Anda di halaman 1dari 11

IDENTIFIKASI

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Tanggal Lahir : 27 April 1986
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Geragai
Tanggal masuk RS : 15 Januari 2017

Identitas Suami
Nama : Tn. K
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15 Januari 2017
Keluhan Utama :
Ari-ari belum lahir sejak 2 jam SMRS.
Keluhan Tambahan & Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Nurdin Hamzah dengan keluhan ari-ari belum lahir
sejak 2 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di Puskesmas Simpang Pandan pada jam 10.00
pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan
banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di puskesmas tersebut, pasien
dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSUD Nurdin Hamzah. Pasien juga
mengeluh nyeri seluruh lapang perut, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak
muntah.

Riwayat Haid / Keluarga Berencana


Haid pertama kali umur : 13 tahun
Siklus haid : teratur, 28 hari / bulan
Durasi & banyaknya haid : 5-7 hari, 2-3 kali ganti softex
Hari pertama haid terakhir : 6 April 2016, lamanya 5 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti softex.
Taksiran persalinan : 13 Januari 2017
KB : Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi

Riwayat Antenatal Care


Pemeriksaan kehamilan di praktek bidan oleh bidan, teratur setiap bulan. Selama
pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan kelainan. Pasien pernah USG, dan pada
pemeriksaan USG tersebut pasien dinyatakan kondisi janin baik dengan presentasi
kepala.
Riwayat Perkawinan & Kehamilan
Pasien menikah baru 1 kali ini. Lama menikah dengan suami sekarang 2 tahun.
Anak :
1. Mengalami abortus pada usia kehamilan 12 minggu.

Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat asma (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat diabetes mellitus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat menjalani operasi (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes mellitus (-)
 Riwayat asma (+) / ibu pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pertama kali pada tanggal 15 Januari 2017
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri
Suhu : 36,8 °C
Pernapasan : 28 x/menit, teratur
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal,
kelembaban normal, pucat (-)

Kepala dan Leher


Kepala : Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
-/-, sekret -/-,
Mulut : Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-), trismus (-),
halitosis (-)
Lidah : Tidak dinilai
Tonsil : Tidak dinilai
Tenggorokan : Tidak dinilai
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak pernapasan simetris, irama cepat,
tipe abdomino-thorakal,retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT lebih 2 detik
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Status Lokalis Abdomen
1. Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+), linea nigra (+), terlihat tali pusat berukuran 5 cm di
depan vagina diklem dengan forcep.
2. Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusar, nyeri tekan seluruh abdomen
3. Auskultasi : tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)
Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa, stolcel +, portio terbuka sedikit
Pemeriksaan Pelvimetri
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hemoglobin : 10,3 g/dl
Leukosit : 16.300/l
Hematokrit : 30,4%
Trombosit : 325.000/l
Golongan darah : O

IV. DAFTAR MASALAH


Anamnesis
Pasien datang ke IGD RSUD Nurdin Hamzah dengan keluhan ari-ari belum lahir
sejak 2 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di Puskesmas Simpang Pandan pada jam 10.00
pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan
banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di puskesmas tersebut, pasien
dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSUD Nurdin Hamzah. Pasien juga
mengeluh nyeri seluruh lapang perut, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak
muntah. Hari pertama haid terakhir adalah 6 April 2016, taksiran persalinan 13
Januari 2017, riwayat antenatal rutin di bidan dan sudah menikah 2 tahun.
Riwayat kehamilan: P1A1

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien normal, nadi 80 x/menit,
pernapasan 28 x/ menit, akral hangat, tidak pucat dan konjungtiva tidak anemis. Pada
pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)
dan keluar tali pusat kira-kira sepanjang 5 cm dari vagina yang telah diklem dengan
forcep. Pada palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar dan nyeri
tekan di seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan vagina toucher, didapatkan tali
pusat yang keluar dari ostium uteri externa, stolcel dan portio serviks yang terbuka
sedikit.
Pemeriksaan Laboratorium
Anemia ringan
V. DIAGNOSIS KERJA
P1A1 H post partum dengan retensio plasenta 2 jam SMRS
Anemia ringan ec perdarahan post partum ec retensio plasenta

VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Diagnostik:
Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan pervaginam dan jumlah urin
Rencana Terapi:
- Oksigen 4 liter/menit dengan kanul oksigen
- Cor 1 kolf RL kosong
- IVFD RL + 1amp Oksitosin dengan tetesan 20 tetes per menit
- Memasang kateter urin
- Pronalgest supp 1
- Pro manual plasenta

