invasão vascular. Para cada
c) Osteossarcoma tipo há um prognóstico próprio. Os ti-
pos são: nódulo estromal endometrial,
d) Lipossarcoma
2. Tumores mistos epiteliais/não epiteliais
A) Tumor mulleriano maligno misto sarcoma estromal endometrial e sarco-
a) Homólogo (carcinossarcoma)
b) Heterólogo
ma de alto grau ou indiferenciado.
B) Adenossarcoma O nódulo estromal endometrial
Fonte: Clement P, et al. Pathology of uterine sarcomas. 19813. Modificado. é uma lesão solitária, confinada ao úte-
ro, sem invasão linfovascular. Na his-
Há três variantes histológicas topatologia há menos de cinco mitoses
mais frequentes: sarcoma do estroma em 10 campos microscópicos avalia-
endometrial, leiomiossarcoma e car- dos. Este tipo tumoral deve ser consi-
cinossarcoma (tumor mulleriano mis- derado benigno, porque não se observa
to maligno). Nas séries publicadas há recorrência nem morte devido a ele4.
variações de incidência, que podem se O sarcoma estromal endome-
dever aos critérios patológicos usados trial era chamado de sarcoma estromal
520
endometrial de baixo grau ou miose maior chance de sobrevida. O tumor

estromal endolinfática. O tumor é dife- não tem relação com paridade e a ir-
rente do sarcoma estromal endometrial radiação pélvica anterior aumenta o
de alto grau ou indiferenciado por apre- risco de incidência em quatro vezes.
sentar taxa inferior a 10 mitoses em 10 Alguns trabalhos informam a possibi-
campos microscópicos. Seu curso clíni- lidade de transformação maligna dos
co é mais protraído. As recorrências são leiomiomas, porém as taxas são muito
tardias, frequentemente locais e raras baixas, entre 0,13% e 0,81%7.
à distância5 Em 40% dos casos ele se A mulher refere sintomas re-
estende além do útero no momento do centes, com menos de seis meses de
diagnóstico, mas a disseminação, em duração, que não são específicos, tais
dois terços dos casos, está confinada à como sangramento uterino e dor ou
pelve. A recidiva ocorre em metade dos pressão pélvica. O mais comum é o
casos, em cinco anos. A cura e a sobre- encontro de massa pélvica no exame.
vivência são comuns, mesmo em casos A biopsia endometrial pode realizar o
de recidivas e metástases6. diagnóstico, quando o tumor é submu-
Os casos de recidivas e metás- coso, mas isso ocorre somente em um
tases dependem da abordagem inicial, terço dos casos, A sobrevida após tra-
que deve ser radical, com a retirada de tamento chega a 47% em média2.
todo tumor macroscópico. Os anexos Tradicionalmente o diagnósti-
também devem ser rotineiramente reti- co é feito pelo estudo histológico que
rados, pelo risco do comprometimento conta o número de mitoses observa-
ovariano e possível efeito estrogênico das. Quando é menor que cinco por
sobre o tumor, pois há evidências de 10 campos microscópicos o tumor é
que esse tumor é hormônio dependen- considerado benigno, e com mais de
te, estrogênio responsivo. A radiote- 10 mitoses por 10 campos, maligno e
rapia tem efeito benéfico e deve ser de mau prognóstico.
indicada para os casos de remoção tu- Entre cinco e 10 mitoses por
moral insuficiente e na recidiva local2. 10 campos microscópicos, a descrição
O sarcoma estromal endome- diagnóstica geralmente é de leiomio-
trial de alto grau ou indiferenciado é ma celular ou tumor de célula muscu-
altamente maligno. O prognóstico é lar de potencial maligno incerto.
ruim, com sobrevida de cinco anos, Além do número de mitoses,
menor que 25%6. O tratamento deve há mais dois aspectos que podem ser
ser associação de cirurgia, radioterapia observados: a atipia celular intensa e a
e quimioterapia2. necrose celular. Estes achados são in-
dicadores de mau prognóstico8.
Leiomiossarcoma A presença de tumor grosseiro
na superfície do útero também está as-
A idade média de incidência é sociado ao mau prognóstico.
um pouco menor em relação aos ou- E tumor menor que cinco cen-
tros sarcomas uterinos, entre 43 a 53 tímetros no maior diâmetro originado
anos de idade. A paciente na pré-me- dentro do mioma se associa a sobrevi-
nopausa tem melhor prognóstico e da prolongada2.
521
Carcinossarcoma de metástase. Por isso, a maioria dos

serviços adota a linfadenectomia na
O elemento carcinomatoso abordagem cirúrgica e radioterapia
geralmente é glandular, enquanto o adjuvante. Na realidade, não há gui-
componente sarcomatoso pode lem- deline consensual para o tratamento.
brar o estroma endometrial (homólo- Enquanto há bons indicativos de que
go) ou ter outros componentes como a cirurgia e a radioterapia aumentam
cartilagem, osso ou músculo estriado o controle locorregional da doença, o
(heterólogo)9. papel da irradiação para aumento da
A maioria desses tumores sobrevida geral e melhores desfechos
ocorre após a menopausa, com idade resta para ser comprovado.
média das pacientes aos 62 anos. His- Também, várias combinações
tória de irradiação pélvica ocorre entre de fármacos quimioterápicos já fo-
7% e 37% dos casos10. ram experimentadas e não se chegou a
No útero, constituem 4% de acordo sobre qual seria o melhor pro-
todos os tumores malignos. A teoria tocolo. Em vista disso, o pensamento
mais aceita sobre sua origem é que dominante, e que é praticado, é a tera-
seja um carcinoma cujo componente pêutica multimodal, que teoricamente
sarcomatoso provém dos elementos pode permitir melhores desfechos11.
carcinomatosos. A base do raciocínio O fator prognóstico mais im-
é o fato de a disseminação ser predo- portante é o tamanho do tumor no mo-
minantemente linfática2. mento do tratamento, que varia entre
O sintoma mais frequente é o 53% de sobrevida em dois anos, quan-
sangramento uterino, que ocorre entre do o tumor é confinado ao útero (está-
80% e 90% dos casos. Eventualmente dio I), a 8,5% nos dois anos, quando o
pode ocorrer dor abdominal, descarga tumor invadiu o colo uterino, vagina
vaginal e perda de tecidos sólidos pela e/ou paramétrios (estádios II e III) e
vagina. Os sintomas precedem a con- nenhuma paciente sobrevive quando o
sulta em poucos meses. No exame físi- estádio é IV12,13.
co é constatado o aumento do útero em Entre 40% e 60% dos casos, a
50% em até 95% das pacientes e um doença está fora do útero no momento
pólipo saindo do canal cervical pode do diagnóstico, o que demonstra a alta
ser visto em 50% das vezes. O diag- agressividade da doença10.
nóstico se faz pela biópsia de tecidos O adenossarcoma é um tumor
saindo do útero ou na retirada de espé- variante do cacinossarcoma.
cime de dentro do órgão. O tumor, ao
crescer, termina por preencher toda a Estadiamento
cavidade uterina - quase sempre inva-
de o miométrio e costuma apresentar Os sarcomas já foram estadia-
áreas com necrose2. dos como o carcinoma endometrial.
O tratamento mais usado é a Mas isso não atendia ao comporta-
histerectomia com salpingo-ooforec- mento clínico de tais tumores. Por
tomia bilateral e os resultados não são isso, o sistema de estadiamento para
bons, com altas taxas de recorrência e os sarcomas do corpo do útero foi al-
522
terado, usando os critérios já aplicados dos linfonodos, por cirurgia ou radiote-

para outros sarcomas de tecidos mo- rapia. Para o leiomiossarcoma se abre
les. Essa alteração é entendida como exceção quanto à irradiação. A quimio-
um avanço, mas são necessários mais terapia também deve ser considerada,
estudos para se obter uma base de da- visando a diminuição das recidivas à
dos, visando uma revisão futura. distância. Para o estádio III, a melhor
O estadiamento está na tabela abordagem é a mais agressiva, com a
a seguir. combinação de cirurgia, radioterapia
e quimioterapia. No estádio IV, a qui-
mioirradiação é a melhor conduta2.
Tabela 2 – Estadiamento dos Sarcomas uterinos (Leiomiossarcoma,
Sarcoma do estroma endometrial e Adenossarcoma) A retirada de todo o tumor é
Estágio Descrição a intervenção mais importante na ci-
I
IA
Tumor limitado ao útero
Igual ou menor que cinco centímetros
rurgia. O conhecimento da extensão e
IB Maior que cinco centímetros da disseminação da doença é impor-
II Tumor se estende além do útero, mas restrito à pelve
tante no planejamento da adjuvância.
IIA Envolvimento anexial (ovário e tubas)
IIB Envolvimento de tecidos pélvicos extrauterinos A cirurgia não deve ser postergada de-
III Tumor invade tecidos abdominais vido à realização de radioterapia e/ou
quimioterapia como neoadjuvância ou
IIIA Apenas em um sitio abdominal
IIIB Dois ou mais sítios abdominais
IIIC Acomete linfonodos pélvicos ou para-aórticos abordagem primária2.
IV
IVA
Metástase aos órgãos adjacentes ou à distância
Tumor invade a bexiga e/ou o reto
Durante a cirurgia, é impor-
IVB Metástase à distância tante o estudo de líquido ascítico ou
Adenossarcoma – O estádio I difere dos outros sarcomas a realização do lavado Peritoneal. Os
IA
IB
Tumor limitado ao endométrio/endocérvice
Invasão menor que 50% do miométrio
linfonodos pélvicos e para-aórticos
IB Invasão maior que 50% do miométrio devem ser rigorosamente avaliados.
Fonte – ACOG – Revisão de 15 de fevereiro de 201614. On line. Acessado em 30 de agosto de 2016. Se o tumor for sarcoma estromal endo-
metrial ou carcinossarcoma, realizar a
O carcinossarcoma é estadia- linfadenectomia durante a cirurgia pri-
do como o carcinoma endometrial. mária, ação que pode ser omitida no
caso de se tratar de leiomiossarcoma15.
Tratamento O procedimento básico é a his-
terectomia total. A salpingo-ooforec-
Ao planejar o tratamento dos tomia bilateral pode não ser realizada
sarcomas deve-se ter em conta que em somente em casos de leiomiossarcoma
metade dos casos haverá recidiva, in- em mulher na pré-menopausa, sem
dependentemente do quanto o tumor linfonodos aumentados de volume ou
esteja aparentemente localizado e a suspeitos16.
metade das recorrências será fora da A adjuvância ao tratamento ci-
pelve. A maior limitação para a cura rúrgico deve ser planejada e adequada
dos sarcomas se deve à disseminação em face do resultado histopatológico.
do tumor à distância2. A radioterapia tem-se com-
Por isso, no tratamento dos provado benéfica na diminuição de
sarcomas a cirurgia para os estádios I recidiva pélvica e na melhora da
e II inclui a histerectomia total, salpin- qualidade de vida das pacientes com
go-ooforectomia bilateral e tratamento sarcoma estromal endometrial e car-
523
cinossarcoma, doenças localizadas, parece ser a droga mais ativa, quando

mas não para os casos de leiomiossar- administrada em monoquimiotera-
coma2. pia, para leiomiossarcoma, com taxa
A radioterapia não aumenta a de resposta de 25%. A cisplatina com
sobrevida das pacientes, mas a recidi- ifosfamida demonstrou clara resposta,
va diminui de 24% para 14% quando com taxas de 18% a 42% em pacientes
a doença residual foi de tamanho infe- com carcinossarcoma2. A adjuvância
rior a um centímetro2. com quimioterápicos também não au-
Muitos quimioterápicos têm menta a sobrevida global de pacientes
ação sobre sarcomas. A doxirrubicina com sarcoma uterino.
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525
526
NEOPLASIA BENIGNA
35 DE OVÁRIO
Cistos ovarianos benignos

e funcionais são os mais
encontrados em mulheres na idade
reprodutiva. São ainda a quinta
causa de internação hospitalar nos
EUA. Videolaparoscopia é a melhor
forma de abordagem
527
Neoplasia benigna
35 de ovário
O ovário é um órgão com uma e dois terços destes ocorrem entre os

estrutura embriológica, histológica e 22 e os 44 anos de idade2. Dados dos
fisiológica muito complexa, capaz de Estados Unidos na década de 90 mos-
desenvolver mais de 50 tipos de neo- traram taxas anuais de hospitalização
plasias primárias, variando de lesões de 32 a cada 10.000 mulheres em ida-
benignas, borderline e malignas1. de reprodutiva, das quais 67% foram
A maioria dos tumores ovaria- submetidas a tratamento cirúrgico4.
nos pode ser alocada em uma das três
categorias - tumores epiteliais, tumo- Classificação
res do estroma gonadal e tumores de
linhagem germinativa - de acordo com Os tumores ovarianos podem
a estrutura anatômica da qual se origi- ser neoplásicos ou não neoplásicos. A
na2. classificação reconhecida pela FIGO
Cistos ovarianos benignos e inclui tumores neoplásicos benignos,
funcionais são os achados estruturais tumores de baixo potencial de malig-
anormais mais encontrados em mu- nidade e tumores malignos primários
lheres em idade reprodutiva, e são a ou secundários (Quadro 1)2. Os tumo-
quinta causa de internação hospitalar res não neoplásicos podem ser dife-
nos Estados Unidos3. De 80% a 85% renciados em funcionais e não funcio-
dos tumores ovarianos são benignos nais (Quadro 2)5.
Quadro 1 - Classificação de tumores neoplásicos de ovário.

1. Tumores serosos
2. Tumores mucinosos
3. Tumores endometrioides
I - Tumores de linhagem epitelial 4. Tumor de células claras
5. Tumor de Brenner
6. Tumores epiteliais mistos
7. Carcinoma indiferenciado
8. Tumores epiteliais não classificados
1. Tumores de células da granulosa
- tumor de células
- tecoma
II - Tumores do estroma gonadal - fibroma
- tumor não classificado
2. Androblastomas
3. Ginandoblastomas
4. Não classificados
III - Tumor de células lipídicas ---------------------
1. Puro
IV - Gonadoblastomas 2. Misto com disgerminoma ou outras formas
528 de tumor de células germinativas
1. Disgerminoma
3. Ginandoblastomas
Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia
4. Não e Obstetrícia de Brasília
classificados
III - Tumor de células lipídicas ---------------------
1. Puro
IV - Gonadoblastomas 2. Misto com disgerminoma ou outras formas
de tumor de células germinativas
1. Disgerminoma
2. Tumor do seio endodérmico
3. Carcinoma embrionário
4. Poliembrioma
V - Tumor de células germinativas 5. Coriocarcinoma
6. Teratomas
- imaturo
- maduro (sólido ou cístico)
- monodermal e altamente especializado:
struma ovari e carcinóide
7. Formas mistas
VI - Tumores de partes moles não ---------------------

específico do ovário
VII - Tumores não classificados ---------------------
VIII - Tumores metastáticos ---------------------
IX - Condições tumor-like ---------------------
Quadro 2 - Classificação de tumores não neoplásicos de ovário.

1. Cistos foliculares
I - Tumores funcionais 2. Cistos luteínicos
3. Cistos tecaluteínicos
4. Ovários policísticos
II - Tumores não funcionais 1. Endometriomas
CARACTERÍSTICAS neal levando a uma falsa impressão de

malignidade1,5,7.
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
É considerado a neoplasia
benigna de ovário freqüente6. Carac- Os tumores mucinosos ge-
teriza-se por ser uni ou bilateral e de ralmente atingem grandes tamanhos,
tamanho variável. são multiloculados e são bilaterais em
Representa 15% a 20% dos tu- 10% dos casos. O cistoadenoma muci-
mores ovarianos. Tem superfície lisa, noso é revestido por células epiteliais
fina e a parede branca ou azulada. Em colunares altas que produzem uma
geral são uniloculados e com conteúdo substancia gelatinosa, a mucina. O tu-
fluido seroso, branco ou transparente. mor é preenchido por um líquido es-
Pode apresentar projeções papilares na pesso incolor, esverdeado, amarelado
parede interna ou externa associado a ou amarronzado. Podem-se apresentar
ascite e implantes na superfície perito- preenchidos por papilas nos espaços
529
císticos, constituindo o cistoadenoma dro. Em função do peso destes tumo-

mucinoso papilífero. Este tumor pode res, é comum a ocorrência de torção
levar a um quadro de complicação rara do pedículo5,7,10.
que é o pseudomixoma Peritoneal,
com implantes no omento e peritônio Tumor de Brenner
levando à produção de mucina, dor ab-
dominal e vômitos1,5,7,8. O tumor de Brenner é um tu-
mor sólido e geralmente assintomáti-
Teratoma benigno co. É unilateral na maioria das vezes,
sendo bilateral em apenas 5% a 7%
Os teratomas benignos ou cis- dos casos. Está associado a cistoade-
tos dermoides originam-se das células noma seroso ou mucinoso em até 30%
germinativas dos ovários. Possuem, dos casos. Histologicamente, é carac-
portanto, tecidos derivados dos três fo- terizado pela presença de colunas de
lhetos germinativos: mesoderma, en- células escamosas ou em transição,
doderma e ectoderma. São os tumores com uma camada central de epitélio
benignos mais frequentes e correspon- colunar. Macroscopicamente, são tu-
dem a 25% a 40% de todos os tumores mores bem circunscritos, endurecidos,
ovarianos. Podem estar presentes ao com superfície branca, acinzentada ou
nascimento, mas são mais prevalentes amarelada. São tipicamente benignos
na terceira e quarta décadas de vida. mas podem se apresentar borderline
São bilaterais em 10% a 12% dos ca- ou malignos5,7,11.
sos. Os cistos dermoides são habitu-
almente arredondados, com cápsula Tecomas
espessa, de cor branca acinzentada. A
ruptura do cisto e o extravasamento do Os tecomas são tumores de-
conteúdo para a cavidade Peritoneal rivados do estroma gonadal, histolo-
podem causar uma reação Peritoneal gicamente semelhantes aos fibromas.
acentuada e aderências densas1,5,6,7,9. Têm aparência firme e fibrosa e são
essencialmente benignos. Caracteri-
Fibromas zam-se pela produção de estrogênio
e podem levar a sangramento uterino
Os fibromas são tumores do anormal, hiperplasia e câncer de endo-
tecido conjuntivo do ovário composto métrio5,7,12,13.
por fibroblastos e colágeno. Sua fre-
quência é menor que 5% dos tumores Tumores funcionais
ovarianos. São encontrados em todas
as faixas etárias. São bilaterais em Os tumores ou cistos funcio-
12% dos casos. Estes tumores podem nais surgem de estruturas que normal-
estar associados a ascite e hidrotórax, mente fazem parte da fisiologia ova-
constituindo a síndrome de Meigs. O riana, ou seja, do folículo ovariano e
hidrotórax é mais comum à direita. A do corpo lúteo. Os cistos foliculares
retirada do tumor é seguida habitual- são os cistos mais frequentes durante
mente de remissão imediata do qua- o menacme. Originam-se de folículos
530
que não se rompem, tornam-se dilata- infertilidade. Seu tamanho pode variar
dos e acumulam líquido. Geralmente de pequenos endometriomas de 0,5cm
são unilaterais e únicos, de paredes a tumores de 8cm/10cm. Estes cistos
finas com diâmetros variando entre foram abordados em outro capítulo es-
2,5cm e 10cm1,2,5,7. Os cistos luteínicos pecífico de endometriose deste livro5,7.
provêm do corpo lúteo que, ao invés
de sofrer processo regular de absorção DIAGNÓSTICO
e cicatrização, passa por uma modifi-
cação cística. Têm frequência menor O diagnóstico das neopla-
que os cistos foliculares. O exame sias benignas de ovário se faz através
microscópico da parede destes cistos da anamnese, do exame físico e dos
tem a cor marrom ou amarelada, de- exames complementares. Deve-se
pendendo do conteúdo das células. ter atenção especial na avaliação dos
Podem evoluir para cisto hemorrági- diagnósticos diferenciais, principal-
co, em decorrência do grande número mente em relação às neoplasias malig-
de vasos sanguíneos no seu interior, nas de ovário.
e consequente ruptura com hemope-
ritônio1,2,5,7. Os cistos tecaluteínicos Anamnese e exame físico
são os menos frequentes dos cistos
funcionais. Surgem em decorrência da A identificação da faixa etária
reação normal dos ovários a altos ní- das pacientes é muito importante na
veis de gonadotrofinas habitualmente avaliação e no diagnóstico diferencial
associados a gestação múltipla, gesta- das neoplasias ovarianas. Os tumo-
ção molar, coriocarcinoma e indução res benignos do ovário são, em geral,
da ovulação (citrato de clomifeno, go- assintomáticos em sua fase inicial.
nadotrofinas urinárias, purificadas ou Portanto, muitas vezes o diagnóstico
recombinantes e análogos do GnRH). é feito através de exames de imagem
Os cistos tecaluteínicos são bilaterais, realizados por outro motivo. Com a
podem chegar a 30cm de diâmetro e evolução dos tumores e consequente
são multiciísticos1,2,5,7. Os ovários po- aumento de volume, alguns sintomas
licísticos são consequentes a quadro podem percebidos pelas pacientes, tais
de anovulação crônica, hiperandroge- como: polaciúria, desconforto pélvico,
nismo e disfunção do eixo hipotála- sensação de peso em hipogástrio, dis-
mo-hipófise-ovariano1,2,5,7. tensão abdominal e obstipação. A dor
normalmente é insidiosa, mas pode
Endometriomas ser aguda e intensa nos casos de tor-
ção do ovário, ruptura ou hemorragia
Os endometriomas ou cis- com drenagem de conteúdo para a
tos de chocolate foram descritos há cavidade abdominal. Irregularidade
quase um século por Sampson14. São menstrual pode ocorrer nos casos de
cistos de endometriose no ovário que tumores funcionantes produtores de
acumulam sangue e hemossiderina no hormônios.
seu interior. Podem estar associados a O exame físico pode contri-
aderências pélvicas ovarianas, dor e buir no diagnóstico dos tumores ova-
531
rianos. A palpação abdominal pode A dopplerfluxometria asso-

permitir a identificação de tumores ciada a USG-TV é um método auxiliar
pélvicos ou abdominais de grande no diagnóstico de tumores ovarianos
volume. O toque vaginal deve ser com objetivo de aumentar a acurácia
realizado e favorece a identificação do exame. São avaliados o índice de
de lesões ovarianas menores que no resistência (IR) e o índice de pulsatili-
exame abdominal. É importante, no dade (IP).
exame físico, a caracterização do tu- Alguns estudos demonstram
mor destacando tamanho, superfície, melhor acurácia na diferenciação en-
consistência, mobilidade, localização tre neoplasias ovarianas benignas e
e sinais relacionados, como a dor, a malignas quando o doppler é realizado
mobilização tumoral e a presença de como complemento do exame ultras-
ascite1,5,7,15. sonográfico16,17.
A ressonância nuclear mag-
EXAMES COMPLEMENTARES nética (RNM) é um outro método de
imagem auxiliar no diagnóstico das ne-
Exames de imagem oplasias ovarianas. Deve ser indicada
nos casos em que o diagnóstico ultras-
Dentre os exames comple- sonográfico for indeterminado.
mentares mais importantes estão os Apesar de a USG-TV ser o
de imagem e os marcadores tumo- método de escolha no diagnóstico des-
rais. A ultrassonografia transvaginal tes tumores, apresenta uma capacidade
(USGTV) é o exame de escolha im- limitada na caracterização dos tecidos.
prescindível numa avaliação acurada. A RNM tem sua principal aplicação na
Permite a caracterização do tumor nos diferenciação dos tecidos e do conteú-
seus aspectos morfológicos e ajuda no do dos tumores tornando possível dis-
diagnóstico diferencial com outras pa- tinguir tumores de aspecto complexo à
tologias. Devem ser avaliados o tama- USG5,18,19.
nho do tumor, o aspecto do conteúdo - Em 2008 o International Ova-
ecogenicidade (sólido, cístico, misto) rian Tumor Analysis Group (IOTA) de-
-, espessura da parede e presença de finiu cinco regras ”regras simples” para
septos e outras lesões intracísticas15. predizer malignidade (regras M) e cinco
Existem alguns critérios ultrassono- regras para predizer benignidade (regras
gráficos de malignidade que devem B).
ser observados sempre na avaliação Dos 1.233 tumores avaliados,
dos tumores ovarianos (Quadro 3). 937 (76%) puderam ser classificados
em benignos ou malignos de acordo
Quadro 3 – Características ultrassonográficas com estas regras, com sensibilidade e
de malignidade. especificidade de 93% e 90%, respecti-
• Espessamento da parede do tumor vamente20.
• Presença de septos grosseiros
• Presença de papilas ou vegetações
• Áreas sólidas ou ecogenicidade no tumor
• Presença de ascite
• Bilateralidade
532
Quadro 4. Modelo de regras simples para benignidade (B) ou

malignidade (M) nos tumors ovarianos20.
Regras B Regras M
Cisto unilocular Tumor sólido irregular
Presença de componentes sólidos cujo maior Ascite

no diâmetro seja < 7mm no maior
Presença de sombra acústica Pelo menos 4 estruturas papilares
Tumor multilocular, liso, com menos de 100mm Tumor sólido multilocular irregular com maior
de diâmetro máximo diâmetro de pelo menos 100mm
Fluxo sanguíneo não detectável ao doppler Fluxo sanguíneo intenso
Marcadores tumorais ●Estradiol - marcador para tumores

de células da granulosa.
Vários marcadores tumorais ●Desidrogenase láctica - marcador
vêm sendo estudados para auxiliar no para os disgerminomas.
diagnóstico das neoplasias malignas
de ovário21,22. Entretanto, ainda não Conduta
se conseguiu encontrar um marcador
ideal com alta sensibilidade e espe- A conduta frente aos tumores
cificidade. Os principais marcadores benignos de ovário pode variar de acor-
utilizados no diagnóstico do câncer de do com as características da paciente
ovário são21,22: (idade, paridade e fatores de risco) e do
●CA 125 - É produzido pelos tecidos tumor. Podemos dividir o tratamento
derivados do epitélio celômico: en- em conservador ou cirúrgico.
dométrio, endocérvice, trompas, peri-
tônio, pleura e pericárdio. Apresenta Tratamento conservador
baixa especificidade e deve ser mais
valorizado nos casos de pacientes me- O tratamento conservador
nopausadas. Valores acima de 35u/ml expectante é o mais indicado para os
são considerados positivos. cistos ou tumores funcionais do ovário.
●CA 19.9 - específico para tumores Em geral os cistos funcionais apresen-
mucinosos. Positivo acima de 40ui/ml. tam regressão espontânea em intervalo
●Gonadotrofina coriônica - marcador de até três meses. Portanto, em pacien-
para os coriocarcinomas. tes no menacme com lesões ovarianas
●Alfafetoproteína - marcador para tu- compatíveis com cistos funcionais,
mores do seio endodérmico e tumores sem sinais de malignidade, deve-se re-
mistos de células germinativas. alizar uma reavaliação em 3 a 6 meses
●Antígeno carcinoembrionário - mar- antes de indicar o tratamento cirúrgi-
cador para os carcinomas embrionários. co. Revisão sistemática realizada pela
●Testosterona - marcador para tumo- Biblioteca Cochrane em 2008 mostrou
res de Células de Sertoli-Leydig. que o uso de pílulas contraceptivas
533
para o tratamento de cistos funcionais de complicações pós-operatórias, de

não traz beneficio à paciente. Entretan- dor pós-operatória, menor número de
to, esta terapia diminui o risco de re- dias de internação e menor custo que o
corrências dos cistos23. Nas mulheres da laparotomia24.
menopausadas, os cistos funcionais A cistectomia, a ooforoplastia
são pouco prováveis, mas admite-se ou a ooforectomia por videolaparos-
conduta conservadora em cistos sim- copia ou laparotomia devem seguir
ples menores que 3cm com doppler alguns passos importantes24,25,26,27:
e CA-125 normais. Nestes casos o
acompanhamento clínico e ultrassono- 1. Realização do lavado Peritoneal.
gráfico deve ser a cada três meses e, 2. Inspeção da cavidade abdominal, a
sob qualquer modificação, a conduta partir da área superior (fígado, diafrag-
será reavaliada1,5,7. ma, intestino e peritônio) e observando
a presença de lesões suspeitas.
Tratamento cirúrgico 3. Inspeção do tumor - observar se há
presença de características de maligni-
O tratamento cirúrgico esta dade (Quadro 4).
indicado nos casos de tumores ovaria- 4. Extração do tumor - na ooforoplas-
nos não funcionais (neoplasias) e nos tia ou cistectomia, evitar a ruptura do
cistos funcionais grandes. tumor, especialmente nos casos de
A aspiração dos cistos ova- teratomas ou nos suspeitos de malig-
rianos é uma técnica pouco utilizada nidade. Faz-se a incisão da túnica al-
nos dias atuais e não é recomendada bugínea com energia monopolar ou te-
por três motivos: falta de material para soura no bordo antimesovário, distante
estudo histopatológico, risco de dis- dos vasos do hilo e da trompa. Depois
seminação de células malignas para a o tumor é descolado do leito no cór-
cavidade Peritoneal e alta taxa de re- tex ovariano, com dissecção delicada
corrência após a aspiração. romba ou com hidrodissecção até a
A abordagem cirúrgica das retirada completa da lesão. Nos casos
neoplasias ovarianas benignas pode de ooforectomia é realizada a ligadura
ser feita através da cistectomia, oofo- de mobilização do ovário e a ligadu-
roplastia e ooforectomia. A escolha da ra do ligamento infundíbulo pélvico
técnica utilizada depende das caracte- com cauterização bipolar, monopolar
rísticas da paciente e do tumor. ou bisturi ultrassônico. A partir deste
A videolaparoscopia é a cirur- ponto pode-se usar o endoloop ou as
gia de escolha para o tratamento cirúr- outras fontes de energia para retirada
gico dos tumores benignos de ovário. completa do ovário. No caso de rup-
Revisão sistemática recente da Biblio- tura de tumor, a cavidade abdominal
teca Cochrane comparou os resultados deve ser lavada exaustivamente com
do tratamento cirúrgico dos tumores solução fisiológica.
benignos de ovário por laparoscopia Nas lesões em que se desco-
e por laparotomia. A revisão concluiu briu malignidade na congelação, a ci-
que a laparoscopia foi associada a me- rurgia definitiva deve ser realizada de
nor taxa de febre, de infecção urinária, imediato ou em até sete dias, para que
534
não ocorra mudança no prognóstico. zar a aproximação das bordas do ová-

5. Colocação do tumor em bolsa de rio com sutura.
proteção (endobag), evitando o conta- A videolaparoscopia é a melhor
to do tumor com a parede na retirada forma de abordar os tumores benignos,
da cavidade abdominal. desde que realizada com avaliação pré-
6. Biópsia de congelação - em caso de -operatória adequada para afastar o ris-
malignidade, a cirurgia deve ser conver- co de malignidade, com os instrumentos
tida para laparotomia e a cirurgia ade- e equipamentos necessários ao procedi-
quada para neoplasia maligna de ovário. mento, e que seja desejo da paciente.
7. Hemostasia do ovário (na ooforo- Caso contrário, a laparotomia deve ser
plastia ou cistectomia) - pode ser feita realizada, mas mantendo-se os mesmos
com cauterização bipolar. Em tumores passos e preocupações descritas para
ou cistos muito grandes, pode-se reali- abordagem desses tumores23,24,25,26,27.
Quadro 5 - Características intraoperatórias

sugestivas de malignidade.
• Implantes peritoneais
• Áreas de hemorragia e necrose
• Aderências a outros órgãos
• Ascite
• Ruptura da cápsula
• Excrescências na cápsula
• Áreas sólidas
• Bilateralidade
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537
538
36 CÂNCER DE OVÁRIO
No mundo, é o sétimo em
incidência, e o risco de
desenvolvê-lo aumenta após os
40 anos. É um grande desafio
cirúrgico e requer tratamentos
complexos, além de energia física
e psicológica da paciente
539
36 Câncer de ovário

“De todas as doenças ginecológicas, os tumores dos anexos representam

o mais difícil de todos os problemas diagnósticos e oferecem a menor
recompensa pelo máximo esforço terapêutico. Os mais frequentes são
os de origem fisiológica: produzem sintomas agudos e recebem o mais
radical dos tratamentos. Em contraste, os tumores malignos do ovário
são os mais letais de todos os tumores ginecológicos e geralmente
permanecem silenciosos até que sejam intratáveis”.
Richard F. Mattingly.
Introdução quando não resulta em gravidez. Al-

guns estudos mostram um risco discre-
O tumor ovariano é responsá- tamente aumentado em pacientes que
vel por 5% a 10% das cirurgias reali- fazem uso desses medicamentos por
zadas em mulheres nos Estados Uni- tempo prolongado, porém essa obser-
dos. Dessas pacientes 13% a 21% têm vação não está totalmente esclarecida
neoplasia maligna do ovário, respon- 2
. Ainda referente a medicamentos, o
sável por 47% dos óbitos por câncer estudo de Lacey et al. (2002) mostrou
ginecológico. O risco para se desen- que usuárias de terapia hormonal es-
volver câncer do ovário aumenta após trogênica após a menopausa, por mais
40 anos e 50% dos casos acometem de 10 anos, apresentam risco aumen-
pacientes acima de 65 anos. tado em duas vezes de desenvolverem
O câncer de ovário é o sétimo câncer de ovário 3.
em incidência no mundo, entre a po- A patogênese do carcinoma
pulação feminina, e a quarta causa de ovariano não está clara. Há várias te-
óbito nas mulheres norte-americanas, orias propostas para explicar a epide-
ou seja, uma mulher a cada 45 minutos miologia do câncer de ovário: a ovula-
morre por essa neoplasia nos Estados ção incessante, a elevação persistente
Unidos, onde se estimam para 2017 das gonadotrofinas, os fatores asso-
até 22.400 casos novos e 14.080 óbi- ciados com o aumento dos estímulos
tos por câncer de ovário1. androgênios e a contaminação pélvica.
Os fatores de risco mais impor- O câncer de ovário hereditário
tantes são: história familiar de parente corresponde a 5% dos cânceres ova-
de primeiro grau de câncer do ovário; rianos. E está relacionado à mutação
história pessoal de câncer endometrial, dos genes BRCA-1, localizado no cro-
cólon ou mama; história reprodutiva mossomo 17, e BRCA-2, localizado
como menarca precoce e menopausa no cromossomo 13. Apesar de serem
tardia, e o uso de drogas para o trata- considerados os maiores responsáveis
mento da esterilidade, especialmente pelo câncer ovariano hereditário acre-
540
dita-se que exista mutação de outros São os carcinomas serosos de

genes ainda não descobertos2. baixo grau, endometrioides, de células
Concernente ao tipo histológi- claras, mucinosos, de células transi-
co, 90% dos tumores ovarianos malig- cionais e de Brenner. E os do tipo II
nos são de origem epitelial e aproxi- (alto grau), altamente agressivos, evo-
madamente 75% a 80% dos cânceres luem rapidamente e são habitualmente
epiteliais são serosos. Menos comuns diagnosticados em estádios avançados.
são os tumores mucinosos (10%) e Compostos por carcinoma seroso de
endometrioides (10%). Enfim, devido alto grau, tumores epiteliais mistos
à frequência desse grupo de tumor, a (carcinossarcomas), indiferenciados e
maioria das pesquisas se centraliza na outros. Exibem mutações do p53 em
sua abordagem. mais de 80% dos casos.5. Acredita-se
Quanto ao estadiamento, 70% que o carcinoma seroso de alto grau
a 80% dos adenocarcinomas epiteliais de ovário seja originado da trompa de
são diagnosticados em fase avançada, falópio, mais especificamente das fím-
ou seja, estádio clínico III e IV da Fe- brias, não do próprio ovário 2,6
deração Internacional de Ginecologia
e Obstetrícia (FIGO). Isso ocorre de- Classificação histológica das
vido à localização do ovário na pelve neoplasias do ovário – OMS
profunda, o que dificulta o diagnóstico
precoce do câncer ovariano, e por es- I – Tumores epiteliais-estromais malig-
tar em contato com o peritônio é faci- nos e de baixo potencial de malignidade.
litada a disseminação dessa neoplasia Tumores serosos;
na forma típica de implantes. Tumores mucinosos, tipo endocervi-
Além de suas características cal, intestinal e misto;
topográficas, não existe um exame Tumores endometrioides;
para rastreio, como é a colpocitologia Tumores de células claras;
oncótica em relação ao câncer do colo Tumores de Brenner;
do útero. E os sintomas são inespecí- Carcinoma de células transicionais;
ficos na fase inicial da doença2. Refe- Indiferenciado; e
rente à sobrevida, quando considerada Não classificável.
em cinco anos para a doença avançada
é de 5% a 20%. E quando se consideram II – Tumor de células germinativas.
todos os estádios é de 52% 4. Disgerminoma;
Atualmente, pressupõem-se Tumor do saco vitelino (tumor do
pelo menos duas vias moleculares que seio endodérmico);
levam ao desenvolvimento do câncer Carcinoma embrionário;
ovariano, com comportamentos bioló- Poliembrioma;
gicos diferentes. O tipo I (baixo grau) Coriocarcinoma;
corresponde ao tumor que surge das Teratomas:
células epiteliais e inclusões mulleria- 1. Imaturo;
nas (invaginação da superfície epitelial 2. Maduro:
durante o processo de reparação da Sólido;
ovulação). Cístico (cisto dermoide);
541
3. Monodérmico: pseudotumores.
Struma ovarii:
Tumor carcinoide: DIAGNÓSTICO
Struma carcinoide;
Tumor carcinoide mucinoso; Unilocular: sem septos e formações
Tumores neuroectodérmicos (espe- papilares, 0,3% são malignos;
cificar tipo); Unilocular sólido: formações papi-
Tumores sebáceos; lares com partes sólidas em um tumor
Outros. unilocular, 2% são malignos;
Multilocular sólido: partes sólidas
III - Tumores dos cordões sexuais - es- com formações papilares em tumor
troma. multilocular, 73% são malignos;
Tumores das células da granulosa; Sólido: mais de 80% do tumor com
Tumor do grupo tecoma-fibroma; áreas sólidas, 40% são malignos.
Tumor de células de Leydig; andro-
blastomas; Com o propósito de melhorar a
Tumor de cordões sexuais com túbu- acurácia diagnóstica dos tumores ova-
los anulares; rianos, no sentido de se fazer diagnósti-
Ginandroblastoma; co diferencial entre benigno e maligno,
Tumor de células esteroidicas e fazer diagnóstico precoce de câncer
(lipídicas). de ovário, foram desenvolvidos alguns
sistemas de escore, com a associação
IV – Outros tumores. de métodos, como o Índice de Risco
Gonadoblastoma; de malignidade (IRM), que analisa o
Doença trofoblástica gestacional; status menopausal, as características
Tumores de partes moles não especí- ultrassonográficas do tumor e o CA-
ficos do ovário; 12511,12 (Tabela 1). Uma meta-nálise
Leucemias e linfomas; com 116 estudos, considerando o IRM
Tumores não classificados; acima de 200, mostrou sensibilidade de
Tumores secundários (metastáticos); 78% e especificidade de 87%13.
Tabela 1. Indíce de Risco de Malignidade.

IRM 1 IRM 2
Características do tumor (Jacob, 1990) (Tingulstad , 1996)
Características ultrassonográficas
0= sem anormalidades 0= sem anormalidades
Cisto multilocular
1= uma anormalidade 1= uma anormalidade
Áreas sólidas
Bilateralidade
3= duas ou mais 4= duas ou mais
Ascite
anormalidades normalidades
Metástase intra-abdominal
Pré-menopausa 1 1
Pós-menopausa 3 4
CA-125 U/ml U/ml
IRM = escore ultrassonográfico x escore menopausal x CA-125.

Acima de 200: risco de câncer de ovário
542
Estadiamento clínico-cirúrgico – peritoniais menores que 2cm e gân-

FIGO, 1988, Rio de Janeiro glios negativos.
Estádio IIIc - Implantes peritoneais
Estádio I - Tumor limitado a um ou maiores que 2 cm e/ou linfonodos re-
ambos os ovários. troperitoneais ou inguinais positivos.
Estádio Ia - Tumor limitado a um Estádio IV - Tumor envolvendo um
ovário, sem ascite, com a cápsula ínte- ou ambos os ovários com metástases
gra e sem tumor na superfície externa. à distância. Havendo derrame pleural,
Estádio Ib - Tumor limitado aos dois deve haver células malignas. Metásta-
ovários, sem ascite, com cápsula ínte- ses parenquimatosas hepáticas corres-
gra e sem tumor na superfície externa. pondem ao estádio IV.
Estádio Ic - Tumor nos estádios Ia Em 2014 foi publicado pela
ou Ib, com cápsula rota ou com tumor FIGO um novo estadiamento que reu-
na superfície ou com ascite contendo niu os cânceres de ovário, trompas
células malignas ou lavado peritoneal uterinas e do peritônio, porque são
positivo. manuseados da mesma maneira. Além
Estádio II - Tumor envolvendo um de se acreditar que o carcinoma epi-
ou ambos os ovários, com extensão telial seroso de alto grau do ovário, o
pélvica. carcinoma da trompa de Falópio e o
Estádio IIa - Extensão ou metástases carcinoma do peritônio sejam a mes-
ao útero e/ou trompas. ma doença.
Estádio IIb - Extensão para outros te- O novo estadiamento FIGO
cidos pélvicos. (2014) demostrou ser superior ao es-
Estádio IIc - Tumor nos Estádios IIa tadiamento anterior (1988) por discri-
ou IIb com cápsula rota ou com tumor minar resultados de sobrevida: quan-
na superfície ou com ascite contendo do ocorre ruptura do tumor durante a
células malignas ou lavado peritoneal cirurgia da situação de cápsula rota
positivo. antes da cirurgia ou presença de tu-
Estádio III - Tumor envolvendo um mor na superfície ovariana ou da tuba
ou ambos os ovários com implantes pede Falópio; quando há metástases em
ritoneais além da pelve verdadeira e/ou linfonodos retroperitoniais sem envol-
gânglios retroperitoneais ou inguinais vimento peritoneal extrapélvico ou na
positivos. A ocorrência de metástases presença de metástase à distância para
na superfície hepática mantém este es- linfonodos supraclaviculares 14,15.
tadiamento. Considerar também os tu-
mores limitados à pelve, mas com ex- Estadiamento clínico-cirúrgico –
tensão ao intestino delgado ou omento. FIGO, 2014
Estádio IIIa - Tumor macroscopi-
camente limitado à pelve verdadei- I - Tumor confinado aos ovários ou
ra com gânglios negativos, mas com trompas de Falópio.
disseminação Peritoneal comprovada IA - Tumor limitado a um ovário
histologicamente. (cápsula intacta) ou Trompas de Fa-
Estádio IIIb - Tumor em um ou am- lópio, ausência de tumor na superfície
bos os ovários apresentando implantes ovariana ou da tuba de Falópio. Sem
543
células malignas na ascite ou no lava- maior diâmetro.

do Peritoneal. IIIA2 - Envolvimento Peritoneal
IB - Tumor limitado a ambos os ová- microscópico extrapélvico (acima da
rios (cápsulas intactas) ou Trompas de bacia) com ou sem linfonodos retrope-
Falópio. Ausência de tumor na super- ritoneais positivos.
fície ovariana ou das Trompas de Fa- IIIB - Metástases peritoniais macros-
lópio. Sem células malignas na ascite cópicas extrapélvicas ≤ 2 cm no maior
ou no lavado Peritoneal. diâmetro, com ou sem metástases para
IC - Tumor limitado a um ou ambos os linfonodos retroperitoneais. Inclui
os ovários ou Trompas de Falópio, extensão para cápsula hepática ou es-
com qualquer dos seguintes: plênica.
IC1 - Extravasamento cirúrgico in- IIIC - Metástases peritoneais ma-
traoperatório. croscópicas extrapélvicas > 2 cm no
IC2 - Ruptura da cápsula antes da ci- maior diâmetro, com ou sem metás-
rurgia ou presença de tumor na super- tases para linfonodos retroperitoneais.
fície ovariana ou da tuba de Falópio. Inclui extensão para cápsula hepática
IC3 - Células malignas na ascite ou ou esplênica. (Nota 1)
no lavado Peritoneal. IV - Metástases à distância excluin-
II - Tumor envolve um ou ambos os do-se metástases peritoniais
ovários ou Trompas de Falópio com IVA - Derrame pleural com citologia
extensão pélvica (restrito à bacia) ou positiva.
câncer de peritônio. IVB - Metástases para órgãos extra-
IIA - Extensão e/ou implantes tumo- -abdominais (inclusive linfonodos in-
rais no útero e/ou nas Trompas de Fa- guinais e linfonodos fora da cavidade
lópio e/ou ovários. abdominal). Nota 2
IIB - Extensão para outros tecidos
pélvicos intraperitoniais. Nota 1: extensão tumoral para a cáp-
III - Tumor envolve um ou ambos os sula hepática ou esplênica sem envol-
ovários, ou Trompas de Falópio, ou o ver o parênquima destes órgãos.
câncer é primário de peritônio, com
confirmação citológica ou histológica Nota 2: metástases parenquimatosas
de disseminação para o peritônio ex- são estádio IVB.
trapélvico e/ou metástase para linfo-
nodos retroperitoneais. TRATAMENTO
IIIA - Metástases para os linfonodos
retroperitoneais com ou sem envolvi- A análise pré-operatória acu-
mento Peritoneal microscópico além rada das características de um tumor
da pelve. ovariano é fundamental para definição
IIIA1 - Apenas linfonodos retroperi- cirúrgica, ou seja, do tipo e da via de
toneais positivos (comprovação cito- acesso a ser utilizada.
lógica ou histológica). O tratamento do câncer de
IIIA1(i) - Metástases ≤ 10 mm no ovário depende da idade da paciente,
maior diâmetro (dimensão do tumor, da história reprodutiva, do tipo histo-
não do linfonodo). lógico do tumor e do estadiamento.
IIIA1(ii) - Metástases > 10 mm no A abordagem será descrita separada-
544
mente na infância, na menacme e na

pós-menopausa4,7. 10% de neoplasia com baixo potencial
de malignidade, 10% de tumor maligno
TUMOR OVARIANO NA INFÂNCIA e cerca de 30% de teratoma cístico ma-
duro. Os endometriomas ocorrem em
As neoplasias ovarianas são 25% das pacientes de 30 a 50 anos.
responsáveis por 1% de todos os tu- Os demais tumores ovarianos
mores da infância, e 10% a 35% são são cistoadenomas serosos ou mucino-
malignas. sos ou cistos funcionais.
A maioria é benigna, sendo o A Figura 1 mostra a conduta
teratoma cístico maduro (cisto dermoi- no tumor ovariano na menacme 4.
de) o mais encontrado. Os tumores de
células germinativas constituem 60%
dos tumores primários em pacientes Tumor anexial na pré-menopausa
com menos de 20 anos, em compara-

ção com os 10% a 15% desses tumores
em mulheres adultas. Menor que 10 cm Maior que 10 cm
As neoplasias epiteliais são Cístico Sólido
raras. Em meninas com menos de Unilateral Bilateral
nove anos, 80% das massas ovarianas Móvel Fixo
são malignas e geralmente são tumo-
res de células germinativas. Sem ascite Com ascite
O disgerminoma é o tumor
maligno de célula germinativa mais Observar por 6 sem. Exploração cirúrgica
comum na infância, seguido pelo tu-
mor do seio endodérmico. Os tumores
de células germinativas apresentam Desaparece Persiste Benigno:
baixo índice de bilateralidade. ou diminui ou aumenta cistectomia
Quando maligno, está indica-

da cirurgia conservadora ou minima- DiSaia & Creasman. Clinical Gynecologic
mente invasiva em pacientes jovens Seguimento Oncology. 7ª ed. Mosby, p. 266; 2007
ansiosas em preservar a fertilidade. Figura 1

A taxa de remissão com a qui- Conduta no tumor ovariano na menacme
mioterapia atinge cerca de 90%, o que
justifica manter a função endócrina e
reprodutiva dessas pacientes4.
Em relação aos tumores de
TUMOR OVARIANO baixo potencial de malignidade (Fi-
NA MENACME gura 2) correspondem a 15% dos tu-
mores malignos epiteliais, 75% são
Em pacientes com menos de diagnosticados nos estádio clínico I,
45 anos encontram-se menos de um em mulheres com idade média de 40
tumor maligno para 15 pacientes. anos e tem uma sobrevida em 20 anos,
Nas mulheres com menos de 30 em todos os estádios clínicos, de 89%
anos e com tumor pélvico se observam a 97%.
545
Tumor epitelial de
baixo potencial de malignidade
Estadiamento cirúrgico
EC I EC II e III
Desejo de gravidez Citorredução
SIM NÃO Implantes

peritoneais
Salpingo- Cistectomia Cistectomia

oforectomia Recidiva Recidiva QT
DiSaia & Creasman; 2007
Figura 2
Tumor de baixo potencial de malignidade.
TUMOR OVARIANO seguintes princípios: incisão mediana;

NA PÓS - MENOPAUSA citologia do lavado peritoneal ou do
líquido ascítico; avaliação completa
O tamanho do ovário na pós- da cavidade; retirada do tumor; histe-
-menopausa é 1,5 x 1 x 1,5 cm, portan- rectomia total abdominal, salpingoo-
to não palpável ao exame ginecológi- forectomia bilateral, omentectomia,
co. Quando palpável convém que seja linfadenectomia pélvica e para-aórtica
investigado. e a cirurgia de citorredução, quando
Na presença de cisto simples, não for possível a realização da cirur-
assintomático, unilateral, menor que gia básica.
5 cm e CA-125 normal, a conduta é A cirurgia de citorredução tem
o seguimento com exame ultrassono- a finalidade de reduzir o tamanho do
gráfico. Todas as outras situações re- tumor tanto quanto possível e, con-
querem avaliação cirúrgica. A cirurgia sequentemente, interromper o curso
é o principal e indispensável recurso da doença; restaurar função gastrin-
utilizado no tratamento e para o esta- testinal e remover áreas necróticas do
diamento do câncer ovariano. tumor. Quanto menor o tamanho do
A abordagem cirúrgica na sus- tumor residual melhor será o efeito da
peita de malignidade deve seguir os quimioterapia4.
546
CONCLUSÃO por ultrassonografistas experientes17.

