Anda di halaman 1dari 13

Nilai :

Tanda Tangan :

STATUS UJIAN

Artritis Gout

Penguji :

dr. Mohammad Yogialamsa, MS SpOT

Disusun Oleh :

Dona Yuliyanti

11. 2016. 233

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE 02 OKTOBER 2017 – 09 DESEMBER 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA

1
LEMBAR PENILAIAN

Bagian Bedah Ortopedi

Nama Penguji dr. Mohammad Yogialamsa, MS Sp.OT


(Utama/Pendamping)

Nama Dokter Muda Dona Yuliyanti

Tanggal 07 Desember 2017

 Penilaian Keterampilan Klinis


Keluhan Utama/Diagnosis Artritis Gout

Kompleksitas Kasus Rendah/sedang/tinggi*

Pengambilan
Fokus mini CEX
data/diagnosis/penatalaksanaan/konseling**

Tipe Konsultasi Prognosis baik/prognosis buruk/bukan keduanya

Aspek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Ketrampilan anamnesis

2. Ketrampilan pemeriksaan fisik

3. Ketrampilan membuat rekam


medis

4. Pengambilan keputusan
klinis

5. Keterampilan konseling dan


komunikasi

6. Profesionalisme

7. Konsultasi dan Rujukan

8. Efisiensi

9. Penatalksanaan kegawatan

Total

Nilai% = (Total/9naspek)x100%

*) lingkari yang sesuai. **) lingkari yang sesuai (boleh lebih dari satu)

2
HALAMAN PENGESAHAN

Status pasien ujian dengan kasus :

Artritis Gout

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik

Ilmu Bedah RSAU Dr.Esnawan Antariksa periode 02 Oktober 2017 – 09 Desember 2017

Disusun Oleh:

Dona Yuliyanti

11.2016.233

Telah diterima dan disetujui oleh dr.Mohammad Yogialamsa, MS Sp.OT selaku dokter
pembimbing Departement Bedah Umum RSAU Dr.Esnawan Antariksa

Jakarta, 07 Desember 2017


Pembimbing

dr. Mohammad Yogialamsa, MS Sp.OT

3
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan petunjuknya
penyusun dapat menyelesaikan ujian kasus yang berjudul “Artritis Gout” ini tepat pada
waktunya.

Status kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian
Ilmu Bedah di Rumah Sakit Angkatan Udara dr. Esnawan Antariksa. Pada kesempatan ini
penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Mohammad Yogialamsa, MS Sp.OT selaku
dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik ini dan rekan-rekan koas yang ikut
memberikan bantuan dan semangat secara moril.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan
kesalahan, oleh karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu
Bedah khususnya dan dalam bidang kedokteran pada umumnya.

Jakarta, 07 Desember 2017

Penyusun

Dona Yuliyanti

4
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Dona Yuliyanti Tanda Tangan

NIM : 11.2016.233 ..............................

Dr. Pembimbing : dr. Mohammad Yogialamsa, MS SpOT

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HS Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/Umur : 06-01-1974 (43 tahun) Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Masuk RS : 03-12-2017
Alamat : Jl. Rukun No. 11B No RM : 171900

5
ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 30 November 2017 Pukul 11.00
di Poli Bedah Orthopedi.

Keluhan Utama
Nyeri pada lutut kiri sejak 3 hari SMRS.

Keluhan Tambahan
Nyeri ketika berjalan dan bengkak pada lutut kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien laki-laki usia 43 tahun datang ke Poli Bedah Orthopedi RSAU dr Esnawan
Antariksa dengan keluhan nyeri pada lutut kiri 3 hari SMRS. Nyeri disertai adanya
pembengkakan pada lutut kiri. Nyeri dirasakan memberat ketika beraktifitas, seperti halnya
ketika pasien berjalan jauh, naik dan turun tangga. Nyeri ini berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan bahwa ia kesulitan berjalan, serta lutut kirinya terasa
kaku. Pasien mengatakan bahwa dia mempunyai riwayat asam urat tinggi dan biasa meminum
Recolfar 2 kali sehari jika pasien merasakan nyeri, tetapi tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi obat, trauma dan riwayat operasi
sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi (+) pada ibu , diabetes mellitus, alergi obat dan trauma
sebelumnya disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alcohol.

