F-SDK-36(Rev 01-20 Jan’11)

No. : Jakarta,
Lamp : -
Hal : Permohonan Pencabutan
Surat Izin Praktik Dr/Dr. Spesialis

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat : Jl.
Rt/Rw
Kelurahan
Kecamatan
Kota
Jenis Praktik :

Menyatakan mencabut SIP dan menutup tempat praktek saya :

Nama Sarana :

Alamat praktik : Jl.

Rt/Rw
Kelurahan
Kecamatan
Kota Administrasi
No. SIP :
Dengan Alasan :

Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

- SIP Asli
- Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana bagi yang berpraktik di Sarana

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,

Hormat Saya

(Materai 6000)

( )