Os resultados preliminares de pre-
A história natural do câncer valência de um estudo com cerca de
do ovário não é bem conhecida, oca- 200.000 mulheres mostra diagnóstico
sionando mais uma dificuldade na sua precoce de câncer ovariano em 40%
identificação. É o tumor ginecológico das pesquisadas, utilizando associação
com maior coeficiente de letalidade, de métodos diagnósticos. No entanto,
portanto o seu diagnóstico precoce ain- o estudo aguarda conclusão.18
da constitui um grande desafio. Enfim, o câncer de ovário re-
A falta de especificidade dos presenta um grande desafio cirúrgico,
sintomas iniciais, assim como a não requer tratamentos complexos e de-
existência de um método de rastreio manda energia física e psicológica da
para o diagnóstico precoce, dificulta paciente.
o diagnóstico na fase inicial da doen- Ainda não se tem uma res-
ça. A sensibilidade e a especificidade posta quanto ao verdadeiro impacto
da ultrassonografia e dos marcadores do rastreamento populacional sobre a
tumorais em mulheres assintomáticas morbidade e mortalidade decorrentes
são incertas e requerem mais estudos do câncer de ovário19. Como perspec-
16,17
. Cerca de 7% dos tumores ovaria- tivas futuras, existem algumas possibi-
nos que são considerados apropriados lidades: expressão gênica, proteômica
para a remoção cirúrgica não são clas- e definição padrão de biomarcadores
sificados como benignos ou malignos séricos20.
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548
TUMORES BENIGNOS
37 DA MAMA
Selma Silva Araújo
Alterações patológicas que

não aumentam o risco de
desenvolvimento de câncer e lesões
que conferem um discreto aumento
do risco ocorrem em diferentes
fases da vida das mulheres e podem
incluir mastalgia
549
Tumores benignos
37 da mama
Selma Silva Araújo
Doenças benignas da mama in- Podem ser classificadas em

cluem todas as condições não malignas mastalgia cíclica, mastalgia acíclica e
da mama, incluindo tumores benignos, não mamária.
dor mamária, mastite, descarga papilar
e outras. Os tumores benignos incluem Mastalgia cíclica
alterações patológicas que não aumen-
tam o risco de desenvolvimento de cân- Ocorre na segunda fase do cí-
cer, lesões que conferem um discreto clo. A intensidade vai de leve a severa,
aumento do risco e lesões que estão as- chegando a interferir na sua qualidade
sociadas com o aumento significativo de vida. Costuma ser bilateral e aco-
para o desenvolvimento do câncer. meter mais frequentemente os qua-
drantes superolaterais (maior quanti-
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS dade de tecido mamário).
BENIGNAS DA MAMA (AFBN )
Mastalgia acíclica
Desde 1994 a Sociedade Bra-
sileira de Mastologia recomendou o Não está relacionada com o
termo de alterações funcionais be- ciclo menstrual, podendo ser contí-
nignas da mama no lugar de displasia nua ou intermitente. A dor tende a ser
mamária, mastopatia fibrocística ou mais localizada. Ocorre mais na pós-
fibromicrocística. -menopausa. As causas mais comuns
São alterações benignas fun- são: ectasia ductal, necrose gordurosa
cionais que ocorrem em diferentes fa- e adenose esclerosante.
ses da vida da mulher. Manifestam-se
por mastalgia, adensamentos e presen- Não mamária
ça de micro-macrocistos. Podem ou
não estar associados1. A dor é referida na mama mas
não é da mama. Normalmente é unilateral.
Mastodínea As causas mais frequentes são
as nevralgia intercostal e dor muscular
Também chamada de dor ma- submamária. Também podem ser refe-
mária ou mastalgia. A prevalência é ridas na Síndrome de Tietze, angina,
de 60 a 70% das mulheres. É a princi- colelitíase e espôndilo artrose verte-
pal queixa nos ambulatórios de mas- bral. O tratamento é com analgésico e
tologia. Preocupa a paciente, porque anti-inflamatório.
é desconfortável e existe o medo de O diagnóstico das mastalgias
câncer. deve ser feito com uma anamnese,
Não caracteriza uma doença, exame físico detalhado, mamografia
mas sim um sintoma. e ecografia quando indicados, com o
550
objetivo de excluir malignidade. É im- intracísticos. O método diagnóstico de

portante definir se a dor é mamária ou eleição é o ultrassom mamário.
extra-mamária e se mamária, cíclica
ou acíclica. Adensamento
A orientação é muito impor-
tante e deve-se evitar medicar. Orien- Manifestam-se como uma
tações gerais incluem evitar cafeína, área de endurecimento localizado que
xantinas, metilxantinas, manter peso pode ou não ser dolorosa. Frequente-
ideal, diminuir ingesta de sal e incenti- mente ocasiona dificuldade de diag-
var exercícios físicos. nóstico. São achados físicos bidimen-
Nos casos de mastalgia mo- sionais, que podem simular um câncer,
derada-severa que não respondem às especialmente o carcinoma lobular.
orientações acima e com menos de 6 Pode ser uni ou bilateral. Ocorre com
meses de duração, prescreve-se: ácido mais frequência nos quadrantes supe-
gamalinolênico 240 mg/dia, que é o ro externos. A mamografia está indi-
equivalente a 3 gr de óleo de prímu- cada nas pacientes acima de 40 anos.
la fracionado 3 vezes ao dia. Os an- Excluindo lesão tumoral, a conduta é
ti-inflamatórios não esteroides tópicos expectante.
mostraram-se efetivos tanto na mas-
talgia cíclica quanto na não cíclica, 3 Derrame capilar
vezes ao dia por 6 meses. Uso de Ta-
moxifeno, Danazol, Bromocriptina, Não é uma enfermidade, mas
Lisuride, Análogos do GnRH, só em sim um sinal que pode ocorrer em di-
situações muito especiais. versas situações. Abrange de 7 a 10 de
todas as queixas mamárias.
Cistos Constitui-se de saída de secre-
ção pela papila fora do período gra-
São frequentes na perimeno- vídico-puerperal e lactação. Pode ser
pausa. O tamanho é variado de mm classificado em fisiológicos, patológi-
a volumosos. Podem surgir de modo cos, galactorreia e pseudos derrames 2.
abrupto, ocasionando dor pela disten- Somente deverão ser valori-
são dos tecidos vizinhos, e trazer medo zados os derrames espontâneos, uni-
e preocupação. Só devem ser aborda- laterais, persistentes, sanguinolentos e
dos quando volumosos, apresentarem água de rocha.
conteúdo sólido ou líquido aspirado No menacme, 50% das mulhe-
sanguinolento (descartando acidente res apresentam algum tipo de descarga
de punção). a expressão sem patologia associada 3.
Quando puncionados, a cor va- A saída de leite fora da gravidez e lac-
ria de amarelo-esverdeado claro a escuro. tação é chamada de galactorreia.
Devem-se obrigatoriamente Sua principal causa é farma-
enviar para estudo citológico os líqui- cológica, mas também pode ser idio-
dos sanguinolentos ou serossanguino- pática ou causada por adenomas hipo-
lentos. O diagnóstico diferencial deve fisários 4.
ser feito com fibroadenoma e tumores O derrame papilar pode estar as-
551
sociado a nódulo palpável ou impalpável. mal e epitelial. A causa de seu desen-

Quando o derrame é sangui- volvimento é desconhecida. É o tumor
nolento ou água de rocha e está as- benigno mais comum da mama. Esti-
sociado a tumor palpável, aumenta a ma-se que 10% a 25% das mulheres
chance de malignidade. tenham um ou mais fibroadenomas5.
O diagnóstico inclui uma Ocorrem principalmente em mulheres
anamnese bem minuciosa (uso de dro- jovens – da puberdade até os 40 anos.
gas, se derrame espontâneo, unilateral, Como mulheres com menos de 40
persistente, e a cor do derrame). anos não fazem rastreamento mamo-
O exame físico cuidadoso das gráfico, normalmente a detecção do fi-
mamas aponta o local do derrame, broadenoma é feita pela palpação, mas
identificando o ponto de gatilho (local muitas conseguem detectá-lo, ainda
onde a pressão provoca a saída do lí- impalpável, pela ultrassonografia. Po-
quido). Os derrames sanguinolentos e dem ser uni ou bilaterais e de 10% a
água de rocha devem ser submetidos 15% são múltiplos. Cerca de 10% dos
a estudo citológico. A mamografia fibroadenomas desaparecem esponta-
tem indicação nas pacientes acima de neamente e a maioria cessa o cresci-
40 anos e o ultrassom mamário pode mento ao atingir 2 cm a 3 cm de diâ-
complementar. Nas pacientes abaixo metro. Podem involuir na menopausa,
de 40 anos o ultrassom está indicado. hialinizar ou apresentar calcificações
Estes exames, quando normais em grosseiras características (pipoca). Às
derrames suspeitos, não descartam a vezes têm crescimento rápido durante
necessidade de abordagem cirúrgica. a gestação, a terapia de reposição hor-
Em todo derrame suspeito a monal, o uso de contraceptivos hor-
paciente deve ser submetida a exere- monais ou durante a imunossupressão,
se do ducto comprometido ou exerese simulando nesses casos tumor malig-
dos ductos terminais, levando-se em no1. Clinicamente, apresenta-se como
consideração a idade, a paridade e a nódulo sólido, de consistência firme e
perspectiva de nova gestação. elástica, móvel, bem delimitado e às
Quando associado ao nódulo, vezes lobulado.
este deverá ser excisado no mesmo São lesões benignas e não
tempo. Numa revisão dos derrames têm potencial maligno, mas por terem
papilares sanguinolentos e água de componente epitelial, o risco de car-
rocha no Hospital de Base do Distrito cinoma existe. Esse risco de ocorrer
Federal, somente 4% eram câncer. devido ao fibroadenoma é de aproxi-
A causa mais frequente do madamente 3%.
derrame sanguinolento é o papiloma Fibroademona é um fator de
intraductal. risco para o câncer de mama a longo
prazo e o risco é maior em mulher com
TUMORES BENIGNOS fibroadenoma complexo, doença pro-
Fibroadenoma liferativa e história familiar de câncer
de mama6. Pacientes com lesões com-
Lesão mamária benigna, hi- plexas foram em média 18,5 anos mais
perplásica, com componentes estro- velhas que pacientes com lesões sim-
552
ples (média 28,5 anos). Não foram en- mal) benigno que ocorre quase exclu-
contrados aspectos mamográficos ou sivamente na mama feminina5. Pode
ultrassonográficos que distinguissem ocorrer em homens com ginecomas-
lesões complexas de simples. tia e desenvolvimento lobular. É raro,
Dupont, Page et al 6 avaliaram representa menos de 1% dos tumores
se pacientes com fibroadenoma teriam mamários (0,3%-0,9%) e normalmen-
risco aumentado para desenvolver te na faixa de 35 a 55 anos. Raramente
câncer de mama e concluíram que: ocorre em mulheres jovens, mas pode
a) existe ligeiro aumento de risco de ocorrer em adolescente. Não é comum
câncer de mama em mulheres com fi- a bilateralidade8. Podem ser benignos
broadenoma; ou malignos, mas 85%-90% são be-
b) características histológicas podem nignos9. O que define isso são as ca-
influenciar o risco; racterísticas do estroma (atipia celu-
c) o aumento do risco persiste por lar, atividade mitótica e crescimento
mais de 20 anos após o diagnóstico de do estroma) e margens tumorais vistas
fibroadenoma; à microscopia. O tumor filódio benig-
d) há aumento de risco se existe histó- no tem margens bem definidas, pouca
ria familiar de primeiro grau com cân- atipia e raras mitoses. O maligno tem
cer de mama; margens infiltradas, grande hipercelu-
e) se o fibroadenoma é complexo, ou laridade do estroma com atipia citoló-
associado à doença proliferativa, a in- gica e alto índice de mitoses.
cidência de câncer em 25 anos, foi de Aparece clinicamente como
25%; e nódulo de crescimento rápido e pro-
f) é necessária a vigilância mamográ- gressivo, fibroelástico, móvel, lobu-
fica das mulheres a partir de 35 a 40 lado, com margens bem definidas
anos. e geralmente indolor. Pode atingir
dimensões muitos grandes e nestes
Conduta casos têm consistência heterogênea,
porque em seu conteúdo existem áre-
a) Em mulheres de até 35 anos com fi- as de fibrose, hemorragias e cavidades
broadenoma entre 2,5 cm e 3,0 cm, a císticas. Nesses casos, são dolorosos
tendência é conservadora, com exame pela distensão da mama, que provoca
clínico, imagenológico e PAAF – Pun- estiramento cutâneo com visualização
ção Aspirativa com Agulha Fina; de retículos venosos dilatados e lesões
cutâneas com hiperemia e até ulcera-
b) BIRADS 2 – avaliação de rotina; ção8. Adenopatia axilar não é comum,
mas pode ocorrer por necrose e infec-
c) BIRADS 3 – vigilância mamográfi- ções secundárias com ulceração e ra-
ca/ultrassonográfica a cada 6 meses7. ramente por metástases.
As metástases sistêmicas
Tumor filódio ocorrem por via hematogênica em
menos de 5% dos tumores filódios.
É um tumor fibroepitelial Aproximadamente 25% dos malignos
(com componente epitelial e estro- metastatizam, sendo pulmões, ossos,
553
fígado e linfonodos os locais mais ligno, lipossarcoma, leiomiossarcoma

acometidos8. Os tumores filódios be- e ainda mais raro o osteossarcoma).
nignos têm tendência a crescer de for- Quando o tumor filódio maligno re-
ma agressiva e podem recidivar local- cidiva, pode ser confundido com sar-
mente9. coma puro da mama, sem o elemento
O diagnóstico definitivo é his- epitelial, mas a história de tumor filó-
topatológico. dio prévio deve ser considerada.
Imagem: nódulos semelhantes
ao fibroadenoma geralmente com di- Papiloma mamário
mensões maiores.
Mamografia: margens lisas, Caracteriza-se pelo cresci-
multilobulado ou pode ter margens ir- mento papilar intraducto. Pode se
regulares, o que sugere invasão local. apresentar único ou múltiplo, uni ou
Ultrassonografia: semelhante bilateral. Atinge pacientes na 3ª ou 4ª
ao fibroadenoma e tumores invasores década de vida. O diagnóstico clínico
bem delimitados (carcinoma medular). é feito pelo derrame papilar espontâ-
PAAF-Punção Aspirativa com neo, sanguíneo, serossanguíneo ou
Agulha Fina: tem percentual de 22% água de rocha. A citologia do derrame
de falha. pode mostrar um crescimento papilar
Tratamento: sempre cirúrgi- intraducto. O ultrassom pode mostrar
co, consiste na ressecção com margem conteúdo intraducto. O diagnóstico
de tecido sadio circunjacente de 1-2 diferencial deve ser feito com câncer
cm pra evitar recidivas (inclusive nos de mama papilífero. O tratamento se
benignos). Quando o tumor é muito baseia na exerese do setor mamário.
grande, pare se obter margem de segu-
rança adequada às vezes é necessária a Hamartoma ou
mastectomia sem dissecção axilar (in- fibroadenolipoma
clusive nos malignos, porque a disse-
minação é hematogênica). A recidiva São benignos e raros, e nor-
local pode ser tratada com nova res- malmente unilaterais. Clinicamente
secção local 8. são macios e bem delimitados à palpa-
Recidivas em geral são seme- ção. Facilmente identificados pela ma-
lhantes à lesão original: menos de 10% mografia e pelo ultrassom, são nódu-
sofrem transformação maligna e ocor- los encapsulados com conteúdo misto,
rem entre 6 e 24 meses nos casos do adiposo e fibroglandular. Podem ser
maligno e 18 e 24 meses no tumor be- impalpáveis ou volumosos, levando
nigno. ao abaulamento da mama. O diagnós-
Diagnóstico diferencial: deve tico diferencial é com o fibroadenoma
ser feito com fibroadenoma e outras e o tratamento é a excisão local.
lesões fibroepitelias benignas. O tu-
mor filódio maligno deve ser diferen- Galactocele
ciado do carcinoma metaplásico e dos
sarcomas primários da mama, que são São cistos de conteúdo lácteo,
muito raros (histiocitoma fibroso ma- gordurosos. Ocorrem durante o pe-
554
ríodo do aleitamento, após o término bor e tumor em resposta a algum tipo

deste e também sem associação com de agressão. Dependendo do tipo de
a lactação, mais raro (uso de drogas). agressão e da fase em que se apresenta
Ao ultrassom pode apresentar nível lí- o processo, percebe-se a combinação e
quido. O diagnóstico diferencial é com a intensidade dos sinais inflamatórios.
cisto oleoso e fibroadenoma. O trata- Por isso é fundamental a anamnese
mento vai desde a punção aspirativa, cuidadosa, para caracterizar a evolu-
nos de menor volume, até a excisão ção e a observação clínica repetida,
local nos volumosos e recidivantes. para obter dados adequados e diagnós-
tico e tratamento seguros. Embora se-
Lipoma jam comumente consideradas errone-
amente como sinônimos de infecção,
São nódulos de gordura que as alterações inflamatórias podem ser
não apresentam tecido mamário. São assépticas, em que não há presença de
benignos e o tamanho é variável, po- agentes infecciosos, e sépticas, com o
dendo atingir grandes proporções. É de envolvimento de bactérias ou fungos.
consistência amolecida ou elástica. As
lesões à mamografia são radiotrans- Alterações inflamatórias assépticas
parentes e facilmente identificadas.
O diagnóstico diferencial é feito com - Eczema: alteração inflama-
fibroadenoma, tumor filodes, câncer tória, pruriginosa e descamativa que
tipo medular ou mucinoso. A excisão envolve o complexo aréolo-papilar
só é necessária quando volumoso. e atinge também a pele da mama.
Ocorre principalmente em mulhe-
Adenoma de mamilo res jovens, mais frequentemente no
ciclo grávido puerperal. É uma res-
Lesão rara, benigna e unilate- posta a alergenos, principalmente a
ral que pode simular um câncer. Cli- tecidos sintéticos e à tinta do vestuá-
nicamente, apresenta-se como uma rio, por isso o primeiro tratamento é
descarga papilar sanguinolenta com afastar tais fatores e manter limpa e
massa palpável superficialmente no seca a lesão. Dependendo da gravi-
mamilo. Frequentemente associada dade do caso, pode-se usar anti-his-
ao eczema, o diagnóstico é diferencial tamínicos e corticoides, e quando há
com papiloma intraducto, eczema do infecção secundária, antimicrobia-
complexo aréolo papilar e Doença de nos. O principal diagnóstico dife-
Paget. O tratamento com excisão local rencial é feito com a escabiose e, nas
e margens livres é curativo. pacientes com idade mais avançada,
com a doença de Paget, normalmen-
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS te mais localizada com ulceração da
E INFECCIOSOS DAS MAMAS papila.
- Doença de Mondor: consis-

Apresentam os sinais infla- te em uma tromboflebite superficial
matórios clássicos de dor, calor, ru- da veia toracoepigástrica, causando
555
uma retração da pele da mama, nor- co é feito por exclusão. A apresenta-

malmente no quadrante supero-late- ção clínica típica da mastite granulo-
ral. Pode ser espontânea ou conse- matosa idiopática muitas vezes imita
quente a um traumatismo, cirurgia a mastite infecciosa ou malignidade.
ou radioterapia. Inicialmente apre- A confirmação histopatológica da
sente uma hiperemia localizada, que mastite granulomatosa idiopática e a
evolui para um cordão linear doloro- exclusão de infecção (bacteriana ou
so e posteriormente apresenta fibro- fúngica), neoplasia e outras doenças
se e retração. Para o diagnóstico, é granumatosas (tuberculose, sarcoido-
importante descartar massa tumoral se, granulomatose de Wergener, ar-
subjacente e a mamografia mostrar terite de células gigantes, poliarterite
imagens habituais da mama. O pro- nodosa) é absolutamente necessária.
cesso normalmente cede em 2-3 me- Diagnóstico: é histopatológi-
ses não sendo necessário tratamento co e deve ser feita a cultura de tecido
especial. Raramente pode ser neces- para a tuberculose e fungos.
sária a ressecção do cordão fibroso. Apresenta-se como doença
granulomatosa não caseosa, com micro-
- Necrose Gordurosa (Estea- abscessos ou massa palpável de consis-
tonecrose): reação de origem trau- tência quase sempre macia, que ulceram
mática (acidental ou cirúrgica) que e formam fístulas que drenam secreção
leva à necrose do tecido gorduroso não caseosa, em mulheres entre 20 e 40
e sinais inflamatórios. Pode haver anos. É frequentemente associada a par-
hematomas e sufusões hemorrágicas tos mais ou menos recentes10. É bilateral
na pele. Com a lipossubstituição fi- em mais ou menos 25% dos casos e em
siológica, que aumenta com a idade, aproximadamente 50% deles a impres-
o risco de necrose gordurosa aumen- são clínica é de carcinoma. Linfadeno-
ta progressivamente com a faixa etá- patia axilar pode estar presente.
ria. A sequela da necrose gordurosa Persistência e recorrência da
pode ser uma área de fibrose e dis- doença podem ocorrer. Pacientes com
torção de parênquima, formação de mastite granulomatosa idiopática não
cisto oleoso ou calcificações. Embo- têm doença granulomatosa extra-ma-
ra o cisto oleoso e a calcificação se- mária, diferente das outras doenças
jam caracteristicamente benignos, as granulomatosas. A mamografia pode
distorções do parênquima e as densi- mostrar massa mal definida ou densi-
dades assimétricas podem exigir bidade assimétrica. A ultrassonografia
ópsias para o diagnóstico diferencial mostra massas hipoecoicas múltiplas e
com o câncer quando não se dispõe aglomeradas quase sempre contíguas.
de mamografia prévia. Tratamento: não há consenso
claro a respeito do tratamento ideal. As
- Mastite granulomatosa idio- opções de tratamento incluem a con-
pática: também chamada de mastite duta expectante com remissão espon-
granulomatosa lobular, é uma doença tânea, a terapia com corticosteroides
benigna, rara, que mostra inflamação (em altas doses), imunossupressores
granulomatosa lobular. Seu diagnósti- e a cirurgia para casos refratários. A
556
cirurgia deve ser evitada, se possível, blis e anaeróbios. Os fatores predispo-

porque frequentemente é seguida de nentes são as lesões aréolo-papilares
infecção da ferida e, ocasionalmente, (fissuras), estase láctea e má higiene.
de fístula do ducto mamário. Não há O diagnóstico é feito pela
tratamento específico e a condição em anamnese, exame clínico e ultrasso-
geral se resolve espontaneamente 10. nografia mamária (principalmente em
abscessos profundos), hemograma
Alterações infecciosas (sépticas) completo, VHS e cultura da secreção
com antibiograma.
A infecção mamária é menos O diagnóstico diferencial
comum atualmente, principalmente deve ser feito com ingurgitamento
a neonatal e a puerperal. Isso ocorre mamário, carcinoma (principalmente
devido ao acompanhamento pré-natal o inflamatório) e mastites crônicas em
e das lactantes, principalmente nos períodos de agudização 8.
hospitais credenciados como Amigos O tratamento deve ser feito
da Criança, que se tornou fator de pro- com analgésicos, ordenha manual,
teção contra a mastite. manutenção da amamentação e a an-
Variáveis associadas a me- tibioticoterapia que deve ser iniciada
nores probabilidades de mastite são: precocemente. Normalmente, a pri-
nascimento em hospital com o pro- meira escolha é a cefalexina 500mg,
grama supramencionado, ausência de VO, 6/6h por 10 a 14 dias e, como
fissuras aréolo-papilares e ausência de segunda, a clindamicina 300mg VO,
trabalho materno fora do lar. 6/6, 10 a 14 dias. Se evoluir para
abscesso, este deve ser drenado ci-
Mastite aguda puerperal rurgicamente com desbridamento e
lavagem exaustiva das cavidades abs-
É um processo infeccioso que cedadas o mais precocemente possí-
acomete o tecido mamário em jovens vel8. Se encontrada alguma área sus-
e durante o ciclo grávido-puerperal. É peita de malignidade, deve ser feita a
mais comum no primeiro mês após o biópsia para estudo histopatológico.
parto, em mulheres brancas e primípa-
ras. Algumas mulheres desenvolvem a Mastite crônica (não puerperal)
infecção no período de desmame 10.
Apresenta-se com dor, edema - Abscesso subareolar crônico
e sensibilidade local e mais tardiamen- recidivante: é uma infecção crôni-
te pode apresentar massa flutuante ca e recorrente da região subareolar
com halo brilhante e pele hiperemiada. comum em mulheres jovens e asso-
As pacientes podem ficar to- ciada ao tabagismo. Evidências su-
xêmicas, com febre, taquicardia e leu- gerem que este seja um importante
cocitose (Dixon). fator etiológico, porque as substân-
O agente infeccioso mais co- cias absorvidas do cigarro concen-
mum é o stafilococos aureos (50%), tram-se nos ductos e causam dano
mas outras causas podem ser: streptro- local direto, ou a fumaça do cigarro
cocos, E. coli, P. aeriginosae, P mira- causa mudanças vasculares e danos
557
aos ductos mamários. Parece haver dos histológicos semelhantes como a

dilatação dos seios lactíferos, meta- sífilis, infecções fúngicas, infestações
plasia escamosa do epitélio, obstru- parasitárias e outras doenças granulo-
ção, inflamação e contaminação de matosas.
uma área subareolar por anaeróbios, O tratamento é sistêmico – RIP
formação de pequenos abscessos, (rifampicina e isoniazida por seis me-
drenagem espontânea, fístulas, cica- ses e pirazinamida por dois meses) e
trização e recidiva frequente (inter- cirúrgico. Em pacientes portadoras de
valo de meses ou anos)8. HIV a duração total do tratamento deve
O tratamento na fase aguda é ser de nove meses. Deve-se fazer teste
feito com antibiótico, anti-inflamató- de HIV em todas as portadoras de tu-
rios e drenagem. Antibiótico de pri- berculose mamária.
meira escolha: metronidazol 400mg
VO, 12/12h, por 10 a 14 dias; e se- Infecções associadas à pele
gunda escolha: clindamicina 300mg
VO, 6/6h, 10 a 14 dias. Quando con- Celulite com ou sem abscesso
trolada a fase aguda, faz-se a fistu- é frequente principalmente em mulhe-
lectomia ou a cirurgia de Urban (res- res obesas e com mamas hipertróficas,
secção dos ductos terminais). ou que já tenham sofrido cirurgia ou ra-
dioterapia. Ocorre principalmente nos
- Tuberculose: é rara e pode quadrantes inferiores, onde há maior
ser primária ou secundária, sendo sudorese e formação de intertrigo. O
esta a mais comum. Na tuberculose stafilococcus aureus é o agente mais
secundária, a infecção normalmen- comum nas infecções da pele, mas
te chega à mama por disseminação estas podem também estar associadas
linfática dos linfonodos axilares, a cistos epidérmicos ou a hidradenite
mediastinais ou cervicais, ou através supurativa. Nestes casos pode ser cau-
de estruturas subjacentes (costelas, sada por enterococos, anaeróbios, es-
pleura, pulmão) 10. treptococos ou bacterioides. Também
Clinicamente, pode-se apre- é comum, principalmente em obesas
sentar como nódulo endurecido e e diabéticas, a infecção fúngica princi-
isolado, com ou sem ulceração (mais palmente pela candida sp.
frequente), necrose caseosa, nódulos Os episódios agudos de in-
difusos e/ou múltiplas fístulas e ade- fecção devem ser tratados com anti-
nomegalia axilar (30%-75%) 8. bióticos adequados e a drenagem dos
O diagnóstico é feito através abscessos, se existirem, com lavagem
da prova tuberculínica (PPD) para exaustiva.
avaliar infecção prévia, radiografia de Este tipo de infecção é comum
tórax, PAAF – Punção Aspirativa com ser recidivante e, para evitar isto, deve-
Agulha Fina, biópsia excisional e cul- -se manter a região limpa e seca o má-
tura no meio de Lowestein-Jansen 8. ximo possível, evitar o uso de cremes
O diagnóstico diferencial deve e talcos, e usar sutiãs de algodão e sem
ser feito com câncer e com outras pa- tintas corantes.
tologias que apresentam clínica e acha- A excisão da pele afetada pode
558
ser eficaz em 50% dos casos e a malidade de associação com o câncer. É
moplastia de redução pode prevenir frequente a recidiva em pelo menos
recurrência da infecção. 30% dos casos. Pode ocorrer regressão
da lesão2. Estão descritos na literatura
Mastopatia fibrótica alguns casos de câncer de mama e de
mastopatia fibrótica.
Também chamada de mastite
diabética. É uma alteração fibroinfla- GINECOMASTIA
matória benigna, rara, que pode ser
confundida clínica e radiologicamen- Define-se como ginecomastia o
te com câncer. Comumente descritas crescimento benigno da glândula mamá-
como relatos de casos, as séries são ria (estromal e ductal) masculina.
pequenas. Pode ser uni ou bilateral e o
Costuma estar associada com volume vai desde um nódulo retroare-
diabetes mellitus e outras doenças au- olar até tamanhos de uma mama femi-
toimunes, mas também em pacientes nina. É a patologia mais frequente na
sem nenhuma doença. Pode ocorrer mama masculina.
no sexo masculino, porém com menor Pode ocorrer como uma mani-
frequência11. festação de outras enfermidades, com
Clinicamente, pode-se apre- quadro clínico de dor e desconforto,
sentar como um nódulo palpável, muitas vezes interferindo no seu con-
endurecido, muitas vezes pétreo, de vívio social. Os mecanismos e fatores
contornos irregulares, único ou múlti- etiológicos responsáveis pelo apareci-
plos, uni ou bilateral, mas também o mento e desenvolvimento da gineco-
diagnóstico pode ser feito como lesão mastia continuam obscuros e incon-
impalpável. clusivos13.
Não existe padrão específico Para o diagnóstico da gineco-
para a mamografia e a ultrassonogra- mastia lançamos mão da história clí-
fia. Os nódulos podem ser altamente nica (uso de medicamentos, patologias
suspeitos de malignidade. A ressonân- associadas e um exame criterioso das
cia magnética mamária costuma cla- mamas). Após a hipótese diagnóstica
rear o diagnóstico, devido à presença de ginecomastia, a mamografia de-
importante da fibrose. verá ser realizada para o diagnóstico
O diagnóstico clínico deve diferencial de câncer de mama e uma
ser sempre confirmado pela biópsia pseudo ginecomastia.
da área, por agulha de grosso calibre A ginecomastia vai mostrar a
ou por excisão, quando o material da presença de tecido mamário em região
biópsia de agulha for insuficiente. A retro-areolar (que vai depender da di-
PAAF costuma mostrar material insu- mensão da ginecomastia) não compa-
ficiente em pelo menos 50% dos casos tível com a mama masculina, podendo
(muita fibrose). ser uni ou bilateral. O ultrassom ma-
O tratamento deverá ser con- mário masculino pode mostrar uma
servador, uma vez confirmado pela área irregular, hipoecogênica retro-
biópsia e excluída qualquer possibi- -areolar. O diagnóstico pode ser feito
559
por uma biópsia por agulha de grosso que na maioria das vezes ocorre.
calibre e/ou PAFF. Quando isto não ocorrer e hou-
A classificação é a seguinte: ver interferência no convívio social do
- Fisiológica: puberal ou senil; adolescente, esta deverá ser submetida
- Alterações hormonais: Síndrome de a exerese.
Klinefelter, hipertireoidismo, tumores Também na senilidade a remis-
testiculares; são costuma ocorrer e quando não, a in-
- Alterações no desenvolvimento dicação da exerese deverá ser avaliada
sexual (pseudo hermafroditismo); caso a caso. Quando a ginecomastia
- Doenças hepáticas; ocorre associada a enfermidades, estas
- Doenças renais; devem ser controladas para regressão
- Desnutrição; da mesma. Quando de causa idiopáti-
- Doenças do sistema nervoso central; ca e se após acompanhamento clínico
- Traumatismos; esta não regrediu, o tratamento cirúrgi-
- Tumores pulmonares e do mediastino; co pode ocorrer desde a exerese da área
- Induzida por drogas: ansiolíticos, nodular, quando pequena, até lipoaspi-
antidepressivos tricíclicos, esteroides ração do tecido adiposo mais exerese
anabolizantes, anti-hipertensivos, do tecido mamário.
álcool, maconha, omeprazol e A condição de ginecomastia
similares, e muitas outras; e é benigna, porém sempre deve ser ex-
- Idiopática: diagnóstico de exclusão. cluído o câncer de mama, que apesar
O tratamento da ginecomastia de raro no sexo masculino, existe e o
puberal deverá inicialmente ser conser- diagnóstico costuma ser feito em uma
vador, esperando a remissão do quadro fase adiantada da doença.
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561
562
LESÕES MALIGNAS
38 DA MAMA
Fernando A. de M. Henriques
Pacientes em alto risco são

aqueles com síndromes
hereditárias, os que sofreram
radioterapia da parede torácica
entre os 10 e os 30 anos, além dos
que possuem história pessoal de
câncer de mama e ovário
563
Lesões malignas
38 da mama
Fernando A. de M. Henriques
DEFINIÇÃO nhecida notificados em 2014, de acordo

O câncer de mama é uma doen- com o INCA e dados do DATASUS 3.
ça multifatorial, genética (dependente A taxa bruta de incidência em
de lesão do DNA) e epigenética (inde- 2016, foi de 130,99 casos por 100.000
pendente de modificações na sequência mulheres na cidade de Porto Alegre,
do DNA)1. Desenvolve-se a partir de seguida pela cidade do Rio de Janeiro,
uma alteração inicial em uma célula da com 112,75 casos por 100.000 mulhe-
unidade ductolobular. Um clone de cé- res, e São Paulo, com 88,85 casos por
lula modificado se expande e gera no- 100.000 mulheres3..
vos danos ao DNA e aos mecanismos O aumento da incidência se dá
de reparo dessas modificações. em países desenvolvidos e industriali-
zados, numa taxa de 1% a 2% ao ano,
EPIDEMIOLOGIA enquanto as taxas de mortalidade di-
minuem em escala menor. No Brasil,
O câncer é uma importante cau- as taxas de mortalidade pela doença
sa de doença e de morte no Brasil e no se mantêm. Apesar da etiologia des-
mundo desde 2003, quando as neopla- conhecida, numerosos fatores de risco
sias malignas se constituíram na segun- influenciam no seu desenvolvimento,
da causa de morte na população geral. como: fatores genéticos, hormonais,
No mundo: segundo o Global metabólicos e ambientais.
Cancer Project (GLOBOCAN 2012),
foi estimado 1.671.149 novos casos FATORES DE RISCO
de câncer de mama em 2012, com
521.907 mortes por câncer de mama Os fatores de risco são eventos
naquele ano2. A incidência da doença que irão aumentar o risco para desen-
vem aumentando nos últimos anos e já volvimento do câncer de mama. Eles
representa mais de 25% dos canceres podem ser divididos em alto risco,
nas mulheres. moderado risco e levemente aumen-
No Brasil: o câncer de mama tado. No estudo de Modena, foi ava-
é o segundo câncer em incidência no liado o risco de desenvolver câncer de
Brasil, só perdendo para o câncer de mama durante a vida, sendo observada
pele – não melanoma. E é a maior cau- uma incidência de 50%-80% nas pa-
sa de morte por câncer em mulheres no cientes portadoras de mutação genéti-
Brasil. A estimativa de incidência de ca conhecida, 30%-50% nas pacientes
casos novos em 2016 foi de 57.960, se- de alto risco, 18%-30% nas com risco
gundo o INCA, correspondendo a mais intermediário e 6%-18% nas com ris-
de 28% dos cânceres em mulheres. co levemente aumentado 4.
O câncer de mama representa Se enquadrariam em alto ris-
mais de 12% dos óbitos de causa coco: pacientes com síndromes hereditá-
564
rias, como mutação genética dos genes quase todas as características de um car-
BRCA1 e 2, Síndrome de Li Fraume- cinoma in situ, seja ela ductal ou lobu-
ni, Cowden e Banna-Yan-Riley-Ru- lar. Apesar de controvérsias, a definição
valcaba; parentes de primeiro grau mais aceita e usada é de autoria de Page.
com a mutação dos genes BRCA 1 e Hiperplasia ductal atípica é a
2, pacientes que sofreram radioterapia proliferação de células semelhantes
da parede torácica entre 10 e 30 anos, àquelas do carcinoma ductal in situ
história pessoal de câncer de mama e de baixo grau, porém compromete
ovário, um caso de câncer de mama parcialmente um ducto ou no máximo
ou ovário em parente de primeiro grau dois ductos.
antes dos 40 anos, dois ou mais casos Neoplasia lobular ou carcino-
de câncer de mama ou ovário em pa- ma lobular in situ é a proliferação ho-
rente de segundo grau. mogênea de células na unidade lobu-
Se enquadrariam em risco lar, comprometendo menos da metade
moderado: pacientes com histórico de dos ácinos que se apresentam distorci-
atipias ductais e neoplasias lobulares; dos ou distendidos.
e se enquadrariam em risco levemen- Quanto ao uso de anticoncep-
te aumentado: exposição a terapias cional hormonal oral, em revisão sis-
hormonais, menarca precoce e meno- temática seguida de meta-análise, em
pausa tardia, obesidade, tabagismo e 2012, encontrou-se aumento do risco
ingestão de álcool. de câncer de mama para mulheres que
Mulheres que nascem com já haviam utilizado alguma vez anti-
mutações em BRCA1 apresentam, para concepcional hormonal oral, o risco
cada faixa etária, um risco bastante era maior quando utilizado antes da
aumentado de desenvolver câncer de primeira gestação5. O risco é elevado
mama. Estudos referem taxas aproxi- (RR=1,72; IC95% de 1,36 a 2,19) para
madas de 3% aos 30 anos, 19% aos 40, o aparecimento de câncer de mama na
50% aos 50, 54% aos 60 e 85% aos 70 pré-menopausa em mulheres que fi-
anos de idade. Diferentemente do que zeram uso prolongado de anticoncep-
acontece com BRCA1, mutações em cional hormonal oral, por pelo menos
BRCA2 estão associadas a um risco quatro anos antes da primeira gestação
aumentado para câncer de mama em a termo.
pessoas do sexo masculino. Homens Quanto ao uso de terapia hor-
que herdam mutações germinativas de monal na menopausa, vários estudos
BRCA2 possuem 6% de probabilida- vêm mostrando o aumento do risco
de de apresentar câncer de mama ao relativo para câncer de mama nas di-
longo da vida. Esse número representa versas associações hormonais. Este
aproximadamente um risco 100 vezes aumento é significativo após os cinco
maior do que o esperado para a popula- anos de uso. O uso de estrogênios iso-
ção normal. O câncer de mama heredi- lados em pacientes histerectomizadas
tário ocorre em cerca de 5% a 10% dos não mostrou aumento do risco relativo
casos de neoplasia de mama. em vários trabalhos5,6,7. O aumento é
A hiperplasia atípica da mama maior em quem utiliza estrogênio com
é definida como uma lesão que tem progesterona e variou de RR=1,3 até
565
RR=2,0 em vários estudos 6,7. - Clínico

