Anda di halaman 1dari 111

- 11 -

LAMPIRAN I
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL
SUMBER DAYA AIR
NOMOR 134/SE/D/2017
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PERCEPATAN
PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
P3-TGAI dilaksanakan untuk mendukung kedaulatan pangan nasional
sebagai perwujudan kemandirian ekonomi dengan menggerakan sektor
strategis ekonomi domestik sebagaimana termuat dalam program nawa
cita ke tujuh melalui pemberdayaan masyarakat petani dalam perbaikan
jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan jaringan
irigasi secara partisipatif di wilayah pedesaan.
Perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan
jaringan irigasi secara partisipatif tersebut merupakan bagian dari
pemberdayaan masyarakat petani secara terencana dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan jaringan irigasi. Proses pemberdayaan
dimulai dari perencanaan, pelaksanaan konstruksi, pengawasan, dan
pengelolaan jaringan irigasi dengan melibatkan peran serta masyarakat
sebagai pelaksana kegiatan.

II. Sasaran
Sasaran dari P3-TGAI yaitu:
a. pemberdayaan P3A/GP3A/IP3A dalam kegiatan teknis perbaikan
jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan
jaringan irigasi;
- 12 -

b. perbaikan jaringan irigasi untuk mengembalikan kondisi dan fungsi


saluran dan/atau bangunan irigasi seperti semula secara parsial;
c. rehabilitasi jaringan irigasi untuk perbaikan jaringan irigasi guna
mengembalikan fungsi dan pelayanan irigasi seperti semula; dan
d. peningkatan jaringan irigasi untuk meningkatkan fungsi dan
kondisi jaringan irigasi yang sudah ada atau kegiatan menambah
luas areal pelayanan pada jaringan irigasi yang sudah ada dengan
mempertimbangkan perubahan kondisi lingkungan daerah irigasi.

III. Prinsip dan Pendekatan


P3-TGAI dilaksanakan berdasarkan prinsip:
1. Partisipatif
Partisipasi masyarakat petani dalam pengembangan dan
pengelolaan sistem irigasi yang diwujudkan mulai dari pemikiran
awal, pengambilan keputusan, dan pelaksanaan kegiatan dalam
pembangunan, peningkatan, operasi, pemeliharaan dan
rehabilitasi.
Partisipasi masyarakat petani dapat diwujudkan dalam bentuk
sumbangan pemikiran, gagasan, waktu, tenaga, material, dan
dana.
2. Transparansi
Manajemen dan administrasi penggunaan dana diketahui oleh
seluruh anggota masyarakat petani yang terlibat.
3. Akuntabilitas:
Kegiatan program yang dilaksanakan oleh masyarakat petani
harus dapat dipertanggungjawabkan dalam hal ketepatan sasaran,
waktu, pembiayaan, dan mutu pekerjaan.
4. Berkesinambungan
Hasil kegiatan yang didanai program dapat memberikan manfaat
langsung kepada masyarakat petani secara berkelanjutan
(sustainable), sehingga dapat dilanjutkan dan dikembangkan
secara mendiri oleh P3A/GP3A/IP3A.
- 13 -

IV. Indikator Kinerja


Indikator kinerja dalam pelaksanaan P3-TGAI meliputi:
1. terlaksananya pemberdayaan dan partisipasi masyarakat petani
dalam kegiatan teknis perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi; dan
2. meningkatnya kondisi jaringan irigasi.
- 14 -

BAB II
TAHAPAN PELAKSANAAN P3-TGAI

Pelaksanaan P3-TGAI terdiri atas tahapan:


a. persiapan;
b. perencanaan;
c. pelaksanaan; dan
d. penyelesaian kegiatan.
Kegiatan P3-TGAI dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan, kesulitan,
dan aspirasi setiap orang baik laki-laki maupun perempuan termasuk lansia,
kelompok disabilitas, dan berkebutuhan khusus lainnya, sehingga tercipta
kesetaraan dan keadilan gender. Untuk itu akses partisipasi, kontrol dan
manfaat harus dibuka seluas-luasnya pada seluruh kelompok masyarakat
baik laki-laki, perempuan termasuk lansia, kelompok disabilitas dan
berkebutuhan khusus lainnya di setiap tahapan kegiatan.
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan usulan prioritas yang telah disusun
melalui proses musyawarah desa. Selain itu, pemberdayaan masyarakat petani
juga bertujuan untuk memperkuat dan meningkatkan kemandirian
masyarakat petani dalam kegiatan pengelolaan jaringan irigasi.
Tahap pelaksanaan kegiatan P3-TGAI sebagaimana dapat dilihat pada Gambar
1.
- 15 -

Gambar 1 :
Bagan Alir Kegiatan P3-TGAI

MULAI
A

Pembentukan TTP
Sosialisasi Kegiatan P3-TGAI

Penyusunan Petunjuk Teknis P3-TGAI Pelaksanaan ToT kepada TPB


dan/atau KMB

Pembentukan TPB
Pelaksanaan pelatihan (Training)
kepada TPM
Pengadaan Konsultan Tingkat
Pusat dan BBWS/BWS
Pelaksanaan Sosialisasi P3-TGAI di
Tingkat BBWS/BWS
Penjaringan Usulan
Lokasi P3-TGAI

TAHAP PERSIAPAN
Pelaksanaan Sosialisasi P3-TGAI di
Tingkat Penerima P3-TGAI

Pelaksanaan Musyawarah Desa I


Validasi Lokasi Tidak
DI. Oleh TPB Valid
Usulan Calon Penerima P3-TGAI
kepada PPK

Valid

Usulan Lokasi D.I. P3-TGAI dari


Verifikasi
Kepala BBWS/BWS ke Direktur
P3A/GP3A/IP3A Tidak
Jenderal SDA tembusan ke
oleh KMB
Direktur Bina O&P

SK Penetapan Lokasi D.I. Ya


P3-TGAI
Penetapan dan Pengesahan
P3A/GP3A/IP3A
A
B
- 16 -

Survei Perbaikan Jaringan Irigasi, Rehabilitasi


Jaringan Irigasi atau Peningkatan Jaringan Irigasi

Pelaksanaan Musyawarah
Desa II

TAHAP PERENCANAAN
Penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A

Usulan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A
kepada PPK

Verifikasi
RKP3A/RKGP3A/ Tidak
RKIP3A

Ya

Persetujuan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A oleh PPK

Penandatanganan Pakta
Integritas dan PKS

TAHAP PELAKSANAAN
Pencairan Dana Pencairan Dana
Tahap I Tahap II

Pelaksanaan, Pemantauan, Pengawasan dan Evaluasi, Pelaporan,


dan Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi,
Rehabilitasi Jaringan Irigasi atau Peningkatan Jaringan Irigasi

Musyawarah Desa III


TAHAP PENYELESAIAN KEGIATAN

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3- TGAI

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) P3-TGAI

Penyerahan Hasil Pekerjaan

Pemeliharaan Pekerjaan

SELESAI
- 17 -

1. Tahap persiapan
Tahap persiapan P3-TGAI terdiri atas:
a. pembentukan TTP
TTP ditetapkan oleh Menteri dan dapat didelegasikan kepada
Direktur Jenderal Sumber Daya Air untuk penandatanganan
pembentukan TTP.
b. penyusunan petunjuk teknis pelaksanaan P3-TGAI
TTP menyusun petunjuk teknis pelaksanaan P3-TGAI sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam pedoman umum yang
ditetapkan oleh Menteri.
Petunjuk teknis pelaksanaan P3-TGAI tersebut ditetapkan oleh
Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
c. pembentukan TPB
TPB dibentuk oleh Kepala BBWS/BWS yang terdiri atas unsur
BBWS/BWS, Dinas Pekerjaan Umum Provinsi atau dengan nama
lain atau Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota atau dengan
nama lain, serta dapat dibantu oleh Pengamat dan Juru
Pengairan.
d. pengadaan KMP, KMB, dan TPM
Pengadaan KMP, KMB, dan TPM dilakukan melalui mekanisme
pengadaan barang dan jasa.
Untuk pengadaan KMP diproses melalui Satuan Kerja Direktorat
Bina Operasi dan Pemeliharaan.
Sedangkan untuk pengadaan KMB dan TPM diproses melalui
pengadaan barang dan jasa pada Satuan Kerja yang diberi
penugasan untuk melaksanakan P3-TGAI.
e. penjaringan usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
Penjaringan usulan lokasi P3-TGAI dilakukan oleh TPB untuk
menghimpun data berdasarkan surat usulan perbaikan jaringan
irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan
irigasi P3-TGAI dari Kepala Desa melalui Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten/Kota atau dengan nama lain.
- 18 -

Dalam hal usulan lokasi penerima P3-TGAI diberikan langsung


kepada BBWS/BWS atau Dinas Pekerjaan Umum Provinsi atau
dengan nama lain, maka TPB akan berkoordinasi dengan Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota atau dengan nama lain.
Format surat usulan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 1 Lampiran II.
f. validasi lokasi daerah irigasi calon penerima P3-TGAI
Validasi lokasi daerah irigasi calon penerima P3-TGAI
dilaksanakan oleh TPB untuk memastikan kelayakan lokasi
daerah irigasi calon penerima P3-TGAI.
g. penetapan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
Berdasarkan hasil validasi lokasi daerah irigasi calon penerima P3-
TGAI yang dilakukan oleh TPB, Kepala BBWS/BWS mengajukan
daftar usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI kepada
Menteri melalui Direktur Jenderal Sumber Daya Air dengan
tembusan ke Direktur Bina Operasi dan Pemeliharaan untuk
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
h. sosialisasi kegiatan P3-TGAI di tingkat pusat
Setelah ditetapkannya Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat tentang penetapan lokasi daerah irigasi
penerima P3-TGAI, TTP melaksanakan sosialisasi kegiatan P3-
TGAI yang meliputi sosialisasi Pedoman Umum P3-TGAI dan
Petunjuk Teknis Pelaksanaan P3-TGAI kepada Kepala
BBWS/BWS, Kasatker, PPK, dan TPB.
i. ToT kepada TPB dan/atau KMB
ToT dilaksanakan oleh TTP kepada TPB dan/atau KMB dalam
rangka pembekalan pelaksanaan P3-TGAI.
- 19 -

j. pelatihan kepada TPM


Untuk memberikan pembekalan pendampingan TPM kepada
P3A/GP3A/IP3A dalam pelaksanaan P3-TGAI, TPB melakukan
pelatihan kepada TPM dengan difasilitasi oleh Kasatker.
Materi pelatihan tersebut antara lain berisi petunjuk teknis P3-
TGAI, tata cara pelaksanaan pekerjaan secara swakelola, tata cara
desain serta pengawasan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan jaringan irigasi.
k. sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS
Sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS dilaksanakan oleh TPB
kepada Camat, Kepala Desa, Pengamat dan Juru Pengairan pada
daerah irigasi penerima P3-TGAI.
Dalam hal diperlukan, BBWS/BWS dapat melibatkan TPM dalam
sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS.
l. sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI
Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI dilaksanakan
oleh TPM untuk memberikan penjelasan petunjuk teknis
pelaksanaan P3-TGAI dan pakta integritas kepada
P3A/GP3A/IP3A dan aparatur desa.
Format berita acara sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-
TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 2 Lampiran II.
m. musyawarah desa I
Musyawarah desa I dilaksanakan di tingkat desa dengan
didampingi oleh TPM untuk melakukan pemilihan dan penetapan
P3A/GP3A/IP3A calon penerima P3-TGAI serta pembentukan Tim
Swakelola. Dalam pembentukan Tim Swakelola agar melibatkan
peran perempuan.
Hasil musyawarah desa I tersebut dituangkan dalam berita acara.
Format berita acara musyawarah desa I sebagaimana tercantum
dalam Format 3 Lampiran II.
- 20 -

