BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR BALI INDONESIA

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:

Berhubung dengan surat saudara......, pangkat....., Nomor Polisi......, tertanggal …., maka
kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter (SHENBAGAM MAHALINGAM), dokter
pemerintah pada Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
menerangkan bahwa pada tanggal 11 Oktober 2016 PK 13.35 WITA telah melakukan
pemeriksaan luar dan pada tanggal ……. WITA telah melakukan pemeriksaan dalam atas
jenazah yang berdasarkan surat tersebut: --------------------------------------------------------------------
Nama : Ida Ayu Putu Alit --------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. ---------------------------------------------------------------------
Umur : 101 tahun. -----------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu rumah tangga -------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Bung tomo 2 No 17 ----------------------------------------------------
Jenazah tersebut diserahkan oleh IB Adnyana, selaku menantu, kepada I KETUT PUTRA
WIRAWAN, NPP 19690606, selaku petugas administrasi Instalasi Kedokteran Forensik, di
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tanggal 11
Oktober 2016 PK 13.15 WITA. -------------------------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR
1. Label : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
 tidak ada
2. Pembungkus Jenazah --------------------------------------------------------------------------------------
 Satu lembar kain berbahan dasar katun, berwarna dasar coklat, motif batik, tanpa merek
tanpa ukuran --------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu lembar kain berbahan dasar katun, berwarna dasar kuning, motif batik, tanpa merek
tanpa ukuran ---------------------------------------------------------------------------------------------
3. Benda di samping jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Satu buah klip jepit rambut berwarna merah muda bercorak bunga ---------------------------
 Satu buah ikat rambut berwarna abu. ---------------------------------------------------------------
6. Tanda Kematian : -----------------------------------------------------------------------------------------
 Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, warna merah keunguan, yang hilang pada
penekanan . ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Kaku mayat pada rahang, leher dan anggota gerak atas dan anggota gerak bawah mudah
dilawan. --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tanda pembusukan belum terbentuk. ---------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan Rambut : ------------------------------------------------------------------------------------
 Rambut kepala warna hitam beruban , tumbuh jarang, ikal, panjang rata-rata dua puluh
lima sentimeter. ----------------------------------------------------------------------------------------
 Alis warna hitam, tumbuh jarang. --------------------------------------------------------------------
 Bulu mata warna hitam, tumbuh jarang dan lurus. ------------------------------------------------
 Tidak ada kumis ---------------------------------------------------------------------------------------
 Tidak ada jenggot---------------------------------------------------------------------------------------
8. Pemeriksaan Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk kepala bulat ------------------------------------------------------------------------------------
9. Pemeriksaan Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Mata kanan dan kiri tertutup. -------------------------------------------------------------------------
 Selaput bening mata kanan dan kiri jernih. ---------------------------------------------------------
 Teleng mata kanan dan kiri sama besar bergaris tengah nol koma lima sentimeter. ---------
 Tirai mata kanan dan kiri berwarna cokelat. -------------------------------------------------------
 Selaput lendir bola mata kanan dan kiri berwarna putih, tidak terdapat pelebaran
pembuluh darah, tidak ada bintik pendarahan. -----------------------------------------------------
 Selaput lendir kelopak mata kanan dan kiri pucat, tidak ada pelebaran pembuluh darah
dan bintik pendarahan. ---------------------------------------------------------------------------------
10. Pemeriksaan hidung : -------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk pesek. -------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang hidung tidak keluar cairan------------------------------------------------------
11. Pemeriksaan mulut dan rongga mulut : ---------------------------------------------------------------
 Mulut terbuka selebar satu sentimeter. --------------------------------------------------------------
 Lidah tidak tergigit dan terjulur. ---------------------------------------------------------------------
 Dari rongga mulut tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------------------
  Gigi geligi :. ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada rahang atas sisi kanan: gigi geligi tidak ada ---------------------------------------------
 Pada rahang atas sisi kiri: gigi geligi tidak ada -------------------------------------------------
 Pada rahang bawah sisi kanan: gigi geligi tidak ada -------------------------------------------