A menarca precoce, antes dos
8 anos de idade, e a menopausa tardia,
após 56 anos de idade, mantêm a mu- Fazem parte do diagnóstico
lher sob efeito estrogênico prolonga- clínico a anamnese e o exame físico.
do uma longa vida hormonal. Autores Na primeira tem-se a história de apa-
com Brinton e colaboradores mostram recimento de lesão na mama, com
aumento de risco relativo para câncer crescimento progressivo, e os fatores
de mama de 1,2 nesse grupo 8. de risco. Na segunda têm-se os sinais
A obesidade está relacionada suspeitos de lesão maligna. Na inspe-
a risco relativo aumentado de câncer ção: abaulamento do contorno mamá-
de mama. rio, retração de pele, edema de pele,
Com relação aos hábitos ali- hiperemia, nódulos cutâneos e ulce-
mentares, não há evidências da asso- ração. Na palpação: nódulo irregular,
ciação entre consumo de gordura de densidade assimétrica, consistência
origem animal na dieta e risco de cân- endurecida do tumor, mobilidade res-
cer de mama. trita ou fixa a planos profundos, axilas
Quanto ao consumo de álcool, e/ou fossas supraclaviculares e infra-
o risco atinge 1,41 (IC95% de 1,18 a claviculares com nódulos endurecidos
1,69) para a faixa de consumo entre e/ou coalescidos. Na expressão do
30 a 60 gramas de álcool por dia com- mamilo: descarga sanguínea/incolor,
parado com a ausência de ingestão de unilateral, uniductal, espontânea.
álcool. O tipo de bebida alcoólica não
teve influência significante nas esti- - Radiológico
mativas de risco8.
O padrão ouro para rastre-
DIAGNÓSTICOS amento do câncer de mama é a ma-
mografia. É um exame que consegue
O diagnóstico do câncer de detectar lesões em fase pré-clínica,
mama é fornecido basicamente pela nódulos a partir de 2 mm e microcal-
clínica, radiologia, citologia e histopa- cificações até menores que 0,5 mm. A
tologia. sensibilidade da mamografia para ras-
Estudos por imuno-histoquí- trear câncer de mama aumenta com a
mica e hibridização in situ do mate- idade. Ela oscila em torno de 77,3%
rial da biópsia também fazem parte da entre 30-39 anos; 86,7% entre 40-49
elucidação preditiva e prognóstica dos anos; 93,6% entre 50-59 anos e 94%
tumores. entre 60-69 anos³. A especificidade é
O mapeamento da expressão similar para todas as idades,variando
gênica em tumores iniciais da mama entre 92,6% e 95,2%³. Hoje, a padro-
tem sido realizado em grandes centros nização dos laudos através do sistema
de tratamento no mundo, com o obje- BI-RADS é uma realidade e visa fa-
tivo de melhor predizer o tratamento cilitar a interpretação dos laudos, tor-
adjuvante do câncer de mama e sua nando-os mais objetivos e permitindo
avaliação prognóstica em 5 e 10 anos. a boa comunicação entre os profis-
566
sionais médicos. A classificação BI- sonora e compressibilidade. Avalia o

-RADS (5a edição9) também é um lé- sistema ductal, assim como as distor-
xico utilizado para a ultrassonografia ções do parênquima. É exame comple-
mamária e ressonância nuclear mag- mentar muito útil em mamas densas.
nética de mamas: Estudos vêm mostrando que a associa-
ção de ultrassonografia à mamografia
0 - Achado inconclusivo, necessita em mamas heterogêneas e jovens, au-
avaliação adicional de imagem menta a sensibilidade para detecção de
1 - Achado negativo, não existe ne- lesões para 96%10.
nhuma alteração de imagem A ressonância nuclear magnéti-
2 - Achados benignos ca das mamas (RNM) com contraste (ga-
3 - Achados provavelmente benignos, dolínio) é exame complementar indicado:
risco de malignidade menor que 2%,
sugere reavaliação em curto intervalo, 1 - Nas mamas densas;
geralmente em 6 meses. 2 - Em pacientes de alto risco/risco
4 - Achado suspeito, risco de maligni- genético para câncer de mama;
dade varia de 2% a 95%, dividido em: 3 - Para análise da morfologia das lesões
a - baixo índice de suspeição, b - mé- e sua extensão;
dio índice de suspeição e c - alto índi- 4 - Para identificação de multifocalidade
ce de suspeição, porém sem os acha- e multicentricidade das lesões;
dos clássicos de malignidade. 5 - Na avaliação da bilateralidade;
5 - Achado altamente suspeito, risco 6 - Na avaliação de recorrência local;
de malignidade maior que 95% 7 - Na avaliação de câncer oculto da
6 - Achado maligno conhecido e com- mama;
provado por biópsia. 8 - No monitoramento de resposta à
quimioterapia neoadjuvante; e
A tomossíntese, ou mamogra- 9 - No planejamento cirúrgico do tra-
fia 3D, tem sido utilizada em grandes tamento do câncer de mama.
centros e vem se consolidando como
uma excelente arma diagnóstica, prin- Em mamas jovens e densas, a
cipalmente em mamas densas e na RNM complementar à mamografia e
avaliação de sobreposição de imagens. ao exame físico aumenta a sensibilida-
A ultrassonografia mamária é de de 73% para 99,4%11, para detec-
exame complementar à mamografia. ção de lesão. Os achados incidentais à
É examinador dependente e sua sen- RNM chegam a 30% na maioria dos
sibilidade depende da experiência do estudos. Isto quer dizer que achados
ecografista. Ela é variável, chegando negativos através de outros métodos
a 83% para detecção de lesões, mas de imagem foram positivos na RNM,
a especificidade é baixa, chegando a entretanto a especificidade do método
34%10. Têm ajudado principalmente isolado é baixa.
na evidenciação de nódulos quanto a Novos métodos diagnósticos
sua natureza, se cístico, sólido ou tu- estão surgindo e sendo utilizados para
mor misto; quanto a sua morfologia e melhor avaliação da extensão da lesão
extensão; e quanto a sua transmissão e resposta ao tratamento quimioterápi-
567
co, como mamografia com contraste e troareolares e muito superficiais.

cintilografia mamária ou MBI.
Diante da lesão e diagnóstico Biópsia percutânea assistida a vácuo
suspeito na imagem, inicia-se a inves- Consiste em uma técnica em
tigação através da biópsia. que a agulha é acoplada a um sistema
a vácuo, que suga a amostra para um
BIÓPSIAS receptáculo fora da mama. Desta for-
ma, basta introduzir a agulha uma vez
Punção aspirativa por agulha fina para a retirada de vários fragmentos.
É técnica de grande valia em Utiliza agulhas de calibre, variando de
mãos de mastologistas e patologistas 8 a 14 gauges, com amostra tecidual
experientes. É realizada em lesões maior que nos produtos da core biop-
palpáveis e impalpáveis, guiada por sy. Pode ser guiado por ecografia e por
ultrassonografia. Sua sensibilidade mamografia ou RNM (estereotaxia).
chega a 96%, inclusive em lesões im- É utilizada em lesões impalpáveis e
palpáveis guiados por ecografia10. Os microcalcificações e nas contraindica-
falsos positivos são raros. A punção é ções da core biopsy11. A sensibilidade
multidirecional e a amostragem celu- do método é de 92,8% e a especifici-
lar é, na maioria das vezes, significa- dade chega a 98,2%12.
tiva. As indicações ocorrem quando é
necessário elucidar a natureza do nó- Biópsia cirúrgica
dulo, se benigna ou maligna10. Em algumas situações em que
tecnicamente as biópsias percutâneas
Biópsia percutânea por agulha não podem ser realizadas, na sua indis-
grossa ou core biopsy ponibilidade, em lesões radiais, micro-
É técnica que retira amostra calcificações em áreas extensas, cistos
tecidual para exame histopatológico, complexos, derrame papilar, distúrbios
pode ser realizado em lesões palpáveis da coagulação e na falha dos métodos
e impalpáveis através da estereotaxia percutâneos, lançamos mão da biópsia
(guiada pela mamografia ou RNM). a céu aberto.
Utiliza agulhas trucut calibre 12 a 18 Em geral, nas lesões benignas,
acopladas a uma pistola automática, a exérese já trata a lesão. Quando se re-
realiza até 10 disparos, um para cada aliza a biópsia a céu aberto pensando
amostra tecidual. A sensibilidade do em malignidade, já a faz com intuito de
método varia de 70 a 100% e a espe- tratamento quando disponível a conge-
cificidade é próxima de 100% 11. Sua lação intraoperatória. Na biópsia cirúr-
indicação ocorre quando a PAAF ob- gica de lesões impalpáveis a marcação
teve material insuficiente e quando a pré-operatória da lesão é fundamental.
lesão radiológica sólida merece inves- Utiliza-se fio metálico estéril, carvão
tigação tecidual. líquido estéril, solução de radioisóto-
Está contraindicada em lesões po, azul patente e até azul de metileno
muito próximas à parede torácica, em estéril para localização das lesões. Esta
lesões próximas aos implantes mamá- marcação pode ser guiada por ecogra-
rios retroglandulares, e em lesões re- fia, mamografia ou RNM.
568
Diagnóstico histopatológico medulares

- Carcinoma medular
Os carcinomas ductais invasi- - Carcinoma medular atípico
vos são responsáveis, por mais de 60% - Carcinoma invasivo SOE com
dos carcinomas infiltrantes. É seguido elementos medulares
de longe pelo carcinoma lobular infil- - Carcinoma mucinoso
trante perfazendo juntos mais de 70% - Carcinoma de células em anel de
dos carcinomas invasivos13. sinete
Após o advento do exame - Carcinoma micropapilar invasivo
mamográfico e dos programas de ras- - Carcinoma com diferenciação
treamento, cresceu o diagnóstico de apócrina
carcinoma ductal in situ, que varia de - Carcinoma metaplásico sem tipo
15% a 25 % dos cânceres de mama 14. especial
No presente capítulo enfatizaremos o - Carcinoma adenoescamoso de
tratamento dos tipos histológicos mais baixo grau
frequentes. A seguir, demonstraremos - Carcinoma metaplásico
um resumo da classificação dos tumo- fibromatose-símile
res da mama para conhecimento. - Carcinoma de células escamosas
- Carcinoma de células fusiformes
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA - Carcinoma metaplásico com
DAS NEOPLASIAS DE MAMA diferenciação mesenquimal
- Diferenciação condroide
TUMORES EPITELIAIS: - Diferenciação óssea
- Carcinoma microinvasivo - Diferenciação em outros tipos
- Carcinoma mamário invasivo mesenquimais
- Carcinoma ductal invasivo, SOE - Carcinoma metaplásico misto
- Carcinoma tipo misto - Carcinoma mioepitelial
- Carcinoma pleomórfico
- Carcinoma com células gigantes TUMORES EPITELIAIS RAROS:
tipo osteoclasto - Carcinoma com elementos
- Carcinoma com elementos neuroendócrinos
coriocarcinomatosos - Tumor neuroendócrino bem
- Carcinoma com elementos diferenciado
melanóticos - Carcinoma neuroendócrino
- Carcinoma lobular invasivo pouco diferenciado (carcinoma de
- Carcinoma lobular clássico pequenas células)
- Carcinoma lobular solido - Carcinoma com diferenciação
- Carcinoma lobular alveolar neuroendócrina
- Carcinoma lobular pleomórfico - Carcinoma secretor
- Carcinoma túbulo-lobular - Carcinoma papilar invasivo
- Carcinoma lobular misto - Carcinoma de células acinares
- Carcinoma tubular - Carcinoma mucoepidermóide
- Carcinoma cribiforme invasivo - Carcinoma oncocítico
- Carcinoma com elementos - Carcinoma rico em lípides
569
- Carcinoma de células claras rico - Papiloma intraductal com

em glicogênio carcinoma ductal in situ
- Carcinoma sebáceo - Papiloma intraductal com
- Tumores tipo glândula salivar/ carcinoma lobular in situ
anexos cutâneos -Carcinoma papilífero intraductal
- Cilindroma -Carcinoma papilífero encapsulado
- Hidroadenoma de células claras -Carcinoma papilífero encapsulado
com invasão
LESÕES PROLIFERATIVAS -Carcinoma papilífero sólido
INTRADUCTAIS E LESÕES -In situ
PRECURSORAS -Invasivo
LESÕES PRECURSORAS FATORES PREDITIVOS DE

- Carcinoma ductal in situ RESPOSTA E PROGNÓSTICOS
- Neoplasia lobular De acordo com Câncer de
- Carcinoma lobular in situ Mama - Tratamento Multidiciplinar,
- Carcinoma lobular in situ clássico de Alfredo Barros.
- Carcinoma lobular in situ 1 - Clínicos: Idade, estado
pleomórfico menstrual, raça, obesidade,
- Hiperplasia lobular atípica 2- Morfológicos: Linfonodos
regionais, tamanho tumoral, subtipo
LESÕES PROLIFERATIVAS histopatológico, grau histológico, grau
INTRADUCTAIS nuclear, invasão vascular-linfática,
- Hiperplasia ductal usual 3 - Genéticos: Oncogene HER-2,
- Lesões de células colunares genes supressores TP53, BRCA1-2,
- Atipia epitelial plana assinaturas genéticas,
- Hiperplasia ductal atípica 4 - Hormonais: Receptores de
- Carcinoma ductal in situ estrogênio e progesterona,
5 - Enzimáticos: Sistema ativador
TUMORES EPITELIAIS/ e inibidor do plasminogênio,
MIOEPITELIAIS: catepsina D,
- Tumores epiteliais/mioepiteliais 6 - Indicativos de proliferação:
- Adenoma pleomórfico Ki67(MIB-1), fração de células em
- Adenomioepitelioma fase S,
- Adenomioepitelioma com 7 - Circulatórias: marcadores de
carcinoma angiogênese, células tumorais no
- Carcinoma adenoide cístico sangue e medula óssea.
LESÕES E NEOPLASIAS Com relação à idade, em pes-

PAPILARES: soas abaixo de 35 anos têm-se tumores
- Lesões papilares mais agressivos. O prognóstico é pior
- Papiloma intraducttal na pré-menopausa e em obesas.
- Papiloma intraductal com O status axilar isolado é o fator
hiperplasia atípica prognóstico mais importante do câncer
570
de mama. Quanto maior o número de A proteína P53 participa dos proces-

linfonodos comprometidos maior o po- sos que garantirão a integridade do
tencial de metastatização. O tamanho gene. Quando mutada, não realizará
tumoral está relacionado ao risco de sua função protetora. Nesses casos irá
recorrência local e a distância, quanto colaborar com piores prognósticos. É
maior o diâmetro, maior o risco. Os identificada através de reação imuno-
subtipos histológicos mais frequentes, -histoquímica. As mutações dos genes
ductal e lobular apresentam algumas BRCA1 e 2 elevam significativamente
diferenças entre si. o risco de desenvolvimento de câncer
O lobular ocorre em mulheres ao longo da vida. Esse risco chega a
pouco mais idosas, são tumores em 85% até os 70 anos de idade. São fa-
geral maiores, com positividade para tores de mau prognóstico e preditivos
receptores hormonais e negatividade de má resposta ás terapias adjuvantes
para HER-2; apresentam o dobro de convencionais. A assinatura genética
comprometimento contralateral. A so- do tumor é realizada em câncer inicial
brevida livre de doença em 5 anos para da mama, orienta o prognóstico e pre-
os dois tipos é praticamente a mesma. diz qual paciente realmente necessita
Os carcinomas tubulares e coloide têm quimioterapia adjuvante. Seleciona de
melhor prognóstico. Quanto maior o forma mais precisa esses pacientes14.
grau histológico e nuclear, pior o prog- Os fatores hormonais, recep-
nóstico. A presença de invasão vascu- tores de estrogênio e progesterona,
lar-linfática é preditiva de comprome- são marcadores de bom prognóstico
timento linfonodal. quando presentes e preditivos de boa
O oncogene HER-2 estimula a resposta á terapia hormonal adjuvante.
proliferação tumoral, a angiogênese e Os outros fatores prognós-
a capacidade de metastatização. Quan- ticos e preditivos ainda carecem de
do esse oncogene está amplificado no maior aplicabilidade clínica, porém
tumor, altera a proliferação celular, caminham nessa direção.
sua sobrevida, a motilidade e aderên-
cia celular. ESTADIAMENTO DO
Sua alteração pode ser de- CÂNCER DE MAMA
tectada por imunohistoquímica ou
hibridização in situ. É um fator de Classificação TNM, segundo
mau prognóstico e preditivo de boa o American Joint Committee on Can-
resposta á terapia específica com an- cer (AJCC) Sétima edição, 2009 para
ticorpo monoclonal – Trastuzumabe. prática em 2010.
571
TUMOR PRIMÁRIO ( T )
TX - O tamanho do tumor é desconhe- T2 - Tumores >20 mm e ≤ 50 mm.

cido.
T3 - Tumores > 50 mm.
T0 - Sem evidência de tumor primário.
Tis - Carcinoma in situ. T4 - Tumores de qualquer tamanho:
T4a - Tumores com extensão para a
T1 - Tumores < 2 cm: parede torácica.
T1mic - Tumores ≤ 1 mm. T4b - Tumores com extensão para
T1a - Tumores >1 mm e ≤ 5 mm. a pele (ulceração, edema, nódulos
T1b - Tumores >5 mm e ≤10 mm. cutâneos).
T1c - Tumores>10 mm e ≤20 mm. T4c - T4a+T4b.
T4d- Carcinoma inflamatório.
572
LINFONODOS ( N ) Classificação TNM

Sétima Edição AJCC - 2009/10
NX - Avaliação dos linfonodos não Estádio 0 Tis N0 M0
pode ser acessada. Estádio IA T1* N0 M0
Estádio IB T0 N1mi M0
N0 - Não há evidência clínica ou ra-
diológica de comprometimento para T1* N1mi M0
os linfáticos regionais. Estádio II A T0 N1** M0
T1* N1** M0
N1- Linfonodo axilar ipsilateral com- T2 N0 M0
prometido e móvel. Estádio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
N2a - Comprometimento de linfono-
dos axilares ipsilateral em níveis I e II, Estádio IIIA T0 N2 M0
coalescidos ou fixos. T1* N2 M0
T2 N2 M0
N2b - Comprometimento clínico de lin-
T3 N1 M0
fonodos da cadeia mamária interna ipsi-
lateral, sem comprometimento de linfo- T3 N2 M0
nodos axilares ipsilateral de níveis I e II. Estádio IIIB T4 N0 M0
N3a - Comprometimento dos linfono- T4 N1 M0
dos infraclaviculares ipsilateral. T4 N2 M0
Estádio IIIC Qualquer T N3 M0
N3b - Comprometimento dos linfono-
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1
dos da cadeia mamária interna ipsilate-
ral e dos linfonodos axilares ipsilateral.
N3c - Comprometimento dos linfono- TRATAMENTO CIRÚRGICO

dos supraclaviculares ipsilateral.
As possibilidades de tratamen-
METÁSTASES ( M ) to cirúrgico do carcinoma invasivo da
mama englobam basicamente: mastec-
M0 - Sem evidência clínica e radioló- tomia radical com ou sem reconstru-
gica de metástases à distância. ção, mastectomia simples com ou sem
reconstrução, mastectomia poupadora
M1 - Com evidência clínica e radio- de pele com reconstrução imediata,
lógica de metástases à distância e/ ou adenomastectomia (preserva CAM -
evidência histopatológica de metásta- complexo aréolomamilar) com recons-
ses menores que 0,2mm. trução imediata, cirurgia conservadora
com ou sem reconstrução com técnicas
de oncoplastia, esvaziamento axilar e
biópsia de linfonodo sentinela.
A escolha do tratamento de-
penderá:
573
1 - Do perfil do paciente: sexo, idade, cológica. Pode estar associada ou não

obesidade, tabagismo, doenças do co- ao esvaziamento axilar, a depender do
lágeno e psiquiátricas, acesso a centros seu status. Vários estudos mostraram
de saúde de alta complexidade e grau taxa de recidiva local semelhantes à
de entendimento, mastectomia convencional.
2 - Dos fatores de risco em relação ao A adenomastectomia remo-
tumor, ve a mama, poupa a pele e preserva o
3 - Dos fatores prognósticos do tumor, CAM. Em alguns casos pode-se op-
4 - Do estadiamento do tumor, tar por retirar o mamilo, preservando
5 - Da relação tumor/mama apenas a aréola. Nessa cirurgia alguns
fatores são importantes para a segu-
A mastectomia radical a rança oncológica: localização do tu-
Madden remove a mama e o conteú- mor, quanto mais distante do CAM,
do axilar níveis I, II e III de Berg. A melhor; tamanho do tumor e compro-
Patey inclui o músculo peitoral menor metimento axilar. Vários estudos mos-
e a Halsted inclui o músculo peitoral tram que quanto maior o tumor maior
maior e menor. o comprometimento do CAM, assim
A mastectomia radical é indi- como no comprometimento axilar15,16.
cada, em geral, em tumores acima de 4 Alguns modelos preditivos de com-
cm, multicêntricos ou multifocais ex- prometimento do CAM foram pro-
tensos, em casos de microcalcificações postos e as variáveis principais foram
suspeitas extensas e difusas, relação distância do tumor ao CAM, tamanho
tumor/ mama desfavorável, na impos- do tumor e estadiamento da lesão. Re-
sibilidade de conseguir margens livres comenda-se distância acima de 2,5cm
na cirurgia conservadora, quando não é do tumor para o CAM a fim de obter
possível realizar radioterapia comple- maior segurança. Essa cirurgia tam-
mentar, e em pacientes do sexo mas- bém pode ao não estar associada ao
culino. As taxas de recidiva local após esvaziamento axilar 16.
cirurgia radical variam de 6 a 8 %. Tanto a mastectomia poupado-
A mastectomia simples remo- ra de pele como a adenomastectomia
ve toda a mama e preserva o conteúdo podem ser realizadas no tratamento do
axilar. Tem as mesmas indicações da carcinoma ductal in situ.
cirurgia radical, mas ocorre nos tumo- A cirurgia conservadora da
res abaixo de 4 cm e sempre com axi- mama é indicada nas seguintes situações:
las clinicamente negativas. Pode ser 1 - Tumores unicêntricos,
realizada também no tratamento do 2 - Tumores até 4 cm a depender da re-
carcinoma ductal in situ. lação tumor/mama,
A mastectomia poupadora de 3 - Tumores sem componente intraduc-
pele retira o complexo aréolomami- to extenso,
lar (CAM), porém preserva mais pele 4 - Desejo da paciente,
para uma reconstrução imediata, favo- 5 - Condições de realizar tratamento
recendo o resultado estético. A espes- radioterápico complementar,
sura do retalho deve ser mantida até 5 6 - Na possibilidade de se obter mar-
mm a fim de manter a segurança on- gens livres de tumor.
574
As cirurgias conservadoras Inicialmente considerou-se contra-in-

necessitam avaliação cuidadosa da dicação á técnica, a presença de ci-
imagem das mamas e muitas vezes rurgias mamárias prévias e em axila.
requerem avaliação pré-cirúrgica por Hoje se recomenda a avaliação prévia
RNM. O mais importante em uma ci- por linfocintilografia devido à possi-
rurgia conservadora é o planejamento bilidade de marcação em linfonodos
cirúrgico esmerado. As taxas de recor- extra-axilares. A abordagem da cadeia
rência local são semelhante ás da mas- mamária interna ainda não se mos-
tectomia quando realizada a radiotera- trou vantajosa em termos de avaliação
pia complementar. sistemática. Admite-se a pesquisa do
O esvaziamento do conteúdo LS em carcinomas in situ extensos, e
axilar é realizado quando: há com- quando a terapêutica proposta será a
prometimento clínico/radiológico/ mastectomia.
citológico/histológico da axila. Clas- A cirurgia oncoplástica se tra-
sicamente, os três níveis de Berg são duz em uma série de técnicas cirúrgi-
ressecados quando se propõe o esva- cas que visam melhorar o resultado
ziamento axilar, no entanto, em mui- estético das cirurgias tradicionais do
tos centros a avaliação do comprome- câncer de mama, através de rotação de
timento durante a cirurgia pode levar retalhos e manutenção da segurança
á retirada, somente, dos níveis I e II. oncológica.
Isso se deve á tentativa de diminuir as
complicações da dissecção e evitar lin- TRATAMENTO DO CARCINOMA
fedema crônico, principal seqüela do DUCTAL IN SITU
esvaziamento axilar.
A biópsia do linfonodo senti-
nela (LS) é de suma importância em O carcinoma ductal in situ e
tumores iniciais de mama, onde não entidade variável na sua apresentação.
há comprometimento clínico da axila. Seu tratamento deve ser bem individu-
Ele permite avaliar o status axilar com alizado. De forma simplista, o trata-
menor morbidade para a paciente. O mento dependerá de sua classificação
LS é o primeiro linfonodo que recebe a histológica, tamanho tumoral, exten-
drenagem linfática da mama. são das margens cirúrgicas e idade.
A sensibilidade e especifici- A classificação histológica o
dade dos métodos empregados na sua divide em:
identificação foram semelhantes em 1 - Grau baixo - qualquer padrão his-
vários estudos17. Pode-se empregar o topatológico (micropapilar, sólido ou
corante, blue dye, azul patente ou azul cribiforme) e grau nuclear I.
de metileno; ou o radioisótopo tecné- 2 - Grau intermediário - qualquer pa-
cio que é carreado por um veículo, usu- drão histopatológico associado a grau
almente dextram, fitato, enxofre coloi- nuclear I ou II, necrose pode estar pre-
dal ou albumina. sente.
Indicações para biópsia do LS: 3 - Alto grau - qualquer padrão histo-
ausência de comprometimento axilar e patológico associado a grau III e ne-
tumores abaixo de 5 cm de tamanho. crose presente.
575
O tamanho tumoral está diretamente indicando reintervenções para amplia-

relacionado ao risco de microinvasão e ção de margens ou mastectomia.
invasão. Quanto menor o tumor menor A idade da paciente é impor-
a chance de multicentricidade e multi- tante como fator prognóstico e predi-
focalidade, o que favorece o tratamen- tivo de tratamento complementar com
to cirúrgico conservador. radioterapia.
Em tumores com microcalcifi- Pacientes mais jovens têm
cações extensas, com padrão comedo, maior risco de recidiva local e podem se
em geral, se indica a mastectomia. beneficiar de tratamento radioterápico.
A extensão das margens cirúr- O índice prognostico de Van
gicas é importante fator prognóstico Nuys/University of South California,
e preditivo. Evidencia maior risco de pode orientar a decisão do tratamento.
recidiva local quando e exígua e acaba O quadro a seguir o resume:
Escore 1 2 3
Tamanho do tumor <= 15 16-40 >= 41
Tamanho da imagens <= 10 1-9 <1
Grau histológico I ou II sem necrose I ou II com necrose III com ou sem necrose
Idade em anos >60 40-60 <40
Os escores vão variar de 4 a 12. Pode ser realizado com tamoxifeno na

Quanto menor a pontuação, mais bem pré–menopausa e com inibidor da aro-
indicada está a cirurgia conservadora, matase nos pós menopausa.
podendo-se até abrir mão de radiotera- O tratamento radioterápico de-
pia em casos muito selecionados. verá ser realizado nas cirurgias conser-
Quanto maior a pontuação, vadoras, salvo pequenas exceções.
mais bem indicada está a cirurgia de Nas cirurgias de mastectomia, em ge-
mastectomia. Os escores intermediários ral, está indicada a radioterapia em
são passiveis de cirurgia conservadora tumores maiores que 5 cm e/ou com
com radioterapia ou de mastectomia. comprometimento axilar.
A hormonioterapia profiláti- A quimioterapia neoadjuvante
ca pode ser considerada nas pacientes no câncer de mama avançado e nos de
com carcinoma ductal in situ, tanto mal prognóstico molecular, visa reduzir
com o tamoxifeno quanto com o letro- o tamanho tumoral, proporcionando ci-
zol- inibidor da aromatase. rurgias conservadoras, e avaliar o com-
portamento tumoral in vivo em relação
TRATAMENTO ADJUVANTE a resposta á droga quimioterápica.
O tratamento adjuvante com
O tratamento adjuvante com quimioterapia dependerá de vários fa-
hormonioterapia para os carcinomas tores e deverá ser individualizado de
invasores está previsto quando o tumor acordo com a biologia tumoral e o ris-
possui receptores hormonais positivos. co de recidiva local e a distância.
576
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578
ATENDIMENTO ÀS MULHERES
39 E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO
DE VIOLÊNCIA SEXUAL
Jose Marsiglio Neto
Para esclarecer e orientar o

ginecologista, cuidado fundamental
a ser tomado é não “revitimizar”.
Aquelas que sofrem violência
sexual podem ser consideradas
sobreviventes. OMS encara a
questão como de saúde pública
579
Atendimento às mulheres e adolescentes

39 em situação de violência sexual
Jose Marsiglio Neto
APRESENTAÇÃO CONCEITO
Este capítulo visa esclarecer Violência sexual é toda rela-

e orientar o ginecologista quanto ao ção em que um indivíduo é obrigado
atendimento às mulheres e adolescen- a se submeter contra a sua vontade,
tes em situação de violência sexual. quando utilizada a força física ou gra-
A orientação não se limita à ve ameaça, coerção, sedução ou influ-
abordagem técnica, profilaxias ou me- ência psicológica1.
dicações: inclui orientação de “como É considerado também vio-
fazer” e isso faz toda a diferença para lência quando um indivíduo é usado
o acolhimento de que elas necessitam para a gratificação sexual de outro, ba-
Aquelas que sofrem uma vio- seado numa relação de poder, incluin-
lência sexual podem ser consideradas do carícias, manipulação da genitália,
“sobreviventes” e os danos futuros mama ou ânus, toques, masturbação,
dependem da violência do próprio sexo oral, ocorrendo ou não penetra-
ataque, da vulnerabilidade da mulher ção vaginal e/ou anal, com utilização
e dos sistemas de apoio e atendimen- ou não de armas.
to disponíveis imediatamente após a A Organização Mundial da
agressão. Saúde reconhece a violência como
Portanto, quando o ginecolo- um grave problema de saúde pública,
gista se vê diante de um quadro como além de constituir uma violação dos
esse, deve lembrar que o cuidado fun- direitos humanos. Como afirma Agu-
damental a ser tomado é não “reviti- delo (1990), “ela representa um risco
mizar”. maior para a realização do processo
O atendimento deve ser gen- vital humano: ameaça a vida, altera a
til, atencioso, não se esquecendo que saúde, produz enfermidade e provoca
diante dele está um ser humano fragi- a morte como realidade ou como pos-
lizado, violentado e com inúmeras di- sibilidade próxima” 2.
ficuldades, muitas vezes até mesmo de A violência, além de ser uma
comunicação. questão política, cultural, policial e jurí-
Os aspectos gerais, tais como, dica, é, principalmente, um caso de saú-
a estruturação da parte física, os mate- de pública e não é um problema específi-
riais, os recursos humanos, as funções co da área da saúde. No entanto, ela afeta
específicas da equipe multidisciplinar, a saúde, já que muitas vítimas adoecem
entre outros, podem ser encontrados a partir de situações de violência2.
na Norma Técnica do Ministério da “A violência sexual contra a
Saúde – Atendimento às Vítimas de mulher é crime. Nenhuma vítima é capaz
Violência Sexual, em sua edição de de esquecer disso. Mas um atendimento
2012. acolhedor, receptivo e acima de tudo hu-
580
mano, pode ajudá-la a superar”. (Conse- alguém, mediante violência ou gra-

lho Nacional dos Direitos da Mulher) ve ameaça, a ter conjunção carnal ou
a praticar ou permitir que com ele se
ASPECTOS JURÍDICOS pratique outro ato libidinoso: pena –
reclusão, de 6 (seis) a 10 (dez) anos”.
De acordo com a Norma Téc- Essa é a nova descrição legal
nica do MS, de 2012, no capítulo As- do estupro. Assim sendo, hoje tanto
pectos Éticos e Legais no atendimento a mulher como o homem, podem ser
às vítimas de violência sexual, até o vítimas de estupro, quando constran-
início do segundo semestre de 2009, gidos, mediante violência (física) ou
quando foi sancionada a Lei nº 12.015, grave ameaça (psicológica), praticar
de 7 de agosto de 2009, o Código Pe- conjunção carnal (penetração do pênis
nal Brasileiro trazia a previsão dos na vagina) ou qualquer outro ato libi-
seguintes crimes contra a “liberdade dinoso (exemplo: penetração anal ou
sexual”: estupro (art. 213); atentado oral).
violento ao pudor (art. 214); posse se- Além disso, o artigo 216 do
xual mediante fraude (art. 215); atentado Código Penal (“atentado ao pudor me-
ao pudor mediante fraude (art. 216); e diante fraude”) também foi revogado
assédio sexual (art. 216-A)3. e o seu texto foi incorporado ao artigo
O estupro era definido da se- 215 do Código Penal (antes: “posse
guinte forma: “Constranger mulher a sexual mediante fraude”; agora: “vio-
conjunção carnal mediante violência lação sexual mediante fraude”) Por-
ou grave ameaça: pena – reclusão, de tanto, pela nova lei, os crimes contra
seis a dez anos”. Assim, o estupro era a ”liberdade sexual” são os seguintes:
um crime contra a liberdade sexual da estupro (art. 213); violação sexual me-
mulher. Somente a mulher podia ser diante fraude (art. 215); assédio Sexu-
vítima de estupro e esse crime somente al (art. 216-A).
era praticado mediante conjunção car- A nova lei criou também o Ca-
nal, ou seja, mediante a penetração do pítulo II, do Titulo VI, com a seguinte
pênis na vagina. Constranger mulher à denominação: “Dos crimes contra vul-
prática de qualquer outro ato libidino- nerável”.
so, como a penetração anal, não carac- Neste capítulo estão previstas
terizava o estupro, mas, sim: o “atenta- as seguintes figuras penais:
do violento ao pudor” (CP, art. 214). -“Estupro de vulnerável”, que
Entretanto, a partir da vigên- consiste em: (art.217-A) “Ter con-
cia da Lei nº 12.015/2009, o conceito junção carnal ou praticar outro ato
de estupro mudou. Na realidade, os libidinoso com menor de 14 (catorze)
artigos 213 e 214 do Código Penal fo- anos”; § 1o - Incorre na mesma pena,
ram praticamente fundidos. O artigo quem pratica as ações descritas acima
214 do Código Penal, que descrevia o com alguém que, por enfermidade ou
“atentado violento ao pudor”, foi revo- deficiência mental, não tem o neces-
gado, mas o seu texto foi incluído no sário discernimento para a prática do
artigo 213 do Código Penal, que ficou ato, ou que, por qualquer outra causa,
com a seguinte redação: “Constranger não possa oferecer resistência;
581
-“Satisfação de lascívia mediante a das por ano, sendo 175 mil por mês,
presença de criança ou adolescente”; 5,8 mil por dia, quatro por minuto e
-“Favorecimento da prostituição ou uma a cada 15 segundos e é muito co-
outra forma de exploração sexual de mum que a violência física seja segui-
vulnerável“. da de violência sexual. Em 70% dos
Portanto, todos os crimes casos o agressor é uma pessoa com
previstos neste Título VI podem ser quem ela mantém ou manteve algum
considerados, de uma forma ampla, vínculo afetivo. As agressões são si-
como “Violência Sexual”. Assim, não milares e recorrentes, estando pre-
é necessário que ocorra um constran- sentes em todos os tipos de famílias,
gimento mediante violência física para independentemente de raça, classe so-
que se caracterize uma “violência se- cial, idade ou de orientação sexual de
xual”, Finalmente, é importante deixar seus componentes2,6.
consignado que o antigo Título VI, “Não é possível avaliar a pre-
que se referia aos “crimes contra os valência da violência sexual a partir
costumes”, agora tem um novo nome, das estatísticas da polícia ou de ser-
bem mais adequado: “dos crimes con- viços de saúde que atendem estes ca-
tra a dignidade sexual”. sos, porque apenas pequena parte das
Essa foi mais uma grande mulheres agredidas denuncia o fato
conquista dos movimentos feminis- ou procura atendimento. Dados mais
tas que, com razão, têm a sexualidade reais se obtêm por meio de inquéri-
como uma expressão da dignidade das tos populacionais, mas estes mostram
pessoas, em especial, das mulheres.3,12 enorme variabilidade entre diferen-
tes estudos, causada tanto pelas dife-
VIOLÊNCIA SEXUAL NO renças entre as populações estudadas
BRASIL E NO MUNDO como pelas distintas definições de
violência sexual. Por exemplo, para
“Estima-se que a violência muitas mulheres a violência praticada
sexual atinja 12 milhões de pessoas a pelo seu parceiro não é considerada
cada ano no mundo. Embora estatísti- estupro, aceitando as normas sociais
cas ainda sejam parcas no tocante à ex- que atribuem ao homem o direito de
tensão da violência sexual, sabe-se que usar o corpo da mulher ao seu arbítrio.
são frequentes os abusos sexuais intra Levando em consideração es-
familiares, como por exemplo o inces- tas limitações, revisão dos diferentes
to, o estupro e em especial o sexo força- estudos em vários países desenvol-
do perpetrado por parceiros íntimos”6. vidos e não desenvolvidos do mundo
Perto de 500 mil a dois mi- indica que entre 10% e 35% das mu-
lhões de pessoas, em sua grande maio- lheres são vítimas de violência sexual
ria mulheres, são traficadas por ano, alguma vez na sua vida.
gerando um lucro de US$ 7 a 12 bi- No Brasil, segundo dados do
lhões – em outras palavras, a “venda” 9º Anuário Brasileiro de Segurança
de mulheres é um dos “negócios” mais Pública, ano 2015, 47.646 estupros
rentáveis do mundo6. No Brasil, quase foram registrados em 2014. A cada 11
2,1 milhões de mulheres são espanca- minutos alguém sofreu esse tipo de
582
violência. Esse número pode ser ainda mero de registros, estão Espírito Santo
maior, pois a pesquisa só consegue le- (6,1), Minas Gerais (7,1) e Rio Gran-
var em conta os casos que foram regis- de do Norte (8,7) (da mesma forma, a
trados em boletins de ocorrência – es- menor taxa de registros não significa
timados em apenas 35% do montante que esses Estados tenham menor taxa
real. Estamos falando de outros 65% de estupros). Em números absolutos,
que sequer entram nas estatísticas.13 São Paulo, com a maior população,
A Pesquisa Nacional de Vitimi- está em primeiro lugar. Foram mais de
zação (2013) verificou que, no Brasil, 10 mil relatos de estupros no período
somente 7,5% das vítimas de violência de um ano – mais de 20% do total de
sexual registram o crime na delegacia. casos registrados em todo o Brasil. O
A mais recente pesquisa do gênero, de Rio de Janeiro responde por 12% dos
acordo com a Nota Técnica Estupro no casos registrados.13
Brasil: uma radiografia segundo os da-
dos da Saúde (Ipea, 2014), a partir de ATENDIMENTO NAS
informações coletadas em 2011 pelo EMERGÊNCIAS
Sistema de Informações de Agravo de
Notificação do Ministério da Saúde “As vítimas da violência sexual
(Sinan), levando-se em consideração esperam mais que a simples aplicação
o novo conceito de estupro, estima-se de protocolos. Esperam receber um
que em torno de 527 mil pessoas são atendimento digno, respeitoso e aco-
estupradas por ano no Brasil e que, lhedor, que as protejam da revitimiza-
destes casos, apenas 10% chegam ao ção. Cabe ao médico e demais profis-
conhecimento da polícia. A maioria das sionais de saúde o reconhecimento de
mulheres não registra queixa por medo, seu importante papel, com um exer-
constrangimento e humilhação, que cício ético e responsável de medidas
possam passar ao efetuar a denúncia.14 protetoras de sua saúde e de seus direi-
Os registros do Sinan mos- tos humanos” 4.
tram ainda que, 89% das vítimas são Habitualmente o acolhimento
do sexo feminino e que 70% dos es- é realizado pela equipe de enfermagem,
tupros são cometidos por parentes, estes providenciarão o atendimento
namorados ou amigos/conhecidos da pelo ginecologista, que também aco-
vítima, o que corrobora, com os dados lherá a paciente, avaliará se está dian-
já colocados anteriormente.14 te de uma urgência ou não, e após isso
Se levarmos em consideração deve realizar a anamnese, inicialmente
o número de estupros por estado, direcionada para a tipificação da vio-
Roraima lidera, com a maior taxa de lência.
estupros registrados – 55,5 casos a Importante questionar se o
cada 100 mil habitantes. Em seguida agressor utilizou além do pênis, algum
vêm Mato Grosso do Sul, com 51,3, tipo de objeto para penetração, obser-
e Amapá, com 45 (a maior taxa de vando a forma, tamanho e superfície
registros não quer dizer que sejam os do mesmo, pois isto poderá prever,
estados com a maior taxa de estupros). possíveis lesões que possam colocar
No outro extremo, com o menor nú- em risco a integridade da paciente.
583
Necessário lembrar que, mes- pósito: identificar as lesões que requei-

mo quando o agressor não utilizou ram tratamento e, se possível, obter as
qualquer tipo de objeto estranho, ao provas materiais para dar subsídios ao
perpetrar este ato, podem ocorrer le- sistema judicial, por isto os achados
sões internas e/ou roturas no fundo devem ser cuidadosamente documen-
de saco vaginal: na violência a vagina tados.
não estará preparada para o ato sexual Este exame nunca deve ser re-
e se manterá do tamanho habitual. alizado sem a presença de outro mem-
Traumatismos que apresen- bro da equipe (de preferência do sexo
tem sangramento importante, lesões feminino) ou alguém da família que
de fundo de saco vaginal, hematomas esteja acompanhando a vítima4.
ocultos por trauma interno e outras le- Este exame deve incluir: ob-
sões devem ser investigadas. servação do estado geral e sinais vitais,
A coleta cuidadosa dos dados exame dos membros à procura de trau-
e seu registro em prontuário, evitarão mas, inspeção da face, couro cabeludo,
futuras indagações sobre a violência e pescoço, tronco, mamas, examinar o
consequentemente não ocorrerá a revi- abdome, pernas, face interna das coxas
timização. e as nádegas. Anotar e classificar cuida-
Devem ser relatados local, dosamente todas as lesões traumáticas
dia e hora da violência, tipo de re- identificadas4.
lação sexual, número de agresso- Visando descobrir uma possí-
res, o uso ou não de preservativo, vel lesão vesical, deve-se solicitar que
se houve contato de secreções do a paciente colha sua urina em um fras-
agressor (sangue, esperma, fezes, co, para uma primeira observação ma-
urina, saliva ou qualquer outro tipo) croscópica e posteriormente avaliação
com regiões de mucosas ou regiões microscópica, lembrando de possível
da pele que apresentem solução de contaminação pelo sangue, provenien-
continuidade com o meio externo, te de lesões em outras áreas.
observar se a paciente se encontra A avaliação ginecológica
em idade reprodutiva, a data da úl- completa poderá ou não ser realizada
tima menstruação e a utilização de observando duas situações.
métodos contraceptivos no momento Primeira, quando a paciente já
da violência. Este interrogatório visa tiver sido avaliada por outro profissio-
orientar o ginecologista na conduta a nal no Instituto Médico Legal (IML)
ser tomada e nas profilaxias que de- e colhidos os materiais necessários à
vem ser realizadas, tais como: evitar medicina forense.
uma possível gestação, profilaxia de Nesta situação, o exame gi-
doenças sexualmente transmissíveis necológico poderá não ser realizado,
não virais, hepatite B e infecção visando à não revitimização, mas o
pelo HIV. questionamento sobre lesões existen-
tes, se relatadas pelo médico perito
EXAME FÍSICO E GINECOLÓGICO e o exame do genital externo, deve
ser efetuado.
O exame físico tem duplo pro- Segunda, quando a paciente
584
for atendida inicialmente pelo serviço PROFILAXIAS ANTICONCEPÇÃO

de saúde, o exame ginecológico com- DE EMERGÊNCIA
pleto estará indicado. Deve-se tomar
o cuidado de preservar provas para se Grande parte dos crimes
identificar o autor da violência e para sexuais ocorrem durante a idade
isso, na realização do exame especu- reprodutiva da mulher. O risco de
lar, o ginecologista deve descrever as gravidez varia entre 0,5% e 5%,
lesões de forma detalhada e efetuar considerando-se a aleatoriedade da
a coleta de um possível material do violência em relação ao período do
agressor, pois isto será utilizado como ciclo menstrual, bem como se a vio-
prova pelo sistema judiciário. lência foi um caso isolado ou se é
O ideal é que esse procedi- uma violência continuada6.
mento seja realizado pelo IML, mas A Anticoncepção de Emer-
em um primeiro atendimento na emer- gência (AE) deve ser prescrita para
gência, a recomendação do Ministério todas as mulheres e adolescentes, sem
da Saúde é que a coleta seja feita em suspeita de gravidez, que se encontrem
vagina e fundo de saco, por meio de na menacme, que tenham tido contato
swab ou similar, o material deve ser vaginal, certo ou duvidoso com o sê-
colocado (após secar em temperatu- men, independente do período do ciclo
ra ambiente) em envelope de papel menstrual e não estiverem usando re-
e lacrado. gularmente método anticonceptivo de
O envelope deve ser guarda- elevada eficácia no momento da vio-
do em ambiente climatizado ou ide- lência sexual.
almente em freezer, realizar também A AE hormonal constitui o mé-
a coleta de outras amostras que possam todo de eleição devido a seu baixo cus-
identificar o agressor, tais como pelos, to, boa tolerabilidade, elevada eficácia,
cabelo, sangue, sêmen, fragmentos de ausência de contra indicações absolutas.
pele e/ou material sob as unhas da ví- E deve ser realizada o mais rapidamente
tima, todos acondicionados da mesma possível, mas utilizar somente até cin-
forma descrita anteriormente4,6. co dias após a violência sexual6,7.
Métodos de anticoncepção de emergência hormonal
PRIMEIRA ESCOLHA: LEVONORGESTREL
0,75 mg de levonorgestrel/comprimido 2 cp via oral (dose única)

