Kepada:

Yth.: Ketua Panwaslih/Panwaslu Kecamatan xxxxx

Kabupaten Tapanuli Tengah (Tapteng)/Kota Tebing Tinggi
di.-
Tapanuli Tengah (Tapteng)/Tebing Tinggi
Sehubungan dengan adanya pengumuman resmi dari Panitia Pengawas
Pemilihan (Panwaslih/Panwaslu) Kecamatan xxxxx Kabupaten Tapanuli Tengah
(Tapteng)/Kota Tebing Tinggi Nomor: 05/PANWASLIH-
CAM/TEBINGTINGGI/VII/2016 tanggal 15 Juli 2016 (ingat bahwa nomor surat
dan tanggalnya harus dicantumkan) yang diumumkan pada papan pengumuman
di Kantor Kecamatan xxxxx dan atau Kelurahan/Desa xxxxx, maka saya :

Nama : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Pendidikan Terakhir : .........................................................
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................
No. Telp/HP : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diterima sebagai calon anggota
Panitia Pengawas Lapangan (PPL) Kelurahan/Desa ..................................,
Kecamatan ....................., Kabupaten/Kota .......................,
dalam rangka melakukan pengawasan pada pelaksanaan Pemilihan Kepala
Daerah (Pilkada) Gubernur/Wakil Gubernur atau Walikota/Bupati dan Wakil
Walikota/Wakil Bupati ........................ (pilih salah satu daerahnya) Tahun
2017.

Sebagai kelengkapan persyaratan, bersama ini turut saya lampirkan:

1. Fotocopi KTP;
2. Fotocopi ijazah terakhir;
3. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas;
4. SKCK Polres/Polsek .............;
5. Surat pernyataan bermaterai 6.000 yang berisi tentang:
6. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
7. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan adanya putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena telah melakukan
perbuatan tindak pidana yang diancam dengan hukuman pidana penjara 5
tahun atau lebih;
8. Tidak sedang menduduki jabatan di partai politik (parpol), jabatan di
pemerintahan (PNS), dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah (BUMN/BUMD) selama masa keanggotaan PPL apabila terpilih;
Demikian surat permohonan ini kami perbuat dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

ngkap : ...........................
Tanggal Lahir : ...........................
amin : LAKI-LAKI
: ISLAM
an : INDONESIA (JAWA)
: ...........................

Menerangkan dengan sesungguhnya,

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD KAUMAN PADANGAN – BOJONEGORO LULUS TH. 1992

2. SLTP ST. NEGERI PADANGAN – BOJONEGORO LULUS TH. 1976
3. SLTA STM SIAM BOJONEGORO LULUS TH. 1980
4. PERNAH KULIAH

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Hormat Saya,

...........................
S

LAMP. 11
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN
USAHA MILIK DAERAH SELAMA

MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini”

 1. Nama : …..………………….……………………………..........

2. Jenis Kelamin : …..………………….……………………………..........

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : …..………………….……………………………..........

4. Pekerjaan/Jabatan : …..………………….……………………………..........

5. Agama : …..………………….……………………………..........

6. Alamat : …..………………….……………………………..........

…..………………….……………………………..........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota Panwaslukada
Kab/Kota ........................................ )* bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama
masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kab/Kota ................................ *)

Dibuat di :.......................................

Pada Tanggal :.......................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6000,-

______________________

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ........................................../.............
Tahun.
Pekerjaan/Jabatan : .........................................................
Alamat : .........................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh
waktu sebagai Anggota Bawaslu, dan siap diberhentikan setiap saat
apabila tidak mematuhi pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu
sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007
tentang Penyelenggara Pemilu.
Dibuat pada :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
……………………………………..

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR
NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan dibawah ini


Nama : Andik Suryanto
 Tempat Tgl lahir : Jakarta, 14 Mei 1986
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Alamat : RT 09 RW 03 Desa Rukun Indah Kecamatan Loko Somo, Kabupaten
Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-undang Dasar Negara Kesatuan
Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia dituntut
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar.

Rukun Indah, 11 April 2017

Yang membuat pernyataan

Andik Suryanto

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
 UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................................/ ..............
tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................
Alamat : ................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota
Bawaslu setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 200....
Yang membuat pernyataan,
……………………………………..
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
6.000

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

NIP. : ...............................................................................

Tempat dan Tgl. Lahir : ...............................................................................

Pangkat/golongan ruang : ...............................................................................

Jabatan : ...............................................................................

Unit Kerja : ...............................................................................

Instansi : ...............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta seleksi calon Pejabat Pimpinan Tinggi

Pratama di lingkungan Pemerintah Kab. Bekasi dan apabila dikemudian hari ternyata isi

Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Cikarang Pusat, Januari 2015

…………………………………

MATERAI

Rp. 6.000

………………………………….