 Pada rahang bawah sisi kiri: gigi geligi tidak ada ---------------------------------------------
12. Pemeriksaan telinga : -------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk oval. ---------------------------------------------------------------------------------------------
 Dari kedua lubang telinga tidak keluar apa-apa. ---------------------------------------------------
13. Alat kelamin: ----------------------------------------------------------------------------------------------
 Jenis kelamin perempuan ------------------------------------------------------------------------------
 Dari saluran kelamin keluar cairan bening ---------------------------------------------------------
14. Lubang pelepasan : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Dari lubang pelepasan keluar feases berwarna kuning--------------------------------------------
15. Identifikasi umum : ---------------------------------------------------------------------------------------
Jenazah adalah seorang perempuan, warna kulit kuning, umur lebih kurang seratus satu
tahun, berat badan empat puluh dua kilogram, panjang badan seratus lima puluh sembilan
sentimeter, gizi cukup ,. -----------------------------------------------------------------------------------
16. Identifikasi khusus : ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada dahi kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan, satu sentimeter diatas
sudut luar mata terdapat tahi lalat berdiameter satu sentimeter -----------------------------
2) Pada dada, tepat pada garis pertengahan depan, dua belas sentimeter dibawah puncak
bahu terdapat bercak kehitamanan meliputi dearah seluas berdiameter tujuh
sentimeter, dengan ukuran terbesar nol koma lima sentimeter kali nol koma lima
sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter. ------------------------------------------------------------------------------------------
3) Pada punggung kiri, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, lima
belas koma lima sentimeter di bawah punck bahu terdapat bercak kehitamanan
berdiameter nol koma lima kali nol koma lima -----------------------------------------------
4) Tepat pada pergelangan kaki kanan sisi depan terdapat jaringan parut berukuran dua
koma lima sentimeter kali satu sentimeter -----------------------------------------------------
5) Pada tungkai bawah kiri sisi depan, sembilan belas sentimeter di bawah lulut terdapat
jaringan parut berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.
17.- Luka-luka : -------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pada dada kiri, dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua belas
sentimeter dibawah puncak bahu terdapat pengelupasan kulit ari berwarna coklat
meliputi daerah seluas lima sentimeter kali enam sentimeter dengan ukuran terbesar
 tiga sentimeter kalidua sentimeter dan ukuran terkecil satu koma lima kali satu koma
lima.--------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Pada dada kanan lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan dua puluh satu
sentimeter dbawah pucak bahu terdapat pengelupasa kulit ari berwarna cokelat
berukuran dua belas sentimeter kali enam sentimeter ----------------------------------------
3) Pada lengan kiri atas sisi depan tiga belas sentimeter di atas lipat siku terdapat
pengelupasan berwarna cokelat berukuran empat sentimeter kali tiga belas sentimeter
4) Tepa pada siku kiri terdapat pengelupasan kulit ari berwarna cokelat berukuran satu
sentimeter kali satu koma lima sentimeter -----------------------------------------------------
5) Pada lengan atas kiri satu sentimeter di atas siku terdapat luka lecet berukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter disertai memar yang berwarna merah keunguan
disektarnya ------------------------------------------------------------------------------------------
6) Pada punggung tangan kiri lima sentimeter di atas pangkal ibu jari terdapat luka lecet
berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter -----------------------
7) Pada lengan kanan atas sisi depan dua belas sentimeter di atas lipas siku terdapat
pengelupasan kulit ari berwarna cokelat berukuran empat sentimeter kali tiga belas
sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------------
8) Pada lengan kanan atas sisi belakang dua sentimeter di atas siku terdapat luka lecet
berukuran dua sentimeter kali dua sentimeter -------------------------------------------------
9) Tepat pada siku kanan terdapat luka lecet berukuran satu koma lima sentimeter kali
satu sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------
10) Pada tungkai kanan atas sisi depan tujuh belas sentimeter di atas lutut terdapat luka
lecet ditutupi keropeng berwarna hitam berukuran nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter -----------------------------------------------------------------------------
11) Pada tungkai bawah kiri sisi belakang dua puluh sentimeter di bawah lipat lutut
terdapat luka lecet ditutupi keropeng berukuran dua sentimeter kali delapan
sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------------
12) Pada tumit kaki kanan terdapat luka lecet berukuran empat sentimeter kali empat
sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------------