1,5 mg de levonorgestrel/comprimido 1 cp via oral (dose única)
SEGUNDA ESCOLHA MÉTODO DE YUZPE
AHOC com 0,05 mg de etinil-estradiol e 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido
2 comprimidos via oral de12/12 horas - dose total de 4 comprimidos
AHOC com 0,03 mg de etinil-estradiol e 0,15 mg de levonorgestrel por comprimido
4 comprimidos via oral de 12/12 horas - dose total de 8 comprimidos
585
Comparado ao levonorgestrel, do atendimento, a AE deve ser obriga-

o método de Yuzpe apresenta maior toriamente realizada com o levonorges-
taxa de falhas. A frequência e a inten- trel exclusivo 6,7.
sidade dos efeitos colaterais também
são maiores. O método de Yuzpe não EFEITOS SECUNDÁRIOS
deve ser empregado quando se utiliza
o ritonavir, presente na profilaxia da in- Os efeitos secundários mais fre-
fecção pelo HIV, pela significativa re- quentes da AE são as náuseas, em 40
dução dos níveis séricos do etinil-estra- a 50% dos casos, e o vômito, em 15 a
diol no sistema microssomal hepático. 20%. Esses efeitos podem ser minimi-
Portanto, o método de Yuzpe constitui zados com o uso de antieméticos cerca
segunda escolha, reservado somen- de uma hora antes da tomada da AE.
te para situações excepcionais onde o Outros efeitos podem ocorrer, embora
levonorgestrel se encontre indisponí- com menor frequência: cefaleia, dor
vel7,4. mamária e vertigens, que têm remissão
espontânea nas primeiras 24 horas após
SEGURANÇA E o uso da AE. Se o vômito ocorrer nas
CONTRAINDICAÇÕES primeiras 1 a 2 horas após a adminis-
tração da AE, recomenda-se que a dose
Mulheres e adolescentes po- seja repetida. Caso o vômito ocorra
dem usar a AE com segurança, mes- novamente, dentro do mesmo prazo,
mo aquelas com contra indicação aos recomenda-se a administração da AE
anticoncepcionais hormonais orais por via vaginal. A mesma recomenda-
combinados (AHOC). A única contra ção vale para mulheres em estado in-
indicação absoluta da AE, categoria 4 consciente, onde a via oral não pode ser
da OMS, é a gravidez confirmada. An- usada6,7.
tecedente de acidente vascular cerebral,
tromboembolismo, enxaqueca severa EFICÁCIA
ou diabetes com complicações vascu-
lares são classificados na categoria 2, A eficácia da AE é elevada, com
que recomenda precauções apenas para índice de efetividade médio de 75% a
o método de Yuzpe. 80% e índice de Pearl (índice de falha)
Nesses casos, a AE deve ser de cerca de 2%. Significa dizer que a
realizada com o levonorgestrel. A segu- AE pode evitar, em média, três de cada
rança da AE se explica pelo tempo mui- quatro gestações que ocorreriam após a
to curto de tratamento e pela baixa dose violência sexual. No entanto, a eficácia
hormonal total administrada, dentro da AE pode variar em função do núme-
de limites farmacológicos aceitáveis. ro de horas, entre sua administração e a
Eventos graves, como o tromboem- violência sexual. As taxas de falha do
bolismo e acidente vascular, têm risco método de Yuzpe variam de 2% (0-24
pequeno e menor que o verificado para horas) até 4,7% (49-72 horas). As ta-
usuárias de AHOC. Na suspeita não xas de falha do levonorgestrel variam
confirmada de gravidez e na impossi- de 0,4% (0-24 horas) até 2,7% (49-72
bilidade deste diagnóstico no momento horas). Entre o 4° e 5° dia da violên-
586
cia sexual a AE ainda oferece razoável que sofreram abuso sexual é maior
proteção, embora com taxas de falha quando comparada a não expostas a
expressivamente maiores. este tipo de violência.11
A AE não provoca sangramen- Parcela significativa das infec-
to imediato após o seu uso e cerca de ções genitais decorrentes de violência
60% das mulheres terão a menstruação sexual pode ser evitada. Doenças como
seguinte ocorrendo dentro do período gonorréia, sífilis, infecção por clamídia,
esperado, sem atrasos ou antecipações. tricomoníase e cancro mole podem ser
Em 15% dos casos, a menstruação po- prevenidas com o uso de medicamentos
derá atrasar até sete dias e em outros de reconhecida eficácia. Algumas DST
13%, pouco mais de sete dias6. virais como as infecções por herpes
simples e pelo papilomavírus humano
DST NÃO VIRAIS: SEM LIMITE (HPV) ainda não possuem profilaxias
PARA INTRODUZIR PROFILAXIA para situações de violência.11
Nos casos de violência sexual
De acordo com a Norma Técnica do em que ocorra exposição crônica e re-
Ministério da Saúde, as doenças sexu- petida com o mesmo agressor, situação
almente transmissíveis (DST) adquiri- comum em violência sexual intrafami-
das em decorrência da violência sexual liar ou quando ocorrer uso de preserva-
podem implicar graves consequências tivo (masculino ou feminino) durante
físicas e emocionais. A prevalência de todo o crime sexual, não se recomenda
DST em situações de violência sexual a profilaxia de DST não virais
é elevada, e o risco de infecção depen- Para evitar o uso concomi-
de de diversas variáveis, como o tipo tante de diversas medicações, que
de violência sofrida (vaginal, anal ou poderia levar a intolerância gástrica e
oral), o número de agressores, o tempo baixa adesão, deve-se optar preferen-
de exposição (única, múltipla ou crô- cialmente pela via parenteral para ad-
nica), a ocorrência de traumatismos ministração dos antibióticos, os quais
genitais, a idade e susceptibilidade da devem ser administrados no primeiro
mulher, a condição himenal, a presença dia de atendimento.
de DST e a forma de constrangimento Pelo baixo impacto das vagi-
utilizada pelo agressor.11 noses na saúde da mulher e por apre-
Estudos têm mostrado que, den- sentar reações adversas e interações
tre mulheres que sofreram violência medicamentosas significativas, a admi-
sexual, 16 a 58% delas adquirem pelo nistração do metronidazol é facultativa
menos uma DST, com taxas variáveis ou pode ser postergada e não é utiliza-
de infecção para cada agente específi- do no esquema profilático das DSTs,
co. A prevalência de DST em grávidas segundo a Norma Técnica de 2012.
587
PROFILAXIA PARA MULHERES, ADOLESCENTES,

GESTANTES E CRIANÇAS
Quadro 1. Profilaxia das DST não virais: adultos e adolescentes (>45 kg)
Profilaxia da sífilis
2,4 milhões UI aplicar 1,2 milhões UI em
Penicilina G Benzatina cada nádega IM dose única
+
Profilaxia da gonorréia
Ciprofloxacina/Ofloxacina 500/400 mg VO dose única

+
Profilaxia da clamídia e do cancro mole
Azitromicina 1 g (2 cp de 500 mg) VO dose única
Segundo Norma técnica do MS 2012 – Metronidazol deve ser postergado
Profilaxia da tricomoníase
Metronidazol 2 g (8 cp de 250 mg) VO dose única
Quadro 2. Profilaxia das DST não virais: gestantes, crianças e adolescentes (<45kg)
Penicilina G Benzatina
IM dose única
(siflis)
Gestantes 2,4 milhões UI 1,2 milhões em cada nádega
Crianças e Adolescentes 50 mil UI/Kg dose máxima: 2,4 milhões UI
+
Ceftriaxona
IM dose única
(gonorreia)
Gestantes 250 mg
Crianças e Adolescentes + 125 mg
AZITROMICINA dose única
VO
(clamidíase e cancro mole)
Gestantes 1g
Crianças e Adolescentes 20 mg/kg dose máxima: 1 g
Metronidazol (tricomoníase) VO
Gestantes
Gestantes 3 vezes /dia 7 dias
250mg mg
Crianças e Adolescentes 15 mg/kg/dia 8/8 horas, por 7 dias, máximo: 2 g
588
Quadro 3. Alternativas para a profilaxia das DST não virais
Crianças e
Profilaxia Gestantes Adultos
adolescentes
Estearato de Estearato de
Penicilina Estearato de Eritromicina
Benzatina 500 mg VO cada 6 horas Eritromicina 50 Eritromicina 500 mg
mg/Kg/dia VO cada VO cada 6 horas
(sífilis) durante 15 dias
6 horas por 15 dias durante 15 dias
Ceftriaxona 250 mg
Ofloxacina Ceftriaxona 250mg IM dose Ceftriaxona 125 IM dose única
(gonorréia) única mg IM dose única Tianfenicol 2,5 g VO
dose única
Estearato de
Estearato de Eritromicina Eritromicina 50 Amoxicilina 500 mg
Azitromicina
500 mg VO cada 6 horas mg/Kg/dia VO cada VO cada 8 horas
(clamidíase)
durante 7 dias 6 horas por 10 a 14 durante 7 dias
dias
Ceftriaxona 250 mg IM
Azitromicina dose única, ou Estearato de Ceftriaxona 125 Ceftriaxona 250 mg
(cancro mole) Eritromicina 500 mg VO mg IM dose única IM dose única
cada 6 horas durante 7 dias
Secnidazol
Metronidazol Secnidazol ou Tinidazol Secnidazol ou Tinidazol 2,0
10mg/kg VO
(tricomoníase) 2,0 g VO dose única g VO dose única
dose única
O uso da ofloxacina é contra sangue ou outros fluidos corporais do

indicado em crianças, em adolescen- agressor até o 14º dia, embora seja re-
tes e com peso menor que 45 kg. Em comendada a aplicação nas primeiras
grávidas contra indicam-se tianfenicol 48 horas após a agressão. A condição
e quinolonas. sorológica deve ser avaliada e não
Em indivíduos com história existe necessidade de ser realizada, se
comprovada de hipersensibilidade aos o esquema vacinal estiver completo
medicamentos de primeira escolha, ou sorologia positiva indicando prote-
especialmente penicilina, as drogas de ção. O esquema completo de vacina-
primeira escolha poderão ser substitu- ção (três doses) induz imunidade em
ídas por alternativas em caso de contra 90% a 95% dos casos. Em condições
indicação, conforme Quadro 3. de desconhecimento ou dúvida sobre
o status vacinal, a profilaxia deverá ser
IMUNOPROFILAXIA administrada6,8. A gravidez, não contra
CONTRA A HEPATITE B indica a imunização para a hepatite B
e nem a oferta de IGHAHB, mas reco-
A Imunoglobulina humana menda-se postergar a vacinação para
anti hepatite B (IGHAHB) está in- depois do 3º trimestre.6,8.
dicada em casos de violência sexual As mulheres em situação de
nos quais ocorra exposição ao sêmen, violência sexual não protegidas con-
589
tra a Hepatite B, devem receber dose PROFILAXIA DA

única de (IGHAHB), na dose de 0,06 INFECÇÃO PELO HIV
ml/kg, IM, em sítio de aplicação di-
ferente da vacina, que deve ser reali- A infecção pelo HIV é uma
zada IM em deltoide no tempo 0, 1 e das grandes preocupações para a
6 meses após a violência sexual. No maioria das mulheres em situação de
caso de o volume a ser administrado violência sexual. Os estudos existen-
da IGHAHB ultrapassar 5 ml, deve-se tes indicam que o risco de transmissão
dividir a aplicação em duas áreas cor- em casos de violência sexual está en-
porais diferentes. tre 0,8 e 2,7%6,8,12 A possibilidade de
Não deverão receber a imu- infecção pelo HIV, à semelhança do
noprofilaxia contra hepatite B os casos que ocorre com as DST, depende de
de abuso crônico, praticado pelo mes- vários fatores, entre elas destacam-se:
mo agressor, mulheres cujo agressor Os tipos de exposição sexual (anal, va-
seja sabidamente vacinado e quando ginal, oral); o número de agressores;
ocorrer uso de preservativo, masculino a susceptibilidade da mulher; rotura
ou feminino, durante o crime sexual6,8. himenal; exposição a secreções con-
Os eventos adversos da imuno- taminantes e/ou sangue; presença de
globulina humana anti-hepatite B são DST ou úlcera genital; a carga viral
raros e quando ocorrem incluem febre, do agressor e o início da profilaxia
dor no local da aplicação e excepcio- antirretroviral (ARV), quando indica-
nalmente, reações alérgicas. Não há reda. Pela escassa lubrificação vaginal,
gistro de eventos adversos severos. o trauma genital com lacerações pode
A administração da vacina e chegar a 40% nas mulheres violenta-
da imunoglobulina humana anti-he- das, índice elevado se comparado aos
patite B é segura e bem tolerada pelas 5% nas situações de sexo consentido,
mulheres, em qualquer idade6. este fato contribui para elevar os ris-
Em exposições com paciente- cos de infecção6.A prescrição da qui-
-fonte infectado pelo vírus da hepatite mioprofilaxia pós-exposição sexual ao
C e naqueles com fonte desconhecida, HIV nos casos de violência, não pode
está recomendado somente o acompa- ser feita como rotina e aplicada, indis-
nhamento. criminadamente, a todas as situações.
CRITÉRIOS PARA RECOMENDAÇÃO DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO SEXUAL AO HIV
RECOMENDADA
Penetração vaginal e/ou anal desprotegida com ejaculação sofrida há menos de 72 horas
INDIVIDUALIZAR DECISÃO Penetração oral com ejaculação
NÃO RECOMENDADA
Penetração oral sem ejaculação Uso de preservativo durante toda a agressão
Agressor HIV negativo Violência sofrida há mais de 72 horas Abuso crônico (mesmo agressor)
590
Em situações de exposição ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO

envolvendo sexo oral exclusivo, mes- DE PROFILAXIA PARA HIV
mo com ejaculação dentro da cavidade
oral, a transmissão do HIV é rara, mas A definição de apenas um es-
já foi descrita, portanto a relação ris- quema preferencial é importante, por-
co-benefício deve ser cuidadosamente que tal simplificação facilita a realiza-
considerada e a decisão, individualiza- ção da avaliação de risco e a prescrição
da: observar a presença de lesões na da profilaxia em diferentes serviços de
cavidade oral, o conhecimento do sta- saúde, inclusive por profissionais que
tus sorológico do agressor e levar em não são especialistas no assunto. A
consideração o desejo da vítima em preferência por tenofovir (TDF) + la-
realizar a profilaxia6. mivudina (3TC), é baseada em dados
A testagem para HIV do comparativos de estudos de terapia
agressor utilizando os testes rápidos antirretroviral, e de Profilaxia Pós-ex-
não deve retardar o início da profilaxia posição (PEP). Além disso, estudos
ARV, mas deve ser feita sempre que randomizados comparando TDF+3TC
possível, mesmo após o início da qui- e AZT+3TC como parte do esquema
mioprofilaxia, para tomada de outra de primeira linha da terapia antirretro-
decisão terapêutica. viral identificaram um risco inferior
Caso o resultado seja negati- de descontinuação do tratamento e de
vo, a quimioprofilaxia antirretroviral efeitos adversos. Em relação à escolha
não deve ser realizada ou deve ser da terceira droga do esquema de profi-
interrompida. Nesses casos, a possibi- laxia, as evidências científicas são me-
lidade de soroconversão recente (“ja- nos claras. Dez estudos avaliaram lo-
nela imunológica”), sem a presença de pinavir/ritonavir (LPV/r) atazanavir/r
sintomas de infecção aguda, é extre- (ATV/r), darunavir/r (DRV/r) e ralte-
mamente rara6. gravir (RAL) como parte da profilaxia
A profilaxia ARV para o HIV com três drogas. Tamanhos amostrais
deve ser considerada uma emergência pequenos e baixa qualidade dos estu-
e iniciada imediatamente após a vio- dos não permitiram chegar a uma pre-
lência, ainda nas primeiras 24 horas. ferência clara entre esses medicamen-
A prescrição no atendimento inicial tos. Considerando a tolerabilidade e a
é para 7 dias, devendo a paciente ser proporção das pessoas que completam
encaminhada aos centros de referência a profilaxia, a escolha é baseada nas
DST/AIDS, onde será completado o questões relacionadas à preferência,
tratamento de 4 semanas. aos custos e a disponibilidade.12
Vale ressaltar que a maioria dos A opção pelo ATV/r como ter-
antirretrovirais comumente utilizados ceira droga para a composição do es-
causa efeitos adversos, principalmente quema, baseia-se na possibilidade de
relacionados ao sistema gastrointesti- administração em dose única diária,
nal. Portanto, caso exista necessidade, o que pode apresentar impacto posi-
pode ser necessário o manejo sintomá- tivo na adesão à profilaxia, fator pri-
tico, com o uso de antieméticos e/ou mordial para sua eficácia. Reforça-se
outros medicamentos. 6,12 contudo, a necessidade de orientações
591
para a pessoa exposta sobre a possibi- desse evento adverso.12 Nos casos em
lidade de icterícia, de curso benigno, que o agressor é sabidamente HIV po-
que ocorre em cerca de 4% dos pa- sitivo e está em tratamento antirretro-
cientes, ressaltando que não se deve viral, a estruturação do esquema para
interromper a medicação, em função profilaxia deverá ser individualizada6.
Quadro 1 – Apresentações de antirretrovirais mais utilizados para a profilaxia do

HIV na Violência Sexual e Posologias
Medicamento Apresentação Posologia

Zidovudina (AZT) /Lamivudina 1 comprimido VO
Comprimido de 300mg/150mg
(3TC)* 2 x ao dia
Tenofovir (TDF)/Lamivudina 1 comprimido VO
Comprimido de 300mg/300mg
(3TC)* 1 x ao dia
Comprimido de 300mg / 1 comp. +1comp.
Atazanavir (ATV) /Ritonavir (r)
Comprimido de 100mg VO 1 x ao dia
2 comprimidos
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Comprimido de 200mg/50mg
VO 2 x ao dia
*Nota – TDF/3TC e AZT/3TC estão disponíveis na apresentação de dose fixa
combinada (DFC), sendo estas as apresentações preferenciais
Quadro 2 - 1º Escolha - Pode ser utilizado na gestação
ESQUEMA DE PROFILAXIA
Tenofovir(TDF)/Lamivudina 300mg/300mg 1 comprimido VO 1x ao dia
1 comprimido + 1 comprimido
Atazanavir (ATV)/Ritonavir(r) 300mg/100mg (termoestável) VO 1x ao dia
Esquemas Alternativos
TDF contraindicado AZT/3TC (DFC) + ATV/r
TDF/3TC (DFC) + LPV/r
ATV/r contraindicado
AZT/3TC (DFC) + TDF
A duração da Profilaxia é de 28 dias
Nos casos em que o TDF não é de outros esquemas, consultar o docu-

tolerado ou é contraindicado, a com- mento: Protocolo Clínico e Diretrizes
binação de AZT+3TC é recomendada Terapêuticas para Profilaxia Antirre-
como alternativa. Observe-se que para troviral Pós-Exposição de Risco à In-
contraindicações ou recomendações fecção pelo HIV – Atualizado 2015.12
592
A PROFILAXIA DO HIV que receberam tratamento com inibi-

EM GESTANTES E dores da protease. Pode ser necessário
ALEITAMENTO MATERNO ajustar as doses de insulina ou de hi-
poglicemiantes orais para o tratamento
A decisão de oferecer a Profi- desses eventos adversos. Recomenda-
laxia à mulheres grávidas ou que es- -se a realização de hemograma com-
tejam amamentando deve ser baseada pleto, transaminases, ureia, creatinina
nas mesmas considerações que se apli- e glicemia como solicitação mínima
cam a qualquer outra pessoa que tenha de exames laboratoriais, esses exames
sido exposta ao HIV. Nenhum dos an- laboratoriais devem ser realizados no
tirretrovirais recomendados no esque- início da profilaxia, duas semanas após
ma preferencial (TDF, 3TC, ATV/r) a introdução desta, e, quando necessá-
são contraindicados em gestantes.12 As rio, a critério médico.12
mulheres que estejam amamentando Deve ainda ser solicitada no
devem ser esclarecidas sobre os ris- tempo zero a sorologia para Sífilis,
cos potenciais de transmissão do HIV Hepatite B e C, HIV (Chlamydia, Go-
pelo leite materno. Em tais situações, norreia, Trichomonas e HPV, se dis-
deve-se orientá-las para a interrupção poníveis). Além do TIG e exames de
da amamentação. imagem que se fizerem necessários6.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL
A indicação de exames labo-
ratoriais inespecíficos deve levar em Recomenda-se o seguimento
consideração as condições de saúde após 7 dias (avaliação precoce e su-
preexistentes da pessoa exposta e a to- porte à paciente), ao final 2 e 4 sema-
xicidade conhecida dos antirretrovirais nas, para acompanhar a terapia antir-
indicados para profilaxia. É importante retroviral instituída. Após 4 semanas,
destacar que já foi relatado apareci- se houver atraso menstrual, pesquisar
mento de diabetes mellitus, exacerba- possível gestação.
ção de diabetes mellitus preexistente e O quadro abaixo mostra sequ-
hiperglicemia, durante a farmacovigi- ência temporal do seguimento labora-
lância da pós-comercialização em pes- torial, para avaliação de possíveis con-
soas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), versões sorológicas e outras alterações.
ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Exame Admissão 2 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses
HIV 1 e 2 sim sim sim sim
Hepatite B sim sim sim
Hepatite C sim sim sim
Siflis sim sim sim
Conteúdo Vaginal sim sim** sim
HC , TGO e TGP sim sim
Fonte: Ministério da Saúde: Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual 2010
593
A avaliação do conteúdo va- Na eventualidade de confirmar-

ginal compreende a coleta de material -se uma gestação pós-violência sexual,
para a realização de exame bacterioscó- serviços seguros de interrupção devem
pico e de cultura da secreção vaginal. ser oferecidos para a livre decisão da
Repetir com duas semanas se mulher, sem colocar obstáculos buro-
paciente apresentar clinica** cráticos que limitem seus direitos4.
ORIENTAÇÕES ESPECÍFICAS PARA A EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO

ATENDIMENTO ÀS PACIENTES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
• Acolhimento às pacientes, exame e avaliação das possíveis lesões sofridas

e instituir seu tratamento adequado. Prescrição das medicações visando a:
Anticoncepção de Emergência, Profilaxia das DST, Profilaxia da Hepatite B
e Profilaxia do HIV, conforme o caso.
• Anticoncepção de Emergência (dar preferência à medicações contendo

Levonorgestrel) Preferível utilizar dentro do período de 72 horas, mas pode
ser utilizada até 5 (cinco) dias.
• Profilaxia para DST (observar as receitas padronizadas) Não existe o limite

de 72hs, para utilização das medicações.
• Profilaxia da Hepatite B: Avaliar a necessidade da Imunoglobulina e Vacina

para Hepatite B, (só não prescrever a medicação, se a paciente já tiver
realizado avaliação sorológica e estiver protegida) Preferível utilizar até
72hs, podendo ser utilizada, segundo orientação do Ministério da Saúde até
14 dias.
• Profilaxia do HIV : Orientar quanto à indicação da TARV e seus possíveis

efeitos colaterais, fornecer a receita pré elaborada e o KIT de medicamentos
(suficiente para 7 dias), não esquecendo de encaminhar as pacientes ao
centro de referência (DST/AIDS) para continuidade do tratamento por 28
dias.
• Encaminhar para o Serviço Social ( através da enfermagem)

Horário normal: Diretamente com o Serviço Social
Horários especiais: (sábados, domingos e feriados)
Encaminhamento através do receituário.
• Solicitação dos exames de rotina iniciais (Hemograma Completo, TGO e

TGP), inclusive TIG (ou HCG) se for o caso.
Obs: Orientar a paciente para efetuar o Boletim de Ocorrência e comparecer ao

IML, auxiliando os orgãos de Segurança na identificação do(s) agressor(es), mas
esclarecer que isto não é obrigatório e deve ser realizado desde que as condições
psicológicas e emocionais da paciente o permitam, obviamente levando-se em
conta cada caso.
594
Receituário para profilaxia de gestação, DST e hepatite B nos casos de

violência sexual - À disposição dos ginecologistas nos hospitais da rede
de Saúde do Distrito Federal
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA
RECEITUÁRIO
ATENDIMENTO Á VÍTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL – ADULTOS >45 KG.
Nome: REG:
Unidade Saúde Hospital Materno infantil de Brasília (HMIB)
Clínica Emergência do Centro Obstétrico
1) LEVONORGESTREL (Anticoncepção de Emergência)_____________________ 02 Cps

Tomar 1 Cp. V.O de 12/12 hs (ou 02Cps V.O. Dose única).
2) CEPTRIAXONE 250 mg _____________________________________________ 02 Fr.
Aplicar I.M. Dose Única.
3) AZITROMICINA 500mg V.O. ___________________________________________ 02 Cps
Dose única.
4) METRONIDAZOL 250 mg _____________________________________________ 08 Cps
Tomar 8 cps. V.O. ( Dose Única) A administração profilática do metronidazol é
facultativa ou pode ser postergada para prevenir efeito antabuse. Contra indicado no 1º
trimestre de gestação.
5) BENZETACIL G BENZATINA 1,2 Milhões UI. __________________________ 2.4 Milhões
1,2 milhão em cada nádega, dose única.
Esquema Alternativo:
ERITROMICINA 500mg de 6/6 horas ____________________________________ 60 cps.
V.O. de 6/6 horas durante 15 dias.
Obs:
1. Verificar história de hipersensibilidade aos medicamentos;
2. Caso haja hipersensibilidade aos itens 02 e 03 da prescrição, pode-se substituir por
CIPROFLOXACINA 500mg V.O. Dose única, e que a paciente não esteja gestante;
Profilaxia da Hepatite B
1. IGHAHE (0,06 ml/kg)__________ml( dose máxima 5 ml.) Dose única.
Aplicar I.M. profunda ( de preferência dentro de 72 h ou máximo até 14 dias)
2. VACINA CONTRA HEPATITE B ( cada dose = 1 ml)__________________3 doses.
Aplicar 1º dose na consulta, a 2º com 30 dias e a 3º com 6 meses, a serem tomadas no
centro de saúde de escolha.
OBS: A IGHAHE deve ser administrada em todas as vítimas de violência sexual não
imunizadas ou com esquema incompleto.
DATA: / / ________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
20
595
Receituário para profilaxia de gestação, DST e hepatite B nos casos de

violência sexual - À disposição dos ginecologistas nos hospitais da rede
RECEITUÁRIO PARA PROFILAXIA
de Saúde doDODistrito
HIV NOS CASOS DE VIOLÊNCIA SEXUAL
Federal
À DISPOSIÇÃO DOS GINECOLOGISTAS NOS HOSPITAIS DA REDE DE SAÚDE
DO DISTRITO FEDERAL
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL - SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA
RECEITUÁRIO
ATENDIMENTO ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL – ADULTOS > 45KG
PROFILAXIA DE AIDS
O esquema único deverá ser utilizado em todas as situações: exposição ocupacional,

exposição sexual consentida ou violência sexual.
1 – Tenofovir 300 mg + Lamivudina 300 mg (2 em 1)________________________07 Cp

Tomar 01 Comprimido via oral por dia.
2 – Atazanavir 300 mg _________________________________________________07 Cp

3 – Ritonavir 100 mg __________________________________________________07 Cp

Obs:
- Para esquemas alternativos, consultar o verso do Formulário de Solicitação de
Medicamentos.
- Devido à redução da eficácia das medicações, protetores gástricos não devem ser utilizados
durante o tratamento.
- Orientar a paciente quanto a necessidade de procurar o Centro de Referência DST/AIDS
para retirar o restante do tratamento (28 dias), uma vez que o hospital disponibiliza medicação
para apenas 7 dias.
DATA: / / _________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
21
596
NOTIFICAÇÃO DA VIOLÊNCIA de fevereiro de 2006, do Conselho

CONTRA MULHER Federal de Medicina, dispõe sobre a
obrigatoriedade do procedimento de
Em 24 de novembro de 2003, Notificação Compulsória da Violência
a Lei n° 10.778, do Governo Federal Contra a Mulher, atendida em serviços
“estabelece a notificação compulsória, de urgência e emergência, e a criação
no território nacional, do caso de vio- da Comissão de Acompanhamento da
lência contra a mulher que for atendi- Violência Contra a Mulher, na Secre-
dos em serviços de saúde públicos ou taria da Saúde.
privados”. “A comunicação à autoridade
§1°, “Para os efeitos desta Lei, deve-se competente não acarreta infração ética
entender por violência contra a mulher por parte do médico, não se configu-
qualquer ação ou conduta, baseada no rando, assim, violação do segredo pro-
gênero, que cause, dano, sofrimento fissional”2.
físico, sexual ou psicológico, e até a É através da notificação que
morte da mulher”2. se cria o elo entre a área da saúde e
O profissional que identificar o sistema legal, além de permitir tam-
algum caso de violência deverá pre- bém o dimensionamento epidemioló-
encher a ficha de notificação e enca- gico da violência2.
minhar ao Serviço Social ou Programa
de Prevenção de Acidentes e Violên- CONCLUSÃO
cias - PAV da sua unidade de saúde,
conforme determina legislação: A Violência Sexual contra a
O Ministério da Saúde insti- mulher é um dos problemas que mui-
tuiu a Portaria nº 1.968/GM de 25 de tas vezes se manifesta através de ou-
outubro de 2001, estabelecendo que os tros sintomas. É preciso atenção, não
responsáveis técnicos de todas as enti- só quando atendemos um caso de vio-
dades de saúde integrantes ou partici- lência, onde a história por si só, nos
pantes do SUS, notifiquem aos Conse- dá o diagnostico de imediato, mas
lhos Tutelares da localidade, os casos principalmente para aqueles casos em
de suspeita ou confirmação de maus- que a violência acontece onde deve-
-tratos contra crianças e adolescentes ria ser um espaço seguro, mas acaba
atendidos nestas entidades 11,2. se transformando em um “espaço de
A obrigatoriedade da notifi- sofrimento, dentro do próprio lar”.
cação está assegurada também pelo O médico ginecologista é
Conselho Federal de Medicina e por aquele do qual a mulher espera maior
alguns Conselhos Regionais. O Pare- capacidade de compreender e de tratar
cer nº 815/97 do Conselho Federal de seu problema, mas uma grande parte
Medicina descreve: “O médico tem destes especialistas não teve a oportu-
o dever de comunicar às autoridades nidade de se preparar para atender de
competentes os casos de abuso sexual forma adequada estas mulheres4.
e maus-tratos, configurando-se como Cada um de nós deve assumir
justa causa a revelação do segredo a responsabilidade de contribuir para
profissional”. A Lei Nº 12.251, de 9 essa transformação.
597
Referências
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de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção Humanizada ao Abortamento:
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Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
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e respostas para profissionais de saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saú-
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8. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Manual de Prevenção e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual. Brasília: Secretaria
de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2008.
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Programáticas Estratégicas – Manual de prevenção e tratamento dos agravos
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Norma Técnica 2012 – 3º edição atualizada e ampliada
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prevencao_agravo_violencia_sexu-
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http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58168/
pcdt_pep_20_10_1.pdf
13. Anuário Brasileiro de Segurança Pública 2015 - Fórum Brasileiro
http://www.forumseguranca.org.br/storage/download//anuario_2015.retifica-
do_.pdf
14. IPEA –Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – Nota Técnica - Estupro
no Brasil: uma radiografia segundo os dados da Saúde – Março 2014
http://www.compromissoeatitude.org.br/wp-content/uploads/2014/03/IPEA_
estupronobrasil_dadosdasaude_marco2014.pdf
599
600
40 DISFUNÇÕES SEXUAIS
Paulo Roberto da Cunha Cavalcantti
As disfunções sexuais femininas

deixam de ser diagnosticadas, muitas
vezes, por inibição da paciente, que
não apresenta a queixa, ou do médico,
que se constrange em investigar.
Quadros geralmente interferem na
qualidade de vida
601
40 Disfunções sexuais

Paulo Roberto da Cunha Cavalcantti
INTRODUÇÃO sitiva ou negativamente, bem como a

existência de reforços que mantenham
A sexologia é uma ciência re- os comportamentos.
cente, voltada ao estudo da sexualida- Especificamente no campo
de. A sexualidade humana é fruto da da sexualidade, a manutenção dos
união de várias ciências: a biologia, a comportamentos sexuais depende de
psicologia e a sociologia. reforços anteriores, ou seja, um bom
A sexualidade humana é de- sexo reforça que se mantenha o desejo
rivada da biologia e todos os seres vi- e que se busquem novas situações de
vos nascem com um potencial herdado prazer. Por outro lado, se uma relação
para exercer a atividade sexual diante sexual acarreta desconforto, culpa ou
de um estimulo sexual efetivo. Vale, no insatisfação, a tendência natural é um
entanto ressaltar que o que é atrativo e desinteresse progressivo para essa ati-
desejável para um individuo não o é ne- vidade.
cessariamente para todos os outros. Da Quando se fala em disfunção
mesma forma que o potencial genético sexual, é preciso entender que nem
apresenta variações, a resposta sexual sempre esta terminologia está sendo
pode se apresentar sob diferentes for- aplicada da forma correta. O concei-
mas em cada ser humano. to de disfunção sexual diz respeito ao
Contudo, os aspectos biológi- comprometimento da função sexual
cos não são os únicos determinantes, considerada normal, ou à ausência da
pois embora todos os seres humanos função esperada. A disfunção sexual
tenham o potencial de dar uma respos- é um bloqueio total ou parcial da res-
ta adequada, desde que possuam um posta psicofisiológica da sexualidade.
organismo hígido, há também as influ- A definição de disfunção,
ências psicológicas e socioculturais do desvios e inadequação sexual é fun-
meio onde vive. damental para uma boa compreensão
Os comportamentos humanos do que seja cada uma delas. As disfun-
são aprendidos e esta aprendizagem ções, como já foi dito, são modifica-
está diretamente relacionada à cultura ções na função do órgão ou nas etapas
vigente na sociedade em que estão in- do ciclo da resposta sexual - trata-se
seridos. Além da influência, é funda- de um conceito biológico.
mental compreender a relevância das Os desvios são todos os com-
vivências passadas e todos os senti- portamentos sexuais que fogem ao
mentos que estas provocam. chamado “normal” para a sociedade
Os comportamentos humanos onde o individuo vive, tratando-se
estão intimamente ligados a uma série portanto de um conceito sociológico.
de variáveis que podem interferir po- Por fim, as inadequações são todas as
602
alterações que causem distress ao seu prazer; e por fim a fase de resolução,
portador, seja em relação ao seu pró- na qual o corpo retorna a suas condi-
prio desempenho ou ao desempenho ções basais.
de seu parceiro. Na década de 70, a Dra. El-
As disfunções de que tra- len S. Kaplen10, da Universidade de
ta este capítulo podem ter etiologias Nova York, propôs uma mudança na
orgânicas ou psíquicas, mas sempre, classificação anterior, adicionando a
independentemente da sua origem, fase do desejo como a que antecede
manifestam-se como uma síndrome os fenômenos físicos: seria chamada
psicossomática. de fase de comportamento encoberto,
Para se compreender a origem que é mediada pelos neuro transmisso-
das disfunções, é necessário saber as res sem expressões orgânicas visíveis.
fases da resposta sexual humana e Propôs ainda a união das fases de ex-
quais os possíveis bloqueios que po- citação e platô em uma só, a nova fase
dem alterar essas fases, sendo eles os da excitação. E, por fim, conservou a
elementos causadores das disfunções. fase do orgasmo.
Diversas foram as classifica- Na década de 80, o casal Bra-
ções adotadas ao longo dos anos com o sileiro Cavalcanti & Cavalcanti propôs
intuito de explicar o desencadeamento uma nova remodelação, que seria uma
das reações fisiológicas que ocorrem união das propostas de Master e John-
no corpo durante o ato sexual. son e da Kaplan, ficando a resposta
A primeira classificação foi sexual assim subdividida: fase da ape-
proposta por Havelok Ellis9, no inicio tência, ou seja, uma fase de comporta-
do século XX. Ele estabeleceu que a mento encoberta, que se inicia quando
resposta sexual humana se dividisse identificamos algo ou alguém como
em duas fases: a primeira, de tumes- sexualmente atrativo e onde acontece
cência, quando ocorreria um acúmulo uma série de reações neuroquímicas
de sangue na região genital. E a se- mediada pelos neurotransmissores.
gunda, de desintumescência, quando o Entre estes,, o mais importante é a
corpo voltaria às funções basais. dopamina, que ativa o sistema reni-
Na década de 60, o casal de na – angiotensina, a vasopresina e os
fisiologistas Master e Johnson12 reali- hormônios sexuais. A ativação de todo
zou várias pesquisas cientificas e con- este cortejo neuroquímico se dá por
cluiu que a resposta sexual humana meio dos cinco sentidos, que estimu-
se dividia em quatro fases: a fase da lam o sistema límbico. A segunda fase,
excitação, em que o organismo reage a a da excitação, por sua vez é caracteri-
um estimulo considerado sexualmen- zada principalmente pelos fenômenos
te efetivo; a do platô, caracterizada vasocongestivos.
pelo nível máximo de excitação; a do Na mulher, o evento mais im-
orgasmo - um ato reflexo, que ocorre portante é a lubrificação, que é decor-
ao nível do 1/3 externo da vagina na rente da transudação dos vasos.
chamada plataforma orgásmica -, ca- Após a fase de excitação vem
racterizado por contrações de 0,8 seg, a fase do orgasmo, caracterizada pelo
provocando sensação de bem estar e predomínio dos fenômenos miotôni-
603
cos. O orgasmo é sentido na vagina psiquiatra canadense, propôs uma mu-

embora seja desencadeado no clitóris. dança no paradigma das fases da res-
Caracteriza-se por contrações involun- posta sexual feminina. Ela propôs que
tárias de 0,8 segundos e por fim acon- a resposta poderia ser a já conhecida
tece a fase da resolução - o retorno às resposta linear, mas também poderia
condições basais. No início do século assumir uma forma cíclica, como po-
XXI, a Dra Rosemary Bason9, uma deremos ver no esquema abaixo:
CICLO DA RESPOSTA
SEXUAL FEMININA
SEXUALMENTE AMOR, AFETO,

EXCITAÇÃO ORGASMO RESPONSIVA PERTENCER
A ALGUÉM
NECESSIDADE SATISFAÇÃO COM

DESEJO RESOLUÇÃO
DE INTIMIDADE OU SEM ORGASMO
ANTIGO NOVO
PARADIGMA PARADIGMA
Fonte: Dra. Rosemary Basson - 2000
Disfunção do desejo
Estímulo Desejo
Disfunção da excitação
Excitação
Período Refratário Disfunção do orgasmo
Vaginismo Orgasmo
Dispareunia
Disfunções da dor Resolução
604
Segundo Rosemary Bason, precoce, retardada ou retrógrada.

nem sempre o desejo sexual nas mu,- No entanto, existem duas dis-
lheres ocorre de forma espontânea. Às funções a que os portadores são res-
vezes as mulheres buscam o sexo ape- ponsivos adequadamente em todas as
nas para satisfazer sua necessidade de fases, porém a dor e o desconforto os
intimidade: tornando-se sexualmente afastam da atividade sexual. É o caso
receptivas, vão em busca de amor, afe- da dispareunia e do vaginismo, as cha-
to e na sensação de pertencer a alguém. madas disfunções da dor. A dispareunia
Neste caso, nem sempre a relação ne- é definida como dor ao coito ou relação
cessita culminar em orgasmo e, no en- coital dolorosa e pode ocorrer em ho-
tanto, ser uma relação sexual extrema- mens ou mulheres. O vaginismo atinge
mente agradável e prazerosa. só as mulheres. Esta disfunção se ca-
Ciente dos conhecimentos racteriza por uma contração involuntá-
sobre as fases das respostas sexuais e ria da musculatura dos músculos pubo
entendendo que as disfunções ocorrem coccígenos e afins, impedindo total ou
em decorrência de bloqueios que pos- parcialmente o coito, ou até mesmo o
sam ocorrer em cada uma destas fases, exame ginecológico transvaginal. O
podemos, por meio do esquema a se- vaginismo é uma disfunção de causa
guir, melhor visualizar todas as possí- cem por cento psicológica. Ela pode
veis disfunções e prováveis consequên- ser decorrente de outras disfunções - na
cias. verdade todas as disfunções podem in-
As disfunções da fase do dese- duzir outras disfunções.
jo se subdividem em: inapetência, que é
a falta absoluta de desejo; no desejo se- EPIDEMIOLOGIA
xual hipoativo, que é uma necessidade
sexual reduzida em relação ao chamado É muito difícil fixar com pre-
padrão “normal”, ou a hiperapetência, cisão a incidência das várias disfunções
que é um comportamento de compulsão nos diferentes grupos humanos. Como
sexual, no caso dos homens tomando o se sabe, certos aspectos culturais po-
nome de satirismo ou dom juanismo, e dem predispor as pessoas ora a um tipo
no das mulheres, o de ninfomania. de disfunção, ora a outro. Por outro
As disfunções da fase da exci- lado as diferenças de nomenclatura, as
tação feminina se caracterizam pelo dé- dificuldades de coleta de material esta-
ficit de lubrificação e a dos homens, em tisticamente significante, os preconcei-
déficit eretivo. Estes déficits eretivos tos ainda existentes e o próprio caráter
podem assumir desde um padrão leve estritamente pessoal do problema, têm
a moderado até o severo. Neste último contribuído de forma bastante incisiva,
caso, o portador apresenta uma total in- para que se ponha em dúvida a confia-
capacidade de manter a ereção. bilidade das incidências apresentadas.
A disfunção da fase do orgas- Para Masters e Johnson12, 50%
mo na mulher é a anorgasmia, que pode dos casais americanos são portadores
ser situacional ou total; e no homem de alguma disfunção sexual. Eles afir-
ocorrem os bloqueios que causam as mavam que um clínico geral se depara
alterações da ejaculação, a ejaculação pelo menos com três problemas sexu-
605
ais por semana; Wiener relata que tais diversas partes do mundo, visando
dificuldades incidem em cerca de 75% identificar a frequência das disfun-
dos que procuram um especialista em ções sexuais, e dentre estes apresen-
ciências do homem. Nas clássicas estamos o resultado obtido através de
tatísticas de Kinsey e cols, cerca de 5% um excelente trabalho de meta-análise
das mulheres casadas jamais apresenta- realizado pelo Dr Clayton A.H, e pu-
ram orgasmo, e entre as restantes, alta blicado no Sexo J Med 2006; 3:589-
era a incidência daquelas que só tinham 95 in ABDO 20001. Este trabalho foi
orgasmos eventuais. Na atualidade al- composto por um conjunto de 11 tra-
guns trabalhos com bastante significa- balhos realizados nos Estados Unidos,
Disfunções Sexuais Femininas
do estatístico têm sido realizados em na América Central e na Europa.
Disfunções Sexuais Femininas

% de mulheres com dificuldade sexual
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Dificuldade Dificuldade Dificuldade Dor na
de desejo de orgasmo de excitação relação
Estudo de meta-análise multicêntrico com 25.000 mulherers-2006 Clayton A.H.
Este gráfico retrata o resulta- epidemiológicos, que representavam

do obtido pelo estudo de meta-análise mais de 25.000 indivíduos. Os auto-
onde foram comparadas as prevalên- res descobriram que entre as mulheres
cias dos diversos tipos de disfunções pesquisadas foi relatado que 64% apre-
sexuais da população feminina, onde o sentavam dificuldade de desejo, 31%
símbolo (○) representa os dados prove- experimentaram dificuldade de excita-
nientes de um único estudo. A área de ção, 35% tinham dificuldade na obten-
cada círculo é proporcional ao tamanho ção do orgasmo e 28% relataram dor na
da amostra do estudo. O símbolo (●) relação.
representa a média ponderada de todos No Brasil, um excelente traba-
os resultados para cada tipo de dificul- lho epidemiológico realizado pela psi-
dade sexual observada. quiatra paulista Carmita Abdo1, apre-
A distribuição das disfunções sentou os seguintes resultados, com
sexuais dentro de populações especí- relação às disfunções sexuais femini-
ficas foi analisada levando-se em con- nas, em um grupo de aproximadamente
sideração uma análise de 11 estudos 2500 mulheres.
606
Disfunções Sexuais
Disfunções Femininas
Sexuais Femininas
Desejo Sexual Hipoativo
Distúrbio de Baixa Excitação

