Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN INSPEKSI RUTIN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI

Inspeksi Rutin tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015

DAERAH IRIGASI :...................... Kabupaten


TOTAL LUAS AREAL DI :...................... Ha Pengamat/Ranting
Tingkatan DI : T / ST / Sd Juru/Mantri

KEADAAN TINDAKAN
NAMA

(M*)
NAMA RUAS BANGUNAN
AREAL

Tonjolan (M*)

Retak (M*)

Waled (H)

Dikerjakan
SALURAN DAN TYPE

Lain - lain
LAYANAN

(M*/BH)

(M*/BH)
No

Longsoran/

Lanjut
Tersumbat
DIBAWAHNYA

(Bh)

Sedimen /
Pintu Rusak
NYA

Rusak/ Putus
(Ha)

Bocoran

Usulan
Tindak
Hm.. s/d Hm.. /Km Hm.. /Km..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah

Penjelasan :
1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs. Juru / Mantri
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).
B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ). Nama: ................
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi. NIP : ....................
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi jenis kerusakan yg sdh dikerjakan dan yang diusulkan
4. Kolom 14 diisi luas areal layanan di bawah / dihilir lokasi kerusakan yang menjadi layanannya
5. Laporan Bulanan : mantri/juru -----> ranting/pengamat/UPTD
BLANGKO 01-P

:......................
:......................
:......................

DESA / KECAMATAN

15
Nama: ................
NIP : ....................
LAPORAN PENELUSURAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI
Penelusuran tanggal.......... Bulan............. Tahun :2015

DAERAH IRIGASI :......................


TOTAL LUAS AREAL DI :...................... Ha
Tingkatan DI : T / ST / Sd

KEADAAN PERKIRAAN BIAYA


NAMA

(M*)
NAMA RUAS BANGUNAN

Tonjolan (M*)

Retak (M*)

Waled (H)
SALURAN DAN TYPE

Lain - lain
(M*/BH)

(M*/BH)
No KERUGIAN PERBAIKAN

Longsoran/

Tersumbat

(Bh)

Sedimen /
NYA

Pintu Rusak
Rusak/ Putus
Bocoran
Hm.. s/d Hm.. /Km Hm.. /Km.. Rp. 1.000 Rp. 1.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah

Penjelasan :
1. Diserahkan setiap tanggal 25 bulan ybs. Walaupun tidak terjadi kerusakan pada bulan ybs.
2. Kolom 4 s/d 11 diisi salah satu tingkat kerusakan dan volumenya yang paling tepat
R = Kerusakan ringan (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri oleh Pengelola Jaringan Irigasi ).
S = Kerusakan Sedang (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan ).
B = Kerusakan Berat (M', Bh, M3 ... ) ( kerusakan yang tidak dapat diatasi sendiri, perlu bantuan bahan + tenaga ).
dan harus dilaporkan apabila ada kerusakan baru atau kerusakan lama ( yang pernah dilaporkan ) berubah lagi.
3. Kolom 12 dan 13 keterangan diisi perkiraan kerugian dan perbaikannya.
4. Kolom 14 diisi dengan skala prioritas 1,2 atau 3 ; ( 1 = segera ; 2 = perlu ; 3 = dapat ditangguhkan ).
5. Kolom 15 diisi luas areal layanan di bawah / di hilir lokasi kerusakan yang menjadi daerah layanannya
Laporan Bulanan : ranting/pengamat/UPTD -----> Dinas Pengairan Kabupaten/ Balai PSDA
RAN KERUSAKAN JARINGAN IRIGASI BLANGKO 02-P
ggal.......... Bulan............. Tahun :2015

Kabupaten :......................
Pengamat/Ranting :......................

AREAL LAYANAN

Prioritas
DESA /
DIBAWAHNYA KECAMATAN
(Ha)

14 15 16

...............,...................2015
Pengamat/Ranting/UPTD
Nama:
NIP.
CD / UPTD / Pgmt BUKU CATATAN PEMELIHARAAN
Daerah Irigasi .......................... Luas baku sawah........
........................... Bulan ......................... Tahun 20............

Luas Areal
Saluran /
No. Tanggal Pelaporan Bangunan Uraian Kerusakan dan Sket
di Hilir
(Ha)
1 2 3 4 5

Penjelasan:
1. Kolom 3, Diambil dari Formulir 02-P sesuai dengan ranking prioritasnya dari Formulir 03-P
2. Kolom 4, Luas Areal yang terkena dampak akibat kerusakan pada kolom 3
3. Kolom 5, Diisi uraian lengkap beserta gambar sket dari kerusakan pada kolom 3
4. Kolom 6, Disi Jenis Pekerjaan yang dominan dan satuan pekerjaan pada kolom 7 dan 8
5. Kolom 9, Diisi ranking Prioritas yang ada pada masing-masing Daerah Irigasi
6. Kolom 10,11,12 dan 13 diisi Realisasi Pelaksanaan dari Kerusakan pada kolom 3
UKU CATATAN PEMELIHARAAN Laporan : Enam Bulanan
................... Luas baku sawah..................... Ha Formulir : 02a-P
......................... Tahun 20............ CD/UPTD/Pgmt ------> DINAS / BALAI

Banyaknya Pekerjaan Pelaksana Pemeliharaan


Jenis Pekerjaan Prioritas Cab. Dinas / Swakelola /
Umum Satuan Jumlah Tanggal UPTD / Pengamat Diborongkan

6 7 8 9 10 11 12

.............................. Tgl............................. 20.............


Kepala : CD/UPTD/Pengamat

Nama:
Laporan : Enam Bulanan
Formulir : 02a-P
CD/UPTD/Pgmt ------> DINAS / BALAI

Pelaksana Pemeliharaan

Partisipasi HIPPA /
GHIPPA

13

.............................. Tgl............................. 20.............


Kepala : CD/UPTD/Pengamat

Nama: