Anda di halaman 1dari 39

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN METABOLIK :

SIROSIS HEPATITIS

Oleh :

Kelompok 1

D-IV Keperawatan Tingkat 2A

Ni Made Linda Adimaharani (P07120215005)


Ni Putu Dewi Ayu Sulaksmi (P07120215011)
Luh Gde Dwirini Novitha Putri (P07120215012)
Ni Ketut Sinta Dewi (P07120215013)
Ni Putu Ayu Sandriani (P07120215016)
Ni Made Ristya Kusuma Dewi (P07120215017)
Luh Putu Ari Anggari (P07120215021)
Ni Putu Eka Ari Suardewi (P07120215027)
Kadek Ayu Nina Lusia Ariandini (P07120215031)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN 2016

KATA PENGANTAR
“Om Swastyastu”

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa/ Ida Sang Hyang Widhi
Wasa yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami, sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah mata kuliah Maternitas untuk proses pembelajaran di
Politeknik Kesehatan Denpasar yang membahas tentang “ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN METABOLIK : SIROSIS HEPATITIS ” tepat
pada waktunya.

Penyusunan makalah ini berkat bantuan dan motivasi berbagai pihak. Untuk itu dalam
kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang telah
membantu dalam penelitian dan pengumpulan data.

Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan


kemampuan penulis. Untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat
konstruktif sehingga kami dapat menyempurnakan makalah ini.

“Om Santih, Santih, Santih, Om”

Denpasar, November 2016

Penulis

BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Di era gloalisasi ini penyakit sirotis hepatis ini banyak ditemukan kasusnya di
Indonesia baik yang data maupun tidak didata. Sirosis merupakan suatu keadaan
patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik yang berlangsung
progresif yang ditandai dengan distorsi dan arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
regeneratif. Gambaran ini terjadi akibar nekrosis hepatoselular.Jaringan penunjang
retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular,dan regenerasi
nodularis parenkim hati. Sirosis secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata
yang berarti belum adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang
ditandai dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas.

Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proseshepatitis kronik dan pada
satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanyadapat dibedakan
melalui pemeriksaan biopsi hati.Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab
kematian terbesar ketifa pada pasien yang berusia 45 - 46 tahun (setelah
penyakit kardiovaskuler dan kanker).Diseluruh dunia sirosis menempati urutan ke
tujuh penyebab kematian. Sekitar25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit
ini.

Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang perawatan
Bagian Penyakit Dalam.Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama
ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan
saluran cernabagian atas, koma peptikum, hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous
bacterial peritonitis serta Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat
bervariasi, mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila
diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang berobat ke
dokter hanya kira-kira 30% dariseluruh populasi penyakit ini, dan lebih kurang
30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat. Maka dari itu penulis ingin
memaparkan materi mengenai penyakit sirosis hepatis.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, permasalahan yang dibahas dalam


makalah ini sebagai berikut.
1.2.1 Bagaimana Konsep Dasar Penyakit Sirosis Hepatis ?
1.2.2 Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis ?
1.3 Tujuan Penulisan

Dari rumusan masalah tersebut, tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:

1.3.1 Untuk mengetahui konsep dasar sirosis hepatis.

1.3.2 Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan sirosis hepatis.

1.4 Manfaat Penulisan

Berdasarkan tujuan diatas, maka penulisan makalah ini diharapkan dapat bermanfaat,
sebagai berikut:

1.4.1 Manfaat Umum


Memberikan sumbangan pemikiran untuk memperkaya wawasan dan
pengetahuan tentang materi.
1.4.2 Manfaat Khusus
1) Bagi pembaca
Makalah ini diharapkan dapat mempermudah pembaca dalam memahami
materi yang di sajikan. Selain itu pembaca makalah ini diharapkan mampu
menerima semua materi yang disampaikan.
2) Bagi penulis
Dapat memperluas kaidah-kaidah pengetahuan serta sumber ajar yang
berguna dalam proses pembelajaran khususnya pada materi sirosis hepatis.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dasar Penyakit Sirosis Hepatitis

2.1.1 PENGERTIAN

Sirosis hepatis adalah penyakit kronik hati yang dikarakteristikkan oleh gangguan
struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi seluler, dan selanjutnya aliran darah
ke hati. (Doenges, dkk, 2000)
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis
hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar
dan pembentukan nodulus regenerative. Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan destorsi
arsitektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi
sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. (Nanda 2015)
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi arsitektur
hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang
tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. (Price&Willson2005)
Ada tiga tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :
1. Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan parut secara khas
mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling sering disebabkan oleh alkoholisme
kronis dan merupakan tipe sirosis yang paling sering ditemukan di negara Barat
2. Sirosis pascanekrotik, di mana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat-
lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
3. Sirosis bilier, di mana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran
empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi
(kolangitis); insidensnya lebih rendah daripada insiden sirosis Laennec dan
poscanekrotik (Brunner & Suddarth, 2001)

2.1.2 ETIOLOGI

Beberapa penyebab dari sirosis hepatis yang sering adalah :


1) Malnutrisi
2) Alkoholisme
3) Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika
4) Virus hepatitis
5) penyakit Wilson
Merupakan kelainan autosomal resesif yang diturunkan dimana tembaga
tertimbun di hepar dan ganglia basal otak.
6) Zat toksik

