Anda di halaman 1dari 66

LAPORAN KASUS INFEKSI

HASIL STUDI KASUS ANAMNESIS DAN DIAGNOSIS KLINIS

  • A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Bangsa/suku Agama Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal Pemeriksaan

: An. Siti Alfira 8 tahun

:

: perempuan : bugis : Islam :siswa : - : Jl. Maccini tengah No.36 : 7 Desember 2017

  • B. Riwayat Penyakit

    • - Keluhan Utama Nyeri menelan

    • - Anamnesis Terpimpin Seorang perempuan usia 8 tahun datang ke poli THT RS Ibnu Sina diantar oleh ibunya dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengandemam, sakit kepala. Batuk (-), beringus (-), mual (-), muntah (-). BAK kuning lancar, BAB biasa.

  • - Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

  • - Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang

sama.

  • - Riwayat Atopi

Pasien

tidak

mempunyai

riwayat

asma

pada

dirinya

maupun

keluarganya.

  • - Riwayat Alergi

Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap substansi atau obat-obatan

tertentu pada pasien.

  • - Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang anak kedua dari 2 bersaudara, keluarganya tinggal di Maccini tengah. Ayahnya seorang Pegawai Negeri Sipil di Makassar dan ibunya Ibu Rumah Tangga. Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya serta kedua saudaranya, pasien sehari-hari bersekolah di salah satu Sekolah Dasar di Maccini. Rata-rata pendapatan kedua orangtuanya Rp. 3.500.000.-/bulan. Pasien termasuk keluarga sosial ekonomi menengah.

  • - Riwayat Kabiasaan Diakui oleh pasien An.SA bahwa ia memiliki pola makan yang teratur3 kali sehari, sering makan di warung pinggir jalan juga kantin sekolah yang tidak terjamin kebersihannya. Selain itu ia juga suka mengkomsumsi minuman dingin, goreng-gorengan, dan makanan asam, pedas, dan mie instan mentah.Pasien juga mengaku bahwa ia jarang mengkonsumsi air putih.

  • - Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat dengan keluhan yang sama di

Puskesmas Maccini Sawah.

  • C. Pemeriksaan Fisis

    • - KeadaanUmum Pasien tampak sakit ringan, gizi baik, kesadaran compos mentis

    • - Vital Sign

Tekanan Darah

  • 1. -

:

  • 2. Nadi

: 72 x/menit

  • 3. Pernapasan

: 20 x/menit

  • 4. Suhu

: 38,2 o C

  • - Status Generalis

    • 1. Kepala Ekspresi Rambut Mata Tekanan bola mata

: Biasa : Simetris muka

: Simetris ki=ka

: Hitam, sulit dicabut : Eksoptalmus atau enoptalmus: (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelopak mata

: Dalam batas normal

Konjungtiva

: Anemis (-)

Kornea

: Jernih

Sklera

: Ikterus (-)

Pupil

: Isokor 2,5 mm

  • 2. Telinga Tophi Pendengaran Nyeri tekan di prosesus mastoideus

: (-) : Dalam batas normal : (-)

  • 3. Hidung Perdarahan

: (-)

Sekret

: (-)

  • 4. Mulut Bibir Gigi geligi Gusi Faring Tonsil

: Kering (-) : Karies (-) : Perdarahan (-) : hiperemis (+) : T1-T1

Gambar 7. Pemeriksaan awal Pasien 5. Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok DVS Kaku kuduk Tumor

Gambar 7. Pemeriksaan awal Pasien

  • 5. Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok DVS Kaku kuduk Tumor

: MT (-), NT (-) : MT (-), NT (-) : R-2 cmH2O : (-) : (-)

  • 6. Dada Inspeksi Bentuk Pembuluh darah Buah dada Sela iga

: Simetris ki=ka : Normochest : Bruit (-) : Tidak ada kelainan : Tidak ada pelebaran

  • 7. Thorax Palpasi

: Fremitus Raba

: Ki=Ka

Nyeri tekan

: (-)

Perkusi

: Paru kiri

: Sonor

Paru kanan

: Sonor

Batas paru hepar Batas paru belakang kanan Batas paru belakang kiri Auskultasi

: ICS VI Dextra Anterior

: V Th IX Dextra Posterior : V Th X Sinistra Posterior

: Bunyi pernapasan

: vesikuler

 

Bunyi tambahan

: Rh -/-Wh-/-

  • 8. Punggung

Inpeksi

: skoliosis (-), kifosis (-)

Palpasi

: MT (-), NT (-)

Nyeri ketok

: (-)

Auskultasi

: Rh -/- Wh -/-

  • 9. Cor

Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Pekak,batas jantung kesan normal

Auskultasi

: BJ I/II murni regular

Bunyi tambahan : Bising (-)

10. Abdomen

Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas

Palpasi

: MT (-), NT (-)daerah epigastrium

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal Follow Up pasien setelah lima hari pemgobatan :

Bunyi tambahan : Rh -/-Wh-/- 8. Punggung Inpeksi : skoliosis (-), kifosis (-) Palpasi : MT

Gambar 8. Hasil Follow up pada pasien

  • D. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan

  • E. Diagnosis Faringitis akut

  • F. Penatalaksanaan dan Edukasi

    • - Penatalaksanaan

o

Paracetamol 500 mg 3 dd 1/2

o

Cefadroksil 500 mg2 dd 1/2

o

Methylprednisolon 4 mg 3 dd 1/2

  • - Edukasi

o

Menghindari faktor pencetus terjadinya Faringitis

o

Mengkomsumsi makanan yang bergizi

o Hindari makanan dan minum minuman yang mengiritasi tenggorokan (panas, berminyak, dingin)

o

Memperbaiki higienitas pribadi dan keluarga

PENDEKATAN HOLISTIK

  • - Profil Keluarga Pasien An. SAtinggal bersamakedua orang tuanya, dan 1 orang kakaknya. Ayah Tn.MA tinggal di Makassar bekerja sebagai salah satu pegawai negeri sipil dan ibu Ny. A bekerja sebagai ibu rumahtangga. Dan kakaknya, An.W perempuananak pertama berusia 18 tahun pelajar SMA. Kakaknya sudah bisa mengurus diri sendiri.

  • - Karakteristik Demografi Keluarga

    • a. Identitas Kepala keluarga : Tn MA

    • b. Identitas Pasangan

    • c. Alamat

    • d. Bentuk Keluarga

: Ny.A

: Maccini Tengah, No.36

: Nuclear Family

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

   

Kedudukan

       

No

Nama

dalam

Gender

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

keluarga

 
  • 1. Ayah

Tn.MA

 

L

 
  • 45 PNS

S1

 
 
  • 2. Ibu

Ny.A

 

P

 
  • 43 IRT

SMA

 
 
  • 3. Anak

An. W

 

P

 
  • 18 Siswa

SMA

 
 
  • 4. Anak

An.SA

 

P

8

SD

Siswa

  • - Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup Sehari-hari pasien adalah pelajar di Sekolah Dasar di Maccini kelas III. Ayahnya bekerja sebagai seorang PNS, ibunya ibu rumah tangga dan perekonomian keluarga pasien termasuk kalangan menengah. Pasein tinggal di rumah bersama kedua orang tuanya. Pasien ini tinggal di rumah yang kondisinya cukup baik, tertata rapi serta terawat. rumah terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi, serta terdapat 1 toko kecil yang menjual keperluan sehari-hari, dan menjual berbagai jenis kue.

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Pribadi Daerah perumahan : padat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan

Kesimpulan

Luas rumah : 8X12m 2

Keluarga pasien An.SA status

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 4 orang

kepemilikian rumah pribadi. tinggal dalam rumah yang kurangsehat dengan ventilasi

Luas halaman rumah : -

rumah yang sangat kurang.

Tidak Bertingkat

Dengan penerangan listrik 450 watt. Air PAM umum sebagai

Lantai rumah dari : tegel

sarana air bersih keluarga.

Dinding rumah dari : semen

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : -

Penerangan listrik : 450 watt

Ketersediaan air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : ada

  • - Kepemilikan barang barang berharga Keluraga An.SAmemiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain yaitu, satu buah televisiyang terletak di ruang keluarga, kulkas yang terletak di dapur serta perlengkapan masak lainnya.

  • - Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

o

Jenis tempat berobat

: Rumah Sakit

o

Asuransi / JaminanKesehatan

: BPJS

  • - Sarana Pelayanan Kesehatan

o

Rumah Sakit

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor

Keterangan

Kesimpulan

Cara

Keluarga

Letak RS

Ibnu Sina

mencapaipusatpelayanankesehatan

biasanya

tidak terlalu jauh dari

menaiki

motor

tempattinggalpasien,

menuju

ke

sehingga

untuk

puskesmas.

mencapai puskesmas

Tarifpelayanankesehatan

Menurut

keluarga pasien dapat

keluarga

biaya

menaiki motor.

pelayanan

Untukbiayapengobatan

kesehatancukup

diakui oleh terjangkau

murah.

dan pelayanan rumah sakit pun dirasakan

Kualitaspelayanankesehatan

Menurut

keluarga

pasien

keluarga

memuaskan pasien.

kualitas

pelayanan

kesehatan

yang

didapat

cukup

memuaskan.

  • - Pola Konsumsi Makanan Keluarga Kebiasaan makan : An.SAmemiliki kebiasaan makan 3 kali dalam sehari, namun sering membeli jajanan di sekolah, warung pinggir jalan, maupun jenis jajanan yang terdapat di toko kecil rumahnya.

Penerapan pola gizi seimbang : Ibu dariAn. SAselalu menerapkan pola makan dengan gizi yang seimbangyakni makan dengan lauk pauk seperti nasi, ikan dan sayuran yang di masak sendiri oleh ibu pasien.

  • - Pola Dukungan Keluarga Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga

Di antara yang merupakan faktor pendukung dalam penyelesaian masalah keluarga seperti ada komunikasi yang baik dalam keluarga. Selain adanya hubungan yang harmonis. Keluarga juga sangat terbuka untuk setiap masalah kesehatan yang dihadapi.

Faktor penghambat terselesaikaanya masalah dalam keluarga

Tidak ada.

  • - Analisa Kedokteran Keluarga (Family Assesment Tools)

Fungsi Fisiologis (APGAR)

Fungsi fisiologis adalah suatu penentu sehat tidaknya suatu keluarga yang dikembangkan oleh Rosan, Guyman dan Leyton, dengan menilai 5 Fungsi pokok keluarga, antara lain:

1. Adaptasi: Tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang dibutuhkan 2. Partnership: Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap komunikasi dalam mengambil keputusan dan menyelesaikan masalah 3. Growth: Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan karena dukungan dan dorongan yang diberikan keluarga dalam mematangkan pertumbuhan dan kedewasaan semua anggota keluarga 4. Affection: Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta interaksi emosional yang berlangsung

5. Resolve: Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebersamaan dalam membagi waktu, kekayaan dan ruang atas keluarga.

-

Penilaian

 
 

o

Hampir Selalu

= skor 2

o

Kadang-kadang

= skor 1

o

Hampir tidak pernah

= 0

-

Total Skor

 
 

8-10

= Fungsi keluarga sehat

 

4-7

= Fungsi keluarga kurang sehat

0-3

= Fungsi keluarga sakit

Tabel

4.

Penilaian

Fungsi

Fisiologis

(APGAR)

Keluarga

Penderita

Faringitis akut

 
   

Penilaian

 

Kadan

 

No

Pertanyaan

Hampir

Hampir Tidak

selalu

gKada

Pernah

   

ng

(2)

(1)

(0)

1.

Adaptasi

     

Saya puas dengan keluarga saya karena masing masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya

2.

Partnership (Kemitraan)

     

Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi

3.

Growth (Pertumbuhan)

     

Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya miliki

4.

Affection (Kasih Sayang)

     

Saya puas dengan kehangatan/ kasih sayang yang diberikan keluarga saya

5.

Resolve (Kebersamaan)

     

Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan

 

Total Skor

10

Fungsi Keluarga Sehat.

  • - Fungsi Patologis (SCREEM) Aspek sumber daya patologi

    • 1. Sosial: Pasien dapat hidup bermasyarakat dengan baik.

    • 2. Cultural: Pasien dan keluarganya mengadakan acara pernikahan, aqiqah, dan khitanan sesuai adat istiadat daerah setempat.

    • 3. Religious: Keluarga pasien rajin melakukan ibadah sebagai umat Islam, seperti: sholat lima waktu, tadarrus, puasa pada bulan Ramadhan Ekonomi: Keluarga pasien merasa kebutuhan ekonomi tercukupi.

    • 4. Education: Tingkat pendidikan tertinggi di keluarga pasien yaitu S1

    • 5. Medication: Pasien dan keluarga menggunakan sarana pelayanan kesehatan dari Puskesmas.

  • - Genogram (Fungsi Genogram) Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Faringitis akut namun memungkinkan penyakit Faringitis akut yang diderita pasien juga diderita anggota keluarganya.

  • - Bentuk keluarga Bentuk keluarga ini adalahNuclear Familydimana An.SA tinggal bersama kedua orang tuanya bapak Tn.MA dan ibu Ny.A serta 1 orang kakak An.W.

    • - Tahapan siklus keluarga Tn. MA dan Ny.A pasangan suami istri yang dikaruniai 2 orang anak, An.W anak pertama perempuan dan An.SA anak kedua perempuan. AN.W sudah dapat mengurus diri sendiri.

    • - Hubungan Anggota Keluarga Tn.MA dan Ny.A merupakan pasangan suami istri. Sedangkan An.W dan An.SA meupakan anak kandung dari keduanya. An. W anak pertama perempuan dan An.SA anak kedua perempuan. Hubungan ayah, ibu, dan anak ini sangat baik karena hampir setiap hari di rumah bersama-sama untuk membersihkan rumah, menjaga toko kecil yang berada di rumah, sering berkumpul dan berkomunikasi.

    Tn. Ny. MA S An.W An.SA Gambar 1. Family mapping
    Tn.
    Ny.
    MA
    S
    An.W
    An.SA
    Gambar 1. Family mapping

    Keterangan:

    • : Ayah

    : Ibu : Anak
    : Ibu
    : Anak

    : Hubungan yang erat

    • - Genogram

    Gambar 2. Genogram Penderita Faringitis Keterangan : : Keluarga An. MS : Laki-laki normal : Wanita

    Gambar 2. Genogram Penderita Faringitis

    Keterangan :

    • : Keluarga An. MS

    : Laki-laki normal

    : Wanita normal : Anak Faringitis

    PEMBAHASAN

    Diagnosis pada pasien ini adalah Faringitis Akut yang didapatkan berdasarkan anamnesis secara holistik yaitu, aspek personal, aspek klinik,

    aspek risiko internal, dan aspek risiko eksternal dengan melakukan pendekatan menyeluruh dan pendekatan diagnostik holistik.

    Analisis Kasus Pendekatan kedokteran keluarga pada pasien Faringitis Akut Tabel 5.Skoring Kemampuan Pasien dan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dalam keluarga

    No

    Masalah

    Skor

    Upaya Penyelesaian

    Resume Hasil Akhir

    Skor

    Awal

    Akhir

     
    • 1. Faktor Biologi

    3

    Edukasi kepada pasien

    • - Penyuluhan

    5

    Invasi

    kuman

    untuk

    menghindari

    terselenggara

    pathogen(bakte

    makan minuman di

    • - Keluhan

    ri/virus)

    jajanan sembarangan

    berkurang

     
    • 2. Faktor

    Ekonomi

     

    Edukasi kepada pasien

    • - Penyuluhan

    5

    dan

    Pemenuhan

    dan keluarga pasien

    terselenggara

    Kebutuhan

    untuk

    menghindari

    • - Kecemasan

     

    Ekonomi

     

    penyebab

    yang

     

    pasien

    dan

     

    keluartga

    memperburuk

    keluarga

    masuk

    dalam

    3

    berkurang

    kalangan

     

    menengah

    3.

    Faktor

    Perilaku

    3

    Edukasi kepada pasien

    -

    Penyuluhan

    5

    kesehatan keluarga

    untuk

    menghindari

    terselenggara

    minuman yang dapat mengiritasi tenggorokan seperti

     

    minuman

    dingin,

    makanan pedas dan asam.

    Total Skor

     

    9

       

    15

    Rata-Rata Skor

     

    3

    5

    Klasifikasi skor kemampuan menyelesaikan masalah:

    Skor 1 : Tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi.

    Skor2 : Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan), penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnyaoleh provider.

    Skor 3

    :

    Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang

    Skor 4

    :

    belum dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagianbesar oleh provider. Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung

    Skor 5

    :

    pada upaya provider. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

    Dengan hasil yang didapatkan pada tabel di atas berarti bahwa pasien dan keluarga pasien dapat menyelesaikan masalah kesehatan secara mandiri.

    Diagnosa Holistik, Tanggal Intervensi, dan Penatalaksanaan Selanjutnya

    Pertemuan ke 1 : 7 Desember 2017 Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :

    • 1. Memperkenalkan diri dengan pasien.

    • 2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

    • 3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

    • 4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-sosio- ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

    • 5. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

    • 6. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

    • 7. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

    • 8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis

    Anamnesis Holistik Aspek Personal

    Seorang perempuan usia 8 tahun diantar oleh ibunya datang ke poli THT

    RS Ibnu Sina dengan keluhan nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai demam, sakit kepala. Batuk(-), beringus (-), mual (-), muntah (-). BAK lancar kuning, BAB biasa. Kekhawatiran, takut penyakitnya memburuk. Harapan: dapat sembuh dan anggota keluarga yang lain tidak menderita penyakit yang sama dengannya.

    Aspek Klinik

    o

    Nyeri menelan

    o

    Sakit kepala

    o Demam Pemeriksaan fisis:pharing hiperemis (+) , tonsil T1-T1

    Aspek Faktor Risiko Internal

    o

    Kurangnya pengetahuan tentang faringitis

    o

    Kurangmya upaya menghindari penyebab faringitis

    Aspek Faktor Risiko Eksternal

    Anggota keluarga dan teman serumah kurang mengawasi pasien untuk

    menghindari penyebab penyakit Faringitis

    Aspek Psikososial Keluarga

    Di dalam keluarga terdapat faktor-faktor yang dapat menghambat dan

    mendukung kesembuhan pasien. Di antara faktor-faktor yang dapat

    menghambat kesembuhan pasien yaitu, kurangnya pengawasan keluarga terhadap pasien sehingga tidak ada upaya pencegahan faktor pencetus penyebab faringitis pasien. Sedangkan faktor yang dapat mendukung kesembuhan pasien yaitu adanya dukungan dan motivasi dari semua anggota keluarga baik secara moral dan materi.

    Aspek Fungsional

    Secara aspek fungsional, pasien tidak ada kesulitan dan masih mampu dalam hal fisik dan mental untuk melakukan aktifitas di dalam maupun di

    luar rumah.

    Derajat Fungsional

    An.SAmasih dapat beraktifitas dengan baik tanpa bantuan siapapun (derajat 1

    minimal).

    RencanaPenatalaksanaan (Plan Of Action)

    • 1. Pertemuan ke-1: RS Ibnu Sina 7 Desember 2017 pukul 10.00 WITA.

    • 2. Pertemuan ke-2: Rumah pasien, tanggal 8 Desember 2017 Pukul 14.00 WITA.

    Tabel 6. Rencana Pelaksanaan (plan Of Action)

    Aspek

    Kegiatan

    Sasara

    Waktu

    Hasil

    yang

    Biaya

    Ket.

    n

    diharapkan

    Aspek

    Menginformasikan

    Pasien

    Saat

    Pasien

    dapat

    Tidak

    Tidak

    personal

    kepada

    An.SA

    pasien

    bersabar

    ada

    menolak

    bersabar

    dengan

    ke

    RS

    dengan

    penyakit

    yang

    dan

    penyakit

    dan

    diderita

    saat

    memiliki

    home

    semangat

    visit

    untuk berobat

    keruma

    h

    pasien

    Aspekklini

    Menganjurkan

    Pasien

    Saat

    Penyakit

    Tidak

    Tidak

    k

    pasien

    untuk

    pasien

    sembuh

    ada

    menolak

    meminum

    obat

    ke

    RS

    sesuai

    yang

    dan

     

    ditentukan dokter

     

    saat

         

    home

    visit ke

    rumah

    pasien

    Aspekrisik

    Menganjurkan

     

    Pasien

    Saat

    Untuk

    Tidak

    Tidak

    o internal

    pasien

    untuk

    pasien

    menjaga agar

    ada

    menolak

    menghindari

    ke

    RS

    penyakit

    makanan

    dan

    dan

    yang diderita

    minuman

    yang

    saat

    pasien

    tidak

    mengiritasi

    home

    kambuh lagi

    tenggorokan

    seperti

    visit ke

    air

    es,

    makanan

    rumah

    pedas dan asam, dan

    pasien

    terlalu berbumbu.

    Aspekrisik

    Memberitahu-

    kan

    Angg

    saat

    Untuk

    Tidak

    Tidak

    o external

    keluarga

    serumah

    ota

    home

    menjaga agar

    ada

    menolak

    pasien

    untuk

    keluar

    visit ke

    penyakit

    senantiasa

    ga

    rumah

    yang diderita

    mengingat-

    kan

    serum

    pasien

    pasien

    tidak

    pasien

    untuk

    ah

    kambuh lagi

    mengurangi

    makanan

    dan

    minuman

    yang

    mengiritasi

    tenggorokan

    Aspekpsik

    Mengajarkan kepada

    Seluru

    Saat

    Mengurangi

    Tidak

    Tidak

    o-

    keluarga

    pasien

    h

    home

    faktorfaktoya

    ada

    menolak

    sosialkelu

    untuk

    selalu

    Kelua

    visit ke

    ng

    dapat

    arga

    memberikan

    rga

    rumah

    memperberat

    motivasi

    demi

    pasien

    keadaan

    kesembuhan pasien

    klinis pasien.

    Menjaga

    keluarga

           

    tetap sehat.

       

    Aspekfung

    Menganjurkan

    Pasien

    Saat

    Untuk

    Tidak

     

    sional

    pasien

    untuk

    home

    menjaga agar

    ada

    menghindari

    visit ke

    penyakit

    Tidak

    makanan

    dan

    rumah

    yang diderita

    menolak

    minuman yang

    pasien

    pasien

    tidak

    mengiritasi tenggorokan seperti minuman dingin, makanan pedas dan asam serta berbumbu

    kambuh

    4.2.2.2 Pemeriksaan Fisik

    Faring hiperemis

    Pemeriksaan Penunjang

    Tidak dilakukan pemeriksaan

    Diagnosis Holistik

    • - Diagnose Klinis :Faringitis Akut

    • - Diagnose Psikososial

    :Kurangnya

    pengawasan

    keluarga

    untuk

    mencegah terjadinya faringitis akut dan kurasngnyapengetahuan pasien untuk menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

    • - Penatalaksanaan Penatalaksanaan secara kedokteran keluarga pada pasien ini meliputi pencegahan primer, pencegahan sekunder (terapiuntuk pasien dan keluarga pasien).