Berdasarkan Musyawarah Desa I di atas, Ketua P3A/GP3A/IP3A


menyampaikan usulan calon penerima P3-TGAI dan susunan
keanggotaan Tim Swakelola beserta dokumen administrasi
pendukung lainnya yang diperlukan kepada PPK.
Format surat usulan calon penerima P3-TGAI sebagaimana
tercantum dalam Format 4 Lampiran II.

n. verifikasi calon P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI


Verifikasi calon P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI dilakukan oleh
KMB.
KMB menyampaikan hasil verifikasi calon P3A/GP3A/IP3A
penerima P3-TGAI tersebut kepada PPK.
Verifikasi calon P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI tersebut
dilakukan dengan memeriksa kelengkapan administrasi.
Pelaksanaan verifikasi calon P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI
tersebut, dilakukan untuk memeriksa:
1) keabsahan administrasi identitas calon P3A/GP3A/IP3A
penerima P3-TGAI sesuai dengan persyaratan yang tercantum
dalam Pedoman ini;
2) kelengkapan dan keabsahan data pengurus P3A/GP3A/IP3A
(dilengkapi kartu tanda penduduk masing-masing pengurus
yang masih berlaku);
3) nomor rekening pada bank pemerintah atas nama
P3A/GP3A/IP3A (bukan Bank Perkreditan Rakyat dan tidak
atas nama perseorangan); dan
4) data pengalaman dan kompetensi P3A/GP3A/IP3A dalam
melaksanakan pekerjaan perbaikan jaringan irigasi/
rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi.

o. penetapan dan pengesahan P3A/GP3A/IP3A


Berdasarkan hasil verifikasi calon P3A/GP3A/IP3A penerima P3-
TGAI yang dilakukan oleh KMB, PPK melakukan penetapan
- 21 -

P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI untuk selanjutnya disahkan


oleh Kasatker.
Format surat keputusan penetapan P3A/GP3A/IP3A penerima P3-
TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 5 Lampiran II.
2. Tahap perencanaan
Tahap perencanaan P3-TGAI terdiri atas:
a. survai perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi
Survai perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A
dengan didampingi oleh TPM dengan tujuan untuk pengumpulan
data kondisi jaringan irigasi.
Pengumpulan data kondisi jaringan irigasi tersebut digunakan
untuk melakukan penyusunan usulan perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi, sket
lokasi, sket desain, serta rencana anggaran dan biaya.
b. musyawarah desa II untuk menentukan prioritas kegiatan
Musyawarah desa II untuk menentukan prioritas kegiatan
dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A dengan didampingi oleh TPM
bertujuan untuk menentukan prioritas perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi yang
akan dilaksanakan dalam kegiatan P3-TGAI.
Musyawarah desa II dilaksanakan dalam rangka mencapai
kesepakatan mengenai:
1). permasalahan irigasi pada lokasi tersebut;
2). beberapa usulan penanganan masalah irigasi;
3). pemilihan upaya penanganan masalah berdasarkan urutan
prioritas;
4). kejelasan prosedur dan mekanisme pelaksanaan P3-TGAI;
5). kesepakatan perihal pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi
secara swakelola;
- 22 -

6). kesanggupan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Pakta


Integritas; dan
7). prosedur serta tata cara pengorganisasian dalam hal
pengawasan pekerjaan oleh P3A/GP3A/IP3A.
Hasil Musyawarah Desa II dituangkan dalam Berita Acara.
Format berita acara pelaksanaan musyawarah desa II
sebagaimana tercantum dalam Format 6 Lampiran II.
c. penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A
Penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dilaksanakan oleh
P3A/GP3A/ IP3A dengan didampingi TPM yang berisi rencana
kerja pelaksanaan P3-TGAI.
Format RKP3A/RKGP3A/RKIP3A sebagaimana tercantum dalam
Format 7 Lampiran II.
RKP3A/RKGP3A/RKIP3A tersebut meliputi:
1). sket lokasi dan sket desain
Format sket lokasi sebagaimana tercantum dalam Format 8
Lampiran II;
2). jenis dan kuantitas kegiatan perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi
yang akan dilaksanakan, berupa perhitungan volume
pekerjaan
Format perhitungan volume sebagaimana tercantum dalam
Format 9 Lampiran II;
3). rencana anggaran dan biaya
Format rencana anggaran biaya sebagaimana tercantum
dalam Format 10 Lampiran II.
Rencana anggaran dan biaya dilampiri:
a). daftar satuan bahan, material, alat bantu, dan tenaga
kerja
Format harga satuan bahan, material, alat bantu, dan
tenaga kerja sebagaimana tercantum dalam Format 11
Lampiran II.
- 23 -

b). analisa harga satuan


Format analisa harga satuan sebagaimana tercantum
dalam Format 12 Lampiran II.
4). jadual pelaksanaan P3-TGAI
Format jadual pelaksanaan P3-TGAI sebagaimana tercantum
dalam Format 13 Lampiran II;
d. usulan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A
RKP3A/RKGP3A/RKIP3A beserta lampirannya disampaikan
kepada PPK.
e. verifikasi RKP3A/RKGP3A/RKIP3A
Verifikasi RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dilaksanakan oleh KMB dan
hasil verifikasi RKP3A/RKGP3A/RKIP3A disampaikan kepada PPK.
Pelaksanaan verifikasi RKP3A/RKGP3A/RKIP3A tersebut,
meliputi:
1) pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian RKP3A/RKGP3A/
RKIP3A dengan kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi;
2) penentuan urutan prioritas kegiatan perbaikan jaringan
irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan
irigasi yang dilengkapi dengan dokumen administrasi dan
teknis (kelengkapan administrasi dan RKP3A/RKGP3A/
RKIP3A); dan
3) jenis pekerjaan yang diusulkan dalam RKP3A/RKGP3A/
RKIP3A harus sesuai dengan kemampuan teknis kelompok
masyarakat pelaksana pekerjaan. Hasil verifikasi RKP3A/
RKGP3A/RKIP3A dilaporkan kepada PPK.
f. persetujuan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A
Berdasarkan hasil verifikasi RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dari KMB,
PPK memeriksa dan menyetujui RKP3A/RKGP3A/RKIP3A.
3. Tahap pelaksanaan
Tahap pelaksanaan P3-TGAI terdiri atas:
- 24 -

a. penandatanganan pakta integritas dan PKS


Penandatanganan pakta integritas dilakukan oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A dengan disetujui oleh Kepala Desa dan diketahui
oleh PPK.
Pakta integritas tersebut dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan
ketentuan:
1). rangkap pertama disimpan oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A;
2). rangkap kedua disimpan oleh Kepala Desa; dan
3). rangkap ketiga disimpan oleh PPK.
Penandatanganan PKS dilaksanakan oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A
dengan PPK.
Format PKS sebagaimana tercantum dalam Format 15 Lampiran
II.
b. penyaluran atau pencairan dana P3-TGAI
Penyaluran atau pencairan dana P3-TGAI dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam BAB V.
c. pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi
atau peningkatan jaringan irigasi
Pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi
atau peningkatan jaringan irigasi dilaksanakan oleh
P3A/GP3A/IP3A dengan didampingi oleh TPM.
Proses pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi tersebut antara
lain:
1). pekerjaan persiapan (misalnya pengukuran lapangan,
pembersihan lapangan, dan penyiapan lokasi);
2). pengadaan material dan barang
Pengadaan material dan barang harus sesuai dengan
spesifikasi atau rincian material dan barang yang telah
disepakati dan disetujui dalam RKP3A/RKGP3A/RKIP3A.
Material yang akan digunakan harus diperiksa oleh Tim
Pengawas.
- 25 -

Proses pengadaan material dan/atau barang dilakukan sesuai


dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pengadaan material dan/atau barang dapat dibeli langsung
kepada penyedia material dan/atau barang dengan bukti
berupa:
a). nota pembelian/bukti pembelian untuk pengadaan
material dan/atau barang dengan nilai sampai dengan
Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah);
b). kuitansi dengan materai secukupnya untuk pengadaan
material dan/atau barang dengan nilai sampai dengan
Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah); dan
c). surat perintah kerja untuk pengadaan material dan/atau
barang dengan nilai sampai dengan Rp 200.000.000,00
(dua ratus juta rupiah).
Material harus disimpan sedemikian rupa untuk menjamin
perlindungan kualitas dan mudah diperiksa.
3). pelaksanaan konstruksi;
Dalam pelaksanaan konstruksi, dilakukan pengawasan
kuantitas dan kualitas serta memeriksa bahan-bahan yang
ditempatkan, dipindahkan, atau yang terpasang.
4). pengaturan tenaga kerja
Jadual kebutuhan tenaga kerja harus disesuaikan dengan
target jumlah dan waktu. Bila kondisi pekerjaan diperkirakan
tidak bisa diselesaikan, maka tenaga kerja perlu ditambah;
5). pengendalian waktu (jadual pekerjaan)
Jadual pekerjaan tersebut dijabarkan ke dalam target harian,
kemudian diperiksa terhadap pencapaian target hariannya.
Apabila target harian tidak terpenuhi maka selisih volume
harus diprogramkan untuk hari berikutnya; dan
6). pengendalian dana dan/atau biaya.
- 26 -

d. pelaporan dan dokumentasi


Pelaporan dan dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI dilakukan oleh
P3A/GP3A/IP3A dengan didampingi TPM.
Hasil pelaporan dan dokumentasi tersebut disampaikan kepada
PPK.
e. tahap pengawasan dan evaluasi
1) pengawasan
Pengawasan pekerjaan dilakukan oleh P3A/GP3A/IP3A
melalui Tim Pengawas untuk mengawasi pekerjaan mulai dari
tahap persiapan sampai dengan tahap penyelesaian kegiatan.
Pengawasan tersebut meliputi pengawasan administrasi,
pengawasan teknis, dan pengawasan keuangan.
Pengawasan administrasi, pengawasan teknis, dan
pengawasan keuangan tersebut dilakukan dengan ketentuan
sebagai berikut :
a) pengawasan administrasi yang dilakukan terhadap
dokumentasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;
b) pengawasan teknis terhadap hasil pelaksanaan
pekerjaan untuk mengetahui realisasi fisik pekerjaan
lapangan, meliputi:
i) pengawasan terhadap bahan meliputi pengadaan,
pemakaian, dan sisa bahan;
ii) pengawasan terhadap penggunaan peralatan atau
suku cadang untuk menghindari tumpang tindih
pemakaian di lapangan; dan
iii) pengawasan terhadap penggunaan tenaga kerja
atau ahli agar pelaksanaan pekerjaan sesuai yang
direncanakan; dan
c) pengawasan keuangan yang mencakup cara pembayaran
serta efisiensi dan efektifitas penggunaan keuangan.
Dalam hal berdasarkan hasil pengawasan Pengawasan
administrasi, pengawasan teknis, dan pengawasan keuangan
- 27 -

tersebut ditemukan penyimpangan, PPK harus segera


mengambil tindakan.
2) evaluasi
Evaluasi terhadap pelaksanaan P3-TGAI dilaksanakan oleh
Tim Pengawas.
Tim Pengawas tersebut melakukan evaluasi terhadap:
a). pengadaan dan penggunaan material atau bahan;
b). pengadaan dan penggunaan tenaga kerja;
c). pengadaan dan penggunaan peralatan;
d). realisasi keuangan dan biaya yang diperlukan;
e). pelaksanaan fisik; dan
f). hasil kerja setiap jenis pekerjaan.
Hasil evaluasi tersebut berupa masukan dan rekomendasi
yang disampaikan kepada Ketua P3A/GP3A/IP3A.
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut P3A/GP3A/IP3A
melakukan perbaikan dan peningkatan pelaksanaan P3-TGAI.
4. Tahap penyelesaian kegiatan
Tahap penyelesaian kegiatan P3-TGAI terdiri atas:
a. musyawarah desa III
Musyawarah desa III diawali dengan pelaksanaan survai oleh
P3A/GP3A/IP3A terhadap pekerjaan fisik yang telah mencapai
100% (seratus persen).
Musyawarah desa III dilaksanakan dalam rangka melaporkan hasil
pekerjaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat desa,
Musyawarah desa III tersebut dilaksanakan dalam hal:
1). kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah
selesai dilaksanakan (100%); dan
2). rangkuman penggunaan dana, dan pelaksanaan kegiatan
(memuat volume, jumlah hari orang kerja, gambar-gambar/as
built drawing) berdasarkan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dan
kondisi aktual di lapangan.
- 28 -