2.1.3 TANDA DAN GEJALA


Tanda dan gejala yang sering dialami adalah :
1. Keluhan pasien :
- Pruritis
- Urine berwarna gelap
- Ukuran lingkar pinggang meningkat
- Turunnya selera makan dan turunnya berat badan
- Ikterus (kuning pada kulit dan mata) muncul belakangan
2. Tanda klasik :
- Telapak tangan merah
- Pelebaran pembuluh darah
- Ginekomastia bukan tanda yang spesifik
- Peningkatan waktu protombin adalah tanda yang lebih khas
- Ensefelopati hepatitis dengan hepatitis fulminan akut dapat terjadi dalam waktu
singkat dan pasien akan merasa mengantuk, delirium, kejang dan koma dalam
wkatu 24 jam
- Onset enselopati hepatitis dengan gagal hati kronik lebih lambat dan lemah

2.1.4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


Pemeriksaan diagnostik untuk sirosis hepatis meliputi pemeriksaan penunjang, yaitu :
1. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal
a. Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT dan AST (akibat dari destruksi jaringan
hepar)
b. Peningkatan kadar amonia darah (akibat dari kerusakan metabolisme protein)
c. Peningkatan bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan metabolisme bilirubin)
d. PT memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin dan faktor pembekuan)
2. Biopsi hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan serum dan pemeriksaan
radiologis tak dapat menyimpulkan
3. Scan CT atau RI di lakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat obstruksi dan
aliran darah hepatik
4. Elektrolit serum menunjukkan hipokalamia, alkalosis dan hiponatremia (disebabkan
oleh peningkatan sekresi aldosteron pada respons terhadap kekurangan volme cairan
ekstraseluler sekunder terhadap asites)
5. TDL menunjukkan penurunan SDM, hemoglobin, hematokrit, trombosit dan SDP
(hasil dari depresi sumsum sekunder terhadap kegagalan ginjal dan kerusakan
metabolisme nutrien)
6. Urinalisis menunjukkan bilirubinuria
7. SGOT, SGPT,LDH (meningkat)
8. Endoskopi retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) obstruksi duktus koledukus)
9. Endoskopi (varises) dengan barium esofagografi
10. Biopsi hepar dan ultrasonografi

2.1.5 PENATALAKSANAAN MEDIS


Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa :
1. Simtomatis
2. Supportif, yaitu antara lain :
a. Istirahat yang cukup
b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang, misalnya : cukup kalor, protein
1gr/kgBB/hari dan vitamin
c. Pengobatan berdasarkan etiologi, misalnya pada sirosis hati akibat infeksi cirus
Hepatitis C dapat dicoba dengan interferon
3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jka telah terjadi komplikasi
seperti :
a. Asites
b. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
Adanya kecurigaan akan SBP bila dijumpai keadaan sebagai berikut :
1) Dicurigai sebagai sirosis tingkat B dan C dengan asites
2) Gambaran klinis mungkin tidak ada dan leukosit tetap normal
3) Protein asites biasanya <1g/dl
4) Biasanya monomicrobial dan bakteri gram-negatuve
5) Mulai pemberian antibiotik jika asites >250 mm polymorphs
6) 50% mengalami kematian dan 69% sembuh dalam 1 tahun
Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III
(Cefotaxime), secara parenteral selama lima hari, atau Qinolon secara oral.
Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk profilaxis dapat diberikan
Norfloxacin (400 mg/hari) selama 2-3 minggu
c. Hepatorenal syndrome
Adapun kriteria diagnostik dapat dilihat sebagai berikut :
1) Mayor
Penyakit hati kronis dengan asites, glomerular fitration rate yang rendah,
serum creatin . 1,5 mg/dl, creatine clearance (24 jam) <4,0 ml/minute, tidak
ada syok, infeksi berat, kehilangan cairan dan obat-obatan nephrotoxic,
proteinuria <500 mg/hari, tidak ada peningkatan ekspansi volume plasma
2) Minor
Volume urin <1 liter/hari, sodium urin <10 mmol/liter,osmolaritas urin >
osmolaritas plasma, konsentrasi sodium serum <13 mmol/liter
Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian diuretik yang berlebihan,
pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elektrolit, perdarahan dan
infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa retriksi cairan, garam,
potassium da protein. Serta menghentikan obat-obatan yang nefrotoxic. Manitol tidak
bermanfaat bahkan dapat menyebabkan asidos intraseluler. Diuretik dengan dosis yang
tinggi juga tidak bermanfaat, dapat mencetuskan perdarahan dan syok. Pilihan terbaik
adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal.
a. Perdarahan karena pecahnya varises esofagus
Kasus ini merupakan kasus emergensi. Prinsip penanganannya :
1) Pasien diistirahatkan dan dipuasakan
2) Pemasangan IVFD berupa garam fisiologis dan transfusi bila diperlukan
3) Pemasangan NGT, hal ini mempunyai banyak sekali kegunaan yaitu untuk
mengetahui perdarahan, cooling dengan es, pemberian obat-obatan, evaluasi
perdarahn
4) Pemberian obat-obatan berupa antasida, ARH2, antifibrinolitik, vitamin K,
vasopressin, octriotide dan somatostatin
5) Disamping itu diperlukan tindakan-tindakan lain dalam rangka menghentikan
perdarahan misalnya pemasangan ballon tamponade dan tindakan
skleroterapi/ligasi atau oesophageal transection
b. Ensefalophaty hepatic
Suatu sindrome neuoropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati
menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai ke
pre koma dan koma. Faktor pencetus antara lain infeksi, perdarahan gastro intestinal,
obat-obat yang hepatotoxic. Prinsip penanganan ada 3 sasaran yaitu :
1) Mengenal dan engobati faktor pencetus
2) Intervensi untuk menurunkan produksi dan adsorpsi amoniak serta toxin-toxin
yang berasal dari usus dengan jalan diet rendah protein, pemberian antibiotik
(neomisin), pemberian lactulose/lactikol
3) Obat-obat yang memodifikasi balance neutronsmitter secara langsung
(bromocriptin, flumazemil) dan tak langsung (pemberian AARS)