    Pencegahan primer

    Pencegahan primer diperlukan agar orang sehat tidak terinfeksi penyakit

    Faringitis antara lain :

    Menghindari faktor pencetus

    Menghindari makanan atau minuman yang dapat mengiritasi teggorokan. Mengkomsumsi makanan yang bergizi Menjaga hyegenitas diri dan keluarga

    Pencegahan sekunder

    Pengobatan farmakologi berupa:

    • - Paracetamol 500 mg 3 dd 1/2

    • - Cefadroksil500 mg 2 dd 1/2

    • - Methylprednisolon 4 mg 3 dd 1/2

    Pengobatan non farmakologis

    • - Mengidentifikasi dan mengeliminasi penyebab Faringitis

    • - Menjaga asupan makanan yang bergizi

    • - Memperbaiki higienitas pribadi dan keluarga

    • - Menghindari makanan atau minuman yang dapat mengiritasi teggorokan.

    Terapi untuk keluarga

    Terapi untuk keluarga hanya berupa terapi non farmakologi terutama yang

    berkaitan dengan emosi, psikis dan proses pengobatan pasien. Dimana anggota keluarga diberikan pemahaman agar bisa memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien untuk berobat secara teratur dan membantu memantau terapi pasien serta pentingnya menjaga hygiene baik dari keluarga maupun pasien.

    FARINGITIS

    1.

    DEFINISI

    Faringitis akut adalah infeksi pada faring yang disebabkan oleh virus atau bakteri, yang ditandai oleh adanya nyeri tenggorokan, faring eksudat

    dan hiperemis, demam, pembesaran kelenjar getah bening leher dan malaise (Miriam T. Vincent, 2004). Faringitis akut dan tonsillitis akut sering

    2.

    ditemukan bersama-sama dan dapat menyerang semua umur. Penyakit ini ditular melalui kontak dari sekret hidung dan ludah ( droplet infections) 1,2,3 Faringitis merupakan peradangan dinding faring yang disebabkan oleh virus (40-60%), bakteri (5-40%), alergi, trauma, iritan, dan lain- lain.Anak-anak dan orang dewasa umumnya mengalami 3-5 kali infeksi virus pada saluran pernafasan atas termasuk faringitis setiap tahuAnya. 4,5 ETIOLOGI

    Faringitis dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Banyak mikroorganisme yang dapat menyebabkan faringitis, antaranya virus (40- 60%) dan bakteri (5-40%) yang paling sering. 1 Kebanyakan faringitis akut disebabkan oleh agen virus. Virus yang menyebabkan faringitis termasuk Influenza virus, Parainfluenza virus, Coronavirus, Coxsackie viruses A dan B, Cytomegalovirus, Adenovirus dan Epstein Barr Virus (EBV). Selain itu, infeksi Human Immunodeficiency virus (HIV) juga dapat menyebabkan terjadinya faringitis. 6 Faringitis akut yang disebabkan oleh bakteri termasuk Group A Beta Hemolytic Streptococcus (GABHS), Group C Beta Hemolytic Streptococcus, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria, Arcanobacterium haemolyticum dan sebagainya. Infeksi Group A Beta Hemolytic Streptococcus (GABHS) merupakan penyebab faringitis akut pada 5-15% dewasa dan 20-30% pada anak-anak (5-15 tahun) 1 Neisseria gonorrhoeae sebagai penyebab faringitis bakterial gram negative ditemukan pada pasien aktif secara seksual, terutama yang melakukan kontak orogenital. Dalam sebuah penelitian pada orang dewasa yang terinfeksi gonorea, faringitis gonokokal ditemukan 20% pada pria homoseksual, 10% pada wanita dan 3% pada pria heteroseksual. Sekitar 50% individu yang terinfeksi adalah tanpa gejala, meskipun odinofagia, demam ringan dan eritema dapat terjadi. 4,5,6 Selain itu, Candida dapat tumbuh di mukosa rongga mulut dan faring dan menyumbang terjadinya faringitis fungal. Faringitis gonorea hanya terdapat pada pasien yang menlakukan kontak orogenital. 1

    Faktor resiko lain penyebab faringitis akut yaitu udara yang dingin, turuAnya daya tahan tubuh yang disebabkan infeksi virus influenza, konsumsi makanan yang kurang gizi, konsumsi alkohol yang berlebihan, merokok, dan seseorang yang tinggal di lingkungan kita yang menderita sakit tenggorokan atau demam .

    3

    • 3. FAKTOR PREDISPOSISI

    Sejauh ini belum ada penelitian lengkap mengenai keterlibatan faktor

    genetik maupun lingkungan yang berhasil dieksplorasi sebagai faktor risiko penyakit faringitis akut. Pada penelitian yang bertujuan mengestimasi konstribusi efek faktor genetik dan lingkungan secara relatif penelitiaAnya mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat bukti adanya keterlibatan faktor genetik sebagai faktor predisposisi penyakit faringitis akut. 7

    Beberapa faktor resiko timbulnya Faringitis akut yaitu: 4,5

    • 1. Menurunnya daya tahan tubuh.

    • 2. Konsumsi makanan yang dapat mengiritasi faring

    • 3. Iritasi kronik oleh rokok, minum alkohol, makanan, refluks asam lambung, inhalasi uap yang merangsang mukosa faring.

    • 4. Paparan udara yang dingin.

    • 4. EPIDEMIOLOGI Epidemiologi Faringitis Berdasarkan Trias Epidemiologi a. Agent

    Kuman penyebab Faringitis umumnya menyebar melalui udara maupun makanan atau minuman. Penyakit Faringitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur dan non infeksi seperti karena menuruAnya daya tahan tubuh, makanan/minuman yang dapat memgiritasi, dan lingkungan (paparan asap dari polusi udara atau asap rokok ), . Menurut National Ambulatory Medical Care Survey, infeksi saluran pernafasan atas, termasuk faringitis akut, dijumpa 200

    kunjungan ke dokter per 1000 penduduk per tahun di Amerika Serikat. Di Indonesia pada tahun 2004 dilaporkan bahwa kasus faringitis akut masuk dalam 10 penyakit terbesar kasus yang dirawat jalan dengan presentasi jumlah 1,5 % atau sebanyak 214.781 orang. 9

    b. Host (pejamu)

    Di Indonesia infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) masih merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996/1997 cakupan temuan penderita ISPA pada anak berkisar antara 30% - 40%, sedangkan sasaran temuan pada penderita ISPA pada tahun tersebut adalah 78% - 82% ; sebagai salah satu penyebab adalah rendahnya pengetahuan masyarakat. Di Amerika Serikat absensi sekolah sekitar 66% diduga disebabkan ISPA. 8 Faringitis merupakan penyakit umum pada dewasa dan anak-anak. National Ambulatory Medical Care Survey dan National Hospital Ambulatory Medical Care Survey telah mendokumentasikan antara 6,2-9,7 juta kunjungan anak-anak dengan faringitis ke klinik dan departemen gawat darurat setiap tahun, dan lebih dari 5 juta kunjungan orang dewasa per tahun Menurut National Ambulatory Medical Care Survey, infeksi saluran pernafasan atas, termasuk faringitis akut, dijumpa 200 kunjungan ke dokter per 1000 penduduk per tahun di Amerika Serikat 9 Di Indonesia pada tahun 2004 dilaporkan bahwa kasus faringitis akut masuk dalam 10 penyakit terbesar kasus yang dirawat jalan dengan presentasi jumlah 1,5 % atau sebanyak 214.781 0rang Frekuensi munculnya faringitis lebih sering pada populasi anak- anak. Kira-kira 15-30% kasus faringitis pada anak-anak usia sekolah dan 10% kasus faringitis pada orang dewasa terjadi pada musim sejuk

    adalah akibat dari infeksi Group A Streptococcus. Faringitis jarang terjadi pada anak-anak kurang dari 3 tahun. 6

    c. Environtment Penyakit Faringitis merupakan penyakit yang dapat terjadi akibat infeksi dan non infeksi salah satu penyebab non infeksi adalah lingkungan yang berpolusi ditambah lagi dengan perilaku manusia yang kurang sehat yang mencemari udara dengan asap rokok. 8 Selain itu, Hygienesanitasi buruk dapat berakibat masuknya bakteri secara berlebihan ke dalam tubuh, sehingga dapat mengalahkan pertahanan tubuh normal. Adanya keterbatasan dalam sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap kepadatan lingkungan tempat tinggal, penyediaan sumber air bersih, keadaan hygiene sanitasi lingkungan yang berhubungan dengan transmisi infeksi enterik, khususnya di negara berkembang. 8

    Epidemiologi Penyakit Faringitis Dapat Juga Digambarkan Menurut Variabel Epidemiologi

    Distribusi Menurut Orang (Person)

    • a. Distribusi Menurut Umur Penyakit Faringitis dapat menyerang siapa saja tak terkecuali pria,wanita, tua , muda, anak-anak, kaya dan miskin. Frekuensi munculnya faringitis lebih sering pada populasi anak- anak. Kira-kira 15-30% kasus faringitis pada anak-anak usia sekolah dan 10% kasus faringitis pada orang dewasa terjadi pada musim sejuk adalah akibat dari infeksi Group A Streptococcus. Faringitis jarang terjadi pada anak-anak kurang dari 3 tahun .

    6

    • b. Distribusi Menurut Jenis Kelamin Prevalensi kasus Faringitis Kira-kira 15-30% kasus faringitis pada anak-anak usia sekolah dan 10% kasus faringitis

    pada orang dewasa. Namun prevalensi sedikit lebih meningkat kasus faringitis pada laki-laki dewasa sebesar 7 % dibandingakan perempuan dewasa 3%.

    • c. Distribusi Menurut Etnik Suku bangsa atau golongan etnik adalah sekelompok manusia dalam suatu populasi yang memiliki kebiasaan atau sifat biologis yang sama. Walaupun klasifikasi penyakit berdasarkan suku bangsa sulit dilakukan baik secara praktis maupun secara konseptual, tetapi karena terdapat perbedaan yang besar dalam frekuensi dan beratnya penyakit diantara suku bangsa maka dibuat klasifikasi walaupun kontroversi. Pada umumnya penyakit yang berhubungan dengan suku bangsa berkaitan dengan faktor genetik atau faktor lingkungan, misalnya: (Penyakit sickle cell anemia, Hemofilia dan Kelainan biokimia seperti glukosa 6 fosfatase). 8

    Distribusi Menurut Tempat

    • a. Lingkungan Penyakit Faringitis merupakan penyakit yang dapat terjadi akibat infeksi dan non infeksi salah satu penyebab non infeksi adalah lingkungan yang berpolusi ditambah lagi dengan perilaku manusia yang kurang sehat yang mencemari udara dengan asap rokok 8 .

