Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PEUKAN BARO


KEUCHIK GAMPONG RAMBAYAN LUENG

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA


Nomor : / / V / 2016

Keuchik Gampong Cot Teungoh, Kecamatan Pidie, Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : IRWAN JALIL
Tempat/ tgl lahir : Dayah Muara Garot, 08 Agustus – 1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Cot Teungoh, Kecamatan Pidie, Kabupaten Pidie
Adalah benar orang tua dari :
Nama : MISNA FITRIA
Tempat/ tgl lahir : Sigli, 15 Mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa (i) STIKES Medika Nurul Islam
Jurusan PSIK.
NIM : 13010064
Alamat : Gampong Cot Teungoh, Kecamatan Pidie, Kabupaten Pidie

yang penghasilan rata-rata per bulan Rp. 2.000.000,- dan menanggung 4 (lima) orang.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Gampong Cot Teungoh, 07 Mei 2016


Keuchik Gampong Cot Teungoh

HUSNI