2.2 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATITIS

2.2.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN


Data pengkajian menurut Doenges ME. dkk (2000) pada pasien yang mengalami Sirosis
Hepatis adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah
Tanda : Penurunan massa otot
b. Eliminasi
Gejala : Flatus
Tanda : Distensi abdomen, penurunan atau tidak adanya bising usus, fase warna tanah
liat, melena, dan urine gelap.
c. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia; mual /muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan , penggunaan jaringan, edema umum
pada jaringan,kulit kering, Ikterik.
d. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadram kanan atas; Pruritus;
Neuritis perifer.
Tanda : Perilaku berhati-hati; focus pada diri sendiri.
e. Keamanan
Gejala : Pruritus
Tanda : Demam; Ikterik; Ekimosis; Angioma Spider.
f. Pernapasan
Gejala : Dispnea
Tanda : Pernapasan dangkal; Ekspansi paru terbatas; Hipoksia.

2.2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik:
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badang dengan asupan makan yang adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi membran mukosa pucat
 Ketidak mampuan memakan makanan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan kurang dari RDA (Recommended dayly allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 Kelemahan otot menelan
Faktor yang berhubungan :
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
 Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
 Ketidakmampuan untuk menelan makanan
 Faktor psikologis

2. Kelebihan volume cairan tubuh


Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonic
Batasan Karakteristik :
 Ada suara saat bernapas
 Perubahan elektrolit
 Gangguan elektrolit
 Anasarka
 Ansietas
 Azotemia
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan status mental
 Perubahan pola pernapasan
 Penurunan hematocrit
 Penurunan hemoglobin
 Dispnea
 Edema
 Peningkatan tekanan vena sentral
 Asupan melebihi haluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Ortopnea
 Efusi pleura
 Refleks heparojugular positif
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan mekanisme regulasi
 Kelebihan asupan cairan
 Kelabihan asupan natrium
 Asupan melebihi keluaran
 Distensi vena jugularis
 Oliguria
 Efusi pleura
 Reflex hepatojugular positif
 Perubahan tekanan arteri pulmonal
 Kongesti pulmonal
 Gelisah
 Perubahan berat badan jenis urine
 Bunyi jantung S3
 Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