13) Pada ujung jari pertama kaki kiri terdapat luka lecet berukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------
14) Pada jari pertama kaki kiri sisi dalam empat sentimeter dari pangkal jari pertama
terdapat luka memar berwarna keunguan berukuran tiga sentimeter kali tiga
sentimeter -------------------------------------------------------------------------------------------
15) Pada jari pertama kaki kanan sisi dalam terdapat luka lecet berukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter -------------------------------------------------------------------
16) Tepat pada garis pertengahan terdapat luka-luka lecet meliputi daerah seluas dua
puluh sentimeter kali lima belas sentimeter
17) Pada leher kanan sisi luar delapan sentimeter dari garis pertengahan depan delapan
koma lima sentimeter dibawah lubang telinga kanan, terdapat tiga buah luka terawat
dengan masing-masing terdapat satu jahitan menggunakan benang berwarna hitam
membentuk garis sepanjang nol koma delapan sentimeter dan terdapat satu buah luka
lecet berukuran nol komlima belas sentimetera delapan sentimeter kali nol koma lima
sentimeter. Disekitarnya terdapat luka memar berwarna ungu kehitaman berukuran
lima sentimeter kali lima sentimeter. -----------------------------------------------------------
18) Pada perut sisi kanan, dua puluh dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, dua puluh delapan sentimeter dibawah puting susu terdapat dua buah luka
gelembung berisi cairan berwarna kuning berukuran masing-masing satu koma tiga
sentimeter kali satu koma dua sentimeter dan satu koma lima sentimeter kali satu
koma empat sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------
19) Pada perut tepat pada garis pertengahan depan sembilan sentimeter dibawah pusat
terdapat satu buah luka terawat dengan sebelas jahitan menggunakan benang
berwarna hitam membentuk garis sepanjang enam sentimeter dan dua jahitan
diantaranya terlepas dan mengeluarkan cairan berwarna coklat. ---------------------------
20) Pada lengan bawah kanan sisi luar delapan sentimeter dibawah lipat siku terdapat
luka lecet berukuran dua belas sentimeter kali empat sentimeter. -------------------------
21) Tepat pada lipat siku sisi kiri terdapat luka memar berwarna merah keunguan
berukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma dua sentimeter. ----------------------
22) Pada tungkai atas kanan sisi luar, tiga puluh dua sentimeter dari garis pertengahan
depan, empat sentimeter di bawah taju atas tulang usus depan, terdapat luka terbuka
berbentuk bulat dengan tepi rata, dasar otot dengan ukuran diameter satu sentimeter,
di sekitarnya terdapat luka memar berwarna merah keunguan berukuran dua
sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -----------------------------------------------------
23) Pada tungkai atas kiri sisi luar , tiga puluh dua sentimeter dari garis pertengahan
depan, delapan sentimeter di bawah taju atas tulang usus depan, terdapat luka
terbuka berbentuk bulat dengan tepi tidak rata, dasar otot dengan ukuran diameter
dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------
24) Pada tungkai atas kanan bagian depan dua puluh empat sentimeter dibawah taju atas
tulang usus depan terdapat luka lecet meliputi dearah seluas tiga puluh delapan
sentimeter kali tujuh belas sentimeter dengan ukuran terbesar dua belas sentimeter
kali sepuluh sentimeter dan ukuran terkecil nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter, sebagian terdapat gelembung berisi cairan bewarna kuning dan
disekitarnya pengelupasan kulit ari. -------------------------------------------------------------
 25) Tepat pada lutut kanan terdapat satu buah luka lecet berukuran sembilan sentimeter
kali tiga sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------
26) Pada tungkai bawah kanan sisi luar, sebelas sentimeter dibawa lulut terdapat luka
lecet yang ditutupi keropeng berwarna hitam berukuran sembilan sentimeter kali
enam sentimeter. -----------------------------------------------------------------------------------
27) Tepat pada lipat lutut kanan terdapat luka memar berwarna ungu kehitaman yang
berukuran delapan sentimeter kali enam sentimeter. -----------------------------------------
28) Pada kaki kanan sisi dalam, enam sentimeter dibawah pergelangan kaki terdapat dua
buah luka memar dengan masing-masing berukuran empat sentimeter kali enam
sentimeter dan empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter. --------------------------
29) Tepat pada lutut kiri, terdapat luka lecet yang ditutupi keropeng warna hitam
berukuran empat sentimeter kali lima sentimeter. --------------------------------------------

18. Patah tulang : -----------------------------------------------------------------------------------------------

 Tidak Teraba patah tulang ----------------------------------------------------------------------------
19 Lain-lain:
 Pada bibir, kuku tangan dan kuku kaki tidak terdapat sianosis--

KESIMPULAN
Pada jenazah perempuan, berumur seratus satu tahun ini, ditemukan luka lecet, luka memar,
yang disebabkan oleh kekerasan tumpul, Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak
dilakukan pemeriksaan dalam.-----------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.

Denpasar, 08 Oktober 2016,

Yang membuat Visum et Repertum,

SHENBAGAM MAHALINAGM
NIM : 1202006208
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\