    • b. Kondisi Sosial Ekonomi Penyakit Faringitis dapat menyerang siapa saja tak terkecuali pria,wanita, tua , muda, anak-anak, kaya dan miskin. Penyakit Faringitis merupakan penyakit yang tidak terlalu berpengaruh terhadap sosial ekonomi. 8

    Distribusi Menurut Waktu

    Penyakit Faringitisdapat menyerang siapa saja,dimana saja dan kapan saja tanpa mengenal waktu. Kejadian Faringitis paling banyak terjadi ketika musim dingin .Apabila kuman telah masuk ke dalam tubuh maka pada saat itu kuman akan berkembang biak dan berpotensi untuk terjadinya Faringitis. 8

    • 5. KLASIFIKASI FARINGITIS FARINGITIS AKUT 4,5,6 a. Faringitis Viral

    Dapat disebabkan oleh Rinovirus, Adenovirus, Epstein Barr Virus (EBV), Virus influenza, Coxsachievirus, Cytomegalovirus dan lain-lain. Gejala dan tanda biasanya terdapat demam disertai rinorea, mual, nyeri tenggorok, sulit menelan. Pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil hiperemis. Virus influenza, Coxsachievirus dan Cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat. Coxsachievirus dapat menimbulkan lesi vesikular di orofaring dan lesi kulit berupa maculopapular rash. Pada adenovirus juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak. Epstein bar virus menyebabkan faringitis yang disertai produksi eksudat pada faring yang banyak. Terdapat pembesaran kelenjar limfa di seluruh tubuh terutama retroservikal dan hepatosplenomegali. Faringitis yang disebabkan HIV-1 menimbulkan keluhan nyeri tenggorok, nyerimenelan, mual dan demam. Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis, terdapat eksudat, limfadenopati akut di leher dan pasien tampak lemah.

    b. Faringitis Bakterial

    Infeksi Streptococcus ß hemolyticus group A merupakan penyebab faringitis akut pada orang dewasa (15%) dan pada anak (30%). Gejala dan tanda biasanya penderita mengeluhkan nyeri kepala yang hebat, muntah, kadang-kadang disertai demam dengan suhu yang tinggi, jarang disertai batuk. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat dipermukaaAnya. Beberapa hari kemudian

    timbul bercak petechiae pada palatum dan faring. Kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal dan nyeri apabila ada penekanan. Faringitis akibat infeksi bakteri Streptococcus ß hemolyticus group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Centor criteria, yaitu : Demam, Anterior Cervical lymphadenopathy,Eksudat tonsil ,Tidak adanya batuk. Tiap kriteria ini bila dijumpai di beri skor satu. Bila skor 0−1 maka pasien tidak mengalami faringitis akibat infeksi Streptococcus ß hemolyticus group A, bila skor 1−3 maka pasien memiliki kemungkian 40% terinfeksi Streptococcus ß hemolyticus group A dan bila skor empat pasien memiliki kemungkinan 50% terinfeksi Streptococcus ß hemolyticus group.

    c. Faringitis Fungal Candida dapat tumbuh di mukosa rongga mulut dan faring. Gejala dan tanda biasanya terdapat keluhan nyeri tenggorok dan nyeri menelan. Pada pemeriksaan tampak plak putih di orofaring dan mukosa faring laiAnya hiperemis. Pembiakan jamur ini dilakukan dalam agar sabouroud dextrosa.

    FARINGITIS KRONIK 1,4,5 a. Faringitis kronik hiperplastik

    Pada faringitis kronik hiperplastik terjadi perubahan mukosa dinding posterior faring. Tampak kelenjar limfa di bawah mukosa faring dan lateral hiperplasi. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding posterior tidak rata, bergranular. Gejala dan tanda biasanya pasien mengeluh mula-mula tenggorok kering dan gatal dan akhirnya batuk yang berdahak.

    b.Faringitis kronik atrofi

    Faringitis kronik atrofi sering timbul bersamaan dengan rhinitis atrofi. Pada rhinitis atrofi, udara pernafasan tidak diatur suhu serta kelembapaAnya sehingga menimbulkan rangsangan serta infeksi pada faring. Gejala dan tanda biasanya pasien mengeluhkan tenggorokan kering dan tebal serta mulut berbau. Pada pemeriksaan tampak mukosa faring ditutupi oleh lendir yang kental dan bila diangkat tampak mukosa kering.

    FARINGITIS SPESIFIK

    • a. Faringitis tuberkulosis

    Merupakan proses sekunder dari tuberkulosis paru. Pada infeksi kuman tahan asam jenis bovinum dapat timbul tuberkulosis faring primer. Cara infeksi eksogen yaitu kontak dengan sputum yang mengandung kuman atau inhalasi kuman melalui udara. Cara infeksi endogen yaitu penyebaran melalui darah pada tuberkulosis miliaris. Bila infeksi timbul secara hematogen maka tonsil dapat terkena pada kedua sisi dan lesi sering ditemukan pada dinding posterior faring, arkus faring anterior, dinding lateral hipofaring, palatum mole dan palatum durum. Kelenjar regional leher membengkak, saat ini penyebaraan secara limfogen. Gejala dan tanda biasanya pasien dalam keadaan umum yang buruk karena anoreksi dan odinofagia. Pasien mengeluh nyeri yang hebat di tenggorok, nyeri di telinga atau otalgia serta pembesaran kelenjar limfa servikal.

    • b. Faringitis luetika

    Treponema pallidum (Syphilis) dapat menimbulkan infeksi di daerah faring, seperti juga penyakit lues di organ lain. Gambaran klinik tergantung stadium penyakitnya. Kelainan stadium primer terdapat pada lidah, palatum mole, tonsil dan dinding posterior faring berbentuk bercak keputihan. Apabila infeksi terus berlangsung akan timbul ulkus pada daerah faring seperti ulkus pada genitalia yaitu tidak nyeri dan didapatkan pula pembesaran kelenjar mandibula yang tidak nyeri tekan. Kelainan stadium sekunder jarang ditemukan, namun dapat terjadi eritema pada dinding faring yang menjalar ke arah laring. Kelainan stadium tersier terdapat pada tonsil dan palatum, jarang ditemukan pada dinding posterior faring. Pada stadium tersier biasanya terdapat guma, guma pada dinding posterior faring dapat meluas ke vertebra servikal dan apabila pecah akan menyebabkan kematian. Guma yang terdapat di palatum mole, apabila sembuh akan membentuk jaringan parut yang dapat menimbulkan gangguan fungsi palatum secara permanen. Diagnosis dilakukan

    dengan pemeriksaan serologik, terapi penisilin dengan dosis tinggi merupakan pilihan utama untuk menyembuhkan nya

    b.

    PATOGENESIS

    Pada faringitis yang disebabkan infeksi, bakteri ataupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faring dan akan menyebabkan respon inflamasi lokal. Kuman akan menginfiltrasi lapisan epitel, lalu akan mengikis epitel sehingga jaringan limfoid superfisial bereaksi dan akan terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal terdapat hiperemis, kemudian edema dan sekresi yang meningkat. Pada awalnya eksudat bersifat serosa tapi menjadi menebal dan kemudian cenderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan keadaan hiperemis, pembuluh darah dinding faring akan melebar. Bentuk sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu akan didapatkan di dalam folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan bercak-bercak pada dinding faring posterior atau yang terletak lebih ke lateral akan menjadi meradang dan membengkak. Virus-virus seperti Rhinovirus danCoronavirus dapat menyebabkan iritasi sekunder pada mukosa faring akibat sekresi nasal. 10 Infeksi streptococcal memiliki karakteristik khusus yaitu invasi lokal dan pelepasan extracelullar toxins dan protease yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang hebat karena fragmen M protein dari Streptococcus ß hemolyticus group A memiliki struktur yang sama dengan sarkolema pada miokard dan dihubungkan dengan demam reumatik dan kerusakan katub jantung. Selain itu juga dapat menyebabkan glomerulonefritis akut karena fungsi glomerulus terganggu akibat terbentuknya kompleks antigen-antibodi. 10

    • 6. MANIFESTASI KLINIS 4,5 Manifestasi klinik sangat bervariasi. Gejala-gejala yang timbul pada faringitis akut bergantung pada mikroorganismenya. Keluhan: nyeri tenggorokan terutama saat menelan, demam, sekret dari hidung, dapat

    disertai atau tanpa batuk, nyeri kepala, mual, muntah, rasa lemah pada seluruh tubuh, nafsu makan berkurang. Gejala khas berdasarkan jenisnya, yaitu:

    • 1. Faringitis viral (umumnya oleh Rhinovirus): diawali dengan gejala rhinitis dan beberapa hari kemudian timbul faringitis. Gejala lain demam disertai rinorea dan mual.

    • 2. Faringitis bakterial: nyeri kepala hebat, muntah, kadang demam dengan suhu yang tinggi, jarang disertai batuk, dan seringkali terdapat pembesaran KGB leher.

    • 3. Faringitis fungal:terutama nyeri tenggorok dan nyeri menelan.

    • 4. Faringitis kronik hiperplastik: mula-mula tenggorok kering, gatal dan akhirnya batuk yang berdahak.

    • 5. Faringitis kronik atrofi: umumnya tenggorokan kering dan tebal serta mulut berbau.

    • 6. Faringitis tuberkulosis: nyeri hebat pada faring dan tidak berespon dengan pengobatan bakterial non spesifik.

    • 7. Bila dicurigai faringitis gonorea atau faringitis luetika, ditanyakan riwayat hubungan seksual, terutama seks oral.

    disertai atau tanpa batuk, nyeri kepala, mual, muntah, rasa lemah pada seluruh tubuh, nafsu makan berkurang.
    • 7. PEMERIKSAAN FISIK dan PENUNJANG 4,5 Pemeriksaan Fisik

      • 1. Faringitis viral, pada pemeriksaan tampak faring dan tonsil hiperemis, eksudat (virus influenza, coxsachievirus, cytomegalovirus tidak menghasilkan eksudat). Pada coxsachievirus dapat timbul lesi vesikular di orofaring dan lesi kulit berupa maculopapular rash.

      • 2. Faringitis bakterial, pada pemeriksaan tampak tonsil membesar, faring dan tonsil hiperemis dan terdapat eksudat di permukaaAnya. Beberapa hari kemudian timbul bercak petechiaepada palatum dan faring. Kadang ditemukan kelenjar limfa leher anterior membesar, kenyal dan nyeri pada penekanan.

    • 3. Faringitis fungal, pada pemeriksaan tampak plak putih di orofaring dan pangkal lidah, sedangkan mukosa faring laiAnya hiperemis.

    • 4. Faringitis kronik hiperplastik, pada pemeriksaan tampak kelenjar limfa di bawah mukosa faring dan hiperplasia lateral band. Pada pemeriksaan tampak mukosa dinding posterior tidak rata dan bergranular (cobble stone).

    • 5. Faringitis kronik atrofi, pada pemeriksaan tampak mukosa faring ditutupi oleh lendir yang kental dan bila diangkat tampak mukosa kering.

    • 6. Faringitis tuberkulosis, pada pemeriksaan tampak granuloma perkejuan pada mukosa faring dan laring .

    • 7. Faringitis luetika tergantung stadium penyakit: (a) Stadium primer: Pada lidah palatum mole, tonsil, dan dinding posterior faring berbentuk bercak keputihan. Bila infeksi berlanjut timbul ulkus pada daerah faring seperti ulkus pada genitalia yaitu tidak nyeri. Juga didapatkan pembesaran kelenjar mandibula. (b) Stadium sekunder: Stadium ini jarang ditemukan. Pada dinding faring terdapat eritema yang menjalar ke arah laring. (c) Stadium tersier :Terdapat guma. Predileksi pada tonsil dan palatum.

    Pemeriksaan Penunjang

    • 1. Pemeriksaan darah lengkap.

    • 2. Pemeriksaan mikroskopik dengan pewarnaan Gram.

    • 3. Pada dugaan adanya infeksi jamur, dapat dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik swab mukosa faring dengan pewarnaan KOH.

    • 4. Kultur apusan tenggorok

    • 8. DIAGNOSIS FARINGITIS 1,4,5

    Diagnosis Klinis

    Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

    pemeriksaan penunjang bila diperlukan.

    • 1. Faringitis Akut

    a. Faringitis Viral

    Dapat disebabkan oleh rinovirus, adenovirus, Epstein Barr Virus (EBV), virus influenza, coxsachievirus, cytomegalovirus, dan lain-lain. Pada adenovirus juga menimbulkan gejala konjungtivitis terutama pada anak.

