ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

Y DENGAN BERAT BADAN BAYI

LAHIR RENDAH DI KAMAR BAYI

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STASE KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh:
Rahayu
20174030043

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : By. Vania
Umur : 0 th 0 bln 13 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Status :-
Agama : Islam
Alamat : Ngelogosari Rt 01,Srimulyo Piyungan
Tanggal Masuk KBY : 4 Januari 2018 pukul 15.00 wib
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2018
2. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn. E
Usia : 22 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ngelogosari Rt 01,Srimulyo Piyungan

Ibu
Nama : Ny. T
Usia : 18 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Ngelogosari Rt 01,Srimulyo Piyungan

3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama : Bayi lemas , bayi mals menyusi dan BB
turun
b) Riwayat penyakit sekarang :-
c) Riwayat penyakit dahulu :-
d) Riwayat kesehatan keluarga :-
e) Riwayat kehamilan dan persalinan : G1A0P1, sesar, usia kehamilan 36 mg+4
hri

Genogram:
4. Riwayat kehamilan :
a. Prenatal
Jumlah kunjngan ANC : 7 x selama hamil
Bidan/dokter : Bidan
Penkes : Belum pernah mendapatkan penkes
HPHT : 15- 5 2017
HPL : 22-2- 2018
Kenaikan BB selama hamil : ketika hamil 67 kg
Gol. Darah ibu : O
Riwayat penyakit : Asma
b. Natal
Tempat melahirkan : tempat praktek bidan
Awal persalinan : 22-01-2018 datang ke bidan jam 23.00
Lama persalinan : lahir tgl 23-01-2018 jam 07.05 (lama persalinan 15 menit)
Komplikasi : Ibu sesak ditengah persalinan
Terapi yang diberikan : infus dan oksigen
Tiper persalinan : Spontan
Penolong : bidan
Usia kandungan : 36 mg+ 4 hr
c. Post natal
APGAR :
Interaksi bayi : baik
Trauma lahir : -
Imunisasi : BCG & HB0
5. Assessment Nyeri
a) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
1) Otot relaks =0
2) Menangis keras =2
3) Bernafas biasa =0
4) Gerakan lengan biasa = 0
5) Gerakan tungkai biasa= 0
6) Tidur tenang =0
Total skor = 2 (intervensi non farmakologis)
6. Assessment Risiko Jatuh
a) Usia < 3 tahun =4
b) Jenis kelamin perempuan =1
c) Diagnosis : Neonatus low intake = 1
d) Tidak menyadari keterbatasan diri= 3
e) Bayi berada di tempat tidur bayi = 3
Total skor = 12 (risiko tinggi jatuh)
7. Keadaan Umum dan Vital Signs
- Kesadaran compos mentis nadi = 124x/menit
- Suhu = 35,9’C SpO2 = 98%
- RR = 41x/menit