Hasil musyawarah desa dituangkan dalam bentuk berita acara


musyawarah desa III.
Format berita acara musyawarah desa III sebagaimana tercantum
dalam Format 27 Lampiran II.
b. laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
Laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI disusun oleh
P3A/GP3A/IP3A untuk disampaikan kepada PPK,
Format laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 28 Lampiran II.
laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI dengan
melampirkan:
1). laporan kemajuan fisik yang telah mencapai 100% (seratus
persen) yang dibuktikan dengan berita acara pemeriksaan
hasil pekerjaan P3-TGAI.
Format laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 24 Lampiran II;
Format berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan P3-TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 26 Lampiran II;
2). foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan 100%(seratus
persen);
3). berita acara musyawarah desa III beserta lampirannya.
4). data pendukung posisi progres 50% (lima puluh persen)
sampai dengan 100% (seratus persen) berupa:
a). catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Format laporan penggunaan bahan sebagaimana
tercantum dalam Format 21 Lampiran II.
Format laporan kondisi cuaca sebagaimana tercantum
dalam Format 22 Lampiran II.
b). salinan absensi tenaga kerja
Format absensi tenaga kerja sebagaimana tercantum
dalam Format 23 Lampiran II;
- 29 -

c). buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/


kuitansi
Format laporan keuangan/buku kas P3A/GP3A/IP3A
sebagaimana tercantum dalam Format 25 Lampiran II;
c. surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
Surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
dibuat oleh P3A/GP3A/IP3A dan disampaikan kepada PPK.
Format surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan kegiatan
(SP3K) P3-TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 29
Lampiran II.
d. penyerahan hasil pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A
Penyerahan hasil pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A dilakukan oleh
P3A/GP3A/IP3A setelah pekerjaan selesai kepada PPK.
Penyerahan hasil pekerjaan tersebut dituangkan dalam berita
acara penyerahan hasil pekerjaan.
Format berita acara penyerahan hasil pekerjaan oleh
P3A/GP3A/IP3A sebagaimana tercantum dalam Format 30
Lampiran II.
e. pemeliharaan pekerjaan
Pemeliharaan pekerjaan wajib dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A.
Pemeliharaan pekerjaan bertujuan untuk memelihara hasil
pelaksanaan P3-TGAI.
f. tindak lanjut penyelesaian pekerjaan yang belum selesai
Tindak lanjut penyelesaian pekerjaan yang belum selesai
dilakukan dalam hal berdasarkan hasil pemeriksaan di lapangan
terdapat kekurangan dalam pelaksanaan termasuk administrasi,
maka PPK memerintahkan kepada P3A/GP3A/IP3A untuk
menyelesaikan kegiatan dan/atau melakukan perbaikan.
g. penyerahan hasil pekerjaan dari PPK
Penyerahan hasil pekerjaan dari PPK kepada Kasatker yang
dituangkan dalam berita acara serah terima hasil pekerjaan.
- 30 -

Format berita acara penyerahan hasil pelaksanaan P3-TGAI oleh


PPK kepada Kepala Satuan Kerja sebagaimana tercantum dalam
Format 31 Lampiran II.
h. penyerahan hasil P3-TGAI
Berdasarkan hasil serah terima pekerjaan dari PPK kepada
Kasatker, Kasatker tersebut menyerahkan hasil P3-TGAI kepada
Pemerintah Desa yang dituangkan dalam berita acara serah terima
hasil pekerjaan.
Format berita acara penyerahan hasil pelaksanaan P3-TGAI oleh
Kepala Satuan Kerja sebagaimana tercantum dalam Format 32
Lampiran II.
- 31 -

BAB III
ORGANISASI DAN TUGAS PELAKSANA P3-TGAI

I. Struktur Organisasi
Struktur organisasi dalam pelaksanaan kegiatan P3-TGAI sebagaimana
dapat dilihat pada Gambar 2 berikut:

Gambar 2 :
Struktur Organisasi P3-TGAI

MENTERI PU-PR

DIREKTUR JENDERAL
SUMBER DAYA AIR

TIM TEKNIS PUSAT KONSULTAN


MANAJEMEN PUSAT

DINAS PROVINSI TIM PELAKSANA


BALAI

DINAS KAB./KOTA SATKER

KONSULTAN
PEJABAT PEMBUAT MANAJEMEN BALAI
PEMERINTAH DESA
KOMITMEN

TENAGA PENDAMPING
Masyarakat Petani P3A/GP3A/IP3A
MASYARAKAT

Keterangan:
Tugas/Perintah
-------- Koordinasi
- 32 -

II. Organisasi dan Tugas Pelaksana di Tingkat Pusat


Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat merupakan
penyelenggara P3-TGAI. Pelaksana P3-TGAI pada tingkat pusat terdiri
atas TTP dan KMP.
TTP ditetapkan oleh Menteri. Menteri dalam pelaksanaannya dapat
mendelegasikan penandatanganan pembentukan TTP kepada Direktur
Jenderal Sumber Daya Air.
1. TTP
TTP bertugas:
a. menyusun kebijakan penyelenggaraan P3-TGAI;
b. menyusun Petunjuk Teknis Pelaksanaan P3-TGAI;
c. menyusun program dan anggaran P3-TGAI secara
keseluruhan;
d. melakukan sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS;
e. melakukan ToT kepada TPB dan/atau KMB dengan dibantu
oleh KMP;
f. melaksanakan pembinaan teknis terhadap TPB;
g. melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan
P3-TGAI;
h. memantau pelaksanaan kegiatan KMP; dan
i. meyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan P3-TGAI
di tingkat pusat kepada Menteri melalui Direktur Jenderal
Sumber Daya Air paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun.
2. KMP
KMP bertugas:
a. memberikan pendampingan manajemen dalam
penyelenggaraan P3-TGAI di tingkat pusat;
b. membantu TTP dalam setiap tahapan pelaksanaan P3-TGAI;
c. membantu TTP dalam pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS; dan
d. membantu TTP dalam penyusunan pelaporan pelaksanaan
P3-TGAI di tingkat pusat.
- 33 -

III. Organisasi dan Tugas Pelaksanaan P3-TGAI di Tingkat BBWS/BWS


1. Pelaksana P3-TGAI pada tingkat BBWS/BWS terdiri atas:
a. TPB;
b. Kasatker;
c. PPK; dan
d. KMB.
2. Keanggotaan TPB terdiri atas unsur:
a. BBWS/BWS, yang terdiri atas Kepala Bidang pada Balai
Besar Wilayah Sungai atau Kepala Seksi pada Balai Wilayah
Sungai, dan staf pendukung;
b. Dinas Pekerjaan Umum Provinsi atau dengan nama lain,
terdiri atas Kepala Bidang atau Kepala Seksi, dan dapat
dibantu oleh Pengamat dan Juru Pengairan; dan
c. Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota atau dengan nama
lain, terdiri atas Kepala Bidang atau Kepala Seksi, dan dapat
dibantu oleh Pengamat dan Juru Pengairan.
3. Tugas pelaksana P3-TGAI pada tingkat BBWS/BWS:
a. TPB, bertugas:
1) mengidentifikasi kebutuhan dan prioritas perbaikan
jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi dalam rangka P3-TGAI;
2) melakukan validasi usulan daerah irigasi penerima P3-
TGAI;
3) mengusulkan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
kepada Kepala BBWS/BWS, selanjutnya Kepala
BBWS/BWS mengajukan daftar lokasi daerah irigasi
penerima P3-TGAI kepada Menteri melalui Direktur
Jenderal Sumber Daya Air dengan tembusan kepada
Direktur Bina Operasi dan Pemeliharaan;
4) melakukan pelatihan (training) dalam bidang
administrasi dan teknis terhadap TPM dengan dibantu
oleh KMB;
- 34 -

5) melakukan sosialisasi P3-TGAI kepada Camat, Kepala


Desa, Pengamat, dan Juru Pengairan pada daerah irigasi
penerima P3-TGAI;
6) melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada Kepala
BBWS/BWS apabila sewaktu-waktu diperlukan; dan
7) berkoordinasi dengan Dinas Pertanian
Provinsi/Kabupaten/Kota dan Kecamatan setempat.
b. Kasatker, bertugas:
1) mengesahkan Surat Keputusan Penetapan
P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI dari PPK;
2) bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja
penyaluran dana P3-TGAI kepada P3A/GP3A/IP3A;
3) melakukan pengawasan penyaluran dana P3-TGAI dan
dapat melakukan koordinasi dengan aparat pengawasan
fungsional;
4) menyusun laporan pertanggungjawaban untuk
menjamin akuntabilitas dan transparansi penyaluran
dana P3-TGAI (paling sedikit memuat jumlah dana P3-
TGAI yang disalurkan, realisasi dana P3-TGAI yang telah
disalurkan, dan sisa dana P3-TGAI yang disetorkan ke
rekening kas umum negara serta melampirkan data
bukti transfer/tanda terima penerima dana P3-TGAI);
5) menyampaikan laporan bulanan pelaksanaan kegiatan
P3-TGAI berdasarkan laporan dari PPK kepada Kepala
BBWS/BWS dengan tembusan kepada TTP;
6) melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan melalui e–
monitoring; dan
7) menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI kepada
Pemerintah Desa yang dituangkan dalam berita acara
serah terima hasil pekerjaan.
- 35 -

c. PPK, bertugas:
1) melakukan proses seleksi, penentuan dan penetapan
P3A/GP3A/IP3A penerima P3-TGAI;
2) melakukan pengadaan KMB dan TPM yang diproses
melalui pengadaan barang dan jasa;
3) menandatangani PKS bersama dengan P3A/GP3A/IP3A;
4) melaksanakan pencairan dana P3-TGAI yang diajukan
oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A setelah dinyatakan
memenuhi syarat;
5) melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
pelaksanaan P3-TGAI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
6) memberikan arahan kepada KMB dan TPM dalam
pelaksanaan P3-TGAI;
7) memeriksa, mengevaluasi, dan menyetujui
RKP3A/RKGP3A/RKIP3A;
8) menyusun laporan tengah bulanan dan akhir bulanan
untuk disampaikan kepada Kasatker mengenai progres
fisik dan keuangan, dilengkapi dengan foto dokumentasi
pelaksanaan kegiatan P3-TGAI serta laporan yang
bersifat khusus;
9) membuat dokumentasi kegiatan berupa foto paling
sedikit pada saat progres fisik 0% (nol persen), 50% (lima
puluh persen), 100% (seratus persen), dan sampel video
sebelum pelaksanaan, pada saat dilakukan pelaksanaan
kegiatan dan pada saat selesai pelaksanaan kegiatan P3-
TGAI;
10) memantau pelaksanaan kegiatan KMB;
11) melakukan verifikasi persyaratan dalam pencairan dana
Tahap I dan Tahap II;
12) memeriksa laporan pelaksanaan kegiatan yang dibuat
oleh P3A/GP3A/IP3A;
- 36 -