    • b. Faringitis Bakterial Infeksi grup A stereptokokus beta hemolitikus merupakan penyebab faringitis akut pada orang dewasa (15%) dan pada anak (30%). Faringitis akibat infeksi bakteri streptokokkus group A dapat diperkirakan dengan menggunakan Centor criteria, yaitu : demam, anterior Cervical lymphadenopathy, eksudat tonsil, tidak ada batuk. Tiap kriteria ini bila dijumpai di beri skor 1. Bila skor 0-1 maka pasien tidak mengalami faringitis akibat infeksi streptokokkus group A, bila skor 1-3 maka pasien memiliki kemungkian 40% terinfeksi streptokokkus group A dan bila skor 4 pasien memiliki kemungkinan 50% terinfeksi streptokokkus group A.

    • c. Faringitis Fungal Candida dapat tumbuh di mukosa rongga mulut dan faring

    • d. Faringitis Gonorea Hanya terdapat pada pasien yang melakukan kontak orogenital

    • 2. Faringitis Kronik

      • a. Faringitis Kronik Hiperplastik Pada faringitis kronik hiperplastik terjadi perubahan mukosa dinding posterior faring.

      • b. Faringitis Kronik Atrofi Faringitis kronik atrofi sering timbul bersamaan dengan rhinitis atrofi. Pada rhinitis atrofi, udara pernafasan tidak diatur suhu serta kelembapaAnya sehingga menimbulkan rangsangan serta infeksi pada faring.

  • 3. Faringitis Spesifik

    • a. Faringitis Tuberkulosis Merupakan proses sekunder dari tuberkulosis paru.

  • b. Faringitis Luetika Treponema palidum dapat menimbulkan infeksi di daerah faring, seperti juga penyakit lues di organ lain. Gambaran klinik tergantung stadium penyakitnya

    9.

    PENATALAKSANAAN

    • 1. Istirahat cukup

    • 2. Minum air putih yang cukup

    • 3. Berkumur dengan air yang hangat dan berkumur dengan obat kumur antiseptik untuk menjaga kebersihan mulut. Pada faringitis fungal diberikan Nistatin 100.000-400.000 IU, 2 x/hari. Untuk faringitis kronik hiperplastik terapi lokal dengan melakukan kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan Nitras Argentin 25%.

    • 4. Untuk infeksi virus, dapat diberikan anti virus Isoprinosine dengan dosis 60-100 mg/kgBB dibagi dalam 4-6 x/hari pada orang dewasa dan pada anak <5 tahun diberikan 50 mg/kgBB dibagi dalam 4-6 x/hari.

    • 5. Untuk faringitis akibat bakteri terutama bila diduga penyebabnya Streptococcus group A, diberikan antibiotik Amoksisilin 50 mg/kgBB dosis dibagi 3 x/hari selama 10 hari dan pada dewasa 3x500 mg selama 6-10 hari atau Eritromisin 4x500 mg/hari.

    • 6. Pada faringitis gonorea, dapat diberikan Sefalosporin generasi ke- 3, seperti Seftriakson 2 gr IV/IM single dose.

    • 7. Pada faringitis kronik hiperplastik, penyakit hidung dan sinus paranasal harus diobati. Pada faringitis kronik atrofi pengobatan ditujukan pada rhinitis atrofi. Sedangkan, pada faringitis kronik hiperplastik dilakukan kaustik 1 x/hari selama 3-5 hari.

    • 8. Jika diperlukan dapat diberikan obat batuk antitusif atau ekspektoran.

    • 9. Analgetik-antipiretik

    10. Selain antibiotik, Kortikosteroid juga diberikan untuk menekan reaksi inflamasi sehingga mempercepat perbaikan klinis. Steroid yang diberikan dapat berupa Deksametason 3 x 0,5 mg pada dewasa selama

    3 hari dan pada anak-anak 0,01 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 x/hari selama 3 hari.

    Konseling dan Edukasi

    Memberitahu pasien dan keluarga untuk:

    • 1. Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makan bergizi dan olahraga teratur.

    • 2. Berhenti merokok bagi anggota keluarga yang merokok.

    • 3. Menghindari makan makanan yang dapat mengiritasi tenggorok.

    • 4. Selalu menjaga higiene mulut dan tangan

    • 10. KOMPLIKASI DAN KRITERIA RUJUKAN 1,4,5 Komplikasi :Tonsilitis, Abses peritonsilar, Abses retrofaringeal, Gangguan fungsi tuba Eustachius, Otitis media akut, Sinusitis, Laringitis, Epiglotitis, Meningitis, Glomerulonefritis akut, Demam rematik akut, Septikemia. Kriteria Rujukan: faringitis luetika, bila terjadi komplikasi

    • 11. DIAGNOSIS BANDING

      • 1. Tonsillitis Difteri

    Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae.Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc drah dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Tonsillitis difteri sering ditemukan pada anak berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia -5 tahun. Gejala klinik terbagi dalam 3 golongan yaitu: umum, local, dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi laiAnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. Gejala local yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi

    bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membrane semu (pseudomembran) yang melekat erat pada dasarnya sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Jika infeksinya berjalan terus, kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai leher sapi (bull neck). Gejala akibat eksotoksin akan menimbulkan kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai decompensatio cordis, pada saraf kranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot-otot pernapasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria. 1

    bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membrane semu (pseudomembran) yang melekat

    Gambar 3. Tonsila Difteri

    • 2. Angina Plaut Vincent (stomatitis ulseromembranosa)

    Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema. Gejala pada penyakit ini berupa demam sampai 30ºC, nyeri kepala, badan lemah, rasa nyeri dimulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah.

    Pada pemeriksaan tampak mukosa dan faring hiperemis, membran putih keabuan diatas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar submandibular membesar. 1

    Gambar 4. Angina Plaut Vincent 12. PROGNOSIS Prognosis untuk faringitis akut sangat baik pada sebagian besar

    Gambar 4. Angina Plaut Vincent

    12. PROGNOSIS

    Prognosis untuk faringitis akut sangat baik pada sebagian besar kasus. Biasanya faringitis akut sembuh dalam waktu 10 hari, namun harus

    berhati-hati dengan komplikasi yang berpotensi terjadi. 6

    KESIMPULAN DAN SARAN

    5.1 KESIMPULAN

    • - Diagnose Klinis :Faringitis Akut

    • - Diagnose Psikososial

    :Kurangnya

    pengawasan

    keluarga

    untuk

    mencegah terjadinya faringitis akut dan kurasngnyapengetahuan pasien untuk menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

    5.2. SARAN

    Dari beberapa masalah yang dapat ditemukan pada An.SA berupa penyakit

    Faringitis akut, Gaya hidup yang kurang baik maka disarankan untuk :

    • - Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan Faringitis .

    • - Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit Faringitis.

    • - Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang perilaku hidup bersih dan sehat. Hasil yang diharapkan keluarga dapat memahami sehingga dapat mengupayakan pencegahan untuk penyakit tersebut.

    • - Memberi edukasi pada pasien tentang penatalaksanaan penyakit Faringitis

    • - Menganjurkan pasien meningkatkan sistem kekebalan tubuh dengan memperhatikan dan memperbaiki makanan.

    • - Menjelaskan kepada pasien agar selalu rajin kontrol kesehatan dan rutin meminum obat.

    • - Menganjurkan kepada pasien untuk kontrol kembali ke puskesmas jika keluhan belum berkurang/bertambah berat setelah intervensi pengobatan.

    LAMPIRAN DOKUMENTASI Gambar 3. Tampak Depan Rumah Pasien

    LAMPIRAN DOKUMENTASI Gambar 3. Tampak Depan Rumah Pasien Gambar 4. Ruang Tamu Pasien

    Gambar 4. Ruang Tamu Pasien

    LAMPIRAN DOKUMENTASI Gambar 3. Tampak Depan Rumah Pasien Gambar 4. Ruang Tamu Pasien

    Gambar 5. Ruang keluarga

    Gambar 5. Ruang keluarga Gambar 6. Kondisi Kamar Tidur

    Gambar 6. Kondisi Kamar Tidur

    Gambar 5. Ruang keluarga Gambar 6. Kondisi Kamar Tidur

    Gambar 7. Kondisi wc

    Gambar 7. Kondisi wc Gambar 8. Kondisi Dapur dan Tempat Cuci piring

    Gambar 8. Kondisi Dapur dan Tempat Cuci piring

    Gambar 7. Kondisi wc Gambar 8. Kondisi Dapur dan Tempat Cuci piring

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Rusmarjono, Kartoesoediro S. Faringitis,Tonsilitis,dan Hipertrofi Adenoid In: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher ed Keenam. FKUI Jakarta: 2007. p212-25.

    • 2. Medical Disbility Advisor. Faringitis,Tonsillitis and Adenoiditis. [online]. 2011 .[cited, 2012 Jan 18). Available from URL: http://www.mdguidelines.com/tonsillitis-and-adenoiditis/

    • 3. jill gore 2013

    • 4. Adam, G.L. Boies, L.R. Higler. Boies.Buku Ajar Penyakit THT. Ed. ke-6. Jakarta: EGC. 1997.(Adam dan Boies, 1997)

    • 5. Lee, K. Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Ed. Ke-8. McGraw-Hill. 2003.(Lee, 2003)

    • 6. John PC, William CS. Tonsillitis and Adenoid Infection. [online].2011 .[cited, 2012 Jan 17). Available from: URL: http://www.medicinenet.com

    • 7. .Ellen Kvestad, Kari JoruAn Kværner, Espen Røysamb, et all. Heritability of Reccurent Tonsilofaringitis. [online].2005.[cited, 2012 Jan 21). Available from: URL: http://www.Archotolaryngelheadnecksurg.com

    • 8. Amalia, Nina. Karakteristik Penderita Tonsilitis Kronis D RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2009. 2011.pdf

    • 9. Alan L Bisno,MD . Acute Pharyngitis N Engl J Med 2001; 344: 205-211 Available from URL : http;/www.nejm.org

    10. Adam, George L., 1997 penyakit-penyakit Nasopharing dan Orofaring dalam Adam,G.L.,Boies,LR., Highler,PA.,editor , Boies Buku Ajar Penaykit THT. Jakarta : EGC.halaman 337

    LAPORAN KASUSNON INFEKSI

    HASIL STUDI KASUS

    ANAMNESIS DAN DIAGNOSIS KLINIS

    • A. IDENTITAS PASIEN

    Nama

    : Ny. N

    Umur

    : 40 tahun

    Jenis Kelamin

    : Perempuan

    Agama

    : Islam

    Pekerjaan

    : IRT

    Alamat

    : JL. H Kalla II campaggaya

    Tanggal Pemeriksaan : 07 Desember 2017

    No. RM

    : 137607

    • B. ANAMNESIS

      • 1. Keluhan Utama Gatal pada kedua tangan, lengan, dada, dan tengkuk.

      • 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Dialami sejak ±3 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan gatal di kedua tangan dan kaki kiri, lengan, dada dan tengkuk secara bersamaan. Saat itu pasien merasa tangannya ada merah- merah dan gatal yang kemudian makin lama makin membesar Gatal dirasakan sepanjang hari, tidak tercetuskan oleh makanan. Karena gatal, pasien sering menggaruk. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Pertama mendapatkan salep gentamycin, kedua mendapatkan salep betametasone, dan ketiga juga mendapat pengobatan salep betamethason dengan obat minum.