8. Antropometri
BBL = 2450 gram BB ketika masuk RS : 2350 gr
PB = 48 cm LD = 33 cm
LK = 32 cm LiLa = 11 cm

9. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a) Kepala
1) Inspeksi : bentuk kepala bulat, fontanela teraba lunak dan masih terbuka,
penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam
2) Palpasi : tidak ada benjolan
b) Wajah
1) Alis dan mata : Wajah tampak kecoklatan, tidak ada edem di wajah, alis simetris
kanan kiri, mata simetris kanan kiri, konjungtiva pucat dan tidak ada kotoran.
2) Hidung : hidung simetris, tidak ada kotoran dan polip, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada lesi dan kemerahan, warnanya coklat, septum nasi tepat
di tengah.
3) Bibir dan mulut : tidak ada labioschisis dan palatoschisis, membrane
mukosa bibir lembab, warnanya merah keunguan, gusi dan lidah kemerahan,
lidah simetris, mulut bersih, reflek sucking dan rooting buruk ( bayi malas untuk
menghisap dan sering tidur ketika menyusui), di palatum bayi terdapat bercak
putih.
4) Telinga : simetris kanan kiri, tidak ada kotoran atau penumpukan serumen
c) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran limfe, warnanya sama
dengan warna tubuh lainnya
d) Dada
1) Inspeksi : dada simetris kanan kiri, tidak ada sianosis dan bekas luka, kulit
kering, tidak ada retraksi dinding dada, warna kulit kecoklatan.
2) Palpasi : tidak teraba benjolan
3) Auskultasi : suara jantung lupdup
e) Perut
1) Inspeksi : bentuk perut sedikit cembung, kulit kering dan sedikit berkerut,
tidak ada luka, tali pusar sudah lepas
2) Palpasi : tidak teraba benjolan, turgor kurang elastis
3) Perkusi : tidak ada kembung dan nyeri
 f) Ekstremitas
1) Tangan : kedua tangan lengkap, jari-jari lengkap, kulit kering, kuku
pendek, bersih dan bentuknya normal, kekuatan otot baik, CRT < 2 detik, tidak
ada sianosis, kulit kering dan mengelupas, teraba hangat
2) Kaki : kedua kaki lengkap, jari-jari lengkap, kulit kering, kuku pendek,
bersih, dan bentuknya normal, kekuatan otot baik, kulit kering dan CRT < 2
detik, teraba hangat
g) Punggung
Tidak ada spina bifida, kulit kering.
h) Genitalia
Tampak bersih, warna agak gelap, lengkap labia mayora dan minora, meatus anus
tepat di tengah

10. Pengkajian Virginia Handerson

a) Makan dan Minum
- Bayi diberikan ASI tambahan susu formula karena ASI tidak mencukupi
kebutuhan.
- Bayi mulai malas menghisap sejak tgl 4 februari 2018
- Bayi membutuhkan cairan sebanyak 450 cc/24 jam atau 56.25 cc/3 jam
- Hari ini bayi sudah mendapat nutrisi sebanyak 280 cc selama 21 jam (8x35)
- Pukul 12.00 bayi netek 15 cc ASI dan disendok 20 cc ASI
b) Eliminasi
- Bayi menggunakan diapers
- Bayi belum BAB selama di rawat di RS
- Bayi sudah BAK sebanyak 4 kali dalam 21 jam
c) Aktivitas dan Mobilisasi
- Pasien perlu pengawasan
- Seluruh aktivitas dibantu
- Tonus otot baik
d) Istirahat dan Tidur
- Bayi terlihat lemas, bayi selalu tidur terbangun ketika akan menyusui
- Bayi tidur sendiri di box bayi
e) Berpakaian
- Bayi dibantu total
f) Kebersihan Diri dan Keutuhan Kulit
- Hampir seluruh tubuh kering
11. Hasil Laboratorium

12. Terapi
- Bayi medapatkan terapi infus
- Program pemberian ASI sebanyak 35 cc/ minum, jadi 8x35 cc = 280 cc/hari

Yogyakarta, 6 februari 2018 jam 09.00

Rahayu
Analisa data

No. Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. DO
- Suhu bayi 35,9 C Ketidakefektifan termoregulasi b/d Fluktuasi suhu
Bayi terlihat sedikit pucat lingkungan d/d suhu bayi 35,9 C dan bayi terlihat sedikit
DS pucat.
- Pasien mengatakan sakit Fluktuasi suhu
ketika berjalan lingkungan
- Pasien mengatakan nyeri
skala 5
- Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul hanya saat
berjalan
-
3. DO
- BB bayi sekarang 2040 gr
- Bayi terlihat lemas Ketidakmampuan makan Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Bayi terlihat malas ( reflek hisap bayi tidak
menyusu efektif)
- ASI yang dikeluarkan ibu
tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan
sehingga di tambah susu
formula