- Manual Plasenta
- Melahirkan plasenta dengan teknik perengangan tali pusat. Apabila plasenta
telah lahir, diperiksa apakah plasenta lengkap. ( kotiledon dan selaput ketuban
lengkap). Dieksplorasi untuk memastikan tiada sisa plasenta atau selaput
ketuban.
- Jika plasenta tidak berjaya lahir dengan teknik ini, dilakukan manual plasenta.
Sebelumnya dipastikan dahulu apakah portio serviks terbuka. Jika masih
tertutup, teknik manual plasenta tidak dapat dilakukan. Pasien diberikan
nitrogliserin dosis rendah untuk relaksasi serviks supaya portio terbuka dan
tangan bisa dimasukkan ke dalam uterus.
-Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Operator berdiri
atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan
bawah si penolong (setelah menggunakan sarung

tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris
ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang
menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah
tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan
sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi
tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta
yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar
dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang
dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. Diperiksa apakah plasenta
dilahirkan lengkap.
- Jika Perdarahan masih aktif, dilakukan massase uterus. Jika tidak berhasil,
palpasi bimanual untuk kompresi uterus sehingga perdarahan berhenti.
Diperiksa lagi apakah terdapat penyebab lain perdarahan masih tidak berhenti.
Contohnya terdapat trauma pada serviks atau vagina atau kontraksi yang
masih belum baik. Jika terdapat laserasi, luka dijahit dan jika kontraksi masih
belum baik, dicoba dulu dengan massase uterus, pemberian oksitosin,
methylergometrin dan misoprostol.

Rencana Terapi Medikamentosa


 IVFD RL 20gtt/i
 Cefotaxime injeksi 2x1 gr IV
 Asam Mefenamat 3x 500 mg tab
 Sulfas Ferosus 3 kali 1tab
Rencana Edukasi:
 Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi perdarahan
hebat setelah melahirkan plasenta
 Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan plasenta

VII. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam

FOLLOW UP
6 April 2011
S: nyeri perut berkurang, lemas -. pusing -, perdarahan -, belum BAB, BAK +,
O: TD: 120/80 mmHg N: 72 x/menit S: 36,5 oC P: 18 x/ menit
Status generalis
Kepala: CA +/+, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat –
Status obstetrik
Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI +
Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU
teraba 1 jari bawah pusar
Genitalia: edema -, luka -, terpasang tampon kateter, tertampung 50 cc darah
merah segar di urine bag, terpasang kateter dengan 1600 cc urine warna kuning
jernih dalam urine bag.
A: P3A0H3 nifas hari ke 1 post kuretase ec retensio plasenta hari ke 1
P: Cefotaxime injeksi 3 x 1 gr IV
Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah

Abdomen: datar, strias gravidarum +,


line grissea +, supel, nyeri tekan -,
TFU
teraba 1 jari bawah pusar
Genitalia: edema -, luka -, terpasang
tampon kateter, tertampung 50 cc
darah
merah segar di urine bag, terpasang
kateter dengan 1600 cc urine warna
kuning
jernih dalam urine bag.
A: P3A0H3 nifas hari ke 1 post
kuretase ec retensio plasenta hari ke
1
P: Cefotaxime injeksi 3 x 1 gr IV
Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di
rumah
7 April 2011
S: nyeri perut -, lemas -. pusing -,
perdarahan -, BAB +, BAK +,
O: TD: 130/90 mmHg N: 90
x/menit S: 37,0 oC P: 20 x/ menit
Status generalis
Kepala: CA -/-, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -
, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat –
Status obstetrik
Payudara: bengkak -, nyeri tekan -,
ASI +
Abdomen: datar, strias gravidarum +,
line grissea +, supel, nyeri tekan -,
TFU
teraba 1 jari bawah pusar

Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU
teraba 1 jari bawah pusar
Genitalia: edema -, luka -, terpasang tampon kateter, tertampung 50 cc darah
merah segar di urine bag, terpasang kateter dengan 1600 cc urine warna kuning
jernih dalam urine bag.
A: P3A0H3 nifas hari ke 1 post kuretase ec retensio plasenta hari ke 1
P: Cefotaxime injeksi 3 x 1 gr IV
Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah
7 April 2011
S: nyeri perut -, lemas -. pusing -, perdarahan -, BAB +, BAK +,
O: TD: 130/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37,0 oC P: 20 x/ menit
Status generalis
Kepala: CA -/-, tidak pucat
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat –
Status obstetrik
Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI +
Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU
teraba 1 jari bawah pusar
Genitalia: edema -, luka -, tampon kateter dan kateter sudah dilepas, lochia + di
pembalut.
Laboratorium 7/4/2011
Hb: 8,6 g/dl
Ht: 24,7%
Leukosit: 229,000 ribu
Trombosit: 171,000 ribu
A: P3A0H3 nifas hari ke 2 dengan post kuretase ec retensio plasenta hari ke 2
P: Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Hemafort tab 1x1 tab p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah
Rencana pulang dan nasihat pulang : bedrest di rumah, tidak melakukan kerja
berat, menyusui bayi
Genitalia: edema -, luka -, tampon kateter dan kateter sudah dilepas, lochia + di
pembalut.
Laboratorium 7/4/2011
Hb: 8,6 g/dl
Ht: 24,7%
Leukosit: 229,000 ribu
Trombosit: 171,000 ribu
A: P3A0H3 nifas hari ke 2 dengan post kuretase ec retensio plasenta hari ke 2
P: Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o
Methylergometrin tab 3x1 tab p.o
Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o
Hemafort tab 1x1 tab p.o
Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah
Rencana pulang dan nasihat pulang : bedrest di rumah, tidak melakukan kerja
berat, menyusui bayi
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien Ny. M, usia 38 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama ari-ari belum
lahir. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkanlah
diagnosis pasien ini yaitu P1A0+ Retensio Plasenta + Anemia
Penegakkan Diagnosis
a. Anamnesis