3. Kerusakan integritas kulit


Definisi : perubahan/gangguan epidermis dan /atau dermis
Batasan karakteristik:
 Kerusakan lapisan kulit
 Gangguan permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
Eksternal
 Zat kimia
 Usian yang ekstrem
 Kelembapan
 Hipertermia
 Hipotermia
 Faktor mekanik
 Medikasi
 Lembap
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
Internal
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Faktor perkembangan
 Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
 Penurunan imunologis
 Penurunan sirkulasi
 Kondisi gangguan metabolik
 Gangguan sensasi tojolan tulan
4. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inpirasi dan/ atau ekspresi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Faktor resiko:
 Perubahan kedalaman pernafasan
 Perubahan ekskursi dada
 Mengambil posisi tiga titik
 Bradipnea
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Penurunan tekanan inspirasi
 Penurunan vebtilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dispnea
 Peningkatan anterior-posterior
 Penapasan caping hidung
 Ortopnea
 Fase ekspresi memanjang
 Pernapasan bibir
 Takipnea
 Pengguanaan oto aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan:
 Penyakit infeksi pada paru-paru.
 Ansietas
 Deformitas tulang
 Posisi tubuh
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuluskletal
 Kerusakan neurologis
 Imaturitas neurologis
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernapasan
 Cedera medula spinalis
 Depresi pusat pernapasan.
 Lemahnya otot pernapasan.
 Turunnya ekspansi paru-paru.
5. Gangguan citra tubuh
Definisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
Batasan karakteristik :
 Prilaku mengenali tubuh individu
 Prilaku menghindari tubuh individu
 Prilaku memantau tubuh individu
 Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
 Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
 Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang
tbuh individu
 Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang
tubuh individu dalam penampilan
Faktor yang berhubungan:
 Biofisik
 Budaya
 Kognitif
 Tahap perkembangan
 Penyakit
 Cedera
 Perseptual
 Psikososial
 Spiritual
 Pembedahan
 Trauma
 Terapi penyakit
6. Intoleransi aktifitas
Definisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk menyelesaikan atau
menyelesikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan
Btasan karakteristik :
 Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas
 Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
 Perubahan Ekg yang mencerminkan Iskemia
 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
 Dispnea setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
 Tirah baring
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
7. Ansietas
Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar
disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui
oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana
(NANDA, 2012).
Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai berikut
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan
c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar
f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah
sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
 Faktor Risiko
 Defisiensi volume cairan
 Diare
 Disfungsi endokrin
 Kelebihan volume cairan
 Gangguan mekanisme regulasi
 Disfungsi ginjal
 Efek samping obat
 Muntah
9. Diare
Definisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Batasan karakteristik :
 Nyeri abdomen
 Sedikitnya tiga kali defekasi perhari
 Kram
 Bising usus hiperaktif
 Ada dorongan
Faktor yang berhubungan :
a. Psikologis
 Ansietas
 Tingkat stres tinggi
b. Situasional
 Efek samping obat
 Penyalahgunaan alkohol
 Kontaminan
 Penyalahgunaan laksatif
 Radiasi
 Toksin
 Melakukan perjalanan
 Selang makan
c. Fisiologis
 Proses infeksi
 Inflamasi
 Iritasi
 Malabsorpsi
 Parasit
10. Ketidakmampuan Koping Keluarga
Definisi : Ketidakmampuan koping keluarga adalah perilaku orang terdekat
(anggota keluarga atau orang penting lainnya) yang membatasi
kapasitas/kemampuannya dan kemampuan klien untuk secara efektif menangani
tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap masalah kesehatan (NANDA,
2012).
Batasan Karakteristik :
1) Mayor (Harus ada, satu atau lebih)
a) Pemberian asuhan yang kasar atau ceroboh pada klien
b) Kekerasan pasangan
c) Hubungan yang tidak acuh dengan anggota keluarga lain
2) Minor (Mungkin ada)
a) Penyimpangan realitas berkenaan dengan masalah kesehatan klien
b) Intoleran
c) Penelantaran
d) Agitasi
e) Agresi
f) Gangguan restrukturisasi unit keluarga
g) Penolakan
h) Depresi
i) Desersi
j) Bermusuhan
Menurut Judith M.Wilkinson, 2011 batasan karakteristik dari ketidakmampuan
koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Subjektif
a) Depresi
b) Distorsi realitas tentang masalah kesehatan pasien (termasuk penyangkalan
ekstrem mengenai keberadaan atau keparahan masalah kesehatan)
2) Objektif
a) Pengabaian
b) Agresi dan sikap bermusuhan
c) Agitasi
d) Melakukan rutinitas yang biasanya tidak memedulikan kebutuhan klien
e) Perkembangan ketergantungan pasien
f) Perilaku keluarga yang menggangu kesejahteraan ekonomi atau
kesejahteraan sosial
g) Meninggalkan
h) Kebutuhan yang tidak diacuhkan
i) Gangguan pembedaan diri dari orang lain
j) Gangguan restrukturisasi kehidupan yang berarti bagi diri sendiri
k) Intoleransi
l) Mengabaikan perawatan terhadap pasien menyangkut kebutuhan dasar
manusia atau terapi penyakit
m) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain
n) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan
o) Gejala psikosomatis
p) Penolakan
q) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien.
Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ketidakmampuan
koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah-ubah
2) Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dan klien untuk
menangani tugas adaptif
3) Gaya koping yang tidak sesuai di antara orang terdekat
4) Hubungan keluarga yang sangat ambivalen
5) Orang terdekat lama tidak mengungkapkan perasaan (mis., rasa bersalah,
cemas, permusuhan, putus asa)
11. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke pirifier yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut, kelembaban,
kuku, sensasi, suhu)
 Indeks ankle-brakhial<0,90
 Perubahan tekanan darah di ekstremitas
 Waktu pengisian kapiler >3 detik
 Klaudikasi
 Warna tidak kembali ke tungkai diturunkan
 Kelambatan penyembuhan luka purifier
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstremitas
 Bruit femoral
 Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan enam menit
 Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
 Parestesia
 Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang Berhubungan :
 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: diabetes,
hiperlipidemia)
 Diabetes mellitus
 Hipertensi
 Gaya hidup monoton
 Merokok
12. Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of
Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Batasan Karakteristik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan frekuensi pernapasan
 Laporan isyarat
 Diafroesis
 Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain
dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada,
iritabilitas, mendesah)
 Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Sikap melindungi are nyeri
 Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
 Indikasi nyeri yang dapat diamati
 Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan :
 Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
13. Resiko pendarahan
Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor Risiko :
 Aneurisme
 Sirkumsisi
 Defisiensi pengetahuan
 Koagulopati intravaskuler diseminata
 Riwayat jatuh
 Gangguan gastrointestinal (mis: penyakit ulkus lambung, polip, varises)
 Gangguan fungsi hati (mis: trombositopenia)
 Komplikasi pascapartum (mis: atoni uterus, retensi plasenta)
 Komplikasi terkait kehamilan (mis: plasenta previa, kehamilan mola,
solusio plasenta)
 Trauma
 Efek samping terkait terapi (mis: pembedahan, pemberian obat, pemberian
produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)
2.2.3 RENCANA KEPERAWATAN

