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2014-2015 Diretrizes SBD

Retinopatia diabética

sua maior frequência em pacientes grau de retinopatia observou-se redu-


Introdução
residentes em regiões não metropolita­ ção de 54% no risco de progressão da
A retinopatia diabética (RD) é umas das nas.6-10 Avaliando-se as estatísticas dis- RD.12 De maneira geral, a cada 1% de
principais complicações relacionadas poníveis, com percentuais adaptados redução da hemoglobina glicada
ao diabetes mellitus (DM) e a principal de outros países, estima-se um número ocorreria uma diminuição no risco de
causa de cegueira em pessoas com ida- aproximado de 2 milhões de brasileiros aparecimento da retinopatia de 35% e
de entre 20 e 74 anos.1 Aproximada- com algum grau de RD, podendo-se de progressão de 39%.13 Em pacientes
mente 12% dos novos casos de ceguei- presumir que uma parte importante com diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o
ra legal, isto é, a diminuição da acuidade desses indivíduos apresentará algum estudo United Kingdom Prospective
visual a um nível que impeça o exercí- grau de perda visual relacionada à do- Diabetes Study (UKPDS) demonstrou a
cio de atividades laborais, são causa- ença. O risco de cegueira pela RD pode importância do controle intensivo da
dos pela RD. Após 20 anos de doença, ser reduzido a menos de 5% quando o pressão arterial. Após nove anos de
mais de 90% dos diabéticos tipo 1 e diagnóstico é realizado em tempo ade- acompanhamento e controle pressóri-
60% daqueles com o tipo 2 apresenta- quado e o tratamento realizado corre- co, diminuiu-se o risco de progressão
rão algum grau de retinopatia. Na RD, a tamente, antes que alterações irrever- da retinopatia em 47%. A análise do
principal causa de baixa visual é o ede- síveis possam se instalar.11 UKPDS demonstrou que, para cada de-
ma macular, podendo estar presente créscimo de 10 mmHg da pressão arte-
desde as fases iniciais da retinopatia Importância do controle rial sistólica, havia uma diminuição de
até em casos nos quais há doença pro- sistêmico 13% do risco de evolução para qual-
liferativa grave, acometendo 30% dos quer complicação microvascular.14
pacientes com mais de 20 anos de dia- O tempo de duração do diabetes e o
betes.2 A forma proliferativa é aquela controle glicêmico são, respectiva-
Classificação
que, por sua vez, se relaciona mais fre- mente, os dois fatores mais importan-
quentemente com a perda visual gra- tes relacionados ao desenvolvimento Os critérios para diagnóstico e carac-
ve, devido a eventos oculares poten- e à gravidade da RD. Assim, o controle terização da RD, assim como para a
cialmente causadores de cegueira glicêmico adequado torna-se funda- definição de tratamento com fotocoa-
irreversível, como a isquemia retiniana mental para a prevenção e diminuição gulação a laser, baseiam-se nas defini-
difusa, incluindo a macular e o descola- nas complicações relacionadas à do- ções e achados de duas importantes
mento tracional de retina. Estima-se ença. O estudo norte-americano Dia- séries de estudos. O Diabetic Retino-
que em olhos com RD proliferativa não betes Control and Complications Trial pathy Study (DRS – 1976 a 1979) estu-
tratada a taxa de evolução para ceguei- (DCCT) comparou a terapia insulínica dou o papel da panfotocoagulação e
ra seja de 50%, em 5 anos.3-5 intensiva à insulinoterapia convencio- definiu critérios diagnósticos para a
No Brasil, ainda não há estudos nal em pacientes com DM tipo 1 (DM1). RD proliferativa, enquanto o Early Tre-
que demonstrem, com exatidão, a pre- Os pacientes submetidos ao controle atment Diabetic Retinopathy (ETDRS
valência da RD. Estudos realizados em intensivo apresentaram redução de – 1985 a 1997) determinou critérios
diferentes regiões do país referem pre- 76% no risco de desenvolvimento de atualmente utilizados referentes à RD
valência variando de 24 a 39%, sendo retinopatia. Em pacientes com algum não proliferativa e ao edema macular,

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assim como a utilização da fotocoagu- ETDRS.15 A classificação internacional acompanhamento e tratamento da re-
lação a laser nesses pacientes. Buscan- proposta encontra-se exposta nos tinopatia diabética.16
do menor fragmentação e maior pa- Quadros 1 e 2. Segundo o parecer da SBRV, as
dronização na classificação da RD, um recomendações sobre o diagnóstico
grupo multidisciplinar, formado por da RD, classificadas de acordo com o
Diagnóstico,
oftalmologistas, endocrinologistas e acompanhamento grau de recomendação proposto pe-
epidemiologistas, propôs, durante o e tratamento las Diretrizes, encontram-se dispos-
International Congress of Ophthalmo- tas no Quadro 3.
logy (Sydney, 2002), uma classificação Em 2010, a Sociedade Brasileira de Re- Em pacientes diabéticos, o acom-
baseada na gravidade para a RD e o tina e Vítreo (SBRV) emitiu seu Parecer panhamento oftalmológico deve ser
edema macular, abrangendo os prin- Oficial sobre a Retinopatia Diabética, programado e rigorosamente cum-
cipais critérios definidos no DRS e com orientações sobre o diagnóstico, prido, afim de que a retinopatia seja

Quadro 1 Classificação da retinopatia diabética (A)15


GRAVIDADE DA RETINOPATIA ACHADOS À OFTALMOSCOPIA SOB DILATAÇÃO PUPILAR
Sem retinopatia aparente Sem alterações

Retinopatia diabética não proliferativa leve Microaneurismas apenas


Retinopatia diabética não proliferativa Achados mais abundantes que na retinopatia não proliferativa leve, e menos
moderada abundantes que na retinopatia não proliferativa grave
Retinopatia diabética não proliferativa grave Presença de um dos seguintes achados: mais de 20 hemorragias retinianas em cada um
dos quatro quadrantes retinianos, ensalsichamento venoso em dois quadrantes ou
microanormalidades vasculares intrarretinianas em um quadrante
Retinopatia diabética proliferativa Presença de neovasos e/ou hemorragia vítrea ou pré-retiniana

Quadro 2 Classificação do edema macular (A)15


GRAVIDADE DO EDEMA MACULAR DIABÉTICO ACHADOS À OFTALMOSCOPIA SOB DILATAÇÃO PUPILAR
Edema macular aparentemente ausente Ausência de espessamento retiniano ou exsudatos duros no polo posterior
Edema macular aparentemente presente Presença de espessamento retiniano ou exsudatos duros no polo posterior
SE EDEMA MACULAR PRESENTE, CLASSIFICA-SE EM:
Edema macular leve: algum grau de espessamento de retina ou exsudatos duros no
polo posterior, porém distantes do centro foveal
Edema macular moderado: espessamento de retina próximo ao centro da mácula, mas
Edema macular presente
ainda não atingindo seu centro
Edema macular grave: espessamento de retina ou exsudatos duros atingindo o centro
da mácula

Quadro 3 Testes de detecção de retinopatia


Recomendações para a detecção de retinopatia Grau de recomendação
A fotografia do fundo de olho é um bom método para diagnóstico da retinopatia A
Oftalmoscopia indireta e biomicroscopia da retina, realizadas por pessoa treinada, são métodos aceitáveis B
Dilatar as pupilas com tropicamida B
Não há evidências que apontem o melhor método diagnóstico para a retinopatia diabética B

Fonte: Adaptado de Morales PH, Lavinsky D, Vianello S et al. Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo. Retinopatia Diabética, 2010.

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tratada de maneira correta e antes ferativas graves da doença e, para tan- rativa de alto risco, a perda de visão
que surjam sequelas irreversíveis. to, o intervalo não deve ser superior a grave (20/800 ou pior) é reduzida em
Frequentemente, mesmo pacientes um ano, reduzindo-se esse intervalo 50% dos casos (Quadro 5).
com RD proliferativa grave podem conforme a gravidade do caso (Quadro O estudo ETDRS demonstrou que
ser assintomáticos, sendo fundamen- 4). Nas grávidas com retinopatia pre- o tratamento do edema macular clini-
tal que sejam feitas avaliações oftal- sente, é descrito 77,5% de progressão camente significativo (EMCS) com laser
mológicas periódicas. da retinopatia, chegando a 22,5% a in- em grid ou focal/direto reduz o risco de
Nos portadores de DM1, a RD ge- dicação de fotocoagulação antes do baixa de visão em 50% comparado ao
ralmente inicia-se após 3,5 anos pós- parto, daí a necessidade de acompa- grupo-controle (24% para 12%).
-puberdade. No caso do DM2, em lo- nhamento trimestral. Diversos tratamentos farmacológi-
cais com bom acesso à assistência à O tratamento da RD com a fotoco- cos foram propostos para o EMCS, em
saúde, que proporcionem uma boa so- agulação permanece, em 2013, como o destaque o uso de drogas antiangiogêni-
brevida ao portador de diabetes, esti- padrão-ouro para o tratamento do cas (bevacizumabe, ranibizumabe e afli-
ma-se que 38% dos diabéticos já apre- edema macular e da retinopatia proli- bercepte) e corticoesteroides (triancino-
sentem algum grau de RD à época do ferativa. A fotocoagulação impede a lona acetonida), injetados diretamente
diagnóstico da doença sistêmica. perda de visão em 90% dos casos, na cavidade vítrea. O maior estudo clíni-
O consenso é de que se realize o quando iniciada nas fases não prolife- co randomizado utilizando a triancinolo-
acompanhamento de modo que os pa- rativa avançada ou proliferativa inicial. na e comparando-a ao tratamento com
cientes não alcancem as formas proli- Para pacientes com retinopatia prolife- fotocoagulação, utilizando o protocolo

Quadro 4 Recomendações para o início do acompanhamento


Recomendações para o início do acompanhamento Grau de recomendação
Diabético tipo 1 deve iniciar o acompanhamento após a puberdade ou com 5 anos de doença B
Diabético tipo 2 deve iniciar o exame dos olhos junto com o diagnóstico do diabetes A
O intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou
A
maculopatia encontrada. Nunca em intervalos maiores
Durante a gravidez, os exames devem ser trimestrais B
Pacientes com queixa de queda de visão devem ser encaminhados para um oftalmologista com urgência B
Tratamento com aspirina (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study), 650 mg/dia: não há evidências
B
de que o uso de aspirina interfira na progressão da retinopatia

Fonte: Adaptado de Morales PH, Lavinsky D, Vianello S et al. Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo. Retinopatia Diabética, 2010.

Quadro 5 Recomendações clínicas para intervenções primárias e secundárias na retinopatia diabética


Grau de
Intervenção Recomendações clínicas
recomendação

Qualquer redução da HbA1c é vantajosa para o desenvolvimento ou progressão da RD.


Controle glicêmico A
Em pacientes com RD, HbA1c < 7% é o ideal

Qualquer redução da pressão sistólica e/ou diastólica é vantajosa para inibir o


Controle pressórico A desenvolvimento ou progressão da RD. Em pacientes com RD, a pressão sistólica < 130
mmHg é o ideal

Redução dos níveis de LDL-C reduzem o risco de complicações macrovasculares e pode


Controle lipídico B
ser vantajoso para o edema macular diabético

(continua)

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Quadro 5 Recomendações clínicas para intervenções primárias e secundárias na retinopatia diabética (continuação)
Grau de
Intervenção Recomendações clínicas
recomendação

