ANEXO II

DECLARACION JURADA Y FICHA DE INSCRIPCION

FORMATO N° 01

DECLARACION JURADA

Que, el Prestador del Servicio de Saneamiento EMPRESA PRESTADORA DE SERVICIOS DE AGUA

POTABLE Y SANEAMIENTO DE CAJAMARCA (EPS SEDACAJ S.A.), identificado con RUC N°
xxxxxxxxxxx, domiciliada en Jr. Cruz de Piedra N° 150, distrito de Cajamarca, provincia Cajamarca,
departamento Cajamarca, quien actúa a través de su representante legal, señor(a) Ing° Oscar
Santisteban Kaneko, identificado con DNI (PAS o CE) N° 26615904, de acuerdo a las facultades que
constan en (indicar partida electrónica y asiento correspondiente/acuerdo, acta o resolución
que designa al representante), por medio de la presente declara tener en pleno conocimiento de
toda la información consignada en la Ficha de Inscripción, la cual ha sido llenada por el señor:
Lisandro Zafra Arévalo, identificado con DNI N° _____________, de profesión __________________,
y con Colegiatura N° _____________

Firma:

Nombre:

Cargo: