Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita : _______________________________


Nama KK : _______________________________
Alamat : _________________________________________RT. ___ RW ___
Kelurahan/Desa : _______________________________
Kecamatan : _______________________________

Hasil Pemeriksaan
Nama Petekie/Tanda
No. Nama KK Demam Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
Lain

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : _________________ (Positif **/Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :  
- Larvasida (Abatisasi) :  
- PSN 3 Plus :  
- Penyuluhan :  

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :


1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif : Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

_____________,______________2015

Petugas Pelaksana Penyelidikan


Epidemiologi,

__________________________
NIP.