Nama: Fina Fitriana Dwi N H

Kelas: D-III PMIK 2A/16040000085

MIK II

CONTOH FORMULIR VISUM ET REPERTUM KORBAN MATI (JENAZAH)

Jl. Letnan Sudani, Karangsentul, Padamara, Kabupaten Purbalingga, Jawa Tengah 53372
Telp: (0281) 6580400 Email: siagamedika.pbg@gmail.com

Purbalingga, ……………….

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor …… melalui suratnya tanggal …. Nomor Polisi:
…. yang ditanda tangani oleh …., Pangkat …, NRP ….. dan diterima tanggal ……., jam ….
WIB, maka dengan ini saya, dr. ……., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit ……
menerangkan bahwa pada tanggal ……, jam ….. WIB, di tempat pemulasaran jenazah telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama …., umur kurang
lebih ……, jenis kelamin ….., pekerjaan sebelum meninggal dunia ……., alamat ….., diduga
meninggal dunia ………..

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------

1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : -----------------------------------------------------------------------------------

b. Umur : kurang lebih ---------------------------------------------------------------

c. Berat badan : --------------------------------------------------------------

d. Panjang badan : --------------------------------------------

e. Warna kulit : ---------------------------

f. Ciri rambut : --------------------------------------------------

g. Golongan darah : ----------------------------------------------------------------------

h. Keadaan gizi :-------------

i. Ciri – ciri lain : -------------------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------

a. Tato : -------------------------------------------------------------------------------------------

b. Jaringan parut : -------------

c. Cacat fisik : -----------------------------------------------------------------------------------

d. Penutup jenazah :------------------

e. Pakaian : --------------------------------------------------------------------------------------------------

f. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------

g. Ciri – ciri lain : -------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

1. Suhu rektal mayat : -------------------------------------------------------------------

2. Lebam mayat : ---------------------------------------------------------------------------------------

3. Kaku mayat : -------------------------------------------------

4. Pembusukan : -----------------------------------------------------------------------------------------

5. Lain – lain : -----------------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------

o Daerah berambut : ------------------------------------------------------------

o Wajah : -------------------------------------------------------------------------

a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------

o Alis mata : -------------------------------------------------------------------

o Bulu mata : ------------------------------------------------------------------

o Kelopak mata :--------------------------------------------------------------

o Selaput kelopak mata :-----------------------------------------------------------

o Selaput biji mata : ------------------------------------------------------------------

o Selaput bening mata :-----------------------------------------------------------

o Pupil mata :-------------------------------------------------------------------

o Pelangi mata : ----------------------------------------------------------------

b. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------

o Bentuk hidung :----------------------------------------------------------------------------

o Permukaan kulit hidung : ------------------------------------------------

o Lubang hidung : ----------------------------------------------------

c. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------

o Bentuk telinga : --------------------------------------------------------------

o Permukaan daun telinga : ----------------------------------------------------------------

o Lubang telinga ----------------------------------------------------------------------

d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------

o Bibir atas : -----------------------------------------------------------------------

o Bibir bawah : ---------------------------------------------------------------------

o Selaput lendir mulut : ---------------------------------------------------

o Lidah : -----------------------------------------------------------------------

o Gigi – geligi :------------------------------------------------------------------------------

Gigi rahang atas : ----------------------------------------------------------------------Ø

Gigi rahang bawah : ---------------------Ø

o Langit – langit mulut ------------------------------------------------------

b. Leher : ------------------------------------------------------------------------------

c. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

o Bahu kanan : -----------------------------------------------------------------

o Bahu kiri : ---------------------------------------------------------------------

d. Dada :------------------------------------------------------------------------------

e. Punggung : -----------------------

f. Pinggang : ------------------------

g. Perut : ----

h. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------

o Bokong kanan : ---------------------------------------------------

o Bokong kiri : ------------------------------------------------------------------

i. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------

o Lingkaran dubur : ------------------------------------------------------------

o Liang dubur : --------------------------------------

j. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------

Kanan : ------------------------ü--------------------------------------------

Kiri : -----------------------------------------------------------------------ü

o Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------

Kanan : ----------------------------------------------------ü

Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------ü

k. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------------------------------------

o Pelir : -----------------------

o Kantung pelir --------------------------------------------------------------

o Rambut kelamin ----------------------------------------------------

2. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : ---------------------------------------------------------------

b. Tulang belakang : ------------------------------------------------------------

c. Tulang-tulang dada : -----------------------------------------------------

d. Tulang-tulang punggung : --------------------------------------------------

e. Tulang-tulang panggul : -----------------------------------------------------

f. Tulang anggota gerak : ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang …., umur kurang lebih …., warna kulit ….., gizi ….. , ditemukan
adanya tanda-tanda akibat kekerasan benda tumpul/ tajam berupa luka …. di …... sebab
kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan------------------------------------------------------------------------------------

Purbalingga ………

Dokter yang memeriksa,

Dr. Arista Hardinisa

NIP.