DS
- Ibu mengatakan anaknya
sudah beberapa hari ini
mengalami penurunan BB
- Ibu mengatakan bayinya
 cepat berhenti ketika
menyusu
DO
- ASI yang di peras tidak
mencukupi kebutuhan
sehingga ditambah susu Refleks isap bayi buruk Ketidkaefektifan pemberian ASI b/d Refleks isap bayi
formula buruk d/d ASI yang di peras tidak mencukupi kebutuhan
- Bayi belum BAB selama sehingga ditambah susu formula, bayi belum BAB selama
dirawat di RS sudah 4 hari dirawat di RS sudah 4 hari (ketidakadkuatan defekasi bayi),
(ketidakadkuatan defekasi bayi terlihat tidak mampu mempertahankan hisapan ketika
bayi) menyusu, bayi sering terlihat tidur ditengah menyusui, bayi
- Bayi terlihat tidak mampu terpasang OGT, BB bayi menurun, reflek hisap bayi lemah,
mempertahankan hisapan Ibu mengatakan ASI yang dikeluarkan sudha lumayan
ketika menyusu daripada sebelumny, Ibu mengatakan salah puting payudara
- Bayi terlihat malas kurang menonjol , Ibu megatakan bayinya sering
menyusu menghentikan hisapan ditengah menysui dna tidak
- Bayi terpasang OGT menghisap dengan kuat ( hisapan yang dilakukan bayi
- BB bayi menurun tidak terus menerus)
- Reflek hisap bayi lemah
DS
- Ibu mengatakan ASI yang
dikeluarkan sudha lumayan
daripada sebelumnya
- Ibu mengatakan salah
puting payudara kurang
menonjol
- Ibu megatakan bayinya
sering menghentikan
hisapan ditengah menysui
dna tidak menghisap
dengan kuat ( hisapan yang
dilakukan bayi tidak terus
menerus)
Rencana asuhan keperawatan
NO DX NOC
1 Ketidaktefektifan Thermoregulation: Newborn
termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
masa perawatan (2x24 jam). Diharapkan klien
mampu:
 Ketidakstabilan suhu tubuh dari 35,9 – 36,5
C 
 Perubahan warna kulit pucat menjadi
kemerahan
2 Ketidakefektifan Breastfeeding Entabilshment:Infant
pemberian ASI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
masa perawatan (3x24 jam) ibu pasien mampu:
 Posisi menyusui benar
 Menghisap dan penempatan lidah dengan
benar
 Puting susu ibu menonjol
 Menyusui minimal 8 x sehari
 BAK setiap hari
NIC
Temperature regulation
 Monitor S, N, RR, TD
 Monitor suhu tiap 3 jam
 Monitor tanda-tanda hipotermia dan hipertermia
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Berikan antipiuretik jika perlu
Breastfeeding Assistance
 Observasi bayi saat proses menyusui untuk mengetahui
posisi yang tepat, pola menyusui dan menelan
 Monitor kemampuan bayi untuk mulai menyusu
 Insturksikan teknik yang tepat untuk membantu bayi
menyusu
 Dorong ibu untuk minum jika haus untuk memenuhi
kebutuhan cairan
 Ajarkan pijat oksitosin pada ibu untuk meningkatkan
  BAB setiap hari
6 Ketidakseimbangan Nutritional Status : Nutrient Intake
nutrisi: kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
kebutuhan tubuh masa perawatan (3x24 jam). Diharapkan klien
mampu:
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan (BB bersih 2350 menjadi
2560 gr)
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
produksi ASI
 Kolaborasi dengan konsultan menyusui
Nutritional Management
 Observasi adanya alergi makanan
 Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
 Melakukan program pemenuhan gizi bayi
 Berikan makanan yang terpilih
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi kepada
keluarga
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
Eveluasi