13) menyerahkan hasil pekerjaan kepada Kasatker yang


dituangkan dalam berita acara serah terima hasil
pekerjaan; dan
14) melakukan pencatatan hasil pelaksanaan P3-TGAI.
d. KMB, bertugas:
1) membantu TPB dalam pelaksanaan P3-TGAI;
2) melakukan verifikasi terhadap kelengkapan administrasi
P3A/GP3A/IP3A;
3) memberikan bantuan teknis dan administrasi kepada
TPM untuk melaksanakan pendampingan terhadap
P3A/GP3A/IP3A pada saat melakukan:
a) survai perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi
dan gambar kerja;
b) penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A;
c) pelaksanaan dan pengawasan pekerjaan fisik di
lapangan;
d) rapat berkala di lapangan;
e) proses musyawarah desa dan penyiapan berita
acaranya;
f) penandatanganan pakta integritas dan PKS;
g) administrasi pengajuan pencairan dana;
h) administrasi pelaksanaan dan pengawasan kegiatan
secara swakelola;
i) administrasi penyelesaian dan penyerahan
pekerjaan; dan
j) administrasi persiapan audit pekerjaan;
4) melakukan verifikasi RKP3A/RKGP3A/RKIP3A sebelum
ditetapkan oleh PPK;
5) membantu TPM dalam penyelesaian permasalahan di
lapangan;
- 37 -

6) memantau aktivitas dan peran TPM dalam


pendampingan pelaksanaan P3-TGAI dan penyelesaian
masalah, baik di tingkat persiapan, pelaksanaan
kegiatan fisik, penarikan atau pencairan dana, dan
pencapaian progres di lapangan;
7) secara berkala melakukan bimbingan kepada TPM dalam
proses pendampingan terhadap P3A/GP3A/IP3A;
8) menyusun laporan bulanan kepada PPK yang berisi:
a) progres pelaksanaan fisik dan keuangan dari
masing-masing P3A/GP3A/IP3A;
b) catatan masalah yang terjadi di setiap
P3A/GP3A/IP3A beserta upaya penanganan yang
telah dan akan dilakukan;
c) pengaduan masyarakat yang terjadi; dan
d) dokumentasi pelaksanaan kegiatan per masing-
masing P3A/GP3A/IP3A paling sedikit pada saat
progres fisik 0% (nol persen), 50% (lima puluh
persen), dan 100% (seratus persen);
9) menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan dalam rangka pengajuan pembayaran termijn
oleh P3A/GP3A/IP3A; dan
10) membantu PPK dalam memeriksa laporan pelaksanaan
kegiatan yang dibuat oleh P3A/GP3A/IP3A.
IV. Organisasi dan Pembagian Tugas Pelaksana di Tingkat Penerima
P3-TGAI
1. Pelaksana P3-TGAI pada tingkat penerima P3-TGAI terdiri atas:
a. P3A/GP3A/IP3A, paling sedikit terdiri atas Ketua, Sekretaris,
Bendahara, dan Anggota; dan
b. TPM.
2. TPM minimal berpendidikan Diploma Tiga (D3) atau yang setara
diutamakan Teknik Sipil/Pengairan dan tidak terikat kontrak
kerja dengan instansi pemerintah.
- 38 -

TPM hanya dapat melakukan pendampingan pada lokasi penerima


P3-TGAI maksimal 2 (dua) tahun berturut-turut pada desa
penerima P3-TGAI yang sama
3. Tugas pelaksana P3-TGAI pada tingkat penerima P3-TGAI:
a. P3A/GP3A/IP3A, bertugas:
1) menandatangani dan mentaati pakta integritas yang
disetujui Kepala Desa dan diketahui PPK;
2) membentuk Tim Swakelola yang terdiri atas Tim
Perencana, Tim Pembelian Bahan, Tim Pelaksana, dan
Tim Pengawas;
3) mengikuti setiap tahapan pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
petunjuk teknis pelaksanaan P3-TGAI;
4) mengikuti musyawarah desa dan menandatangani berita
acara musyawarah desa;
5) mengajukan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A dilengkapi dengan
KAK kepada PPK;
6) membuka rekening dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI
(rekening harus dual account yang terdiri atas Ketua dan
Bendahara P3A/GP3A/IP3A);
7) menjamin dan memfasilitasi transparansi kegiatan;
8) menandatangani dan mentaati PKS;
9) mengajukan surat permohonan pencairan dana P3-TGAI
kepada PPK dibantu oleh TPM;
10) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara
swakelola sesuai dengan pakta integritas dan PKS;
11) melaporkan secara berkala kepada PPK;
12) menghimpun bukti-bukti pengeluaran pelaksanaan P3-
TGAI, termasuk biaya persiapan, koordinasi,
perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, dan
dokumentasi (paling banyak 5 %);
13) menyusun laporan kemajuan pelaksanaan;
- 39 -

14) menyusun laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan


P3-TGAI;
15) membuat surat pernyataan penyelesaian pelaksanaan
kegiatan P3-TGAI;
16) menyimpan seluruh dokumen perencanaan dan
pelaksanaan secara baik untuk kepentingan audit;
17) bertanggungjawab penuh terhadap penyelesaian
pekerjaan baik fisik, keuangan, dan pelaporan;
18) menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI kepada PPK
setelah disepakati dalam musyawarah desa III dan
mendapatkan persetujuan dari Kepala Desa;
19) membuat berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan P3-
TGAI; dan
20) berkewajiban untuk memelihara hasil pelaksanaan
pekerjaan P3-TGAI.
Dalam pelaksanaan tugasnya tersebut, P3A/GP3A/IP3A
dibina oleh Kepala desa.
b. TPM bertugas:
a. mengikuti pelatihan (training) yang diselenggarakan oleh
TPB;
b. melaksanakan sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima
P3-TGAI;
c. memotivasi P3A/GP3A/IP3A untuk berpartisipasi secara
aktif sesuai peran dan tanggungjawabnya;
d. membantu penyusunan laporan dan dokumentasi
P3A/GP3A/IP3A dalam pelaksanaan P3-TGAI;
e. membantu P3A/GP3A/IP3A dalam pengajuan surat
permohonan pencairan dana P3-TGAI dan
kelengkapannya;
f. menandatangani Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan dalam rangka pengajuan pembayaran termijn
oleh P3A/GP3A/IP3A;
- 40 -

g. mendampingi P3A/GP3A/IP3A dalam:


1) musyawarah desa;
2) survai perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi
dan pembuatan gambar kerja;
3) penyusunan rencana kerja P3A/GP3A/IP3A;
4) pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi;
dan
5) pelaporan pekerjaan selesai;
h. menginformasikan sesegera mungkin kepada KMB
apabila terjadi permasalahan di lapangan yang tidak
dapat diselesaikan TPM;
i. berkoordinasi dengan KMB dalam hal pelaporan; dan
j. membuat catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan, dan
laporan bulanan serta menyampaikannya kepada PPK.
4. P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim
Swakelola.
Tim Swakelola tersebut terdiri atas Tim Perencana, Tim Pembelian
Bahan, Tim Pelaksana, dan Tim Pengawas.
a. Tim Perencana, bertugas:
1) survai perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan
irigasi atau peningkatan jaringan irigasi;
2) penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A yang dilengkapi
KAK yang meliputi kegiatan pembuatan desain
sederhana, metode pelaksanaan pekerjaan, dan jadual
pelaksanaan; dan
3) penyusunan RAB, yang dilengkapi dengan:
a) analisa harga satuan; dan
b) perhitungan volume pekerjaan.
- 41 -

b. Tim Pembelian Bahan, bertugas melakukan pengadaan


barang yang dibutuhkan dalam pelaksanaan Swakelola.
Dalam penyusunan RAB, Tim Pembelian Bahan juga bertugas
menyusun daftar harga satuan bahan, material, alat bantu
dan tenaga kerja;
c. Tim Pelaksana, bertugas melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A yang telah disetujui PPK
dan membuat laporan pelaksanaan pekerjaan kepada Ketua
P3A/GP3A/IP3A.
Laporan pelaksanaan pekerjaan kepada Ketua
P3A/GP3A/IP3A tersebut, memuat:
1) rencana penggunaan dana untuk pengajuan pencairan
dana;
2) laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan P3-TGAI (tengah
bulanan dan bulanan); dan
3) absensi tenaga kerja.
d. Tim Pengawas, bertugas melaksanakan pengawasan dan
evaluasi terhadap pelaksanaan dan pelaporan (baik fisik
maupun administrasi pekerjaan P3-TGAI) kepada ketua
P3A/GP3A/IP3A.
Laporan tersebut, meliputi:
1) laporan penggunaan bahan; dan
2) laporan kondisi cuaca.
- 42 -

BAB IV
JENIS KEGIATAN DAN URUTAN PRIORITAS PELAKSANAAN P3-TGAI

I. Jenis Kegiatan P3-TGAI


Jenis kegiatan P3-TGAI terdiri atas:
a. perbaikan jaringan irigasi, merupakan usaha untuk
mengembalikan kondisi dan fungsi saluran dan/atau bangunan
irigasi seperti semula secara parsial;
b. rehabilitasi jaringan irigasi, merupakan kegiatan perbaikan
jaringan irigasi guna mengembalikan fungsi dan pelayanan irigasi
seperti semula; dan
c. peningkatan jaringan irigasi, merupakan kegiatan meningkatkan
fungsi dan kondisi jaringan irigasi yang sudah ada atau kegiatan
menambah luas areal pelayanan pada jaringan irigasi yang sudah
ada dengan mempertimbangkan perubahan kondisi lingkungan
daerah irigasi.

II. Pelaksanaan Perbaikan Jaringan Irigasi, Rehabilitasi Jaringan


Irigasi, dan Peningkatan Jaringan Irigasi
Pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi,
dan peningkatan jaringan irigasi meliputi kegiatan:
a. pengerukan sedimen tanpa menggunakan alat berat pada saluran
pembawa dan/atau saluran pembuang;
b. perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan berupa lining beton,
pasangan batu pada saluran pembawa dan/atau saluran
pembuang;
c. perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan tanggul pada saluran
pembawa dan/atau saluran pembuang;
d. perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan bangunan air, bangunan
bagi/sadap, box tersier, atau box kuarter; dan
- 43 -

e. perbaikan, rehabilitasi atau peningkatan bangunan pelengkap


antara lain berupa gorong-gorong, bangunan terjun, jembatan
layanan, tangga cuci, tempat mandi hewan, dan jalan inspeksi.

III. Obyek P3-TGAI


Pelaksanaan kegiatan P3-TGAI yang berupa perbaikan jaringan irigasi,
rehabilitasi jaringan irigasi dan peningkatan jaringan irigasi
dilaksanakan pada:
a. daerah irigasi kecil dengan luas kurang dari 150 (seratus lima
puluh) ha dan/atau irigasi desa; atau
b. jaringan irigasi tersier pada daerah irigasi kewenangan Pemerintah
Pusat, Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/ kota.
Kegiatan pada huruf a dan huruf b tidak boleh tumpang tindih dengan
kegiatan lain.

