PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan Sambas Nomor 99 Kode Pos 79462
Telepon (0562) 3930691 Faksmile (0562) 393069
Email : Dinkessambas@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ely Eliza, Amd.TLM
Tempat, Tanggal Lahir : Nibung, 21 Oktober 1995
NIK : 6101086110950003
Alamat : Jl.Raya Nibung Dusun Cempaka RT 01/ RW 06 Desa Nibung
Kecamatan Paloh Kab. Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;

2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus dan/atau anggota partai politik;
3. Memiliki kendaraan dan SIM C.
4. Mampu mengoprasikan Komputer (Microsoft Office dan Internet).
5. Tidak sedang melaksanakan Riset lainnya.
6. Tidak sedang hamil dan bersedia untuk tidak hamil selama proses penelitian.
7. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh, dan penuh tanggung jawab.
Jika kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Pemerintah Kab. Sambas melalui Dinas Kesehatan
dan dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Paloh, 15 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Ely Eliza, Amd.TLM