      • 3. Riwayat Penyakit Dahulu:

    Riwayat keluhan serupa : disangkal

    Riwayat alergi makanan

    : disangkal

    Riwayat alergi obat

    : disangkal

    Riwayat DM

    : disangkal

    Riwayat HT

    : disangkal

    Riwayat asma

    : disangkal

    Riwayat bersin-bersin pagi hari

    : disangkal

    • 4. Riwayat Penyakit Keluarga

    Riwayat keluhan serupa

    : disangkal

    Riwayat alergi

    : disangkal

    Riwayat asma

    : disangkal

    C. PEMERIKSAAN FISIK

    • 1. Status Generalis

      • a. Keadaan Umum : baik, compos mentis, gizi kesan cukup

    Tanda Vital

    : Tekanan darah Respiration rate Nadi Suhu

    : 130/80 mmHg : 20x/menit : 88x/menit : 36.8

    • b. dalam batas normal

    Kepala

    :

    • c. dalam batas normal

    Mata

    :

    • d. dalam batas normal

    Hidung

    :

    • e. dalam batas normal

    Mulut

    :

    • f. dalam batas normal

    Leher

    :

    • g. lihat status dermatologis

    Punggung

    :

    • h. lihat status dermatologis

    Dada

    :

    • i. dalam batas normal

    Abdomen

    :

    • j. Gluteus dan anogenital :

    dalam batas normal

    • k. lihat status dermatologis

    Ekstremitas atas

    :

    • l. Ekstremitas bawah

    :

    lihat status dermatologis

    Regio ekstremitas superior et regio cruris sinistra:

    Tampak plak eritem berbatas tegas dengan skuama diatasnya.

    • F. DIAGNOSIS BANDING

    Dermatitis Kontak Alergi

    Dermatitis Kontak Iritan Dermatofitosis

    • G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Skin prick test Kerokan kulit dengan KOH 10% (negatif)

    • H. DIAGNOSIS KERJA

    Dermatitis Kontak Alergi

    • I. TERAPI

      • a. Non Medikamentosa Edukasi pasien:

    1.) Menghentikan kontak zat penyebab alergi atau menggunakan pelindung saat bekerja (pakaian lengan panjang, sarung tangan) 2.) Menjaga kebersihan kulit 3.) Menjaga kelembapan kulit

    • b. Medikamentosa Metil Prednisolon tablet 16 mg 1 x 1 Cetirizine tablet 10 mg 1 x 1 Inerson cream tube 2x1 ue Neurodex 2 dd 1

    J.

    Plan Patch test bila lesi sudah sembuh

    K. PROGNOSIS

    Ad vitam

    : bonam

    Ad sanam

    : dubia ad bonam

    Ad fungsionam

    : dubia ad bonam

    Ad kosmetikam

    : dubia ad bonam

    • 1. Profil Keluarga (Alloanamnesis) Pasien tersebut. Adalah anak ke 4 .tinggal bersama orang tua (Ibu) sebagai kepala keluarga Status pendidikan terakhir Ibu SMP pekerjaan Ibu Rumah Tangga

    • 2. Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga ( Alloanamnesis) Pekerjaan sehari-hari pasien adalah (pasien masih dalam usia bayi) .Pasien ini tinggal di rumah kontrakan yang telah dihuni sekitar 1 bulan Rumah pasien dalam keadaan kurang baik. Rumah terdiri dari 2 ruangan. Ruangan depan berukuran ± 4 x 2 meter terdiri atas kamar tidur, dapur, dan kamar mandi yang tergabung dalam satu ruangan. Ventilasi pada ruangan ini kurang baik dan pencahayaan kurang. Di ruangan berikutnya terdapat kamar tidur berukuran ± 4 x 3 meter. Keadaan kamar kurang tertata rapi dan kotor serta tidak terdapat ventilasi pada kamar. Peralatan rumah tangga kotor

    • 3. Riwayat Penyakit Keluarga

    -

    • 4. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

    Sehari-hari

    pasien

    makan

    sebanyak

    3

    kali

    sehari

    dengan

    mengkonsumsi nasi, sayur, ikan atau ayam

    • 5. Psikologi Dalam Hubungan Antar Keluarga Pasien adalah kepala keluarga dan ibu rumah tangga

    6.

    Lingkungan Pemukiman pasien terdapat pada lingkungan yang padat penduduk , terdapat sampah yang berserakan disekitar rumah. Tata letak peralatan rumah kurang baik sumber air menggunakan PDAM Sehari-hari ibu pasien masak menggunakan kompor gas daerah rumah banyak sampah tetapi tidak sering banjir

    Foto keadaan rumah pasien

    6. Lingkungan Pemukiman pasien terdapat pada lingkungan yang padat penduduk , terdapat sampah yang berserakan disekitar

    Foto keadaan tempat mandi yang berserakan

    6. Lingkungan Pemukiman pasien terdapat pada lingkungan yang padat penduduk , terdapat sampah yang berserakan disekitar

    Foto keadaan kamar dengan ventilasi yang tidak baik

    DERMATITIS KONTAK ALERGI A. DEFINISI Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap faktor

    DERMATITIS KONTAK ALERGI

    • A. DEFINISI Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis. 1, 2 Dermatitis kontak ialah respon dari kulit dalam bentuk peradangan yang dapat bersifat akut maupun kronik, karena paparan dari bahan iritan/alergen eksternal yang mengenai kulit 1, 2 . Dermatitis kontak alergi (DKA) adalah reaksi inflamasi akibat pemaparan bahan alergen pada dermal yang mampu mengaktivasi sel T dan kemudian akan bermigrasi pada tempat pemaparan tersebut. Dermatitis kontak alergi (DKA) terjadi pada seseorang yang telah mengalami sensitisasi terhadap suatu alergen. 1, 2

    • B. EPIDEMIOLOGI Dermatitis kontak alergi dapat terjadi pada semua umur dan pria maupun wanita memiliki frekuensi yang sama untuk terkena. Bila dibandingkan dengan dermatitis kontak iritan, jumlah penderita dermatitis kontak alergi lebih sedikit, karena hanya mengenai orang yang keadaan kulitnya sangat peka (hipersensitif) 1,3 .

    Penyakit ini terhitung sebesar 7% dari penyakit yangterkait dengan pekerjaan di Amerika Serikat 3 . Berdasarkan beberapa studi yangdilakukan, insiden dan tingkat prevalensi DKA dipengaruhi oleh alergen-alergentertentu. Pada penelitian epidemiologi di St Spiridion, Romania tahun 200-2009 bahwa wanita lebih sering terkena dermatitis kontak dibanding laki-laki, yaitu 1.83: 1 dan 64.46% berusia di atas 45 tahun. Akan tetapi, usia dan jenis kelamin sendiri sebenarnya bukan merupakan faktor risiko DKA, tetapi berhubungan dengan paparan alergen ketika beraktivitas di luar maupun ibu rumah tangga 3 .

    • C. ETIOLOGI Penyebab dermatitis kontak alergi adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul umumnya rendah (< 1000 dalton) yang disebut hapten, 4 bersifat lipofilik, sangat reaktif, dapat menembus stratum korneum sehingga mencapai sel epidermis dibawahnya (sel hidup) 2 . Berbagai faktor berpengaruh dalam timbulnya dermatitis kontak alergi, misalnya potensi sensitisasi alergen, dosis per unit area, lama pajanan, suhu, dan kelembaban lingkungan, vehikulum, dan pH. Juga faktor individu, misalnya keadaan kulit pada lokasi kontak (keadaan stratum korneum, ketebalan epidermis), status imunologik (misalnya sedang menderita sakit, terpajan sinar matahari) 1 .

    • D. PATOGENESIS Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada dermatitis kontak alergi adalah mengikuti respons imun yang diperantarai oleh sistem imun spesifik yang menyebabkan perkembangan sel T efektor atau reaksi tipe IV 4,5 . Sebelum seorang pertama kali menderita dermatitis kontak alergik, terlebih dahulu mendapatkan perubahan spesifik reaktivitas pada kulitnya. Perubahan ini terjadi karena adanya kontak dengan bahan kimia sederhana berukuran sangat kecil (low molecul weight) yang akan terikat dengan protein epiderma membentuk antigen lengkap yang disebut hapten protein complex 4 . Antigen ini ditangkap dan diproses oleh makrofag dan sel Langerhans,

    diekspresikan ke permukaan dengan bantuan MHC II. Antigen tidak hanya dipresentasikan di kelenjar getah bening, tetapi juga di kulit ke sel memori T spesifik 6 . Setelah kontak dengan yang telah diproses ini, sel T menuju ke kelenjar getah bening regional untuk berdeferensiasi dan berproliferasi membentuk sel T efektor yang tersensitisasi secara spesifik dan sel memori. 4 Sel-sel ini kemudian tersebar melalui sirkulasi ke seluruh tubuh, juga sistem limfoid, sehingga menyebabkan keadaan sensitivitas yang sama di seluruh kulit tubuh. Fase saat kontak pertama alergen sampai kulit menjadi sensitif disebut fase induksi atau fase sensitisasi 4,5 . Fase ini rata-rata berlangsung selama 2-3 minggu. Fase sensitasi tidak menimbulkan gejala klinis pada kebanyakan kasus, tetapi menginduksi DKA primer yang dikarakteristikan sebagai inflamasi kulit karena hapten spesifik pada 5-15 hari setelah kontak kulit 5 . Pada umumnya reaksi sensitisasi ini dipengaruhi oleh derajat kepekaan individu, sifat sensitisasi alergen (sensitizer), jumlah alergen, dan konsentrasi. Sensitizer kuat mempunyai fase yang lebih pendek, sebaliknya sensitizer lembah seperti bahan-bahan yang dijumpai pada kehidupan sehari-hari pada umumnya kelainan kulit pertama muncul setelah lama kontak dengan bahan tersebut, bisa bulanan atau tahunan 1 . Sedangkan periode saat terjadinya pajanan ulang dengan alergen yang sama atau serupa sampai timbulnya gejala klinis disebut fase elisitasi,umumnya berlangsung antara 24-48 jam pada tikus dan 72 jam pada manusia. Sel T diaktifkan baik oleh kontak direk melalui ikatan reseptor antigen dengan antigen-kompleks MHC, keratinosit, dan sel T lain yang

    menginfiltrasi kulit. Sel T memproduksi sitokin antara lain IL 4 dan IFNγ pada dermatitis fase akut dan sitokin tipe I yang lebih menonjol pada fase kronis. Sitokin dan kemokin menimbulkan akumulasi sel T efektor 6 . Reaksi inflamasi ini akan bertahan selama beberapa hari setelah itu akan menurun dengan mekanisme down regulation 5 .

    Gambar 1. Patogenesis DKA E. GEJALA KLINIS Penderita pada umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada
    Gambar 1. Patogenesis DKA E. GEJALA KLINIS Penderita pada umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada

    Gambar 1. Patogenesis DKA 4

    • E. GEJALA KLINIS Penderita pada umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada keparahan dermatitis. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas, kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah) 1,2 . Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas 1,2 . Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga campuran. 1,2

    Tabel 1. Erupsi akut, sub akut, atau kronis 6

    Akut

    Subakut

    Kronis

    • - Vesikel atau bula

    yang terisi cairan jernih

    • - Eritem bertambah

    • - Edema mengurang

    • - dan

    Kemerahan

    bengkak

    multiple dan berat. Bila

    • - Papul menggantikan

    • - Lebih menonjolkan

    terjadi

    vesikel/berair,

    vesikel

    sisik, hyperkeratosis,

    timbul erosi dan eczema

    dan likenifikasi di

    • - Edema, eritem

    daerah yang terkena

    • - sekunder

    Infeksi

    dengan

    bakteri gram (+)

    Berbagai lokalisasi terjadinya dermatitis kontak 1 :

    1. Tangan. Kejadian dermatitis kontak baik iritan maupun alergik paling sering di tangan, misalnya pada ibu rumah tangga. Demikian pula kebanyakan dermatitis kontak akibat kerja ditemukan di tangan. Sebagian besar memang oleh karena bahan iritan. Bahan penyebabnya misalnya deterjen, antiseptik, getah sayuran/tanaman, semen, dan pestisida 1 .

