Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT


Nomor : /LAW/2017

Pad hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
Nama : ISMAEL ONGGE
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Kepala Suku
Alamat : Pokhouw RT.001/RW 002 Kel. Yabansai Distrik Heram
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : CHARLES AWI, S.Ip


Tempat/Tanggal Lahir : Nafri, 25-02-1982
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kampung Nafri RT.002/RW.001
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK KEDUA bermaksud membeli sebidang Tanah Adat milik PIHAK PERTAMA untuk
dijadikan hak miliknya.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA telah mempertimbangkan kemudian menyatakan tidak keberatan, sehingga
dengan hati ikhlas melepaskan/menyerahkan hak sepenuhnya dengan segala sesuatu yang berada
diatas tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 3
Adapun ukuran dan luas tanah tersebut sebagai berikut :
Panjang : 30 m
Lebar : 15 m
Luas : 450 m2

Pasal 4
Dengan batas-batas sebagai berikut
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Yohanes Menanti
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Lambert Menanti
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Ismael Ongge
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Tanah Milik Bpk. Anton Embenei

Pasal 5
PIHAK KEDUA menyatakan sanggup membayar sebidang tanah sebagaimana ukuran tersebut
pada Pasal 3 diatas beserta tanaman yang tumbuh diatas tanah tersebut secara tunai, sesuai
dengan ketentuan bahwa status tanah tersebut dapat diakui secara sah menjadi milik PIHAK
KEDUA, apabila pembayaran harga tanah telah lunas dan disertai bukti pembayaran berupa
kwitansi pelunasan yang tidak akan dipisahkan dari akta ini.

Pasal 6
Segera setelah penanda tanganan surat ini maka pemilik hak atas Tanah Adat tersebut menjadi
milik PIHAK KEDUA, sesuai dengan proses legalitas, ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Pasal 7
Apabila dikemudian hari terdapat gugatan dari PIHAK KETIGA dan atau PIHAK LAIN dalam
batas waktu selama PIHAK KEDUA belum mendapatkan kekuatan hukum tetap atas sebidang
tanah tersebut maka urusan gugatan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Penutup
Demikian berita acara pelepasan hak atas sebidang Tanah Adat tersebut, kami buat atas dasar
musyawarah dan mufakat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Pernyataan ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, bersama saksi-saksi Adat serta dikuatkan
oleh Kepala Adat (Ondoafi) ………………. Dan Kepala Kelurahan …………….., serta Kepala
Distrik …………. Kota Jayapura selaku pejabat pemerintah setempat.

Dibuat di : Jayapura
Pada Tanggal : 17 Juli 2017

Yang Menerima Hak Atas Tanah Adat Yang Menyerahkan Hak Atas Tanah Adat
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CHARLES AWI, S.Ip ISMAEL ONGGE

SAKSI-SAKSI TANDA TANGAN

1. ALBERT F.HENHAMBO (Kepala Suku) 1. …………………….

2. COSTANT MODOUW (Kepala Suku) 2. …………………….

3. YULIANUS KAMBU (Kepala Suku) 3. …………………….

4. ARNOLD ONGGE (Akhona) 4. …………………….

Mengetahui
ONDOAFI WAENA

RAMSES OHEE

Mengetahui
Kepala Distrik Heram Kepala Kelurahan Yabansai

JAYAKUSUMA,SE.MM ANNA C. KAIGERE, SE


NIP. 19680928 198903 1 007 NIP. 197205152006052001