KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PRO JUSTITIA
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/26/II/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Demak Sektor Mranggen melalui suratnya tanggal 28 Febuari 2018 No. Pol.
R/18/II/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Muhammad Lutfi, pangkat Inspektur Polisi
Tingkat Dua, NRP 830783536 dan diterima tanggal 28 Febuari 2018, maka dengan ini saya dr.
Ayudara Pertiwi, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 28 Febuari 2018, pukul 14.30 WIB di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Thia Sari, umur dua puluh sembilan
tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan pegawai bank, alamat Jalan Karangawen No. 80 RT
02/RW 04 Kelurahan Sumberejo Kabupaten Demak. Jenazah tersebut ditemukan di kamar milik
jenazah di Jalan Karangawen No. 80 RT 02/RW 04 Kelurahan Sumberejo Kabupaten Demak,
hari Selasa, 2 Febuari 2018, pukul 09.00 WIB dan diduga meninggal akibat gantung diri.

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:-------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------
b. Umur : Antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun------------
c. Berat Badan : Lima puluh delapan kilogram------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus lima puluh lima sentimeter------------------------------------
 e. Status gizi : Normal, indeks massa tubuh dua puluh empat koma satu----------
f. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------
g. Warna pelangi Mata : Coklat----------------------------------------------------------------------
h. Ciri rambut : Warna hitam, lurus, panjang rambut sebahu--------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada----------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut: tidak ada----------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat :tidak ada -----------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian :-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Piyama model dress bahan satin, warna merah muda, lengan panjang, motif bunga
mawar, ukuran M, merek “Anne Claire”. Terdapat dua kantong di bagian depan
kanan dan kiri---------------------------------------------------------------------------------
 Bra warna hitam, bahan brokat, tidak ada merek, ukuran tiga puluh empat----------
 Celana dalam warna hitam dan putih motif garis-garis, bahan katun, merek
“Calvin Klein”, ukuran M, terdapat bercak kuning kecoklatan di bagian belakang-
f. Pembungkus Jenazah : Kantung jenazah warna kuning, bertuliskan “POLISI”-------------
g. Perhiasan :
---------------------------------------------------------------------------------------------
Sepasang anting, bahan logam, warna keemasan, bentuk bulat, diameter satu koma
lima sentimeter----------------------------------------------------------------------------------
Sebuah cincin, bahan logam, warna keemasan, terdapat tulisan “SARI”---------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

1. Lebam Mayat : pada punggung dan telapak tangan kanan dan kiri, bibir luar alat kelamin
wanita, punggung dan telapak kaki kanan dan kiri, warna merah keunguan, tidak hilang
dengan penekanan-------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku Mayat : pada kelopak mata, leher, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan
3. Pembusukan : belum ada pembusukan -----------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh: ----------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: tidak ada kelainan------------------------------------------------
 Wajah: tampak sembab-----------------------------------------------------------------
a. Leher: terdapat sebuah jejas jerat yang melekuk ke dalam melingkari leher secara
tidak penuh dan membentuk sudut yang mengarah ke atas. Pada sisi depan jejas
terletak dua sentimeter di bawah jakun dan pada kedua sisi samping mengarah miring
ke atas dan berakhir pada sisi belakang kepala. Jejas panjang lima belas sentimeter,
lebar enam sentimeter, dan dalamnya nol koma dua sentimeter. Jejas sisi kanan, batas
atas lima sentimeter dibawah lubang telinga kanan. Jejas sisi kiri, batas atas sepuluh
sentimeter dibawah lubang telinga kiri. Jejas sisi depan batas atas sebelas sentimeter
dibawah dagu. Jika jejas di samping kanan dan kiri diluruskan dengan garis khayal
maka akan bertemu di satu titik yang posisinya lebih tinggi dari jejas di sisi depan dan
berakhir di sisi belakang kepala pada satu sentimeter di atas garis lurus batas
terbawah rambut. Garis batas luka teratur, warna merah kecoklatan, teraba keras-------
b. Bahu: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
c. Dada: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
d. Punggung: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
e. Perut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
f. Bokong ----------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Kiri: tidak ada kelaianan---------------------------------------------------------------
g. Dubur ------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Liang dubur : terdapat tinja dengan konsistensi lembek warna coklat