6
STATUS GENERALIS
i. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,2oC
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 88 kg
IMT : 30,44 (status gizi baik)

ii. Pemeriksaan Fisik


Kepala : Normosefali
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut, tidak alopesia
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 3 mm, reflex cahaya langsung (+/+), refleks cahaya
tidak langsung (+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-), pus (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
Mulut : sianosis (-), lidah tidak kotor, oral higiene baik
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher :
 Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan
 Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 Kelenjar getah bening : Tidak membesar
Thorax :
 Paru-paru depan dan belakang
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak
ada bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi
sela iga.
 Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri teraba sama kuat, nyeri
tekan (-), benjolan (-)
7
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis
sinistra
 Perkusi
 Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
 Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
 Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea midclavicularis
sinistra
 Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut cembung, warna kulit sawo
matang, pelebaran pembuluh darah (-).
 Auskultasi : Bising usus (+) hipoperistaltik
 Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (+) kuadran
kanan atas
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, asites (-)

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan Normal Normal

Edema Tidak ada Tidak ada

8
Tungkai & Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada

Varises Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa

Sendi Normal, tidak ada nyeri Nyeri (+)

Gerakan Aktif-pasif normal Aktif, pasif terbatas

Kekuatan Normal (5555) Sulit dinilai

Edema Tidak ada Ada

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon + +

Biseps + +

Triseps + +

Patella Normal Normal

Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks patologis - -

9
Status Lokalis

Nyeri (+)
Oedem (+)

 Genu sinistra
o Look : Warna kulit sawo matang, oedema (+), deformitas (-),
luka (-).
o Feel : Suhu teraba hangat (+), nyeri tekan (+), krepitasi (-).
o Move : Gerak aktif, pasif dan ROM terbatas karena nyeri.
 Genu dextra
o Look : Warna kulit sawo matang, oedema (-), deformitas (-),
luka (-)
o Feel : Suhu teraba hangat (-), nyeri tekan (-),krepitasi (-)
o Move : Gerak aktif, pasif dan ROM (+)

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Laboratorium (30 November 2017)


Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12,9 gr/dl P:13,2-17,3 ; W:11,7-15,5
Leukosit 9300 mm3 P:3.800-10.600; W:3.600-11.000
Hematokrit 41 % P:40-52 ; W:35-47
Trombosit 377.000 mm3 150.000-440.000
Waktu pendarahan 3 menit 1-3
Waktu pembekuan 5 menit 1-7

KIMIA
Faal Ginjal
Ureum 20 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,8 mg/dL P:0,9-1,3; W:0,6-1,1
Asam Urat 6,5 mg/dL P:3,6-8,2; W:2,3-6,1
Diabetes
Glukosa sewaktu 80 mg/dL < 120

11
 Radiologi (30 November 2017)

Pemeriksaan Genu AP/Lat

Kesan : penyempitan celah sendi aspek medial.

RESUME
Pasien laki-laki usia 43 tahun datang ke Poli Bedah Orthopedi RSAU dr Esnawan
Antariksa dengan keluhan nyeri pada lutut kiri 3 hari SMRS. Nyeri disertai adanya
pembengkakan pada lutut kiri. Nyeri dirasakan memberat ketika beraktifitas, seperti halnya
ketika pasien berjalan jauh, naik dan turun tangga. Nyeri ini berkurang jika pasien
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan bahwa ia kesulitan berjalan, serta lutut kirinya terasa
kaku. Pasien mengatakan bahwa dia mempunyai riwayat asam urat tinggi dan biasa meminum
Recolfar 2 kali sehari jika pasien merasakan nyeri, tetapi tidak ada perbaikan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal dengan status
gizi baik. Pada pemeriksaan status lokalis genu sinistra didapatkan look warna kulit sawo
matang, oedema (+), deformitas (-), luka (-), Feel, suhu teraba hangat (+), nyeri tekan (+),
krepitasi (-). Move, gerak aktif, pasif dan ROM terbatas karena nyeri.

12
DIAGNOSIS PRE OPERASI
Arthritis gout genu sinistra

DIAGNOSIS BANDING
 Rheumatoid arthritis

DIAGNOSIS POST OPERASI

Arthritis gout genu sinistra

PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan kadar asam urat serum

PENATALAKSANAAN
Non-operatif

 Konsul bagian penyakit dalam


 Konsul bagian anestesi
 Persiapan puasa untuk tindakan arthroscopy debridement
 Pengurangan aktivitas yang mengangkat beban berat dan olahraga yang berat

Operatif

 Jenis operasi elektif


 Dilakukan arthroscopy debridement

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

13