Tgl/ jam Diagnosa Implementasi evaluasi

6/2/2018 Ketidaktefektifan termoregulasi - Melakukan monitoring TTV S:-

- Memberikan selimut dan O : Bayi teraba hangat, bayi
Jam 11.00 membedong bayi terlihat tidur dengan
- Menyalakan untuk nyaman menggunakan
mengahngatkan bayi slimut dan bedong
N : 122x/menit
RR : 42 X/menit
Suhu : 36,4 C
Saturasi : 98 %

A : masalah keperawatan
ketidak efektifan
termoregulasi teratasi
P : Memonitor TTV

6/2/2018 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari - Memfasilitasi ibu untuk menyusui
Jam 12.00 kebutuhan tubuh bayi dengan tenang
- Melakukan monitor BB bayi
- Memberikan ASI tambahan dengan
cara menyuapi bayi dengan sendok
- Memotivasi ibu untuk memilih
makanan yang dapat meningkatkan
produksi ASI
- Melakukan program pemberian
nutrisi 35 cc/ menyusui sehingga
35cc x 8 kali waktu menyusui =
280 cc/hari kebutuhan minum bayi
S : ibu mengatakan akan
mengkonsumsi sayuran
berkuah untuk
meningkatkan produksi ASI
O : asupan ASI pada bayi
11 cc menyusui , 24 cc
melalui sendok
-bayi terlihat tidur di tengah
menyusui
-reflek hisap bayi masih
kurang
-BB sebelum disusui : 2638
setelah : 2649
 A : Masalah keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
tubuh belum teratasi

P : Mengajarkan pijat
oksitosin pada ibu

7/2/2018
- Melakukan TTV S:
Jam 17.00 Ketidakefektifan pemberian ASI - Mengajarkan teknik menyusui - Ibu sudah mengerti cara
yang benar pada ibu menyusui dengan benar
- Memotivasi ibu untuk menyusui - ibu mengatakan akan
bayi 8 x sehari segera datang ketika di
- Mengajarkan ibu dan keluarga pijat pannggil untuk menyusui
oksitosik - ibu mengatakan produksi
ASI nya sudah lebih banyak
daripada sebelumnya
- ibu dan keluarga
mengatakan sudah paham
cara melakukan pijat
oksitosin
O
- Nadi : 128 x/m
Suhu : 36,3 C
RR : 142 Saturasi :
98%
BB : 2709-2739 gr
-ibu sudah benar dalam
melakukan teknik menyusui
- bayi terlihat masih malas
menyusu
 - bayi lebih aktif dalam
menghisap daripada hari
seblumnya
- ibu selalu merangsang
bayi untuk selalu menghisap
ketika menyusui
- puting susu ibu sudah
lumayan menojol dari pada
seblumnya
- keluarga pasien sudah
benar dalam melakukan
pijat oksitosin

A
Masalah keperawatan
ketidakefektifan pemberian
ASI teratasi

P
Melakukan permberian ASI
ekstra melalui oral/ OGT
8/2/2018 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari - Melakukan TTV S
kebutuhan tubuh - Bersama dengan fisioterapis terapi -Ibu mengatakan selalu
09.00 oral untuk merangsang reflek hisap mengkonsumsi sayuran
bayi -Ibu mengatakan kluit bayi
- Memafsilitasi ibu untuk menyusui sudah lebih kencang
bayinya 8x /hari daripada seblumnya
- Memberikan ASI tambahan sesuai - ibu mengatakan bayinya
kebutuhan (37 cc) sudah lebih kuat menghisap
- Mengingatkan ibu untuk selalu puting susu
mengkonsumsi makanan sehat & O
pijat oksitosin untuk menambah Nadi : 122 Suhu : 36,2 C
produksi ASI RR : 42 saturasi : 98%
BB : sebelum menyusui
2758 sesudah 2777
BAB (+), BAK (-)
- Bayi terlihat mulai kuat
dalam menghisap
- Tidak terdapat penuruan
berat badan

A : Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi

P : Memonitor BB dan TTV

pada bayi