IV. Urutan Prioritas Kegiatan P3-TGAI


Dalam hal pada desa calon penerima P3-TGAI terdapat beberapa jenis
jaringan irigasi, P3-TGAI diberikan berdasarkan urutan prioritas:
a. irigasi permukaan;
b. irigasi rawa (pasang surut dan lebak);
c. irigasi air tanah;
d. irigasi pompa; atau
e. irigasi tambak.
Urutan prioritas sebagaimana dimaksud di atas, diberikan sesuai
dengan kondisi pada masing-masing desa calon penerima P3-TGAI.

V. Kegiatan Yang Dikecualikan Dalam Kegiatan P3-TGAI


Penggunaan dana P3-TGAI dikecualikan untuk:
a. semua kegiatan yang dapat merusak jaringan irigasi;
b. kegiatan yang berbahaya dan/atau merusak lingkungan;
c. pembelian lahan, kendaraan, dan peralatan elektronika;
- 44 -

d. pembelian mesin pompa dan/atau pengeboran sumur air tanah;


dan
e. kegiatan lainnya yang tidak sesuai dengan tujuan dan sasaran P3-
TGAI.
- 45 -

BAB V
PEMBIAYAAN

I. Sumber Dana
Pembiayaan P3-TGAI bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
Negara tahun anggaran berjalan dalam:
a. DIPA Satuan Kerja Direktorat Bina Operasi dan Pemeliharaan dan
b. DIPA Satuan Kerja yang diberi penugasan untuk melaksanakan
P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS.

II. Penerima P3-TGAI


P3-TGAI diberikan kepada P3A/GP3A/IP3A yang memenuhi syarat
sesuai Pedoman Umum, yang ditetapkan oleh PPK serta disahkan oleh
Kasatker, untuk perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi
atau peningkatan jaringan irigasi.
Penerima P3-TGAI diberikan dengan syarat dan urutan prioritas :
a. P3A/GP3A/IP3A yang telah berbadan hukum;
b. P3A/GP3A/IP3A yang telah disahkan dengan Keputusan Kepala
Daerah;
c. P3A/GP3A/IP3A yang telah disahkan dengan Akta Notaris; atau
d. P3A yang disahkan dengan Keputusan Kepala Desa.

III. Alokasi Anggaran


1. Alokasi Dana P3-TGAI pada P3A/GP3A/IP3A
Dana P3-TGAI dialokasikan paling banyak sebesar Rp
195.000.000,- (seratus sembilan puluh lima juta rupiah) sudah
termasuk pajak per P3A/GP3A/IP3A.
Dana P3-TGAI digunakan oleh P3A/GP3A/IP3A untuk perbaikan
jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan
jaringan irigasi yang dikerjakan atau dihasilkan sendiri oleh
P3A/GP3A/IP3A secara swakelola.
- 46 -

Jumlah dana tersebut, sudah termasuk biaya yang dikeluarkan


oleh P3A/GP3A/IP3A sendiri untuk persiapan, koordinasi,
perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, dan dokumentasi.
paling banyak sebesar 5 % (lima per seratus).
2. Alokasi Dana Belanja Barang pada KMB dan TPM
Selain untuk gaji atau upah, PPK mengalokasikan biaya
operasional dan kegiatan bagi KMB maupun untuk TPM sesuai
dengan ketersediaan dana.
Biaya operasional untuk KMB tersebut terdiri atas:
a. biaya mobilisasi dan demobilisasi;
b. biaya komunikasi;
c. biaya sewa kendaraan;
d. biaya transportasi (BBM);
e. biaya penyusunan laporan serta dokumentasi; dan
f. biaya penyelenggaraan pelatihan bagi TPM.
Biaya operasional dan pelaksanaan untuk TPM tersebut terdiri
atas:
a. biaya komunikasi;
b. biaya transportasi; dan
c. biaya penyusunan laporan yang menjadi tugas TPM.
3. Alokasi Dana Belanja Barang untuk Operasional Satker. dan TPB
Biaya yang digunakan untuk operasional Satker. dan TPB terdiri
atas:
a. biaya pengadaan/tender konsultan;
b. biaya perjalanan dinas untuk koordinasi dan pemantauan;
c. biaya alat tulis kantor;
d. biaya rapat/pertemuan/sosialisasi (misalnya snack/makan,
sewa ruangan);
e. honor rapat/transport lokal;
f. biaya penyusunan laporan; dan
g. biaya dokumentasi.
- 47 -

IV. Proses Penyaluran atau Pencairan Dana


1. Penyaluran dana P3-TGAI
Penyaluran dana P3-TGAI berupa uang yang secara langsung
disalurkan dari rekening Kas Negara ke rekening P3A/GP3A/IP3A
melalui mekanisme LS sesuai RKP3A/RKGP3A/RKIP3A.
2. Proses pencairan dana
Proses pencairan dana P3-TGAI kepada P3A/GP3A/IP3A sebagai
berikut:
a. dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI, Ketua bersama
bendahara P3A/GP3A/IP3A diwajibkan untuk membuka
rekening di Bank Umum Pemerintah terdekat. Rekening
tersebut dibuat atas nama P3A/GP3A/IP3A dengan
ditandatangani bersama oleh ketua dan bendahara dengan 2
(dua) identitas diri dan nama yang berbeda;
Bank Umum Pemerintah tersebut bukan merupakan Bank
Perkreditan Rakyat dan sejenisnya;
b. pada saat P3A/GP3A/IP3A menyerahkan
RKP3A/RKGP3A/RKIP3A, P3A/GP3A/IP3A harus
menyampaikan salinan buku rekening tersebut kepada PPK
sebagai lampiran;
c. dalam melakukan pencairan dana, P3A/GP3A/IP3A
membawa dan menunjukkan asli buku rekening tersebut
kepada PPK;
d. dalam hal P3A sebagai penerima P3-TGAI yang sudah
ditetapkan oleh PPK masih berbentuk P3A yang disahkan
dengan Keputusan Kepala Desa, maka P3A tersebut wajib
mengurus keabsahannya paling sedikit dengan akta notaris
terlebih dahulu guna dijadikan lampiran pada saat pencairan
Tahap I;
- 48 -

e. Proses pencairan dana P3-TGAI dilakukan secara bertahap


setelah pakta integritas ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A dan disetujui oleh Kepala Desa dan
diketahui oleh PPK serta setelah PKS ditandatangani oleh PPK
dan Ketua P3A/GP3A/IP3A.
Format Pakta Integritas sebagaimana tercantum dalam
Format 14 Lampiran II.
pencairan dana P3-TGAI tersebut dilakukan dengan tahapan
sebagai berikut:
1) tahap I (sebesar 70% dari nilai PKS).
P3A/GP3A/IP3A mengajukan surat permohonan
pencairan dana tahap I kepada PPK.
Format surat permohonan pencairan dana sebagaimana
tercantum dalam Format 17 Lampiran II;
Surat permohonan pencairan dana tahap I dengan
melampirkan:
a) salinan PKS dan buku rekening bank
P3A/GP3A/IP3A;
b) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70%
(tujuh puluh persen) dari nilai PKS.
Format rencana penggunaan dana sebagaimana
tercantum dalam Format 18 Lampiran II.
c) surat pernyataan telah siap melaksanakan
swakelola.
Format surat pernyataan siap melaksanakan
swakelola sebagaimana tercantum dalam Format 16
Lampiran II.
d) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani
Ketua P3A/GP3A/IP3A.
Format kuitansi tanda terima sebagaimana
tercantum dalam Format 19 Lampiran II.
- 49 -

e) salinan legalitas P3A paling sedikit dibuktikan


dengan Akta Notaris; dan
f) surat pernyataan tanggung jawab mutlak
ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A.
Format surat pernyataan tanggung jawab mutlak
(SPTJM) sebagaimana tercantum dalam Format 20
Lampiran II.
2) tahap II (sebesar 30% dari nilai PKS).
Apabila kemajuan fisik pelaksanaan kegiatan telah
mencapai 50% (lima puluh persen), P3A/GP3A/IP3A
mengajukan surat permohonan pencairan dana tahap II
kepada PPK.
Format surat permohonan pencairan dana sebagaimana
tercantum dalam Format 17 Lampiran II.
P3A/GP3A/IP3A dalam mengajukan surat permohonan
pencairan dana tahap II harus melampirkan:
a) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima
puluh persen), yang dibuktikan dengan berita acara
pemeriksaan hasil pekerjaan P3-TGAI;
b) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30%
(tiga puluh persen) dari nilai PKS;
c) Laporan pendukung pencairan dana berupa:
i. dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
ii. salinan buku kas yang dilampirkan salinan
bukti pembelian (nota)/kuitansi; dan
iii. salinan absensi tenaga kerja;
d) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan
bulanan;
e) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani
oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A; dan
f) surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang
ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A.
- 50 -

f. setelah seluruh lampiran surat permohonan pencairan


tersebut di atas telah diterima oleh PPK, PPK melakukan
proses pencairan dana P3-TGAI.
etentuan Perpajakan
Disusun berd
- 51 -

BAB VI
PENGADUAN MASYARAKAT

Pengaduan oleh masyarakat dapat dilakukan secara individu maupun


melalui organisasi masyarakat yang ada di wilayah setempat. Pengaduan
dapat disampaikan baik secara lisan maupun tertulis kepada BBWS/BWS
terkait atau melalui TPM yang ada di lapangan.
Penanganan pengaduan dilaksanakan oleh BBWS/BWS dibantu oleh KMB
sesuai dengan kewenangannya. Dalam penanganan pengaduan BBWS/BWS
dapat berkoordinasi dengan Dinas dan Instansi yang terkait dengan
pelaksanaan P3-TGAI dan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Penanganan pengaduan menggunakan prinsip-prinsip sebagai berikut:
1. Rahasia
Identitas pelapor harus dirahasiakan kecuali yang bersangkutan
menghendaki sebaliknya. Hal ini dimaksudkan untuk melindungi hak
pelapor agar merasa aman, nyaman dan tenteram berkaitan dengan
masalah yang dilaporkannya.
2. Transparan
Penanganan masalah harus mengacu pada asas “Dari, Oleh, Untuk
Masyarakat” (DOUM), artinya harus diberitahu dan dilibatkan dalam
proses penanganan pengaduan atau masalah dengan didampingi oleh
TPM. Kemajuan penanganan masalah harus disampaikan kepada
seluruh masyarakat baik melalui forum musyawarah maupun melalui
papan informasi dan media lain yang memungkinkan sesuai kondisi
setempat. Masyarakat dimotivasi untuk berperan aktif dan mengontrol
proses penanganan pengaduan atau masalah yang terjadi. Tugas TPM
adalah mendorong dan mengadvokasi serta memastikan bahwa
masyarakat pro-aktif dalam keseluruhan proses penanganan masalah.
3. Proposional
Penanganan pengaduan harus sesuai dengan cakupan kasus atau
masalah yang terjadi. Jika kasusnya berkaitan dengan penyimpangan
- 52 -

prinsip dan prosedur, maka fokus penanganannya harus mengenai


prinsip dan prosedur tersebut. Jika permasalahannya berkaitan
dengan penyimpangan dana, maka masalah atau kasus yang ditangani
harus mengenai penyimpangan prinsip dan prosedur maupun
penyimpangan dana.
4. Akuntabilitas
Proses kegiatan pengelolaan pengaduan dan masalah serta tindak
lanjutnya harus dipertanggungjawabkan kepada masyarakat sesuai
dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku.
5. Obyektif
Penanganan pengaduan ditangani secara objektif, yang artinya
pengaduan-pengaduan yang muncul harus selalu diuji kebenarannya
melalui mekanisme uji silang, sehingga tindakan yang dilakukan sesuai
dengan data yang sebenarnya. Tindakan yang dilakukan bukan
berdasarkan pemihakan kepada salah satu pihak, melainkan
pemihakan pada prosedur yang semestinya.
- 53 -

BAB VII
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN

I. Pemantauan
Pemantauan pelaksanaan P3-TGAI dilaksanakan bersama oleh seluruh
anggota P3A/GP3A/IP3A dan Kepala Desa yang bersangkutan.
Pemantauan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari
P3A/GP3A/IP3A sampai dengan TTP.
PPK/Satuan Kerja yang diberi penugasan untuk melaksanakan P3-
TGAI melakukan pemantauan pelaksanaan P3-TGAI di wilayah
kerjanya bersama dengan TPB dan KMB.
TTP bersama KMP melakukan pemantauan P3-TGAI dalam lingkup
nasional.