    Tabel 1. Erupsi akut, sub akut, atau kronis Akut Subakut Kronis - Vesikel atau bula yang

    Gambar 2. DKA pada Tangan, Subakut 2

    • 2. Lengan. Alergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan (nikel), sarung tangan karet, debu semen, dan tanaman. Di aksila umumnya oleh bahan pengharum 1 .

    2. Lengan. Alergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan (nikel), sarung tangan karet,

    Gambar 3. DKA pada Lengan 2

    • 3. Wajah. Dermatitis kontak pada wajah dapat disebabkan oleh bahan kosmetik, obat topikal, alergen yang di udara, nekel (tangkai kaca mata). Bila di bibir atau sekitarnya mungkin disebabkan oleh lipstik, pasta gigi, getah buah-buahan. Dermatitis di kelopak mata dapat disebabkan oleh cat kuku, cat rambut, eyeshadows, dan obat mata 1 .

    2. Lengan. Alergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan (nikel), sarung tangan karet,

    Gambar 4. DKA pada Wajah 2

    • 4. Telinga. Anting atau jepit telinga terbuat dari nikel, penyebab dermatitis kontak pada cuping telinga. Penyebab lain, misalnya obat topikal, tangkai kaca mata, cat rambut, hearing-aids 1 .

    • 5. Leher. Penyebanya kalung dari nikel, cat kuku (yang berasal dari ujung jari), parfum, alergen di udara, zat warna pakaian 1 .

    4. Telinga. Anting atau jepit telinga terbuat dari nikel, penyebab dermatitis kontak pada cuping telinga. Penyebab

    Gambar 5. DKA pada Leher 2

    • 6. Badan. Dermatitis kontak di badan dapat disebabkan oleh pakaian, zat warna, kancing logam, karet (elastis, busa), plastik, dan detergen 1 .

    • 7. Genitalia. Penyebabnya dapat antiseptik, obat topikal, nilon, kondom, pembalut wanita, dan alergen yang ada di tangan 1 .

    • 8. Paha dan tungkai bawah. Dermatitis di tempat ini dapat disebabkan oleh pakaian, dompet, kunci (nikel) di saku, kaos kaki nilon, obat topikal (misalnya anestesi lokal, neomisin, etilendiamin), semen, dan sepatu. 1

    F.

    DIAGNOSA

    Diagnosis didasarkan atas hasil anamnesis yang cermat dan

    pemeriksaan klinis yang teliti 1,2,7 .

    • 1. Anamnesis

    Perempuan lebih sering mengalami DKA daripada laki-laki, dan ada peningkatan insiden dengan bertambahnya usia. Riwayat awal pasien terkena penyakit ini yang pada akhirnya akan dievaluasi sebagai DKA merupakan standar anamnesa dermatologi. Riwayat dimulai dengan diskusi tentang penyakit ini dan fokus pada tempat timbulnya masalah dan agen topikal yang

    digunakan untuk mengobati masalah. Riwayat penyakit kulit, atopi, dan kesehatan umum juga secara rutin diselidiki. Gambaran klinis DKA tergantung pada jenis alergen yang menyebabkan. Biasanya, dermatitis terjadi pada lokasi aplikasi alergen tetapi penyebaran dermatitis juga mungkin terjadi. Dalam anamnesis riwayat pasien, penting untuk mempertimbangkan pekerjaan, rumah tangga, dan kemungkinan paparan terhadap alergen saat bepergian, dan juga tentu saja waktu, lokalisasi, alergen sebelumnya diidentifikasi, diatesis topik, perawatan kulit, kosmetik, dan obat topikal maupun sistemik 1,2,7 .

    • 2. Pemeriksaan Fisik

    Pemeriksaan fisis sangat penting, karena dengan melihat lokalisasi dan pola kelainan kulit seringkali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Misalnya, di ketiak oleh deodoran, di pergelangan tangan oleh jam tangan, dan di kedua kaki oleh sepatu. Pemeriksaan hendaknya dilakukan pada seluruh permukaan kulit, untuk melihat kemungkinan kelainan kulit lain karena sebab- sebab endogen. 4 Penampilan klinis DKA dapat bervariasi tergantung pada lokasi dan durasi. Pada kebanyakan kasus, erupsi akut ditandai dengan makula dan papula eritema, vesikel, atau bula, tergantung pada intensitas dari respon alergi. Namun, dalam DKA akut di daerah tertentu dari tubuh, seperti kelopak mata, penis, dan skrotum, eritema dan edema biasanya mendominasi dibandingkan vesikel. Batas-batas dermatitis umumnya tidak tegas. DKA pada wajah dapat mengakibatkan pembengkakan periorbital yang menyerupai angioedema. Pada fase subakut, vesikel kurang menonjol, dan pengerasan kulit, skala, dan lichenifikasi dini bisa saja terjadi. Pada DKA kronis hampir semua kulit muncul scaling, lichenifikasi, dermatitis yang pecah-pecah (membentuk fisura), dengan atau tanpa papulovesikelisasi yang menyertainya 1,2,7 . DKA tidak selalu tampak eksema, ada varian noneksema yang mencakup lichenoid kontak, eritema multiformis (EM), hipersensitivitas kontak kulit

    seperti selulitis, leukoderma kontak, purpura kontak, dan erythema dyschromicum perstans 8 . Daerah kulit yang berbeda juga berbeda dalam kemudahan tersensitisasi. Tekanan, gesekan, dan keringat merupakan faktor yang tampaknya meningkatkan sensitisasi. Kelopak mata, leher, dan alat kelamin adalah salah satu daerah yang paling mudah peka, sedangkan telapak tangan, telapak kaki, dan kulit kepala lebih resisten 1 .

    • 3. Pemeriksaan Penunjang

    Standar emas untuk menegakkan diagnosis DKA, termasuk yang dicurigai akibat kerja adalah uji tempel 7,9,10 . Untuk melakukan uji tempel diperlukan antigen, biasanya antigen standar buatan pabrik, misalnya finn chamber system kit dan T.R.U.E test, keduanya buatan Amerika Serikat. Terdapat juga antigen standar buatan pabrik di Eropa dan negara lain. 1,7,10 Adakalanya test dilakukan dengan antigen yang bukan standar, dapat berupa bahan kimia murni, atau lebih sering bahan campuran yang berasal dari rumah, lingkungan kerja atau tempat rekreasi. Mungkin ada sebagian bahan ini yang bersifat sangat toksik terhadap kulit atau walaupun jarang dapat memberikan efek toksik secara sistemik. Oleh karena itu bila menggunakan bahan tidak standar, apalagi dengan bahan industri, harus berhati - hati sekali, jangan melakukan uji tempel dengan bahan yang tidak diketahui. 1 Bahan yang secara rutin dan dibiarkan menempel di kulit misalnya kosmetik, pelembab, bila dipakai untuk uji tempel, dapat langsung di gunakan apa adanya (as is). Bila menggunakan bahan yang secara rutin dipakai dengan air untuk membilasnya misalnya sampoo, pasta gigi, harus diencerkan terlebih dahulu. Bahan yang tidak larut dalam air diencerkan atau dilarutkan dalam vaselin atau minyak mineral, produk yang diketahui bersifat iritan, misalnya detergen hanya boleh diuji bila diduga keras penyebab alergi. 1

    Apabila pakaian, sepatu, atau sarung tangan yang dicurigai penyebab alergi, maka uji tempel dilakukan dengan potongan kecil bahan tersebut yang direndam dalam air garam yang tidak dibubuhi bahan pengawet, atau air dan ditempelkan dikulit dengan memakai finn chamber, dibiarkan sekurang- kurangnya 48 jam. Perlu diingat bahwa hasil positif dengan alergen bukan standar perlu kontrol (5-10 orang), untuk menyingkirkan kemungkinan karena iritasi. 1

    Berbagai hal berikut ini perlu diperhatikan dalam pelaksanaan uji

    tempel:

    • 1. Dermatitis harus sudah tenang atau sembuh, bila masih dalam keadaan akut atau berat dapat terjadi angry back atau excited skin, reaksi positif palsu, dapat juga menyebabkan penyakit yang sedang dideritanya semakin memburuk 1 .

    • 2. Tes dilakukan sekurang-kurangnya satu minggu setelah pemakaian kortikosteroid sistemik dihentikan (walaupun dikatakan bahwa uji tempel dapat dilakukan pada pemakaian prednison kurang dari 20 mg perhari atau dosis ekivalen kortikosteroid lain), sebab dapat menghasilkan reaksi negatif palsu. Pemberian kortikosteroid topikal di punggung dihentikan sekurang-kurangnya satu minggu sebelum tes dilaksanakan. Luka bakar sinar matahari (sunburn) yang terjadi 1-2 minggu sebelum tes dilakukan juga dapat memberi hasil negatif palsu. Sedangkan antihistamin sistemik tidak mempengaruhi hasil tes kecuali diduga karena urtikaria kontak 1,10 .

    • 3. Uji tempel dibuka setelah 2 hari, kemudian dibaca, pembacaan kedua dilakukan pada hari ketiga sampai ketujuh setelah aplikasi 1,10 .

    • 4. Penderita dilarang melakukan aktivitas yang menyebabkan uji tempel menjadi longgar (tidak menempel dengan baik) karena memberi hasil negatif palsu. Penderita juga dilarang mandi sekurang-kurangnya dalam 48 jam dan menjaga agar punggung selalu kering setelah dibuka uji tempelnya sampai pembacaan terakhir selesai 1 .

    type karena dapat menimbulkan urtikaria generalisata bahkan reaksi anafilaksis. Pada penderita semacam ini dilakukan tes dengan prosedur khusus. 1 Patch test biasanya dilakukan di punggung, tetapi dapat juga dilakukan di lengan atas bagian luar 1,7 . Setelah dibiarkan menempel selama 48 jam, uji tempel dilepas. Pembacaan pertama dilakukan 15-30 menit setelah dilepas, agar efek tekanan bahan yang diuji telah menghilang atau minimal 1 . Hasilnya dicatat sebagai berikut :

    Tabel 2. Interpretasi Hasil Patch Test 10

    Simbol

    Morfologi

    Interpretasi

    -

    Tidak ada reaksi

    Negatif

    ?

    Hanya eritema, tanpa infiltrasi

     

    Hasil meragukan

    +

    Eritema, infiltrasi, ditemukan papul diskret

    dan

    bisa

    Reaksi positif lemah

    ++

    Eritema, infiltrasi, papul, vesikel

     

    Reaksi positif kuat

    +++

    Eritema, infiltrasi, vesikel konfluen

    Reaksi positif ekstrim

    Ir

    Tipe reaksi yang berbeda (reaksi sabun, vesikel, bula )

    Reaksi iritan

    Nt

     

    Tidak dites

    Pembacaan kedua perlu dilakukan sampai satu minggu setelah aplikasi, biasanya 72 atau 96 jam setelah aplikasi 1,7,10 . Pembacaan kedua ini penting untuk membantu membedakan antara respon alergi atau iritasi, dan juga mengidentifikasi lebih banyak lagi respon positif alergen. Hasil positif dapat bertambah setelah 96 jam aplikasi, olek karena itu perlu dipesan kepada pasien untuk melapor, bila hal itu terjadi sampai 1 minggu setelah aplikasi. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa 10% pasien menjadi (+) pada hari ke- 7, padahal pada hari ke-2 dan ke-4 menunjukkan hasil negatif. Alergen yang paling sering menjadi positif setelah hari ke-4 adalah neomycin, tixocortol pivalate, dan nikel 7 .

