Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN ADONARA BARAT


DESA PAJINIAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


NOMOR : PJN. 140/......./PEM/ 2018

Yang bertanda tangan

Nama : SIPRIANUS TARTO

Jabatan : Kepala Desa Pajinian

Alamat : Desa Pajinian

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Bapak : Paulus Beda

Tempat/Tanggal Lahir : Kenari blolong,31 Desember 1970

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Petani

Status Bapak : Sudah Meninggal

Alamat : RT 003/ RW 002 Dusun II Desa Pajinian Kecematan Adonara Barat Kabupaten
Flores Timur

Bahwa Orang Tua dari anak Hendrikus Manun adalah benar-benar desa Pajinian
Kecamatan Adonara Barat Kabupaten Flores Timur. Dan berdasarkan pengamatan kami anak
tersebut dibiayai oleh kakak perempuan dengan penghasilan 500.000/bulan dan menanggung
biaya pendidikan anak tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Dikeluarkan di : Pajinian

Pada Tanggal : 1 Februari 2018