II. Pelaporan
Pelaporan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari P3A/GP3A/IP3A,
PPK, Kasatker, Kepala BBWS/BWS, Direktur Bina Operasi dan
Pemeliharaan, sampai Direktur Jenderal Sumber Daya Air. Selain itu
TPM, KMB, dan KMP juga melaksanakan pelaporan secara berjenjang
sesuai tugas masing-masing. Ketentuan pelaporan P3-TGAI sebagai
berikut:
1. Pelaporan oleh P3A/GP3A/IP3A
Seluruh laporan disusun oleh P3A/GP3A/IP3A dan biaya
penyusunannya diambil dari biaya manajemen P3A/GP3A/IP3A.
Laporan pelaksanaan kegiatan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A
terdiri atas:
a. catatan harian
Laporan catatan harian berupa laporan penggunaan tenaga
kerja (absensi tenaga kerja), pemakaian bahan dan/atau
peralatan dan laporan kondisi cuaca.
- 54 -

b. laporan 2 (dua) mingguan dan laporan bulanan


Laporan 2 (dua) mingguan dan laporan bulanan, berupa
laporan kemajuan fisik dan keuangan.
c. laporan keuangan/buku kas
Laporan Keuangan/Buku Kas dilampiri salinan bukti
pembelian (nota)/kuitansi.
d. dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI
Dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI merupakan foto
dokumentasi pelaksanaan pekerjaan fisik P3-TGAI di
lapangan, sekurang-kurangnya pada saat pekerjaan fisik
lapangan mencapai 0%, 50% dan 100%.
2. Pelaporan oleh TPM, KMB dan KMP
Laporan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari TPM di tingkat
desa, KMB di tingkat BBWS/BWS, dan KMP di tingkat Pusat.
a. pelaporan oleh TPM
Laporan TPM secara garis besar terdiri atas:
1) catatan harian;
2) laporan 2 (dua) mingguan;
3) laporan bulanan; dan
4) dokumentasi pelaksanaan Pekerjaan Lapangan.
Dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A/GP3A/IP3A
paling sedikit meliputi kegiatan sosialisasi masyarakat,
musyawarah desa I, survai lokasi, musyawarah desa II,
kondisi fisik 0%, kondisi fisik 50%, kondisi fisik 100%,
musyawarah desa III.
b. pelaporan oleh KMB
Jenis laporan KMB disusun sesuai yang dipersyaratkan
dalam KAK.
Laporan bulanan KMB terhadap pelaksanaan P3-TGAI yang
dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A meliputi:
1) progres pelaksanaan fisik dan keuangan dari masing-
masing P3A/GP3A/IP3A;
- 55 -

2) catatan masalah yang terjadi di setiap P3A/GP3A/IP3A


beserta upaya penanganan yang telah dan akan
dilakukan;
3) pengaduan masyarakat yang terjadi; dan
4) dokumentasi progres kegiatan per masing-masing
P3A/GP3A/IP3A paling sedikit pada saat progres fisik
0%, 50% dan 100%.
c. pelaporan oleh KMP
Jenis laporan KMP disusun sesuai yang dipersyaratkan dalam
KAK.
Laporan KMP merupakan laporan pelaksanaan P3-TGAI
secara nasional yang bersumber dari laporan KMB.
3. Pelaporan oleh PPK
Jenis laporan PPK dalam pelaksanaan P3-TGAI meliputi:
a. laporan tengah bulanan dan akhir bulanan kepada Kasatker.
mengenai progres fisik dan keuangan, dilengkapi dengan foto
dokumentasi pelaksanaan kegiatan P3-TGAI serta laporan
yang bersifat khusus;
b. dokumentasi kegiatan berupa foto paling sedikit pada saat
progres fisik 0%, 50% dan 100% dan sampel video sebelum
pelaksanaan, pada saat dilakukan pelaksanaan kegiatan dan
pada saat selesai pelaksanaan kegiatan P3-TGAI; dan
c. pencatatan hasil pelaksanaan pekerjaan P3-TGAI.
4. Pelaporan oleh Kasatker.
Kasatker menyampaikan laporan bulanan pelaksanaan kegiatan
P3-TGAI berdasarkan laporan dari PPK kepada Kepala BBWS/BWS
dengan tembusan kepada TTP.
Laporan Kasatker. berisikan progres fisik, progres keuangan dan
permasalahan, dilengkapi dengan foto dokumentasi pelaksanaan
kegiatan P3-TGAI, serta laporan yang bersifat khusus (bila ada)
yang telah dibuat oleh PPK.
- 56 -

Kasatker membuat Laporan Akhir Pelaksanaan, yang berisi


seluruh proses penyelenggaraan P3-TGAI, termasuk output
(buah/m) dan outcome (ha).
5. Pelaporan oleh TTP
TTP meyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan P3-TGAI di
tingkat pusat kepada Menteri melalui Direktur Jenderal Sumber
Daya Air paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun.
- 57 -

LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER
DAYA AIR
NOMOR 134/SE/D/2017
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PERCEPATAN
PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

Format 1. : Contoh Format Surat Usulan Perbaikan Jaringan Irigasi, Rehabilitasi


Jaringan Irigasi atau Peningkatan Jaringan Irigasi P3-TGAI

SURAT USULAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI


ATAU PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN ..........

Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Balai BBWS/BWS .............

Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan
irigasi atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
2. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
3. Dst...
dengan data dukung sebagaimana terlampir (bila ada).
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Kepala Desa.................

(………………………………..)
Nama Lengkap
- 58 -

Format 2. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi Tingkat Penerima P3-TGAI

BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pemimpin rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI


2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-
TGAI
3. Penjelasan kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber


Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulen : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta


menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
6. .............................................................................................................................
7. Dst.
- 59 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Pemimpin Rapat Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa ........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Sosialisasi

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.
- 60 -

DAFTAR HADIR

Nama D.I. : ………………………………………………………………………


Nama Desa : ………………………………………………………………………
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ...............

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa Tenaga Pendamping Masyarakat

………………………………….... …………………………………....

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
- 61 -

Format 3. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3A sebagai penanggungjawab kegiatan
P3-TGAI;
 Membentuk Tim Swakelola dan Anggota Tim Swakelola yang terdiri atas Tim
Perencana, Tim Pembelian Bahan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas;
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A/GP3A/IP3A dan lokasi pemasangan papan
informasi untuk kegiatan P3-TGAI; dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber


Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulen : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
1. Memilih dan menetapkan P3A/GP3A/IP3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3-
TGAI adalah P3A/GP3A/IP3A …………………………………..
2. Membentuk Tim Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Perencana :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
b. Tim Pembelian Bahan :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
- 62 -

c. Tim Pelaksana :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
d. Tim Pengawas :
- ….........................................................................................................................
- ….........................................................................................................................
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di ............... dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di ...............
4. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada tanggal
...............
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /
voting *)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Pemimpin Musyawarah Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa .........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa I


Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.

Keterangan : *) Pilih salah satu


- 63 -

DAFTAR HADIR

Nama D.I. : ………………………………………………………………………

Nama Desa : ………………………………………………………………………

Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………

Tanggal : ………… Bulan ………………………………, ..........

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa …………………… Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
- 64 -

Format 4. : Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI

SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI


DAERAH IRIGASI ............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan
P3A/GP3A/IP3A calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah
dilaksanakan pada tanggal ........, bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon
Penerima P3-TGAI adalah P3A/GP3A/IP3A .............. (nama P3A/GP3A/IP3A) pada Lokasi
Daerah irigasi (D.I.) ........, Desa ........, Kecamatan ........, Kabupaten/Kota ........
Provinsi........
Susunan pengurus P3A/GP3A/IP3A ........ (nama P3A/GP3A/IP3A) ........ sebagai berikut :
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
Susunan Tim Swakelola P3A/GP3A/IP3A ............. sebagai berikut:
Tim Perencana : ...........................................................................................
Tim Pembelian Bahan : ...........................................................................................
Tim Pelaksana : ...........................................................................................
Tim Pengawas : ...........................................................................................
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A/GP3A/IP3A yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Akta Notaris pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A/GP3A/IP3A (bukan Bank
Perkreditan Rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan pekerjaan
perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan
irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A/GP3A/IP3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI
secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A/GP3A/IP3A;
5. Kelengkapan data pengurus P3A/GP3A/IP3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dari masing-masing pengurus dan anggota P3A/GP3A/IP3A;
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

(………………………………………..)
Nama Lengkap
Menyetujui :
Kepala Desa ......... Tenaga Pendamping Masyarakat

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 65 -

Format 5. : Contoh Format Surat Keputusan Penetapan P3A/GP3A/IP3A Penerima


P3-TGAI

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .......


SATUAN KERJA ......
NOMOR : ........................................

TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN
PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR
WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI .....
TAHUN ANGGARAN .....

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA ......

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan


Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar
Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ....., perlu
menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan
Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan
Petani Pemakai Air penerima Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar
Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....;
b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah
satu tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan
ketentuan dalam Pedoman Umum Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi,
perlu menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja ..... tentang Penetapan Perkumpulan Petani
Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai
Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi di
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran .....;
Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ....., tanggal .....;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN
KERJA ..... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI
PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI
AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA
GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH
SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI ..... TAHUN ANGGARAN
.....
- 66 -

KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/


Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk
Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang
selanjutnya disebut P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI
di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran ...... yang nama dan ketua
P3A/GP3A/IP3A, lokasi P3A/GP3A/IP3A, besaran dana
yang diterima dari P3-TGAI, nama bank, nomor rekening
serta nama pemilik rekening sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
B. P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI sebagaimana
dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI untuk
pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi, atau peningkatan jaringan irigasi pada
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan
Rencana Kerja Perkumpulan Petani Pemakai Air,
Gabungan Petani Pemakai Air atau Induk Petani Pemakai
Air yang selanjutnya disebut RKP3A/GP3A/IP3A yang
telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A,
harus digunakan sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam RKP3A/GP3A/IP3A.
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja .....
Tahun Anggaran .....
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi ..... (atau dengan nama lain);
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota ..... (atau dengan nama lain);
3. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....;
4. Kepala Desa .....;
5. P3A/GP3A/IP3A yang bersangkutan;
6. Pertinggal.

Ditetapkan di : ..................................... Disahkan di : ....................................


Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : ..................................
Pejabat Pembuat Komitmen ................ Kepala Satker ….......

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nip. : ........................ Nip. : ........................
- 67 -

Lampiran I :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Nama Bank,
Nama dan Ketua Nilai Uang Bantuan
No Lokasi P3A/GP3A/IP3A Nama Cabang/Capem/KK,
P3A/GP3A/IP3A P3-TGAI
Nomor Rekening, atas nama

I Nama P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank : ......................................


....................................... Desa : ............ Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................

II Nama P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank : ......................................


....................................... Desa : ............ Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................

III Dst.

Ditetapkan di : ........................... Disahkan di : ...........................


Pada tanggal : ........................... Pada tanggal : ...........................
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker : ...........................

( ...................................................... ) ( ...................................................... )
Nip. : ............................................ Nip. : ............................................