1 Ketidakseimbangan Nutrisi: NOC NIC


Lebih dari Kebutuhan Setelah dilakukan 1. Managemen Nutrisi :
Tubuh a. Berikan informasi yang sesuai
asuhan keperawatan
Definisi : tentang kebutuhan nutrisi dan cara
… x 24 jam
Asupan nutrisi yang melebihi memenuhi kebutuhan tersebut
diharapkan masalah b. Lakukan kolaborasi dengan ahli
kebutuhan metabolic
keperawatan diet untuk menentukan jumlah
Batasan Karakteristik :
ketidakseimbangan kalori dan jenis zat gizi yang
 Mengkonsentrasikan
nutrisi lebih dari dibutuhkan untuk memenuhi
asupan makanan pada akhir
kebutuhan tubuh dapat kebutuhan nutrisi
hari 2. Bantuan menurunkan berat
 Disfungsi pola makanan teratasi dengan
badan :
(mis; membarengi makan Kriteria Hasil : a. Bantu pasien untuk
dengan aktivitas lain 1. Pasien menyadari mengidentifikasi motivasi untuk
 Makan sebagai respons
masalah berat makan dan isyarat internal dan
terhadap petunjuk eksternal
badan eksternal yang dikaitkan dengan
 Makan sebagai respons
2. Pasien makan
terhadap petunjuk internal
mengungkapkan b. Tentukan bersama pasien tentang
bukan rasa lapar
secara verbal jumlah penurunan berat badan
 Aktivitas monoton
 Lipatan otot trisep > 15 keinginan untuk yang diinginkan
mm pada pria menurunkan berat
c. Bantu pasien menyesuaikan diet
 Lipatan otot trisep > 25 badan dengan gaya hidup dan tingkat
mm pada wanita 3. Berpartisipasi aktivitas
 Berat badan 20% diatas dalam program d. Susun rencana yang realistis
tinggi dan kerangka tubuh penurunan berat dengan pasien untuk mengurangi
yang ideal badan asupan makanan dan
Faktor yang berhubungan : 4. Berpartisipasi meningkatkan penggunaan energy
dalam program e. Anjurkan untuk mengganti
 Asupan yang berlebihan
latihan yang teratur kebiasaan yang tidak diinginkan
dalam kaitannya dengan
5. Menahan diri untuk dengan aktivitas yang disukai
kebutuhan metabolic
 Asupan yang berlebihan tidak makan banyak f. Rencanakan program latihan fisik,
dalam satu waktu pertimbangkan keterbatasan
dalam kaitannya dengan
tertentu pasien
aktivitas fisik (konsumsi
6. Mengalami asupan g. Anjurkan pasien untuk hadir
kalori)
kalori, lemak, dalam kelompok pendukung
karbohidrat, penurunan berat badan
vitamin, mineral,
zat besi dan kalsium
yang adekuat, tetapi
tidak berlebihan

2 Intoleransi Setelah dilakukan Managemen Energi


aktivitas Asuhan keperawatan a. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas,
selama …. x 24 jam : perawatan , pengobatan
b. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap
1. Klien mampu
aktifitas.
mengidentifikasi
c. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk
aktifitas dan situasi
meningkatkan aktifitas.
yang menimbulkan d. Monitor respon kardiorespirasi terhadap
kecemasan yang aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis,
berkonstribusi pada pucat.
e. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke
intoleransi aktifitas.
adekuatan sumber energi.
2. Klien mampu
f. Monitor respon terhadap pemberian oksigen :
berpartisipasi dalam
nadi, irama jantung, frekuensi Respirasi terhadap
aktifitas fisik tanpa
aktifitas perawatan diri.
disertai peningkatan g. Letakkan benda-benda yang sering digunakan
TD, N, RR dan pada tempat yang mudah dijangkau
h. Kelola energi pada klien dengan pemenuhan
perubahan ECG
kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan /
3. Klien
digendong untuk mencegah tangisan yang
mengungkapkan
menurunkan energi.
secara verbal,
i. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
pemahaman tentang
menyebabkan kelelahan.
kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau
Terapi Aktivitas
alat yang dapat
j. Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat
meningkatkan
ditoleransi.
toleransi terhadap k. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
l. Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal:
aktifitas.
ambulasi, berubah posisi, perawatan personal,
4. Klien mampu
sesuai kebutuhan.
berpartisipasi dalam
m. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan
perawatan diri tanpa
istirahat yang adekuat
bantuan atau dengan n. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi,
bantuan minimal tanpa sesuai indikasi
menunjukkan
kelelahan
3 Kelebihan NOC NIC
volume cairan Setelah dilakukan a. Timbang popok atau pembalutjika diperlukan
b. Pertshsnksn cststsn intske dsn output ysng akurat
tubuh asuhan keperawatan
c. Pasang urine kateter jika diperlukan
selama ...x 24 d. Monitor hasil hb yang sesuai dengan retensi
diharapkan: cairan
e. Monitor status hemodinamik termasuk CVP PAP
1. Terbebas dari
dan PCWP
edema, efusi
f. Monitor vital sign
dan anaskara g. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
2. Bunyi nafas h. Kaji lokasi dan luas edema
i. Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung
dysnpneu
3. Terbebas dari intake kalori
j. Monitoring status nutrisi
distensi vena
k. Kolaborasi pemberian deuretik sesuai instruksi
jugularis l. Batasi masukan cairan pada keadaan hipotermi
4. Memelihara m. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan
tekanan vena berlebih memburuk
n. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
sentral
5. Terbebas dari dan eleminasi
o. Tentukan kemungkinan faktor risiko
kelelahan,
kemungkinan dari ketidakseimbangan cairan
kecemasan
p. Monitor berat badan BP, HR, dan RR
atau q. Monitor serum dan elektrolit urine
r. Monitor serum dan osmolalitas urine
kebingungan
s. Monitor tekanan darah dan perubahan irama
6. Menjelaskan
jantung
indikator
t. Catat secara akurat intake dan outputmonitor
kelebihan
tanda dan gejala dari oedema
cairan
4 Ketidak NOC NIC
efektifan  Circulation status Peripheral Sensation
perfusi  Tissue perfusion : cerebral Management (manajemen sensai
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...
jaringan purifier)
x 24 jam. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan :
perifer 1. Monitor adanya daerah
Kriteria Hasil:
tertentu yang hanya peka
Mendemontrasikan status sirkulasi yang
terhadap
ditandai dengan
panas/dingin/tajam/tumpul
1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang 2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
yang diharapkan
2. Tidak ada ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada
3. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
isi atau laserasi
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 4. Gunakan sarung tangan untuk
Mendemontrasikan kemampuan kognitif yang proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,
ditandai dengan:
leher dan punggung
1. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
6. Monitor kemampuan BAB
dengan kemampuan 7. Kolaborasi pemberian
2. Menunjukan perhatian, konsentrasi dan
analgetik
orientasi 8. Monitor adanya
3. Memproses informasi
tromboplebitis
4. Membuat keputusan dengan benar
9. Diskusikan mengenai
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
penyebab perubahan sensasi
yang utuh: tingkat kesadran membaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
5 Nyeri akut NOC : NIC :
 Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 Pain control
lokasi, karakteristik, furasi, frekuensi, kualitas dan faktor
 Comfort level
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Setelah dilakukan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mrncari dan menemukan
tindakan keperawatan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
selama ... x 24 jam.
seperti suhu rungan, pencahayaan dan kebisingan
Pasien tidak mengalami 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri, dengan : 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dala,
Kriteria Hasil
relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
1. Mampu mengontrol 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
nyeri (tahu berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
penyebab nyer, ketidaknyamanan dari prosedur
mampu 9. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
menggunakan analgesik
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dnegan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