kekuningan ------------------------------------------------------------------------------
h. Anggota Gerak:-------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------
 Kanan : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan --------
 Kiri: ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan -----------
 Anggota gerak bawah:------------------------------------------------------------------
 Kanan : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan -------
 Kiri: ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan------------
2. Bagian tubuh tertentu:------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan -------------------------------------
 Bulu Mata : berwarna hitam, tidak ada kelainan------------------------------------
  Kelopak Mata : ---------------------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------
 Selaput Kelopak Mata :
 Kanan : terdapat bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah---
 Kiri : terdapat bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah -----
 Selaput Biji Mata : terdapat bintik perdarahan dan pelebaran pembuluh darah--
 Selaput Bening Mata : Jernih ----------------------------------------------------------
 Manik Mata : bentuk bulat ukuran sama besar kanan dan kiri,diameter nol koma
lima sentimeter -------------------------------------------------------------------
 Pelangi Mata : Warna coklat, tidak ada kelainan ----------------------------------------
b. Hidung : --------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk Hidung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
 Kulit Hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Lubang Hidung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
c. Telinga :
 BentukTelinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------
 DaunTelinga : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 LubangTelinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------
d. Mulut :
 Bibir atas : kebiruan, tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------
 Bibir bawah : kebiruan, tidak ada tanda kekerasan --------------------------------
 Selaput Lendir : tampak bintik-bintik perdarahan ---------------------------------
 Lidah : terjulur, ujung warna merah kegelapan dan terdapat air liur yang keluar
---
 Gigi geligi:-------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh--
 Gigi rahang bawah: lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh----
 Langit – langit mulut : kebiruan ------------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : Wanita---------------------------------------------------------------------------
  Rambut pubis : lebat, ikal, berwarna hitam------------------------------------------------
 Bibir besar : Terdapat lebam mayat berwarna merah keunguan----------------
 Bibir kecil : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
 Kelentit : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang : --------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------
 Tulang Belakang : Tidak ada kelainan-------------------------------------
 Tulang Dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------
 Tulang Punggung : Tidak ada kelainan------------------------------------
 Tulang Panggul :Tidak ada kelainan---------------------------------------
 Tulang Anggota Gerak : Tidak ada kelainan------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-------------------------------
1. Rongga Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------
a. kulit kepala bagian dalam, selaput lunak dan selaput keras otak terdapat bintik
perdarahan ------------------------------------------------------------------------------------------
b. otak besar : terdapat pelebaran pembuluh darah, perabaan lunak, panjang dua
puluh sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal empat sentimeter. Berat seribu
seratus gram. Pada pengirisan terdapat bintik perdarahan------------------------------------
c. otak kecil : terdapat pelebaran pembuluh darah, perabaan lunak, panjang sebelas
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal satu koma lima sentimeter, Berat seratus
sepuluh gram. Pada pengirisan terdapat bintik perdarahan-----------------------------------
d. batang otak : terdapat pelebaran pembuluh darah, perabaan lunak,panjang sepuluh
sentimeter, lebar lima sentimeter,tebal dua sentimeter, berat seratus gram. Pada
pengirisan terdapat bintik perdarahan-----------------------------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam : --------------------------------------------------------------
- Kulit bagian dalam : terdapat resapan darah dibagian bawah kulit sesuai letak jejas pada
kulit leher panjang lima belas sentimeter, lebar enam sentimeter. -----------------------------
- Otot leher bagian dalam : terdapat resapan darah sesuai dengan letak jejas pada leher
panjang sepuluh sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter. ---------------------------------
- Selaput lendir tenggorokan : terdapat buih halus warna putih ----------------------------------