Keterangan: *) Pilih salah satu


- 68 -

Format 6. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air


Irigasi (P3-TGAI) Tahun .......... , di Daerah Irigasi (D.I) …………………. Desa
…………………, Kecamatan ………………, Kabupaten ………………, Provinsi
…………..........., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ………………………… s.d. …….……………...
Tempat : ……………….…………………………………...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A/GP3A/IP3A dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
 Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
 Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A.

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber


Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan


suara / voting *)
- 69 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa ..........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa II

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.

Keterangan :
*) Pilih salah satu
- 70 -

DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………………………

Nama D.I. : ……………………………………………………………………

Nama Desa : ……………………………………………………………………

Kegiatan : ……………………………………………………………………

Tanggal : ………………… Bulan ………………..……………, ...........

Organisasi/ Tanda Tangan


No Nama Alamat
Jabatan

Kepala Desa ……......……………… Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 71 -

Format 7. : Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A

Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A (RKP3A/RKGP3A/RKIP3A)

Kepada Yth.
PPK .....
Satuan Kerja .......

Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A sebagai berikut:

A. Deskripsi P3A/GP3A/IP3A (yang akan melaksanakan pekerjaan)


1. Nama P3A/GP3A/IP3A : ...............................
2. Legalitas P3A/GP3A/IP3A : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, Akta
Notaris, SK Kepala Desa * (*pilih salah satu)
3. No./Tgl. Legalitas : …………….; Tanggal:……….

4. Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis


P3A/GP3A/IP3A):
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
d. Tim Perencana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
e. Tim Pembelian Bahan : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
f. Tim Pelaksana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
g. Tim Pengawas : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
5. No. Rek.P3A/GP3A/IP3A : ................. Bank ................... Cabang ....................
6. Tahun Pembentukan P3A/GP3A/IP3A : ................; Jumlah anggota:……
7. Pengalaman Kerja P3A/GP3A/IP3A : ................

B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A


1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja
P3A/GP3A/IP3A
2. Kebutuhan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. ……………
b. ……………
c. ……………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .…………
b. ………….
c. Dst
- 72 -

C. Tahapan persiapan P3-TGAI


Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A meliputi:
a. Sosialisasi di tingkat P3-TGAI telah dilaksanakan pada tanggal:…… yang
dihadiri…… orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal:...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal: .......
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal:...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)

D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan


Jenis pekerjaan adalah perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/
peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu).
Contoh :
- Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan box tersier sebanyak 2 buah;
- dst

E. Lokasi Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi /Rehabilitasi Jaringan Irigasi


/Peningkatan Jaringan Irigasi
Kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan
jaringan irigasi (pilih salah satu) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ...
(nama D.I.) dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima
manfaat/outcome) pada desa …... kecamatan ....... kabupaten …... provinsi …....
(disertai dengan sketsa lokasi).

F. Tujuan Kegiatan Perbaikan jaringan irigasi /Rehabilitasi jaringan irigasi


/Peningkatan Jaringan Irigasi
Tujuan dari kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi
/peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu) adalah untuk: ............. (misalnya
mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)

G. Manfaat dari Kegiatan


1. Manfaat terhadap petani : ..... KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula ....... ha, menjadi.......... ha
3. Penyerapan tenaga kerja…...... HOK (hari orang kerja)
4. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi.

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan


.... (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk menyelesaikan
kegiatan P3-TGAI)

I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan


(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)
- 73 -

Disusun oleh P3A/GP3A/IP3A ............... (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan hasil


keputusan Musyawarah Desa II di Desa ..............., Kecamatan ..............., Kabupaten
..............., Provinsi ...............

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………………….. )
Nama Lengkap

Disusun Oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( ............................. ) ( ............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa..................

( ............................. )
Nama Lengkap
- 74 -

Format 8. : Contoh Format Sket Lokasi


- 75 -

Format 9. : Contoh Format Perhitungan Volume

P3A/GP3A/IP3A : .........................................................................................
Nama Daerah Irigasi : .........................................................................................
Desa/Kabupaten : .........................................................................................

SKETSA PERHITUNGAN
PENINGKATAN SALURAN PASANGAN = 10 M'
a. Pasangan batu kali
0.30 0.75 0.30 Lining kiri
0,30 + 0,50
x (0,75 + 0,30 + 0,20) = 0,5
2
Lantai

0.75 0,30 x 0,75 = 0,225


0,725
1.25 Jumlah 10 = (10 * 0,725)
0.30 b. Plesteran
0,75 + 0,75 + 0,3 = 1,8
0.20
Jumlah 10 = (10 * 1,8)
Galian Tanah (pondasi / koperan)
0.50 0.75 0.50
0,20 x 0,5 = 0,10
1.75 Jumlah 10 = (10 * 0,10)

NORMALISASI SALURAN = 500 M'


a. Pekerjaan Striping / konrekan
- talud kiri = 0,5 x 500 =
0,5 0,5 - talud kanan = 0,5 x 500 =
1,3 jumlah 500 M' =
a. Galian tanah / lumpur
0,5 1,3 + 1,0
x 0,5 =
1,00
2
jumlah 500 M' =

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
- 76 -

Format 10. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya

RENCANA ANGGARAN BIAYA

P3A/GP3A/IP3A : ...................................................................................................................
Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ……...... DI ..............
Desa : ...................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...................................................................................................................
Provinsi : ...................................................................................................................
Tahun Anggaran : ...................................................................................................................

Uraian Harga Satuan Jumlah Biaya


No. Sat. Volume Bobot (%)
Pekerjaan (Rp.) (Rp.)

JUMLAH

Terbilang : ……………………………………………………………..................................................

......(tempat), .......(tgl.)

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diverifikasi, Diusulkan,
Konsultan Manajemen Balai Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 77 -

Format 11. : Contoh Format Harga Satuan Bahan, Material, Alat Bantu,
Tenaga Kerja

HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA

P3A/GP3A/IP3A : ..................... (nama P3A/GP3A/IP3A)


Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Tahun : ...............................................................................................

1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja

Jenis Bahan / Harga Satuan Bahan


No Material/ Alat Satuan Hasil Survei Suplier Sumber Langsiran Keterangan
Lainnya Realisasi
Bantu kerja Suplier A Suplier B

2. Daftar Harga Satuan Tenaga

No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan

1 Tukang OH

2 Pekerja OH

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
- 78 -

Format 12. : Contoh Format Analisa Harga Satuan

ANALISA HARGA SATUAN

P3A/GP3A/IP3A : .................................... (nama P3A/GP3A/IP3A)


Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ...…
D.I. ...............
Jenis Pekerjaan : .........................................................................................
Desa/Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Provinsi : .........................................................................................
Tahun : .........................................................................................

Harga Satuan Jumlah


No. Uraian Satuan Koefisien*)
(Rp) Harga (Rp)

A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............

B BAHAN
...............

C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............

JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ...............

Ket : *) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
- 79 -

Format 13. : Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI


P3A/GP3A/IP3A : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Desa : ..................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................
Tahun Anggaran : ..................................................................................................

Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV


No Uraian Kegiatan Sat. Volume
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................
II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................
2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................

III Pelaporan

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
- 80 -

Format 14. : Contoh Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : ..... [nama ketua P3A/GP3A/IP3A]
Nomor KTP. : .....
Jabatan : .....
Bertindak untuk dan atas nama : ..... [nama P3A/GP3A/IP3A]
dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan
irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah
Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., Provinsi ..... dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja pelaksanaan P3-TGAI
sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A yang telah disusun;
3. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan
peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis P3-
TGAI;
4. Akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
5. Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana pelaksanaan
P3-TGAI; dan
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara
pidana.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Yang menyatakan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ………………………….)
Nama Lengkap

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Desa ............... Pejabat Pembuat Komitmen ..........

( ………………………….) ( ………………………….)
Nama Lengkap NIP. : ……………
- 81 -

Format 15. : Contoh Format Perjanjian Kerja Sama (PKS)

KOP SURAT BBWS/BWS


PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA .....
DAN
P3A/GP3A/IP3A .....
Nomor: .....

TENTANG
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ....., (dalam angka, Contoh : 25-6-
2018) yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja ....., yang bertindak
untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor .....,
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : .....
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..... (nama P3A/GP3A/IP3A), yang bertindak
untuk dan atas nama (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan (Badan
Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris/SK Kepala Desa No. : .....)
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ... tentang
Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi Tahun Anggaran .....; dan
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk
Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama
penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
dari PIHAK KESATU kepada Pihak Kedua, untuk melaksanakan pekerjaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada
Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., dengan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan
- 82 -

jaringan irigasi (pilih salah satu) sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A
yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja.....

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini:
a. Pakta Integritas;
b. Pokok Perjanjian;
c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan
e. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A beserta kelengkapannya.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) apabila PIHAK KEDUA belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis.
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan
pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama dan Petunjuk Teknis.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan dokumen Rencana Kerja
P3A/GP3A/IP3A, petunjuk teknis dan pakta integritas.
2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses
pelaksanaan pekerjaan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM).
5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK
KEDUA wajib menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)ke rekening Kas Negara.

PASAL 5
NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA
Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp ..... (..... rupiah) termasuk pajak.
Nilai ini sudah termasuk paling banyak 5% (lima persen) untuk persiapan,
koordinasi, perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, dan dokumentasi.
- 83 -

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak
dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan .....,
tahun .....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun .....
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) tanggal .....

PASAL 7
PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN
1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
secara bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas
nama .....
2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan pakta
integritas dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan
surat permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan:
1) salinan PKS dan buku rekening bank P3A/GP3A/IP3A;
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen)
dari nilai PKS;
3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua
P3A/GP3A/IP3A;
5) salinan legalitas P3A paling sedikit dibuktikan dengan Akta Notaris;
dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan
kegiatan fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat
permohonan pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan:
1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen)
dari nilai PKS;
3) laporan pendukung pencairan dana berupa:
a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b) salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian
(nota)/kuitansi; dan
c) salinan absensi tenaga kerja;
4) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A; dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh
Ketua P3A/GP3A/IP3A.
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak
untuk melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan
adanya penyelesaian permasalahan di lapangan.
- 84 -

PASAL 8
PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil
pekerjaan diterima dalam Musyawarah Desa III sebagaimana tertuang dalam Berita
Acara Musyawarah Desa III, PIHAK KEDUA membuat Laporan Penyelesaian
Kegiatan P3-TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan P3-TGAI kepada PPK dan Penyerahan Hasil Pekerjaan dari
P3A/GP3A/IP3A kepada PPK yang disetujui Kepala Desa dan dinyatakan dalam
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI.

PASAL 9
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Ketua P3A/GP3A/IP3A Pejabat Pembuat Komitmen
................ ..........

tanda tangan dan bermeterei tanda tangan dan bermeterei

( …………………………… ) ( …………………………… )
Nama Lengkap NIP. .................
- 85 -

Format 16. : Contoh Format Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Swakelola

SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Ketua P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program


Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja……..
BBWS/BWS ............................, kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak
dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

......(nama tempat), ........(tanggal)


Mengetahui,
Kepala Desa Ketua P3A/GP3A/IP3A
.................... .......................

(.......................................) (.......................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 86 -

Format 17. : Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun


Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor : ................. tanggal .................


pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan
irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan
kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar Rp.
................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan PKS dan buku rekening bank milik P3A/GP3A/IP3A;
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai PKS;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A;
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
- 87 -

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun


Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor : ................. tanggal .................


pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan
irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan
kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik
pekerjaan telah mencapai ........ (minimum 50 %) dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dua sebesar Rp.
................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua bersama ini kami sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar ........ % (minimum 50%);
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30%;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/
kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja.
4. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A;
dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
- 88 -

Format 18. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana

RENCANA PENGGUNAAN DANA

P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)

Harga Satuan Jumlah Harga


No. Uraian Sat. Volume Keterangan
(Rp.) (Rp.)

