PESERTA

DIKLAT ELECTRONIC CHART

DISPLAY INFORMATION SYSTEM

05 MARET 2018 s/d 09 MARET 2018

 
YOKKY AGUS KRISWANTORO
1800700083
POLITEKNIK PELAYARAN SURABAYA
Selama Mengikuti Diklat Dimohon Membawa
Semua Dokumen Asli Sesuai Persyaratan Diklat
Yang di Upload Meliputi:
1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli
2. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background
warna sesuai jurusan Biru = Dek, Merah = Mesin)
Format JPG
3. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg
masih berlaku dari Rumah Sakit/Klinik yg
ditunjuk/diapprove/Surat Tes Kesehatan dari dokter
Poltekpel Surabaya yg masih berlaku/dinyatakan
sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
6. Sertifikat Radar Simulator (RS) - Scan Asli
7. Sertifikat Minimal ANT-V / Surat Keterangan
(apabila sertifikat ANT-V masih dalam proses) /
Surat Keterangan Turun Prala (bagi Taruna Pasca
Prala) - Scan Asli
8. Sertifikat Arpa Simulator (AS) - Scan Asli
 

SURAT PERNYATAAN
 
  Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :  
  Nama : YOKKY AGUS KRISWANTORO
  Tempat dan Tanggal Lahir : JOMBANG, 27 AGUSTUS 1994
: JL A YANI RT/RW 014/006 KEC. TEMBELANG
  Alamat
KAB. JOMBANG
  No Telp/HP : 082257779735
  No Peserta / No Pendaftaran : 1381115598 / 1800700083
: ELECTRONIC CHART DISPLAY INFORMATION
  Diklat Yang Diikuti
SYSTEM
  Periode : 05 MARET 2018 s/d 09 MARET 2018
   
  Menyatakan bahwa dokumen pribadi yang saya scan dan upload meliputi:
  1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli
2. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background warna sesuai jurusan Biru = Dek,
 
Merah = Mesin) Format JPG
  3. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli
4. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rumah
Sakit/Klinik yg ditunjuk/diapprove/Surat Tes Kesehatan dari dokter Poltekpel
 
Surabaya yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya -
Scan Asli
  5. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli
  6. Sertifikat Radar Simulator (RS) - Scan Asli
7. Sertifikat Minimal ANT-V / Surat Keterangan (apabila sertifikat ANT-V masih dalam
 
proses) / Surat Keterangan Turun Prala (bagi Taruna Pasca Prala) - Scan Asli
  8. Sertifikat Arpa Simulator (AS) - Scan Asli
   
Dengan ini saya menyatakan, kebenaran data yang saya unggah dan persetujuan
terhadap segala persyaratan yang telah disebutkan sesuai aslinya serta diperoleh
  dengan cara yang benar/sesuai dengan prosedur yang berlaku. Bilamana dikemudian
hari ditemukan ada pemalsuan dokumen atau dokumen yang tidak sesuai dengan
aslinya maka saya siap mempertanggung jawabkannya sesuai hukum yang berlaku.
   
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar
 
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
  Surabaya, 05-03-2018
 
  Hormat Saya
 

    ( YOKKY AGUS KRISWANTORO )