50%
Inibição do Orgasmo
40% Dispareunia
38,1%
33,8%
30% 28,0% 28,2% 30,3%
23,9% 24,8% 24,4%
20% 23,8%
21,7% 20,7% 19,9%
16,5% 17,1%
13,9% 15,3%
10% 13,9%
5,8% 5,8% 8,6%
0%
18 - 25 26 - 40 41 - 50 51 - 60 > 61
Faixa etária (anos)
Abdo CHN. Descobrimento Sexual do Brasil. Summus, 2004 Apolo Ell Lllly Brasil
O que chama a nossa atenção é tério de amplitude. Podem ser absolu-

a prevalência de distúrbios da inibição tas ou gerais e relativas ou situacionais.
no orgasmo em mulheres com menos Consideramos uma disfunção
de 25 anos, o que nos leva a crer ser em primária quando desde a primeira tenta-
decorrência da falta de conhecimento tiva o desempenho sexual se apresentou
do próprio corpo e da baixa assertivida- comprometido. Este tipo de comprome-
de delas em expor as suas preferências timento, quando não é em consequên-
para os parceiros. cia a uma causa orgânica incapacitante,
No que diz respeito às disfun- está correlacionado a uma educação se-
ções sexuais masculinas, o estudo da xual castrativa, religião ortodoxa ou um
Carmita Abdo apontou ser a ejaculação trauma violento. A disfunção primária
precoce e os distúrbios eretivos, as dis- tem o pior prognóstico.
funções sexuais mais frequentes, dado As disfunções secundárias
este que é extremamente importante, são aquelas que o portador começa a
pois muitas das vezes estas disfunções apresentar após um período de vivên-
do parceiro podem ser o ponto gerador cia anterior adequado. Geralmente são
da disfunção feminina. consequentes a relações didáticas ina-
dequadas, trauma violento ou a uma
CLASSIFICAÇÃO patologia com agravo que vem a com-
prometer o desempenho sexual,
As disfunções sexuais podem Com relação à classificação
ser classificadas levando em conside- total ou situacional, este conceito está
ração o conceito cronológico (primário correlacionado ao fato de a patologia
ou secundário), ou agrupadas pelo cri- estar presente todas as vezes em que o
607
portador tenta o desempenho ou só em persistente ou recorrente de orgas-

algumas vezes a disfunção se apresen- mo e ejaculação com estimulação
ta. Neste caso, a situação desencadea- mínima antes, durante ou logo após
dora poderá estar correlacionada a um a penetração e antes que o indivíduo
determinado lugar ou ocorrer especi- o deseje.
ficamente com uma pessoa e não com -Transtornos sexuais dolorosos
outras. –302.76. Dispareunia (feminina e
A Associação Psiquiátrica masculina): dor genital associada
Americana (2002) classifica assim as com intercurso sexual. Embora a
disfunções sexuais: dor seja experimentada com maior
frequência durante o coito, também
-Transtornos do desejo sexual pode ocorrer antes ou após o inter-
–302.71. Transtorno do desejo se- curso.
xual hipoativo: deficiência ou au- –306.51. Vaginismo: contração in-
sência de fantasias sexuais e desejo voluntária, recorrente ou persisten-
de ter atividade sexual. te, dos músculos do períneo adja-
–302.79. Transtorno de aversão centes ao terço inferior da vagina,
sexual: aversão e esquiva ativa do quando é tentada a penetração va-
contato sexual genital com um par- ginal com pênis, dedo, tampão ou
ceiro sexual. espéculo.
-Transtornos da excitação sexual Disfunção sexual devida a
–302.72. Transtorno da excitação uma condição médica geral: presença
sexual feminina: incapacidade perde disfunção sexual clinicamente sig-
sistente ou recorrente de adquirir nificativa, considerada exclusivamen-
ou manter uma resposta de excita- te decorrente dos efeitos fisiológicos
ção sexual adequada de lubrifica- diretos de uma condição médica geral.
ção-turgescência até a consumação Disfunção sexual induzida
da atividade sexual. por substância: disfunção sexual cli-
–302.72. Transtorno erétil masculi- nicamente significativa que tem como
no: incapacidade persistente ou re- resultado um acentuado sofrimento ou
corrente de obter ou manter ereção dificuldade interpessoal, plenamente
adequada até a conclusão da ativi- explicada pelos efeitos fisiológicos
dade sexual. diretos de uma substância (droga de
-Transtornos do orgasmo abuso, medicamento ou exposição à
–302.73. Transtorno do orgasmo toxina).
feminino: atraso ou ausência persis- – 302.70. Disfunção sexual sem ou-
tente ou recorrente de orgasmo, após tra especificação: disfunções sexu-
uma fase normal de excitação sexual. ais que não satisfazem os critérios
–302.74. Transtorno do orgasmo para qualquer disfunção sexual es-
masculino: atraso ou ausência per- pecífica.
sistente ou recorrente de orgasmo, Outra classificação é a proposta
após uma fase normal de excitação pela Organização Mundial da Saúde
sexual. (1993) para as disfunções sexuais de
–302.75. Ejaculação precoce: início base psiquiátrica.
608
Nos capítulos “Síndromes poderão vir a comprometer o desem-

comportamentais associadas a pertur- penho sexual da portadora.
bações fisiológicas e fatores físicos” Quando o ginecologista se de-
(F50-F59) e “Transtornos de per- para com uma paciente portadora de
sonalidade e de comportamento em queixa sexual e querem fazer o diag-
adultos” (F60-F69), da Classificação nóstico da causa, a primeira atitude a
Internacional de Doenças (CID-10), ser feita é ouvir atentamente a paciente,
constam (OMS, 1993): sempre “sem juízo de valores”. E atra-
vés de exames físicos e laboratoriais,
-F52. Disfunção sexual não causada afastar as possíveis causas orgânicas.
por transtorno ou doença orgânica Cada uma das disfunções
-F52. 0. Ausência ou perda do desejo pode ser decorrente de causas diver-
sexual. Frigidez: Transtorno hipoativo sas, mas em todas elas alguns exames
do desejo sexual laboratoriais de rotina são básicos:
-F52.1. Aversão sexual e ausência de
prazer sexual Anedonia (sexual) Testosterona total livre e
-F52.2. Falha de resposta genital (dis- biodisponível
função de ereção, no homem) Estradiol
-F52.3. Disfunção orgásmica. Anor- Prolactina
gasmia psicogênica. Inibição do or- TSH, T4 L
gasmo (na mulher e no homem) FSH
-F52.4. Ejaculação precoce Glicemia
-F52.5. Vaginismo não orgânico. Vagi- Lipidograma
nismo psicogênico Hemograma
-F52.6. Dispareunia não orgânica. Eco transvaginal
Dispareunia psicogênica
-F52.7. Apetite sexual excessivo. Nin- Além destes exames, deverão
fomania. Satiríase ser realizados outros relacionados a
-F52.8. Outras disfunções sexuais não possíveis doenças pré-existentes, já
devidas a transtorno ou a doença orgâ- que estas poderão ser a origem das
nica. Dismenorreia psicogênica disfunções.
-F52.9. Disfunção sexual não devida a O exame físico também é fun-
transtorno damental na pesquisa diagnóstica, po-
dendo detectar causas ou afastá-las.
DIAGNÓSTICO Entre as doenças crônicas
mais frequentemente responsáveis por
As causas orgânicas podem disfunções sexuais estão a hipertensão
influenciar negativamente o exercício e a diabetes.
da sexualidade através de dois meca- Mas obviamente quaisquer
nismos: um direto e outro indireto. patologias crônicas ou agudas, sejam
Diretamente, os desacertos físicos elas de origem endócrina, neurológica,
podem dificultar e até impedir as res- cardiológica, vascular, estigmatizante,
postas sexuais; e indiretamente podem infecciosa ou consumptiva, poderão
levar a problemas psicológicos que comprometer direta ou indiretamente
609
as funções sexuais. o agravamento do curso da doença e

Outro aspecto de extrema rele- da disfunção sexual que a acompanha
vância e que não poderá ser desconsi- (Abdo, 2004).1
derado, na pesquisa das causas prová- Para alívio dos sintomas cli-
veis das disfunções, é o uso de drogas matéricos e pós-menopáusicos, têm
que possam interferir em qualquer uma sido utilizados estrógenos em larga
das fases da resposta sexual. Entre as escala. Possuindo efeito sobre o trofis-
drogas mais usadas e que comumente mo vaginal, e aliviando os quadros de
afetam a sexualidade estão o álcool, os dispareunia, secundários à atrofia do
antidepressivos, os anti-hipertensivos. epitélio da vagina, visto que restauram
esse epitélio, bem como o pH e o fluxo
TRATAMENTO sanguíneo vaginais, apresentam efeito
indireto sobre o desejo.
ASPECTOS TERAPÊUTICOS Entretanto, quando a falta
de desejo não é secundária à dor ou
Assim como existem várias ao desconforto durante o ato, e o de-
etiologias capazes de desencadear as sinteresse sexual persiste, apesar da
disfunções sexuais, o tratamento vai terapêutica estrogênica, a testostero-
variar em função do tipo e origem do na pode responder pela manutenção
problema. Por essa razão o diagnósti- do interesse e da motivação sexual
co adequado e preciso é o passo mais (Dennerstein8 et al., 1997; Leiblum
importante para a obtenção da cura. et al., 1983; Davis, 2000). Pode ainda
A simples orientação dirimin- restaurar o desejo e a excitação, bem
do mitos e tabus, bem como legitiman- como favorecer as fantasias sexuais
do o prazer sexual, pode resolver uma das mulheres que não respondem ao
parcela das dificuldades sexuais. Em estrógeno isolado, como preconizam
especial de mulheres mais jovens e Sherwin e Gelfand15, 1987.
daquelas que ainda não tiveram reper- Porém, deve se ponderar a
cussão da sintomatologia disfuncional indicação do tratamento androgênico
na vida como um todo e/ou sobre o depara mulheres na pós-menopausa, sob
sempenho sexual do parceiro. O mé- terapia de reposição estrogênica, sen-
dico, nesses casos, desempenha papel do indicado apenas nos casos em que
fundamental, ao orientar, esclarecer e persistam os sintomas de falta de dese-
prevenir a cronificação dos sintomas. jo, desde que não haja outro problema
Por outro lado, depressão médico ou psicológico que explique o
(prevalente no sexo feminino), comor- quadro.
bidades e tratamento antidepressivo A North American Menopau-
são fatores que conduzem e poten- se Society recomenda que, embora
cializam as disfunções sexuais, espe- algumas evidências de estudos contro-
cialmente o desejo hipoativo. Diante lados e randomizados indiquem que a
desta situação, boa parte das pacientes testosterona tenha efeitos positivos so-
com depressão abandona o tratamen- bre o desejo, a excitação e o orgasmo,
to antidepressivo, diminuindo suas os dados são ainda insuficientes para
chances de recuperação e favorecendo apoiar a recomendação de seu uso
610
(Shifren et al., 200515). A Dra. Carmita Abdo costuma

Os efeitos colaterais do uso utilizar a psicoterapia de grupo temati-
da testosterona parecem ser pouco in- zada de tempo limitado (Abdo, 2001).
tensos e reversíveis, se identificados Para ela, a característica vivencial des-
precocemente. São eles: acne, hirsu- sa abordagem biopsicossocial, o aco-
tismos facial e corporal, e aumento lhimento e a convivência grupal po-
de peso. Doses fisiológicas não costu- dem favorecer o desenvolvimento da
mam provocar agressividade nem alte- capacidade de interagir com os parcei-
ração da tonalidade da voz, alterações ros. Nesta abordagem, as participantes
nos lipídios, lipoproteínas e função relatam melhora significativa em seus
hepática, o que ocorre com doses mais relacionamentos afetivos, inclusive no
altas (Sherwin e Gelfand,16 1987). diálogo e no intercurso sexual. Neste
Níveis adequados de estróge- método, acrescenta a Dra. Abdo, além
nos plasmáticos são requisitos para da ação psicoeducativa, a utilização de
diagnóstico de insuficiência androgê- técnicas que facilitem a desinibição e
nica e respectivo início do tratamen- a expressão, pode levar ao desenvol-
to. Essa insuficiência se identifica por vimento de habilidades comunicacio-
persistência dos sintomas climatéri- nais e de auto-observação, ampliando
cos, fadiga, insônia, desânimo, além as possibilidades de lidar com a fun-
de desinteresse sexual (NAMS, 2005). ção sexual (Fleury e Abdo, 2005).
Mulheres com comprometi- No CESEX (Centro de Sexo-
mento psicológico devem ser indica- logia de Brasília), fundado pelo casal
das para intervenção psicoterapêutica, Ricardo e Mabel Cavalcanti, utiliza-se
em especial aquelas com história de a terapia sexual individual ou de ca-
abuso e violência sexual. Compro- sal, realizada por um terapeuta, e em
metimento da autoimagem e do vín- casos excepcionais a técnica da coo
culo conjugal, fantasias impeditivas terapia, na presença de dois terapeutas
de manifestação mais livre da própria no atendimento da pessoa ou do par.
sexualidade e ansiedade excessiva A experiência com esta metodologia já
constituem outras indicações de aten- vem desde a década de 80, com ótimos
dimento psicoterapêutico. índices de sucesso, o que impulsiona
Uma condição que vem sendo a permanecer neste caminho. As téc-
associada a casos de inibição do dese- nicas psicoterápicas utilizadas neste
jo incide em mulheres desmotivadas, Centro focam a terapia comportamen-
tanto em relação a sua função sexual tal cognitiva.
como à busca do prazer na vida, con- Enfim, de uma forma muito
dição muitas vezes relacionada à difi- simplificada, podemos afirmar que
culdade em lidar com sentimentos de diante de qualquer caso de disfunção
raiva e hostilidade em relação ao par- sexual que seja explicitada por pa-
ceiro, que muitas vezes é agressivo, cientes, a primeira coisa a ser feita é
ausente, pouco afetivo e descompro- procurar entender exatamente o que a
metido com o prazer da parceira. Es- paciente esta querendo dizer, isto se
sas pacientes também requerem acom- chama de operacionalização da quei-
panhamento psicoterápico. xa que nada mais é que a descrição do
611
que realmente a paciente sente, para não apresenta a queixa) ou do médico

que se possa compreender exatamen- (que se constrange de investigar).
te o que está sendo dito e desta forma O diagnóstico desses quadros
se possa fazer abordagem adequada é de suma relevância, uma vez que in-
ao caso (Cavalcanti & Serrano)7. De- terferem na qualidade de vida, além de
pois, devem ser excluídas as possíveis estarem geralmente associados a ques-
causas orgânicas. Se presentes, tratá- tões de saúde global e serem requisitos
-las sempre tentando compatibilizar no item qualidade de vida. Analisar a
o tratamento das comorbidades com função sexual da mulher aponta para a
drogas que não possam por si só serem identificação da causa de muitos con-
as indutoras ou causas de agravamento flitos psíquicos e relacionais e/ou de
das disfunções sexuais. quadros psiquiátricos.
Deve ser utilizado todo arse- O tratamento das disfunções
nal farmacológico necessário e dis- sexuais femininas é mais fácil quanto
ponível no mercado. Lembrando que mais precocemente forem identifica-
especificamente no que tange a sexua- das, desde a instalação do quadro, pois
lidade feminina, os aspectos psicosso- desta forma impende a cronificação da
ciais são geralmente mais relevantes. sintomatologia.
Finalmente, nos casos de ausência de Comparativamente com os
causas orgânicas devem ser instituí- recursos já existentes para as disfun-
das técnicas terapêuticas específicas ções sexuais do homem, as mulheres
a cada caso, e sempre levando em disfuncionais contam com menor ar-
consideração que independentemente senal farmacêutico e menos critérios
de a origem ser física ou orgânica as terapêuticos estabelecidos.
disfunções sexuais sempre apresentam A investigação clínica de roti-
comprometimentos psicossomáticos. na e o espaço de escuta sem ”juízo de
valores” nas consultas ginecológicas
CONCLUSÃO traz à tona, cada dia mais, a relevân-
cia da questão e a necessidade de mais
Apesar de já bastante conhe- pesquisas.
cidas, as disfunções sexuais femininas Para que se possa atender de
deixam de ser diagnosticadas, muitas uma forma holística as pacientes que
vezes, por inibição da paciente (que busquem ajuda às questões sexuais.
612
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613
614
SANGRAMENTO
41 UTERINO ANORMAL
Leilane Noleto
Sucesso no manejo depende de

um pronto e preciso diagnóstico.
Patologias graves como câncer e
distúrbio de coagulação devem
ser excluídas. Incidência varia
de acordo com a faixa etária da
paciente
615
Sangramento
41 uterino anormal
Leilane Noleto
INTRODUÇÃO na menstruação anterior. O corpo lú-

teo, formado após a ovulação, mantém
O sangramento uterino anor- a produção de estrogênio, mas prioriza
mal (SUA) afeta entre 14% e 25% das a produção de progesterona. Com isso,
mulheres em idade reprodutiva e está o endométrio se transforma e se torna
entre as queixas ginecológicas mais receptivo à implantação embrionária.
comuns nos ambulatórios1,2. Essa con- Se a gravidez não ocorre, o corpo lú-
dição leva a uma piora da qualidade de teo regride espontaneamente, levando
vida e a uma redução da produtividade a uma queda dos níveis circulantes de
no trabalho3. estrogênio e progesterona. Começa
Por definição, o termo abran- então a menstruação, marcando o fim
ge uma gama de perturbações mens- de um ciclo endometrial e o início de
truais e não menstruais ocorridas outro4.
fora do ciclo gravídico-puerperal. O endométrio é constituído
O episódio de sangramento pela camada basal e pela funcional. A
uterino anormal pode ser classificado basal é menos responsiva hormonal-
como: mente e serve de reservatório para a
Agudo: aquele cujo volume de san- regeneração da camada funcional após
gramento é suficiente para exigir in- a menstruação.
tervenção imediata. A funcional, por sua vez, sofre
Crônico: aquele cujo sangramento é grande alteração durante o ciclo mens-
anormal em duração e/ou volume e/ou trual e se desprende durante a mens-
frequência, ocorrido na maioria dos truação 5.
meses do último semestre, não exigin- O evento responsável pelo iní-
do intervenção imediata. cio da menstruação é uma autodiges-
tão enzimática da camada funcional
FISIOLOGIA DO SANGRAMENTO do endométrio e do seu plexo capilar
MENSTRUAL NORMAL abaixo da superfície, estendendo-se
possivelmente até o sistema arteriolar
É a ovulação que dá à mens- espiralado na camada basal 6.
truação a regularidade, a previsibilida- A degradação enzimática do
de e a consistência 4. endométrio, desencadeada pela retira-
Durante a fase folicular, os da do estrogênio e da progesterona. En-
níveis de estrogênio elevam-se pro- volve mecanismos diferentes, incluin-
gressivamente, à medida que o folícu- do a liberação de enzimas lisossômica
lo cresce. Este estímulo é responsável intracelulares, proteases de células in-
pelo crescimento da camada funcional flamatórias infiltrantes e ações das me-
do endométrio, após o desnudamento taloproteinases da matriz 4.
616
Os mecanismos que cessam a anovulação crônica. O volume e a du-

menstruação normal são: vasoconstri- ração do sangramento podem variar, a
ção local intensa, coagulação ativada depender da duração da estimulação
pela estase vascular e pelo colapso en- estrogênica sem oposição da proges-
dometrial e reepitelização, que ocorre terona. Níveis baixos e crônicos de
antes da expansão do estroma, do 2º estrogênio resultam em sangramento
dia do ciclo menstrual até se completar intermitente, geralmente prolongado
por volta do 5º ou 6º dia do ciclo. Tal e de pequeno volume. Níveis altos de
processo ocorre independentemente estrogênio resultam em longos inter-
dos níveis de estradiol (6,7). Primeiras valos de amenorreia, frequentemen-
imagens de mitoses do estroma apare- te seguidos de sangramento agudo e
cem nos dias 5-6 do ciclo menstrual, abundante, e que variam em duração 4.
quando os níveis de estradiol estão su-
bindo e a camada epitelial sarou com- Privação de progesterona: Usual-
pletamente 6. mente ocorre quando o endométrio foi
A regeneração do endométrio previamente estimulado com estrogê-
é realizada através da proliferação epi- nio endógeno ou exógeno. A quantida-
telial, da proliferação estromal e da de e a duração do sangramento correla-
angiogênese. cionam-se com o nível e a duração da
Em resposta à estimulação cí- estimulação estrogênica sofrida pelo
clica do estrogênio e progesterona, o endométrio. Em mulheres submetidas
crescimento e o desenvolvimento do a estimulação com níveis baixos de es-
epitélio endometrial, do estroma e da trogênio, ou por curto período de tem-
microvasculatura são estruturalmente po, o sangramento geralmente é leve e
estáveis e a descamação aleatória é escasso ou pode não ocorrer. Naquelas
evitada 4. sob níveis altos de estrogênio ou por
longos períodos, o sangramento pode
RESPOSTAS ENDOMETRIAIS AOS ser intenso e bastante prolongado. Em
HORMÔNIOS ESTEROIDES mulheres em terapia estroprogestínica
(anticoncepcional combinado), o san-
O sangramento menstrual gramento segue a privação de proges-
normal resulta da queda dos níveis de terona, mesmo que a estrogenioterapia
estrogênio e progesterona após a lu- continue 4.
teólise. Já o sangramento uterino anor-
mal pode ocorrer, também, por meio Disruptura da progesterona: Ocorre
de outros mecanismos: quando a razão entre progesterona e
estrogênio é alta. Como exemplo te-
Privação de estrogênio: aquele que mos: tratamento com minipílula e con-
ocorre no meio do ciclo, causado traceptivos combinados. Embora todos
pela queda pré-ovulatória transitória, os regimes contraceptivos com estro-
abrupta do estrogênio 4. gênio e progesterona contenham doses
farmacológicas destes hormônios, o
Disruptura do estrogênio: sangra- componente progestagênico é sempre
mento que ocorre em mulheres com dominante4. O sangramento ocorre por
617
atrofia endometrial, exposição dos va- DISTÚRBIO DA REGULARIDADE

sos e processo inflamatório local.
Sangramento irregular: ciclo em que
TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO não se tem previsão na data da mens-
DE SINTOMAS ( FIGO 2010) truação; a diferença entre duração do
maior e menor ciclo supera os 20 dias,
Observou-se que muitos terem um período de 12 meses 8.
mos usados para descrever os sinto-
mas de sangramento uterino anormal Sangramento menstrual ausente
apresentavam definição confusa, difi- (amenorreia): ausência de sangramen-
cultando a seleção de uma população to em um período de pelo menos 90
homogênea para estudo e a interpreta- dias. O termo amenorreia, permaneceu
ção dos trabalhos científicos. pois não havia dúvida na sua definição 8.
Termos como sangramento
uterino disfuncional, hipermenorreia, DISTÚRBIO DO VOLUME
hipomenorreia, menometrorragia, me-
norragia, metrorragia, oligomenorreia, Sangramento menstrual intenso: ex-
polimenorreia, polimenoirragia e he- cessiva perda de sangue menstrual que
morragia uterina foram abandonados. interfere na saúde física, emocional, so-
Tornava-se necessário um sis- cial e/ou material, e que exige qualquer
tema de nomenclatura, classificação intervenção com o objetivo de melho-
de causas e padronização dos métodos rar a qualidade de vida 8.
diagnósticos que fosse simples, práti-
co, de fácil tradução e universalmente Sangramento menstrual intenso e
aceito. prolongado: além do volume há tam-
O objetivo inicial do sistema bém aumento nos dias de sangramento8.
de classificação foi definir o que vem
a ser um sangramento uterino normal Sangramento menstrual leve: rara-
e anormal, baseado em quatro parâme- mente é relacionado a patologias. Em
tros: regularidade, frequência, volume e geral, trata-se de uma queixa cultural
duração do fluxo menstrual (Quadro 1). em comunidades onde o sangramento
A classificação foi aprovada é valorizado como um sinal de saúde 8.
pela Federação Internacional de Gine-
cologia e Obstetrícia (FIGO) em 2010. DISTÚRBIO DA DURAÇÃO
DISTÚRBIO DA FREQUÊNCIA Sangramento menstrual prolongado:
períodos menstruais que excedem oito
Sangramento menstrual infrequente: dias de duração 8.
um ou dois episódios ocorrem em um
período de 90 dias8. Sangramento menstrual curto: com
duração não superior a dois dias. Não
Sangramento menstrual frequente: raramente, associado a patologias gra-
mais de quatro episódios podem ocorrer ves como sinéquias intrauterinas e tu-
em um período de 90 dias8. berculose do endométrio 8.
618
SANGRAMENTO IRREGULAR NÃO Sangramento pré ou pós-menstrual:

MENSTRUAL sangramento de pequeno volume, antes
ou após menstruação (pode estar asso-
É definido como episódio oca- ciado a patologias estruturais uterinas) 8.
sional de sangramento irregular, inter-
menstrual ou pós coito 8. SANGRAMENTO FORA DA IDADE
REPRODUTIVA
Sangramento intermenstrual: é de-
finido como episódio irregular fre- Precoce: antes dos 9 anos idade 8.
quentemente pequeno, em duração e
volume, e que ocorre entre períodos de Sangramento pós-menopausa: o que
menstruação normal. Raramente este ocorre um ano após a última menstrua-
sangramento pode ser prolongado e ção ou sangramento vaginal imprevisí-
intenso. Pode ser cíclico como ocorre vel que ocorre em mulheres na pós-me-
no sangramento associado à ovulação nopausa que estejam em TH 8.
ou não previsível, como o que ocorre
no sangramento por pólipo ou alguma PADRÃO DE SANGRAMENTO
patologia cervical 8.
Não existe um padrão de normalidade.
Sangramento pós-coito: sangramento De maneira geral, 90% do fluxo mens-
que ocorre durante ou logo após a rela- trual são perdidos durante os primei-
ção sexual 8. ros três dias de menstruação 8.
Quadro 1: PARAMÊTROS MENSTRUAIS EM MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA
Termo Limites Normais

Descritivo (P5-95)
Frequente < 24
FREQUÊNCIA DOS CICLOS (DIAS) Normal 24 - 38
Infrequente > 38
Ausente Sem Sangramento
REGULARIDADE DOS CICLOS: VARIAÇÃO
CICLO A CICLO NOS ÚLTIMOS 12 MESES (DIAS) Regular Variação + 2-20
Irregular Variação > 20
Prolongado >8
DURAÇÃO DO FLUXO (DIAS) Normal 4,5 - 8
Curto < 4,5
Intenso < 80
VOLUME DO SANGRAMENTO (ML) Normal 5 - 80
Leve <5
Adaptado de: Munrom et al. 2011 8
619
TERMINOLOGIA E miomas permanece incompletamen-

CLASSIFICAÇÃO te compreendida. O paradoxo é que
muitas mulheres têm miomas, mas
O sistema de classificação também têm padrões de sangramen-
das causas de SUA (PALM – COEIN) to inteiramente normais. Miomas são
aponta as 4 categorias PALM (Pólipo, também altamente prevalentes em mu-
Adenomiose, Leiomioma, Malignida- lheres que apresentam SUA.
de ou pré-malignidade, as estruturais) A localização dos miomas
e as 5 COEIN (Coagulopatia, disfun- é de fundamental importância para a
ção Ovulatória, Endometrial, Iatrogê- manifestação dos sintomas. Dessa for-
nicas e ainda Não classificadas, aque- ma, foram criadas três classificações
las não estruturais)8. dentro desta terminologia:
O sistema de classificação
não inclui sangramento relacionado a Primária (P0 A0 L1 M0 - C0 O0 E0
condições patológicas do trato genital I0 N0) 8: informa apenas a presença
inferior: vulva, vagina e colo. ou ausência de mioma, independen-
temente do número, localização e ta-
PÓLIPO 8 manho, diagnóstico este realizado por
ultrassom.
São proliferações epiteliais
decorrentes do estroma e das glându- Secundária: informa se um dos mio-
las do endométrio. São assintomáticos mas é submucoso ou não, diagnostica-
na sua maioria. A contribuição de pó- do por histerossonografia ou histeros-
lipos no SUA varia muito (de 3,7% a copia, P0 A0 L1(SM) M0 - C0 O0 E0
65%) mas é amplamente aceita9, 10, 11. I0 N0 para os miomas submucosos e P0
Estes podem estar presentes A0 L1(0) M0 - C0 O0 E0 I0 N0 para
na cavidade endometrial ou no canal os miomas que não atingem a cavidade
cervical e são categorizados como endometrial 8.
presentes ou ausentes. São diagnosti-
cados por histerossonografia ou histe- Terciária: originalmente publicada por
roscopia, com ou sem estudo histopa- Wamsteker et al., classifica os miomas
tológico. em oito categorias de acordo com sua
localização (se intramural, submucosa
ADENOMIOSE 8 ou subserosa), mas de maneira mais de-
talhada 13. Esta classificação é mais útil
Critérios ultrassonográficos para histeroscopistas 8.
para o diagnóstico de adenomiose fo-
ram comparáveis ao da ressonância MALIGNIDADE E
magnética, sendo então considerados PRÉ - MALIGNIDADE
requisitos mínimos para diagnóstico.
Embora relativamente inco-
MIOMA mum, hiperplasia atípica e malignida-
de são importantes causas potenciais
A relação entre SUA e os de SUA e devem ser considerados em
620
quase todas as mulheres em idade re- o sangramento é aumentado por pro-

produtiva. Há necessidade de diagnós- blemas nos mecanismos moleculares
tico histopatológico 8. locais de hemostasia endometrial (defi-
ciências na produção local de vasocons-
COAGULOPATIAS 8 tritores, lise acelerada dos coágulos do
endométrio e/ou aumento da produção
Engloba pacientes portadoras local de substâncias que promovem a
de distúrbios de coagulação. Evidên- vasodilatação), ou deficiência nos me-
cias demonstram que aproximada- canismos moleculares de reparação do
mente 13% das mulheres com sangra- endométrio (inflamação ou infecção
mento menstrual intenso têm distúrbio endometrial, anormalidade na resposta
de coagulação, na maioria das vezes inflamatória local ou aberração vascu-
doença de von Willebrand 14. logênese endometrial). A primeira cur-
sa frequentemente com sangramento
DISTÚRBIO OVULATÓRIO 8 intenso e a segunda, com sangramento
intermenstrual. Não há exame específi-
Ocorre na ausência de ovula- co, e o diagnóstico é dado por exclusão
ção e, consequentemente, na ausência (de causas estruturais, ovulatórias ou de
de formação de corpo lúteo, sem pro- distúrbios da coagulação) 8.
dução de progesterona. A secreção de
estrogênio induz a uma proliferação IATROGÊNICA
endometrial contínua, sem o sangra-
mento induzido pela progesterona. O Pelo uso de medicamentos
endométrio é frágil, vascular e falta como os esteroides (estrogênios, pro-
apoio suficiente de estroma. A mani- gestogênios, androgênios, hormônio
festação clínica é um sangramento im- liberador de gonadotropina, inibido-
previsível, tanto na frequência quanto res de aromatase, moduladores se-
no volume16. Inúmeras condições es- letivos dos receptores de estrogênio
tão associadas à anovulação, tais como ou progesterona, sistemas intrauteri-
síndrome dos ovários policísticos, hi- nos medicados ou inertes)8. Quando
potireoidismo, hiperprolactinemia, o sangramento é causado pelo uso de
estresse mental, obesidade, anorexia, anticoagulantes, ou de drogas que con-
perda de peso ou exercício extremo. tribuem para distúrbios da ovulação
Em alguns casos, a desordem pode ser (as que interferem no metabolismo da
iatrogênica, causada por drogas que dopamina), será categorizado como ia-
têm impacto no metabolismo da dopa- trogênico 8.
mina, tais como as fenotiazinas e an-
tidepressivos tricíclicos, sendo então NÃO CLASSSIFICADAS
clasificadas como iatrogênicas.
Para as patologias ainda não
CAUSA ENDOMETRIAL confirmadas como etiologia do san-
gramento uterino anormal (malfor-
Cavidade endometrial normal mações arteriovenosas) e que apare-
com ciclo ovulatório. Nesta categoria, cerão no futuro 8.
621
ETIOLOGIA Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) su-

gere realizar investigação de distúrbios
Existe uma infinidade de pa- de coagulação em todas as meninas
tologias que cursam com sangramento menores de 18 anos com SUA, e não
uterino anormal. A incidência destas apenas naquelas com sangramento in-
patologias varia de acordo com a faixa tenso 21.
etária. O sangramento na perimenarca, Deve-se realizar história clí-
por exemplo, não poderá ser abordado nica detalhada com data da menarca,
da mesma maneira que aquele pós- coitarca, padrão menstrual, uso de
-menopausa. Logo, para fins didáti- medicamentos, realização de cirurgias
cos, pode-se dividir a abordagem nas prévias etc. O volume de perda san-
seguintes fases: perimenarca, menac- guínea é difícil de determinar, mas é
me e pós-menopausa. importante definir o impacto da mens-
truação na qualidade de vida, nas ativi-
PERIMENARCA dades acadêmicas e sociais. Caracterís-
ticas preditivas de sangramento uterino
A puberdade é marcada por aumentado são a frequência de troca de
uma série de mudanças físicas e alte- absorventes (1 a cada 1-2 horas), perda
rações psicológicas, incluindo aquelas de coágulos e nível baixo de ferritina20.
associadas à menstruação. O sangra- No exame físico deve-se fi-
mento uterino anormal (SUA) é um car atento ao índice de massa corporal
dos problemas médicos mais comu- (IMC), às condições dermatológicas
mente encontrados nesta fase. (acne, acantose nigricans, hirsutismo,
Até 85% de todos os ciclos calvície, estrias abdominais, palidez ou
são anovulatórios no primeiro ano petéquias) e ao estadiamento de Tan-
pós-menarca e apenas 56% dos ciclos ner. O exame abdominal deve avaliar
são ovulatórios mesmo quatro anos a presença ou a ausência de qualquer
após a menarca. Portanto, a anovula- massa. Um exame pélvico pode ser
ção deve ser considerada como o diag- adiado se a paciente for virgem; caso
nóstico mais provável na maioria das contrário, exame especular com coleta
adolescentes com SUA. de papanicolau e pesquisa de clamídia
A segunda maior causa são e gonococos devem ser realizados 22.
os distúrbios hemostáticos, cuja pre- A avaliação laboratorial deve
valência varia de 7% a 48%. Vinte ser guiada pela história e pelo exame
por cento das adolescentes internadas físico. Teste de gravidez, hemograma
com SUA intenso17 e 44% das aten- completo com contagem de plaquetas,
didas ambulatorialmente com SUA18 fibrinogênio, tempo de protrombina
apresentam distúrbio hemostático, mas (TP) e tempo de tromboplastina parcial
apenas 14,6% dessas são rastreadas19. ativado (TTPa) devem ser solicitados.
A doença de Von Willebrand (VWD) Estes exames podem sugerir uma defi-
e as anormalidades plaquetárias (defei- ciência do fator de coagulação quando
tos da função plaquetária e trombocito- alterados, ou excluir trombocitopenia,
penia) são as patologias mais frequen- mas eles não investigam a disfunção
tes20. Assim, o Colégio Americano de plaquetária ou VWD23,24. O TTPA pode
622
ser normal ou levemente prolongado A história clínica é suficiente para di-

na doença de Von Willebrand. Portan- ferenciar.
to, pacientes com história sugestiva,
devem ser encaminhadas ao hematolo- SUA ANOVULATÓRIO
gista para investigação detalhada.
Ecografia deve ser solicitada Ocorre mais frequentemente
para avaliar uma alteração estrutural nos extremos dos anos reprodutivos.
maior, o que é raro, e espessura endo- A ausência de ovulação permite ação
metrial. Na impossibilidade de realizar estrogênica persistente no endométrio,
via transvaginal, pode ser solicitada sua proliferação excessiva e conse-
ressonância magnética de pelve, devi- quente instabilidade. O sangramento é
do às limitações da ecografia transab- irregular e em qualquer volume.
dominal 20. A anovulação recorrente pro-
Várias opções terapêuticas es- voca um aumento do risco de câncer en-
tão disponíveis para adolescentes com dometrial. Cerca de 14% das mulheres
SUA, incluindo tratamento hormonal e na pré-menopausa, com ciclos anovula-
não hormonal. A escolha leva em con- tórios recorrentes, desenvolvem câncer
sideração a idade, seu padrão mens- de endométrio ou lesões endometriais
trual, necessidade de contracepção, precursoras25. O carcinoma endometrial
dismonorreia, tensão pré menstrual e em adolescentes é raro, mas tem sido re-
sua aceitação ao tratamento. O objetivo latado e deve ser considerado nos casos
do tratamento é prevenir a morbidade, de anovulação crônica por 2 a 3 anos,
melhorar a qualidade de vida, regular ou se houver obesidade mórbida25.
ou bloquear menstruação, corrigir ane- A avaliação inicial de san-
mia e oferecer contracepção quando gramento uterino anovulatório deve
necessário. incluir anamnese e exame físico para
medida IMC, procura de sinais de hi-
MENACME perandrogenismo e exclusão de pato-
logias do trato genital inferior. É reco-
O SUA ocorre entre a menarca mendado descartar gravidez, avaliar
e a menopausa, causando significativo função tireoidiana e dosar prolactina
impacto na qualidade de vida e encar- (PRL).25 Realizar uma ecografia trans-
gos financeiros. vaginal para descartar patologias estru-
Apresenta incidência que va- turais e avaliar medida e ecogenicidade
ria de 9% a 14%25. Alterações da fisio- endometrial.
logia normal, alterações estruturais e Não há consenso sobre uma
doenças do próprio endométrio podem medida limite de espessura endome-
causá-lo. trial para excluir patologia no menac-
O manejo do SUA no menacme. Min Jeong, Kim et al mostraram
me é mais bem entendido no contexto que anormalidades da linha endome-
da fisiologia do ciclo menstrual, por- trial tais como heterogeneidade e área
tanto a clasificação de SUA em ovu- cística, apresentam significativa asso-
latório e anovulatório será para fins ciação com hiperplasia e câncer.26
didáticos. Não existe uma idade de cor-
623
te para se indicar biópsia endometrial de coagulação e patologias estruturais

a fim de detectar hiperplasia ou câncer do útero estão entre as causas mais fre-
em mulheres na pré-menopausa com quentes.
SUA. Portanto, o manejo da SUA deve Ao contrário do que ocorre
ser adaptado para cada paciente, inde- nas pacientes anovulatórias, há ação
pendentemente da idade, incorporando progestínica e risco mínimo de desen-
todos os fatores de risco para doença volvimento de câncer25.
maligna27 e resultado ultrassonográfi- A avaliação inicial deve in-
co. (Quadro 2, na página a seguir) O cluir teste de gravidez, hemograma
tratamento dessa condição tem como completo e dosagem de TSH, além de
objetivo a regularização do ciclo, a investigação de distúrbios de coagula-
prevenção ou a detecção precoce do ção nas pacientes suspeitas. Exames de
câncer endometrial. imagem são recomendados.
Se nenhuma etiologia é encon-
SUA OVULATÓRIO trada na ultrassonografia, se o sangra-
mento não responde à terapêutica, ou
Ocorre quando o sangramento se houver riscos de câncer endometrial,
é regular, mas excessivo em volume ou avaliação adicional com visualização di-
duração. Pacientes relatam troca de ab- reta do endométrio e biópsia endometrial
sorventes a cada uma a duas horas ou por histeroscopia são recomendadas.
perda de coágulos. Hipotireoidismo, O tratamento objetiva reduzir
doença hepática avançada, distúrbios o volume do fluxo e corrigir a anemia.
624
Quadro 2: Diagnóstico e manejo do SUA no menacme
Tipo Características DGO Diferencial Avaliação
Irregular; Adolescente ßHCG, TSH e PRL;
Diabetes BE pcte de risco CA

descontrolada endometrial:
Estado estrogênio
Adolescente obesa ou com 2-3a
dominante e Desordem da anovulação sem tratamento;
deficiência da Alimentação < 35a com 1 ou mais fator de
progesterona; risco: anovulação crônica;
Anovulatório TSH ou TSH infertilidade, diabetes, história
familiar de ca de cólon,
nuliparidade, obesidade,
Sangramento ausente, Prolactina uso de tamoxifeno;
mínimo ou excessivo; > 35a com suspeita de sangramento
Perimenopausa anovulatório;
Sangramento que não
SOP responde a terapia
14% CA ou hiperplasia.
medicamentosa;
Medicamentos
Eco TV, histerossono ou
histeroscopia nas partes que
não respondem a terapia
medicamentosa.
ßHCG, TSH e hemograma;
Investigação de distúrbio de
coagulação em adolescentes e
Distúrbio mulheres com fatores de risco:
Regular(24-35 dias);
história familiar, menstruação
sangramento;
com coágulos ou duração >7
dias, restrição de atividades no
TSH; período mestrual, histórico de
Ovulatório Sangramento
excessivo ou > 07 dias; hemorragia relacionado a parto
ou aborto, cirurgia ou extração
Doença hepática;
dentária;
<1% risco de CA ou Lesões estruturais BE ( <35 com exame

hiperplasia. (pólipo, mioma). laboratoriais e imagens normais
e sangramento s/ resposta ao
tto ou >35a com fator de risco);
Exo TV, histerossono ou HT:

avaliar lesões estruturais.
Adaptado de: Sweet MG et al, 2012 25
SANGRAMENTO NA é de aproximadamente 10%. O san-

PÓS - MENOPAUSA gramento está presente em 80% a 90%
das pacientes com câncer de endomé-
A maioria dos sangramentos trio, justificando a preocupação quan-
ocorridos na pós-menopausa tem etio- do nos deparamos com tal sintoma28.
logia benigna e a principal delas é a O objetivo, na investigação
atrofia endometrial. A prevalência de do sangramento pós-menopausa, é ex-
câncer de endométrio nesta população cluir câncer ou diagnosticá-lo o mais
625
precocemente possível, pois a taxa de 29

. Portanto, para espessuras endome-
sobrevida em cinco anos varia de 90% triais maiores que 4 mm em mulheres
a 100% em pacientes com pequeno com sangramento pós-menopausa, é
ou nenhum envolvimento miometrial, mandatória a avaliação histológica 30.
para 40%-60% em pacientes com pro- A avaliação da morfologia e
funda invasão miometrial28. ecotextura endometriais pode ser útil,
Tradicionalmente, dilatação fornecendo informações adicionais: a
e curetagem uterina foram vias muito presença de cistos frequentemente está
utilizadas para uma avaliação endo- relacionada à presença de pólipos; en-
metrial. Porém, o surgimento da his- dométrio hiperecogênico e homogê-
teroscopia possibilitou uma visuali- neo sugere hiperplasia endometrial; e
zação direta da cavidade endometrial, endométrio heterogêneo fala a favor
fornecendo diagnóstico preciso de le- de carcinoma endometrial. Portanto,
sões como pólipos, miomas submuco- endométrio heterogêneo e irregular
sos ou carcinomas, sendo considerado merece uma investigação mais apro-
hoje padrão ouro, mas se trata de pro- fundada, independentemente da sua
cedimento invasivo e requer anestesia espessura, dada a sua alta associação
geral. com carcinoma endometrial31.
Por isso, a ultrassonografia Mulheres com sangramento
endovaginal é o método de avaliação recorrente pós-menopausa e apresen-
inicial do endométrio nas pacientes tando ultrassonografia com atrofia
com sangramento na pós-menopausa, endometrial precisam seguir com in-
por sua capacidade de diagnosticar pa- vestigação diagnóstica para excluir
tologias endometriais, sua ampla dis- patologias focais endometriais32.
ponibilidade, seu excelente perfil de
segurança e seu custo-benefício. TRATAMENTO
A espessura endometrial, a
ecotextura endometrial, a margem, a Várias opções terapêuticas es-
presença de vascularização anormal tão disponíveis para os casos de SUA,
dentro do endométrio e a presença de dentre elas os métodos hormonais e não
patologias devem ser cuidadosamente hormonais. A escolha vai depender do
examinadas. Na ausência de anorma- objetivo do tratamento. Idade, urgên-
lidade endometrial focal, a espessura cia, padrão menstrual, necessidade de
endometrial tem sido utilizada como contracepção, presença de dismenor-
um indicador de condições patológi- reia e aceitação por parte da paciente
cas endometriais com medidas alta- são fatores que influenciam na escolha.
mente reprodutíveis 28. Asseguram, assim, a resolução do qua-
Gupta et. al. utilizou exclu- dro e a adesão ao tratamento
sivamente a medida da espessura en-
dometrial nas pacientes com sangra- HORMONAL
mento pós-menopausa e encontrou
risco de câncer endometrial de 1,2%, Para endométrio desnudado
2,3% e de 31,2% com od cut offs de após sangramento intenso prolongado,
4mm, 5mm e > 5mm, respectivamente ou sangramento intermitente associa-
626
do a níveis baixo ou mínimo de estro- vezes ao dia, reduzindo a dose para 01

gênios, ou sangramento por disruptura vez ao dia depois de 7-10 dias, man-
progestínica (minipílula, contracep- tendo por pelo menos 3 semanas). O
tivo combinado em baixas doses), ou tratamento com altas dose de proges-
seja, sangramento por atrofia endome- togênios induz alteraçoes estabilizan-
trial, a melhor opção de tratamento é tes em um endométrio espessado, vas-
estrogenioterapia isolada. O estrogê- cular e frágil. No entanto, permanece
nio estimula a reepitelização e pro- uma quantidade substancial de tecido
liferação endometrial e estabiliza as para ser descamado com a supressão
enzimas lisossômicas. Altas doses de do progestogênio, resultando na cha-
estrogênios estimulam a coagulação. mada “curetagem farmacológica” 4.
Se o sangramento é intenso, pode-se Para mulheres com sangra-
utilizar via venosa ou via oral 4 mento anovulatório que são sexual-
Episódio agudo de sangra- mente ativas e não estão preparadas
mento anovulatório intenso pode ser para gravidez imediata, a melhor op-
tratado com altas doses de contracep- ção é usar contraceptivo combinado.
tivo combinado, desde que a espessura Contraceptivos hormonais são
endometrial esteja normal ou aumen- o método de escolha em adolescen-
tada. Desta maneira inibiria ainda mais tes. São úteis para regulação do ciclo
o crescimento endometrial e induziria menstrual, melhorar dismenorreia e
alterações estruturais que organizam e tensão pré-menstrual, efeito contra-
estabilizam o endométrio, impedindo ceptivo, redução do fluxo menstrual,
assim mais descamação aleatória. sem efeito adverso sobre a fertilidade
Se endométrio desnudo ou futura nem pico de massa óssea.
atrófico, o uso de contraceptivo com- A melhor opção para pacien-
binado pode ser causa de falha no tra- tes com distúrbios hemorrágicos é o
tamento, e até de agravamento4. Pode contraceptivo hormonal, com uma
ser utilizado qualquer contraceptivo vantagem adicional de evitar o sangra-
oral combinado, no esquema 4-3-2-1 mento da ovulação. Cautela na formu-
(Pode-se iniciar o tratamento com 1 lação intramuscular, devido a relato de
comprimido até de 6/6 horas, redu- volumosos hematomas, e oral devido a
zindo 1 comprimido a cada 48 horas). hemorragia digestiva (raro).
Manter a dose de um comprimido ao Mulheres anovulatórias sem
dia por ao menos duas semanas, pois o vida sexual ativa e com sangramento
sangramento voltará quando suspenso. autolimitado podem se beneficiar com
O sangramento anovulatório terapia cíclica com progesterona oral
agudo grave também pode ser tratado por 12-14 dias. O intervalo pode ser fi-
com altas doses de progestogênios, xado no calendário (iniciar no primei-
desde que o endométrio esteja com ro dia de cada mês, por exemplo). A
espessura normal ou aumentada, na- terapia cíclica não impede a ovulação,
quelas pacientes com contraindicação portanto é sem ação contraceptiva
ao uso de estrogênio (10-20 mg de SIU-LNG é considerado um
medroxiprogesterona ou 20-40 mg de tratamento médico muito eficaz para
acetato de megestrol ou noretindrona 2 sangramento uterino intenso, além de
627
ser um contraceptivo altamente efi- dias, quando necessário.