- Selaput lendir krongkongan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 - Tenggorokan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
- Cincin tulang rawan tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Kerongkongan : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : ---------------------------------------------------------------------------------------
- Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada : tidak ada kelainan ----------------------------
- Tulang dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
- Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
- Otot-otot pada rongga dada : tidak ada resapan darah-------------------------------------------
- Rongga dada : Tidak ada perlekatan dan tidak ada cairan--------------------------------------
- Paru : Paru kanan terdiri dari tiga bagian, warna merah kehitaman, perabaan padat
kenyal, berat empat ratus gram, panjang dua puluh sentimeter, lebar enam belas
sentimeter, tinggi enam sentimeter, pengirisan dan penekanan keluar darah serta getah
paru berupa buih halus. Pada selaput pembungkus paru terdapat bintik-bintik
perdarahan.---------------------------------------------------------------------------------------------
-
Paru kiri terdiri dari dua bagian, warna merah kehitaman, perabaan padat kenyal, ukuran
panjang delapan belas sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi lima sentimeter,
pada pengirisan dan penekanan keluar darah serta getah paru berupa buih halus. Pada
selaput pembungkus paru terdapat bintik-bintik perdarahan.------------------------------------
- Kandung jantung : terdapat bintik perdarahan berwarna merah gelap--------------------------
- Jantung : jantung sebesar kepalan tangan jenazah, berat tiga ratus gram, panjang dua
belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tinggi tujuh sentimeter, permukaan jantung
tampak bintik perdarahan, pada pengirisan keluar darah encer berwarna gelap--------------
 Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup serambi bilik kanan dua belas koma lima sentimeter, tebal otot jantung kanan
satu koma dua sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar
katup pembuluh nadi paru lima sentimeter----------------------------------------------------
 Jantung kiri : katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran lingkar katup
serambi bilik kiri sebelas sentimeter, tebal otot jantung kiri dua koma lima
sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup enam
koma tujuh sentimeter.---------------------------------------------------------------------------
4. Rongga Perut : ---------------------------------------------------------------------------------------------
- Dinding perut bagian dalam : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------
- Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus ------------------------------------------
- Usus berwarna pucat kekuningan-------------------------------------------------------------------
- Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------
- Lambung : panjang lengkung luar lima puluh sentimeter, panjang lengkung kedua dua
puluh empat sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat bersama isi dua ratus enam puluh
gram, terdapat sisa makanan berwarna kecoklatan-------------------------------------------------
- Hati : panjang dua puluh lima sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi dua belas
sentimeter, berat seribu gram, warna merah kehitaman, tampak sembab, perabaan kenyal,
tepi tajam, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan---------------------------------------
- Limpa : Warna merah kehitaman, perabaan kenyal, berat seratus sembilan dua puluh
gram, panjang empat belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi empat sentimeter.
Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Ginjal:---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah kehitaman,
ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter,
berat seratus empat puluh gram, permukaan tidak ada kelainan, pada pengirisan
penampang tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
 Ginjal kiri : selaput pembungkus ginjal mudah dilepaskan, warna merah kehitaman,
ukuran panjang dua belas koma lima sentimeter, lebar sembilan sentimeter, tinggi
empat sentimeter, dan berat seratus lima puluh gram, permukaan ginjal tidak ada
kelainan. Pada pengirisan penampang tidak ada kelainan-------------------------------------
5.Rongga Panggul :-------------------------------------------------------------------------------------------
- Kandung kemih: Tidak ada kelainan, kandung kemih kosong------------------------------------

E.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, umur antara dua puluh lima tahun sampai
empat puluh tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi normal. Pada pemeriksaan luar dan
dalam ditemukan jejas jerat pada leher. Sebab kematian akibat jeratan pada leher menyebabkan
mati lemas karena gantung diri-------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 28 Febuari 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Ayudara Pratiwi

NIP : 1994301069102018