6 Risiko NOC NIC


Perdaraha  Blood lose severenty Bleeding Precautions
n  Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda tanda perdarahan
Setelah dilakukan 2. Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadinya
tindakan keperawatan perdarahan
selama ... x 24 jam. 3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT,
Pasien tidak mengalami trombosit
4. Monitor TTV ortostatik
nyeri, dengan :
5. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
Kriteria Hasil 6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet
1. Tidak ada atau fresh frozen plasma)
7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan
hematuria dan
perdarahan
hematemesis
8. Hindari mengukur suhu lewat rectal
2. Kehilangan darah
9. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
yang terlihat 10. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
3. Tekanan darah
makanan yang banyak mengandung vitamin K
dalam batas normal 11. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan
sistol dan diastole untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat
4. Tidak ada
dan pembalut feses
perdarahan
Bleeding Reduction
pervagina
1. Indentifikasi penyebab perdarahan
5. Tidak ada distensi
2. Monitor trend tekanan darah dan parameter
abdominal
hemodinamik (CVP, pulmonary capillary/artery
6. Hemoglobin dan
hematokrit dalam wedge preassure
3. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
batas normal
4. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan
7. Plasma, PT, PTT
(PaO2, SaO2 dan level Hb dan cardiac output)
dalam batas normal
5. Pertahankan patensi IV line bleeding reduction:
wound/luka
6. Lakukan manual preassure (tekanan) pada area
perdarahan
7. Gunakan ice pack pada area perdarahan
8. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan)
pada area luka
9. Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
10. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
11. Monitor nadi distal dari area yang lukaatau
perdarahan
12. Instrusikan pasien untuk menekan area luka pada saat
bersin atau batuk
13. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal
1. Observasi adanya darah dalm sekresi cairan tubuh:
emesis, feses, urine,residu lambung dan drainase luka
2. Monitor complete bloodcount dan leukosit
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau
vasopressin
4. Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi
dan perdarahan lambung
5. Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
6. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik
feses
7. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids histamine blocking agent
8. Kurangi faktor stress
9. Pertahankan jalan nafas
10. Hindari penggunaan anticoagulant
11. Monior status nutrisi pasien
12. Berikan cairan intra vena
13. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
7 Kerusakan NOC NIC
integritas - Tissue Pressure Management
kulit integrity : - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
skin mucous longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
membranes - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Hemodyalis - Mobilisasi pasien setiap dua jam sekali
is akses - Monitor kulit akan adanyan kemerahan
- Olesakn lotion atau minyak pada daerah yang
Kriteria Hasil
tertekan
- Integritas - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasuien
kulit yang - Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan psien dengan sabu8n dan air hangat
baik bisa
Insision Site Care
dipertahank
- Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
an ( sensasi
penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
elastisitas,
klip atau staples
temperature, - Monitor proses kesembu8han area insisi
hidrasi, - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples
pigmentasi) menggunakan lidi kapas steril
- Tidak ada - Gunakan preparat antiseptic sesuai program
- Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
luka pada
kulit biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai
- Perfusi program
jaringan
baik
- Menunjukka
n
pemahaman
dalam
proses
oerbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya
cedera
berulang
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertaha
nkan
kelembabab
n kulit dan
perawatan
alami
8 Ketidakef Setelah dilakukan 1. Kaji suara paru, frekuensi napas, kedalaman dan usaha
ektifan tindakan napas, dan produksi sputum sebagai indicator
pola nafas keperawatan selama keefektifan penggunaan alat penunjang
2. Pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularis, dan
…x 24 jam pasiem
bunyi jantung
mampu mengatasi
3. Ajarkan pada pasien teknik bernapas dan relaksasi
gangguan 4. Atur posisi memaksimalkan potensial ventilasi
pertukaran gas
dengan criteria
hasil:
1. Mempunyai
fungsi paru dalam
batas normal
2. Memiliki
ekpansi paru yang
simetris
3. Tidak
menggunakan
pernapasan bibir
mencucu
4. Tidak
mengalami
pernapasan dangkal
atau ortopnea
5. Tidak
menggunak
a oto
aksesoris
untuk
bernapas
9 Risiko NOC NIC
Perdaraha  Blood lose Bleeding Precautions
n severenty 12. Monitor ketat tanda tanda perdarahan
 Blood koagulation 13. Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah
Setelah dilakukan tindakan terjadinya perdarahan
keperawatan
14. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT,

selama ... x 24 jam. trombosit


15. Monitor TTV ortostatik
Pasien tidak 16. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
mengalami nyeri, 17. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet
dengan : atau fresh frozen plasma)
Kriteria Hasil 18. Lindungi pasien dari trauma yang dapat