Total (Rp.)

Terbilang : ……………………………………………………………………………………………………….......

......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana,

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui, Diusulkan,
Kepala Desa Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Keterangan :
*) Pilih Salah Satu Sesuai Tahap Pencairan Dana
- 89 -

Format 19. : Contoh Format Kuitansi Tanda Terima


(Disesuaikan dengan BBWS/BWS)

Tahun Anggaran : ....................


Nomor Bukti : ....................
MAK : ....................

KUITANSI TANDA TERIMA


NPWP: .................................

Sudah terima dari : .................................................. (disesuaikan BBWS/BWS)


Banyaknya uang : ............................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran ................. pada Daerah Irigasi .................,
Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten
................., Provinsi .................
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor :
................. tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara
PembayaranNomor : ................., Tanggal .................

......(nama tempat), .......(tgl.)


Yang menerima,
Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ............................ )

Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen .............
Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ..........................
BBWS/BWS ...............,

( ................................ ) ( ................................ )
NIP: ......................... NIP: .........................
- 90 -

Format 20. : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak


(SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
2. Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ........................................
3. Alamat : ................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ...............,
Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ...............

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan


Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Program Percepatan


Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
- 91 -

Format 21. : Contoh Format Laporan Penggunaan Bahan

LAPORAN PENGGUNAAN BAHAN


P3A/GP3A/IP3A : .................................................................................................
Periode : ........................................ s/d. .................................................
Jenis Bahan : .................................................................................................
Pembelian Penggunaan Sisa
Tanggal
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ )
Nama Lengkap
- 92 -

Format 22. : Contoh Laporan Kondisi Cuaca

LAPORAN KONDISI CUACA


P3A/GP3A/IP3A : ..............................................................................................
Periode : ........................................ s/d. ..............................................

Tanggal Hari Kondisi Cuaca


1 Jumad Mendung
2 Sabtu Hujan Ringan
3 Minggu
4 Senin Cerah
5 Selasa Hujan Ringan
6 Rabu Cerah
7 Kamis Cerah
8 Jumad Mendung
9 Sabtu Hujan Deras
10 Minggu
11 Senin Cerah
12 Selasa Cerah
13 Rabu Cerah
14 Kamis Hujan Ringan
15 Jumad Cerah
16 Sabtu Cerah
17 Minggu
18 Senin Hujan Ringan
19 Selasa Cerah
20 Rabu Cerah
21 Kamis Cerah
22 Jumad Mendung
23 Sabtu Cerah
24 Minggu
25 Senin Mendung
26 Selasa Cerah
27 Rabu Cerah
28 Kamis Cerah
29
30 Jumad Hujan Deras
31 Sabtu Cerah
Keterangan : Cerah, Mendung/Berawan, Hujan Ringan dan Hujan Deras

......(tempat), .......(tgl.)

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pengawas

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ )
Nama Lengkap
- 93 -

Format 23. : Contoh Format Absensi Tenaga Kerja

ABSENSI TENAGA KERJA

P3A/GP3A/IP3A : ...................................... Bulan : ........................................


Desa : ...................................... Periode : Tgl ......... s/d tgl ...........

Tukang HARI : Jumlah


No. Nama (TK)/
(OH)
Pekerja (P) Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Keterangan : Paraf atau Cap Jempol


......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A

( ............................ )
Nama Lengkap
- 94 -

Format 24. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan


P3-TGAI

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI


(Periode : ............. s/d. ............. )

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan


jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih
sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa .................,
Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................. dengan ini
menyampaikan laporan sebagai berikut :
I. Progres Penyerapan Dana
Sampai dengan periode ................. penyerapan dana P3-TGAI yang telah
diterima P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. .....................................
b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. .....................................
Total s/d. ................................ : Rp. .....................................
II. Progres Fisik Pekerjaan Lapangan
Sampai dengan periode ................. progres fisik pelaksanaan kegiatan P3-
TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Progres Yang Lalu : ..................... %
b. Progres Saat Ini : ..................... %
c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ..................... %
Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap

Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Untuk 2


Mingguan dan Bulanan
Dilampiri Laporan Kemajuan Pelaksanaan yang dibuat TPM
- 95 -

LAMPIRAN :
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN
P3A/GP3A/IGP3A : .................................................................................... Tanggal Laporan : ………………………………………………………………

Nama TPM : .................................................................................... Periode : ………………… s/d. ……………………………

Kemajuan Pekerjaan

Yang Lalu Saat Ini Sampai dg Saat Ini


NO URAIAN Volume Satuan Bobot (%)
Bobot
Volume Bobot (%) Volume Bobot (%) Volume
(%)

………………………………….

JUMLAH REALISASI

Dibuat oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………. )
Nama Lengkap
- 96 -

Format 25. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A

LAPORAN KEUANGAN/BUKU KAS P3-TGAI

P3A/GP3A/IP3A : .....................................................................................................
Daerah Irigasi : .....................................................................................................
Desa : .....................................................................................................
Kabupaten/Kota : .....................................................................................................
Provinsi : .....................................................................................................
Pencairan Dana Tahap : I atau II *)

Hari Pemasukan Pengeluaran Saldo


No. Uraian
Tanggal (RP) (RP) (RP)

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :


Ketua P3A/GP3A/IP3A …….. Bendahara P3A/GP3A/IP3A ……………

( .....................................) ( ..................................................)
- 97 -

Format 26. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan


P3-TGAI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun …….......,
bertempat di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan …….......,
Kabupaten ……......., Provinsi ……........

Kami yang bertandatangan di bawah ini:


1. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……………… [nama P3A/GP3A/IP3A]

2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja
No. ...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. …….......
(……....... rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani
BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa
Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan gambar hasil pelaksanaan pekerjaan
hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap (*)

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa ....... Konsultan Manajemen Balai

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
- 98 -

Format 27. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air


Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran ................., di Daerah Irigasi ................., Desa
................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi .................,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………………
Jam : pukul …………………….……… s.d. pukul ………………
Tempat : ………………………………………………………………..
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa .....
beserta masyarakat sejumlah ................. orang, sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang
akan disampaikan.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak
selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik :


a. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat
seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat tentang rangkuman
penggunaan dana dan pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja,
gambar-gambar/as built drawing) yang berdasar kepada RKP3A/GP3A/IP3A;
c. Diskusi dan tanya jawab.

Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber :


Pemimpin Rapat : ………………………………
Notulis/Sekretaris : ………………………………
Narasumber : 1. ………………………………
2. ………………………………
3. .……………………………..
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- 99 -

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui,
Kepala Desa ..........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa III

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.
- 100 -

NOTULEN
Kegiatan : ………………………………………………………………………....
Tanggal : ………………… Bulan …………………………, .....................
Tempat : ………………………………………………………………………….
Daerah Irigasi : …………………………… Desa …………........…………………..
Pemimpin Rapat : ……………………………………
Narasumber : 1. ……………………………………,
2. ……………………………………,
3. ……………………………………,

Materi atau Topik Pembahasan :


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul …………………………………………

Penjelasan materi acara meliputi :


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara ditutup pada pukul ……………………………………………………..…………….
Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

( ……………………… ) ( ……………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 101 -

DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A : ………………………………………………………………………
Nama Desa : ………………………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………… Bulan ………………………………, .............

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa …………..………. Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 102 -

Format 28. : Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan


P3-TGAI

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI


TAHUN ..........

Kepada Yth.
PPK .............................................
Satuan Kerja .....................................

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI


yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A ................. pada Daerah Irigasi .................,
Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi
................., dengan lampiran sebagai berikut:
1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
3. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi,
b. salinan absensi tenaga kerja, dan
c. catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 103 -

Format 29. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan


Kegiatan (SP3K) P3-TGAI

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)


P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ..............................
DESA............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini ................. tanggal ................., Bulan................., Tahun .................,


yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………...................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..............................
Alamat : ..................................................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A/GP3A/IP3A ................. berdasarkan
................. (surat keputusan) ................. nomor ................. tanggal .................

dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan


perbaikan jaringan irigasi /rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi
(pilih sesuai dengan jenis kegiatan) pada D.I. ................., Desa ................., secara
swakelola sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) P3-TGAI nomor .................
tanggal ................. dan Berita Acara Musyawarah Desa III nomor .................
tanggal .................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
- 104 -

Format 30. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh


P3A/GP3A/IP3A

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN


PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI/REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/
PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …….............…..
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini .............., tanggal .............., Bulan .............., Tahun .............., yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan
surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A [nama P3A/GP3A/IP3A], yang bertindak
untuk dan atas nama [nama P3A/GP3A/IP3A] berdasarkan (Akta
Notaris nomor ................. /Bupati nomor .................)*
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ............, tanggal .................


I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan PKS
pada tanggal ................. dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang
belum atau tidak sesuai bila dikemudian hari ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada
PIHAK KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Ketua P3A/GP3A/IP3A Pejabat Pembuat Komitmen
................ .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap NIP.
Menyetujui,
Kepala Desa ................

( ……………………….. )
Nama Lengkap
Keterangan : *) Pilih salah satu
- 105 -

Format 31. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI


Oleh PPK Kepada Kepala Satker

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI


....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun


................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan
surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan
kegiatan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun
anggaran ....... oleh P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK, maka dengan ini menyatakan
sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... kepada
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... dari
PIHAK KEDUA, dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan


sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Pejabat Pembuat Komitmen ...... Kepala Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP…………………. NIP………………….
- 106 -

LAMPIRAN I : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN


IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN
......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

Nama Pekerjaan Pelaksana Lokasi Kegiatan P3-TGAI Perjanjian Kerja Sama Waktu Pelaksanaan
No.
P3-TGAI P3-TGAI Daerah Irigasi Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nomor Tanggal Hari Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- 107 -

LAMPIRAN II : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN


IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

Prasarana Yang Diserahkan


Lokasi
Nilai Jumlah Bangunan (buah) Panjang Saluran (meter)
Jaringan Luas
No SPKS Bangunan Induk Sekunder Tersier Pembuang Ket.
Irigasi (Ha) Bangunan Lain- Lain-
(Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Box Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan
Sadap Lain Tanah Tanah Tanah Tanah lain
Sadap Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jumlah
- 108 -

Format 32. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI


Oleh Kepala Satker

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI


....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun


................., bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor PKS : isi nomor PKS
Tanggal PKS : isi tanggal PKS
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai
dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari
P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK Nomor ................. Tanggal ................., maka dengan
ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa .................
yang berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten .................,
Provinsi ................., kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU
berupa ................. yang berada pada D.I. ................., Desa .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., yang berasal dari dana P3-TGAI
Tahun Anggaran ................. dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa ................. oleh PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA, tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil
pekerjaan berupa ................. beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam
2 (dua) rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000;
- 109 -

b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan


sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Kepala Desa ………. Kepala Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP………………….

Mengetahui,
Kepala BBWS/BWS ...................

( ……………………….. )
NIP…………………
- 110 -

LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN


IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN
......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

Prasarana Yang Diserahkan


Lokasi
Nilai Jumlah Bangunan (buah) Panjang Saluran (meter)
Jaringan Luas
No SPKS Bangunan Induk Sekunder Tersier Pembuang Ket.
Irigasi (Ha) Bangunan Lain- Lain-
(Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten Bendung Pengambilan Bagi/ Bagi Box Pasangan Pasangan Pasangan Pasangan
Sadap Lain Tanah Tanah Tanah Tanah lain
Sadap Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jumlah