    Untuk menginterpretasi hasil uji tempel tidak mudah. Interpretasi dilakukan setelah pembacaan kedua. Respon alergi biasanya menjadi lebih jelas antara pembacaan kesatu dan kedua, berawal dari +/- ke + atau ++ bahkan ke +++ (reaksi tipe crescendo), sedangkan respon iritan cenderung menurun (reaksi tipe descrecendo). Bila ditemukan respon positif terhadap suatu alergen, perlu ditemukan relevannya dengan keadaan klinik, riwayat penyakit dan sumber antigen di lingkungan penderita. Mungkin respon positif tersebut berhubungan dengan penyakit yang sekarang atau penyakit masa lalu yang pernah dialami, atau merupakan reaksi silang dari allergen lain yang sejenis, atau mungkin tidak ada hubungannya (tidak diketahui) 7 . Reaksi positif klasik terdiri atas eritem, edem, dan vesikel-vesikel kecil yang letaknya berdekatan. Reaksi positif palsu dapat terjadi antara lain apabila konsentrasi terlalu tinggi, atau bahan tersebut bersifat iritan bila dalam keadaan tertutup (oklusi), efek pinggir uji tempel, umumnya karena iritasi, bagian tepi menunjukkan reaksi lebih kuat, sedang dibagian tengahnya reaksi ringan atau sama sekali tidak ada. Ini disebabkan karena meningkatnya konsentrasi iritasi cairan di bagian pinggir. Sebab lain karena efek tekan, terjadi bila menggunakan bahan padat. Reaksi negatif palsu dapat terjadi misalnyakonsetrasi terlalu rendah, vehikulum tidak tepat, bahan uji tempel tidak melekat dengan baik atau longgar akibat pergerakan, kurang cukup waktu penghentian pemakaian kortikosteroid sistemik atau topikal poten yang lama dipakai pada uji tempel dilakukan. 1

    Gambar 6. Algoritma Patch Test 10
    Gambar 6. Algoritma Patch Test 10
    Gambar 6. Algoritma Patch Test 10 G. DIAGNOSIS BANDING Kelainan kulit dermatitis kontak alergik sering tidak

    G. DIAGNOSIS BANDING Kelainan kulit dermatitis kontak alergik sering tidak menunjukkan gambaran morfologik yang khas. Diagnosis banding yang terutama ialah dengan dermatitus kontak iritan. Dalam keadaan ini pemeriksaan uji tempel perlu dipertimbangkan untuk menentukan, apakah dermatitis tersebut karena kontak alergi. 1,2

    Tabel 3. Perbandingan DKA dan DKI 6

    Variabel

    Iritan

    Alergi

    Penderita

    Banyak orang

     

    Tidak

    banyak

    yang

     

    menderita

    Timbulnya

    reaksi

    Biasanya

    dalam

    48

    Beberapa jam, 5-6 jam

    sesudah kontak

    jam

    Lokasi

    Terlokalisasi

     

    Tersebar

    Batas tegas

     

    Sering khas

     

    Dapat terjadi

     

    Waktu

    untuk

    resolusi

    Sering mengurang

    Beberapa hari

     

    klinis

    setelah

    bahan

    setelah 96 jam

     

    disingkirkan

    Terjadinya reaksi

     

    Terjadi cepat dengan

    24-72 jam

     

    iritan

    kuat

    (menit-

    jam);

    lambat

    dengan

    iritan lemah

    Hubungan

    dengan

    Membaik

    dengan

    Dapat membaik bahkan

    pekerjaan

    liburan

    lama

    (4

    pada akhir minggu

    minggu)

    Atopi

    Predisposisi

     

    Predisposisi

    tidak

     

    diketahui

    Morfologi

    Eritem, sisik, fisura

    Vesikel

    yang

    sulit

    dibedakan dari iritan

    Agen penyebab

     

    Tergantung

    pada

    Relatif tidak

    terkait

     

    konsentrasi

    agen

    dan

    dengan jumlah aplikasi,

    kondisi

    barier kulit;

    biasanya

    konsentrasi

    hanya

    terjadi

    di

    atas

    yang sangat sedikit pun

    ambang batas

    cukup menyebabkan

     

    DKA

    Sistem imun

     

    Respon

    imun

    tidak

    Tipe IV DTH

     
     

    spesifik

     

    H. PENATALAKSANAAN Secara umum, penanganan DKA meliputi 11 :

    1. Perlindungan terhadap kulit, seperti penggunaan sarung tangan dan perubahan gaya hidup, termasuk edukasi adalah hal yang sangat penting untuk dilakukan. 2. Pengobatan topical [emollient, cream/ointment corticosteroid, topical immunomodulator, dan irradiasi dengan sinar ultraviolet (UV) atau X-rays]. 3. Pengobatan sistemik [azathioprine, methotrexate (MTX), cyclosporine, retinoids, dan oral kortikosteroid jangka pendek]. Kebanyakan pasien akan membaik hanya dengan perlindungan kulit dan pengobatan topical. Akan tetapi, pada pasien yang masih persisten meski dengan pemberian topical kortikosteroid yang adekuat, di mana hal ini merupakan terapi utama pada DKA, sampai saat ini belum ada terapi yang memuaskan untuk hal tersebut. Pengobatan sistemik mungkin menyebabkan kesembuhan remisi temporer, tetapi tidak selalu cocok untuk control jangka panjang 11 . 1. Menghindari Alergen

    Hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan dermatitis kontak adalah upaya pencegahan terulangnya kontak kembali dengan alergen penyebab, dan menekan kelainan kulit yang timbul. 7,11 Deteksi dan menghindari allergen adalah hal yang penting tetapi terkadang sulit untuk dilaksanakan 7 . Setelah kemungkinan penyebab masalah dermatologi pasien telah ditentukan oleh uji tempel, sangat penting untuk menyampaikan informasi ini kepada pasien dengan cara yang mudah dimengerti. Ini melibatkan penjelasan cermat terhadap bahan yang mengandung alergen 7,11 . Secara keseluruhan, prognosis untuk alergi akibat kerja ini buruk 7 . Menasihati pekerja dengan DKA untuk meninggalkan posisi mereka saat ini mungkin bukan saran terbaik, terutama jika perubahan pekerjaan akan menghasilkan dampak ekonomi yang signifikan buruk 7 . Pekerja yang mempunyai riwayat DKA terhadap allergen tertentu harus tercatat dalam rekam medis dan riwayat tersebut akan selalu diperhatikan ketika dia menerima pekerjaan baru agar pihak industri juga dapat ikut

    menjaga kesehatan kulitnya 9 . Penggunaan sabun cuci tangan dengan emulsi dan cream yang dipakai setelah bekerja dilaporkan dapat menurunkan insidensi dan prevalensi dermatitis kontak 7 .

    menjaga kesehatan kulitnya . Penggunaan sabun cuci tangan dengan emulsi dan cream yang dipakai setelah bekerja

    Gambar 7. Algoritma Pasien dengan Dermatitis Kontak Akibat Kerja 9 Pengobatan dengan agen fisikokimia yang mengurangi respon juga mungkin diperlukan. Orang-orang ini mungkin dapat menggunakan sarung tangan dengan bahan sesuai risiko paparan allergen 7 .

    Tabel 4. Bahan Sarung Tangan untuk Pencegahan Dermatitis Kontak 7

    Hazard

    Tipe Sarung Tangan

    Mikroorganisme

    NRL thermoplastic elastomer

    Desinfektan

    NRL, polyvinyl chloride (PVC), polyethylene (PE), ethylene methylmethacrylate (EMA)

    Bahan farmasi

    NRL

    Bahan material

    NRL, 4H glove

    Bahan terlarut

    PE, PVC, nitril, NRL, neoprene, butyl rubber, viton, 4H glove

    Oli Mesin

    PVC, nitril, NRL, neoprene, 4H glove

    2. Pengobatan Topikal Kortikosteoroid topical digunakan secara luas untuk pengobatan DKA. Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa kombinasi steroid topical dan antibiotic topical memiliki manfaat pada pengobatan eczema yang disertai infeksi atau potensial untuk terinfeksi 7 . Kortikosteroid oral dapat diberikan dalam jangka pendek untuk mengatasi peradangan pada dermatitis kontak alergi akut yang ditandai dengan eritema, edema, bula atau vesikel. Umumnya kelainan kulit akan mereda setelah beberapa hari. Kelainan kulitnya cukup dikompres dengan larutan garam faal 1 . Bahan pengering seperti aluminium sulfat topikal, kalsium asetat bermanfaat untuk vesikel akut dan erupsi yang basah, sedangkan erupsi likenifikasi paling baik ditangani dengan emolien. Pruritus dapat dikontrol dengan antipruritus topikal atau antihistamin oral, antihistamin topikal atau anestesi sebaiknya dihindari karena risiko merangsang alergi sekunder pada kulit yang sudah mengalami dermatitis 1 .

    I.

    PROGNOSIS Prognosis dermatitis kontak alergi umumnya baik, sejauh bahan kontaktannya dapat disingkirkan. Prognosis kurang baik dan menjadi kronis, bila bersamaan dengan dermatitis oleh faktor endogen (dermatitis atopik, dermatitis numularis, atau psoriasis), atau pajanan dengan bahan iritan yang tidak mungkin dihindari. 1,27

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Sularsito SA and Djuanda S. Dermatitis; in: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009, pp 148-150.

    • 2. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2009. h. 20
      33.

    • 3. Statescua L, Branisteanu D, Dobreb C, Solovastru LG, Vasilcab A, Petrescu Z, Azoicaic D. Contact dermatitis epidemiological study. Maedica A Journal of Clinical Medicine, Volume 6 No.4; 2011. P 277-281

    • 4. Matthias Peiser. Role of Th17 cells in skin Inflammation of allergic contact dermatits.Clinical and Developmental Immunology Hindawi 2013, 261037 : p

    1-10

    • 5. Vocanson M, Hennino A, Rozi A, Poyet, Nicolas JF. Effector and regulatory mechanisms in allergic contact dermatitis. John Wiley & Sons A/S Allergy 2009: 64: 16991714

    • 6. Baratawijaya KG, Rengganis I. Alergi Dasar. Edisi 1. 2009. Jakarta: Interna Publishing, p 299-314

    • 7. Bourke J, Coulson I, English J. Guidelines for care of contact dermatitis. British Journal of Dermatology 2001; 145: 877-885

    • 8. Bonamonte D, Foti C, Vestita M, Angelini G. Noneczematous contact dermatitis.Allergy Hindawi 2013, p 1-10

    • 9. Adisesh A, Robinson E, Nicholson PJ, Sen D, Wilkinson M. U.K. standards of

    care for occupational contact dermatitis and occupational contact urticaria. British Journal of Dermatology 2013, 168, pp11671175 10. Schnuch A, Aberer W, Agathos M, Becker D, Brasch J, Elsner P, Frosch PJ, Fuchs T, Geier J, Hillen U, Löffler H, Mahler V, Richter G, Szliska C. Patch testing with contact allergens. JDDG 9˙2008. P 770-775

    11. Diepgen TL, Agner T,

    Aberer W,

    Jones JB, Cambazard FR, Elsner P,

    Mcfadden J, Coenra PJ. Management of chronic hand eczema. Contact

    Dermatitis 2007: 57: 203210