Lampiran 3

Instrumen Penelitian

Judul Penelitian : Faktor- faktor yang berhubungan dengan tingkat kecemasan

pada pasien pre kateterisasi jantung Di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Nama Peneiliti : Fera Santi

(di isi oleh peneliti) Kode Responden :

Tanggal Pengisian :

A. Data karakteristik
Berilah tanda (√ ) pada setiap kolom sesuai dengan jawaban saudara.
1. Umur : ………Tahun.
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Pendidikan Terakhir : SD/MIN SMP/MTsN

SMA/MAN Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : PNS Wiraswasta

Pensiunan Petani/ Nelayan

IRT Lain-lain……………

5. Agama : Islam Budha

Kristen Hindu

Katolik
6. Jenis Operasi : ..............................
7. Hari Rawatan : ..............................
B. Kuesioner Tingkat Kecemasan
Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tingkat kecemasan
saudara, jawablah dengan memberi tanda check list (√) pada kotak pilihan anda.
Keterangan pilihan jawaban :
 Tidak pernah sama sekali : 1
 Kadang-kadang mengalami demikian : 2
 Sering mengalami demikian : 3
 Selalu mengalami demikian setiap hari : 4
Tidak Kadang-
Sering Selalu
No Pernyataan Pernah kadang
(3) (4)
(1) (2)
1 Saya merasa lebih gugup dari biasanya
2 Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali
3 Saya merasa tidak tenang
4 Saya merasa sendirian
5 Saya merasa kesulitan mengerjakan sesuatu
6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar
7 Saya terganggu dengan rasa sakit di tubuh
saya misalnya di kepala, leher, dan nyeri
punggung
8 Saya merasa mudah lelah
9 Saya tidak dapat istirahat dengan tenang
10 Saya merasa jantung saya berdebar-debar
dengan cepat
11 Saya mengalami pusing tiba-tiba
12 Saya merasa seperti pingsan
13 Saya merasa dada saya sesak atau tertekan
14 Saya merasa kaki dan jari-jari kaki saya
kebas atau mati rasa
15 Saya merasa sakit perut atau gangguan
pencernaan
16 Frekuensi buang air kecil lebih sering dari
biasanya
17 Tangan saya dingin dan basah oleh keringat
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan
19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat
malam
20 Saya mengalami mimpi buruk