Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway suction
 Respiratory status : Airway patency  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Aspiration Control  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil :  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suara nafas yang bersih, tidak ada suksion nasotrakeal
sianosis dan dyspneu (mampu  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
mengeluarkan sputum, mampu  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
bernafas dengan mudah, tidak ada kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
pursed lips)  Monitor status oksigen pasien
 Menunjukkan jalan nafas yang paten  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
(klien tidak merasa tercekik, irama  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
nafas, frekuensi pernafasan dalam menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal) Airway Management
 Mampu mengidentifikasikan dan  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
mencegah factor yang dapat bila perlu
menghambat jalan nafas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
1
 sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
2 Pola Nafas Tidak Efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NOC : NIC :
 Respiratory status : Ventilation Airway Management
 Respiratory status : Airway patency  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
 Vital sign Status bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
suara nafas yang bersih, tidak ada buatan
sianosis dan dyspneu (mampu  Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan sputum, mampu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bernafas dengan mudah, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
pursed lips)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
 Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa tercekik, irama
 Berikan bronkodilator bila perlu
nafas, frekuensi pernafasan dalam
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
rentang normal, tidak ada suara nafas
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang  Monitor respirasi dan status O2
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan) Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
2
  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
1 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam
oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
 Respiratory Status : ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
 Vital Sign Status bila perlu
Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan peningkatan  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat buatan
3
 Batasan karakteristik :  Memelihara kebersihan paru paru dan  Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan bebas dari tanda tanda distress  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan CO2 pernafasan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Takikardi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Hiperkapnia suara nafas yang bersih, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
 Keletihan sianosis dan dyspneu (mampu  Berika bronkodilator bial perlu
 somnolen mengeluarkan sputum, mampu  Barikan pelembab udara
 Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak ada
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Hypoxia pursed lips)
 Monitor respirasi dan status O2
 kebingungan  Tanda tanda vital dalam rentang
 Dyspnoe normal
Respiratory Monitoring
 nasal faring
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 AGD Normal
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
 sianosis
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Hipoksemia
 hiperkarbia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
 sakit kepala ketika bangun hiperventilasi, cheyne stokes, biot
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Faktor faktor yang berhubungan :  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi ventilasi dan suara tambahan
 perubahan membran kapiler-alveolar  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake  Kaji adanya alergi makanan

4
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan

5
 - Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
menurunnya tingkat aktivitas Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur
Batasan karakteristik : dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)  Tidak ada luka/lesi pada kulit jam sekali
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)  Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Faktor yang berhubungan :  Menunjukkan pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
Eksternal : proses perbaikan kulit dan mencegah yang tertekan
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera berulang  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Substansi kimia  Mampu melindungi kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban udara mempertahankan kelembaban kulit  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat dan perawatan alami
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan

7
 - Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL
pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan
kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/
otot-otot saraf
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan
makanan sekunder dan ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NOC :
 Nutritional Status :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
8
 - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
Nutrition Monitoring
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
9
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
10