8. Tidak ada menyebabkan perdarahan


19. Hindari mengukur suhu lewat rectal
hematuria dan 20. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
hematemesis 21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan
9. Kehilangan yang banyak mengandung vitamin K
darah yang 22. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan
terlihat untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan
10. Tekanan pembalut feses
darah dalam
Bleeding Reduction
batas normal 14. Indentifikasi penyebab perdarahan
sistol dan 15. Monitor trend tekanan darah dan parameter

diastole hemodinamik (CVP, pulmonary capillary/artery wedge


11. Tidak ada preassure
perdarahan 16. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
17. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2,
pervagina
12. Tidak ada SaO2 dan level Hb dan cardiac output)
18. Pertahankan patensi IV line bleeding reduction:
distensi
wound/luka
abdominal 19. Lakukan manual preassure (tekanan) pada area
13. Hemoglobin
perdarahan
dan hematokrit 20. Gunakan ice pack pada area perdarahan
dalam batas 21. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada
normal area luka
14. Plasma, PT, 22. Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
23. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
PTT dalam batas 24. Monitor nadi distal dari area yang lukaatau perdarahan
normal 25. Instrusikan pasien untuk menekan area luka pada saat
bersin atau batuk
26. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal
14. Observasi adanya darah dalm sekresi cairan tubuh:
emesis, feses, urine,residu lambung dan drainase luka
15. Monitor complete bloodcount dan leukosit
16. Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau
vasopressin
17. Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
18. Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
19. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
20. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids histamine blocking agent
21. Kurangi faktor stress
22. Pertahankan jalan nafas
23. Hindari penggunaan anticoagulant
24. Monior status nutrisi pasien
25. Berikan cairan intra vena
26. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
10 Ansietas NOC NIC
a. Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan
b. Anxiety level kecemasan)
c. Coping a. Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
a. Klien mampu mengidentifikasi b. Nyatakan dengan jelas harapan
dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
cemas c. Jelaskan semua prosedur dan
b. Mengidentifikasi, apa yang dirasakan selama
mengungkapkan dan prosedur
menunjukkan tehnik untuk d. Pahami prespektif pasien
mengontrol cemas terhadap situasi stress
c. Vital sign dalam batas normal e. Temani pasien untuk
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, memberikan keamanan dan
bahasa tubuh dan tingkat mengurangi takut
aktivitas menunjukkan f. Dorong keluarga untuk
berkurangnya kecemasan menemani anak
g. Lakukan back/ neck rub
h. Dengarkan dengan penuh
perhatian
i. Identifikasi tingkat kecemasan
j. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
k. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

11 Resiko  Fluid balance Fluid management


 Hydration
 Nutritional Status : Food and  Timbang popok/pembalut jika
ketidakseimba
ngan diperlukan
Fluid
elektrolit  Intake  Pertahankan catatan intake dan

Kriteria Hasil : output yang akurat


 Monitor status hidrasi, jika
 Mempertahankan urine output
diperlukan
sesuai dengan usia dan BB, BJ  Monitor vital sign
urine normal, HT normal  Monitor masukan makanan/cairan
 Tekanan darah, nadi, suhu dalam dan hitung intake kalori harian
batas normal  Kolaborasikan pemberian cairan
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi IV
Elastisitas turgor kulit baik,  Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu
membran mukosa lembab, tidak ada
ruangan
rasa haus yang berlebihan
 Dorong masukan oral
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan iv monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal

12 Diare NOC NIC


Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi efek samping
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pengobatan terhadap
kesiapan untuk meningkatkan gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk
nutrisi dapat tercapai dengan
menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :
3. Instruksikan pasien atau keluarga
1. Feses berbentuk, BAB sehari
untuk mencatat warna, jumlah,
sekali 3 kali
frekuensi dan konsistensi dari
2. Menjaga daerah sekitar rektal
feses
dari iritasi
4. Evaluasi intake makanan yang
3. Tidak mengalami diare
4. Menjelaskan penyebab diare dan masuk
5. Identifikasi faktor penyebab dari
rasional tindakan
5. Mempertahankan turgor kulit diare
6. Monitor tanda dan gejala diare
7. Observasi turgor kulit secara
rutin
8. Ukur diare atau keluaran BAB
9. Hubungi dokter apabila ada
kenaikan bising usus
10. Instruksikan pasien untuk makan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
11. Instruksikan untuk menghindari
laksatif
12. Monitor persiapan makanan yang
aman
13 Ketidakmamp NOC NIC
uan koping a. Family Coping, Disable Coping Enhanchement
keluarga b. Parenting, Impaired a. Bantu keluarga dalam mengenal
c. Therapeutic Regimen masalah (misalnya
Management, Ineffective penatalaksanaan konflik
d. Violence : Other Directed, Risk kekerasan, kekerasan seksual)
for b. Dorong partisipasi keluarga
Kriteria hasil : dalam semua pertemuan
a. Hubungan pemberi Asuhan kelompok
pasien : interaksi dan hubungan c. Dorong keluarga untuk
yang positif antara pemberi dan memperlihatkan kekhawatiran
penerima asuhan dan untuk membantu
b. Performa pemberi asuhan merencanakan perawatan
perawatan langsung pascahospitalisas
:penyediaan perawatan d. Bantu memotivasi keluarga
kesehatan dan perawatan untuk berubah membantu
personal yang tepat kepada pasien beradaptasi dengan
anggota keluarga oleh pemberi persepsi stressor,perubahan,
perawatan keluarga atau ancaman yang
c. Kesejahteraan pemberi asuhan : mengganggu pemenuhan
derajat persepsi positif tuntutan dan peran hidup
mengenai status kesehatan dan e. Dukungan emosi : memberikan
kondisi kehidupan pemberi penenangan, penerimaan, dan
perawatan primer dorongan selama periode stress
d. Potensial ketahanan Pemberi b. Memfasilitasi partisipasi
Asuhan : faktor yang keluarga dalam perawatan emosi
meningkatkan kontinuitas dan fisik pasien
perawatan oleh pemberi c. Dukungan keluarga :
perawatan keluaarga dalam meningkatkan nilai, minat dan
periode waktu yang lama tujuan keluarga
e. Koping keluarga : tindakan d. Panduan Sistem Kesehatan :
keluarga untuk mengelola memfasilitasi lokal pasien dan
stressor yang membebani penggunaan pelayanan
sumber-sumber keluarga kesehatan yang sesuai
f. Normalisasi keluarga : e. Mendorong pasien ikut dalam
kapasitas system keluarga aktivitas social dan komunitas
dalam mempertahankan f. Mendorong pasien mencari
rutinitas dan mengembangkan dorongan spiritual, jika
strategi untuk mengoptimalkan diperlukan
fungsi jika ada anggota g. Bantu anggota keluarga dalam
keluarga yang sakit kronis atau mengklarifikasi apa yang
mengalami ketunandayaan mereka harapkan dan butuhkan
g. Mampu mengatasi masalah satu sama lain
keluarga Caregiver Support
h. Mencari bantuan keluarga jika h. Menyediakan informasi penting,
perlu advokasi, dan dukungan yang
i. Mencapai stabilitas finansial dibutuhkan untuk memfasilitasi
untuk memenuhi kebutuhan perawatan primer pasien selain
anggota keluarga dari professional kesehatan
j. Mampu menyelesaikan konflik Family Support
tanpa kekerasan
k. Memperlihatkan fleksibilitas
peran
l. Mengungkapkan peningkatan
kemampuan untuk melakukan
koping terhadap perubahan
dalam struktur dan dinamika
keluarga
m. Mengungkapkan perasaan yang
tidak terselesaikan
n. Identifikasi gaya koping yang
bertentangan
o. Partisipasi dalam
pengembangan dan
implementasi rencana
perawatan.
NOC
a. Caregiver Stressors
b. Family Coping, Disable
c. Parenting, Impaired
d. Parental Role, Conflict
e. Therapeutic Regimen Management,
Ineffective
Kriteria Hasil :
a. Keluarga tidak mengalami penurunan
koping keluarga
b. Hubungan pasien – pemberi kesehatan
adekuat
c. Kesejahteraan emosi pemberi asuhan
kesehatan keluarga
d. Koping keluarga meningkat
e. Normalisasi keluarga yang meningkat
f. Performa yang baik pemberi asuhan
langsung dan tidak langsung

2.2.4 IMPLEMENTASI
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan atau intervensi yang telah dibuat agar
menghasilkan kriteria hasil yang diinginkan

2.2.5 EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan setelah mulai menunjukan kriteria hasil sedsuai dengan SOAP (syntom
Objekctiv, Analyis, dan Problem)
BAB 3

PENUTUP

3.1 Simpulan

Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi arsitektur
hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang
tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Penyebab dari sirosis hepatis yang sering
adalah Malnutrisi, Alkoholisme, Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena
hepatica, Virus hepatitis, penyakit Wilson, Zat toksik. Tanda dan Gejala dari Sirosis
Hepatis terdiri dari Pembesaran hati, Obstruksi Portal dan Asites, Varises Gastrointestinal
, Edema, Devisiensi Vitamin dan Anemia, dan Kemunduran mental, Diagnosis kanker
hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi. Mengkaji komplikasi penurunan: asites,
pendarahan, varises esophagus, ensefalopati hepatik. Penatalaksanaan Medis penyakit
Sirosis Hepatis adalah Memaksimalkan fungsi hepar. Pada sirosis pascanekrotik atau
pasca sirosis hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk menurunkan manifestasi
sirosis dan memperbaiki fungsi hepar. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai dengan
tirah baring, diet, dan kontrol lingkungan

3.2 Saran

Sebagai penulis makalah ini kami menyarankan kepada pembaca maupun kepada
mahasiswa/tenaga kesehatan yang lain untuk mempelajari dengan baik dan benar
mengenai penyakit sirosis hepatis ini, karena penyakit ini tidak jarang ditemukan dalam
kehidupan bermasyarakat

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan


NANDA Jilid 3. Yogyakarta: Medi Action

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:


EGC
Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :
EGC

Moorhead, Sue, Marion Johnson,dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)


Measurement of Healh Outcomes. Amerika : Elsevier

Bulechek, Gloria M, Howard K.Butcher,dkk. 2013. Nursing Interventions Classification


(NOC) Measurement of Healh Outcomes. Amerika : Elsevier