ciente. O ACOG apoia o uso do dis-
positivo intrauterino para a maioria ÁCIDO TRANEXÂMICO ( TNA)
mulheres, incluindo adolescentes.
Análogos do GnRH e dana- O ácido tranexâmico (TNA) é
zol são muito eficazes no controle do um fármaco antifibrinolítico, um aná-
SUA. No entanto, devido ao seu perfil logo sintético do aminoácido lisina,
de efeitos secundários, não são tipica- com alta afinidade aos sítios de ligação
mente usados em adolescentes. da lisina no plasminogênio, prevenin-
O análogo do GnRH com ad- do a formação de plasmina e, conse-
dback therapy pode ser usado como quentemente, a fibrinólise. Estudos
última opção para meninas com graves mostram que o seu uso em casos de
distúrbios hemorrágicos e nas anemias SUA agudo reduziu o volume de san-
importantes. gue menstrual perdido em 34-59%3. O
TNA é geralmente bem tolerado. Seus
ANTI - INFLAMATÓRIOS NÃO efeitos colaterais são principalmente
HORMONAIS (AINES ) gastrointestinais, tais como náuseas,
vômitos, diarreia e dor abdominal.
Os AINEs inibem a síntese Há relatos de casos de trom-
de prostaglandinas, reduzindo o flu- bose venosa e arterial. Assim, pacien-
xo menstrual em 20 a 40% 34, 35. Eles tes com predisposição ou história de
podem ser considerados tratamento trombose não devem utilizar este me-
de primeira linha em mulheres ovula- dicamento. Não há dados sobre o risco
tórias, sem doença orgânica demons- de trombose em pacientes usuárias de
trável. E têm a vantagem adicional de contraceptivos orais combinados e que
proporcionar alívio da dismenorreia.. receberam ácido tranexâmico. Desta
Não existem evidências defi- forma, estas drogas não devem ser uti-
nitivas de que haja um anti-inflamató- lizadas em conjunto, a menos que haja
rio mais efetivo que outro na redução uma forte indicação médica.
do sangramento uterino36, mas o uso A dose recomendada de TNA
de ácido mefenâmico mostrou maior em pacientes com função renal normal
redução no fluxo menstrual que napro- é de 500mg, 3 a 4 vezes ao dia. Como a
xeno e ibuprofeno, nas pacientes com excreção renal é a principal via de eli-
sangramento associado ao uso de im- minação do TNA, a dose em mulheres
planon34. com insuficiência renal deve ser redu-
Devido a seu efeito negativo zida progressivamente37.
sobre a agregação plaquetária, a sua uti-
lização no manejo do sangramento ute- DESMOPRESSINA
rino nas pacientes com suspeita de dis-
túrbios hemorrágicos é contra-indicada. A desmopressina (DM) é um
Os efeitos colaterais são pou- análogo sintético do hormônio anti-
cos, porque o tratamento é limitado: diurético (vasopressina). Sua função é
usualmente começando no início do aumentar as concentrações plasmáticas
sangramento e continuando por 3-5 do fator de Von Willebrand (VWF) e
628
do fator VIII (FVIII) na circulação e TRATAMENTO CIRÚRGICO

aumentar adesividade plaquetária. DM
é comumente utilizada para a preven- Em mulheres com sangramen-
ção e o tratamento de episódios de to uterino agudo, a dilatação de colo e
hemorragia em alguns pacientes com a curetagem uterina podem ser realiza-
distúrbios hemorrágicos leves, princi- das como procedimento diagnóstico e
palmente do tipo 1 VWD e hemofilia terapêutico. O mecanismo terapêutico
A. Um teste da dose geralmente é rea- não está completamente esclarecido,
lizado para avaliar a eficácia antes do mas acredita-se que o desnudamento
tratamento. A eficácia em controlar o cirúrgico da camada basal endometrial
sangramento uterino aumentado já foi estimule agudamente todos os proces-
demonstrada. O uso concomitante de sos normais envolvidos na cessação do
DM intranasal spray e ácido tranexâ- sangramento normal: coagulação, va-
mico oral tem demonstrado ser mais soconstricção e reepitelização 4.
eficaz na redução da perda de sangue De acordo com as diretrizes
menstrual, em comparação com DM americanas e canadenses, a histerecto-
sozinho. mia e a ablação endometrial devem ser
Outra vantagem desta combi- restritas ao fracasso ou à incapacidade
nação é a necessidade de utilização de de realizar o tratamento clínico, aos ca-
doses menores de DM, o que reduz o sos de anemia significativa com impacto
risco de ocorrer a hiponatremia, o efei- sobre qualidade de vida ou na presença
to colateral mais frequente 38. de patologias uterinas concomitantes 39.
Anamnese, exame físico

Descartar dça sistêmica, efeito medicamento, SOP e
patologia cervicovaginal,
ßHCG, TSH e PRL
Adolescente ou < 35a Adolescente ou < 35

< 35a com
sem risco CA c/ fator risco CA
suspeita anovulação
endometrial
Anticoncepcional* ou
Progesterona cíclica Biópsia endometrial
(TTO A)
Persistência do sangramento HIPERPLASIA S/ ATIPIA

Investigar lesões estruturais Normal Provera Câncer ou
(ecografia, histerossonografia, TTO A Megestrol diário HIPERPLASIA com ATIPIAS
histeroscopia) Mirena
Repetir BE 3-6 m Cirurgia
Figura 1: Avaliação e tratamento de SUA

anovulatório Adaptado de: Sweet MG et al. 201225
629
Sangramento regular, porém volumoso ou > 7 dias

ßHCG, TSH e hemograma
Adolescente ou adulta: suspeita de desordem

de sangramento
SIM NÃO
Investigação e tto de Eco Tv ou
acordo com diagnóstico histerossono +HT e BE (sos)
Mioma SM ou pólipo Normal
Tto cirúrgico
Provena 10 mg 21 d/mês
AINE
Ácido Tranexãmico
Diu levonorgestrel
Se persistir por 3-6m
HT com BE
Figura 2: Avaliação e tratamento de SUA ovulatório.

Adaptado de: Sweet MG et al, 201225
CONCLUSÃO
O sucesso no manejo do san-
gramento uterino anormal depende de
um pronto e preciso diagnóstico. Pato-
logias graves, como câncer e distúrbio
de coagulação, devem ser excluídas.
630
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633
634
CARACTERÍSTICAS DA
42 CONSULTA GINECOLÓGICA NA
RECÉM - NASCIDA, NA INFÂNCIA
E NA ADOLESCÊNCIA
Não é primordial que o

profissional tenha formação
específica, nos dois últimos
casos. São necessários, no
entanto, requisitos básicos como
tempo, paciência e suavidade no
trato, em todos os casos
635
Características da consulta ginecológica na

42 recém-nascida, na infância e na adolescência
A abordagem ginecológica torno de duas ou três semanas3.

exige, do profissional que necessita Quando estão presentes os
ou deseja realizá-la, conhecimento do sinais de edema vulvar, leucorreia,
processo de maturação somático e ge- ingurgitamento mamário e ou sangra-
nital e da anatomia e fisiologia do sis- mento vaginal configura-se a chamada
tema reprodutivo, das transformações “crise genital da recém-nascida”, que
psíquicas e sociais que se manifestam também ira desaparecer espontanea-
durante as diversas etapas do desen- mente em três a cinco dias 4.
volvimento infantil e da adolescência1. Observar também alterações
Três períodos se distinguem nos mamilos, sendo mais comum a po-
nesse processo de desenvolvimento da litelia, que é a presença de dois ou mais
menina2: neonatal, pré-puberal ou in- mamilos distribuídos na linha hemicla-
fância, e puberal ou adolescência vicular ( “linha láctea”) 3.
Ao se identificar alterações na
PERÍODO NEONATAL genitália externa, como dificuldade de
distinguir o sexo (genitália ambígua)
O primeiro exame ginecológi- ou outras malformações, as neonatas
co da menina deve ser feito, segundo devem ser levadas a ambulatório es-
Huffman2, logo após o nascimento, no pecífico com equipe multiprofissional
berçário, onde é possível certificar a incluindo geneticista, cirurgião pedi-
normalidade da genitália externa fe- átrico, urologista pediátrico, gineco-
minina com visualização do clitóris, logista infanto puberal, entre outros,
dos grandes e pequenos lábios e do para melhor resolução do problema.
orifício himenal. Realiza-se também Achados mais simples, mas
a palpação abdominal e inguinal para não menos importantes, como hímen
identificar a presença de tumores ou imperfurado ou clitóris aumentado,
herniações. devem ser relatados para acompanha-
Considera-se normal o en- mento posterior4.
tumescimento desta genitália após o
nascimento, além da presença de leu- PERÍODO PRÉ - PUBERAL
correia branca devido à presença de
hormônios maternos e principalmente Após o nascimento e até os
à ação do estrogênio, que pode algumas primeiros sinais do prenúncio da pu-
vezes causar um sangramento vaginal berdade esta menina pode apresentar
na recém-nata (aparece do 2º ao 5º dia uma série de problemas ginecológi-
de vida e desaparece em três a cinco cos, como corrimento vaginal; coa-
dias), assim como causar aparecimen- lescência de pequenos lábios; sangra-
to de broto mamário uni ou bilateral, mento vaginal/vulvar; lesões vulvares
com saída de secreção conhecida como (ulcerações ou vegetações tipo verru-
“leite de bruxa” e que desaparecerá em gas); prurido vulvar; crescimento das
636
mamas (telarca precoce); crescimento uma bailarina ou uma borboleta.

dos pelos pubianos (pubarca precoce); Utilizar luvas nas duas mãos
e outros e com os dedos polegar e indicador
Para identificação destas alte- pinçar os grandes lábios e projetá-los
rações, além da anamnese cuidadosa para a frente e ligeiramente para fora.
com coleta de dados do nascimento Com isso, pode-se observar os grandes
até o dia atual, na consulta deverá ser e pequenos lábios, o clitóris, o hímen
realizado um exame físico que não ne- e seu pregueamento com segurança e
cessariamente precisa ocorrer na pri- sem incomodar a criança. Observar se
meira consulta, e é de fundamental im- o hímen se encontra pérvio (aberto)
portância que a criança se sinta segura ou imperfurado. No caso de se detec-
e estabeleça o mínimo de vínculo com tar que há imperfuração, ou qualquer
o profissional5. de seus subtipos (semilunar ou anular,
Em primeiro lugar, a criança septado, cribiforme, microperfurado),
deve estar vestida com um avental, deve-se registrar no prontuário para
de tamanho adequado para sua idade. acompanhamento posterior ou refe-
No caso de o exame ser realizado sem renciar para serviço de ginecologia in-
roupa, deve ficar deitada na mesa ou fanto-juvenil para investigação espe-
maca de exame coberta com um len- cífica5. É importante, neste momento,
çol. Realizar o exame geral, com aná- avaliar se a higiene local está adequa-
lise das mucosas oculares, orofaringe da e orientar o responsável.
e boca (incluindo as condições e está- Observar se os pequenos lá-
dio da dentição), palpação de pescoço bios (ninfas) estão separados (padrão
para a procura de gânglios cervicais e anatômico normal), parcialmente aglu-
palpação de tireoide e, de forma destinados (coalescidos) ou totalmente
cendente, examinar mamas e mamilos aglutinados. Na presença de aglutina-
(número, posição no tórax e se, com ção parcial ou total das ninfas, adota-se
presença de botão mamário, medir a conduta de utilização de creme à base
com fita métrica ou uma pequena ré- de estrogênio na rafia mediana, durante
gua a distância do mamilo até o sulco 2 a 3 semanas, acompanhado de subs-
mamário). Seguir com palpação super- tância umidificadora no restante da
ficial e profunda do abdome, verifican- vulva (qualquer hidratante, incluindo
do se há visceromegalias e/ou tumora- óleo mineral ou vaselina líquida). De-
ções, principalmente em fossas ilíacas. ve-se realizar uma avaliação ao final
Observar se há presença de herniações desse período para verificar se as nin-
umbilicais e inguinais. Por fim, pes- fas voltaram ao padrão normal ou se há
quisar sinal de descompressão brusca. necessidade de mais um período de tra-
Neste momento deve-se posi- tamento. Caso haja o aparecimento de
cionar a criança com as pernas fletidas pelos pubianos ou de broto mamário,
e juntando os calcanhares para exame o tratamento deve ser interrompido por
da genitália, ou realizar o exame com até 60 dias, com posterior reavaliação.
a criança no colo da mãe6. Procure Em se mantendo a aglutinação das nin-
“brincar” com a criança pedindo que fas, recomenda-se a repetição do trata-
ela faça a posição das pernas como mento 4,6.
637
Examinar o clitóris e, se este crescimento de mamas ou pelos pu-

estiver aumentado (hipertrofiado), bianos precisam ser classificadas se-
deve ser pesquisada hipertrofia congê- gundo esses critérios. Nessa situação,
nita de supra renal, caso o diagnóstico é necessária a realização do exame de
não tenha sido realizado anteriormente. Raio-X de punho para verificação se
Pedir para a criança tossir a idade cronológica da criança está
(manobra de Valsalva) e observar se compatível com a idade biológica.
há saída de secreção pela vagina e Deve-se realizar também ecografia
quais são suas principais caraterís- pélvica para visualização dos ovários
ticas, como cor e odor. Avaliar se há e do útero, identificando se há estímu-
necessidade de colher material para lo hormonal.
identificação da presença de alguma Caso a idade biológica seja
bactéria específica. Esse procedimen- igual à idade cronológica, trata-se de
to deve ser realizado com um Swab quadro de telarca ou pubarca precoce
para meio de cultura e de forma deli- isolada. Nessa situação, a conduta será
cada e rápida. tranquilizar a família e apenas acom-
As crianças alérgicas ou com panhar essa criança, pois a maioria
quadro de infecções repetidas de vias manterá o atual estádio de Tanner e
aéreas superiores podem apresentar, sua evolução ocorrerá normalmente
concomitantemente, leucorreia por até atingir sua puberdade.
contaminação sistêmica ou por inocu- Caso a idade biológica seja
lação de germes presentes nas mãos. A superior à idade cronológica, se hou-
leucorreia com consequente vulvova- ver sinais de ação hormonal nos ová-
ginite será abortado em outro capítulo. rios e no útero ou presença de menar-
O exame especular e a colpo- ca, deve-se referenciar a criança para
virgoscopia só devem ser realizados serviço especializado de ginecologia
por profissional habilitado e muitas infantil ou endocrinologia pediátrica.
vezes sob narcose, em situações espe-
ciais como busca e retirada de corpo PERÍODO DA ADOLESCÊNCIA
estranho, suspeita de tumor, trauma-
tismo, ou para esclarecer alguns san- Alguns autores sugerem que a adoles-
gramentos vaginais. Os instrumentos cência seja dividida em duas etapas:
mais utilizados são o otoscópio infan- a inicial, dos 10 aos 14 anos, e a tar-
til e o colpovirgoscópio de Bicalho, dia, dos 15 aos 19 anos. Normalmen-
além do espéculo de virgem ,o espécu- te aquelas que se encontram na fase
lo nasal e o histeroscópio3,5,6. inicial são acompanhadas da mãe e
É importante ressaltar que o ou responsável durante o exame gi-
profissional que realiza o atendimen- necológico e são as que exigem maior
to à criança e à adolescente necessita habilidade e tempo de conversa para
conhecer os critérios de desenvolvi- a realização do exame físico, pois são
mento puberal descritos por Marshall bastante resistentes devido ao pudor
e Tanner7, com o objetivo de diag- acentuado 3,8.
nosticar quadro de telarca ou pubarca Na fase tardia, elas demons-
precoce isolada. Crianças que referem tram maior interesse em ter a consulta
638
sem a presença da mãe ou acompanhan- namento sobre atividade sexual. Ela

te e embora apresentem medo do exame pode estar namorando, ficando ou pe-
ginecológico são menos resistentes em gando, e estes tipos de relacionamento
fazê-lo. podem incluir apenas beijos, abraços
Na adolescência, os proble- ou até mesmo relações sexuais. Quan-
mas ginecológicos mais frequentes do há duvida se a mãe ou o acompa-
são: irregularidade menstrual; disme- nhante sabem que esta adolescente já
norreia; leucorreia; orientação sobre iniciou as relações sexuais, é melhor
anticoncepção; assimetria mamaria; não perguntar naquele momento. Em
acne; aumento de pelos no corpo; outra ocasião da consulta, solicitar
suspeita de infecção de transmissão que o acompanhante aguarde fora do
sexual; agressividade e labilidade de consultório, para que seja assegurada a
humor no pré menstruo confidencialidade da consulta, direito
No exame ginecológico rea- este garantido pelo Estatuto da Crian-
lizado na adolescência, deve-se man- ça e do Adolescente( ECA).
ter o mesmo rigor na anamnese, com Inicia-se o exame físico com
levantamento de dados desde o pré- as medidas antropométricas, onde
natal e do parto, além de como foi o também deve ser aferida a pressão ar-
desenvolvimento neuropsicomotor terial da adolescente, após a colocação
(com que idade andou, falou, engati- de avental apropriado. Em muitos ser-
nhou etc) e da ordem cronológica com viços, estas medidas são realizadas por
que apareceram características sexuais equipe de enfermagem em uma sala de
secundárias (idade da telarca, pubarca pré-consulta.
e menarca). Se já estiver menstruan- Na realização da ectoscopia,
do, avaliar as características do ciclo dar atenção especial para a presença
menstrual quanto ao intervalo - regu- de acne e pelos na face, tórax ante-
lares (de 28 em 28 dias) ou irregulares, rior e posterior e no abdome. Avaliar
duração em dias e também a quantida- a dentição, se em uso ou não de apa-
de do fluxo (perguntar quantos paco- relhos ortodônticos, higiene bucal,
tes de absorvente são gastos em cada palpação de região cervical, tanto da
menstruação, pois o uso de dois ou tireoide quanto da cadeia ganglionar.
mais pacotes no mês pode caracterizar Deve-se realizar a classifica-
hemorragia). Avaliar ainda a presença ção de Tanner para pelos pubianos e
de cólicas menstruais e sintomas como mamas e, no exame das mamas, obser-
irritabilidade, agressividade e/ou tris- var também se há simetria ou assime-
teza, aumento de apetite para doces tria das mamas. Verificar os mamilos e
e inchaço das mamas e abdome, sin- a aréola, quanto ao número e posição
tomas que caracterizam a tensão pré- no tórax, se há nódulos ou descarga pa-
menstrual. pilar. No abdômen, inspecionar e palpar
Outro dado de anamnese mui- à procura de visceromegalia ou alguma
to importante, que às vezes cria situ- tumoração. Se referir atraso menstrual,
ações de embaraço na consulta, pela verificar o fundo do útero para análise
presença da mãe ou outro acompa- de possibilidade de gravidez.
nhante adulto, é quando ao questio- Completar o exame com visua-
639
lização da coluna cervical e torácica, de- a coleta de material para o exame de

vido a vícios posturais, comuns nesta fai- Papanicolau, pois alguns autores têm
xa etária, além dos membros inferiores descrito a presença de alterações pré
com verificação de circulação venosa. cancerígenas tipo NIC II e III em colo
Se essa adolescente relatar que uterino de adolescentes 10.
ainda não teve relações sexuais e não Deve-se verificar se as adoles-
traz a consulta queixa alguma relaciona- centes estão com calendário de vacina-
da a qualquer estrutura da sua genitália ção completo de acordo com a sua ida-
externa ou períneo, o exame especular de (tríplice viral, dT, hepatite B e HPV).
pode e deve ser protelado para consul- Lembrar que uma caracte-
tas subsequentes. Se já iniciou atividade rística importante das adolescentes
sexual (com 5 ou mais relações sexuais) quando estão sendo submetidas a uma
e ou com queixa de leucorreia, ferida ou anamnese é referir uma queixa ou um
caroço na vagina, sangramento vaginal sintoma que, na realidade, não é o ver-
ao ter relação sexual ou prurido, deve- dadeiro motivo que a trouxe à consul-
-se realizar o exame ginecológico com ta, pois o problema ou o que ela gos-
colocação de espéculo vaginal - tendo, taria de ver abordado no atendimento
logicamente, o consentimento da ado- é outro tema, completamente diferen-
lescente. te, principalmente quando se trata de
Esse exame sempre deve ser alguma queixa ou problema ligado à
realizado com a presença de algum esfera sexual.
profissional da enfermagem ao lado ou Por exemplo: refere uma dor
com a presença do acompanhante, se abdominal, mas na realidade teve sua
esse já souber que a adolescente iniciou iniciação sexual e esta tomando um
a atividade sexual. anticoncepcional oral indicado por
O Ministério da Saúde, por uma amiga e ela quer saber se está to-
meio do Instituto Nacional de Câncer mando corretamente 1,3,8.
(INCA), não recomenda a realização Por fim , é importante ressal-
de exame de Papanicolau em adoles- tar que na consulta ginecológica da
centes e jovens até 25 anos de idade9. criança e da adolescente não é primor-
Refletir se naquelas que viveram vio- dial que o profissional tenha formação
lência sexual com penetração e aquelas específica. No entanto, há necessida-
que apresentam infecções de transmis- de que esse profissional tenha como
são sexual atual ou de repetição, prin- requisitos básicos tempo, paciência e
cipalmente HPV, se não é importante suavidade no trato com a paciente8.
640
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641
642
PUBERDADE PRECOCE:
43 O PAPEL DO GINECOLOGISTA
Em meninas, antes dos

8 anos de idade, e em
meninos, antes dos 9, o
aparecimento de caracteres
sexuais teve a desnutrição
incluída recentemente entre
fatores que podem alterar o
desenvolvimento puberal
643
Puberdade precoce:
43 o papel do ginecologista
DEFINIÇÃO A puberdade precoce repre-

senta um grupo de doenças que abran-
Classicamente definida como ge desde as variantes normais do cres-
o aparecimento de caracteres sexuais cimento (telarca e pubarca precoce),
secundários em meninas antes dos 8 até condições cujo rápido diagnóstico
anos de idade e antes dos 9 anos em e tratamento podem ser fatores decisi-
meninos1,2 A incidência em crianças vos para a sobrevida da criança (como
americanas varia de 1:5,000 a 1:10,000 o tumor de células germinativas) 1.
3
. Considerada, geralmente, uma pato- Mais recentemente a desnutri-
logia benigna é 4 vezes mais frequente ção tem sido relacionada como um dos
em meninas do que em meninos 4 fatores que pode alterar o desenvolvi-
Em dois grandes estudos ame- mento puberal, assim a retomada do
ricanos, o Pediatric Reserch in Office crescimento em crianças com subnu-
Settings – PROS e o National Health trição fetal e fetal/ pós-natal pode estar
and Nutrition Examination Survey associado com a puberdade precoce 6.
– NHANES, identificaram telarca e Outro fator ambiental que pode in-
pubarca antes dos oito anos em 10,5% fluenciar o período da puberdade são
das meninas brancas e em 37,8% das os disruptores endócrinos (produtos
meninas negras, e antes dos sete anos químicos industrializados, pesticidas,
em 5% das meninas brancas e em fito estrogênios) podendo antecipar o
15,4% das meninas negras. Apesar da período puberal 7.
diminuição da idade da telarca, não se
observou uma diminuição na idade de CLASSIFICAÇÃO
ocorrência da menarca. Baseado nes-
ses estudos, alguns novos guidelines Os quadros de puberdade pre-
sugeriram considerar puberdade precoce podem ser separados em duas ca-
coce pela presença de caracteres se- tegorias:
xuais secundários antes de 6 anos em
meninas afro-americanas e 7 anos em 1.Puberdade Precoce Verdadeira
meninas caucasianas5. (central, isossexual, completa ou
Existe ainda controvérsia dependente do GnRH) - quando há
quanto a idade normal para o início ativação do eixo hipotálamo-hipó-
puberal, pois tem sido descrito um fise-gonadal e secundariamente o
subgrupo de crianças normais que aparecimento de sinais puberais,
iniciam a puberdade mais cedo e que sendo orgânica quando há lesão ce-
progridem lentamente ou apresentam rebral e idiopática quando não há le-
involução dos sinais puberais, sem re- são. A forma idiopática é responsá-
percussão sobre a idade da menarca ou vel por 80% dos casos de Puberdade
sobre a estatura final 2. Precoce Verdadeira (PPV), sendo
644
um diagnóstico de exclusão 1,2,8,9,10,11. plasia congênita de supra renal.

Mais raramente, pode resultar de um -Síndrome de MacCune Albri-
tumor, infecção, anormalidade con- ght: representa 5% dos casos de
gênita ou lesão traumática afetando pseudopuberdade precoce e se
o hipotálamo2,8. Tumores do sistema caracteriza por displasia óssea,
nervoso central (craniofaringiomas, hiperpigmentação da pele com
hamartomas de hipotálamo, astro- manchas “café com leite” e pre-
citomas, gliomas, neurofibromas) cocidade sexual 11.
surgem usualmente antes dos 4 anos -Hipotireoidismo infantil: qua-
de idade. Malformações congênitas dros prolongados podem provo-
do tipo hidrocefalia, microcefalia, car adiantamento da puberdade 13.
cistos aracnoides podem estar asso- -Iatrogênica: utilização de hor-
ciadas a PPV. mônios de fonte exógena.
A incidência familiar de pu-
berdade precoce central em mais DIAGNÓSTICO
de 27,5% dos casos sugere uma
causa genética. Recentemente, mu- O diagnóstico é clínico tendo
tações nos genes KISS1, KISS1R que ter como elementos: aparecimento
e MKRN3 1 têm sido associados dos caracteres sexuais secundários, rá-
com puberdade precoce central 12. pida progressão dos Estádios de Tan-
ner e aumento significativo na veloci-
2. Pseudopuberdade precoce dade de crescimento (VC) ou da idade
(periférica, iso ou heterossexual, óssea (IO)2,8.
incompleta ou não dependente de Anamnese: Caracterizar si-
GnRH) que estão relacionadas a nais e sintomas atuais e pregressos,
patologias primárias das gônadas antecedentes de doenças do sistema
e suprarrenais e não associados a nervoso central como traumatismo
produção de gonadotrofinas hipo- craniano, malformações, sequelas de
fisárias13 . infecção e epilepsia, presença de ce-
A pseudopuberdade precoce faleia ou de dor abdominal sem causa
tem como principais causas: específica, além de exposição a este-
a) Ovariana: a mais frequente é roides sexuais exógenos. Colher a his-
o tumor ovariano produtor de tória familiar, pois em mais da metade
esteroides sexuais. O tumor de das vezes o tempo da puberdade é de
células da granulosa represen- herança hereditária 13.
tam quase 60% destes tumores. Exame físico: Presença dos
Outros tumores: arrenoblasto- caracteres sexuais secundários com
mas, gonadoblastomas, tecomas, estadiamento das mamas e pelos pu-
cistoadenomas, cistos ovarianos bianos segundo os critérios de Tanner
benignos e tumores produtores e Marshall 14. Avaliar o peso, a estatura
de hCG. e as curvas de crescimento15. Esfrega-
b) Adrenal: tumores adrenais ço vaginal colhido através do hímen
produtores de estrogêneo (adeno- com cotonete, se estiver atrófico, pró-
carcinomas e adenomas) e hiper- prio da infância, mostra ausência de
645
estímulo estrogênico 13. epiandrostenediona (SDHA), andros-

Exames de Laboratório: uma tenediona, 17 OH progesterona são
atenção especial deve ser dada aos importantes para o diagnóstico dife-
inúmeros exames e testes laboratoriais rencial de causas secundárias de PP1 .
atualmente existentes que podem em O teste de estimulo com
vez de auxiliar na elucidação dificul- GnRH consiste na administração de
tar a interpretação e induzir ao erro do GnRH, com dosagem de FSH e LH em
diagnóstico 2. 30 minutos., relação FSH/LH > 1 e LH
30’ > 15UI/mL relacionam-se a 100%
1. LH basal: Valores de LH basais de sensibilidade; 62% de especificida-
maiores que 0,6 UI/L pelo método de e 81,2% de acurácia no diagnóstico
imunofluorimétrico indicam causa de puberdade precoce central 9.
central
2. LH apos estimulo com 100 mg de Exames de imagem: Raio X de
GnRH: Dosar 30, 60, 90 e 120 minu- mão e punho do lado não dominante, a
tos; o pico de LH ocorre entre os pon- fim de determinar idade óssea (uma di-
tos de 60 e 90 minutos. Valor de pico ferença superior ou igual a dois desvios
de LH/FSH > 1 ou LH> 10 IU/L são padrões entre a idade óssea e a crono-
indicativos de teste positivo. lógica indica estímulo estrogênico so-
3. LH apos estimulo com Acetato de bre os ossos). Ultrassonografia pélvi-
leuprorrelina: Dosa-se 120 minutos ca e abdominal identifica presença de
após aplicação e valores de LH acima tumores ovarianos císticos ou sólidos
de 10 mUI/mL indicam ativação do 13
.Ressonância Nuclear Magnética e
eixo hipotalâmico. Tomografia Computadorizada: avaliam
4. FSH basal: não são muito úteis no lesão do sistema nervoso central 13.
diagnóstico de puberdade precoce
central mas a relação LH/FSH > 1 su- TRATAMENTO E PROTOCOLO
gere ativação puberal e quando o valor NO DISTRITO FEDERAL
for muito baixo pode sugerir puberda-
de precoce periférica Os objetivos do tratamento da puber-
5. Estradiol dade precoce são:
6. Androgênios
7. TSH e T4 ●identificar a etiologia e tratar a causa
8. HCG quando possível;
9. Hormônio de crescimento
●interromper o desenvolvimento dos
O padrão ouro atual é o teste caracteres sexuais secundários pre-
de estimulo com GnRH e dosagem de maturos até o início da puberdade em
LH e o seu pico isolado alem da rela- idade normal;
ção LH/ FSH4 .
Outras dosagens como este- ●diminuir o impacto sobre a estatura
roides sexuais, dosagem de gonado- final e o desenvolvimento psicossocial
trofina, análise da função tireoidiana, do indivíduo, inclusive com diminui-
testosterona total, sulfato de dehidro- ção do risco de abuso sexual 9.
646
O tratamento de meninas com idade óssea, maior será o crescimento

puberdade precoce idiopática verda- estatural. O emprego concomitante do
deira deve ser realizado com análogos hormônio de crescimento poderá acres-
agonistas do GnRH (GnRH-a) que le- centar alguns centímetros 13.
vam a um bloqueio hipofisário 13. Os casos de PP periférica ou
Disponíveis no mercado em não dependente de GnRH identifica-
apresentações para uso nasal e sub- -se a causa e na maioria das vezes a
cutâneo diário ou de depósito, o Gn- resolução é cirúrgica com extirpação
RH-a de liberação lenta (depot 3,75 da estrutura doente1,8,10. Na presença
mg) aplicados a cada quatro semanas de pseudopuberdade precoce heteros-
são os mais utilizados atualmente no sexual por hiperplasia congênita da
Brasil. suprarrenal, corticoterapia pelo resto
Também pode ser utilizado o da vida será indispensável.
triplo desta dose em aplicações a cada No Distrito Federal ao nos de-
três meses, mas são necessários mais pararmos com um caso suspeito de Pu-
estudos para avaliar se este esquema é berdade Precoce tipo Central (GnRH
superior ao tratamento clássico mensal 9. dependente) devemos obter além de
A terapia de GnRH-a parece uma boa história clínica e anamnese
ter um efeito positivo sobre a altura detalhada os exames de idade óssea,
final adulta em meninas com puberda- dosagem de LH basal, dosagem de es-
de precoce, enquanto a adição de GH tradiol e ecografia pélvica.
pode melhorar esse resultado16. Em confirmando a PP xerocar
Estudos recentes propõem o e anexar estes documentos, com CID:
uso do implante subcutâneo de histre- E22.8, preencher formulário de Laudo
lina, com bons resultados na supressão de Solicitação/Avaliação e autorização
das gonadotrofinas. A formulação apre- de medicamentos do componente es-
senta como principais vantagens a faci- pecializado da assistência farmacêu-
lidade de uso, com maior aderência ao tica, além de documentos pessoais da
tratamento, e a diminuição da dor e do criança e seus responsáveis legais e
desconforto ligados à injeção mensal 9. preenchimento de termo de consenti-
Para a confirmação da supres- mento livre e esclarecido.
são realiza-se a simples dosagem de go- O caso será avaliado por uma
nadotrofinas e mantém a medicação até comissão de endocrinologistas que au-
a menina atingir 12 ou 12,5 anos pela torizam ou não a liberação da medica-
idade óssea. Quanto menos avançada a ção (site: gemex@saude.df.gov.br).
647
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648
44 PUBERDADE TARDIA
Afeta aproximadamente 2%
dos adolescentes. Duração
do tratamento de indução da
puberdade é de cerca de três
anos. Nos casos de deficiência
estrogênica deve-se estimular
consumo de cálcio e de vitamina D
649
44 Puberdade tardia
José Domingues dos Dantos Junior

DEFINIÇÃO características sexuais secundárias e o

crescimento estatural 5.
Quando há um atraso no iní-
cio do desenvolvimento ovariano, e CLASSIFICAÇÃO
por consequência atraso no desenvol-
vimento dos caracteres sexuais secun- A puberdade tardia pode ser dividida
dários, ou quando a idade corresponder em três grupos:
a 2 ou 2,5 desvios padrões superior
da idade média em que esses eventos Hipogonadismo hipogonadotrófico
ocorrem na população tradicionalmen- permanente:
te, isto é, aos 14 anos em meninos e aos Deficiência hipotalâmica com níveis
13 anos em meninas1,2. Afeta aproxi- baixos de FSH e LH1.
madamente 2% dos adolescentes.
Uma investigação clínica Hipogonadismo hipogonadotró-
deve ser indicada quando 3: fico funcional:
Maturação retardada do eixo hipo-
- a menina apresenta amenorreia pri- tálamo-hipófise-ovariano, podendo
mária até a idade de 16 anos ou após ser ocasionada por doença celíaca
três anos da telarca ou anorexia nervosa 1,2.
- os caracteres sexuais secundários Hipogonadismo

não surgirem até os 14 anos hipergonadotrófico:
Disfunção gonadal com níveis al-
- o peso e a altura estiverem significa- tos de FSH e LH 1.
tivamente retardados 4.
Atraso constitucional do desen-
A maioria dos casos de pu- volvimento puberal (o mais co-
berdade tardia relaciona-se a atraso mum em ambos os sexos):
simples do desenvolvimento puberal, Corresponde a 30% dos casos em
seja de causa primária, constitucional meninas e geralmente se deve a
ou secundária a doenças sistêmicas ou fatores genéticos, com história fa-
desnutrição 3. miliar materna semelhante, ou as-
Há uma variabilidade consi- sociada a doenças crônicas como
derável na idade de início e duração desnutrição, nefropatias, cardiopa-
da puberdade normal, pois esta é in- tias e enteropatias.
fluenciada por fatores genéticos, en- Nesses casos a dosagens de
dócrinos e ambientais, a fim de pro- gonadotrofinas e estradiol encon-
duzir o desenvolvimento gradual de tram-se normais 4,5.
650
HIPOGONADISMO sequenciamento de DNA têm produzi-

HIPOGONADOTRÓFICO do uma riqueza de informações sobre
PERMANENTE a composição genética humana, reve-
lando a natureza complexa do siste-
Deve-se a distúrbios primá- ma neuroendócrino8. A descoberta da
rios do eixo hipotálamo-hipofisário, kisspeptina e de seu receptor acoplado
com diminuição ou abolição da produ- à proteína G (KISS1R ou GPR54) de-
ção de gonadotrofinas, levando a um monstrou que mutações genéticas cau-
quadro clínico variável, dependendo sando inativação de GPR54 (receptor
do déficit gonadotrófico3,6. KISS1) foram relatadas pela primeira
As causas mais frequentes são: vez em dois casos independentes com
-Tumores do sistema nervoso central: hipogonadismo hipogonadotrófico
germinomas, gliomas, astrocitomas, idiopático em 20035.
craniofaringiomas. Estes últimos cor-
respondem ao tumor mais comum, com HIPOGONADISMO
pico de incidência entre 6 e 14 anos, po- HIPOGONADOTRÓFICO
dendo ainda estar associado a diabetes FUNCIONAL
insipidus e déficits endócrinos, como
redução da secreção do hormônio do -Hipotireoidismo: pode interferir na
crescimento (75%), gonadotrofinas maturação óssea e no crescimento.
(40%), hormônio adrenocorticotrófico -Anorexia nervosa e atividade física
(25%) e TSH (25%). excessiva: distúrbio psiquiátrico gra-
No momento do diagnóstico, ve, com distorção da imagem corporal
40% a 87% dos pacientes apresentam, e obsessão pela perda de peso.
pelo menos, um déficit hormonal 7. Classificada como hipogona-
-Doenças adquiridas do sistema ner- dismo hipogonadotrófico funcional,
voso central: infecções (tuberculose), pois compreende disfunção hipotalâ-
defeitos congênitos, hidrocefalia e ra- mica passível de reversão, assim como
dioterapia. situações de estresse severo e ativida-
-Deficiência isolada de gonadotro- de física excessiva 3.
finas: representada pela Síndrome de -Doenças crônicas e desnutrição:
Kallmann, ocorre aplasia ou hipopla- perda de peso severa capaz de chegar
sia dos bulbos olfatórios, levando a a 50% ou mais, aliada a diminuição
anosmia ou hiposmia. na produção de gonadotrofinas, que
-Doenças genéticas: principalmente retornarão aos níveis normais com a
a Síndrome de Laurence-Moon-Biedl normalização do peso 2.
(obesidade, polidactilia e retinopatia
pigmentar) e a Síndrome de Prader- HIPOGONADISMO
-Labhart-Willi (hipotonia congênita, HIPERGONADOTRÓFICO
obesidade severa e debilidade mental).
Com o objetivo de elucidar Ocorre quando o eixo hipotála-
a etiologia de alguns diagnósticos de mo-hipofisário é normal com níveis de
hipogonadismo hipogonadotrófico, gonadotrofinas séricas elevadas devido
progressos recentes na tecnologia de a uma falência gonadal primária. Cor-
651
responde a 43% dos casos de retardo uma vez que sua ação se faz mais in-
puberal. O quadro clínico é variável, tensa em células que estão em proces-
dependendo do grau de comprometi- so de multiplicação, fato não presente
mento da atividade ovariana. Geral- no ovário na infância.
mente apresentam crescimento normal A proteção dos ovários deve
durante a infância mas não apresentam sempre ser cogitada previamente e
o estirão de crescimento6. pode ser feita com o uso de inibido-
As causas mais frequentes são: res do GnRH, congelamento de tecido
-Disgenesia gonadal: é a causa mais ovariano (técnica experimental), ou
comum de hipogonadismo hipergo- por meio de transposição cirúrgica dos
nadotrófico, sendo a mais frequente, ovários, retirando-os do campo da ir-
a Síndrome de Turner, em que quase radiação 3.
60% dos casos o cariótipo é 45,X, em Pacientes que foram subme-
20% são mosaicos e nos demais casos tidos a tratamento oncológico devem
existe anomalia estrutural do cromos- ser seguidos precoce e regularmente
somo X ou Y. para possibilitar o diagnóstico de al-
Os ovários apresentam- se em terações endócrinas e propiciar-lhes,
fita, sem células germinativas. A Sín- além de maior taxa de sobrevida, me-
drome de Turner é caracterizada cli- lhor qualidade de vida 9.
nicamente pela tríade baixa estatura, -Ooforite autoimune: mais associada
atraso no desenvolvimento puberal e à infertilidade e à amenorreia secundá-
alterações somáticas diversas (estig- ria do que a falha do desenvolvimento
mas): implantação baixa das orelhas e puberal, mas deve ser pesquisada no hi-
do cabelo, pescoço alado, linfedema de pogonadismo hipergonadotrófico com
palmas das mãos e plantas dos pés ao cariótipo normal.
nascimento, tórax em armadura, cubi-
tus valgus, hiperterolismo mamário, ATRASO CONSTITUCIONAL DO
quarto metacarpiano curto, malforma- DESENVOLVIMENTO PUBERAL
ções urinárias e cardiovasculares.
Nos casos de mosaicismo, O atraso constitucional do de-
como existe um grau variável de pro- senvolvimento puberal é um diagnós-
dução estrogênica, o desenvolvimento tico de exclusão, havendo necessidade
de caracteres sexuais secundários se de se investigar outras causas de pu-
dará também de forma variável, inclu- berdade tardia 1.
sive com menstruação 3. Representa a causa mais co-
-Rádio e quimioterapia: para tra- mum de puberdade tardia em ambos
tamento de diversas patologias, es- os sexos, correspondendo a 30% das
pecialmente leucemias, linfomas e ocorrências em meninas1. Nestes ca-
tumores de ovário. A intensidade da sos as dosagens de gonadotrofinas e
falência ovariana depende da idade da estradiol encontram-se normais 4,5.
adolescente, da droga utilizada e da Sedlmeyer et al sugeriram uma
duração do tratamento. Quanto mais possível associação entre atraso consti-
jovem a paciente, menos intensos são tucional do desenvolvimento puberal e
os efeitos deletérios sobre o ovário, distúrbio de déficit de atenção 10.
652
A causa da ACDP é desconhe- Dosagens hormonais e

cida, mas estima-se que 50% a 80% exames laboratoriais
da variação no início da puberdade em O diagnóstico definitivo é fei-
humanos se devem a fatores genéticos to pela dosagem de gonadotrofinas.
e 50% a 75% dos pacientes com ACDP Valores baixos indicam uma causa
têm uma história familiar de puberdade central (hipotalâmica ou hipofisária)
tardia. ou ACDP, enquanto valores elevados
O manejo pode envolver ob- indicam causa periférica (ovariana)3.
servação expectante ou tratamento com Uma avaliação inicial sugerida pode-
esteroides sexuais em baixa dosagem1. ria incluir hemograma completo, taxa
Apesar de ACDP ser geral- de sedimentação eritrocitária, eletróli-
mente considerado benigno, estudos tos, provas de função hepática, ureia,
sugerem que esta entidade pode com- creatinina, estradiol, testosterona, fa-
prometer a altura do adulto, a densida- tor de crescimento semelhante à in-
de mineral óssea e ainda, sutilmente, a sulina 1 (IGF-1), testes de função da
função reprodutiva11. tireoide, prolactina 2. A diferenciação
entre ACDP e hipogonadismo hipogo-
DIAGNÓSTICO nadotrófico congênito continua difícil.
Foram propostos testes para distinguir
Anamnese os dois, incluindo: inibina B, hormô-
É fundamental conhecer a nio antimulleriano (AMH), LH e FSH
curva de crescimento e peso, a crono- e estimulação com hormônio liberador
logia do aparecimento dos caracteres de gonadotrofinas (GnRH)2.
sexuais secundários, o uso de medi-
camentos, a existência de alguma pa- Cariótipo
tologia crônica, hábitos alimentares, Define o diagnóstico das disgenesias
a intensidade na prática de atividades gonádicas e deve ser realizado quando
físicas, assim como histórico puberal os níveis de gonadotrofinas são altos 3.
familiar. Puberdade atrasada em um
pai ou irmão seguido de início espon- Métodos de imagem
tâneo da puberdade sugere ACDP1. ● Idade óssea: Retardo superior ou
igual a dois desvios padrão entre ida-
Exame físico de óssea e cronológica indica estímulo
Avaliar peso e altura, carac- estrogênico insuficiente.
teres sexuais secundários, segundo ● Ecografia pélvica: Auxilia quanto a
a classificação de Marshall e Tanner. malformações, como agenesia uterina
Identificar sinais de estigmas de Sín- e anomalias mullerianas, massas ane-
drome de Turner e sinais clínicos de xiais e na avaliação da genitália interna.
doenças crônicas 6,3. Crianças que este- ● Tomografia computadorizada: prefe-
jam abaixo do peso, em relação à altu- rível para massas adrenais e abdominais.
ra, têm maior probabilidade de apontar ● Ressonância magnética: preferível
condição subjacente retardando a ati- para pesquisa de alterações do SNC
vação do eixo hipotálamo-hipófise-o- 3
. Uma estratégia confiável é adiar
variano 1. tal avaliação até a idade de 15 anos,
653
a partir da qual muitas pacientes com ● Não é aconselhável o uso de pí-