Panfotocoagulação imediata é recomendada em pacientes com RD proliferativa,


A
especialmente aqueles de alto risco

Panfotocoagulação RD proliferativa inicial menos grave (neovasos planos na retina sem sinais de alto risco) e
RD não proliferativa grave podem ser observados de perto, porém a panfotocoagulação
B
é recomendada se houver dificuldade ou atraso no acompanhamento, sinais de
progressão ou fatores de risco, especialmente em pacientes com DM2
Tratamento com laser focal/grid recomendado em pacientes com edema de mácula
Fotocoagulação macular clinicamente significativo. Tratamento deve ser idealmente guiado pela
A
focal/grid angiofluoreceinografia e dificilmente será efetivo se houver isquemia macular
importante
Vitrectomia precoce (três meses) é recomendada em pacientes com DM1 com
hemorragia vítrea grave e RD proliferativa. Vitrectomia pode ser considerada em
Vitrectomia B
pacientes com RD proliferativa não responsiva à panfotocoagulação ou associada à
tração envolvendo a mácula

Vitrectomia pode ser vantajosa em casos selecionados de edema macular difuso não
B
responsivo a outras terapias, especialmente na presença de tração vitreomacular

Triancinolona intravítrea tem ação no tratamento do edema macular difuso. Estudo


Corticoesteroides
C randomizado demonstrou inferioridade ao laser em 3 anos com o risco maior de catarata
intravítreos
e aumento de pressão intraocular
Reduzem a neovascularização da retina e o edema de mácula. Estudos recentes
demonstraram o benefício de sua utilização isoladamente e/ou em associação à
Drogas antiangiogênicas A
fotocoagulação, apresentando maior ganho visual que a fotocoagulação isolada no
tratamento do edema macular

(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos
– estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Fonte: Adaptado de Morales PH, Lavinsky D, Vianello S et al. Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo. Retinopatia Diabética, 2010.

ETDRS modificado, não demonstrou mabe foi aprovado recentemente pela res, hemorragias vítreas persistentes,
maior eficácia dessa droga em relação ao Food and Drug Administration (FDA) e descolamentos tracionais de retina aco-
laser ao final de 3 anos de acompanha- pela Agência Nacional de Vigilância Sani- metendo a região macular, devem ser
mento, além de aumentar o risco de ca- tária (Anvisa) para o tratamento do ede- tratados cirurgicamente pela vitrecto-
tarata e glaucoma nesses pacientes.17 Por ma macular diabético. O aflibercepte en- mia. Considerando todos os casos cirúr-
outro lado, estudos controlados utilizan- contra-se aprovado para o tratamento gicos, a vitrectomia proporciona acuida-
do o ranibizumabe, evidenciaram, ao da degeneração macular relacionada à de visual melhor que 20/100 em cerca de
longo de 2 anos, melhores resultados vi- idade, e sua utilização para o edema dia- 80% dos casos. Os resultados funcionais
suais de sua utilização, isolada ou em as- bético encontra-se em tramitação, tanto dependem fundamentalmente da inte-
sociação à fotocoagulação a laser, quan- nos Estados Unidos quanto no Brasil. gridade pré-operatória da vasculatura
do comparado à fotocoagulação a laser Atualmente, os antiangiogênicos são uti- retiniana e da complexidade anatômica
isolada. Recentemente, o aflibercepte foi lizados, além do edema macular, na pre- do olho no pré-operatório. Um efeito im-
avaliado no tratamento do edema macu- paração pré-cirúrgica para a vitrectomia, portante da cirurgia vítrea é que mais de
lar diabético. Estudo com acompanha- diminuindo a atividade neovascular nos 90% dos casos se mantêm estáveis em
mento de 1 ano mostrou a superioridade casos de RD proliferativa. longo prazo, se a cirurgia for bem-sucedi-
de sua utilização em comparação à foto- Casos em que a fotocoagulação não da e não houver complicações nas pri-
coagulação a laser isolada.17-20 O ranibizu- é eficaz, como nas trações vitreomacula- meiras semanas de pós-operatório.21

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