ACDP vão começar espontaneamente lulas anticoncepcionais nessa fase.
a puberdade, não necessitando de uma ● Pode-se administrar por um perío-
avaliação adicional 1. do variável de 6 a 12 meses. Promo-
ver aumento gradual das dosagens.
Citologia hormonal vaginal
Auxilia na determinação do grau de 2ª - Estimular o ciclo menstrual regu-
ação estrogênica através da análise do lar e a mineralização óssea adequada.
índice de Frost 3. ● Promover aumento gradual das
dosagens de 0,625 mg/dia a 1,25 mg/
Laparoscopia dia de estrogênios conjugados, ou
Na disgenesia gonadal, quando se de- 0,5 a 1,0 mg/dia de estradiol trans-
sejar realizar biópsia da gônada em dérmico.
fita e/ou gonadectomia. ● Ao primeiro sinal da ocorrên-
cia do sangramento menstrual, as-
TRATAMENTO sociar 5 a 10mg/dia de acetato de
medroxiprogesterona durante 10 a
O tratamento visa à adequação social 14 dias. O uso de progestágenos é
e emocional da paciente. Para isso, necessário se o tratamento com es-
deve-se induzir e manter o desenvol- trogênios se prolongar por mais de
vimento puberal; promover o cresci- um ano 1.
mento, atingindo-se a estatura final
adequada; garantir a formação de re- 3ª - Para manutenção da estrogeniza-
serva de massa óssea e corrigir os pos- ção e da regularidade menstrual
síveis distúrbios hormonais de forma a ● Pode-se manter a medicação da
adequar a paciente ao seu grupo etário. fase anterior ou optar pelo uso do
Para cada etiologia deve-se anticoncepcional hormonal oral
estabelecer o tratamento adequado, de 20 a 35 mcg de etinilestradiol.
como radioterapia e cirurgia nos casos A vantagem desta escolha, além da
específicos, e abordagem multiprofis- praticidade do uso, tem a função de
sional, principalmente nos casos de anticoncepção para as adolescentes
anorexia e desnutrição 6,7. que não querem engravidar, quan-
A reposição hormonal deve do o seu organismo tiver condições
ser realizada simulando-se o processo de concepção.
fisiológico em três etapas 3:
O uso rotineiro de hormônios
1ª - Estimular o desenvolvimento ma- de crescimento, esteroides anabolizan-
mário e promover o estirão de cresci- tes ou inibidores de aromatase não são
mento. recomendados atualmente 1.
● Utilizar dose de estrogênios con- Nas adolescentes com Síndro-
jugados 0,3 mg/dia via oral ou 0,5 me de Tunner, a terapia pode incluir hor-
mg/dia de estradiol transdérmico mônio do crescimento, estrogênio e pro-
ou 17-beta-estradiol 0,6 mg/dia em gesterona, para promover o crescimento
forma de gel. e o desenvolvimento puberal. Deve-se
654
iniciar a reposição hormonal com estro- cromossomo Y, deve é ser realizada a

gênios entre 12 e 15 anos, após o pico gonadectomia, pois existe a possibili-
de crescimento ou posteriormente ao dade potencial de malignização 3.
uso do hormônio do crescimento. Ini- A duração do tratamento de
ciar com pequenas doses, com aumento indução da puberdade é de cerca de
gradual, avaliando-se a resposta através três anos. Em todos os casos de defici-
do aspecto dos caracteres sexuais secun- ência estrogênica deve-se estimular o
dários e da idade óssea 3. Nos casos de consumo de cálcio e vitamina D, seja
digenesia gonádica com a presença do na dieta seja em suplementação 3.
655
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656
CIRURGIA GINECOLÓGICA
45 LAPAROSCÓPICA
Alysson Zanatta
Objetivo é proporcionar
resultados efetivos com menor
morbidade que a laparotomia. É
via de acesso para as cirurgias
ginecológicas e a ferramenta
mais efetiva na propedêutica e no
tratamento das massas anexiais
657
Cirurgia ginecológica
45 laparoscópica
Alysson Zanatta
INTRODUÇÃO Derivam da laparoscopia tradicional as

cirurgias por single port (ótica e pinças
Cirurgia. Conjunto coorde- de trabalho introduzidas por uma única
nado de atos como diérese, exérese, incisão umbilical), a minilaparoscopia
síntese e hemostasia com finalidade (laparoscopia realizada com punções
de obtenção de resultado funcional, de 3 mm), e a cirurgia robótica (cirur-
estético, e/ou anatômico. Cirurgia é ci- gia laparoscópica onde braços mecâni-
rurgia, independentemente da especia- cos robóticos reproduzem movimentos
lidade. Nós, médicos, podemos apren- executados pelo cirurgião).
der atos cirúrgicos com treinamento e A maior curva de aprendizado
conhecimento da anatomia. é fator de objeção relativa à laparos-
Laparoscopia (laparo, ou flan- copia. Sua ergonomia própria (visão
cos + skopein, ou observar) é via de bidimensional, ausência de movimen-
acesso para atos cirúrgicos abdominais tos de rotação) exige noção espacial,
e pélvicos. Daí sua aplicabilidade à ci- precisão de movimentos e capacidade
rurgia ginecológica. Cirurgia é cirurgia, de concentração. Foi descrita em ani-
independentemente da via de acesso. mais pela primeira vez em 1901, pelo
A laparoscopia prevê a neces- cirurgião alemão Georg Kelling2. Hoje
sidade de equipamentos específicos. a laparoscopia pode ser utilizada em
Visualizamos uma imagem ampliada praticamente todas as cirurgias gine-
em um monitor transmitida por uma cológicas, conforme descritas neste
ótica acoplada a uma microcâmera. capítulo (excluindo as oncológicas,
Há necessidade de uma fonte de luz objeto de capítulo à parte). Regra ge-
conectada por cabo de transmissão à ral, os benefícios cirúrgicos (nível de
ótica (conjunto de lentes sobrepostas) dor, tempo de recuperação, quantidade
que será introduzida na cavidade ab- de sangramento, estética) da laparos-
dominal. Utilizam-se meio de disten- copia em relação à laparotomia são
são da cavidade abdominal (hoje es- bem estabelecidos.
tabelecido o gás carbônico), pinças de
0,3 cm a 1,5 cm de diâmetro, e fontes URGÊNCIAS GINECOLÓGICAS
de energia (monopolar, bipolar, ultras-
sônica, laser). Há ótimas referências As principais urgências gi-
sobre os princípios da laparoscopia necológicas são a hemorragia (corpo
incluindo instrumentais e equipamen- lúteo hemorrágico, sangramento pós-
tos1, não sendo o objeto deste capítulo. -operatório) e a infecção (abscessos
A evolução da laparoscopia pélvicos e tubo-ovarianos). No caso
está intimamente ligada à evolução da hemorragia (Figura 1), a cirurgia
tecnológica de seu instrumental ci- estará indicada principalmente quando
rúrgico e, especialmente, da imagem. houver instabilidade hemodinâmica e/
658
ou dor refratária a tratamento clínico, grandes distorções aderenciais em in-

já que existe a possibilidade de absor- fecção pélvica prolongada, conside-
ção espontânea do sangue. No caso ram-se as cirurgias de hemoperitônio
da infecção, a cirurgia poderá ser in- e de abscesso pélvico como cirurgias
dicada na presença de coleções pélvi- que podem ser feitas por médicos ain-
cas (Figura 2), na prevenção de sepse, da no início da curva de aprendizado,
para a preservação da fertilidade ao se já que consistem basicamente de aspi-
evitar maiores distorções tubo-ovaria- ração de conteúdo cavitário seguida de
nas, e para acelerar a recuperação clí- lavagem copiosa.
nica em casos prostrados.
HISTERECTOMIA
Histerectomia é a cirurgia
ginecológica mais realizada no mun-
do. Harry Reich realizou a primeira
histerectomia laparoscópica (HL) em
19893, um feito inimaginável à época.
Na histerectomia total, há
uma combinação de passos realizados
Figura 1: Hemoperitônio por sangramento em por via laparoscópica e outros por via
cúpula vaginal histerectomia laparoscópica, 8º dia. vaginal, conforme enumerado abaixo4.
Aspiração de hemoperitôneo seguida de lavagem
copiosa (A a D)
Cunhou-se o termo histerectomia va-
ginal assistida por laparoscopia.
tipo 0: preparação laparoscópica para

histerectomia vaginal (diagnóstica)
tipo 1: oclusão e secção de pelo menos
um pedículo ovariano
tipo 2: tipo 1 + oclusão de pelo menos
um pedículo uterino
tipo 3: tipo 2 + porção do complexo
ligamentar cardinal/uterossacro
Figura 2: Abscesso tubário bilateral crônico após tipo 4: tipo 3 + completa secção do
apendicectomia, 1 ano. Intenso bloqueio pélvico complexo ligamentar cardinal /uteros-
(A), e peri-hepatite (b). Mobilização cuidadosa
de alças intestinais, salpingectomia bilateral (C) e
sacro, com ou sem entrada na vagina.
lavagem copiosa, com restituição da anatomia (D).
A sequência dos passos ci-
Em ambas as situações, a ci- rúrgicos da HL é a mesma da histe-
rurgia pode ser feita por via laparos- rectomia abdominal (HA). Apesar de
cópica. A instabilidade hemodinâmica pequenas modificações, sugere-se na
é contraindicação relativa à anestesia HL, sequencialmente, a coagulação e
geral da laparoscopia, podendo ser su- secção dos ligamentos redondos (Fi-
perada por profissional experiente. gura 3), útero-ovarianos (em caso de
Excluindo-se situações de preservação ovariana) ou infundíbulo
659
-pélvicos (em caso de ooforectomia), anexiais concomitantes são fatores

e dissecção da prega vesicouterina que podem aumentar a complexidade
(Figura 4). Faz-se a esqueletização e da HL. Apesar da tentativa de se esta-
ligadura dos vasos uterinos, todas com belecer regras e limites para realização
pinça bipolar permanente. De forma da HL, entende-se que as possibilida-
alternativa, a ligadura dos vasos ute- des de realização da HL estão direta-
rinos também pode ser feita por via mente relacionadas à experiência da
vaginal. A colpotomia (em caso de equipe cirúrgica. Assim, iniciando-se
histerectomia total) requer delineador por casos de menor complexidade
vaginal, e a colporrafia pode ser feita (úteros de menor volume, ausência de
por via vaginal ou laparoscópica. distorção pélvica por endometriose), o
cirurgião ginecológico poderá adquirir
maior experiência e realizar progressi-
vamente HL de maior complexidade.
Merece destaque a recente
discussão sobre possibilidade de dis-
seminação de sarcoma oculto durante
o morcelamento realizado em mio-
mectomias e histerectomias laparos-
cópicas. A discussão iniciou-se após
Figura 3: A histerectomia laparoscópica reproduz repercussão na mídia norte-americana
os mesmos passos da histerectomia abdominal, do caso de uma médica submetida a
iniciando-se pela secção dos ligamentos redondos.
HL, e que veio a falecer por disse-
minação de leiomiossarcoma (LMS).
Como consequência, o Food and
Drug Administration (FDA) - órgão
regulador norte-americano - emitiu
recomendação contrária ao uso de
morcelamento uterino “aberto” (sem
proteção) na cavidade abdominal. O
principal fabricante de morceladores
elétricos descartáveis retirou o produ-
Figura 4: Dissecção da prega vesico-uterina em to do mercado.
histerectomia laparoscópica. Apesar da raridade do evento,
a recomendação contra o morcelamen-
Manobras de redução do volu- to é vigente. Seguiram-se publicações
me uterino (técnica de Lash, enuclea- sugerindo não haver evidências de que
ção miomatosa, fragmentação) podem o morcelamento de LMS possa resul-
ser feitas por via vaginal. É importante tar em aumento do estadiamento da
o uso de manipulador uterino específi- doença5, além de esta situação ocorrer
co para histerectomia, tornando possí- em frequência inferior a 1:4000 cirur-
vel a exposição do campo operatório. gias6. Não obstante, essas informações
Volume uterino, cesáreas pré- devem ser discutidas com a paciente
vias, aderências pélvicas, e patologias durante um planejamento de HL. Pon-
660
to positivo é que o tema motivou o de- roscópicas. Sua curva de aprendizado

senvolvimento de inbag morcellators é menor. Permite o tratamento simultâ-
(morceladores sob proteção de bolsa neo das distopias pélvicas e da inconti-
plástica) e o aprimoramento de técni- nência urinária, patologias comuns na
cas de imagem para maior suspeição mulher submetida a histerectomia. A
pré-operatória de sarcomas uterinos. impressão é que o nível de dor também
Segundo a American Associa- é menor, e a alta hospitalar ainda mais
tion of Gynecologic Laparoscopists precoce em comparação à HL.
(AAGL), em patologia uterina benig- Assim, oferecer HV e/ou HL
na a histerectomia deve ser preferen- como opções cirúrgicas de histerecto-
cialmente realizada por via vaginal ou mia pode melhorar os resultados cirúr-
laparoscópica, sendo a via abdominal gicos, reduzir a morbidade e aumentar
de exceção7. Considerando situação a satisfação das pacientes.
ótima (disponibilidade de equipamen-
tos e equipe cirúrgica habilitada), es- MIOMECTOMIA
tima-se que não mais de 10-15% das
histerectomias seriam realizadas por Descrita pelo pai da laparos-
via abdominal (HA). No Brasil, po- copia moderna, o médico alemão Kurt
rém, esse índice gira em torno de 70%. Semm, a miomectomia laparoscópica
Contribuem para os baixos índices de (ML) é opção terapêutica a ser ofere-
HL em nosso país o menor acesso a cida às portadoras de miomas uterinos
equipamentos e nova tecnologia, além com desejo de preservação uterina.
da maior curva de aprendizado ineren- Ressalte-se que desejo de preservação
te ao procedimento. uterina é diferente e independente de
As recomendações para que desejo de preservação da fertilidade,
possamos privilegiar as vias laparos- sendo este um desejo pessoal, íntimo
cópica e/ou vaginal são baseadas nos e relativamente comum, mesmo em
benefícios da HL. O tempo médio de mulheres com prole constituída. Para
internação hospitalar, o sangramento, efeitos históricos e ilustrativos, é im-
e a taxa de lesões iatrogênicas (do tra- portante citar a resistência enfrentada
to urinário, em especial) são menores pelo Dr. Semm em sua cruzada para
e mais favoráveis que os da HA. O propor que cirurgias tradicionalmente
custo de internação é maior devido ao realizadas por laparotomia pudessem
uso dos materiais laparoscópicos, mas ser realizadas por laparoscopia8. Certa
o custo financeiro total é menor, de- vez, durante uma apresentação sobre
vido ao retorno precoce da mulher às cistos ovarianos, o projetor foi desli-
suas atividades. gado com a alegação de que “tal cirur-
Claros são os benefícios da gia antiética não deveria ser apresenta-
histerectomia laparoscópica em rela- da”. Já em 1981, o periódico American
ção à histerectomia por laparotomia. Journal of Obstetrics and Gynecology
Porém menos claros são os benefícios rejeitou seu artigo que descrevia a pri-
em relação à histerectomia vaginal meira apendicectomia laparoscópica,
(HV). Esta é mais reprodutível, custa sob o argumento de que a técnica rela-
menos e prescinde das punções lapa- tada era “antiética”.
661
Após décadas, Semm teve o reconhe- peritônio da fossa ovárica e segue-se

cimento do seu trabalho primeiramen- látero e caudalmente em direção à
te fora de sua terra natal, nos Estados emergência da artéria uterina junto à
Unidos, para depois ser mundialmente artéria ilíaca interna. O vaso é ligado
reconhecido. com dois a três clips hemostáticos (re-
De volta à ML. O que tornou ferência LT 300), que serão retirados
possível o desenvolvimento da técni- ao final da miomectomia (Figura 6).
ca por Semm foi o aprimoramento da A artéria umbilical obliterada também
sutura laparoscópica. É na ML que a será visível, e pode ser ligada simulta-
habilidade de realizar sutura laparos- neamente.
cópica é mais necessária. A sutura
laparoscópica tem ergonomia própria
(visão bidimensional, ausência de mo-
vimento de rotação), onde devemos
lutar contra nossa atitude intuitiva de a
fazermos como na cirurgia por laparo-
tomia (Figura 5).
Figura 6: Espaço pararretal esquerdo. A artéria

uterina está clipada temporariamente com clips
LT300, lateralmente ao ureter e na emergência da
artéria hipogástrica (ilíaca interna).
A infusão de vasopressina as-

Figura 5: A sutura laparoscópica ter ergonomia sociada à ligadura dos vasos uterinos
própria, é padronizada, e segue regras específicas. causa potente e imediata mio e vaso-
constrição, claramente visível (Figura
Além da sutura, são necessá- 7), reduzindo o sangramento durante a
rias outras medidas específicas para enucleação miomatosa.
prevenção e controle do sangramento
durante a ML. Uma delas é a infusão
subserosa de solução de vasopressina
(Encrise®), potente vasoconstritor,
inclusive com potencial de causar
instabilidade hemodinâmica. Dilui-se
1 ampola de 1UI/20ml em 100 ml de
solução salina, e infunde-se de 20 a 40
ml logo abaixo da subserosa uterina.
Segunda medida para preven-
ção de sangramento é a dissecção e Figura 7: Potente mio e vasoconstrição uterina após
ligadura das artérias uterinas e umbi- ligadura temporária bilateral dos vasos uterinos e
infusão de vasopressina em subserosa.
licais. Identifica-se o ureter no retro-
662
Assim, com a possibilidade avaliar sua experiência e decidir sobre

de sutura e com o uso de medidas pre- a melhor via de abordagem.
ventivas contra o sangramento, a ML é Ao final do procedimento, os
factível (Figuras 8 e 9). Vários relatos miomas poderão ser retirados da ca-
tentam estabelecer limites de número vidade abdominal com morceladores
e tamanho dos miomas para realização elétricos (cabendo aqui a mesma dis-
de ML, mas assim como na HL, a via- cussão sobre disseminação de leio-
bilidade do procedimento é diretamen- miossarcoma oculto) ou por colpoto-
te relacionada à experiência da equipe mia posterior.
cirúrgica.
MASSAS ANEXIAIS
A laparoscopia é a ferramenta
mais efetiva na propedêutica e trata-
mento das massas anexiais, incluin-
do aquelas durante a pós-menopausa.
Isso porque o valor preditivo positivo
(VPP) dos exames complementares
(doppler ultrassonográfico, tomogra-
Figura 8: Miomectomia laparoscópica, fia computadorizada, marcadores tu-
aspecto inicial. morais) para o diagnóstico de malig-
nidade é baixo (inferior a 30%), dadas
a raridade do câncer de ovário e a alta
prevalência de massas anexiais. Ou
seja, a cada 10 mulheres submetidas
à cirurgia por massa anexial sugestiva
de câncer, em não mais que 3 o diag-
nóstico será confirmado. As demais
terão sido operadas por massa benig-
na, muitas com incisões medianas de
Figura 9: Miomectomia laparoscópica, laparotomia.
aspecto final A possibilidade de diagnóstico
de malignidade não é contraindicação
Entretanto, “poder” fazer de- à laparoscopia. Pelo contrário, uma
terminada cirurgia não significa ne- estratégia ótima de manejo prevê que
cessariamente que se “deva” fazê-la. mulheres com maiores chances de ma-
A depender do número de miomas e lignidade sejam operadas em centros
da rapidez com que o cirurgião possa terciários, inicialmente por laparosco-
realizar a sutura laparoscópica, é pos- pia para confirmação do diagnóstico,
sível que, em determinado ponto, os por oncologistas ginecológicos. Por
benefícios da laparoscopia não com- outro lado, mulheres com massas ane-
pensem o aumento da morbidade de- xiais de baixo risco para malignidade
vido ao tempo cirúrgico e a eventual poderiam ser operadas em hospitais
sangramento. Caberá a cada médico secundários por ginecologistas gerais,
663
também por laparoscopia. cabilidade de doença avançada.

O índice de risco de maligni- Após a inspeção laparoscópi-
dade (IRM) é um score que avalia as ca, as decisões tornam-se mais claras.
características ultrassonográficas da Em havendo sinais de benignidade
massa, o status menopausal e os valo- (Figuras 10 e 11), prossegue-se à res-
res séricos do marcador tumoral CA- secção da massa anexial (ooforoplas-
125. Um resultado menor que 200 tem tia ou ooforectomia ou anexectomia,
valor preditivo negativo para maligni- a depender da indicação), podendo
dade superior a 98%, tornando prática realizar-se exame de congelação intra-
sua utilização na triagem das pacientes operatório para confirmação.
e encaminhamento a serviço adequado.
Uma recente revisão detalha a
propedêutica e estratégias para aborda-
gem das massas anexiais na pós-meno-
pausa9, sendo a laparoscopia peça chave
para redução da morbidade associada à
investigação das massas anexiais.
Tecnicamente, a curva de
aprendizado para cirurgias anexiais
laparoscópicas é menor. Biópsias ova- Figura 10: Laparoscopia em massa anexial,
rianas, ooforoplastias, ou anexectomias inventário da cavidade. Massa benigna (cisto
dermoide)
costumam ser as primeiras cirurgias rea-
lizadas por profissionais em treinamen-
to na cirurgia laparoscópica. Isso amplia
as possibilidades de sua aplicação na
propedêutica das massas anexiais.
Assim, frente a uma pacien-
te com diagnóstico de massa anexial
e após exclusão de possibilidade de
manejo expectante (pacientes assin-
tomáticas e com massas císticas, bai-
Figura 11: Laparoscopia em massa anexial,
xo risco de malignidade, ultrassono- ooforoplastia (preservação ovariana) para exérese
grafia sugestiva de benignidade etc), de cisto dermoide.
pode-se propor a laparoscopia para
diagnóstico e tratamento definitivo). Quando há sinais de maligni-
A cirurgia deve iniciar com coleta de dade (com exame de congelação intra-
líquido peritoneal para citologia oncó- operatória), avalia-se a ressecabilidade
tica e inspeção da cavidade abdominal da doença. Para doenças ressecáveis
e pélvica na busca de implantes neo- (Figuras 12 e 13), procede-se à lapa-
plásicos. Sugere-se que a laparoscopia rotomia (ou excepcional e experimen-
possa permitir uma avaliação superior talmente até mesmo por laparoscopia)
àquela dos exames complementares para estadiamento e ressecção máxima
(tomografia, ressonância) na avaliação da doença, por oncologista ginecoló-
de disseminação neoplásica e de resse- gico. Não sendo a doença ressecável,
664
colhem-se biópsias e o procedimento so mais efetiva para o tratamento ci-

é finalizado. A paciente poderá iniciar rúrgico da endometriose. Ela permitiu
quimioterapia neoadjuvante imediata- uma verdadeira revolução no entendi-
mente após o procedimento. mento de sua fisiopatologia e história
natural nas últimas três décadas. As-
pectos específicos do tratamento da
doença são discutidos em outro capí-
tulo deste manual.
No início, a laparoscopia era
utilizada para o diagnóstico da endo-
metriose e para realização de procedi-
mentos menores como a fulguração de
lesões peritoneais. Hoje, é possível a
Figura 12: laparoscopia em massa anexial,
inventário da cavidade. Tumor ovariano borderline
realização de procedimentos de maior
confirmado por congelação intraoperatória. Paciente complexidade (como ressecções intes-
com desejo de preservação da fertilidade e doença tinais, ressecção de lesões retroperito-
limitada aos ovários (estadio IA), tendo sido neais, anastomoses do trato urinário,
realizada ooforoplastia bilateral.
entre outros), necessários ao tratamen-
to efetivo da doença.
Isso é possível porque o au-
mento e a maior definição da imagem
(quando comparada ao olho nu) per-
mitem dissecções meticulosas de va-
sos, nervos e ureteres, os quais estarão
quase que invariavelmente envolvidos
pelas lesões de endometriose profun-
Figura 13: laparoscopia em massa anexial, da. Na verdade, a visualização e a
inventário da cavidade. Câncer ovariano avançado identificação das estruturas pélvicas
(A a C) confirmado por congelação intraoperatória são superiores com a laparoscopia, o
(D). Doença considerada ressecável, tendo sido
realizada laparotomia mediana xifo-púbica para
que a torna imprescindível no trata-
ressecção máxima da doença. mento cirúrgico da doença.
A principal aplicação da lapa-
Dessa forma, tem-se com a roscopia no tratamento da endome-
laparoscopia uma estratégia ótima de triose é na ressecção máxima dos fo-
manejo de pacientes com massas ane- cos da doença (Figuras 14 e 15). Em
xiais. Há redução do número de lapa- raras situações a laparoscopia deverá
rotomias medianas em mulheres com ser indicada como diagnóstico. Apesar
doença benigna, e também naquelas de poder ser erroneamente conceitua-
com câncer avançado e doença consi- da como um exame, a laparoscopia é
derada irressecável. uma cirurgia, feita sob anestesia geral,
e deve ter indicação precisa. Feliz-
ENDOMETRIOSE mente, a maior acurácia dos exames
complementares, dito ultrassonografia
A laparoscopia é a via de aces- transvaginal com preparo intestinal e
665
ressonância magnética pélvica com de detalhes, mais do que propriamente

gel vaginal e contraste endovenoso, uma cirurgia de grandes riscos. Mas, por
aliada à anamnese e exame físico deta- motivos diversos, é uma cirurgia pouco
lhados, tornam possível o diagnóstico reprodutível, ficando o desafio para que
clínico da endometriose sem a neces- seja mais propagada e reproduzida.
sidade de laparoscopia.
DISTOPIAS GENITAIS
Habitualmente tratadas por

via vaginal, as distopias genitais tam-
bém podem ser corrigidas por via
laparoscópica. Sua maior aplicação é
na realização da colpossacrofixação
para tratamento do prolapso de cúpula
vaginal (defeito do nível I de DeLan-
Figura 14: Endometriose pélvica, aspecto inicial cey), em alternativa à mesma cirurgia
de bloqueio pélvico total com endometriomas realizada por via abdominal. O proce-
bilaterais.
dimento pode ser indicado como uma
primeira opção, ou nas falhas de trata-
mento por via vaginal, já que requer a
colocação de tela sintética de polipro-
pileno no retroperitônio (Figura 16).
Figura 15: Endometriose pélvica, aspecto final após

ressecção máxima da doença, com preservação
ovariana bilateral (suspensos)
Os resultados clínicos da res-

secção máxima dos focos de endome-
Figura 16: Colpossacrofixação laparoscópica. A
triose são gratificantes e encorajadores. cirurgia consiste em exposição retroPeritoneal do
Estima-se que até 90% das mulheres espaço pararretal esquerdo (A) para colocação de
tenham melhora efetiva e duradoura dos tela sintética do polipropileno que se estenderá
sintomas dolorosos10, e que 50% a 60% da cúpula vaginal ao promontório (B e C),
posteriormente peritonizada (D).
daquelas inférteis consigam alcançar a
gestação11, 12. A cirurgia é realizada por
uma sequência de diérese, exérese, he- A colpossacrofixação e uma
mostasia e síntese, como nas demais ci- cirurgia anatômica que reconstitui a
rurgias. É uma cirurgia padronizada, pois vagina ao seu eixo habitual, diferente-
a endometriose profunda é uma doença mente da fixação sacroespinhosa reali-
previsível que ocorre invariavelmen- zada por via vaginal, que pode desviá-
te nos mesmos locais. É uma cirurgia -lo posteriormente.
666
Cita-se ainda como alternati- massas anexiais, endometriose, e dis-

vas à colpossacrofixação a cirurgia de topias ginecológicas (especialmente
high McCall, que prevê a fixação da o prolapso apical) podem ser tratados
cúpula vaginal à porção alta e poste- por laparoscopia.
rior dos ligamentos uterossacros, sem O intuito da laparoscopia é
a necessidade de tela sintética. proporcionar resultados cirúrgicos
efetivos com menor morbidade que a
CONCLUSÃO laparotomia.
A menor morbidade justifica-
A laparoscopia é via de acesso -se quando o resultado cirúrgico pro-
para realização das cirurgias ginecoló- posto ao tratamento de determinada
gicas. As cirurgias são uma sequência patologia é efetivamente alcançado
de atos cirúrgicos básicos, indepen- pela laparoscopia. Alcançados os re-
dentemente de especialidade e pato- sultados propostos, a cirurgia laparos-
logia tratada. Leiomiomas uterinos, cópica terá alcançado seus objetivos.
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668
VIDEOLAPAROSCOPIA EM
46 GINECOLOGIA ONCOLÓGICA
Desde a década de 80 do século

passado, praticamente todas
as cirurgias para diagnóstico e
tratamento de câncer ginecológico
garantem segurança e passaram
a validar uma abordagem
minimamente invasiva
669
Videolaparoscopia em
46 ginecologia oncológica
A cirurgia videolaparoscópica VIDEOLAPAROSCOPIA

em ginecologia oncológica já conquis- NO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO
tou seu espaço após um desenvolvi-
mento importante desde a década de A evidência de que o estadia-
1980. Hoje, praticamente todos os mento videolaparoscópico do câncer
procedimentos cirúrgicos para o diag- de endométrio é possível foi publicada
nóstico e tratamento dos cânceres gi- em 2009 (Estudo randomizado LAP-2).
necológicos são realizados, com segu- Partiu de um levantamento com 2.413
rança, por videolaparoscopia. pacientes para avaliar a equivalência
A validação da abordagem entre a videolaparoscopia e a laparo-
minimamente invasiva, ao longo dos tomia. Esse estudo demonstrou sua
anos, esclareceu seu papel no manejo viabilidade, maior tempo operatório,
do câncer ginecológico. Nesse capítu- complicações equivalentes, menor
lo serão brevemente abordados seus hospitalização e melhor percepção
maiores representantes dos cânceres de qualidade de vida. Vários estu-
ginecológicos – endométrio, colo ute- dos subsequentes corroboraram esses
rino e ovário – e o papel da videolapa- achados. A segurança oncológica tem
roscopia nessas neoplasias.1 sido bem estabelecida a longo prazo,
As principais vantagens da e a obesidade tem mostrado não ser
cirurgia minimamente invasiva para um empecilho para a videolaparosco-
o câncer ginecológico são a rápida re- pia no câncer de endométrio, quando
cuperação, menor morbidade pós-ope- o IMC não ultrapassa 40. A partir de
ratória e hospitalização mais curta, um IMC de 40, as dificuldades técni-
fatores que aumentam a satisfação da cas limitam a viabilidade da cirurgia e
paciente. aumentam as taxas de complicações -
Ao mesmo tempo, deve ser o que se observa, em maior ou menor
rigorosamente observada a eficiência grau, em todas as vias cirúrgicas.1, 2
e a segurança oncológica do procedi- A histerectomia simples, em
mento em um procedimento que pos- conjunto com a linfadenectomia vi-
sui uma curva de aprendizado mais deolaparoscópica, é um procedimento
longa, e um tempo de realização que importante no tratamento dos cânceres
pode ser muito maior. de endométrio. Nos Estados Unidos, é
São cada vez mais frequentes realizada por via minimamente inva-
os relatos de viabilidade, praticidade e siva (videolaparoscópica ou robótica)
segurança da videolaparoscopia (e de- pela maioria dos especialistas em gi-
mais formas de cirurgia minimamente necologia oncológica. Sua realização
invasiva, como a cirurgia robô-assistida) com segurança oncológica implica
no manejo do câncer ginecológico.1, 2 não morcelar o útero e, portanto, es-
670
pecial atenção deve ser dada à via de menor perda sanguínea e menor perío-
extração do útero. A retirada via vagi- do de internação. A taxa de conversão
nal ou laparotômica deve ser individu- é baixa.1, 6
alizada caso a caso.1, 2 A parametrectomia geralmen-
Uma grande proporção das te é realizada em casos de câncer do
pacientes com câncer de endométrio é colo uterino, e pode ser realizada via
idosa, e várias séries de casos mostram videolaparoscópica, que permite uma
que mesmo em pacientes com mais de dissecção que preserva os feixes ner-
80 anos, a cirurgia videolaparoscópica vosos com mais precisão do que a via
pode ser segura. A indicação cirúrgica, laparotômica. A parametrectomia vi-
entretanto, deve ser extremamente cri- deolaparoscópica pode ser realizada
teriosa em pacientes idosas, especial- com o útero in situ, ou em casos de
mente acima de 70 anos, pelo poten- histerectomia subtotal ou total prévias.
cial de complicações mais graves e de Pode também ser realizada durante
mais difícil resolução do que em pa- uma traquelectomia radical em casos
cientes jovens. Alguns grandes centros selecionados para a preservação da
utilizam os escores de friabilidade, e a fertilidade.1
viabilidade de sua aplicação deve ser A viabilidade da histerecto-
individualizada por instituição.2, 4, 5 mia radical via laparoscópica para o
tratamento de tumores do colo uteri-
no localmente avançados (IB ou IIB)
VIDEOLAPAROSCOPIA NO após quimioterapia neoadjuvante tem
CÂNCER DO COLO UTERINO obtido resultados promissores quanto
aos resultados cirúrgico e oncológico.
Há dezenas de estudos com-
provando a viabilidade da histerecto- VIDEOLAPAROSCOPIA NOS
mia radical via videolaparoscópica. TUMORES ANEXIAIS
Assim como ocorre com o câncer de
ovário, não há ensaios clínicos con- O diagnóstico de tumores
trolados que comparem o tratamento anexiais por via videolaparoscópica
videolaparoscópico com o tratamento está consolidado, porém, o tratamen-
por laparotomia. Há vários estudos, to completo do câncer de ovário por
porém com grupos de comparação he- essa via ainda não é consenso. A ex-
terogêneos. Centenas de casos incluí- periência dos cirurgiões é fundamen-
dos nesses estudos indicam uma não tal para evitar um “sub-estadiamento”
inferioridade da histerectomia radical com potencial deletério para o curso
videolaparoscópica quando comparado tratamento dessas pacientes. O tra-
da com a via laparotômica, quanto aos tamento do câncer de ovário avançado
resultados imediatos da cirurgia e aos com carcinomatose, via videolaparos-
resultados oncológicos.2 cópica, deve ser realizado no contexto
A histerectomia radical vide- de ensaios clínicos controlados.1
olaparoscópica, realizada por mãos Os estudos sobre o tratamento
experientes, é segura e viável. Sua du- do câncer de ovário via videolaparos-
ração varia de 210 a 250 minutos, com cópica têm entre 9 e 300 participantes,
671
e apesar de atestar a viabilidade do ram esse conceito de pior prognóstico

estadiamento videolaparoscópico, fa- têm sido desafiados. A rotura do tu-
lham em demonstrar sua superioridade mor de ovário foi estratificada em pré
e principalmente falham em mostrar e transoperatória no estadiamento de
que o tratamento é equivalente. Uma 2014, justamente para tentar esclarecer
possível limitação da videolaparosco- esse valor prognóstico, ainda pouco
pia no tratamento do câncer de ovário compreendido. Na eventualidade de
é o acesso ao diafragma esquerdo, po- um tumor inesperadamente maligno,
rém esta região também é de difícil independentemente do reestadiamento
acesso na laparotomia. Deve-se, hoje, por eventual ruptura, a possibilidade de
considerar que a ressecção videolapa- a paciente receber quimioterapia é bai-
roscópica do câncer de ovário avan- xa. O tratamento cirúrgico geralmente
çado “não é para qualquer paciente”, é curativo nos estádios IA ou IB, doen-
“nem para qualquer cirurgião”, deven- ça grau I e tipo não células claras.2, 7
do ser individualizada por paciente,
equipe e cirurgiões.2 OUTRAS POSSÍVEIS INDICAÇÕES
O tratamento do tumor de DA VIDEOLAPAROSCOPIA
ovário borderline, desde que não apre-
sente massas grandes e desde que os A cirurgia videolaparoscópica
preceitos cirúrgicos oncológicos sejam tem vários papéis relevantes na con-
seguidos na cirurgia, presta-se à cirur- dução dos casos de câncer ginecológi-
gia videolaparoscópica e está ganhan- co, além do tratamento propriamente
do aceitação internacional. Da mesma dito. Pode ser a via de eleição para a
forma, procedimentos mais radicais aplicação de próteses ou telas, e para
como a exenteração pélvica, que estão a localização de implantes de radio/
sendo realizados por via videolaparos- braquiterapia. A implantação de ca-
cópica em centros especializados.1 teteres ou a proteção intestinal com
O fechamento dos portais em dobra omental também são viáveis via
casos de câncer de ovário avançado videolaparoscópica. Possíveis proce-
(carcinomatose) deve incluir a apro- dimentos adicionais incluem a trans-
ximação do peritônio e sua lavagem locação ovariana, a restauração do
com antissépticos. A metástase em comprimento vaginal, a ligadura das
sítios de passagem de trocárteres, em artérias hipogástricas, a marsupiali-
casos de carcinomatose, chega a 2%. zação de linfocistos, a evisceração via
Essas metástases são tão sensíveis aos vaginal, e a avaliação de resposta após
quimioterápicos quanto a doença pri- ciclos de quimioterapia – todos por vi-
mária e não alteram o resultado do tra- deolaparoscopia.1, 2
tamento. A taxa é similar à que ocorre
em cirurgias via laparotômica.1, 2 VIDEOLAPAROSCOPIA E
A rotura do tumor anexial, fa- TROMBOEMBOLISMO VENOSO
tor preditivo independente de sobrevi-
da livre de doença no câncer de ovário, Quanto ao risco de tromboem-
é mais provável por via videolaparos- bolismo venoso (TEV) após cirurgia
cópica. Porém, os estudos que firma- videolaparoscópica para câncer gine-
672
cológico, nem sempre essas cirurgias lógica o uso transoperatório da com-

são de “alto risco”. Na videolaparos- pressão intermitente de membros in-
copia geralmente há menor trauma feriores. A profilaxia medicamentosa
abdominal, e geralmente há uma de- é realizada com heparina de baixo
ambulação precoce, fatores que di- peso molecular (HBPM) em dose pro-
minuem a chance de TEV. Porém, a filática duas horas antes da cirurgia,
ativação da cascata de coagulação é a e por mais dez dias em pacientes de
mesma e cirurgias longas, na presen- baixo risco, e por mais quatro sema-
ça de pneumoperitônio e posição de nas em pacientes de alto risco. O uso
Trendelemburg reversa, podem contri- da HBPM nessas condições não está
buir para a estase venosa, aumentando associado a eventos adversos, como a
o risco de TEV. Portanto, a profilaxia hemorragia transoperatória.8
para TEV deve ser individualizada
e adotada para cirurgias longas, com CONCLUSÃO
posição de Trendelemburg reversa, e
conforme as características clínicas da A videolaparoscopia ganha seu espa-
paciente. ço na ginecologia oncológica com a
O American College of Chest dedicação e o treinamento adequado
Physicians desenvolveu recomenda- de médicos que se realizam o procedi-
ções para a tromboprofilaxia através mento após uma curva de aprendizado
de um modelo de estratificação, o es- mais longa e difícil do que a cirurgia
core de “Caprini” (Tabelas 1 e 2, na laparotômica. Novas técnicas, como
página a seguir). a minilaparoscopia e a cirurgia robô-
Esse escore foi validado para -assistida, oferecem novas frentes no
pacientes com câncer ginecológico, combate ao câncer ginecológico.
nas quais demonstrou a capacidade de Porém especial atenção deve
prever com acurácia as pacientes com ser prestada à capacitação nessas no-
risco de TEV.8-10 vas técnicas, de modo a assegurar não
Também são condutas reco- apenas resultados cirúrgicos imedia-
mendadas por centros internacionais tos, mas também a segurança oncoló-
de referência em ginecologia onco- gica.
673
Tabela 1: Escore de risco de Caprini

Pontuação Fatores de risco
1 ponto Idade de 41 a 60 anos;

Cirurgia de grande porte (menos de 1 mês);
Varizes de membros inferiores;
História da doença intestinal inflamatória;
Edema recorrente de membros inferiores;
Obesidade (IMC>25 kg/m2);
Infarto agudo do miocárdio;
Insuficiência cardíaca congestiva;
Sepse (<1 mês);
Doença pulmonar grave (<1 mês), incluindo pneumonia;
Doença pulmonar obstrutiva crônica;
2 pontos Idade 60 anos a 74 anos;

Cirurgia de artroscopia;
Câncer (prévio ou presente);
Cirurgia de grande porte (>45 minutos) Cirurgia;
videolaparoscópica (>45minutos)
Paciente confinado ao leito (>72 horas);
Imobilização do membro (gesso/tala);
Acesso central venoso;
3 pontos Idade acima de 75 anos;

História prévia de trombose venosa ou embolia pulmonar;
História familiar de trombose;
Fator V de Leiden positivo;
Protrombina 20210 A positivo;
Anticoagulante lúpico positivo;
Homocisteína sérica elevada;
Anticorpos anticardiolipinas elevados;
Trombocitopenia induzida por heparina;
Trombofilia congênita ou adquirida.
5 pontos Artroplastia de membros inferiores;

Fratura de pelve, coxa ou perna (<1 mês);
Acidente vascular cerebral (1 mês);
Politrauma (<1 mês);
Lesão medular – paralisia (<1 mês).
Mulheres, 1 ponto Uso de anticoncepcional ou terapia de reposição

hormonal;
Gravidez ou pós-parto (<1 mês);
História inexplicada de natimorto, abortos de
repetição (>3), prematuridade com toxemia
ou desenvolvimento restrito.
Fontes: Okuhara et al. (2015), Caprini et al. (2008).
Tabela 2: Alocação dos grupos de risco segundo o escore de Caprini:

Grupo de risco Pontuação
Baixo 0 e 1 pontos
Moderado 2 pontos
Alto 3 e 4 pontos
Altíssimo 5 ou mais pontos
Fontes: Okuhara et al. (2015), Caprini et al. (2008).
674
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675
676
ABORTAMENTO
47 ESPONTÂNEO RECORRENTE
Risco de recorrência aumenta com

a idade materna e o número de
perdas consecutivas suficientes
para o diagnóstico. Nenhum fator
causal aparente é identificado.
Chance de sucesso pode passar de
60% em gestação futura
677
Abortamento
47 espontâneo recorrente
INTRODUÇÃO anormalidades estruturais do útero, e

indiretamente com disfunções imuno-
Abortamento espontâneo re- lógicas maternas e alterações endócri-
corrente (AER) é um dos temas mais nas, sendo a Síndrome do Anticorpo
difíceis na medicina reprodutiva, uma Antifosfolípede (SAAF) a causa tratá-
vez que sua etiologia é frequentemen- vel mais importante de abortamentos
te desconhecida e as estratégias de de repetição.8
diagnóstico e de tratamento baseado A evidência sobre o efeito de
em evidências são escassas. fatores de risco ambientais é confli-
É classicamente definido tante e influenciada por dificuldades
como a ocorrência de três ou mais per- no controle de fatores de confusão e
das gestacionais consecutivas, antes de da imprecisão de dados sobre a expo-
20 semanas de gestação, não incluin- sição e a medida da dose de toxina. O
do gestação molar, ectópica e gestação tabagismo materno e o consumo de
química.1 Entretanto, muitos especia- cafeína têm sido associados com um
listas e também a Sociedade America- aumento do risco de abortamento es-
na de Medicina Reprodutiva (ASRM) pontâneo, em uma forma dose-depen-
consideram duas perdas consecutivas dente; no entanto, evidências atuais
suficientes para o diagnóstico.2 são insuficientes para confirmar esta
É estimado que menos de 5% associação.9,10 Estudos retrospectivos
das mulheres terão dois abortamentos recentes reportaram que a obesidade
consecutivos, e apenas 1% dos casais aumenta o risco de abortamento, espo-
terão três ou mais perdas.3 rádico e recorrente.11,12
O risco de recorrência aumen-
ta de acordo com a idade materna e CAUSAS
número de perdas sucessivas, variá-
veis que devem ser levadas em conta Alterações cromossômicas
no momento do planejamento terapêu-
tico.4,5 O risco de abortamento é maior a) No concepto:
em casais em que a idade da mulher Aproximadamente 60% de
é maior que 34 anos e a do homem todos os abortos precoces estão asso-
maior que 40 anos, e o risco de futuros ciados a anomalias cromossômicas es-
abortos aumenta a cada perda suces- porádicas, principalmente trissomias,
siva, atingindo aproximadamente 40% sendo que a incidência aumenta com a
após três perdas consecutivas. 6,7 idade materna.3 No AER, a incidência
O AER tem sido diretamente de alterações genéticas no embrião é
associado a anomalias cromossômi- menor quando comparada ao aborta-
cas do casal, trombofilias maternas e mento esporádico.13 A análise genética
678
embrionária é defendida por alguns au- As malformações müllerianas

tores, tendo em vista que em 40% dos (septo uterino, útero bicorno, unicor-
casos encontra-se alterada.14 no e didelfo) estão mais associadas a
A probabilidade de se ter um complicações no segundo trimestre,
alteração genética no concepto é inversa incluindo abortamento, parto prema-
ao número de abortos da mulher.15 turo, apresentação fetal anômala, entre
outras.3 A incidência em pacientes com
b) Nos pais: AER é estimada entre 1,8% a 37,6%, e
Sabe-se que em 3% a 6% dos esta ampla faixa se deve à variação do
casos de AER um dos pais apresenta método de seleção das pacientes e dos
uma alteração cromossômica, sendo critérios diagnósticos utilizados.1 Uma
mais comum na mulher. A translo- revisão concluiu que as alterações es-
cação é a alteração mais frequente, tão presente em 4,3% da população
podendo ser recíproca ou robertso- em geral e em 12,6% das pacientes
niana.16 com AER.18 A avaliação da cavidade
Nestes casos, os pais são fe- uterina é recomendada também para
notipicamente normais, mas há risco as pacientes com AER do primeiro tri-
aumentado de alterações não balance- mestre. Pode ser realizada através da
adas no concepto. A investigação é re- histerossalpingografia, de ressonân-
alizada através do cariótipo banda G. cia magnética, ecografia transvaginal
O casal deve ser encaminhado 3D e, em alguns casos, histerosco-
para aconselhamento genético quan- pia e laparoscopia.3 A alteração que
do uma alteração é diagnosticada. A possui o maior impacto negativo é o
chance de ter um nascido vivo depen- septo uterino, devido à insuficiência
de do cromossomo envolvido e do tipo vascular no septo e a sua abordagem
de rearranjo.3 cirúrgica, quando indicada, se faz pela
As opções terapêuticas são a histeroscopia.15 A associação do abor-
Fertilização in vitro (FIV) com biópsia tamento habitual com o útero arquea-
embrionária e análise genética pré-im- do não está confirmada.19
plantacional, com o intuito de transfe-
rir somente os embriões não afetados. b) Pólipos, miomas e sinéquias
Este tratamento não se justifica roti- Os miomas submucosos e pó-
neiramente, já que não existem pro- lipos endometriais podem impedir a
vas de que haja uma maior chance de correta implantação embrionária de-
nascido vivo na comparação à concep- vido à alteração anatômica e vascular
ção natural. Por outro lado, diminui a da cavidade levando ao abortamento.
chance de um novo abortamento.17 Estes casos parecem se beneficiar de
Em alguns casos, pode ser uma abordagem cirúrgica.3 A associa-
necessária a utilização de sêmen e/ou ção dos miomas intramurais, os subse-
oócitos doados. rosos e as sinéquias com o AER sem-
pre é motivo para debate e ainda não
Alterações anatômicas está bem esclarecida.15
a) Alterações congênitas c) Incompetência istmo-cervical

679
A incompetência istmo-cer- interno e externo do colo.

vical (IIC) é uma causa conhecida Quando as alterações uterinas
de abortamento no segundo trimes- são graves e de difícil correção cirúr-
tre e caracteriza-se por uma fraqueza gica, a possibilidade de realizar FIV
congênita ou adquirida na junção do com útero de substituição deve ser
orifício interno cervical com o seg- conversada com a paciente.
mento inferior. Desta maneira, ocorre
o esvaecimento e a cérvico-dilatação Síndrome do anticorpo
indolor durante o segundo trimestre e, antifosfolípede
menos frequentemente, nas primeiras
semanas do terceiro trimestre, cul- A Síndrome do Anticorpo An-
minando com a protrusão e/ou rotura tifosfolípede (SAAF) é a causa mais
das membranas fetais, resultando em comum de trombofilias adquiridas e
parto pré-termo.20 Os fatores de risco está presente em aproximadamente
são trauma cervical prévio (conização, 15% das pacientes com AER. A Sín-
dilatação cirúrgica do colo uterino), drome está associada a outras compli-
colagenoses, malformações do útero e cações obstétricas, como parto prema-
colo.15 turo, CIUR, pré eclâmpsia e Síndrome
O diagnóstico é baseado na HELLP. A taxa de nascido vivo sem
história pregressa de aborto indolor.1 tratamento é de aproximadamente
No entanto, alguns testes foram desen- 10% e chega a 70 a 80% em pacientes
volvidos na tentativa de diagnosticar que utilizam AAS e heparina.1,19,24
ainda no período pré gestacional. Mé- O mecanismo pelo qual os an-
todos simples como a passagem sem ticorpos antifosfolípedes causam mor-
dificuldade e indolor de um cateter de bidade gestacional incluem inibição da
Foley16 ou de um dilatador cervical 8 função e diferenciação do trofoblasto,
(teste de Hegar positivo) por meio da ativação do complemento, resultando
cérvix, podem sugerir uma fraqueza em uma resposta inflamatória local e,
cervical. na gestação mais avançada, trombose
A histerossalpingografia revela-se nos vasos placentários. Estudos in vi-
adequada para o estudo do calibre da tro já demonstraram que os efeitos dos
luz ístmica e, quando este apresenta anticorpos antifofsfolípedes são neu-
uma largura superior a 8 mm, indicam tralizados com heparina1.
incompetência funcional istmo-cervi- Para realizar o diagnóstico da
cal.21 Entretanto, outros autores consi- SAAF, segundo o último consenso in-
deram que somente larguras maiores ternacional, é preciso ter pelo menos
que 10 mm são características de IIC.22 um critério clínico associado a um la-
A histeroscopia, também evidencian- boratorial (Tabela 1).25
do, mesmo que subjetivamente, dila- O tratamento de escolha con-
tação ístmica maior que 10 mm é in- siste em 100mg de AAS ao dia e he-
dicativo de IIC.23 Durante a gestação, a parina subcutânea em dose profilática.
suspeita da IIC é avaliada com o auxí́lio Corticoides não melhoram as taxas de
da ultrassonografia transvaginal, através gravidez e estão associados a risco de
da medida da distância entre os orifícios hipertensão e diabetes.3
680
Tabela 1: Critérios para Definição de Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede

Critérios clínicos
Trombose vascular:
• Um ou mais episódios clínicos de trombose arterial, venosa,
ou de pequenos vasos em qualquer tecido ou órgão
Morbidade gestacional:
• Uma ou mais morte inexplicável de feto morfologicamente normal após 10a
semana de gestação;
• Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal antes da

34a semana de gestação por pré-eclâmpsia severa, eclâmpsia ou insuficiência
placentária;
• Três ou mais abortos espontâneos consecutivos, inexplicáveis, antes da 10a

semana de gestação, excluídas anormalidades anatômicas, hormonais e
cromossômicas paternas.
Critérios laboratoriais
Anticorpo anticoagulante lúpico: presente no plasma, em duas ou mais

ocasiões separadas por intervalo de 12 semanas.
Anticorpo anticardiolipina: presença de anticorpo IgG e IgM no soro ou plasma,

em títulos moderados ou elevados: >40 U G ou M, >p99, em duas ou mais
ocasiões separadas por intervalo de 12 semanas, mensurado por ELISA.
Antiβ2GP1: Presença de anticorpo IgG e IgM no soro ou plasma (>p99), em duas

ou mais ocasiões, separadas por intervalo de 12 semanas, mensurado por ELISA.
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement
on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost
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Trombofilias inatas
As trombofilias inatas são de- antitrombina III.

finidas como uma predisposição ge- Existe um grande número de
nética ao tromboembolismo venoso, artigos sobre a associação de trombo-
normalmente ocasionada por uma de- filias hereditárias e abortamento habi-
leção ou alteração de uma proteína da tual, e a literatura é controversa. A as-
coagulação.26 As mais comuns são a sociação acontece principalmente com
mutação do fator V, mutação do gene perda fetal tardia e o mecanismo seria
da protrombina, mutação da metile- a trombose na circulação feto-placentá-
notetrahidrofolato redutase, deficiên- ria.15 Por outro lado, as trombofilias são
cia da proteína C e S, e deficiência da comuns na população em geral e a gran-
681
de maioria dessas mulheres tem uma tenção da gestação. É um hormônio

gestação sem intercorrências.16 O ras- secretado pelo corpo lúteo na segunda
treamento das trombofilias em pacien- fase do ciclo menstrual até a oitava se-
tes com AER não é recomendado por mana de gestação e pela placenta, após
várias instituições até que mais estudos este período.
esclareçam melhor esta associação.3,27,28 A importância da progestero-
Segundo a Academia Ame- na na gravidez levou à hipótese de que
ricana de Medicina Reprodutiva, a sua deficiência poderia estar associada
pesquisa de trombofilias hereditárias ao aborto recorrente.31 Porém os méto-
são justificadas quando a paciente tem dos diagnósticos são limitados, a con-
histórico de trombose sem outro fator centração plasmática da progesterona
de risco (como cirurgia) ou um parente apresenta variação cíclica e não existe
de primeiro grau com uma trombofilia padrão bem definido de normalidade.16
diagnosticada ou suspeita.3 A biópsia de endométrio não
é recomendada por não ser confiável
Fatores metabólicos e hormonais nem reproduzível pelo critério histo-
patológico. Estudos para marcadores
É consenso que alterações endometriais estão em desenvolvi-
hormonais devam ser investigadas mento e devem ser encorajados.3 A ad-
e tratadas neste grupo de pacientes.3 ministração de progesterona empírica
Com relação às disfunções tireoidia- mostrou benefícios em um estudo de
nas, se o TSH estiver normal, não há metanálise, porém foi baseada em três
necessidade de solicitar T4 livre, an- pequenos estudos controlados.32 Um
ticorpos antitireoglobulina ou anti- estudo prospectivo, randomizado, du-
-peroxidase.29 Apesar de os níveis de plo cego, controlado com placebo, foi
TSH serem considerados normais para publicado recentemente e não mostrou
a população em geral, até aproximada- nenhum benefício no uso de proges-
mente 5.0mIU/L, considera-se eleva- terona micronizada vaginal 200mg,
do quando acima de 2,5 mIU/L para duas vezes ao dia, em paciente com
aquelas que desejam engravidar.3,29 AER.31
Diabetes bem controlado não
é um fator de risco para AER, mas Infecções
quando não controlado está associado
a abortamentos.3 Doenças infecciosas raramen-
A hiperprolactinemia leva a te são a causa de abortamento preco-
disfunções no eixo hipotálamo-hipó- ce, mas quando acontece normalmente
fise-ovário, com alteração na folicu- está associado a bacteremia ou viremia
logênese, maturação oocitária e fase grave.1 Em uma publicação recente não
lútea curta. O uso de agonistas dopa- foi encontrada nenhuma associação en-
minérgicos melhora os resultados ges- tre infecções agudas virais ou bacteria-
tacionais nestas pacientes.30 nas e AER.15 O rastreamento de rotina
A progesterona tem um papel e o uso de antibióticos de modo empí-
essencial no preparo endometrial para rico não são recomendados. 3,1
a implantação embrionária e manu- Ao contrário de infecções sistê-
682
micas eventuais, a endometrite crônica não devem ser oferecidos de rotina,

(EC) tem sido associada ao AER. A EC pois a associação com AER ainda não
é uma inflamação persistente do endo- está claramente definida e não há trata-
métrio tipicamente assintomática, po- mento eficaz comprovado.1
dendo às vezes cursar com leucorreia, Estudos com uso de imuno-
dor pélvica e sangramento anormal.33 moduladores, imunoglobulina venosa
O método mais eficaz para e imunização com células paternas
seu diagnóstico é a biópsia endome- não se mostraram eficazes para o tra-
trial com análise imuno-histoquímica tamento do AER e não são recomen-
mostrando infiltração de plasmócitos dados.3,36
dentro do estroma endometrial.33 Na
histeroscopia podem ser observados CONCLUSÃO
hiperemia, edema estromal e presença
de micropólipos.33 Apesar dos avanços no diag-
Os agentes causais podem nóstico e tratamento do AER nos últi-
sem vários, destacando-se Entero- mos anos, em cerca de 50% a 75% dos
coccus feacalis, Escherichia coli, casais com perdas gestacionais de re-
Chlamydia, Mycoplasma e Ureo- petição, nenhum fator causal aparente
plasma.34 A prevalência de EC nas é identificado.
pacientes com AER é muito variada: Deve-se enfatizar aos pacien-
há relatos na literatura apresentando tes com abortamento habitual inex-
valores entre 9% e 57%. plicado que a chance de sucesso em
O tratamento é realizado com uma gestação futura pode ultrapassar
antibióticos e um dos protocolos utili- 60%-75%, a depender da idade mater-
zados é a doxiciclina na dose de 100 na e do número de perdas anteriores.
mg a cada 12 horas por 14 a 21 dias.35 O valor do apoio psicológico
Quando tratada, a taxa de nascido em melhorar o resultado da gravidez
vivo é semelhante à de mulheres não não foi testado em estudo randomi-
acometidas.35 zado controlado. No entanto, outros
têm sugerido que a participação em
Fator aloimune uma clínica dedicada à gravidez pre-
coce tem efeito benéfico, embora o
Testes para células NK (natural killer) mecanismo não seja claro.
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686
ULTRASSONOGRAFIA
48 EM GINECOLOGIA
Conhecimento da fisiologia
pélvica é necessário para uma
avaliação adequada. Deve-se
observar posicionamento do
útero, trompa, ovários e suas
relações com os outros órgãos
pélvicos
687
Ultrassonografia
48 em ginecologia
Neste capítulo abordaremos os O útero é avaliado, no plano

aspectos fisiológicos e fisiopatológicos sagital, de um corno uterino ao outro,
da ultrassonografia ginecológica. De e no plano transverso, do colo ao fundo
um modo geral a ultrassonografia trans- uterino.
vaginal tem sido o exame de escolha na A magnificação da imagem
avaliação ginecológica, sendo comple- deve ser a maior possível, focando es-
mentada pela ultrassonografia abdomi- pecialmente nas áreas de interesse.
nal e pélvica sempre que necessário. Nem sempre essa avaliação é
fácil, em função das diferentes posições
FISIOLOGIA UTERINA do útero e pelas possíveis aderências,
como no caso da endometriose e de ci-
Para uma adequada avaliação rurgias prévias.
ginecológica é necessário o conheci- Anatomicamente, o endomé-
mento da fisiologia pélvica. trio pode ser dividido em uma camada
Na pré-menopausa a melhor superficial ou funcional e uma camada
fase para uma avaliação ecográfica é a basal profunda.
proliferativa precoce. O endométrio deve ser medi-
Na avaliação de rotina, dedo em plano sagital, utilizando sem-
vemos estar atentos à pelve desde a pre uma imagem magnificada, e sua
entrada no canal vaginal, onde ante- medida deve ser realizada na porção
riormente visualizamos a uretra e pos- mais espessa, devendo ser descrita em
teriormente o reto, até alcançarmos o milímetros.
colo uterino e em seguida o corpo. De- O endométrio sofre influência
vemos observar o posicionamento do direta dos hormônios ovarianos e res-
útero, trompa, ovários e suas relações ponde de maneira cíclica com alterações
com os outros órgãos pélvicos. facilmente reconhecíveis ao ultrassom.
A ultrassonografia transvaginal
tem uma excelente correlação histológica.
As fases do endométrio que
podem ser reconhecidas são: mens-
trual, proliferativa e secretora.
A fase proliferativa exibe uma
aparência trilaminar, sendo que a parte
hipoecoica corresponde a glândulas e
ausência de secreção.
Em corte sagital, a camada ba-
Fig. 1 Relação vagina uretra e reto sal mede de 4 mm a 8 mm
688
Fig. 2 Endométrio fase proliferativa-trilaminar Fig. 4 Endométrio fase menstrual
Com a ovulação e o aumento rar em um novo ciclo. A aparência do

da produção de progesterona , a porção endométrio é hiperecogênica e variá-
glandular passa a apresentar secreção, vel, dependendo da quantidade de san-
o leito vascular se torna edematoso e gue e coágulos presentes no momento
isto leva a um aumento na ecogenici- do exame.
dade da camada funcional. Esta fase Quando existe fluido dentro
mede de 7 mm a 14 mm. da cavidade, o líquido deve ser excluí-
do da medida. Quando houver assime-
tria entre a camada anterior e posterior
elas devem ser medidas em separado.
Quando o endométrio não pu-
der se claramente identificado, deve
ser referido como “ não mensurável”.
A frequência de endométrios não men-
suráveis gira em torno de 10%.
Quando existir uma patolo-
gia dentro do endométrio a espessura
deve ser medida incluindo a lesão. No
caso dos miomas, ele pode ser medido
à parte e deve-se informar a distância
Fig. 3 Endométrio fase secretora entre o mioma e a serosa.
Quanto à ecogenicidade, o en-
O corpo lúteo começa a regre- dométrio pode ser classificado como
dir após 12 dias e se torna não funcio- hiperecogênico, isoecogênico ou hipo-
nal no décimo quarto dia após a ovu- ecogênico em relação à ecogenicidade
lação. Com a redução dos níveis de do miométrio.
progesterona, o endométrio perde seu Na pós-menopausa, sem as
suporte vascular, com subsequente ne- alterações cíclicas hormonais, o endo-
crose e descamação – fase menstrual. métrio é atrófico e aparece no ultras-
Nesta fase ocorre a perda da som como uma fina linha ecogênica
camada glandular, permanecendo ape- medindo até 4 mm, sem uso de TH.
nas a camada basal, que irá se regene- Variações nesta espessura podem ne-
689
cessitar de avaliação complementar. hiperplasia endometrial, pólipos, efei-

Nas mulheres em uso de TH poderá to do tamoxifeno e carcinoma endo-
haver uma alteração cíclica do endometrial tem aparência similar. A pre-
métrio, considerando normais valores sença de sangramento e o achado de
de espessura até 9 mm. As avaliações alterações ultrassonográficas justifica
ultrassonográficas das pacientes em uma avaliação adequada, com amostra
uso de TH combinado fornecem um endometrial.
resultado mais preciso quando realiza-
das no final da fase do progestágeno.
Alguns estudos afirmam que
em pacientes com sangramento e es-
pessura endometrial com 5 mm ou
menos, não há anormalidade presente.
Fig 6. Endométrio – Uso de tamoxifeno
Colo uterino:
Os cistos de Naboth são muito

comuns, especialmente no ultrassom
Fig 5. Endométrio atrófico transvaginal, e são resultantes da obs-
trução e dilatação das glândulas en-
O tamoxifeno é um anties- docervicais. Também são conhecidos
trogênico não esteroidal usado como como cistos de inclusão epitelial.
agente quimioterapêutico em mulhe- Os pólipos endocervicais tam-
res com receptor de estrogênio positi- bém são causa de sangramento inter-
vo no tratamento do câncer de mama. menstrual ou spotting.
Apesar de sua ação em competir com
os receptores de estrogênio, ele tem PATOLOGIAS BENIGNAS
um efeito positivo no endométrio em
algumas pacientes. Pólipos endome- Sinéquias:
triais, hiperplasias e câncer de endo-
métrio são algumas das complicações Nas endometrites, no puerpério
associadas ao uso do tamoxifeno. Não ou após manipulação da cavidade uteri-
há, no entanto, limites de normalida- na (dilatação e curetagem), o endomé-
de. Pacientes na pós-menopausa sin- trio se mostra hiperecogênico, irregular.
tomáticas, com sangramento, sempre Pode haver a presença de debris, cole-
necessitam de investigação adicional3. ções fluidas, sempre associadas a clíni-
Todas as causas de sangra- ca. São imagens mais adequadamente
mento na pós-menopausa, tais como visualizadas com a sonohisterografia.
690
Pólipos: No período menstrual, a pre-

sença de coágulos e o sangramento
Os pólipos endometriais são ativo podem dificultar o diagnóstico.
pedunculados ou sésseis, podem ser A hiperplasia endometrial
únicos ou múltiplos, e podem ser resulta do estimulo do estrogênio so-
encontrados em 10% da população. bre o endométrio, sem a influência da
Quando sintomáticos, o principal sin- progesterona e é causa frequente de
toma é o sangramento, mas uma gran- sangramento. Na pré-menopausa, o
de parte pode ser assintomática. ovário policístico, com suas alterações
No ultrassom aparece como hormonais, e a obesidade podem ser
espessamento focal, podendo estar causas da hiperplasia .
circundado por fluido, o que facilita A pré e a perimenopausa, ci-
seu diagnóstico. A fase proliferativa clos anovulatórios e o uso de estróge-
é a ideal para o diagnóstico, pelas cano exógeno são as causas primárias da
racterísticas do aspecto trilaminar e hiperplasia. Os achados ultrassonográ-
a presença de áreas hipoecogênicas, ficos infelizmente não são específicos
facilitando a visualização dos pólipos e hiperecogenicidade com áreas micro-
que se apresentam como nódulos hipe- císticas são achados comuns, mas não
recogênicos. diretamente relacionados a hiperplasia.
Patologias miometriais:
A avaliação miometrial se ini-

cia pela observação geral do miomé-
trio, que deve ser classificado como
homogêneo ou heterogêneo. As pato-
logias miometriais podem ser locali-
zadas, uma ou mais lesões ou difusas.
Elas podem ser bem definidas, como
os miomas, ou irregulares e de difícil
definição, como na adenomiose.
Fig 7 Pólipo endometrial
Miomas podem ocorrer em
20% a 50% das mulheres, mais fre-
quentemente em mulheres jovens e
nas mulheres negras. É o tumor gine-
cológico mais frequente, podendo ser
único. Mais comumente são múltiplos
e, dependendo de sua localização, po-
dem ser sintomáticos.
Os miomas podem ocorrer
em vários locais, extrauterinos, como
trompas, colo, vagina ou ligamentos
pélvicos, mas sua localização mais co-
Fig 8 Pólipos endometriais mum sem dúvida é a uterina. Os mio-
691
mas são encapsulados ou exibem uma 8 = outros (cervical etc)

pseudocápsula que permite sua sepa-
ração do miométrio que o circunda. O tamanho deve ser estimado
Podem sofrer alterações vasculares le- fazendo as três maiores medidas nos
vando à degeneração, o que muda seu planos ortogonais. A menor distância
aspecto. entre o mioma e o endométrio ( mar-
Grandes miomas cervicais gem livre interna) e a menor distância
podem impedir ou dificultar os partos entre o mioma e a serosa ( margem li-
normais. vre externa) devem ser medidas.
Os miomas intramurais, e
principalmente subserosos, com seu
crescimento podem causar fenômenos
compressivos em órgãos adjacentes
como bexiga, intestino, ligamentos,
etc. Eles podem portanto estar rela-
cionados a dismenorreia, queixas de
disúria e constipação. Dores pélvicas
agudas podem estar relacionadas a
miomas grandes com quadros de de-
generação ou a torção de miomas vo-
lumosos subserosos pediculados que Fig 9. Classificação FIGO ( UOG, 2015
antes eram assintomáticos. Sep;46(3):284-98)
Cada lesão identificada deve
ser descrita quanto ao seu tamanho, a Ainda no caso de tratamento
posição no útero e a localização. Isto cirúrgico, na presença de útero com
não será possível nas lesões indefi- múltiplos miomas, com limites mui-
nidas devido à falta de regularidade. tas vezes pouco precisos devido a sua
Quanto à localização no miométrio, as proximidade, exames complementares
lesões podem ser anterior, posterior, como a RNM fornecerão dados mais
fúndicas, lateral direita ou lateral es- precisos quanto a localização e núme-
querda. Podemos utilizar a classifica- ro destes miomas.
ção da FIGO para miomas:
0 = intracavitário, pediculado;
1 = submucoso, < 50% intramural ;
2 = submucoso, > ou igual a 50% in-
tramural ;
3 = 100% intramural mas em contato
com o endométrio;
4 = intramural;
5 = subseroso, > ou igual a 50% in-
tramural ;
6 = subseroso, < 50% intramural ;
Fig 10. Mioma submucoso com calcificações
7 = subseroso pediculado;
692
Adenomiose: métodos de imagens, sobretudo a ul-

trassonografia.
Adenomiose é causada pela
proliferação do tecido estromal e
glandular endometrial no miométrio,
levando à formação de lesões mal de-
finidas. Pode estrar presente em um ou
mais locais do miométrio, ou envolver
a maior parte dele. Mais frequente-
mente encontra-se dispersa no miomé-
trio do que formando uma lesão deli-
mitada. Pode também estar presente
em uma parte do endométrio, forman-
do uma lesão focal.
As características ultrasso- Fig. 11 Adenomiosea
nográficas observadas são: aumento
global do útero, principalmente na Malignidades uterinas:
adenomiose difusa, assimetria das pa-
redes uterinas, calcificações difusas e Além do carcinoma de endo-
em forma de “leque”, cistos miome- métrio, as malignidades são raras e in-
triais com halos ecogênicos, cistos su- cluem sarcomas e linfomas.
bendometriais, linhas hiperecogênicas Os sarcomas podem ter carac-
subendometriais, zona juncional irre- terísticas indistintas dos miomas, mas
gular ou mal definida. podem se apresentar como uma massa
Em mais de 65% dos casos irregular vascularizada, com superfície
existe uma importante associação en- externa regular ou irregular, frequen-
tre miomas e adenomiose. temente com áreas anecoides devido a
As lesões irregulares por defi- necrose.
nição são difíceis de ser delineadas e
as medidas podem ser pouco acuradas. Carcinoma endometrial:
Pode-se estimar subjetivamente a per-
centagem do miométrio envolvido. Se O adenocarcinoma de endo-
menos de 50% dele estão envolvidos, métrio é um dos tipos mais comuns de
a lesão pode ser referida como loca- câncer na atualidade, principalmente
lizada; se mais de 50%, como miodi- em países desenvolvidos.
fusa. Para fins pré-operatórios, o per- O diagnóstico é usualmente
centual envolvido em cada localização clínico e a maioria das pacientes apre-
deve ser informado. senta sangramento na pós menopausa.
Os achados clínicos geral- Amostras endometriais são obtidas e
mente estão associados a dismenor- cerca de 1/3 das pacientes apresentam
reia, útero aumentado e sangramento carcinoma de endométrio.
irregular. O diagnóstico é usualmente Como o diagnóstico é feito
clínico, mas tem-se tornado mais efe- pela sintomatologia clínica e amostra
tivo com o avanço tecnológico dos endometrial o papel do ultrassonogra-
693
fia é secundário. Na ultrassonografia, aspecto hiperecogênico, que pouco se

o câncer de endométrio usualmente modifica com o estimulo hormonal
se apresenta como um espessamento cíclico e que em determinados casos
não específico do endométrio (acima pode exibir, na presença de peque-
de 4 mm sem TH ou acima de 9 mm na coleção líquida, traves facilmente
com TH), podendo ser hiperecogênico identificáveis à ultrassonografia.
ou de ecogenicidade mista. Com o uso Na avaliação uterina com in-
dos novos aparelhos de ultrassonogra- formação de posição, mobilidade, di-
fia e a experiência dos observadores, mensões e identificação de patologias
tem se demonstrado uma boa capa- como miomas, pólipos, adenomiose,
cidade de predizer a profundidade da identificação de anomalias congêni-
invasão miometrial e alguns trabalhos tas utilizando a técnica tridimensional
mais recentes tentam correlacionar tem sido utilizada como importante
com a invasão cervical o que modifica ferramenta de avaliação.
não só estadiamento, mas a aborda- Na avaliação da espessura en-
gem destes tumores. dometrial, aparência trilaminar, IP da
A ultrassonografia transvagi- artéria uterina como possíveis marca-
nal tem sido utilizada como uma impor- dores da receptividade endometrial.
tante ferramenta de screening, especial- Na presença de muco no canal cervi-
mente em pacientes de alto risco, como cal, como um sinal favorável.
pacientes com história de hiperplasia Nas trompas, anormalidades
endometrial, aquelas em uso de terapia tubárias, tais como hidrossalpinge ou
com tamoxifeno, pacientes obesas, ou espessamento.
aquelas com histórico familiar de pato- Nos ovários, a avaliação da
logias malignas de ovário e mamas. reserva ovariana realizada entre o 1° e
5° dia do ciclo, com a contagem de fo-
Fertilidade: lículos antrais, identificação de tumo-
res, cistos, endometriomas, identifica-
Os métodos de imagem desem- ção de ovários policísticos, além de
penham importante papel na avaliação posicionamento em relação ao fórnice
e tratamento de pacientes inférteis. vaginal, mobilidade, e ainda permitir o
Nos ciclos induzidos, a ava- monitoramento da ovulação.
liação do endométrio, assim como a
avaliação do crescimento folicular,
são de fundamental importância.
O uso do ultrassom na capta-
ção de óvulos tem-se mostrado na prá-
tica diária um método menos invasivo
do que os utilizados anteriormente,
como laparoscopia, técnicas transve-
sicais etc. Patologias como sinéquias
uterinas podem ser suspeitadas quando
avaliamos o endométrio em diferen-
tes fases do ciclo, permanecendo um Fig. 12
694
aumento do volume ovariano ( Vol

>10 cm3 ). Se existir um folículo do-
minante ( > 10 mm) ou a presença de
um corpo lúteo o exame deve ser repe-
tido no próximo ciclo.
2 - A aparência subjetiva do OP, não
pode substituir esta definição. A dis-
tribuição folicular deve ser omitida,
assim como achados de aumento da
ecogenicidade do estroma ou de seu
volume
3 – Um ovário apenas apresentando
estas características ou apresentando
pelo menos um desses critérios é sufi-
ciente para definir um OP
4 – Estas definições não se aplicam
Fig. 13 Hidrossalpinge 3D live
a mulheres em uso de contraceptivos
hormonais, quando ocorre redução do
Ovários policísticos: volume ovariano.
Algumas recomendações técnicas:
O diagnóstico ecográfico dos
ovários policísticos, segundo os crité- ●Equipamentos adequados e exami-
rios estabelecidos no último consenso, nador treinado
ampliou o espectro clínico da SOP, ●A via de escolha é a transvaginal
levando a uma redução do número de ●Mulheres com ciclos regulares de-
casos diagnosticados como hirsutismo vem ser avaliadas na fase folicular
idiopático e anovulação idiopática. precoce (dia 3-5). Mulheres com ci-
Para uma avaliação adequada dos ová- clos irregulares, de forma aleatória
rios, o examinador deve realizar uma ●O cálculo do volume ovariano deve
varredura nos três planos ortogonais, ser feito usando a fórmula (0,5 x com-
com contagem e avaliação dos diâ- primento x espessura x largura)
metros médios foliculares. Como em
toda a avaliação ultrassonográfica, a
magnificação adequada da imagem é
fundamental.
Definição e observações im-
portantes da avaliação ultrassonográ-
fica dos ovários policísticos, segundo
o consenso de Rotterdam, 2013:
1 – O ovário policístico deve apresen-

tar pelo menos um dos seguintes cri-
térios: 12 ou mais folículos medindo
entre 2mm e 9 mm de diâmetro OU Fig. 14 Ovário policístico
695
Massas pélvicas: menacme, sem uso de contraceptivos

hormonais, podem apresentar imagens
O exame da cavidade pélvi- císticas uniloculares de 25 mm a 30
ca requer experiência do examinador, mm que devem ser consideradas como
não havendo uma via ideal para a ava- normais (funcionais).
liação. De um modo geral , a via trans- O ovário normal de uma mu-
vaginal é preferida para visualização lher em idade reprodutiva exibe uma
dos ovários e das massas pélvicas de- aparência variável conforme as fases
vido a qualidade da imagem fornecida do ciclo, incluindo múltiplos folículos,
nesta frequência, mas a via abdominal um ou mais folículos dominantes e o
é extremamente importante, quando corpo lúteo. Na ultrassonografia os fo-
nos fornece uma visão mais ampla da lículos se apresentam como múltiplas
pelve, permitindo inclusive a visuali- pequenas imagens anecoicas, de pare-
zação de outros órgãos abdominais e des finas, redondas ou ovais .
suas associações. Após a ovulação, o folículo
Informações importantes de- dominante dá lugar ao corpo lúteo ti-
vem ser obtidas no momento de um picamente cístico, com paredes pouco
exame ultrassonográfico, como idade, mais espessas, com margens internas
data da ultima menstruação, uso de irregulares e medindo geralmente me-
métodos contraceptivos, uso de TH, nos que 30 mm. Ele usualmente exibe
uso de indutores da ovulação e sinto- ecos internos (aparência “rendada” ou
mas e sinais importantes (indicação do em “teia de aranha”).
exame). É importante o conhecimento Quando a foliculogênese ces-
da história pessoal e familiar de cân- sa, os ovários diminuem de tamanho
cer, assim como cirurgias prévias. após a menopausa. Na ultrassonogra-
fia, os ovários se apresentam pequenos
Alterações fisiológicas e homogêneos em sua ecotextura. Os
do ciclo menstrual: folículos pequenos se tornam cada vez
menos visíveis com o avançar da me-
Durante um ciclo menstrual nopausa. Alguns pequenos cistos são
normal a mulher desenvolve um folí- observados no início da menopausa e
culo maduro (às vezes mais de um), e principalmente na fase de transição,
vários pequenos folículos. O folículo e correspondem a eventos ovulató-
maduro é bem identificado no meio do rios ocasionais, ou pequenos cistos
ciclo e mede cerca de 20 mm. Após a tubários ou paraovarianos. Mesmo na
ovulação, uma abundante vasculari- menopausa tardia, quando o escape
zação dá início a uma hemorragia e o de uma ovulação é pouco provável de
corpo lúteo se desenvolve adquire, em ocorrer, pequenos cistos com até 10
média, o tamanho de 15 mm, mas em mm podem ser identificados em mais
alguns casos pode chegar de 25mm a de 21% das pacientes na menopausa.
30 mm, muitas vezes com aparência O objetivo da avaliação de
totalmente cística, ou uma aparência massas pélvicas é analisar as carac-
bastante heterogênea pela presença terísticas ultrassonográficas que nos
de conteúdo hemático. Mulheres no permitem classificá-las como benignas
696
ou malignas. A maioria das mulheres Conteúdo sólido: É todo conteúdo que

com massas anexiais não tem câncer. exibe ecogenicidade semelhante a teci-
Identificar as mulheres com massas do (como miométrio, miomas, estroma
benignas é importante para se evitar ovariano etc). Estas imagens podem ser
as morbidades e custos desnecessários. diferenciadas de coágulos e conteúdo
Por outro lado, identificar as massas amorfo, tanto pelas manobras de mo-
malignas tem como principal objetivo bilização, como pelo uso do doppler co-
não retardar o tratamento e encaminha- lorido, baseado na premissa de que todo
mento para centros especializados. tecido sólido é potencialmente vascu-
Para caracterizar a patologia larizado e que os coágulos, diferente-
ovariana como benigna ou maligna, mente dos tecidos sólidos, são móveis.
vários modelos preditivos e biomar- Em caso de dúvida devemos sempre
cadores têm sido utilizados para oti- classificar a imagem como projeção
mizar a acurácia diagnóstica. Eles sólida.
incluem scores baseados na aparên-
cia morfológica das massas usando a Projeções papilares: Qualquer proje-
ultrassonografia, uma análise de risco ção sólida para dentro de uma cavi-
incluindo dosagem de CA 125, estado dade cística com uma altura maior ou
menopausal e achados ultrassonográ- igual a 3 mm
ficos (índice de risco de malignidade
– RMI), e modelos matemáticos mais Sombra acústica: presença de calcifi-
recentes usando regressão logística e cações que geram uma sombra acústi-
redes neurais. ca posterior
Em 2000, foi publicado o
primeiro estudo do grupo IOTA na Ascite: Presença de fluido visível na ca-
tentativa de uniformizar os achados vidade fora do fundo de saco de Douglas.
ultrassonográficos das massas ane-
xiais, permitindo o reconhecimento de Todas as massas anexiais po-
determinadas características tumorais dem ser classificadas qualitativamente
e uma forma única de descrevê-las, em uma das seis categorias:
independentemente da experiência do
examinador.
Características morfológicas:
Septo: É definido com um fio fino de

tecido que vai de uma parede interna
a outra de uma cavidade cística. Um
septo incompleto (comum nas hidros-
salpinges) é definido como um fio de
tecido que se origina de uma parede
interna, mas não se completa em de-
terminados planos. 1. Unilocular cística: imagem císticas, sem
septos, sem irregularidades ou partes sólidas
697
2. Unilocular sólida: cisto com loja única,

exibindo componente sólido ou pelo menos 5. Tumor sólido: componente sólido que
uma projeção papilar em seu interior ocupa pelo menos 80% da massa. Um tu-
mor sólido pode conter projeções papila-
res em pequenas áreas císticas que este-
jam presentes no tumor
6. Não classificadas: devido à dificuldade

de visualização (por exemplo, uma grande
sombra acústica)
Todas as medidas devem ser

feitas em três planos. Todas as proje-
ções papilares devem ser medidas em
3. Multilocular cística: Um cisto contendo dois planos perpendiculares: altura e
pelo menos um septo completo, sem com- base. Nas imagens císticas multilocu-
ponentes ou projeções sólidas. ladas, o número de loculações deve ser
contado.
Nas massas multiloculares
sólidas e nos sólidos, o maior compo-
nente sólido deve ser medido em três
diâmetros.
A avaliação do fluxo ao do-
ppler colorido deve ser pesquisada em
todas as projeções
O tumor deve ser avaliado em
toda a sua extensão com o uso do dop-
pler colorido (janela de cor) e deve ser
classificado segundo o critério proposto:
4. multilocular sólida: Cisto contendo pelo score 1 : nenhum fluxo na imagem

menos um septo completo , imagem de score 2 : fluxo mínimo detectado
conteúdo sólido ou pelo menos uma proje- score 3: fluxo moderado detectado
ção sólida. score 4: fluxo intenso presente.
698
Uma vez classificadas segun- Os modelos de regressão lo-

do estes critérios ultrassonográficos, gística analisam 6 parâmetros clínicos
as imagens poderão ser classificadas e ecográficos (Lr1) e 12 parâmetros
como benignas ou malignas utilizan- clínicos e ecográficos (Lr2).
do-se os modelos de regressão logística O sistema de regras simples
ou o sistema de regras simples. Estes se baseia na identificação de pelo me-
modelos são baseados na identificação nos uma caraterística benigna dentre
das principais características presen- as cinco mais frequentes nas massa
tes nas massas benignas e malignas a benignas e nenhuma maligna (massa
partir de ultrassonografias realizadas classificada como benigna) ou a pre-
previamente à cirurgia e usando como sença de pelo menos uma característi-
padrão ouro o resultado histopatológi- ca maligna e nenhuma benigna (massa
co dos espécimes cirúrgicos. classificada como maligna)
Tabela 1 - Regras Simples (UOG, 2008; 31: 681-690)
Rules for predicting a malignant tumor (M-rules) Rules for predicting a benign tumor (B-rules)
M1 Irregular solid tumor B1 Unilocular
M2 Presence of ascites B2 Presence of solid components where the largest
M3 At least four papillary structures Solid component has a largest diameter < 7 mm
M4 Irregular multilocular solid tumor with largest B3 Presence of acoustic shadows
diameter > 100 mm B4 Smooth multilocular tumor with largest diameter < 100 mm
M5 Very strong blood flow (color score 4) B5 No blood flow (color score 1)
If one more M-rules apply in the absence of a B-rule, the mass is classified malignant. If one or more B-rules apply in the
absence of an M-rule, the mass is classified as benign. If both M-rules apply, the mass cannot be classified. If no rule
applies, the mass cannot be classified
Estes modelos de regressão logia ginecológica comum, que afeta

logística e o sistema de regras simples cerca de 5% das mulheres. A doença
podem ser utilizados de forma prática pode estar localizada em vários pon-
através de aplicativos gratuitos para tos do organismo, sendo a pelve o
sistemas androide ou IOS, denomina- principal deles. Na pelve, afeta prin-
do IOTA MODELS, que uma vez as- cipalmente os ovários, o peritônio pél-
sinaladas as características observadas vico, fundo de saco de Douglas, reto,
no exame, será automaticamente cal- retossigmoide, septo retovaginal, liga-
culado um risco de malignidade nas mentos uterossacros, vagina, bexiga e
regressões logísticas, ou a massa será ureteres.
classificada como benigna ou maligna A endometriose é classificada
pelo sistema de regras simples. como superficial (geralmente não visí-
O sistema de regras simples é vel por métodos de imagem), ovariana
capaz de classificar corretamente 77% na forma de endometriomas e profun-
das massas anexiais. da, com lesões que podem-se implan-
tar por toda a pelve.
ENDOMETRIOSE O diagnóstico específico da
doença, nos diversos locais da pelve
A endometriose é uma pato- e abdome, é fundamental para a defi-
699
nição da estratégia de tratamento.

Métodos de imagens não in-
vasivos são necessários para mapear
a localização e extensão das lesões de
endometriose, sendo a ecografia con-
siderada método de primeira linha na
avaliação.
O exame de mapeamento da
endometriose inclui uma avaliação de
abdome, pelve, parede abdominal e
transvaginal. Fig.16 Útero e ovários aderidos
A pelve é anatomicamente di-
vidida em compartimentos anterior e
posterior e as lesões são pesquisadas
como nodulares hipoecogênicas e de
conteúdo cístico.
A presença de aderências pél-
vicas é suspeitada pelas imagens que
envolvem ovários muito próximos
entre si e de localização retrouterina,
aderências entre segmentos de alças,
de acordo com sua localização e as-
pecto, mas também por meio de ma-
nobras que avaliam a mobilidade das Fig.17 Lesão de endometriose em reto
estruturas.
Fig.15 Lesão de endometriose profunda sigmoide
700
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Human Reproduction Update; 2003 9(6):505-514
703
Em memória da Dra. Isa Maria de Mello
A ideia do Manual de Ginecologia surgiu da
vocação principal da nossa sociedade: a de
fornecer fontes de atualização e educação médica
continuada aos ginecologistas do nosso país.
Com esse objetivo em mente e com o apoio de
toda a diretoria da SGOB colocamos em frente
nossa missão.
A segunda edição do Manual de Ginecologia da
SGOB está pronta para ser apreciada por todos.
Esperamos que gostem e aproveitem ao máximo
as valiosas informações nela contidas.


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Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília

Walquíria Quida Salles Pereira Primo

Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília

Coordenação Editorial: Luan Comunicação

Ficha catalográfica elaborada pela Luan Comunicação

Primo Walquíria Quida Salles Pereira, Corrêa Frederico

Manual de Ginecologia da Sociedade de Ginecologia e

Brasília: Editora Luan Comunicação , 2017.

índice para catálogo sistemático

Todos os direitos desta edição reservados a

SCN Quadra 02 Bloco D Torre A Sala 626

Walquíria Quida Salles Pereira Primo

Professora da Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília (UnB).

Frederico José Silva Corrêa

Professor da Faculdade de Medicina na Universidade de Brasília. Mestrado

Jean Pierre Barguil Brasileiro

Presidente da SGOB - Associação de Ginecologia e Obstetrícia do DF.

Presidente: Jean Pierre Barguil Brasileiro

Vice-presidente: David Barreira Gomes Sobrinho

Suplentes do conselho fiscal:

Presidente: Dra. Walquiria Quida Salles Pereira Primo

Vice-Presidente: Dr. Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Suplentes do Conselho Fiscal:

Presidente: Dr. Frederico José Silva Corrêa

Vice-Presidente: Dr. Alberto Carlos Moreno Zaconeta

Conselho Fiscal: Dr. Adalberto Xavier F. Filho

Suplentes do Conselho Fiscal:

Adalberto Xavier Ferro Filho

Adelino Amaral Silva

Adriana Gualda Garrido

Adriano Bueno Tavares

Antônio Carlos Rodrigues da Cunha

Antônio César Paes Barbosa

Bruno Ramalho de Carvalho

Carla Fabbrini Marsiglio

Carla Maria Martins da Silva

Carlos Portocarrero Sánchez

Carolina de Miranda Henriques Fuschino

Ceres Nunes de Resende Oyama

Cinara Costa de Gusmão

David Barreira Gomes Sobrinho

Demétrio Antonio Gonçalves da Silva Gomes

Érika Vieira de Souza Jordão

Etelvino de Souza Trindade

Evaldo Trajano de Souza Silva Filho

Frederico José Silva Corrêa

Guttenberg Rodrigues Pereira Primo

Hitomi Miura Nakagava

Isa Maria de Mello

Isabella Paolilo Calazans Corrêa

Jean Pierre Barguil Brasileiro

João Serafim da Cruz Neto

Joaquim Roberto Costa Lopes

José Domingues dos Santos Júnior

José Marsiglio Neto

Josenice de Araújo Silva Gomes

Leonardo Martins Campbell

Lívia Custódio Pereira

Lizandra Moura Paravidine Sasaki

Luciana F. Potiguara A. de Sousa

Luiz Augusto Casulari

Maria Aparecida de Queiroz Freitas Pereira

Maria Auxiliadora Madeiro Leite